MIcosis - medicinafortyone.files.wordpress.com · Micosis por hongos patógenos oportunistas....
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MICOSISPULMONARES.
IgnacioRodríguezBlanco.ServicioNeumologíaHIC.
ProfesorAsociadoCienciasdelaSaludUEX.
Introducción.
• Loshongossonorganismoseucariotas:– Levadurasuhongosunicelulares:Candida,CryptococcusyPneumocystis.
– Mohosuhongospluricelulares(hifas):• Septos:Aspergillusspp,Fusariumspp,Scedosporium spp.• Aseptadas:Mucorales.
– Hongosdimórficos: Crecencomomohosensuhábitatnaturalyencultivos,ycomolevadurasentejidosorgánicosatemperaturasentre35-37ºC(Histoplasmacapsulatum,Blastomyces dermatitidis,Paracoccidioides brasiliensis yPenicilium marneffei).
Introducción.
• Tantolevadurascomomohoscausaninfeccionescuandohaydéficitinmunitario.
• Loshongosdimórficos yCryptococcuspuedenproducirinfecciones,habitualmentelevesyautolimitadas enpersonaspreviamentesanas.
• Enlosúltimosañoshaaumentadolafrecuenciadeinfeccionespulmonaresporhongos.
Histoplasmosis(Histoplasmacapsulatum).
• Hongodimórficoquecreceensuelosricosennitrógenoorgánico(cuevas,edificiosabandonadosenlosqueanidanavesymurciélagos).
• EE.UU,AméricaCentralydelSur,Africa,AsiayAustralia.• Lasesporassaprofitasquealcanzanelalveolose
multiplicanylashifascapturadasporlosmacrófagossediseminanporelorganismo,fundamentalmenteenlasestructurasdelsistemaretículo-endotelial.
• Eninmunocompetentes nohaymanifestacionesosonleves.
• Silainhalacióndeesporasesmasivaosetratadeinmunodeprimidos(VIH),sedesarrollalaenfermedadunasdossemanasdespués.
Histoplasmosis(Histoplasmacapsulatum).
• Cuadroclínico:– Fiebre,tos,malestargeneraleinfiltradospulmonares
micronodulillares difusosyprogresivos.– Posteriormenteapareceinsuficienciarespiratoria.– Losgranulomassonhallazgocaracterístico.
• Diagnóstico:– Sospechayanamnesisdirigida(viajesazonasendémicas).– Determinaciónensangreyorinadelantígenopolisacáridodel
Histoplasma.– Fibrobroncoscopia conBAL:IdentificacióndehifasdeHistoplasma
capsulatum.– Biopsiademédulaóseasihaydiseminaciónhematógena.
• Tratamiento:Anfotericina Bhastaestabilidadclínica.Itraconazoldurante6a12meses.
Blastomicosis(Blastomycesdermatitidis).
• HongoendémicodimórficocondistribuciónsimilaraHistoplasma.
• Creceenmaterialorgánicoendescomposición.• Noprovocareaccióngranulomatosa,sinopiógena.• Períododeincubaciónentre3semanasy3meses.• Clínica:– Febrícula,mialgiasytoscadavezmásproductiva.– CondensaciónneumónicaenRx detórax.– En20-25%casoshaydiseminaciónapiel,huesosycerebro.
Blastomicosis(Blastomycesdermatitidis).
• Diagnóstico:– Examenenfrescodeesputotrasdigestióndesecrecionesrespiratoriasconhidróxidopotásicoal10%.
– Cultivoesputotardavariassemanasendarresultados.
• Tratamiento:– Similaraldelahistoplasmosis(Anfotericina B,seguidodeitraconazol).
Coccidioidomicosis(Coccidioidesimmitis).
• Hongoendémicodimórfico(MéxicoysurestedeEE.UU).
• Puertadeentrada:Víaaéreaypulmónaligualquehistoplasmosisyblastomicosis.
• Aquínosonlashifaslasqueproducenlaenfermedad,sinoesférulas gigantesconstituidaspormultituddemicroesferas,quealmadurarserompenypropaganlainfección.
• El50%delosexpuestostienenalgúnsíntomade1-3semanasdespuésdelaexposición.
• Lainmunodepresión,comorbilidadasociadayedadavanzadasonfactoresderiesgo.
Coccidioidomicosis(Coccidioidesimmitis).
• Clínica:– Remedaclínicayradiológicamenteunaneumoníabacteriana.– Infiltradosalveolaresdedistribuciónlobularyafectaciónmediastínica frecuentes.– Infiltradosnodularesdifusosaveces.– Exantemamaculopapular en1/3deloscasos.– LaevoluciónpuedeserrápidaenVIH.– Puedeproducirmeningitisenausenciadeotrasmanifestacionessistémicas,perolo
habitualesquecoexistainfecciónpulmonar.• Diagnóstico:
– Esdifícil.– Latécnicadeelecciónesaislamientodelhongoencultivo.– AislamientoenBAL(puededemorarsehastaunmesyespeligrosoparapersonalde
laboratorio).– Laserologíapareceserútil.
• Tratamiento:– Itraconazol,fluconazol oposaconazol.– Fluconazol demantenimientoparaprevenirrecaídas.
Criptococosis(Cryptococcusneoformans).
• Distribuciónmundial.• Inhalacióndelevaduras.• Laformaclínicadepresentaciónmásfrecuenteeslameningoencefalitissubaguda.
• Laafectaciónpulmonarpuedeserfulminante,sobretodosicoexisteconVIH.
• Clínica:– Eninmunocompetentes cursacontosmoderadayfebrícula,conlesionesnodularesperiféricasenlaradiología.
– Eninmunodeprimidoslainfecciónpulmonarpuedeserdifusaydiseminarseamúltiplesórganos.
Criptococosis(Cryptococcusneoformans).
• Diagnóstico:– Aislamientoencultivosdesangreomuestrasrespiratorias(BAL).
– DeterminacióndeantígenopolisacáridodeCryptococcusenLCRenmeningitis.
• Tratamiento:– Inmunodepresióny/omeningitis:
• Anfotericina BhastaesterilidaddelLCR.• Despuésfluconazol hastacompletar10semanas.
– Inmunocompetentes:• Itraconazol ofluconazol durante6a12meses.
Candidiasis(Candida spp).
• Levaduraunicelularcomensalhabitualdeorofaringe ytractodigestivo.
• ConstituyenlacuartacausadeinfeccionesnosocomialesdeorigenhematógenoenUCI.
• Lainfecciónpulmonaressecundariaadiseminaciónhematógena.
• ElaislamientodeCandida ensecrecionesrespiratoriasnopermiteestablecereldiagnóstico,esprecisodemostrarinvasióndelparénquimapulmonarenmuestrasdebiopsia.
Candidiasis(Candida spp).• Enlosúltimosañoshadisminuidolaincidenciade
infeccionesporCandida albicans yhanaumentadolasdiseminacioneshematógenasporCandida noalbicans.
• Enpacientestratadosconfluconazol,tantoCandidaglabrata comoCandida krusei puedencausarinfeccionesgraves,dadoquefluconazol noeseficazfrenteaellas.
• Clínica:– Lasmanifestacionesdeunacandidiasisinvasivanoson
específicasyseasemejanacualquierbacteriemia.– Lainvasiónpuedellegaracualquierórgano(SNC,huesoslargos,
discosvertebrales,pericardio,piel,pleura).– Laendoftalmitis escaracterística.– Raravezprovocashock(mortalidaddel60%).
Candidiasis(Candida spp).• Tratamiento:
– Retiradadecualquiercatéterquepuedaserfocodeinfección.– Enpacientesquerecibenfluconazol conintenciónprofilácticadebe
utilizarse,porriesgoderesistencia,unfármacoantifúngico noazólico.– Voriconazol esefectivoeneltratamientodelacandidemia,peronose
aconsejaenpacientestratadosconfluconazol porriesgodereactividadcruzada.
– Tratamientoanticipadoconfluconazol (usoenpacientescríticoscuandoaúnnohayevidenciadeinfecciónporCandida spp,perosialtoriesgodesufrirla)puedeestarindicadoencasosdepersistenciadefiebreapesardetratamientoantibacterianodeamplioespectro.
– Eltratamientoaconsejadoescaspofungina ovoriconazol oanfotericina B.Mantenerlodossemanasdespuésdelúltimocultivopositivoyresolucióndelossíntomas.
Aspergilosis.• Hongoubicuo,saprofito,ampliamentedistribuidoenmedioambiente.
• Sueloshúmedos,restosorgánicos,abono,comidayagua.
• Elgéneroaspergillusagrupaamásde200especies,perosólounaspocassonpotencialmentepatogénicasparaelserhumano.
• Aspergillusfumigatus eslaespeciemásfrecuenteycausantedel85%delasinfeccioneshumanas.
• Otrasespeciespatogénicasson:Aspergillusflavus,niger,terreus ynidulans.
Aspergilosis.• Elcontagioseproduceatravésdeinhalacióndeesporas(conidias).
• Diariamenteseinhalanabundantesconidias quelleganalosalveolos,perosoneliminadasporlosmacrófagosalveolares.
• Hayesporasqueescapanaestaprimeralíneadedefensa,germinandoyconvirtiéndoseenhifasquesonlisadasporlospolimorfonucleares.
• Aspergilluspuedeproducircuadrosclínicosdiferentesquevandesdeasmahastainfeccionesinvasivascondiseminaciónhematógena.
ABPA:aspergilosis broncopulmonaralérgica.ACN:aspergilosis crónicanecrotizante.API:aspergilosis pulmonarinvasiva.
Aspergilosis.ManifestacionesrespiratoriasquepuedendeberseaAspergillus spp.
Aspergilosis broncopulmonaralérgica.Asmagraveconsensibilizaciónahongos.Alveolitisalérgicaextrínseca.Aspergiloma.Aspergilosispulmonarinvasiva.Aspergilosisnecrotizantecrónica(osemiinvasiva).Aspergilosissemiinvasiva enenfermostratadosconglucocorticoesteroides.
Aspergilosis.Aspergiloma.
• AfectaciónpulmonarporAspergillusmásfrecuente.• Masaconfluyentedemicelias,célulasinflamatorias,fibrina,
mocoyrestostisularesqueseformademaneraprogresivaenenfermosconlesionespulmonaresresidualestalescomobullas,cavidadessarcoideas otuberculosas.
• Eldiagnósticosehaceincidentalmenteenunestudioradiológico.
• Nosueledarmanifestacionesclínicas,aunquelahemoptisisnoesrarayenocasionesesamenazante.
• Lasformasnocomplicadasnorequierentratamiento.• Puedeutilizarsevoriconazol enlasformascomplicadas.• Lacirugíadereseccióntieneelevadamorbimortalidad.
Aspergilosis.Aspergilosispulmonarinvasiva.
• Eslaamenazamásgraveparainmunodeprimidos(receptoresdetrasplantealogénico deprecursoreshematopoyéticos).
• Seobservaenel10-15%deestospacientes.• Mortalidadextremadamentealta.• Laneutropeniaeselfactorderiesgomásimportante.• Eneltrasplantedemédulaóseaescadavezmáscomúnenpostrasplante tardío.
• Esunainfecciónqueseintroduceenlosvasosysefacilitaladiseminaciónhematógena(5-25%deloscasos).
Aspergilosis.Aspergilosispulmonarinvasiva.
• Clínica:– Lossíntomasrespiratoriosmásfrecuentessontosseca,dolorpleurítico,disneay
ocasionalmente,hemoptisis.– Elcursodelaenfermedadsuelesermuyrápido(neutropenia).
• Radiología:– En90%haylesiónmacronodular,queen60%deloscasosseasociaalsignodelhalo(nódulo
pulmonarhemorrágico).– Consolidacionesalveolares,cavitaciónysignodelamedialuna.
• Diagnóstico:– Detecciónséricadelantígenogalactomanano (ELISA).– Galactomanano puedeemplearseparavalorarrespuestaaltratamiento.Titulos elevados
duranteeltratamientoseasocianamalpronóstico.– Eldiagnósticodefinitivorequierelademostracióndeinvasióntisularproducidaporhifas,pero
lamayoríadelasvecesnosepuedenrealizarbiopsiasporlasituaciónclínicadelospacientes.• Tratamiento:
– Voriconazol ycaspofungina hanconseguidodisminuirlamortalidad.– Combinacióndecaspofungina asociadaavoriconazol oanfotericina Bhadadobuenos
resultados,sibién aúnnohaysuficienteevidenciapararecomendarlasistemáticamente.
Aspergilosis.Neumoníaaspergilar enlainmunodepresióndebaja
intensidad.• Invasióndelparénquimapulmonar(existiendoonocavidadespreformadasprevias),tantosilainvasiónesdeprogresiónrápida(aspergilosissubaguda)comosieslenta(aspergilosissemiinvasiva onecrotizantecrónica).
• Ladiseminaciónaotrosórganosesraraenpacientesconinmunodepresióndebajaintensidad.
• EstetipodepatologíasueleaparecerenpacientesconEPOC.
Aspergilosis.Neumoníaaspergilar enlainmunodepresióndebaja
intensidad.• Clínica:
– Edadavanzada.– Semanasdeevoluciónconfebrícula(raramentefiebrealta),malestadogeneralyastenia.– Episodiosrecurrentesdebroncoespasmoresistentesalosbroncodilatadores.
• Radiología:– EnRx detóraxsuelenobservarseinfiltradospulmonaresinespecíficos,frecuentemente
asociadosaengrosamientopleural.• Diagnóstico:
– LarentabilidaddeladeterminaciónséricaoenBALdelantígenodelgalactomanano aúnnosehaestablecido.
– Broncofibroscopia concultivodemuestrasdelBALyBAS.– Labiopsiatransbronquial esdiagnósticaenmuypocoscasosytieneriesgoelevadoenestos
pacientes.– LapresenciadehifasdeAspergillusensecrecionesdelavíaaéreainferioryencultivode
esputoenpacientesconEPOCyfactoresderiesgoparaneumoníapordichohongo,nodebetrivializarseyconsiderareliniciodetratamiento.
• Tratamiento:– Voriconazol.
Mucormicosis.• Causadapororganismosdelordendelosmucorales.• Enfermedadgrave,angioinvasiva.• Sueleafectaradiabéticosgraves,neutropénicos otrasplantados
hematopoyéticos.• Clínica:
– Enfermedadsinusal invasiva,quepuedeextenderselocalmenteaórbitasoSNC(mucormicosis rinocerebral).
– Larinocerebral esmásfrecuenteendiabéticos.– Laenfermedadpulmonaresmásfrecuenteenpacientes
hematológicos.– Laenfermedadpulmonarremedaaspergilosis invasivaysemanifiesta
porlesionescavitadas,condensacioneseincluso,elsignodelamedialuna.
– Tienetendenciaainvadirelmediastino.
Mucormicosis.• Diagnóstico:– Biopsia:Hifasanchas,tipicamente aseptadas adiferenciadelasdeAspergillus.
• Pronóstico:– Mortalidaddelainfecciónpulmonaralcanzael75%deloscasos.
– Lasprobabilidadesdesupervivenciapasanpordiagnósticoprecozytratamientomédico-quirúrgicocombinado.
• Tratamiento:– Anfotericina Bdeelección.– Voriconazol yfluconazol notienenactividad.