Post on 05-Feb-2018
Manuel Frutos DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA //
RELACIÓN CON OTROS PROBLEMAS
D. MEDICO P.I. DdE 1
Diabetes Mellitus Riesgo de Hipo/Hiperglucemia
Dificultad para elaborar la dieta en relación a falta de
conocimientos
2 Estreñimiento en relación a hábitos alimenticios
inadecuados
3 Incontinencia Urina.
Arritmia
Aislamiento Social en relación a incontinencia
4 Hipertensión Intracraneal Incapacidad para la comunicación verbal en
relación a afasia
Una enfermedad puede desencadenar DdE y P.I.
Un DdE no tiene que derivarse necesariamente de una enfermedad
Los PP.II. Pueden o no desencadenar
DdE
Los PP.II no son más importantes que los DDdEE ni al contrario. Las prioridades las determina la enfermera en base a la situación del paciente y
sus conocimientos
Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos
ELABORACIÓN (REDACCIÓN) DEL DDE: DIRECTRICES
1. El diagnóstico define la respuesta del cliente, y no la actividad o la necesidad de acción de enfermería
2. Utilizar: “relacionado con” en lugar de “debido a” o “causado por” para relacionar el problema con la causa.
3. Redactar el diagnóstico en términos legalmente aconsejables.
4. Redactar los diagnósticos sin juicios de valor.
5. Evitar la inversión del orden de las partes del DdE.
Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos
ELABORACIÓN (REDACCIÓN) DEL DDE: DIRECTRICES
6. No enunciar signos/síntomas en la 1ª parte del DdE.
7. Los dos apartados del diagnóstico (P + E) no deben expresar lo mismo.
8. Expresar el factor relacionado en términos que se pueda modificar mediante la actuación de Enfermería.
9. No incluir diagnósticos médicos como DdE.
10. Exponer el DdE de forma clara y concisa. (no enunciar 2 ò más problemas).
Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos
ORGANIZACIÓN DE LOS DDdEE: TAXONOMIA I (NANDA)
Modelo: HOMBRE UNITARIO
Se identifica por los “9 Patrones de Respuesta Humana”
Intercambio Comunicación Relaciones Valores Elección Movimiento Percepción Conocimiento Sentimientos - sensaciones
Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos
ORGANIZACIÓN DE LOS DDdEE: TAXONOMIA II (NANDA)
Nueva estructura multiaxial Entre varias opciones se elige un
sistema de clasificación similar al desarrollado por Gordon (11 Patrones Funcionales de Salud)
13 Dominios de salud Humana
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PATRONES F. DE SALUD (GORDON) & DOMINIOS DE SALUD (NANDA II)
1. Percepción mantenimiento de la salud
2. Nutricional – metabólico 3. Eliminación 4. Actividad – ejercicio 5. Cognitivo – perceptual 6. Reposo – sueño 7. Autoimagen – autoconcepto 8. Rol – relaciones 9. Sexualidad – reproducción 10. Afrontamiento – tolerancia al
estrés 11. Valores- creencias
1. Promoción de la Salud 2. Nutrición 3. Eliminación 4. Actividad – reposo 5. Percepción – cognición 6. Autopercepción 7. Rol – relaciones 8. Sexualidad 9. Afrontamiento – Tolerancia al
estrés 10. Principios vitales 11. Seguridad – protección 12. Confort 13. Crecimiento y desarrollo
CLASIFICACIÓN NANDA 12-14 La edición 2012-2014 está organizada por conceptos de acuerdo a la taxonomía de dominios II, es decir, Promoción de la salud, Nutrición, Eliminación e intercambio, Actividad/descanso, Percepción/cognición, Auto-percepción, Rol, Sexualidad, Afrontamiento/Tolerancia al estrés, Principios vitales (Estilos de Vida), Seguridad/protección, Confort, y Crecimiento/desarrollo.
CLASIFICACIÓN NANDA 12-14 Características Principales • Edición 2012-2014 organizada por conceptos • Referencias básicas y nivel de evidencia para cada diagnóstico • 16 nuevos diagnósticos • 11 diagnósticos revisados • Dirigido a estudiantes, educadores, clínicos, administradores de enfermería y los informáticos • Sitios web colaboradores
TAXONOMIA II (NANDA) ESTRUCTURA MULTIAXIAL
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TAXONOMIA II (NANDA): EJE 1 CONCEPTO DIAGNÓSTICO (FOCO)
Parte esencial y fundamental. Es la raíz de la formulación diagnóstica.
Describe la respuesta humana (núcleo del DdE)
Puede constar de una o más palabras (Conductas generadoras de salud; ansiedad; duelo; volumen de líquidos, etc.).
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TAXONOMIA II (NANDA): EJE 2 SUJETO DEL DIAGNÓSTICO
“Persona o personas para las que se formula un diagnóstico
determinado” Individuo: Ser humano singular y distinto de
los demás; persona. Familia: Dos o más personas que mantienen
relaciones continuas o sostenidas, perciben obligaciones recíprocas y comparten ciertas obligaciones hacia otros; relacionadas por consanguinidad o elección.
Grupo: varias personas que comparten características
Comunidad: Grupo de personas que viven en el mismo lugar, bajo el mismo gobierno.
Manuel Frutos TAXONOMIA II (NANDA):
EJE 3 - JUICIO “descriptor que limita o especifica el significado del
diagnóstico enfermero”
ALTERADO: Agitado, interrumpido BAJO: Por debajo de la norma COMPROMETIDO: Vulnerable a una amenaza. COMPLICADO: Intrincadamente implicado, complejo DEFENSIVO: Usado como protección ante una amenaza DEFICIENTE: Inadecuado en cantidad, calidad o grado;
no suficiente, incompleto. DESEQUILIBRADO: Desestabilizado, descompensado. DESORGANIZADO: Destruye la disposición sistemática
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DESPROPORCIONADO: Incoherente con el estándar.
DETERIORADO: Empeorado, debilitado, lesionado, reducido
DISFUNCIONAL: De funcionamiento anormal, incompleto
DISMINUIDO: Reducido, menor en número, cantidad o grado.
DISPOSICION PARA MEJORAR: Aumentar en calidad...
EFICAZ: Produce efecto deseado o pretendido. EXCESIVO: nº o cantidad mayor que los necesario,
deseable
TAXONOMIA II (NANDA): EJE 3 - JUICIO
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FRACASO: Cese del funcionamiento o desempeño INCAPACITADO: Limitado, discapacitado INEFICAZ: No produce el efecto deseado. INTERRUMPIDO: altera la continuidad o
uniformidad. MEJORADO: Acrecentado en calidad, valor o
extensión ORGANIZADO: Adecuadamente dispuesto. PERCIBIDO: Se toma conciencia a través de los
sentidos; asignación de significado. RETRASADO: Pospuesto, impedido, retardado. SITUACIONAL: Relacionado con circunstancia
particular
TAXONOMIA II (NANDA): EJE 3 - JUICIO
Manuel Frutos TAXONOMIA II (NANDA):
EJE 4 - LOCALIZACIÓN
Auditivo Cardíaco Cardiopulmonar Cenestésico Cerebral Castrointestinal Gustativo Intestinal Intracraneal
Membranas mucosas
Neurovascular Olfativo Oral Periférico Piel Renal
“Partes o regiones corporales y las funciones relacionadas”
Tactil Tisular Urinario Vascular Vascular
periférico Verbal Vesical Visual
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TAXONOMIA II (NANDA): EJE 5 - EDAD
Feto Neonato Lactante Niño pequeño Preescolar
Edad de la persona sujeto del diagnóstico o la
duración del tiempo o intervalo durante el cual ha ex istido un individuo
Escolar Adolescente Adulto Anciano
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TAXONOMIA II (NANDA): EJE 6 TIEMPO
AGUDO: Menos de 6
meses CRONICO: Más de 6
meses INTERMITENTE:
Periódico, cíclico, a intervalos
CONTINUO: Ininterrumpido, sin pausa
“Duración del concepto diagnóstico”
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TAXONOMIA II (NANDA): EJE 7 – ESTADO DEL DIAGNÓSTICO
“Posición o rango en el continuum de la salud”
Salud: Calidad o estado de
estar sano, especialmente como resultado de un esfuerzo deliberado
Riesgo: Vulnerabilidad, especialmente como resultado de la exposición a factores que aumentan la posibilidad de lesión o pérdida.
Real: Existente en el momento
Promoción de la Salud: Comportamiento motivado por el deseo de aumentar el bienestar. Pueden usarse en cualquier estado de salud
TAXONOMIA II (NANDA): ESTRUCTURA MULTIAXIAL - EJEMPLO
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: DOMINIOS DE SALUD
la Taxonomía IIª NANDA con una nueva estructura multiaxial (7 ejes) toma como Marco de referencia el de los Patrones Funcionales de Salud de Gordon, concluyendo en la clasificación de los diagnósticos por “Dominios” (13 dominios):
1. Promoción de la salud 2. Nutrición 3. Eliminación 4. Actividad – reposo 5. Percepción – cognición 6. Autopercepción 7. Rol - relaciones
8. Sexualidad 9. Afrontamiento – tolerancia al estrés 10. Principios vitales 11. Seguridad – protección 12. Confort 13. Crecimiento y desarrollo
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: DOMINIOS Y CLASES
DOMINIO
Diagnóstico CLASE
CLASE
Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico CLASE Diagnóstico
Dominio: Esfera de actividad, estudio o interés (13) Clase: Subdivisión de un grupo amplio (47) Diagnóstico Enfermero (216)
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: DOMINIOS Y CLASES
Promoción de la salud Nutrición Eliminación/
intercambio Actividad/
reposo
Toma de conciencia de la salud Digestión
Ingestión
Autocuidado
Función respiratoria
Respuestas cardiovasculares
y pulmonares
Equilibrio de la energía
Reposo/ sueño
Función tegumentaria
Función gastrointestinal
Función urinaria
Metabolismo
Hidratación
Absorción Gestión
de la salud
Actividad/ ejercicio
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: DOMINIOS Y CLASES
Percepción/ cognición Auto-percepción Rol/
relaciones Sexualidad
Autoestima
Autoconcepto
Reproducción
Identidad sexual
Desempeño del rol
Relaciones familiares
Rol de cuidador
Imagen corporal
Función sexual
Comunicación
Cognición
Sensación/ percepción
Atención
Orientación
Afrontamiento tolerancia al estrés
Seguridad/ protección Confort Crecimiento/
desarrollo
Respuesta postraumática Lesión física
Infección Crecimiento
Confort social
Confort del entorno
Confort físico
Peligros del entorno
Termorregulación
Violencia Respuesta de afrontamiento
Desarrollo
Estrés neuro- comportamental
Principios vitales
Valores
Creencias
Congruencia de las acciones con los valores/
creencias Procesos
defensivos
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: DOMINIOS Y CLASES
TAXONOMIA II (NANDA): DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
CLASE 1: Toma de conciencia de la salud
Reconocimiento del bienestar y
funcionamiento normal
Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para mantener el control y fomentar el bienestar y
normalidad del funcionamiento
Diagnósticos Aprobados: • 00097 Déficit de actividades
recreativas • 00168 Estilo de vida sedentario
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CLASE 2: manejo de la salud Identificación,
control, realización e integración de actividades para mantener la salud y bienestar
DIAGNÓSTICOS APROBADOS 00043 Protección ineficaz 00078 Gestión ineficaz de la
propia salud 00080 Gestión ineficaz del
régimen terapéutico familiar. 00099 Mantenimiento ineficaz de
la salud. 00162: Disposición para mejorar
la gestión de la propia salud 00186: Disposición para mejorar
el estado de inmunización 00193: Tendencia a adoptar
conductas de riesgo para la salud
00215: Salud deficiente de la comunidad
TAXONOMIA II (NANDA): DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
CLASE 1: Ingestión Introducción en el cuerpo
de alimentos y nutrientes a través de la
boca
DIAGNÓSTICOS APROBADOS
00107 Patrón de alimentación ineficaz del lactante
00103 Deterioro de la Deglución 00002 Desequilibrio nutricional
Ingesta inferior a las necesidades
00001 Desequilibrio nutricional Ingesta superior a las necesidades
00003 Riesgo de desequilibrio nutricional ingesta superior a las necesidades
Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía
TAXONOMIA II (NANDA): DOMINIO 2: NUTRICIÓN
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CLASE 2: Digestión Actividades físicas y
químicas que convierten los alimentos en sustancias apropiadas para su absorción y asimilación
CLASE 3: Absorción Acto de captar los nutrientes a
través de los tejidos corporales CLASE 4: Metabolismo
Procesos físicos y químicos que se producen en organismos y células vivas para el desarrollo y uso de protoplasma, la producción de productos de desecho y energía y la liberación de energía para todos los procesos vitales
DIAGNÓSTICOS APROBADOS 00178 Riesgo de deterioro de la función hepática 00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable 00194 Ictericia neonatal
TAXONOMIA II (NANDA): DOMINIO 2: NUTRICIÓN
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CLASE 5: Hidratación Captación y absorción
de líquidos y electrolitos
DIAGNÓSTICOS APROBADOS 00027 Déficit de volumen de
líquidos 00028 Riesgo de déficit de
volumen de líquidos 00026 Exceso de volumen de
líquidos 00025 Riesgo de desequilibrio
de volumen de líquidos 00160 Disposición para mejorar
el equilibrio del volumen de líquidos
00195 Riesgo de desequilibrio electrolítico
TAXONOMIA II (NANDA): DOMINIO 2: NUTRICIÓN
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
CLASE 1: Función urinaria Procesos de
secreción, reabsorción y excreción de orina
DIAGNÓSTICOS APROBADOS 00016 Deterioro de la
eliminación urinaria 00023 Retención urinaria 00020 Incontinencia urinaria
funcional 00017 Incontinencia urinaria
de esfuerzo 00019 Incontinencia urinaria
de urgencia 00018 Incontinencia urinaria
refleja 00176 Incontinencia urinaria
por rebosamiento
Secreción y excreción de los productos corporales de desecho
00022 Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia
00166 Disposición para mejorar la eliminación urinaria
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DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
CLASE 2: Función Gastro-intestinal Procesos de absorción y
excreción de productos de desecho del intestino
DIAGNÓSTICOS APROBADOS
00014 Incontinencia fecal 00013 Diarrea 00011 Estreñimiento 00015 Riesgo de estreñimiento 00012 Estreñimiento subjetivo 00196 Motilidad gastrointestinal
disfuncional 00197 Riesgo de motilidad
gastrointestinal disfuncional
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
CLASE 3: Función tegumentaria Procesos de secreción y
excreción a través de piel
CLASE 4: Función respiratoria Procesos de intercambio de
gases y eliminación de los productos finales del metabolismo
DIAGNÓSTICOS APROBADOS
• 00030 Deterioro del intercambio gaseoso • 00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas • 00033 Deterioro de la ventilación espontánea
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 1: Reposo/Sueño Sueño profundo, descanso, tranquilidad, relajación o
inactividad
DIAGNÓSTICOS APROBADOS 00095 Insomnio 00096 Deprivación del sueño 00165 Disposición para mejorar el
sueño 00198 Trastorno del patrón del
sueño
Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos.
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CLASE 2: Actividad/ejercicio Movimiento de partes del cuerpo (movilidad), hacer un trabajo o llevar a cabo acciones frecuentemente (pero no siempre) contra resistencia.
DIAGNÓSTICOS APROBADOS 00040 Riesgo de síndrome de
desuso 00085 Deterioro de la movilidad
física 00091 Deterioro de la movilidad en
cama 00089 Deterioro de la movilidad en
silla de ruedas 00090 Deterioro de la habilidad para
la traslación 00088 Deterioro de la ambulación 00097 Déficit de actividades
recreativas 00100 Retraso en la recuperación
quirúrgica 00168 Sedentarismo
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
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CLASE 3: Equilibrio de la energía
Estado de armonía dinámica entre el aporte y gasto de recursos
DIAGNÓSTICOS APROBADOS 00029 Disminución del gasto
cardíaco 00033 Deterioro de la respiración
espontánea 00032 Patrón respiratorio ineficaz 00092 Intolerancia a la actividad 00094 Riesgo de intolerancia a la
actividad 00034 Respuesta ventilatoria
disfuncional al destete 00200 Riesgo de disminución de la
Perfusión tisular cardíaca 00201 Riesgo de perfusión tisular
cerebral ineficaz; 00202 gastrointestinal;00203 renal; 00204 tisular periférica
00205 Riesgo de Shock 00206 Riesgo de sangrado
DIAGNÓSTICOS APROBADOS
00050 Perturbación del campo de energía
00093 Fatiga
CLASE 4: Respuestas Cardiovasculares/ Respiratorias
Mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
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CLASE 5: Autocuidado Habilidad para llevar a
cabo las actividades de cuidado del propio cuerpo y de las funciones corporales
DIAGNÓSTICOS APROBADOS 00109 Déficit de autocuidado:
vestido 00108 Déficit de autocuidado:
Baño 00102 Déficit de autocuidado:
alimentación 00110 Déficit de autocuidado:
Uso del inodoro 00182 Disposición para mejorar
el autocuidado
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
PLANIFICACIÓN: CONCEPTO
PLANIFICACIÓN: “Determinación de acciones específicas para la resolución de los problemas expresados en el DdE” Dirige de forma ordenada las
acciones para conseguir los objetivos.
Etapa dinámica y flexible.
PLANIFICACIÓN: VENTAJAS
Etapa dinámica y flexible Dirige y da significado al cuidado Aporta amplia información Asegura atención integral e
individualizada Permite dar continuidad a los cuidados Permite un aprovechamiento idóneo de
los recursos Permite la evaluación y retroalimentación Favorece una actuación profesional
coordinada Como consecuencia, se incrementa la
calidad en la prestación de los cuidados de Enfermería.
PLAN DE CUIDADOS: ESTRUCTURA
ESTABLECER PRIORIDADES
La enfermera y el cliente determinan el orden en que los problemas del paciente deben resolverse
¿Qué DdE representa la mayor amenaza
para el bienestar del paciente?
Jerarquización de necesidades
PLANIFICACIÓN: 1- PRIORIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS
Decidir si existen problemas que requieren atención urgente por amenazar la vida o integridad de la persona
Determinar conjuntamente con el cliente de los cuidados los problemas que considera prioritarios y quiere se resuelvan en primer lugar
Considerar el estado de salud general, las limitaciones, así como el tiempo y los recursos
Los modelos más habitualmente utilizados para establecer el orden de prioridad de los problemas han sido: La estructura Jerárquica de necesidades de
MASLOW o de KALICH La fundamentación de prioridad de MASYERS
PRIORIZACIÓN: MASLOW
1. FISIOLÓGICAS Respiración y circulación Nutrición e hidratación Eliminación Regulación de la temperatura corporal Comodidad, reposo y sueño Actividad física
2. SEGURIDAD Y PROTECCIÓN Estado de conciencia /Org. De los sentidos Estado de piel y mucosas Peligros medio-ambientales Percepción-control de la salud
3. SOCIALES (Amor y pertenencia al grupo) Aislamiento; Pérdida de seres queridos Disminución de roles sociales
4. PSICOLOGICAS 5. AUTORREALIZACIÓN
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PRIORIZACIÓN: MAYERS
1. Problemas reales que amenazan la vida
2. Problemas potenciales cuya aparición complicaría la situación de salud
3. Problemas que el paciente prioriza
4. Resto de problemas identificados
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PLANIFICACIÓN: 2- DEFINICIÓN DE OBJETIVOS
Definen los resultados que se esperan alcanzar con los cuidados de enfermería
Nursing Outcomes Classification
Clasificación de resultados esperados
PLANIFICACIÓN: 2- DEFINICIÓN DE OBJETIVOS
Es el resultado que se espera de la atención de Enfermería
Lo que se desea lograr con el cliente y lo que se proyecta para solucionar o disminuir los problemas identificados en los DdE
OBJETIVOS
DIRIGIDOS A:
Resolver el problema
Mejorar el problema
Evitar la aparición del
problema
PLANIFICACIÓN: DEFINICIÓN DE OBJETIVOS
Deben reflejar la 1ª mitad de la categoría diagnóstica y expresar las respuestas alternativas para la mejora de la salud del paciente
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C dificultad en la masticación
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C drenaje irritante de la colostomía
Ingerirá alimentos de forma líquida o en purés con un aporte diario de 1800 calorías
Realizará higiene diaria del estoma Se cambiará la bolsa de colostomía cada 72 horas
E J E M P L O S
ES EL PROYECTO PARA UNA EVALUACIÓN POSTERIOR
PLANIFICACIÓN: 2- DEFINICIÓN DE OBJETIVOS
Definen los resultados que se esperan alcanzar con los cuidados de enfermería
COMPONENTES Sujeto (Quién): Persona que se espera consiga la meta Verbo (Qué): Cambio que se espera alcanzar. Deberá ser
mensurable. Criterio (Cuánto): Medida que se espera alcanzar. Implica la
cantidad/calidad. Se cuantificará la meta a fin de favorecer la evaluación.
Condición (Cómo): A veces no es necesario definir Tiempo (Cuándo): Momento de consecución del objetivo
Enrique (1) caminará (2) 50 mts. (3) Ayudado por un
bastón (4) el día 26 de diciembre del 2001 (5).
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OBJETIVOS: CONDICIONES
Centrados en el paciente Formulados de forma breve
y clara Observables y/o medibles Tener marcado plazo de
tiempo Ser realistas Definidos con la
participación del paciente/cliente
Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos
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OBJETIVOS: CLASIFICACIÓN
EN RELACIÓN AL TIEMPO: A Corto Plazo: Se esperan conseguir de forma inmediata
(horas o en 1 o dos días). Ej.: El Sr. Fernández realizará una deposición en el plazo de 24
horas A Largo Plazo: Se requiere más tiempo para su consecución:
El plazo de tiempo depende del tipo de problema (semanas, meses, al alta).
Ej.: Al alta el Sr. Fernández habrá instaurado el patrón intestinal de una deposición diaria.
A medio Plazo: Objetivos parciales a conseguir previamente al objetivo final. Ayudan en el proceso de evaluación continuada.
Ej. El Sr. Fernández en el plazo de una semana realizará una deposición diaria de consistencia normal, sin dolor ni esfuerzo.
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OBJETIVOS: CLASIFICACIÓN
EN RELACIÓN AL AREA O DIMENSION DEL CAMBIO: Área Cognitiva: Asociados con la adquisición
de conocimientos y capacidades. Verbos apropiados en este tipo de objetivos son: identificar, describir, enumerar, explicar, etc.
Ej. Describirá los alimentos a incluir en su dieta tras la tercera sesión de educación para diabéticos.
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OBJETIVOS: CLASIFICACIÓN
EN RELACIÓN AL AREA O DIMENSION DEL CAMBIO: Área Psicomotora: Asociados al desarrollo de
habilidades manuales o motoras, implicando destrezas. Se utilizan verbos de acción como: caminar, moverse, inyectarse, realizar, etc.
Ej. Se cambiará sin ayuda la bolsa de colostomía tras la cuarta sesión de enseñanza del procedimiento.
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OBJETIVOS: CLASIFICACIÓN
EN RELACIÓN AL AREA O DIMENSION DEL CAMBIO: Área Afectiva: Asociados con el cambio de
actitudes, valores o sentimientos. Los verbos más apropiados en esta área son: asumir, expresar, compartir, valorar, comunicar, escuchar, etc.
Ej. Antes de la intervención quirúrgica expresará verbalmente el temor relacionado con el resultado de la operación.
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OBJETIVOS: CLASIFICACIÓN
EN RELACIÓN AL AREA O DIMENSION DEL CAMBIO: Funcionamiento integral de la persona o parte
de su organismo: Se incluyen las manifestaciones que indican la normalidad en las funciones y aspectos corporales. Se enuncian con verbos como reducir, aumentar, etc.
Ej.: El paciente, dentro de 8 días, realizará una deposición diaria de consistencia normal, sin esfuerzo y sin dolor.
Ejemplos de verbos de las áreas/dominios
Cognitivo Afectivo Psicomotor
Enseñar Discutir Identificar Describir Enumerar Explorar ......
Expresar Compartir Escuchar Comunicar Relatar ......
Demostrar Realizar Practicar Andar Administrar Dar .....
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PLANIFICACIÓN: 3- DEFINICIÓN DE ACTIVIDADES
“las intervenciones específicas que enfermería realiza para ayudar al paciente a conseguir los objetivos”
Nursing Interventions
Classification
Clasificación de Intervenciones de Enfermería
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PLANIFICACIÓN: 3- ESTABLECIMIENTOS DE LAS ACCIONES
“ Tareas concretas que los profesionales realizan a fin de conseguir los objetivos”
ES NECESARIO ESPECIFICAR CLARAMENTE:
Qué hay que hacer Cuándo hay que hacerlo Quién ha de hacerlo Dónde hay que hacerlo Cómo hay que hacerlo
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ACTIVIDADES: TIPOS
DEPENDIENTES: (Al incluirlas en el plan se antepone OM) Se derivan del tratamiento
médico. Deben estar escritas de forma
clara y firmadas Deben incluir todos los datos
necesarios para su ejecución (en tratamientos medicamentosos: tipo, dosis, vía, frecuencia, tiempo...).
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ACTIVIDADES: TIPOS
INTERDEPENDIENTES: Acciones de colaboración con otros profesionales para la resolución de problemas interdependientes (P.I). Van dirigidas fundamentalmente a: Realizar valoraciones focalizadas
para detectar posibles complicaciones.
Informar y consultar al detectar este tipo de problemas
Establecer conjuntamente con otros profesionales del equipo el plan de acción.
ACTIVIDADES: TIPOS INDEPENDIENTES: Acciones
programadas por el equipo de Enfermería para prevenir, eliminar o reducir los problemas dentro de su área de acción.
DEBEN: Basarse en principios científicos Ser consecuentes con el plan terapéutico
gral. Ser individualizadas. Favorecer un entorno seguro y terapéutico Adecuadas a los recursos (realistas) Redactadas de forma precisa y clara. Responsabilidad de la delegación-
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EJERCICIO PRÁCTICO
ACTIVIDADES: TIPOS SEGÚN PROPÓSITO
Actividades de cuidado o Procedimientos de Enfermería: Medidas encaminadas a proporcionar bienestar, ayudar al funcionamiento integral de la persona y a prevenir problemas.
Actividades de observación: Medidas encaminadas a comprobar, evaluar, vigilar e identificar problemas.
Actividades de educación para la salud: cuyo objetivo es proporcionar información sobre la salud, explicar la forma de realizar los autocuidados requeridos en una situación dada, modificar hábitos inadecuados y enseñar sobre el rendimiento de las capacidades.
Actividades derivadas o Procedimientos médicos realizados por enfermeras: Incluyen medidas terapéuticas derivadas por médicos o por otros profesionales del equipo, que están relacionadas con el diagnóstico médico, pruebas diagnósticas, tratamiento de la enfermedad y/o complicaciones de ésta.
PLAN DE CUIDADOS
Guía de trabajo para todos los miembros del equipo de enfermería que comprende la orientación lógica y mental, y la representación clara y esquemática de las dificultades del usuario; los resultados que se esperan alcanzar y las acciones que han de llevarse a cabo para resolver los problemas identificados.
PLAN DE CUIDADOS
SIRVE PARA:
Dirigir las actividades de enfermería encaminadas a cubrir todas las necesidades de salud del cliente
Proporcionar mecanismo por el que se presta un cuidado consecuente y coordinado
Se utiliza como instrumento de comunicación entre enfermeras y otros miembros del equipo
Guía para evaluar
PLAN DE CUIDADOS
ELABORACIÓN: La responsabilidad de iniciar, actualizar y finalizar el
Plan de Cuidados es de la ENFERMERA encargada de la atención del paciente. Es ella la que toma las DECISIONES de describir la actividades que considera necesarias para resolver los problemas. La enfermera es la RESPONSABLE de mantener actualizado el plan de cuidados según se van solucionando los problemas o van apareciendo otros nuevos.
PLAN DE CUIDADOS
CARACTERÍSTICAS: Escritos por enfermeras
Comienzan tras el primer contacto Están a disposición del resto del personal Están actualizados
Partes DdE Objetivos Acciones de enfermería Evaluación (opcional)
PLAN DE CUIDADOS
CARACTERÍSTICAS: Partes
DdE Objetivos Acciones de enfermería Evaluación (opcional)
DdE Objetivos Acciones Evaluación
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PLANES DE CUIDADOS: TIPOS
General: En relación a los pacientes a que se aplican este tipo de
plan de cuidado, las acciones son de mantenimiento, fomento y prevención de problemas, dirigidas a:
1. Mantener debidamente cubiertos los requisitos de autocuidado.
2. Mantener la seguridad, física y psicológica. 3. Mantener el mayor grado posible de bienestar. 4. Favorecer las relaciones interpersonales. 5. Fomentar la autonomía para el autocuidado en el nivel
que sea posible.
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PLANES DE CUIDADOS: TIPOS
INDIVIDUALIZADOS: Elaborados con el objetivo de dar respuesta a una situación concreta de una persona o grupo.
Este tipo de plan es el más adecuado para cumplir el objetivo de prestar cuidados individualizados pero requiere de los profesionales que los utilicen: - Amplia base de conocimientos - Experiencia y tiempo
PLANES DE CUIDADOS: TIPOS
ESTANDARIZADOS (Protocolizados): Planes de acción propuestos asociados a cada DdE. Tienen como ventaja: Han sido elaborados por expertos Facilitan el trabajo con ahorro de
tiempos Estos sirven como modelo de
referencia que es necesario adecuar a las circunstancias específicas de cada persona.
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PLANES DE CUIDADOS: TIPOS
INFORMATIZADOS Para la utilización adecuada de
este instrumento en la planificación es necesario que exista una base de datos que contenga planes de cuidados estandarizados para adaptarles a cualquier situación de la práctica enfermera, argumentos de partida que se adaptarán a cada situación particular.
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PLANES DE CUIDADOS INFORMATIZADOS: VENTAJAS
Permiten recogida de datos más completa y exacta
Reduce los tiempos de dedicación al proceso
Se adecuan a las características del grupo de trabajo.
Rápido acceso a la información Reduce la posibilidad de
errores e interpretaciones individuales
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PLANES DE CUIDADOS INFORMATIZADOS: INCONVENIENTES
Sistema caro y que requiere destrezas en su utilización correcta y un número de equipos suficientes.
Los errores que se cometen en la formulación del plan son más difíciles de detectar.
A veces los planes estandarizados o genéricos no son adaptables a las circunstancias de la persona.
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PROTOCOLIZACIÓN DE ACTIVIDADES
Se define como protocolo de acción a la “descripción de los pasos a seguir en una situación determinada”.
Aplicado al trabajo de enfermería, los protocolos son las líneas establecidas para la actuación del personal de enfermería.
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PROTOCOLIZACIÓN DE ACTIVIDADES
Los protocolos de enfermería, son normas generales que describen las acciones a llevar a cabo por el equipo enfermero, y representan el modelo por el que se orientan las personas que tienen posibilidad en el cuidado directo del enfermo.
Naturalmente, estas normas requieren de un grado de razonamiento claro y preciso, pues su valor está condicionado a la comprensión por parte de las personas afectadas por ellas. Aun cuando los protocolos han de cumplirse sistemáticamente, no pretenden coartar la iniciativa de quien los ejecute; deben permitir, en determinadas circunstancias, recurrir a un criterio propio para valorar si son o no aplicables.
PROTOCOLOS: DEFINICIÓN
Protocolo o procedimiento es la descripción exacta de una actividad Con especificación clara de su
denominación, Las condiciones en que se
ejecuta Las características de la persona
o grupo que lo lleva a cabo La secuencia de los pasos a
realizar para conseguir el total de la acción y su efecto
PROTOCOLOS: CONDICIONES
Que la acción sea protocolizable Revista importancia para el proceso
de atención al usuario al coste o a la dificultad o complejidad para su realización
Posibilidad de acceso y discusión
Elaborado según la evidencia científica disponible Atendiendo a criterios de buena
práctica, agilidad, utilidad, economía
PROTOCOLOS: UTILIDADES
Unifica los criterios de actuación de todo el equipo implicado en la actividad
Facilita el trabajo (sobre todo a profesionales de nueva incorporación)
Abarata costes al estandarizar la utilización de medios y tiempos
Sistematiza la información facilitando el registro de las actividades y su transmisión, así como la de los resultados de las mismas.
Manuel Frutos
PROTOCOLOS: ELABORACIÓN
Deben de ser elaborados por los profesionales de enfermería, expertos en cada uno de los temas a protocolizar, pero necesitan del consenso del equipo de enfermería los relacionados con el cuidado independiente.
Los derivados del diagnóstico y tratamiento médicos, han de consensuarse con los profesionales correspondientes.
PROTOCOLOS/PROCEDIMIENTOS: ESTRUCTURA
1. Definición del procedimiento 2. Objetivo/s 3. Personal que lo realiza 4. Precauciones o sugerencias (previas o durante el
procedimiento) 5. Material necesario 6. Desarrollo cronológico 7. Observaciones (cuando procedan) Problemas
que pueden surgir 8. Criterios para su evaluación/Registro
EJEMPLO PROCEDIMIENTO: CATÉTER INTRAVASCULAR
1. Definición del procedimiento: Canalización y/o mantenimiento de una vía (vena) periférica para la administración de un tratamiento endovenoso
2. Objetivo: Mantener la canalización de una vía para la administración de medicación con fines terapéuticos y/o extracción de sangre para realización de pruebas analíticas
3. Personal que lo realiza: Enfermera 4. Material necesario: Batea, compresor, cánula del calibre
recomendado para el fin perseguido, jeringa de 10 ml., guantes, gasas estériles, antiséptico recomendado, esparadrapo antialérgico, soporte para suero, solución a perfundir, equipo infusor, llave de tres pasos, bolsa para material fungible sucio, contenedor biológico
EJEMPLO PROCEDIMIENTO: CATÉTER INTRAVASCULAR
5. Desarrollo cronológico: Explicar con claridad al paciente el procedimiento a realizar Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada Lavado de manos Seleccionar la vena adecuada a los fines Seleccionar la cánula a colocar. Identificar el nombre del paciente, solución a perfundir y medicación Conectar el equipo infusor a la solución y la llave de tres pasos Purgar el equipo Desinfección de la zona de punción con gasas estériles impregnadas
en solución antiséptica Colocar compresor (15 cm. Por encima de la zona a canalizar) Colocarse los guantes
Manuel Frutos EJEMPLO PROCEDIMIENTO: CATÉTER INTRAVASCULAR
5. Desarrollo cronológico: Cuando la vena esté dilatada, inmovilizarla sujetando con los dedos
y traccionando la piel. Si la vena seleccionada está en el dorso de la mano, flexionar la muñeca del paciente.
Puncionar la vena con un ángulo de 45º y el bisel hacia arriba a unos milímetros de la misma.......................
6. Precauciones y sugerencias durante el procedimiento: Canalizar siempre una vía de la extremidad superior. Solamente en
casos extraordinarios se utilizarán las venas de la extremidad inferior
Elegir preferentemente una vena lejana a zonas de flexión...........
Manuel Frutos EJEMPLO PROCEDIMIENTO: CATÉTER INTRAVASCULAR
7. Observaciones (cuando proceda): Cambio de catéter:
Cada 72 horas en el paciente adulto Las salidas de las llaves de tres pasos no utilizadas deben estar
siempre cerradas con tapón estéril Todo catéter retirado por sospecha de infección debe ser analizado
Heparinización 1 cc de heparina al 1% en jeringa específica de heparinización Administrar la heparina una vez terminado el tratamiento a través de
tapón estéril colocando gasa estéril y venda para proteger la zona del catéter.
8. Criterios para su evaluación; Registro Registrar en la hoja de Enfermería: fecha, tipo de cánula y calibre.
Manuel Frutos
DEFINICIONES DE TERMINOS RELACIONADOS CON LOS ESTANDARES
Estándares de
cuidados
Documento que determina el nivel mínimo de cuidados de rutina a proporcionar a todos los pacientes en determinadas situaciones.
Estándares de la práctica
Documento que determina lo que la enfermera hará al ofrecer cuidados en situaciones específicas.
Estándares del ejercicio profesional
Formulaciones autorizadas que describen el nivel de competencia de conducta en la función profesional.
Guías, protocolos, políticas y procedimientos
Documentos que determinan cómo proporcionar cuidados en situaciones específicas.
Plan de cuidados
estandarizados
Plan preformulado que se emplea como guía para acelerar el desarrollo y anotación de un plan de cuidados.
Mapas de cuidados
Planes de cuidados estandarizados diseñados para ayudar a fijar prioridades diarias, facilitar la obtención de resultados en el menor tiempo posible y reducir la duración de las estancias hospitalarias
Manuel Frutos
Manuel Frutos
PROCESO REFLEXIVO (PENSAR)
PROCESO ACTIVO (ACTUAR)
VALORACIÓN DIAGNÓSTICO PLANIFICACIÓN
EJECUCIÓN EVALUACIÓN