Post on 03-Jun-2015
description
Eduardo Alegría Ezquerra
Reunión-debate SEC/SEA. Málaga 2014
Dislipidemias: concordancias y discrepancias entre las guías
ESC/EAS y ACC/AHA
•Dislipidemias y riesgo CV global•Parámetros lipídicos:
utilidad predictiva; dianas terapéuticas•Planteamiento general de la terapia•Terapias no farmacológicas•Fármacos hipolipemiantes:
estatinas; complementarios; otros•Indicaciones en diversos escenarios clínicos
Guías sobre dislipidemias ESC/EAS: aspectos destacables
•Dislipidemias y riesgo CV global•Parámetros lipídicos:
utilidad predictiva; dianas terapéuticas•Planteamiento general de la terapia•Terapias no farmacológicas•Fármacos hipolipemiantes:
estatinas; complementarios; otros•Indicaciones en diversos escenarios clínicos
Guías sobre dislipidemias ESC/EAS: aspectos destacables
Dislipidemias y riesgo globalTablas SCORE con inclusión del c-HDL
No fumadora Fumadora Edad
No fumador Fumador Edad
Riesgo CV global
Riesgo muy alto•Enfermedad cardiovascular documentada (clínica o imagen)•Diabetes de tipo 2•Diabetes de tipo 1 con lesión orgánica•IRC (FGe < 60 ml/min/1,73 m2)•Riesgo calculado SCORE > 10%Riesgo alto•Un FR francamente patológico (v.g. HCT familiar)•Riesgo calculado SCORE entre 5% y 10%Riesgo moderado•Riesgo calculado SCORE entre 1% y 5% (refinar con otros) Riesgo bajo•Riesgo calculado SCORE < 1%
Directrices ESC/EAS, 2011
Riesgo CV a largo plazoDirectrices ESC/EAS, 2011
No fumador Fumador
Colesterol (mmol/l)(x 38,9 para mg/dl)
Pres
ión
arte
rial
sist
ólic
a (m
m H
g)
Guías Europa vs. EE.UU
Baremo SCORE derivado de cohorte europeaValidado para varios paísesAjuste para c-HDLExcesiva influencia de edad (como todos)Riesgo vitalicioObjetivos de riesgo teóricosDisfunción renal?
Baremos de clasificación de riesgo
Directriz Europa
Discrepancias: Relevantes
Directriz EE.UUNuevo baremo derivado de cohortes variopintas con variables antiguas (7,5 ~ 2,5)Poco o nada validadoPoco aplicable a EuropaECV ateroscleróticaPrescinde de PCR, CAC, etcObjetivos de riesgo teóricosConcordancia con FRS?
•Dislipidemias y riesgo CV global•Parámetros lipídicos:
utilidad predictiva; dianas terapéuticas•Planteamiento general de la terapia•Terapias no farmacológicas•Fármacos hipolipemiantes:
estatinas; complementarios; otros•Indicaciones en diversos escenarios clínicos
Guías sobre dislipidemias ESC/EAS: aspectos destacables
Parámetros lipídicos
Colesterol total SCORE --- Si c-LDL nd
Colesterol-LDL Principal Principal Principal
Colesterol no-HDL Alternativo --- Secundario
Colesterol HDL Indicado --- No
Triglicéridos Indicado --- Casos
Apolipoproteína B Alternativo --- Secundario
Lipoproteína(a) Casos --- ---
Estimación Detección Dianariesgo sistemática terapéutica
Directrices ESC/EAS, 2011
Colesterol-LDL < 70 mg/dl < 100 mg/dl < 115 mg/dl o ↓ > 50%
Apo B < 80 mg/dl < 100 mg/dl ---
Colesterol no-HDL < 100 mg/dl < 130 mg/dl < 160 mg/dl
Triglicéridos No objetivos concretos (150 mg/dl?)
Colesterol-HDL No objetivos concretos (40/45 mg/dl?)
Lipoproteína(a) < 50 mg/dl --- ---
Riesgo Riesgo Riesgo muy alto alto moderado
Dianas terapéuticas lipídicasDirectrices ESC/EAS, 2011
Guías Europa vs. EE.UU
Centrada en el c-LDLObjetivos ¿validados?c-no HDL objetivo 2ºApo B opcionalDesaparecen los cocientesNo objetivos para c-HDLId. para triglicéridosId. para riesgo bajo
Parámetros lipídicos y dianas terapéuticasDiscrepancias: Radicales
Centrada en las estatinasDesaparecen los objetivosNo se controla resultadoDesaparecen los TGControl de calidad? (si no es la cifra de c-LDL, % con estatinas o % con dosis adecuadas?)
Directriz Europa Directriz EE.UU
•Dislipidemias y riesgo CV global•Parámetros lipídicos:
utilidad predictiva; dianas terapéuticas•Planteamiento general de la terapia•Terapias no farmacológicas•Fármacos hipolipemiantes:
estatinas; complementarios; otros•Indicaciones en diversos escenarios clínicos
Guías sobre dislipidemias ESC/EAS: aspectos destacables
Riesgo CV total (SCORE)
c-LDL< 70 mg/dl
c-LDL70-100 mg/dl
c-LDL100-155
mg/dl
c-LDL155-190 mg/dl
c-LDL> 190 mg/dl
< 1% No se precisa terapia
específica
No se precisa terapia
específica
Cambios EV Cambios EVCambios EV (fármacos si no se controla)
1-5%Cambios EV Cambios EV
Cambios EV (fármacos si no se controla)
Cambios EV (fármacos si no se controla)
Cambios EV (fármacos si no se controla)
5-10% Cambios EV,
considerarfármacos
Cambios EV,
considerarfármacos
Cambios EV y
fármacos
Cambios EV y
fármacos
Cambios EV y
fármacos
> 10% Cambios EV,
considerarfármacos
Cambios EV y
fármacos
Cambios EV y
fármacos
Cambios EV y
fármacos
Cambios EV y
fármacos
Dislipidemias: tratamientoDirectrices ESC/EAS, 2011
Grupo terapéutico
Antecedentes de ECV
c-LDL > 190 mg/dl (1ª)
Diabetes (1 y 2)40-75 años
Estatina de gran potencia
( c-LDL > 50%)
Estatina de potencia moderada
( c-LDL de 30 a 50%)
40-75 a. y riesgo (10 a) > 7,5%
Atorva 80 (40)Rosu 20
Atorva 10 (20)Rosu 10 (5)Simva 20-40Prava, Lova 40Fluva 80 (40x2)Pita 4 (2)
< 75 a
> 75 a
Riesgo < 7,5%
Riesgo > 7,5%
c-LDL < 40 mg/dl x 2
Dislipidemias: tratamientoAHA/ACC Guidelines, 2013
Tratamiento
Guías Europa vs. EE.UU
Grupos de riesgo clarosEstratificación por c-LDLObjetivos como guía y para mejorar cumplimentaciónDinteles no estudiados en ensayos clínicos
Planteamiento general de la terapia
Grupos de tratamiento en lugar de grupos de riesgoViraje radical respecto de directriz ATP previa (había datos de apoyo a objetivos?)Grupo 3: c-LDL 70 a 190 (!!)Grupo 4: riesgo +/- 7,5% (?)Menciona límite edadReceta y olvídate
Discrepancias: Aparentemente importantes
Directriz Europa Directriz EE.UU
•Dislipidemias y riesgo CV global•Parámetros lipídicos:
utilidad predictiva; dianas terapéuticas•Planteamiento general de la terapia•Terapias no farmacológicas•Fármacos hipolipemiantes:
estatinas; complementarios; otros•Indicaciones en diversos escenarios clínicos
Guías sobre dislipidemias ESC/EAS: aspectos destacables
Guías Europa vs. EE.UU
Tabaco, dieta, actividad física y peso sin novedadÉnfasis en macronutrientes específicosMención a nutracéuticosFactores psicosociales
Terapia no farmacológica
La da por sobreentendida (cinco líneas, referidas a otras directrices sobre tabaco, dieta, actividad física y peso)
Discrepancias: Irrelevantes
Directriz Europa Directriz EE.UU
•Dislipidemias y riesgo CV global•Parámetros lipídicos:
utilidad predictiva; dianas terapéuticas•Planteamiento general de la terapia•Terapias no farmacológicas•Fármacos hipolipemiantes:
estatinas; complementarios; otros•Indicaciones en diversos escenarios clínicos
Guías sobre dislipidemias ESC/EAS: aspectos destacables
EstatinasMecanismo de acción•Inhibición competitiva HMG-CoA reductasaIndicación principal•↓c-LDL (primordial)•Efecto de clase; diferencias en % ↓c-LDL CCVG: (Metanálisis) por cada 40 mg/dl de ↓c-LDL: •↓10% mortalidad; ↓20% mortalidad por CI•↓23% complicaciones coronarias graves•↓17% ictusEfectos adversos •Hepáticos (0,5-2%): suspender si ALT x 3 lsn•Musculares (miopatía: 1/1000; mialgia: 5-10%); suspender si CK x 5 lsn•Interacciones
Atorva
Fluva
Lova
Prava
Rosuva
Simva
% re
ducc
ión
c-LD
L
51525
35
4555
65
10
20
204080
4080 20
40
1020
102040
10
204080
40
10
5
0
Estatina (mg/día)
Pitava
1
24
80
Estatinas: eficacia según la dosis
c-LDL:tratamiento para objetivos
C-LDL inicial % reducción necesario para alcanzar c-LDL de
(mg/dl) ~70 mg/dl ~100 mg/dl ~115 mg/dl
> 240 > 70 > 60 > 55200-240 65-70 50-60 40-55170-200 60-65 40-50 30-45150-170 55-60 35-40 25-30130-150 45-55 25-35 10-25110-130 35-45 10-25 < 1090-110 22-35 < 10 --70-90 < 22 -- --
Directrices ESC/EAS, 2011
Quelantes de ácidos biliaresMecanismo de acción•Interferencia absorción intestinal de colesterol
Indicación principal•↓c-LDL (complementaria)
CCVG: No demostrado
Efectos adversos •Digestivos: pirosis, náuseas, meteorismo, estreñimiento•↑triglicéridos•Interacciones
Ezetimiba
Mecanismo de acción•Inhibición absorción intestinal de colesterol
Indicación principal•↓c-LDL (complementario)
CCVG: Resultados contradictorios
Efectos adversos •Digestivos (dolor, diarrea, flatulencia)
Fibratos
Mecanismo de acción•Activación PPAR-
Indicación principal•↓triglicéridos, ↑c-HDL
CCVG: Resultados dudosos (era estatínica)
Efectos adversos •Digestivos: pirosis, náuseas•Toxicidad hepática y muscular•Litiasis biliar
Ácido nicotínico
Mecanismo de acción•Inhibición lipólisis
Indicación principal•↑c-HDL,↓triglicéridos, ↓c-LDL•↑Lp(a)
CCVG: Resultados negativos (era estatínica)
Efectos adversos •Vasodilatación brusca, pirosis•Hiperglucemia e hiperuricemia•Raramente hepatopatía
Ácidos grasos -3
Mecanismo de acción•Activación PPAR-•Inhibición SREBP
Indicación principal•↓triglicéridos (complementario)
CCVG: Resultados positivos (relevancia?)
Efectos adversos •Digestivos (dispepsia, náusea)
Guías Europa vs. EE.UU
Estatinas en primera líneaTabla de dosis según riesgo y objetivoOtros fármacos para objetivos secundariosSeguimientoActuación ante intoleranciaImplementación
Fármacos hipolipemiantess
Estatinas según potencia Simplifica terapia (a base de ajusticiar al resto y de anular personalización en grupos 1 y 3)Desdeñan otros fármacosIntolerancia a estatinas?Estatina aunque c-HDL alto en grupo 2?
Discrepancias: Poco relevantes
Directriz Europa Directriz EE.UU
•Dislipidemias y riesgo CV global•Parámetros lipídicos:
utilidad predictiva; dianas terapéuticas•Planteamiento general de la terapia•Terapias no farmacológicas•Fármacos hipolipemiantes:
estatinas; complementarios; otros•Indicaciones en diversos escenarios clínicos
Guías sobre dislipidemias ESC/EAS: aspectos destacables
Dislipidemias: escenarios particulares
•Hipercolesterolemia familiar•Niños•Mujeres•Ancianos•Síndrome metabólico y diabetes•Cardiopatía isquémica aguda y revascularizada•Insuficiencia cardiaca y valvulopatías•Enfermedades autoinmunes•Nefropatías•Trasplante•Otras arteriopatías ateroscleróticas•VIH
Directrices ESC/EAS, 2011
Tipo DM Objetivo principal Objetivos secundarios
Dislipidemias: diabetes y SMDirectrices ESC/EAS, 2011
DM tipo 1 con ↓c-LDL > 30% --Nefropatíarespecto del valor
inicial con estatinasola o combinada
DM tipo 2 con c-LDL < 70 mg/dl c-no HDL < 100 mg/dlnefropatía o ECV, o apo B < 80 mg/dl> 40 años y > 1FRCV o marcadores De LOD
Resto DM tipo 2 c-LDL < 100 mg/dl c-no HDL < 130 mg/dly SM apo B < 100
mg/dl
Síndromes coronarios agudos•Estatinas a dosis máximas sistemáticamenteInsuficiencia cardiaca y valvulopatías•No indicación terapia por este sólo hechoDisfunción renal •Estatinas indicadas con varios fines:
-reducir riesgo CV-enlentecer progresión a fase terminal-reducir proteinuria > 300 mg/día
Arteriopatía periférica e ictus•Indicaciones correspondientes a ECV
Dislipidemias: situaciones especialesDirectrices ESC/EAS, 2011
Guías Europa vs. EE.UU
Indicaciones específicas y útiles para muchos escenarios de interésDirectriz concordante con previas
Escenarios contemplados
Señala escenarios sin pruebas en ECC (> 75 a, IC 2-4 y hemodiálisis) (?)Directriz antagónica con previas
Discrepancias: Poco relevantes
Directriz Europa Directriz EE.UU
• Importancia de la predicción del riesgo en la prevención primaria• El c-LDL sigue siendo la primera diana a efectos de prevención CV primaria y secundaria• El c-HDL relacionado directamente con el riesgo, pero no se cataloga como diana de tratamiento preventivo ni se señalan cifras óptimas• La terapia no farmacológica es primordial• Estatinas como primera línea del tratamiento de prevención CV con objetivos claros según riesgo • Indicaciones restringidas para el resto de hipolipemiantes
Manejo de las dislipidemias:conclusiones
Guías ESC de dislipidemias. ResumenAspectos positivos•Dinteles de objetivos terapéuticos:• Mejora adherencia• Señala si la respuesta es adecuada• Motiva adherencia al estilo de vida• Permite valorar terapias complementarias• Equipara a otras variables diana para prevención (PA, glucosa)
•Indicaciones nítidas y clínicamente aplicables•Analogía con guías sobre HTA, diabetes y prevención
Aspectos cuestionables•Demasiadas indicaciones de grado II y nivel C (?)
A B CI 15 4 32IIa 12 9 13IIb 0 5 7III 1 1 3
Guías EE.UU de dislipidemias. ResumenAspectos positivos•Concepto de ECV aterosclerótica (incluye el ictus)•Categorías de estatinas según potencia reductora de c-LDL•Simplificación de la terapia (receta y olvídate), pero (“Hay que simplificar las cosas lo más posible, pero no más”. A. Einstein)
Aspectos cuestionables•Todo basado en ECC (que no han incluido pacientes según un baremo de riesgo); la fisiopatología no cuenta (“La ausencia de pruebas no es prueba de la ausencia”. C. Sagan)•Baremo de riesgo poco útil (para el que además no se aplica la regla autoimpuesta por los redactores de usar sólo datos de ECC) •En grupo 4 (prevención primaria) probablemente se sobretratará a los mayores e infratratará a los jóvenes•No queda claro qué hacer en quienes no toleren las estatinas•Sin objetivos de la terapia no es posible individualizarla (empeño siempre recomendable); estandarización es contrario a personalización •Retirada de algunos expertos participantes disconformes
Guías EE.UU de dislipidemias. Ilógica
Caso 1 Perfil: Varón, 55 a, fumador, PA = 145 mm Hg, c-LDL = 75 mg/dl, c-HDL: 50 mg/dlRiesgo calculado según la Pooled Cohort Equation: 9,6%Conclusión: Hay que prescribirle una estatina de moderada intensidad (reducción del c-LDL del 30 al 50%, o sea, caerá a 45 mg/dl)
Caso 2 Perfil: Mujer, 60 a, no fuma, PA = 120 mm Hg, c-LDL = 180 mg/dl, c-HDL: 50 mg/dlRiesgo calculado según la Pooled Cohort Equation: 3,8%Conclusión: No hay que prescribirle una estatina
Ridker et al, 2013