Post on 23-Feb-2016
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Desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta
Abruptio placenate
Gueorgui López MárquezVianey Ordoñez LabastidaChristian Rodríguez Cabrera
DEFINICIÓNSeparación
accidental de la placenta, de su
zona de inserción normal
Después de las 20 semanas
Antes del nacimiento del
feto
*Guía de desprendimiento prematuro de placenta. Atención y cuidados en la prestación de servicios de salud. Ginecología y Obstetricia. 2011*Abruptio placentae. Artículo de Revisión. Vispo Silvina N. Revista de posgrado de la cátedraVIa Medicina. Octubre 2010.
Parcial o Total
ETIOLOGÍA
Mecanismo
Isquémico
Enfermedad hipertensiva asociada al embarazo
Antecedente DPPNI
Trauma abdominal
grave
Descompresión uterina
bruscaLeiomiomas
uterinos
Cocaína
Tabaquismo
*Guía de desprendimiento prematuro de placenta. Atención y cuidados en la prestación de servicios de salud. Ginecología y Obstetricia. 2011*Abruptio placentae. Artículo de Revisión. Vispo Silvina N. Revista de posgrado de la cátedraVIa Medicina. Octubre 2010.
MulticausalNivel decidual
EPIDEMIOLOGÍASegunda causa de
hemorragia
2-5%
Antecedente 17% y
25%
1/3 causas de mortalidad materna
Muerte perinatal 30%
Choque 20%
Muerte fetal 100%
*Guía de desprendimiento prematuro de placenta. Atención y cuidados en la prestación de servicios de salud. Ginecología y Obstetricia. 2011*Abruptio placentae. Artículo de Revisión. Vispo Silvina N. Revista de posgrado de la cátedraVIa Medicina. Octubre 2010.
FACTORES PREDISPONENTES
Historia previa
Hipertensión
Multiparidad/ Edad materna
Sobredistensión (Gemelos/Polihidramnios)
DM
Cigarrillos, drogas y alcohol
RPM
*Guía de desprendimiento prematuro de placenta. Atención y cuidados en la prestación de servicios de salud. Ginecología y Obstetricia. 2011*Abruptio placentae. Artículo de Revisión. Vispo Silvina N. Revista de posgrado de la cátedraVIa Medicina. Octubre 2010.
Fisiopatología
Lesión vascular local
Aumentando área de desprendimiento
Disrupción de vaso de la decidua basal
Hemorragia
Espacio retroplacentario
Desgarro de vasos
Fisiopatología
Aumento de tonoPresión intramiometrial
Comprime vasos
Colapso de venas
Espacio intervelloso
Rompen vasos
Hematoma
Desprendimiento
Clínica
• Dolor abdominal: Brusco, intenso y localizado.
• Hemorragia vaginal: Oscura, con coágulos, posterior a dolor.
• Útero hipertónico, polisistolia, “leñoso”.
• Compromiso de estado general: Palidez, taquicardia, alteración
de latidos fetales, estado de shock y sufrimiento fetal.
• Lumbalgia, nausea y vómito.
Clasificación clínica
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Asintomático, diagnostico en post parto
Sólo hemorragia vaginal
Hemorragia vaginal, hematoma retroplacentario, sensibilidad uterina, sufrimiento fetal.
Hemorragia vaginal, hematoma retroplacentario, sensibilidad uterina, shock materno, muerte fetal.
Diagnóstico
20 SDG Hemorragia vaginal
Dolor abdominal
Historia de trauma
Trabajo de parto pre término
Diagnóstico
1) Colección entre placenta y liquido amniótico2) Movimiento como “jello” de la lamina coriónica con la
actividad fetal3) Colección retroplacentaria4) Hematoma marginal5) Hematoma sub corionico6) Aumento heterogéneo en el grosor de la placenta 7) Hematoma intra amniotico
Placenta previaRotura
uterina
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial
Rotura del seno marginalColecistitis aguda Apendicitis
aguda
MaternasFetales
Complicaciones
CID
Tromboplastina
Hipercoagulabilidad
Consumo
Fibrina
IRAAccidente de Couvelaire
Síndrome de Sheehan
Complicaciones fetalesAsfixia fetal por hipoxia
Anemia
RCIU
Anomalías del SNC
Muerte fetal
Tratamiento
• Colocación de vía periférica o vía central • Colocación de sonda vesical• Control estricto de signos vitales.• Laboratorio de urgencia• Solicitud de sangre para hemotransfusión.• Oxígeno en forma permanente 5-7lt/min• Determinación de fibrinógeno plasmático cada hora.• Fibrinógeno menor a 100 mg/dl se realiza
crioprecipitado• Trombocitopenia menor de 50.000 se realiza 6 - 8 U
plaquetas• La heparina no está indicada.
Manejo clínico
DPPNI con feto vivo
DPPNI con feto muerto
DPPNI con feto vivo• 80% leve y moderadoCon útero relajado Con útero hipertónicoMayor o igual 36 SDG 90% sufrimiento fetalInterrupción de embarazo con oxitocina
Feto viable
Entre 32-36 SDG Interrupción de embarazo por cesárea
Interrupción de embarazo Alteración hemodinámicaMenor a 32SDG Perfil de coagulaciónTocolisis e inducción de madurez pulmonar
Transfusión
DPPNI con feto muerto• Más 50% desprendimiento placentario• 2500ml sangre• 30% CID• Parto vaginal• Inducir parto por amiotomía y seguir con
oxitocinaEvaluación hemodinámica Evaluación hemostáticaCristaloides Perfil de coagulación1 unidad de plasma por cada 4 unidades de glóbulos rojos
Formación de coágulo en 6 minutos
Diuresis 30ml/hrHematocrito sobre 30%
Crioprecipitado con fibrinógeno debajo de 10mg/dl
Tratamiento
Puerperio inmediato • Mantener la volemia y las constantes
hematológicas con soluciones salinas y sangre.
• Se evitaran los expansores plasmáticos, por ser antiagregantes plaquetarios.
• Control estricto de signos vitales.• Control de la diuresis horaria.• Observación rigurosa de los tiempos de
coagulación
Fármacos
• OXITOCINA I.V: 20 - 40 UI en 500cc SSN 0.9% para pasar en 20-30 minutos.
• METILERGONOVINA I.M-IM: 1 ampolla 0.2 mg con el inicio de la infusión de oxitocina. Repetir la dosis a los 20 minutos. Metilergonovina ampollas por 0.2mg, ordenar 1 amp. IM cada 4 horas por 3 dosis.
• MISOPROSTOL INTRARECTAL: 4 tabletas de 200 microgramos 10-15 minutos después del inicio de las drogas oxitócicas.
• TERAPIA DE MANTENIMIENTO: Oxitocina 20-40 UI en 500cc SSN 0.9% a infusión de 10 gotas/minuto.
• Ante la persistencia del sangrado a pesar del manejo medico, más inestabilidad hemodinámica de la paciente se practicará histerectomía de urgencia.
• Los Tocolíticos especialmente los beta miméticos están contraindicados en presencia de sangrado vaginal, debido a que taquicardia como efecto secundario puede enmascarar el signo clínico de la pérdida sanguínea. Tampoco se debe administrar heparina.
Pronóstico
Más favorable, cuando: • La rapidez del diagnostico de que el
feto esta vivo y su extracción oportuna• Buena evolución del estado materno• Reposición del volumen de sangre
perdida oportunamente• Tratamiento precoz de la coagulopatía