Post on 23-Jan-2015
SHOCKDEFINICIONES Y ENFOQUE GENERAL
Dr. Oscar Alejandro Gómez B.
DEFINICIÓN FISIOPATOLÓGICA«Falta de adecuación entre la capacidad circulatoria para entregar oxígeno a los tejidos y las necesidades metabólicas de estos para mantener las funciones y la estructura celular»
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA
1-) Shock con baja disponibilidad de oxígeno:
- Hipovolémico
- Cardiogénico
2-) Shock con disponibilidad normal o aumentada:
- Séptico (pese a un aporte adecuado de oxígeno éste no es consumido normalmente por los tejidos, ya sea por alteraciones del metabolismo tisular o por mala distribución del flujo sanguíneo)
SIGNOS CLÍNICOS
El síndrome clásico del estado de shock está compuesto por ¨hipotensión arterial¨ (sistólica menor a 90mmHg o menor a 40mmHg que la sistólica previa) y signos de hipoperfusión tisular: oliguria, obnubilación o confusión mental y signos cutáneos (piel pálida, fría, húmeda, con relleno capilar lento y piloerección).
SHOCK OCULTO
“La hipotensión acompaña al Shock, pero el Shock no es sinónimo de hipotension arterial”
50 – 85% de los pacientes pueden presentar Shock oculto:
Ausencia de disminución de la TA pero presenta historia y examen físico de hipoperfusión.
Usar marcadores: ScvO2, SvO2, Ac. Láctico y EB.
Monitorización hemodinámica avanzada.
HIPOPERFUSION TISULARHIPOPERFUSION TISULAR
HIPOXIA TISULAR
LESION CELULAR IRREVERSIBLE
FALLA ORGANICA MULTIPLE
MUERTEMUERTE
NO CORRECCION !!NO CORRECCION !!
SHOCK
Respuesta simpaticoadrenergica (catecolaminas: taquicardia)
Respuesta reninaangiotensinaaldosterona
RESPUESTA INFLAMATORIA
Respuesta endocrina y metabólica
(Aumenta metab anaeróbico: aumento
ac. lactico)
FISIOPATOLOGIA
CONTROL DE RETROALIMENTACION NEGATIVA DE LA P.A.(BAROREFLEJO AMORTIGUADOR)
BARORECEPTORES
TRONCO CEREBRAL
Frecuencia CardiacaVolumen Latido
Diámetro del Vaso
PRESION SANGUINEA
RESPUESTAS DEL ORGANISMO
Respuesta
Adrenérgico/Suprarrenal
Shock Hipovolémico y Cardiogénico
Bajo Volumen Minuto
Vasoconstricción
Hipotensión Arterial
Palidez Cutánea
Oliguria
Acidosis metabólica
Respuesta Inflamatoria
Sistémica
Shock Séptico, Pancreatitis Aguda
Volumen Minuto Normal o Elevado
Vasodilatación
Hipotensión Arterial
Piel Caliente
Oliguria
Acidosis Metabólica
CLASIFICACIÓN CLÍNICO-ETIOLÓGICA DEL SHOCK
Shock cardiogénico
Infarto de miocardio
Estenosis aórtica crítica
Arritmias
Roturas valvulares
Shock obstructivo
Obstrucción al flujo (mixomas, trombos auriculares)
Embolismo pulmonar masivo
Taponamiento cardíaco
Poscirugía cardíaca
Shock hipovolémico
Hemorrgias
Quemaduras
Diarreas graves
Vómitos
Obstrucción intestinal
Fracturas múltiples
Poliurias
Fístulas digestivas
Shock séptico
Infecciones bacterianas
Otras infecciones
Otros
Anestesia
Shock anafiláctico
Fármacos depresores
Shock neurogénico
Sección medular
TIPOS Y CAUSAS DE SHOCK
Hipovolémico Diarrea, vómitos, hemorragia, tercer espacio
Cardiogénico Disfuncion cardiaca
Distributivo Séptico, anafiláctico, neurogénico, I adrenal
Obstructivo (extracardiaco) Taponamiento cardiaco Embolismo pulmonar Neumotorax a tensión
PATRÓN HEMODINÁMICO:HIPOVOLEMICO
PRECARGA:PVC, PCWP
GASTO CARDIACOIS, IC
RESISTENCIA SISTEMICA
CLASIFICACIÓN DE LA HEMORRAGIA
ACS. COT. ATLS Instructor Manual
PATRÓN HEMODINÁMICOOBSTRUCTIVO
PRECARGAPVC, PCWP
GASTO CARDIACOIS, IC
RESISTENCIA SISTEMICA
PATRÓN HEMODINÁMICOCARDIOGENICO
PRECARGAPVC, PCWP
GASTO CARDIACOIS, IC
RESISTENCIA SISTEMICA
EVOLUCIÓN CLÍNICA
Tres estadíos clásicos:
- Estadío I: pueden estar asintomáticos. Los mecanismos compensadores de descarga simpática causan taquicardia, vasoconstricción periférica moderada y la tensión arterial se mantiene normal o ligeramente disminuida.
- Estadío II: la tensión arterial disminuye y comienza la hipoperfusión de órganos. La taquicardia se acentúa, aparecen signos de ortostatismo y el paciente se presenta inquieto y agitado.
- Estadío III: se hace manifiesto el fracaso y agotamiento de los mecanismos compensadores, la tensión arterial disminuye aún más y hay claras evidencias de hipoperfusión orgánica.
MONITORIZACIÓN FISIOLÓGICASignos vitales: Frecuencia
Presión sanguínea
Temperatura
Débito urinario
Pulsiometría
“ El SHOCK se define por la adecuacion de la funcion de organos diana “
MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA INVASIVA
swan y Ganz: catéter arteria pulmonar
variables hemodinámicas: presión y variables de la presión – flujo sanguínea y variables del flujo – variables de oxigenación
oximetría venosa mixta – DO2/VO2 catéter arteria pulmonar – monitoreo continuo de gasto
cardiaco Diferencia arteriovenosa Cao2-Cvo2 → EO2 Contornos de ondas de presion, Doppler esofagico y ecocardiografía TE Lactato arterial Déficit de bases Monitorización del ph(i) Presión de perfusión abdominal
SVO2 – SVCO2 SvcO normal es 70-75%
Disminuye la SvO2 Actividad muscular Anemia Hipoxemia Disminución del GC
Aumenta la SvO2 Estado hiperdinámico de la Sepsis Hipotermia Relajación muscular
SvcO2 < 50% marca isquemia tisular
SVO2 – SVCO2
MARCADOR - PRONOSTICO
Evolucion de niveles de acido lactico en 62 pacientes con sepsis grave . Med.Intensiva 1997; 21 S:22
PRINCIPIO DEL TRATAMIENTO
Sx. del Shock → morbimortalidad → duración y gravedad de la alteración de la perfusión.
3 objetivos: 1- Dx. rápido presencia y etiología
2- restaurar rápidamente la perfusión
3- impedir desarrollo de fracaso órgano
Reanimación etiología – variables hemodinámicas
Precarga – Contractilidad – Poscarga
y equilibrio del transporte de oxígeno
para optimizar la perfusión de órganos diana y
oxigenación celular .
Sx. del Shock → morbimortalidad → duración y gravedad de la alteración de la perfusión.
3 objetivos: 1- Dx. rápido presencia y etiología
2- restaurar rápidamente la perfusión
3- impedir desarrollo de fracaso órgano
Reanimación etiología – variables hemodinámicas
Precarga – Contractilidad – Poscarga
y equilibrio del transporte de oxígeno
para optimizar la perfusión de órganos diana y
oxigenación celular .
Diagnostico y Etiología
Restaurar
Perfusión
Evitar el fracaso órganos
Tres objetivos
Precarga20 ml/Kp
Contractilidad
Inotropicos
Post-cargaVasoconstrictoresVasodilatadores
BCIA
Demanda de O2
Oferta de O2
Equilibrio en el DO2/VO2
OPTIMIZAR LA PERFUSION DE ORGANOS BLANCO Y LA OXIGENACION CELULAR.
ALGORITMO DE MANEJO HEMODINÁMICO (GLENN HERNÁNDEZ, CHILE, 2002)1-) Administración de líquidos: administrar solución fisiológica (media a una hora, hasta lograr una PVC de 10-12 mmHg)
2-) Si persiste la hipotensión arterial se inicia NA a 0,05 Mg/kg/min. Si sigue persistiendo la hipotensión se incrementa 0,05 Mg/kg/min por vez hasta lograr una TAM de 70 mmHg.
3-) Cuando se necesite una dosis de NA mayor de 0,1 – 1,2 Mg/kg/min se colocará un CAP si no estaba ya colocado por otros motivos (antecedente de cardiopatía, enfermedad pulmonar grave, etc.)
4-) Al lograrse del objetivo de TAM con NA, se evalúan los criterios de perfusión tisular: mala perfusión de piel, oliguria menor a 0,5 ml/kg, persistencia de lactato elevado o un índice cardíaco menor a 2,5 L/min/m2. En el caso de cumplir alguno de estos criterios se inicia a 2 Mg/kg/min y se aumenta de a 2 Mg/kg/min hasta lograr los objetivos deseados o una FC mayor a 140 o hipotensión arterial.
5-) De no lograrse una TAM mayor a 70 mmHg con NA en dosis de hasta 1-2 Mg/kg/min, se inicia adrenalina en una dosis de 0,05 Mg/kg/min que se aumenta en etapas de 0,05 Mg/kg/min hasta lograr una TAM de 70 mmHg. En este momento se realizará la conexión a la ventilación mecánica a todos los pacientes aún no conectados.
7-) Una vez estabilizado el paciente, se considerará la posibilidad de agregar dobutamina en forma progresiva a la infusión de adrenalina o en su reemplazo, cuando existan signos de hipoperfusión tisular o IC menor a 2,5 L/min/m2.
TRATAMIENTO INICIAL DE LA SEPSIS SEVERA Y EL SHOCK SÉPTICO – U.C.I.A - HNI
Sospecha de infección SS +TA s < 90 o TAM < 65 mmHg o Lactato > 4 mmol/L
EXPANSIÓN 20 ml/Kp
CultivosATBControl de foco quirúrgico
Considerar uso de ARM
Acceso venoso central(monitoreo SvcO2 o PVC)
PVC Cristaloides = 20 ml/Kg oColoides = equivalente dependiendo del tipo de coloide
si < 8-12
Si >8-12 o <8 con expansión previas
TAM VASOPRESORES(Dopamina o Noradrenalina)
SI < 65
Svc O2 Hto
TRANSFUSIÓN
DOBUTAMINA
<30%
>30%
OBJETIVOS DE LAS PRIMERAS 6 hs CUMPLIDOS
Si <70%
Si > 70%
Cabecera 45°
Ventilación protectora en ARDS o ALI(plat < 30 cm H2O, Vt 6-8 ml/Kg)
Control estricto de la glucemia
Evaluar uso de corticoides y Proteína C activada
>65
CALCULO DE GOTEO
(Gama x peso x 60 min)/ (ugr intropico en la solucion/ volumen de solución): ml/hora
Dopamina 200 MG; dosis gamma ( 2 AMP + 200 CC DEXTROSA 5%)
1 – 5 : vasodilatación central, renal,esplénica
5 – 10: ALFA 1 , BETA 1: inotrópico +
Mayor a 10: ALFA 1: vasoconstricción arterial y venosa. Estimula liberación de NA, AUMENTA PA
A DOSIS BAJAS 2 – 5: TTO DE FALLA RENAL AGUDA RESISTENTE A OTROS DIURETICOS
DOBUTAMINA
2 AMP + 250 CC DEXT 5%
ENTRE 5 Y 15 GAMMAS, ACCION INOTROPICO+, DISMINUYE RVP, MEJORA GC
GRACIAS…