Post on 27-Jun-2022
Enfermedades causadas por patógenos oportunistas
UA 8 ADN - 2020
OBJETIVOS DE LA PRESENTACIÓN
❏ Definir huésped inmunosuprimido❏ Definir infección oportunista❏ Reconocer principales patógenos oportunistas
❏ características microbiológicas❏ fisiopatogenia de la infección ❏ enfermedad❏ diagnóstico, tratamiento y prevención.
DEFINICIÓN: huésped inmunosuprimidoExisten múltiples deficiencias inmunitarias que pueden afectar la respuesta del hospedador frente a una infección.
Estas deficiencias inmunitarias pueden ser congénitas o adquiridas y se ven afectados diversas funciones del sistema inmune.
La inmunodeficiencia adquirida más comúnmente conocida por todos, es aquella producida por la infección con el VIH.
❏ VIH❏ Cáncer❏ Desnutrición❏ Trasplantes
DEFICIENCIAS SECUNDARIAS
DEFICIENCIAS PRIMARIAS
DEFINICIÓN: patógeno oportunista
En pacientes VIH + se interpreta la adquisición de una de estas patologías como indicador del defecto de la inmunidad celular
Los microorganismos son característicamente patógenos y otros que no suelen ser causas de enfermedad
¿cualquier patógeno puede ser oportunista?
Si bien muchos patógenos oportunistas son flora habitual del huésped o conviven “latentes”, se denomina oportunistas al grupo de patógenos que más frecuentemente afecta a individuos inmunosuprimidos.
en personas con deterioro del sistema inmunitario en comparación con quienes tienen un sistema inmunitario sano.
Patógenos más
frecuentes
HistoplasmosisHistoplasma capsulatum
var. capsulatumHistoplasma capsulatum var.
duboisii
características microbiológicas y fisiopatologíaHongos con dimorfismo térmico (n: filamentoso, s: levaduriforme)
Levadura intracelular
Reproducción
❏ produce 2 tipos de conidias❏ Macro: 8 a 15 µm, con proyecciones
espiculares.❏ “Macroconidias tuberculares”. Salen
de conidióforos cortos.❏ Micro: Ovaladas de 2 a 4 µm
Inhalación de microconidias con ulterior
germinación intrapulmonar
Microconidias fagocitadas rápidamente por macrófagos y neutrófilos pulmonares (donde adquieren la forma de levadura parásita)
Infección local y/o diseminada (vía hematógena y linfática)
90% de los expuestos es asintomático
enfermedad: Histoplasmosis3º micosis sistémica después de PCP y criptococosis.
3 formas de presentación clínica
❏ Pulmonar: (50%) 🡪 tos - dolor torácico – disnea ❏ Crónico progresiva (1/100.000):
Cavidades apicales, fibrosis
❏ Cutánea 🡪 pápulas – pústulas –foliculitis – placas con ulceraciones
❏ Diseminada: 1/2000 casos de infección aguda
Aguda: Fulminante en inmunodeprimidos, similar a shock séptico. Muerte en días o semanas.
Subaguda: Sin tratamiento, muerte en 2 a 24 meses.
Crónica: inespecífica + 2 años de evolución.
❏ CD4 < 150 c/mm3
diagnóstico, tratamiento y prevención.❏ Microscopía directa (BAL)❏ Hemocultivo❏ Mielocultivo❏ Muestras de tejido (microscopía y
cultivo)❏ Serologías❏ Antígeno en sangre y orina (ELISA)❏ Anticuerpo en sangre (poco útil en
agudo o diseminado en inmunodeprimido)
Tratamiento: Itraconazol, anfotericina, fluconazol
Prevención: Tratamiento antiretroviral en pacientes VIH+.
25% coexiste con PCP.
AspergilosisAspergillus fumigatus,
Aspergillus flavus, Aspergillus
terreus, Aspergillus niger
Hongo filamentoso
Forman hifas tabicadas ramificadas que producen cabezas conidiales cuando se exponen al aire.
Cada cabeza conidial tiene un conidióforo con una vesicular terminal, la cual tiene una o dos capas de fiálides o esterigmas
Las fiálides generan columnas de conidias, a partir de las que se desarrolla la fase micelial del hongo
Las especies se diferencian mediante la morfología de las conidias
En tejido se tiñen débilmente con H-E pero se visualizan bien con PAS, GMS y Gridley
Hifas de 3 a 6 µm de ancho, uniformes, contornos paralelos, tabiques regulares y ramificación arboriforme
Pueden observarse hifas que invaden vasos sanguíneos (trombosis)
Las cabezas conidiales no se suelen ver en tejidos, pero si en cavidades
características microbiológicas
fisiopatología y enfermedadLa neutropenia grave, uso de glucocorticoides, disfunción de neutrófilos y fagocitos
Hipersensibilidad a los antígenos del hongo
Colonización de mucosas e invasión de tejidos
Generación de tapones de hifas y mucina
Diseminación hematógena
❏ Aspergilosis pulmonar invasiva: Fiebre, tos, molestias torácicas, hemoptisis y disnea
❏ Sinusitis invasiva: Fiebre, molestia nasal o facial, obstrucción y secreción nasal (a veces sanguinolenta)
❏ Traqueobronquitis ❏ Aspergilosis broncopulmonar
alérgica (asma, FQ)❏ Aspergilosis Diseminada:
Diseminación multiorgánica Deterioro gradual
diagnóstico y tratamientoMicroscopía de muestras de tejido (extirpado)
Cultivos en agar PDA
Tomografía computada
El tratamiento de esta enfermedad se realiza con Anfotericina, voriconazol
También puede realizarse resección quirúrgica de lesiones pulmonares cercanas al corazón o grandes vasos, en casos de invasión de pared torácica, osteomielitis, infección pericárdica o pericarditis.
El objetivo del tratamiento es mejorar la condición predisponente
Candidiasiscon mayor frecuencia Candida
albicans
características microbiológicas y fisiopatologíaEs un hongo levaduriforme
Es saprófito pero puede asumir patogenicidad
Proliferación en grandes números en mucosas
Diseminación hematógena y formación de abscesos
Heridas contaminadas (perforación de vísceras)
Neutrófilos son el principal componente de defensa contra candidemia.
enfermedad: Candidiasis ❏ Orofaríngea (COF)
se puede propagar hacia el aparato respiratorio, con una frecuencia del 3 %, produciendo traqueítis, bronquitis y neumonía.
❏ Esofágica
considerada una enfermedad marcadora. Usualmente se presenta junto con la COF. Los casos sintomáticos producen dolor retroesternal y disfagia, pero hay casos asintomáticos.
❏ Existen además otras localizaciones.
Sepsis
Es la principal micosis nosocomial
Duplica el riesgo de mortalidad
2 veces más riesgo si recibe antibióticos
7 veces más riesgo si tiene catéter venoso central
10 veces más riesgo si hay colonización
18 veces más riesgo si se sometió a hemodiálisis
diagnóstico❏ Diagnóstico Presuntivo
Clínico: dolor retroesternal, disfagia.
Radiológico: endoscopia que muestra imagen en empedrado (no es patognomónico).
❏ Diagnóstico de Certeza
Observación y aislamiento del hongo a partir del raspado de la lesión o biopsia.
Hisopado para búsqueda de levaduras. Cultivo no es de rutina pero ayuda para determinar especie y sensibilidad. Puede demorar de 2 a 4 semanas.
tratamientoCandidiasis grave o sepsis
Grupo de polienos (nistatina y anfotericina B)
Azoles incluyendo los imidazoles (cotrimazol) y triazoles (ketoconazol, itraconazol y fluconazol)
Inhibidores de la síntesis de la pirimidina
Candidiasis esofágica: la duración del tratamiento es de 14 a 21 días.
Candidiasis orofaríngea
Nistatina buches 4-6 ml (500000 unids) 4-5x/d 7-14ds.
Fluconazol 100mg /d 7-14ds.
Clotrimazol 10mg 5x/d 7-14ds (más efectivo).
Recaídas: tto intermitente; terapia de mantenimiento o reconstitución inmune.
PseudomonaPseudomona aeruginosa
características microbiológicas y fisiopatologíaBacilo gram negativo aerobio estricto.
Produce un pigmento de fenacina soluble de color azul (piocianina) o color amarillo-verdoso (pioverdina) que le da el color característico en medios solidos.
Es un patógeno oportunista que se aprovecha del compromiso de la integridad de las barreras físicas y mucosas que le hacen frente a la infección.
Suele encontrarse en sectores de la piel mal perfundidos o con áreas de necrosis (quemaduras, pie diabético)
Barreras no indemnes: quemaduras, uso de catéteres centrales, intubación orotraqueal, sonda vesical.
enfermedad y relevanciaEs una de las causas más graves de infecciones nosocomiales
Provoca infecciones en las vías respiratoria y urinaria, sepsis.
Causa el 18% de las neumonías intrahospitalarias y puede causar infecciones de piel y partes blandas en la comunidad (en especial en pacientes inmunocomprometidos, quemaduras moderadas a graves).
Produce queratitis por el uso prolongado de lentes de contacto
❏ Bacteriemias (50% mortalidad❏ Neumonía (presentación más
frecuente)❏ Piel y partes blandas
diagnóstico y tratamientoCultivo. Hemocultivos, BAL, urocultivo, cultivo LCR.
Ectima gangrenoso/Piel/quemados : Puncion de Partes blandas. Osteo-Articular: Cultivos Hueso, liq. Articular, biopsia
❏ Ciprofloxacina❏ Levofloxacina❏ Gentamicina❏ Amikacina❏ Ceftazidima❏ Cefepime❏ Piperacilina-tazobactam❏ Carbapenem
Pneumocistosis o PCP
Pneumocystis jirovecii (PCP) (anteriormente P. carinii)
características microbiológicas y fisiopatologíaPatógeno recientemente ubicado en el reino fungi. Es un hongo atípico, unicelular, ubícuo, extracelular y no cultivable.
No tiene ergosterol en su membrana, lo que lo hace resistente a la Anfotericina B.
Único reservorio el ser humano. La infección puede ser adquirida o latente-reagudizada. Se transmite por vía aérea, a través de gotitas de Pflügge
En su ciclo de vida pueden diferenciarse tres formas:
Las tróficas (95% de infecciones pulmonares se presentan de esta forma)
Las esporocíticas
Los quistes maduros
enfermedad: Pneumocistosis❏ Fiebre prolongada❏ Tos (seca no productiva)❏ Disnea de esfuerzo (moderada y gradual❏ Fatiga (es una de las principales quejas en los pacientes)❏ Dolor torácico❏ Escalofríos❏ Sudoración nocturna❏ Hemoptisis❏ Otros menos frecuentes: taquicardia, cianosis, y crepitantes❏ finos en la auscultación
enfermedadAsintomática, puede ser tanto infantil como del adulto inmunocompetente y representa la mayor parte de las infecciones
Formas respiratorias esporádicas en inmunodeficientes, sería la forma más común en la cínica y la observada en los pacientes VIH positivos
Neumocistosis extrapulmonar, es poco frecuente y se caracteriza por fiebre, astenia, anorexia, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, intersticiopatía pulmonar y lesiones papulosas o nodulares en la piel
diagnósticoClínico + hallazgos complementarios
Hipoxemia; LDH > 500mg/dl y proteína C reactiva
Lavados broncoalveolares
Esputo inducido
Biopsia pulmonar y transbronquial
Inmunoflourescencia directa
Radiografía
Infiltrado intersticial, bilateral y simétrico, aunque puede ser normal en más del 10% de los casos. Otros hallazgos: nódulos, bullas, quistes (neumotórax sugiere este dx). TAC: infiltrado en vidrio esmerilado (TAC negativa no lo excluye)
Esputo (baja S <50%)
BAL (S > 95%) con al menos dos tinciones para PCP (Giemsa y Gram-Weigert). Laboratorios prefieren IFD (más sensible dependiendo de la experiencia del operador)
tratamiento y prevenciónTMS 15 mg/kg/día VO o EV 21 días dividido en 3-4 dosis.
Corticoides: pacientes con enf moderada a severa con hipoxemia (pO2 < 70 mmHg) deben recibir prednisona 40 mg 2/día 5 días, luego 40 mg/día 5 días, luego 20 mg/día hasta completar el tratamiento. Debe iniciarse antes del TMS.
Profilaxis: CD4 < 200 o muguet o PCP previa
Régimen preferido: TMS 1 DS/d o 1 TMS simple/d.
Mortalidad en pacientes hospitalizados y tratados es 15-20%.
Existen otros patógenos oportunistas:
Acinetobacter baumannii, Clostridium difficile, Cryptococcus neoformansCryptosporidium, Geomyces destructans, Isospora belli
Sarcoma de Kaposi, Legionella pneumophila, MicrosporidiumMycobacterium avium complex, Polyomavirus JC, Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes, Toxoplasma gondii
GRACIAS POR SU ATENCIÓN