EL SEGURO DE SALUD EN BÉLGICA dentro de la Seguridad Social

Unión Nacional de Mutualidades Socialistas

Peru julio 2009

Características

SolidaridadResponsabilidadPresupuestoNegociacionesAfiliaciónServicio por necesidadesSistema único

introducción

¿Qué es el seguro social?150 años de lucha para un seguro social para todo el mundoSistema mutual en BélgicaEvoluciones y desafíos

El sistema de seguro social

Basado en SOLIDARIDAD entre:Trabajadores y desempleadosJóvenes y mayores de edadEnfermos y sanosGente con y sin fuente de ingresoFamilias con y sin hijosetcetera

Una lucha de 150 años

Revolución industrial - capitalismo: POBREZASociedades para Ayuda MutuaMovimiento Obrero MUTUAS1886 Crisis 1891 ESTADO ENTRA1903 accidentes liberales1918 – 1940 ampliación de obligación

Diseño de convenio para la solidaridad social

Firmado en 1944 entre:sindicatos, organizaciones patronales, altos funcionarios del gobierno

Pacto social basado en dos componentes:1) Paz social entre sindicatos en organizaciones

patronales2) Pensamiento de solidaridad seguro para

mejorar las condiciones de la vida del obrero

Evolución

Un seguro contra riesgos sociales hacia una garantía de existencia

Pej. 1974 subsidio mínimo estatal garantizado

Otras modificaciones. Pej Fondo Plata

Gastos de salud como porcentaje del PNB (2005)

Gastar más = mejor acceso para todos?

Rasgos principales

Seguro de salud = sistema de seguridad socialLibre elección del paciente (médico y hospital)Libertad terapéutica del médicoNo hay listas de esperaSeguro de salud = modelo de concertaciónSeguro de salud = modelo de presupuestoTodos los actores = más y más responsabilizados

SEGURO DE SALUD OBLIGATORIO

Desde 1945La ejecución se atribuye a las mutualidades7 uniones nacionales de mutualidades:– cristiana: 42.37 %– socialista : 28.65 %– independiente : 17.41 %– liberal : 5.58 %– neutral : 4.09 %– ferrocarriles : 1.16 %– del gobierno : 0.75 %

3 responsabilidades por ley

Reembolsar dinero de gastos médicos– 98% Seguro de salud obligatorio– 2% Seguro adicional competencia

Salud preventiva y promociónDerechos y calidad

Un boleto de pago clásico de un trabajador asalariado

2648,8 € = costo salarial total

- 648,8 € (32,44%) > APORTES PATRONALES 2.000 € SALARIO BRUTO - 261,4 € (13,07%) > APORTES DEL TRABAJADOR - 500 € IMPUESTO A CUENTA (varía) 1238,6 € = SALARIO NETO

Seguro de Salud Obligatorio

Sistema de reembolso de asistencia médica Dos tipos de personas con seguro:

Personas con seguro normalPersonas que gozan de un régimen preferencial ( viudas, personas minusválidas, pensionistas e huérfanos – ingreso anual mínimo de 13.543€ = 13.25 % de todos los derechohabientes.

Sistema de reembolso

Ticket moderador 25 % por lo máximo ( 40 % para algunas prestaciones)10 % por lo máximo para el régimen preferencial

Ambulatorio/ entre muros

El seguro paga la factura completaRégimen de pagador tercero

Reembolso de los medicamentos

(sistema de pagador tercero para los

medicamentos bajo prescripción)

Entre murosMonto a tanto alzadoExtra murosTicket moderador dependiente del valor terapéutico del medicamento

MedicamentosCategoría A : medicamentos de último recurso, no hay ticket moderador (pej. medicamentos para pacientes que padecen de cancer)Categoría B : medicamentos esenciales, ticket moderador del 25% (pej. antibioticos)Categoría C : medicamentos menos importantes, ticket moderador del 50 % (pej. medicamentos contra acidez del estómago)Categoría Cs : medicamentos de confort (60 %) (pej. vacuna contra el gripe)Categoría Cx : sobre todo anticonceptivos (80%)

Modelo de concertación

Comisiones de convenios : necesidades

Comisión del Seguro ( ½ mutualidades + ½ personal médico)

Concejo general (¾ financieros (= estado, trabajadores mediante los syndicatos, organizaciónes de patronaje)+ ¼ mutuas y organizaciones de profesionales en el ámbito médico)Objetivo del presupuesto

Presupuesto del Seguro de Salud

Norma de crecimiento : + 4,5 %

Monto : € 23 billones en 2009

Presupuesto del seguro de salud Puestos de gastos principales

Médicos : 28 %Enfermeros : 4.4 %Dentistas :3 %Kinesiterapéutas : 2.3 %Entregas farmacéuticas : 17.4 %Colaboradores paramédicos : 3.7 %Estancia en el hospital : 31.3 %

Presupuesto es responsabilidad de todos

Norma de crecimiento del presupuesto : 4.5 %Control del presupuestoTicket moderador del paciente - medicamentosLaboratorias de biología clínicaIntervenciones estandardizados dentro de los hospitalesComportamiento de prescripción de antibioticos y depresores de la presión de sangreResponsabilización de las mutualidades

Salud preventiva y promoción

Tarea obligatoria – instituto: revista eoOrganizaciones socio-culturales– Jóvenes– Mujeres– Personas con capacidades diferentes – Personas de tercera edad

Derechos y calidad de servicios

JurimutOrganizaciones Socio-culturales

Evoluciones recientes y desafios

Garantía de acceso financiera para personas con gastos de salud elevados:

Medidas enfermos crónicosFactura máxima

Desafíos

Envejecimiento de la poblaciónProgreso científico médicoEuropa

Muchas Gracias!