Trastornos del Eje Trastornos del Eje Hipotálamo HipófisisHipotálamo Hipófisis

FELIX VASQUEZ R.

MEDICINA INTERNA

HOSPITAL EL PINO

Objetivo de la claseObjetivo de la clase• Describir la anatomía e histología general del Describir la anatomía e histología general del

eje hipotálamo hipófisis – corteza suprarrenaleje hipotálamo hipófisis – corteza suprarrenal• Explorar los mecanismos de Explorar los mecanismos de

retroalimentación positiva y negativa que retroalimentación positiva y negativa que regulan las hormonas hipofisiariasregulan las hormonas hipofisiarias

• Analizar el efecto fisiológico y clínico Analizar el efecto fisiológico y clínico fisiopatológico de las diferentes hormonas fisiopatológico de las diferentes hormonas hipofisiariashipofisiarias

• Describir las diferentes entidades Describir las diferentes entidades patológicas en los que se manifiestan patológicas en los que se manifiestan alteraciones de las hormonas Hipotálamo - alteraciones de las hormonas Hipotálamo - HipofisiariasHipofisiarias

EMBRIOLOGIA, ANATOMIA Y EMBRIOLOGIA, ANATOMIA Y GENERALIDADES DEL EJE GENERALIDADES DEL EJE HIPOTALAMO - HIPOFISIS HIPOTALAMO - HIPOFISIS

• Todos los linajes de la pituitaria Todos los linajes de la pituitaria anterior e intermedia derivan de las anterior e intermedia derivan de las células epiteliales del saco de células epiteliales del saco de Rathke (en la mitad de la 4ta Rathke (en la mitad de la 4ta semana de embriogénesis).semana de embriogénesis).

Consideraciones Consideraciones EmbriológicasEmbriológicas

• Hipófisis:Hipófisis:

• Se desarrolla a partir de 2 orígenes:Se desarrolla a partir de 2 orígenes:

• Una evaginación del estomodeo por delante de la Una evaginación del estomodeo por delante de la membrana bucofaríngea denominada bolsa de Rathke.membrana bucofaríngea denominada bolsa de Rathke.

• Una prolongación del diencéfalo que es el infundíbulo.Una prolongación del diencéfalo que es el infundíbulo.En la 3° semana, la bolsa de Rathke se evagina en la En la 3° semana, la bolsa de Rathke se evagina en la cavidad bucal y crece en sentido dorsal hacia el cavidad bucal y crece en sentido dorsal hacia el infundíbulo. Al final del 2° mes pierde su conexión con la infundíbulo. Al final del 2° mes pierde su conexión con la cavidad bucal y se haya en contacto con el infundíbulo.cavidad bucal y se haya en contacto con el infundíbulo.Después las células de la pared anterior de la bolsa de Después las células de la pared anterior de la bolsa de Rathke forman la adenohipófisis, la pars tuberalis crece a lo Rathke forman la adenohipófisis, la pars tuberalis crece a lo largo del infundíbulo rodeándolo.largo del infundíbulo rodeándolo.La parte posterior de la bolsa de Rathke se convierte en la La parte posterior de la bolsa de Rathke se convierte en la pars intermedia.pars intermedia.El infundíbulo da origen a la neurohipófisis.El infundíbulo da origen a la neurohipófisis.

Modelo de desarrollo de linajes pituitarios y cascada de factores de transcripcion

UBICACIÓN ANATOMICA UBICACIÓN ANATOMICA DEL EJE HIPOTALAMO DEL EJE HIPOTALAMO

HIPOFISISHIPOFISIS

ESTRUCTURA EJE HIPOTALAMO ESTRUCTURA EJE HIPOTALAMO HIPOFISISHIPOFISIS

HipotálamoHipotálamoDefiniciónDefinición

• Hipotálamo es la parte del encéfalo Hipotálamo es la parte del encéfalo donde la actividad del sistema nervioso donde la actividad del sistema nervioso autónomo y las glándulas endocrinas autónomo y las glándulas endocrinas controlan directamente varios sistemas y controlan directamente varios sistemas y órganos corporales; controlado a su vez órganos corporales; controlado a su vez por impulsos de centros superiores que por impulsos de centros superiores que dan origen a las emociones y al dan origen a las emociones y al comportamiento.comportamiento.

HIPOTALAMOHIPOTALAMO

• Área difusa del Área difusa del cerebro localizada cerebro localizada en el piso y paredes en el piso y paredes del tercer del tercer ventrículo.ventrículo.

• Conformada por Conformada por núcleos núcleos hipotalamicos los hipotalamicos los cuales son racimos cuales son racimos neuronales.neuronales.

• El hipotálamo esta El hipotálamo esta conectado a la conectado a la hipófisis por un hipófisis por un tallo en la base del tallo en la base del cerebro.cerebro.

• Los cilindroejes de Los cilindroejes de algunas neuronas algunas neuronas están conectadas están conectadas directamente a directamente a hipófisis posterior.hipófisis posterior.

• El hipotálamo tiene contacto con el El hipotálamo tiene contacto con el torrente sanguíneo y la capacidad de torrente sanguíneo y la capacidad de detectar cambio y estímulos detectar cambio y estímulos químicos, estas neuronas sensitivas químicos, estas neuronas sensitivas transmiten la información (p. e. transmiten la información (p. e. Temperatura u osmolalidad) a otras Temperatura u osmolalidad) a otras neuronas hipotalamicas secretoras neuronas hipotalamicas secretoras especificas.especificas.

• Otras neuronas Otras neuronas hipotalamicas secretan hipotalamicas secretan hormonas peptidicas hormonas peptidicas en un lecho capilar en un lecho capilar especializado (llamado especializado (llamado sistema sistema portahipofisiario) hacia portahipofisiario) hacia hipófisis anterior hipófisis anterior donde hay receptores donde hay receptores específicos para cada específicos para cada hormona.hormona.

• Existiendo una Existiendo una conexión muy estrecha conexión muy estrecha entre hipotálamo e entre hipotálamo e hipófisis.hipófisis.

HipotálamoHipotálamoFuncionesFunciones

• Hace que el organismo responda de Hace que el organismo responda de manera apropiada a las variaciones del manera apropiada a las variaciones del punto de calibración de:punto de calibración de:– TemperaturaTemperatura– VolumenVolumen– OsmolaridadOsmolaridad– SaciedadSaciedad– Contenido de Grasa CorporalContenido de Grasa Corporal

HORMONAS HIPOTALÁMICAS

1. Sintetizadas en el hipotálamo y secretadas por la neurohipófisis a la circulación general - VASOPRESINA - OXITOCINA

2. Sintetizadas en el hipotálamo y secretadas al plexo venoso portal que las lleva a la adenohipófisis - GHRELINA -> estimula GH - SOMATOSTATINA -> inhibe GH - DOPAMINA -> inhibe PRL - GHRH -> estimula LH, FSH - TRH -> estimula TSH, PRL - CRH -> estimula ACTH, vasopresina

3. Neuropeptidos (Endorfinas, Encefalinas, VIP, CCK, etc)

HIPOFISISHIPOFISIS

• La hipófisis esta La hipófisis esta encajada en la silla encajada en la silla turca, por arriba, se turca, por arriba, se encuentra el quiasma encuentra el quiasma óptico y lateralmente óptico y lateralmente los senos cavernosos y los senos cavernosos y estructuras que lo estructuras que lo atraviesan, arteria atraviesan, arteria carótida interna, pares carótida interna, pares craneales III y IV, craneales III y IV, primera y segunda primera y segunda ramas del V y VI par.ramas del V y VI par.

PRINCIPALES HORMONAS PRINCIPALES HORMONAS SECRETADAS POR HIPÓFISIS ANTERIORSECRETADAS POR HIPÓFISIS ANTERIOR

•Adrenocorticotropica (ACTH)Adrenocorticotropica (ACTH)

•Tirotropina (TSH)Tirotropina (TSH)

•Hormona del crecimiento (GH)Hormona del crecimiento (GH)

•Prolactina (PRL)Prolactina (PRL)

•Gonadotropinas (LH y FCH)Gonadotropinas (LH y FCH)

Existe un factor liberador para cada Existe un factor liberador para cada una de ellas secretado hipotálamouna de ellas secretado hipotálamo

HORMONAS ALMACENADAS EN HORMONAS ALMACENADAS EN HIPÓFISIS POSTERIORHIPÓFISIS POSTERIOR

• Vasopresina también llamada Vasopresina también llamada antidiurética (ADH)antidiurética (ADH)

• OxitocinaOxitocina

S. N. C.S. N. C. HIPO-HIPO-TÁLAMOTÁLAMO

ADENO-ADENO-HIPÓFISISHIPÓFISIS

ÓRGANOSÓRGANOSTERMINALESTERMINALESENDOCRINOSENDOCRINOS

TEJIDOSTEJIDOSBLANCOBLANCO

PERIFÉRICOSPERIFÉRICOS

EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISISEJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS

INTEGRACION NEURO – INTEGRACION NEURO – HORMONAL - INMUNOLOGICAHORMONAL - INMUNOLOGICA

• Regulación nerviosa de secreciones Regulación nerviosa de secreciones hormonaleshormonales

• Hormonas afectan la función del SNCHormonas afectan la función del SNC

• El SNC y Endocrino afectan S. Inmune, el El SNC y Endocrino afectan S. Inmune, el que elabora sustancias de tipo hormonal que elabora sustancias de tipo hormonal en respuesta a estímulos (citoquinas)en respuesta a estímulos (citoquinas)

FISIOLOGIA DEL EJE FISIOLOGIA DEL EJE HIPOTALAMO - HIPOFISISHIPOTALAMO - HIPOFISIS

FUNCIONES DE CADA UNA DE LAS FUNCIONES DE CADA UNA DE LAS HORMONASHORMONAS

• ACTH: desencadena la síntesis y la ACTH: desencadena la síntesis y la secreción de los corticoesteroides a secreción de los corticoesteroides a partir de la corteza suprarrenal, partir de la corteza suprarrenal, glucocorticoides, andrógenos y en glucocorticoides, andrógenos y en cierto grado mineralocorticoides.cierto grado mineralocorticoides.

• TSH: Tirotropina; hormona TSH: Tirotropina; hormona estimulante de la tiroides para la estimulante de la tiroides para la secreción de tiroxina y triyodotironina.secreción de tiroxina y triyodotironina.

• LH y FSH: Gonadotropinas son LH y FSH: Gonadotropinas son hormonas glucoproteicas que regulan hormonas glucoproteicas que regulan el eje neuroendocrino del sistema el eje neuroendocrino del sistema reproductor, estimulando la formación reproductor, estimulando la formación de esteroides en ovario (estrógenos) y de esteroides en ovario (estrógenos) y en testículo (testosterona).en testículo (testosterona).

FUNCIONES DE CADA UNA DE LAS FUNCIONES DE CADA UNA DE LAS HORMONASHORMONAS

• GH: La Hormona del crecimiento induce GH: La Hormona del crecimiento induce efectos promotores del mismo. Ejemplo efectos promotores del mismo. Ejemplo estimula el crecimiento del cartílago, estimula el crecimiento del cartílago, tiene efectos insulinicos, como promotor tiene efectos insulinicos, como promotor del almacenamiento del combustible.del almacenamiento del combustible.

• PRL: Prolactina su función primaria es PRL: Prolactina su función primaria es estimular el desarrollo mamario y la estimular el desarrollo mamario y la síntesis de leche.síntesis de leche.

FUNCIONES DE CADA UNA DE LAS FUNCIONES DE CADA UNA DE LAS HORMONASHORMONAS

Ritmos endocrinosRitmos endocrinos

• Existen Funciones con ritmo intrínsecoExisten Funciones con ritmo intrínseco

• Ritmo sincronizado con señales externasRitmo sincronizado con señales externas– Luz/OscuridadLuz/Oscuridad– Meses lunaresMeses lunares– Horario de ComidasHorario de Comidas

• Nucleo Supraquiasmatico del Hipotalamo Nucleo Supraquiasmatico del Hipotalamo posee compas propio mantenido aun “in posee compas propio mantenido aun “in vitro” y recibe informacion, entre otros, de vitro” y recibe informacion, entre otros, de la Retina y la Pinealla Retina y la Pineal

• Ritmo Circadiano: Ritmo Circadiano: Duración Duración aproximadamente aproximadamente 24 hrs24 hrs

• Ritmos Ultradianos: Ritmos Ultradianos: Duracion menor a Duracion menor a 24 hrs24 hrs

• Ritmos SemanalesRitmos Semanales

• Ritmos MensualesRitmos Mensuales

• Ritmos Ritmos EstacionalesEstacionales

• Ritmos AnualesRitmos Anuales

FISIOLOGIA DE LOS RELOJES HORMONALES

HIPOTALAMO

Hipófisis

Mama preparada

Leche

DOPAMINA inhibe

HIPERPROLACTINEMIAINHIBE GnRH

HIPOTALAMO

Hipófisis

Hígado, hueso, etc.

IGF-I

GHRELINA SOMATOSTATINA

estimula inhibe

ACCIONES ENDOCRINAS

ACCIONES PARACRINAS

REGULACION VASOPRESINA DIABETES INSIPIDA Y TRAT.

DISM. > 10% VOLEMIA

PATOLOGIA ESPECIFICA DEL PATOLOGIA ESPECIFICA DEL EJE HIPOTALAMO - HIPOFISISEJE HIPOTALAMO - HIPOFISIS

ENFERMEDADES ENFERMEDADES HIPOTALAMICASHIPOTALAMICASSíntomasSíntomas• Diabetes insípidaDiabetes insípida

• HipopituitarismoHipopituitarismo• SomnolenciaSomnolencia• TermorregulaciónTermorregulación• Apetito Apetito

(obesidad/hiperfagia(obesidad/hiperfagia))

• Pubertad precozPubertad precoz• Anorexia nervosaAnorexia nervosa• Trastornos PsíquicosTrastornos Psíquicos

ENFERMEDADES ENFERMEDADES HIPOTALAMICASHIPOTALAMICAS• Tumores: Tumores:

craneofaringiomas, craneofaringiomas, hamartomas, hamartomas, pinealomas, otrospinealomas, otros

• TraumaTrauma• InfecciososInfecciosos• Enfs. InfiltrativasEnfs. Infiltrativas• Enfs. VascularesEnfs. Vasculares• RadiacionesRadiaciones• Enfs. Genéticas: Enfs. Genéticas:

KallmannKallmann

ETIOLOGIA DE LA DIABETES ETIOLOGIA DE LA DIABETES INSIPIDAINSIPIDA

• HIPOFISIARIAHIPOFISIARIA– IdiopaticaIdiopatica– TumoralTumoral– QuirurgicaQuirurgica– TraumaticaTraumatica– OtrasOtras

• NEFROGENICANEFROGENICA– Congenita (familiar Congenita (familiar

o hereditaria)o hereditaria)– AdquiridaAdquirida

• Enf Tubular RenalEnf Tubular Renal

• Farmacos (Litio, Farmacos (Litio, Colchicina)Colchicina)

• DIABETES INSÍPIDA: Déficit de vasopresina (AVP), DIABETES INSÍPIDA: Déficit de vasopresina (AVP), caracterizado por: caracterizado por: – Poliuria de 2 a 20 litros por Poliuria de 2 a 20 litros por díadía– Polidipsia Polidipsia – Densidad de la orina menor a 1.006Densidad de la orina menor a 1.006– Osm urinaria menor de 200 mOsm/kgOsm urinaria menor de 200 mOsm/kg– Sed excesivaSed excesiva– DebilidadDebilidad– FiebreFiebre– Alteraciones mentalesAlteraciones mentales– Postración y muertePostración y muerte– Por aumento de la concentración sérica de sodio y la Por aumento de la concentración sérica de sodio y la

osmolalidadosmolalidad

TRASTORNOS DEL EJE TRASTORNOS DEL EJE HIPOTÁLAMO HIPÓFISISHIPOTÁLAMO HIPÓFISIS

Confirmacion diagnosticaConfirmacion diagnostica

• Prueba de supresión de aguaPrueba de supresión de agua– Supresión controlada de líquidos por 8 hrsSupresión controlada de líquidos por 8 hrs– Determinación horaria de peso y Osm Pl /Ur Determinación horaria de peso y Osm Pl /Ur

(test se suspende si peso dism mas de 2 kg)(test se suspende si peso dism mas de 2 kg)– A las 8 hrs administrar AVP o DesmopresinaA las 8 hrs administrar AVP o Desmopresina– Determinar Osm Pl/Ur inmediatamente Determinar Osm Pl/Ur inmediatamente

antes y 1 hr después de dar AVPantes y 1 hr después de dar AVP

INTERPRETACIONINTERPRETACION

• NormalNormala.a. Aum. Osm Ur mas Aum. Osm Ur mas

del doble de la del doble de la Osm Pl con:Osm Pl con:

b.b. Mantención de Mantención de osm Plosm Pl

c.c. Aumento no mayor Aumento no mayor de 5% de Osm Ur de 5% de Osm Ur después de dar después de dar vasopresinavasopresina

• D. Insípida D. Insípida HipofisiariaHipofisiariaa.a. Persistencia de Persistencia de

Hipostenuria durante Hipostenuria durante privación de líquidos privación de líquidos (Osm < 600) con:(Osm < 600) con:

b.b. Aumento de Osm PlAumento de Osm Pl

c.c. Aumento de Osm Ur Aumento de Osm Ur sobre 50% después sobre 50% después de dar vasopresina de dar vasopresina (>750)(>750)

INTERPRETACIONINTERPRETACION• D. Insípida D. Insípida

NefrogenicaNefrogenica– A y b igual que D A y b igual que D

Insípida HipofisriariaInsípida Hipofisriaria– Falta de respuesta a Falta de respuesta a

vasopresinavasopresina

• Polidipsia Polidipsia PsicógenaPsicógena– a,b y c igual que in a,b y c igual que in

normalesnormales

TRATAMIENTO D. INSIPIDATRATAMIENTO D. INSIPIDA

• HIPOFISIARIAHIPOFISIARIA– Terapia EspecificaTerapia Especifica

• Desmopresina (nasal Desmopresina (nasal o inyectable)o inyectable)

– Terapia PaliativaTerapia Paliativa• CBMZCBMZ

• ClorpropamidaClorpropamida

• ClofibratoClofibrato

• NEFROGENICANEFROGENICA– Terapia EspecificaTerapia Especifica

• No existeNo existe

– Terapia PaliativaTerapia Paliativa• Suspensión del Suspensión del

desencadenantedesencadenante

• HCTZHCTZ

• ClortalidonaClortalidona

Sind. Secrecion Inadecuado de Sind. Secrecion Inadecuado de ADHADH

• HiponatremiaHiponatremia

• Retención de agua Retención de agua librelibre

• Alza de pesoAlza de peso

• DebilidadDebilidad

• DesorientaciónDesorientación

• LetargoLetargo

• SomnolenciaSomnolencia

• AgitaciónAgitación

• ConvulsionesConvulsiones

• ComaComa

• MuerteMuerte

CAUSASCAUSAS

• ClinicasClinicas– Ca BroncogenicoCa Broncogenico– Ca pancreaticoCa pancreatico– TBC pulmonarTBC pulmonar– Lesiones SNCLesiones SNC

• Asociadas a Dism Asociadas a Dism VolemiaVolemia– I. CardiacaI. Cardiaca– DHCDHC– MixedemaMixedema

• FarmacosFarmacos– CBMZCBMZ– ClorpropamidaClorpropamida– ClofibratoClofibrato– DiureticosDiureticos– AnestesicosAnestesicos

CONFIRMACION CONFIRMACION DIAGNOSTICADIAGNOSTICA

• Hiponatremia (<130 mEq/L)Hiponatremia (<130 mEq/L)

• Osm Pl baja (<270 mOsm/kg)Osm Pl baja (<270 mOsm/kg)

• Osm Urinaria relativamente alta Osm Urinaria relativamente alta (>300 mOsm/kg)(>300 mOsm/kg)

• Na+ urinario > 20 mEq/LNa+ urinario > 20 mEq/L

• Creat, urea, Cl- disminuidos (por Creat, urea, Cl- disminuidos (por hemodilucion)hemodilucion)

TRATAMIENTO SIADHTRATAMIENTO SIADH

• CausalCausal

• PaliativoPaliativo– Restriccion de liquidos < 800 ml/dRestriccion de liquidos < 800 ml/d– DemeclociclinaDemeclociclina

• AgudoAgudo– Sol Salina hipertonica (SF 3%) para Sol Salina hipertonica (SF 3%) para

correccion de hiponatremias graves correccion de hiponatremias graves sintomaticassintomaticas

• HIPOPITUITARISMO: Déficit en la producción HIPOPITUITARISMO: Déficit en la producción hormonal de la hipófisis, se caracteriza por: hormonal de la hipófisis, se caracteriza por: – Disfunción sexualDisfunción sexual– DebilidadDebilidad– Fatigabilidad fácilFatigabilidad fácil– Falta de resistencia al estrésFalta de resistencia al estrés– FrióFrió– AyunoAyuno– Perdida de vello axilar y púbicoPerdida de vello axilar y púbico

TRASTORNOS DEL EJE TRASTORNOS DEL EJE HIPOTÁLAMO HIPÓFISISHIPOTÁLAMO HIPÓFISIS

• HIPOPITUITARISMOHIPOPITUITARISMO– Hipotensión arterialHipotensión arterial– Defectos en campo visualDefectos en campo visual– Tiroxina libre disminuidaTiroxina libre disminuida– Testosterona disminuidaTestosterona disminuida– AmenorreaAmenorrea– Prolactina aumentadaProlactina aumentada– FSH y LH disminuidasFSH y LH disminuidas– La resosnacia magnética, revela lesión La resosnacia magnética, revela lesión

hipotalamica o hipofisiaria.hipotalamica o hipofisiaria.

TRASTORNOS DEL EJE TRASTORNOS DEL EJE HIPOTÁLAMO HIPÓFISISHIPOTÁLAMO HIPÓFISIS

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Suplementacion hormonal de ejes Suplementacion hormonal de ejes deficitarios de manera permanentedeficitarios de manera permanente

REGULADORES DE GHREGULADORES DE GH

ESTIMULANESTIMULAN

• Sueño profundoSueño profundo

• Alfa adrenérgicosAlfa adrenérgicos

• AyunoAyuno

• Esteroides Esteroides sexualessexuales

• EstrésEstrés

• HipoglicemiaHipoglicemia

INHIBENINHIBEN

• ObesidadObesidad

• Beta adrenérgicosBeta adrenérgicos

• GlucocorticoidesGlucocorticoides

• AGL elevadosAGL elevados

• Hipotiroidismo Hipotiroidismo

• HiperglicemiaHiperglicemia

ENFERMEDADES DE HORMONA DE CRECIMIENTO

EXCESO DE GH-Acromegalia-Gigantismo

DEFICIT DE GH- Enanismo

TUMOR PRODUCTOR DE GH: ACROMEGALIATUMOR PRODUCTOR DE GH: ACROMEGALIA

HIPERPROLACTINEMIAHIPERPROLACTINEMIA

• Disminución del clearance de PRL: IRCrDisminución del clearance de PRL: IRCr

• Inhibición de la dopamina hipotalámica:Inhibición de la dopamina hipotalámica:– Drogas: fenotiazinas, metoclopramida, sulpirideDrogas: fenotiazinas, metoclopramida, sulpiride

• Interrupción del flujo de dopamina a la hipófisisInterrupción del flujo de dopamina a la hipófisis– Tumores o masas que comprimen el tallo hipofisiarioTumores o masas que comprimen el tallo hipofisiario

• Hiperproducción autónoma de PRL en la Hiperproducción autónoma de PRL en la hipófisishipófisis– Hiperprolactinemia idiopáticaHiperprolactinemia idiopática– Tumores productores de prolactinaTumores productores de prolactina

HiperprolactinemiaHiperprolactinemiaEfectos clínicosEfectos clínicos

• Inhibición de GnRH AnovulaciónInhibición de GnRH Anovulación

• Anovulación Trastornos menstrualesAnovulación Trastornos menstruales

• Trastornos menstruales: hipermenorrea, Trastornos menstruales: hipermenorrea, polimenorrea, oligomenorrea, amenorreapolimenorrea, oligomenorrea, amenorrea

• Si hay mama preparada, galactorreaSi hay mama preparada, galactorrea

• Hiperprolactinemia >100 persistente: Hiperprolactinemia >100 persistente: amenorrea, galactorreaamenorrea, galactorrea

Bromocriptina Cabergolina

INHIBIDORES DE LA PROLACTINA HIPOFISIARIA

OTROS EJES OTROS EJES ENDOCRINOSENDOCRINOS

• Hipotálamo-hipófisis-tiroidesHipotálamo-hipófisis-tiroides

• Hipotálamo-hipófisis-corteza Hipotálamo-hipófisis-corteza suprarrenalsuprarrenal

• Hipotálamo-hipófisis-gónadasHipotálamo-hipófisis-gónadas

GRACIAS PORSU ATENCIÓN