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DISLIPIDEMIADISLIPIDEMIA
Dr. Cohen EduardoDr. Cohen Eduardo
Servicio de Endocrinologia Servicio de Endocrinologia
Clinica Reina FabiolaClinica Reina Fabiola
DISLIPIDEMIADISLIPIDEMIA
Los lipidos son un grupo de moleculas insolubles en Los lipidos son un grupo de moleculas insolubles en solventes acuosos, que forman complejos con solventes acuosos, que forman complejos con proteinas constituyendo las lipoproteinasproteinas constituyendo las lipoproteinas
Los lipidos cumplen funciones importantes en el Los lipidos cumplen funciones importantes en el organismo : organismo :
-componentes de las membranas celulares-componentes de las membranas celulares
- precursores de hormonas esteroideas- precursores de hormonas esteroideas
- precursores de acidos biliares- precursores de acidos biliares
Lipoproteinas Lipoproteinas
Las apolipoproteinas ( componente proteico de Las apolipoproteinas ( componente proteico de las lipoproteinas ) : solubilizan lipidos en el las lipoproteinas ) : solubilizan lipidos en el plasma y vectorizan el metabolismo de las plasma y vectorizan el metabolismo de las lipoproteinaslipoproteinas
Se unen a receptores y modifican la actividad Se unen a receptores y modifican la actividad de enzimas involucradas en el metabolismo de de enzimas involucradas en el metabolismo de los lipidoslos lipidos
Tipos de lipoproteinasTipos de lipoproteinas
Baja densidad ( ldl ) :contiene APO B-100Baja densidad ( ldl ) :contiene APO B-100 Alta densidad ( hdl ) contiene APO-AIAlta densidad ( hdl ) contiene APO-AI Muy baja densidad (vldl ) contiene APO-Muy baja densidad (vldl ) contiene APO-
B100, APO E , Y APO CB100, APO E , Y APO C LDL :contienen 60-70% col total ( riesgo LDL :contienen 60-70% col total ( riesgo
coronario)coronario) HDL :contienen 20-30% col total HDL :contienen 20-30% col total VLDL :contienen 10-15% col. totalVLDL :contienen 10-15% col. total
LIPOPROTEINASLIPOPROTEINASLIPOPROT. ORIGEN C. LIPIDICALIPOPROT. ORIGEN C. LIPIDICA-QUILOM. - INTEST. - TRIGLIC.-QUILOM. - INTEST. - TRIGLIC.-VLDL - HEPAT. - TRIGLIC.-VLDL - HEPAT. - TRIGLIC.-IDL - CATAB. - TRIG.+ COL-IDL - CATAB. - TRIG.+ COL VLDL VLDL -LDL - CATAB. - COLEST.-LDL - CATAB. - COLEST. IDL IDL -HDL - HIGADO - COLEST.+FOSF. -HDL - HIGADO - COLEST.+FOSF.
CLASIFICACION DE CLASIFICACION DE FREDRICKSONFREDRICKSON
FENOT. LP COL. TRIG. ATEROG.FENOT. LP COL. TRIG. ATEROG. I Q N o + ++++ -I Q N o + ++++ - IIA LDL ++ N +++IIA LDL ++ N +++ IIB LDLIIB LDL VLDL ++ ++ +++VLDL ++ ++ +++. III IDL ++ +++ +++. III IDL ++ +++ +++. IV VLDL N o + ++ +. IV VLDL N o + ++ +. V VLDL. V VLDL Q + ++++ +Q + ++++ +
DISLIPIDEMIADISLIPIDEMIA
Con el nombre de dislipidemia se agrupa a un Con el nombre de dislipidemia se agrupa a un conjunto de alteraciones lipidicas que se caracterizan conjunto de alteraciones lipidicas que se caracterizan por el aumento y/o disminucion ,( lo que es mucho por el aumento y/o disminucion ,( lo que es mucho menos frecuente), de una o varias lipoproteinas.menos frecuente), de una o varias lipoproteinas.
importancia : expone a dos enfermedades: importancia : expone a dos enfermedades: aterosclerosis : aumento de ldl y colesterolaterosclerosis : aumento de ldl y colesterol
pancreatitis : “ de vldl y trigliceridos .pancreatitis : “ de vldl y trigliceridos .
FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR
DIABETESDIABETES TABAQUISMOTABAQUISMO HIPERTENSIONHIPERTENSION SEDENTARISMOSEDENTARISMO OBESIDAD CENTRALOBESIDAD CENTRAL ANTECEDENTES FLIARES DE ENF. CARDIACAANTECEDENTES FLIARES DE ENF. CARDIACA EDAD : HOMBRES MAS DE 45 AÑOSEDAD : HOMBRES MAS DE 45 AÑOS MUJERES : MENOPAUSIAMUJERES : MENOPAUSIA HDL COLESTEROL – DE 35 MG/DLHDL COLESTEROL – DE 35 MG/DL
CATEGORIAS DE RIESGO CATEGORIAS DE RIESGO CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR
BAJO : - DE 2 FACTORES DE RIESGOBAJO : - DE 2 FACTORES DE RIESGO ALTO : 2 O MAS FACTORES DE RIESGOALTO : 2 O MAS FACTORES DE RIESGO
SINTOMAS Y SIGNOS DE SINTOMAS Y SIGNOS DE PRESENTACIONPRESENTACION
XANTOMAS : incluyen los siguientesXANTOMAS : incluyen los siguientes
a- eruptivo: pequeñas vesiculas llenas de liquido lactescente, a- eruptivo: pequeñas vesiculas llenas de liquido lactescente, rodeadas de un halo eritematoso, que aparecen subitamente en regiones gluteas , rodeadas de un halo eritematoso, que aparecen subitamente en regiones gluteas , codos y rodillascodos y rodillas
b- tuberoso : lesiones de tipo nodular ubicadas en la piel de codos y b- tuberoso : lesiones de tipo nodular ubicadas en la piel de codos y rodillasrodillas
c- tendinoso : nodulos de diversos tamaños que se localizan en los c- tendinoso : nodulos de diversos tamaños que se localizan en los tendones extensores de los dedos de la manos , tendones de aquiles, aponeurosis tendones extensores de los dedos de la manos , tendones de aquiles, aponeurosis plantar , etc.plantar , etc.
d- palmar : variedad de xantoma eruptivo localizado en los pliegues d- palmar : variedad de xantoma eruptivo localizado en los pliegues de flexion de las manos.de flexion de las manos.
XANTOMAS ERUPTIVOSXANTOMAS ERUPTIVOS
XANTOMA TENDINOSOXANTOMA TENDINOSO
XANTOMAS TUBEROSO Y XANTOMAS TUBEROSO Y TUBEROERUPTIVOTUBEROERUPTIVO
XANTOMA PALMARXANTOMA PALMAR
XANTELASMAS : manchas amarillentas XANTELASMAS : manchas amarillentas planas o ligeramente elevadas, ubicadas en la planas o ligeramente elevadas, ubicadas en la piel de los parpadospiel de los parpados
SINTOMAS Y SIGNOS DE SINTOMAS Y SIGNOS DE PRESENTACIONPRESENTACION
Corazon : enfermedad coronaria y Corazon : enfermedad coronaria y
valvulopatiavalvulopatia Gastrointestinal : hepatoesplenomegalia yGastrointestinal : hepatoesplenomegalia y
esteatorreaesteatorrea Renal : enfermedades renovascularesRenal : enfermedades renovasculares Ojos : linea blanca que circunda por dentro el Ojos : linea blanca que circunda por dentro el
margen de la cornea , en forma completa o margen de la cornea , en forma completa o incompletaincompleta
ARCO CORNEALARCO CORNEAL
CLASIFICACION SEGÚN CLASIFICACION SEGÚN FENOTIPOFENOTIPO
Hipercolesterolemia aislada :elevacion ldlHipercolesterolemia aislada :elevacion ldl Hipertrigliceridemia aislada: “ trig.Hipertrigliceridemia aislada: “ trig. Hiperlipidemia mixta : elevacion de ldl y trig.Hiperlipidemia mixta : elevacion de ldl y trig. Col hdl bajo aislado : disminucion de hdlCol hdl bajo aislado : disminucion de hdl
Clasificacion etiopatogenicaClasificacion etiopatogenica
Primarias geneticas : 4% del totalPrimarias geneticas : 4% del total
Secundarias : 96 % del total Secundarias : 96 % del total
HIPERLIPIDEMIAS PRIMARIASHIPERLIPIDEMIAS PRIMARIAS
Son a menudo hereditarias, no relacionadas Son a menudo hereditarias, no relacionadas con la dieta , drogas o afecciones con la dieta , drogas o afecciones concomitantesconcomitantes
Los defectos en el metabolismo producen Los defectos en el metabolismo producen concentraciones elevadas de colesterol ldl o de concentraciones elevadas de colesterol ldl o de trigliceridos o de ambas , con hdl bajotrigliceridos o de ambas , con hdl bajo
HIPERLIPIDEMIAS PRIMARIASHIPERLIPIDEMIAS PRIMARIAS
HIPERCOLESTEROLEMIAS PRIMARIASHIPERCOLESTEROLEMIAS PRIMARIAS Cursan con ldl elevadas ( 2-4 veces del normal ), colesterol Cursan con ldl elevadas ( 2-4 veces del normal ), colesterol
total entre 300 y 450 mg/dl .total entre 300 y 450 mg/dl .
En estas las concentraciones de colesterol ldl estan En estas las concentraciones de colesterol ldl estan anormalmente elevadas debido a los defectos que ocurren en anormalmente elevadas debido a los defectos que ocurren en los receptores a ldl o en la sintesis de ldl.los receptores a ldl o en la sintesis de ldl.
Mayor riesgo de desarrollar aterosclerosis prematuraMayor riesgo de desarrollar aterosclerosis prematura Se caracterizan por xantomas tendinososSe caracterizan por xantomas tendinosos Hipercolesterolemia fliar heterocigota.Hipercolesterolemia fliar heterocigota. Hipercolesterolemia fliar homocigotaHipercolesterolemia fliar homocigota Hipercolesterolemia poligenicaHipercolesterolemia poligenica
HIPERLIPIDEMIAS PRIMARIASHIPERLIPIDEMIAS PRIMARIAS
ALTERACION DEL METABOLISMO DE HDL ( HDL ALTERACION DEL METABOLISMO DE HDL ( HDL BAJO , 23-27 MG/DL )BAJO , 23-27 MG/DL )
Mayor riesgo de enfermedad cardiaca.Mayor riesgo de enfermedad cardiaca.
Cursa con xantomatosis , hepatoesplenomegalia, opacidades Cursa con xantomatosis , hepatoesplenomegalia, opacidades corneanascorneanas
Hipoalfalipoproteinemia fliarHipoalfalipoproteinemia fliar
HIPERLIPIDEMIAS MIXTAS HIPERLIPIDEMIAS MIXTAS PRIMARIASPRIMARIAS
Cursan con colesterol entre 300-600 mg/dl y Cursan con colesterol entre 300-600 mg/dl y trigliceridos entre 400-800 mg/dl.trigliceridos entre 400-800 mg/dl.
Cursan con xantomas palmares y Cursan con xantomas palmares y tuberoeruptivos.tuberoeruptivos.
Hiperlipidemia tipo III (disbetalipoproteinemia Hiperlipidemia tipo III (disbetalipoproteinemia fliar )fliar )
HIPERTRIGLICERIDEMIA HIPERTRIGLICERIDEMIA PRIMARIAPRIMARIA
Cursan con trigliceridos de hasta 900 mg/dl .Cursan con trigliceridos de hasta 900 mg/dl . Riesgo de pancreatitisRiesgo de pancreatitis Hipertrigliceridemia endogena fliarHipertrigliceridemia endogena fliar
HIPERLIPIDEMIA SECUNDARIAHIPERLIPIDEMIA SECUNDARIA
Relacionadas con aumento de colesterolRelacionadas con aumento de colesterol -dieta rica en acidos grasos saturados-dieta rica en acidos grasos saturados -hipotiroidismo-hipotiroidismo -colestasis-colestasis - anticonceptivos orales- anticonceptivos orales - enfermedad hepatica cronica- enfermedad hepatica cronica - sindrome nefrotico- sindrome nefrotico - sindrome de cushing- sindrome de cushing
HIPERLIPIDEMIA SECUNDARIAHIPERLIPIDEMIA SECUNDARIA
Relacionadas con aumento de trigliceridosRelacionadas con aumento de trigliceridos - dieta rica en h. de carbono- dieta rica en h. de carbono -alcohol-alcohol -embarazo-embarazo - diabetes mellitus- diabetes mellitus - insuficiencia renal cronica- insuficiencia renal cronica - pancreatitis- pancreatitis - glucocorticoides- glucocorticoides - estrogenos- estrogenos - diureticos- diureticos
VALORES OPTIMOS DE LIPIDOS VALORES OPTIMOS DE LIPIDOS
Colesterol ldl ( mg/dl )Colesterol ldl ( mg/dl ) menos de 100 optimomenos de 100 optimo
colesterol hdl ( mg/dl ) colesterol hdl ( mg/dl ) mas de 40 optimomas de 40 optimo
colesterol total ( mg/dl ) colesterol total ( mg/dl ) menos de 200 optimomenos de 200 optimo
trigliceridos ( mg/dl )trigliceridos ( mg/dl ) menos de 150 deseablemenos de 150 deseable
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Medicamentos que interfieren la absorcion Medicamentos que interfieren la absorcion intestinal de grasas intestinal de grasas
Medicamentos que interfieren la sintesis y/o Medicamentos que interfieren la sintesis y/o transporte de lipidostransporte de lipidos
Medicamentos que inhiben la hmg-coa Medicamentos que inhiben la hmg-coa reductasareductasa
Inhibidores selectivos de la absorcion de Inhibidores selectivos de la absorcion de colesterolcolesterol
INTERFIEREN LA ABSORCION INTERFIEREN LA ABSORCION INTESTINAL DE GRASASINTESTINAL DE GRASAS
SECUESTRADORES DE ACIDOS BILIARES (RESINAS) SECUESTRADORES DE ACIDOS BILIARES (RESINAS) Efectivas para disminuir ldl-cEfectivas para disminuir ldl-c Aumentan levemente hdl-cAumentan levemente hdl-c No son adecuadas en caso de hipertrigliceridemiaNo son adecuadas en caso de hipertrigliceridemia Util la combinacion con estatinasUtil la combinacion con estatinas Sintomas gastrointestinales: estreñimiento y dispepsia.Sintomas gastrointestinales: estreñimiento y dispepsia. Pueden disminuir la absorcion de otros farmacos (digoxina, Pueden disminuir la absorcion de otros farmacos (digoxina,
tiroxina , diureticos , acido folico y vitaminas liposolubles ).tiroxina , diureticos , acido folico y vitaminas liposolubles ). Dosificacion : se toma dos veces por dia con las comidas , se Dosificacion : se toma dos veces por dia con las comidas , se
presenta en sobres con 4 g. de colestiramina presenta en sobres con 4 g. de colestiramina
INTERFIEREN LA SINTESIS Y/O INTERFIEREN LA SINTESIS Y/O TRANSPORTE DE LIPIDOSTRANSPORTE DE LIPIDOS
FIBRATOSFIBRATOS Hiperlipidemia combinada (hipercolesterolemia leve o moderada, con Hiperlipidemia combinada (hipercolesterolemia leve o moderada, con
aumento de ldl-c y bajo hdl-c e hipertrigliceridemia )aumento de ldl-c y bajo hdl-c e hipertrigliceridemia ) Reducen efectivamente trigliceridos, aumentan hdl-c, y bajan ldl-c.Reducen efectivamente trigliceridos, aumentan hdl-c, y bajan ldl-c. Se los puede combinar con resina, niacina o estatina ( mayor riesgo de Se los puede combinar con resina, niacina o estatina ( mayor riesgo de
miopatia )miopatia ) Efectos colaterales : pirosis , nauseas, diarrea, debilidad muscular, perdida Efectos colaterales : pirosis , nauseas, diarrea, debilidad muscular, perdida
de la libido e impotenciade la libido e impotencia Contraindicacion absoluta : disfuncion hepatica o renal severa, patologia Contraindicacion absoluta : disfuncion hepatica o renal severa, patologia
vesicular.vesicular. Elevacion de transaminasas ( control de enzimas hepaticas ) Elevacion de transaminasas ( control de enzimas hepaticas ) Dosificacion : bezafibrato 200-400 mg , ciprofibrato 100-300 mg, Dosificacion : bezafibrato 200-400 mg , ciprofibrato 100-300 mg,
fenofibrato 200-300 mg , gemfibrozil 600-900 mg-fenofibrato 200-300 mg , gemfibrozil 600-900 mg-
INTERFIEREN LA SINTESIS Y/O INTERFIEREN LA SINTESIS Y/O TRANSPORTE DE LIPIDOSTRANSPORTE DE LIPIDOS
ACIDO NICOTINICO ( NIACINA )ACIDO NICOTINICO ( NIACINA ) Disminuye ldl-c y tg y aumenta hdl-cDisminuye ldl-c y tg y aumenta hdl-c Se lo puede combinar con fibrato, estatina ( mayor riesgo de miopatia o de Se lo puede combinar con fibrato, estatina ( mayor riesgo de miopatia o de
disfuncion hepatica cuando se administra con estatina)disfuncion hepatica cuando se administra con estatina) Efectos colaterales : rubefaccion y sintomas gastrointestinales, ademas Efectos colaterales : rubefaccion y sintomas gastrointestinales, ademas
prurito , hepatotoxicidad , hiperuricemia , hiperglucemia.prurito , hepatotoxicidad , hiperuricemia , hiperglucemia. Contraindicacion absoluta: enfermedad hepatica cronica, y relativa : Contraindicacion absoluta: enfermedad hepatica cronica, y relativa :
diabetes mellitus , gota, puede potenciar los efectos de los diabetes mellitus , gota, puede potenciar los efectos de los antihipertensivosantihipertensivos
Controlas las enzimas hepaticas, glucemia y uricemiaControlas las enzimas hepaticas, glucemia y uricemia Dosificacion : comprimidos de 250-500 mg , 1 x dia.Dosificacion : comprimidos de 250-500 mg , 1 x dia.
INHIBEN LA HMG-COA INHIBEN LA HMG-COA REDUCTASAREDUCTASA
ESTATINAS ESTATINAS Eficaz en la disminucion de ldl-c y col totalEficaz en la disminucion de ldl-c y col total Eficacia moderada para disminuir trigliceridos y aumentar hdl-c.Eficacia moderada para disminuir trigliceridos y aumentar hdl-c. Se pueden combinar con resinas , niacina ( mayor riesgo de miopatia y de Se pueden combinar con resinas , niacina ( mayor riesgo de miopatia y de
disfuncion hepatica ) , con fibratos ( mayor riesgo de miopatia )y con disfuncion hepatica ) , con fibratos ( mayor riesgo de miopatia )y con inhibidores selectivos de la absorcion de colesterol (ezetimibe )inhibidores selectivos de la absorcion de colesterol (ezetimibe )
Elevacion de transaminasas, contraindicado en enfermedad hepatica aguda Elevacion de transaminasas, contraindicado en enfermedad hepatica aguda o cronicao cronica
Controlar enzimas hepaticas antes del tratamiento y periodicamente.Controlar enzimas hepaticas antes del tratamiento y periodicamente. Dosificacion : atorvastatin 10-80 mg/dia , fluvastatin 10-40 mg , lovastatin Dosificacion : atorvastatin 10-80 mg/dia , fluvastatin 10-40 mg , lovastatin
10-80 mg , pravastatin 10-40 mg , simvastatin 10-40 mg.10-80 mg , pravastatin 10-40 mg , simvastatin 10-40 mg.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA ABSORCION DE LA ABSORCION DE
COLESTEROLCOLESTEROL EZETIMIBE EZETIMIBE Inhibidor potente y selectivo de la absorcion Inhibidor potente y selectivo de la absorcion
del colesterol , bloquea la absorcion del del colesterol , bloquea la absorcion del colesterol proveniente de las fuentes biliares y colesterol proveniente de las fuentes biliares y de las dietas e inhibe el transporte del mismo a de las dietas e inhibe el transporte del mismo a traves de la pared intestinal traves de la pared intestinal
Generalmente es co-administrado con estatinasGeneralmente es co-administrado con estatinas
SELECCIÓN DE FARMACOSSELECCIÓN DE FARMACOS
HIPERCOLESTEROLEMIAHIPERCOLESTEROLEMIA Primera eleccion : estatina-resinaPrimera eleccion : estatina-resina Alternativas niacina-fibrato-ezetimibeAlternativas niacina-fibrato-ezetimibe Tratamiento combinado: Tratamiento combinado:
resina+estatina,resina+niacina,estatina+fibratoresina+estatina,resina+niacina,estatina+fibrato( con precaucion ) , estatina +ezetimibe( con precaucion ) , estatina +ezetimibe
SELECCIÓN DE FARMACOSSELECCIÓN DE FARMACOS
HIPERLIPIDEMIA COMBINADAHIPERLIPIDEMIA COMBINADA Primera eleccion : fibrato, niacina, estatinaPrimera eleccion : fibrato, niacina, estatina Tratamiento combinado : resina + fibrato, Tratamiento combinado : resina + fibrato,
resina + niacina, fibrato + niacina, estatina + resina + niacina, fibrato + niacina, estatina + fibrato , estatina + niacina.fibrato , estatina + niacina.
SELECCIÓN DE FARMACOSSELECCIÓN DE FARMACOS
HIPERTRIGLICERIDEMIAHIPERTRIGLICERIDEMIA Primera eleccion : fibrato, niacinaPrimera eleccion : fibrato, niacina Alternativa : estatinaAlternativa : estatina Tratamiento combinado : fibrato + niacina, Tratamiento combinado : fibrato + niacina,
fibrato + estatinafibrato + estatina