Post on 04-Aug-2015
DISTOCIAS DE CAUSA OVULAR
Huevo
Feto
Exceso de Volumen
Presentación y situaciones anómalas
Anexos
Cambios cantidad de
líquido amniótico
Brevedad o procidencia del
cordón
Inserción anormal de
placenta
Resistencia de las membranas
…
Perturbación del parto por…
Distocias Fetales
Alteraciones en
situación
Presentación Posición
ActitudMacrosomía fetal total
o parcial
Número de Fetos
Distocias: Absolutas y Relativas
•No permiten
nacimiento vaginal sin poner
en riesgo vida
materna o fetal
Absolutas:
•No necesariamente
evitan nacimiento vagin
al
Relativas
• Situación Transversa• Macrosomía Fetal• Hidrocefalia• Gemelos unidosAbsolutas
• Presentación de pelvis• Malas posiciones fetales• Distocia de hombros• Distocias corporalesRelativas
Situación Transversa
Situación Transversa
Eje longitudinal de feto perpendicular a eje longitudinal de la madre
1 de cada 300 partos
Causas: prematuridad, multiparidad, tumores uterinos, úteros con alteraciones
anatómicas, inserción baja de placenta, fetos con malformaciones o tumores
Situación Transversa
•Palpación abdominal- Leopold
•Tacto vaginal
Diagnóstico:
•Eco obstétrica
Confirmación
•Imposibilidad del parto normal aún con fetos pequeños
•Cesárea necesaria siempre
¿Por qué es distocia absoluta?
•Posibilidad de prolapso del cordón al inicio de dilatación del cérvix
Situación transversa+ Dorso superior + Ruptura
de membranas: URGENCIA
Presentación de pelvis
Presentación de pelvis
Feto presenta polo pélvico
3 a 4% de todos los partos
Asociado con prematurez, malformaciones fetales, miomatosis uterina y placenta previa.
Dx:
• Palpación abdominal: Polo cefálico en abdomen superior• Auscultación de ruidos cardíacos por encima de ombligo
• TV: Polo pélvico
Confirmación:
• Estudio ecográfico • Estudio el radiológico (en ausencia del primero)
Presentación de Pelvis
Completa
Franca de nalgasIncompleta mixta
Incompleta
Presentación de Pelvis Completa
Se conserva actitud fetal
TV: Sacro y dos pies del feto
Presentación de Pelvis Incompleta
Presentación de pelvis pierde la actitud fetal
•Franca de nalgas
•Incompleta mixta
Puede ser
PPI: Presentación franca de nalgas
Muslos flejados sobre
abdomen
Piernas extendidas
sobre tronco
Examen vaginal: Se
palpa sacro y glúteos del
feto.
También se conoce como
pelviana franca.
PPI: Presentación incompleta mixta
PPI: Presentación incompleta mixta
Uno o ambos muslos; una o ambas piernas extendidas
Examen vaginal: Sacro y un solo pie o ambos pies descendidos (podálica)
Deflexión de MMII, suele acompañarse de deflexión de cabeza fetal Mayor riesgo de retención de cabeza.
Complicación más grave: Retención de cabeza Asfixia perinatal severa, hemorragia intracraneal asociada a lesiones de tienda de cerebelo y Tx
de médula espinal
PPI: Presentación incompleta mixta
También asfixia e hipoxia severas por prolapso o compresión cordón umbilical entre tórax o cabeza fetales y pelvis materna
Desprendimiento de hombros- Fx dehúmero o clavícula y lesiones de plexo braquial
Aumenta morbimortalidad
Tendencia: Practicar cesárea electiva.
Cesárea no garantiza parto atraumático
PPI: Presentación incompleta mixta
CESÁREA EN PIM: Se recomienda:
Incisión mediana en pared abdominal y transversal en segmento uterino
Prolongación en J hacia los lados
Extracción del feto: Llevar dorso fetal hacia el vientre materno, para facilitar la
extracción, la cual debe ser cuidadosa y rápida
PPI: Presentación incompleta mixta
En medio hospitalario Médico experimentado
Por lo menos otro obstetra, anestesiólogo, pediatra y personal de enfermería.
Estudio ecográficoDx, edad gestac, tamaño, peso, diámetros,
grado de flexión de cabeza, malformaciones, implantación y
características de placenta, anormalidades uterinas
Valoración pélvica materna
Tamaño, conformación,
diámetrosCerteza de pelvis
ginecoide, tamaño
promedio o mayor a normal
ATENCIÓN VÍA VAGINAL
PPI: Presentación incompleta mixta
Mejor pronóstico vía vaginal:•Modalidad franca de nalgas•Presentación de pelvis completa•Peso fetal 2.000 - 3.200 g•Cabeza flejada, tamaño normal•Pelvis ginecoide amplia•Encajamiento temprano de presentación•Membranas íntegras hasta expulsivo•Cuello blando y bien borrado
PPI: Presentación incompleta mixta
Extremar controles de FCF
Ideal: Monitoría permanente
(Sufrimiento fetal o compresión oculta
del cordón)
Partograma debe ser normal
PPI: Presentación incompleta mixta
Indicaciones de cesárea:
Presentación de pelvis con detención de la dilatación o el descenso (sacro por encima de las espinas ciáticas cuando la dilatación es completa)
Período expulsivo prolongado (>1h nulípara; >30 min multípara)
Presentación de pelvis incompleta mixta y membranas rotas (peligro de prolapso de cordón)
Parto vaginal en presentación de pelvis:• Desprendimiento de polo pélvico debe ser completamente espontáneo, hasta que ombligo fetal llegue a periné materno y
espalda rote hacia posición anterior• Hasta ese momento: Sostener polo presentado con compresa en forma de hamaca (evitar estimulación del feto)• Luego se hace descender un asa del cordón umbilical (evitar compresión funicular)• Ángulo inferior del omoplato fetal llega a nivel de la sínfisis púbica: Inicio de intervención: Sostener pelvis fetal pelvis fetal y
dirigir hacia abajo (permitir desprendimiento de hombro anterior)• Se levanta pelvis fetal hacia arriba y adelante (parto de hombro posterior)• Rotación externa de hombros (dorso siempre arriba)• Tracción de feto hacia abajo y adelanta hasta que aparezca occipucio sobre sínfisis. En este momento se empalman muslos
de feto y se flejan sobre su abdomen (maniobra de Bracht) y se levanta haciendo tracción suave hasta prácticamente acostarlo de espaldas sobre vientre materno, para desprender cabeza fetal
Liimpieza de secreciones apenas aparece boca en periné, después de salida de orificios nasales
Desprendimiento de cabeza debe ser suave y espontáneo (Evitar cambios bruscos de presión)
Si es necesario: Realizar episiotomía amplia (Primigestantes)
Retención de cabeza: Fórceps de Piper
retención de cabeza los fórceps de Piper.
PPI: Presentación incompleta mixta
Modalidades de Bregma, Frente y Cara
Se pierde actitud fetal normal de flexión de cabeza
Deflexión: Altera Diámetros cefálicos que se presentan
Deflexión: Mínima Acentuada Máxima
Presentación de Bregma1% del total de nacidos
Ligera deflexión de la cabeza Diámetro que se presenta es fronto-occipital (12 cm)• Punto de reparo: Bregma o Fontanela mayor• TV: Reconocer fontanela mayor en centro de pelvis
Etiología:• Madre: Pelvis plana, inclinación anormal del útero, tumores• Feto: 85%; pequeñez fetal, braquicefalia y alteraciones de columna cervical• Ovulares: Inserción baja de placenta.
Deformidades plásticas• Deformidad ósea: al reducirse el diámetro OF Forma cilíndrica en forma de torre• Tumor sanguinolento: Fontanela y partes vecinas (parietal anterior y frontal superior)
Pronóstico• Posibilidad de paro espontaneo • Prolonga TdP• ↑ Riesgo de desgarros• ↑ Morbilidad materna• ↑ Mortalidad fetal.
Conducta• Cesárea
Presentación de Frente0.01% de los partos a termino.
•Punto de reparo: Nariz
Deflexión más acentuada Diámetro de presentación es mento-occipital (13,5 cm)
Pronostico grave
•Igual a presentación de cara
•Multíparas: 75% de casos
Etiología
•Palpación: Polo cefálico se percibe prominencia más elevada y marcada que presentación de cara
Dx
•Frente es punto más declive pero fuera de eje central de pelvis
•Siguiendo sutura metópica Pirámide nasal y órbitas, sin mentón
TV:
•Tumor serosanguinolento- Región frontal
Deformidades plásticas
•Mal pronostico: Peligro de enclavamiento Anula progresión
Pronóstico:
•Cesárea
Tratamiento:
Presentación de Cara
•Lordosis pronunciada de la columna cervico-dorsal.
Frecuencia 0,05% de los partos a termino.
•Mento- anterior: Diámetro de presentación es submento- bregmático (9,5 cm) Permite parto vaginal
•Mento-posterior: Dámetro es preesternosincipital (13,5- 15 cm): Impide parto vaginal
Deflexión total. Variedades:
•Imposibilidad para identificar fontanela posterior
•Identificación de fontanela anterior o una de las órbitas, la base de la nariz o el mentón.
Signos clínicos:
•Progresión anormal del trabajo de parto por falta de encajamiento, excepto en fetos muy pequeños.
Asociado a DCP, prematuridad y RPM, circulares de cordón y anomalías fetales
•Maternas: presentaciones secundarias, estrechez pélvica (platipeloides), multiparidad, tumores
•Fetales: fetos grandes, malformaciones cefálicas (modifican área de contacto), bocio congénito (impiden flexión), vicios conformacionales de columna (lordosis)
•Ovulares: Circulares de cordón, hidramnios, placenta previa
Causas
•Cesárea (riesgo de enclavamiento)
Tratamiento:
En algunos casos (bregma y frente) durante el trabajo de parto el feto
puede flexionar la cabeza, convirtiéndose en un vértice
Mala Posición Fetal
Mala Posición Fetal+ Fcte: OccipitoPosterior persistente (Fcia 10- 15%). No sucede rotación
interna
• Estrechez pélvica relativa de estrecho medio, DCP
Causas:
• Progreso lento de fase activa• Dolore exagerado irradiado a dorso• Persistencia de reborde anterior de cuello • Prolongación de descenso
Sospecha:
• TV: Persistencia punto de reparo en posición posterior
Confirmación:
Evaluar pelvis materna, estrecho medio y estado fetal
• Rotación difícil CesáreaPuede intentarse rotación manual o
instrumental
ASINCLITISMO
ASINCLITISMOMala posición de la cabeza fetal
Sutura sagital no se sitúa en plano medio de distancia entre promontorio y pubis (sinclitismo)
Se inclina sobre uno de los parietales
Asinclitismo posterior: Sutura sagital más cerca de sínfisis
Asinclitismo anterior: Más cerca al promontorio
Sospechar DCP
Si asinclitismo no corrige Encajamiento retarda
Persistencia Cesárea
Presentación Compuesta
0,1% de partos
1 o 2 extremidades fetales entran simultáneamente con parte fetal que se presenta en canal pelviano
+ Común: Cefálica mano
• Nalgas mano• Cabeza- brazo/pie
Procidencia de miembro: Cuando membranas rotas
Procúbito de miembros: Membranas intactas
Presentación Compuesta
Complicación + frecuente: Prolapso de cordón (20%)
Dx al comienzo de parto: Dejar evolucionar, no romper membranas (miembro se devuelve espontáneamente)
Dx en etapas avanzadas: Tratar de reducir sin hacer muchos esfuerzos. Reducción se puede acompañar de trauma fetal, prolapso de cordón, etc.
Cefálica-mano:
• Más frecuente• RN puede presentar edema de mano x 48- 72h
Rara vez es necesario practicar una cesárea
Macrosomía Fetal
Macrosomía Fetal
5% de RN > 4.000 gry 0,05% > 4.500 gr
Mayor volumen Distocia de estrecho superior (no permite descenso ni encajamiento)
Distocia en estrecho inferior Distocia de hombros
Clínicamente: Ccto uterino > normal, DM, obesidad materna, antec de fetos macrosómicos
Confirmar por eco
Si se prolonga trabajo de partoInercia uterina, distensión de segmento, ruptura uterina e hipoxia o muerte fetal
Tratamiento, luego de comprobar desproporción fetopélvica por macrosomía: Cesárea.
Distocia de Hombro
Distocia de Hombro
- Impactación de hombro anterior detrás de sínfisis
púbica materna- hombro posterior
obstruido por el promontorio
Causas: Macrosomía fetal, extracción instrumental rápida de cabeza fetal
Puede ocasionar muerte fetal y alta morbilidad: fracturas de húmero y
clavícula, lesiones severas de plexo braquial, asfixia
intraparto y secuelas neurológicas tardías.
En madre: Hemorragia intensa, hematomas,
ruptura uterina y laceraciones cervicales
o vaginales.
Distocia de Hombro
• 0,2%- 2% de partos• Emergencia obstétrica• Diagnóstico: Emerge la cabeza fetal y resto del cuerpo queda
atrapado y no sale con maniobras normales de parto eutócico. Cabeza fetal se retrae contra periné y no hace rotación externa (Signo de la tortuga)
• Más frecuente en:• > o = 42 semanas• DM mal controlada,• Peso materno >90 kg• Antecedentes de feto voluminoso y de distocia de hombros• Feto masculino• Peso fetal estimado mayor de 4000 g
Distocia de Hombro
Realizar maniobra de Kristeller suave + Maniobra de McRoberts
Ampliar episiotomía
Drenar vejiga si está distendida.
Solicitar cooperación de anestesiólogo, un pediatra y un ayudante
• M. de McRoberts: Soltar piernas de madre de mesa ginecológica; flexionarlas
fuertemente y desplazarlas hacia afuera con el fin de que se desencaje el
hombro anterior.• M. de Kristeller:
Presión sobre fondo uterino
Maniobra de Woods
Introducir mano por espalda fetal y rotar hombro posterior 180 Desencajar hombro anterior.
Maniobra de Rubin: introducir la mano con el fin de desplazar uno de los hombros hacia el tórax.
Parto de hombro posterior: Introducir mano para tomar brazo posterior fetal y pasarlo por delante
de tórax y cara fetal, para luego extraerlo (↓ Diámetro interescapular y desencaja hombro)
Maniobra de Zavanelli: desplazar la cabeza hacia arriba, para luego realizar una cesárea.
Se ha descrito el uso de la cleidotomía, la sinfisiotomía y la embriotomía, pero sólo en caso de que fracasen las maniobras anteriores, y preferiblemente en caso de feto muerto.
HIDROCEFALIA• ↑ LCR en sistema ventricular y espacios subaracnoideos
• Causas: Genétivas, virales, congénitas del SNC (Obstrucción de sist ventricular)• Puede asociarse a otras anomalías intra o extracraneanas en más de 50% de casos
(Cefalocele, quiste aracnoideo, agenesia del cuerpo calloso, malformaciones arteriovenosas, mielomeningocele, escoliosis y anomalías de los cuerpos
vertebrales; y malformaciones del aparato urinario, cardiovascular y gastrointestinal)
• 11%: anomalías cromosómicas• Dx: Palpacion de cabeza fetal francamente aumentada
• Eco: Comprobar Dx: Sistema ventricular dilatado y valorar presencia de otras malformaciones asociadas.
• Hidrocefalia no complicada: Mantener embarazo hasta lograr madurez pulmonar• Cesárea: Fetos macrocefálicos sin malformaciones severas asociadas o por otras
indicaciones obstétricas.
Gemelos unidos (Siameses)
Frecuencia: 1 por 25.000 partos
Dx: Ecografía
Nacimiento por cesárea
Distocia Corporal Fetal
Absolutas
Hidrops fetal• Inmune o no inmune• Distocia por dificultad para extracción de abdomen fetal:
Atrapamiento del feto• Tratamiento: Cesárea
Tumores fetales• Tumor de Wilms, Poloquistosis renal bilateral, teratomas
sacrococcígeos, tumores sólidos del hígado, quistes de ovario, higromas quísticos, etc
• Dx: Ultrasonido• Tto: Mayoría cesárea
DISTOCIAS POR ANOMALÍAS DE ANEXOS
OVULARES
Brevedad del Cordón
Impide descenso de presentación o provoca DPNI
Pueede prolongar el trabajo de parto u
ocasionar abruptio placentae.
Sospechar cuando se comprueban
signos de anoxia fetal sin causa
aparente, falta de encajamiento o
dolor uterino localizado, o se
produce el desprendimiento
prematuro de placenta
Tratamiento: Cesárea
Circulares del CordónSospecharse cuando hay desaceleraciones variables en MF durante trabajo de parto asociadas a signos de sufrimiento
fetal sin causa aparente, o falta del descenso de la presentación
Dx: Eco obstétrica: Cordón alrededor de nuca fetal
No encajamiento o sufrimiento fetal Cesárea
Casos con encajamiento pueden ocasionar sufrimiento fetal agudo en expulsivo Terminar el parto rápidamente con
fórceps o espátulas.
Procúbito, Laterocidencia y rocidencia del cordón
No es distocia verdadera
Pone peligro vida fetal
Conocida también como prolapso de cordón
Cordón se presenta en estrecho superior
Membranas intactas: Procúbito de cordón
•Tratar de rechazar cuidadosamente cordón y permitir que polo cefálico o podálico ocupen el estrecho superior. •Si se logra: Romper membranas (en presentación cefálica) Permitir entrada de la cabeza en estrecho superior•Si no se logra: Cesárea
Membranas rotas: Procidencia de cordón: Emergencia obstétrica (alta mortalidad fetal) Cesárea, manteniendo elevada la presentación con los dedos introducidos por vía vaginal y la paciente en posición de Trendelenburg
Alteraciones de la Placenta• Placenta previa
– Implantada total o parcialmente en segmento uterino inferior, en zona de borramiento y dilatación de cérvix
– Obstrucción para descenso de presentación– Ppal signo clínico: Sangrado indoloro– Dx: Ultrasonografía– Conducta: Cesárea
• Desprendimiento de la placenta normalmente inserta– Emergencia obstétrica– Sangrado proveniente de cavidad uterina, dolor intenso (desprendimiento de
placenta no localizada en segmento.)– Definir rápidamente vía del parto (Cesárea si no hay inminencia de parto vaginal)
• Insuficiencia placentaria– Placenta no es funcionalmente capaz de aportar oxigenación y nutrición fetal Evitar
trabajo de parto normal porque durante contracciones se ↑riesgo de asfixia neonatal.