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“EL USO DE ANTIBACTERIANOS
EN LA INFECCION RESPIRATORIA
DEL NINO”.
MsC. Dr. Carlos Dotres Martínez.
Profesor Auxiliar de Pediatría.
Hospital Pediátrico Docente Juan Manuel Márquez
2008
Lleva bien aprendidos
los medicamentos
y sus propiedades, esto en Medicina
es principio medio y fin.
Hipócrates460-355 AC
PASOS DE LA TERAPÉUTICA RAZONADA
•Primer paso: Definir el problema del paciente: diagnóstico.
•Segundo paso: Especificar el objetivo terapéutico
¿ Qué se desea conseguir con el tratamiento?
•Tercer paso: Comprobar que el tratamiento es adecuado
Comprobar la efectividad y la seguridad
•Cuarto paso: Comenzar el tratamiento (Dosis, vía, tiempo,
efectos colaterales)
••Quinto paso: Dar información, instrucciones, advertencias
•Sexto paso: Supervisar el tratamiento.
3er lugar de los medicamentos más vendidos
Aproximadamente el 90% se consume en la APS
Del 23 al 38 % de los pacientes hospitalizados
reciben tratamiento con estos fármacos,
más del 40% de manera inadecuada
Entre 40 al 50% de los pacientes ingresados en
unidades quirúrgicas reciben tratamiento
con estos medicamentos innecesariamente
Las UCI son las áreas de mayor utilización
Jasovich A. Rev Chil Infect 2003, 20( Suppl 1) S 63-S69
ANTIBACTERIANOS
¿Qué familia o grupo?
Clasificación
¿Cual o cuales ?
Elección y alternativas
¿Por qué son útiles?
Farmacodinamia, Evidencias
¿Cómo, cuando y hasta cuando?
Farmacocinética, Efectos adversos
¿A quien o a quienes?
Indicaciones y contraindicaciones
Fisiológicos:
edad
Prematuro
R. Nacido a término
Lactante
Prescolares
Escolares
Adolescentes
REACCIONES ADVERSAS A LOS ANTIMICROBIANOS AÑO 2004
Los antimicrobianos fueron el grupo
farmacológico más reportado durante el año
2004: 2326 reportes (32.9%) y ha tenido un
comportamiento creciente desde el año 2000.
0
5
10
15
20
25
30
35
2000 2001 2002 2003 2004Años
%
ANTIMICROBIANOS MAS REPORTADOS EN
EDAD PEDIATRICA
0 20 40 60 80 100 120 140
Penicilina RL
Cefalexina
Amoxicilina
Eritromicina
Penicilina C
Cotrimoxazol
Ampicilina
Ac Nalidixico
No
• 641 reporte (27.5%)
• En su mayoría RAM
Moderadas excepto Amoxicilina
Los antimicrobianos son un recurso terapéutico
al que solo se debe acudir
cuando son realmente necesarios porque:
El problema de la resistencia
Las posibilidades de nuevos
antimicrobianos
EL USO DE ANTIBACTERIANOS EN LAS
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS
DEL NINO EN LA ACTUALIDAD:
-INDICACION EMPIRICA.
-SEGUN LAS ESTRUCTURAS AFECTADAS.
-SEGUN LA EDAD Y CARACTERISTICAS DEL
PACIENTE.
-ANTECEDENTES DEL USO DE ANTIBACTERIANOS.
-DONDE SE ADQUIRIO LA IRA
-VIA, DOSIS, FRECUENCIA Y TIEMPO DE
ADMINISTRACION DEL ANTIBACTERIANO.
Altas o bajas
Complicadas y no complicadas
IRA ALTAS
No complicadas (3)
•Rinofaringitis Agudas catarrales.•Faringoamigdalitis con
vesículas, nódulos o ùlceras
• Faringoamigdalitis con exudados o membranas
Complicadas (7)
•Otitis media•Absceso periamigdalino•Absceso retrofaringeo
•Sinusitis•Adenitis Supurada
•IRA Bajas•Adenoiditis
Infección Respiratoria Aguda
Clasificación
IRA Bajas
No complicadas (4)
•Crup Infecciosos•Laringitis espasmódicas•Epiglotitis o Laringitis Supraglótica•Laringitis, laringotraqueitis, LTB
•Bronquitis
•Neumonías
•Bronquiolitis
Complicadas
•TorácicasAtelectasias, Empiemas, Neumotórax ó Pioneumotórax, Absceso Pulmonar, Mediastinitis, Neumatoceles, Pericarditis, Edema pulm. no cardiogénico, Traqueitis bacteriana
•ExtratorácicasDesh. Hipertónica, Ileo paralítico, Meningoencefalitis, Dilat.Gástrica Aguda, Otitis Media Aguda, Artrit. Aguda, Osteomielitis, Sépsis
IRA. Clasificación
UN BUEN EXAMEN FISICO
IRAs ALTAS
NO COMPLICADAS:
I: RINOFARINGITIS AGUDAS CATARRALES:-CATARRO O RESFRIADO COMUN.-INFLUENZA O GRIPPE.-RINOFARINGITIS INFECCIOSA FEBRIL.
II:FARINGOAMIGDALITIS
III:
CON EXUDADOS Y MEMBRANAS:
(<3a viral: adenovirus)
(>3a estreptococo b hemolítico A)
(>8a mycopl.)
CON ULCERAS, VESICULAS Y NODULOS:
(gingivoestomatitis herp-Herpesv 1.)
(herpangina/f.a.linfonod/sindr. m-p-b
-coxsackie A-)
Grupos de síndromes infecciosos de menos de 4
semanas de evolución y que afectan estructuras por
encima de la laringe
RINOFARINGITIS AGUDAS CATARRALES
Entidades: Catarro común, Influenza, Rinitis catarral, Rinofaringitis catarral, Rinofaringitis infecciosa
febril.
Etiología: -Viral 90% -Bact.10-15%
Infección Respiratoria Aguda
IRAs Altas
AGENTE INFECCIOSO. PRESENTACIÓN CLÍNICA
•VIRUS HERPES SIMLE TIPO 1. •GINGIVOESTOMATITIS HERPÉTICACON FARINGITIS.
•COXSACKIE A. •HERPANGINA.•FARINGITIS LINFONODULAR.•SÍNDROME MANO - PIE- BOCA.
FARINGOAMIGDALITIS CON
NODULOS, ULCERAS Y VESICULAS
GINGIVOESTOMATITIS HERPETICA: HERPES VIRUS
HERPANGINA: COXSACKIE A
Faringoamigdalitis Linfonodular
FARINGOAMIGDALITIS CON EXUDADOS Y
MEMBRANAS
CLASIFICACION:
DIFTERICAS
NO DIFTERICAS
ESTREPTOCOCCICAS
NO
ESTREPTOCOCCICAS(OJO: leucosis, mononucleosis, FT y malnutridos.)
ADENOVIRUS, MYCOPLASMAS, ARCANOBACTERIUM HEMOLITICUM
FARINGOAMIGDALITIS EXUDATIVAS
I- TRATAMIENTO PREVENTIVO
-Inmunizaciones
BCG / DPT / AMBC / SPR / Hib / AF / HB / Influenza / Neumococo / VSR
- Evitar, suprimir o atenuar factores desencadenantes
- Administración profiláctica de medicamentos
II- TRATAMIENTO GENERAL
- Reposo y aislamiento
- Dieta y líquidos
- Antitérmicos (Duralgina, Ibuprofeno, Paracetamol)
- Otras medidas generales
(Vómitos, odinofagia)
- Control de la Tos:
Medidas físicas:Ofrecer más líquido, lugar fresco, balneaciones, no abrigar, no alcohol, no enemas fríos
- No Antitusígenos en tos húmeda, ni en menores de 5 años- Sólo excepcionalmente codeina 0.5 mg/kg/dosis – C/ 8 hrs.- Paños tibios en el tórax- Infusión tibia con miel
TRATAMIENTO DE LAS IRAs ALTAS
III- TRATAMIENTO LOCAL
- Contra secreción y/u obstrucción nasal
- Humidificación ambiental
- Control de la temperatura ambiental
- Broncodilatadores
- Antiinflamatorios- Vía aérea artificial
TRATAMIENTO DE LAS IRAs ALTAS
Rinofaringitis Agudas Catarrales(catarro común, influenza, faringitis infecc. febril)
>60% < 30%
Rinorrea, tos, Rinorrea purulenta,
conjuntivitis y/o tos, no ronquera, no
ronquera. conjuntivitis y fiebre
que persiste.
Tto. Gral. y Local Tto. Gral, local y
antiestreptocóccico.
IV-TRATAMIENTO ESPECIFICO
Faringoamigdalitis
con exudados o
membranas (10-15 %)
Con Cuadro Clínico
de FAE en > 3 a.
Tratamiento
antiestrepto-
cóccico
Tratamiento General
y Local
Faringoamigdalitis
con vésiculas o
nódulos
(3 – 5 %)
Tratamiento General y
Local
(Aciclovir 5-10 mg/kg
/ dia)
1 – 2 Subdosis x 5-10
días.
•PENICILINAS
•Penicilina benzatínica IM (dosis única) Menos de 30 Kg: 600 000 U
Más de 30 Kg: 1 200 000 U ó
•Penicilina cristalina, IM (2-3 días) 50 000-100000 U/Kg/d/24h
después:
•Penicilina Rapilenta IM (h 7-10d) 1 millón/metro cuadrado/24 hrs
•PENICILINAS POR BOCA (10 días) POR DOSIS VECES EN 24h
•Penicilina G 400 000 U 4
•Fenoximetilpenicilina (penicilina V) 25 mg/kg 4
•Amoxicillina 20-30 mg/kg 3
•Amoxicillina/sulbactam. 20-30 mg/kg 3
•Oxacillina 25 mg/kg 4
•MACROLIDOS POR BOCA
•Eritromicina (10 días) 15 mg/kg 3-4
•Claritromicina(10 días) 7,5 mg/kg 2
•Azitromicina (7 días) 5 a 7,5 mg/kg 1-2
ANTIBACTERIANOS EN LA FAE:
TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO. CONTINUACION
•CEFALOSPORINAS POR BOCA (10 DÍAS)
•Cefalexina 25 mg/kg 4
•Cefuroxima acetil 150 mg/kg/dia 3
•Cefadroxil 30 mg/kg (o 15 mg/kg) 1 (o 2)
•Cefixima 8 mg/kg 1
POR DOSIS VECES EN 24 h
NO SULFAMIDADOS .NO SE RECOMIENDAN LAS TETRACICLINAS.
ANTIBACTERIANO
IRAs ALTAS COMPLICADAS
•OTITIS MEDIA AGUDA
•SINUSITIS AGUDA
•ADENITIS CERVICAL
•ABSCESO RETROFARINGEO
•ABSCESO PERIAMIGDALINO
• IRA BAJA (crup, bronquitis agida,
Bronquiolitis y neumonías.)
• ADENOIDITIS.
Otitis Media (OMA)
OTITIS MEDIA BULOSA
Mastoiditis aguda.
•Recurrencia del dolor (nocturno), otorrea purulenta
mantenida y fiebre de baja intensidad.
•Dolor a la percusión mastoidea.
Sinusitis aguda.
Etiología.
• Virus.
• Bacterias:
Streptococcus pneumoniae (50%- 74%)
H. Influenzae no tipificable (26%)
Moraxella catharralis (25%)
S. aureus 0 – 10%
S. pyogenes 10%
Sinusitis aguda.
Tratamiento
Antibióticos:
•Amoxicillina:
80 mg/kg/día en 3 subdosis por 14- 21 días,
puede extenderse a 4 – 6 sem en subagudos.
Ó Macrólidos: Azitromicina 10-15mg/kg/dia (10-14 dias)
•En los fracasos terapéuticos:
Amoxicillina/sulbactám 80-100 mg/kg/día, 3 subdosis.
Cefuroxima 30-100 mg/kg/día. (3 subdosis)
•En las complicaciones:
Ceftriaxona o Cefotaxima 50 – 100 mg/kg/día.
• Terapia antimicrobiana:
Cefalosporinas de 2ª ó 3ra generación:
Cefuroxima 150mg/kg/d,
Cefotaxima 200mg/kg/d,
Ceftriaxona 100mg/kg/d. Total 7-10
días EV.
• Vía aérea artificial (un calibre menor)
Duración intubación 2-3 días.
Epiglotitis. Manejo Hospitalario
BRONQUITIS AGUDA
(PRINCIPIOS TERAPEUTICOS)
- LIQUIDOS ORALES.
- FISIOTERAPIA. (?)
- AEROSOLTERAPIA. (BRONCODILATADORES
B-ADRENERGICOS).
- OXIGENOTERAPIA (EN FORMAS SEVERAS).
- ANTITERMICOS.
-ANTIBIOTICOS. SI CRITERIOS CLINICO-HUMORALES. (Estreptococos y mycoplasmas, los gérmenes más frecuentes).
BRONQUIOLITIS AGUDA
Terapéutica
• Antibióticos
– No se usan, solo en las complicaciones
infecciosas y a nivel hospitalario: neumonías,
otitis media aguda y otras
NEUMONIA
(TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO)
-ALGUNOS AUTORES PLANTEAN QUE EL 70% DE LOS NIÑOS CON NEUMONIAS REQUIEREN TTO. ANTIMICROBIANO EMPIRICO.
-EL TTO. QUE SE IMPONDRA DEBERA TENER EN CUENTA: EDAD DEL PACIENTE, GRAVEDAD DEL PROCESO, SI HAY O NO COMPLICACIONES, LA EXTENSION DE LAS LESIONES EN LA RADIOGRAFIA, EL ESTADO NUTRICIONAL, EL ESTADO INMUNOLOGICO Y EL NIVEL INMUNITARIO.
NEUMONIA CONDENSANTE LOBAR O SEGMENTARIA
NEUMONIA A FOCOS DISEMINADOS
(Neumonia intrahospitalaria)
NEUMONIAS
TTO ANTIBACTERIANO EMPIRICO SEGÚN
EDAD (1)
NIÑO DE 4 SEMANAS A 3 MESES: (VIA DE ADM. SEGÚN GRAVEDAD)
-INGRESO HOSPITALARIO Y CONSIDERARLO GRAVE DESDE EL INICIO
-PENICILINA CRISTALINA mas AMINOGLUCOSIDO (GENTA o AMIKA) o
-AMOXICILLINA CON SULBACTAN (TRIFAMOX) o
-CEFALOSPORINA DE SEGUNDA ò TERCERA GENERACION: (CEFUROXIMA, CEFOTAXIMA o CEFTRIAXONA)
NEUMONIAS
TTO ANTIBACTERIANO EMPIRICO SEGÚN
EDAD (2)MENOR DE 3 MESES CON NEUMONIA
AFEBRIL DEL LACTANTE:
(TOS COQUELUCHOIDE, SOBD, POLIPNEA, ESTERTORES HUMEDOS FINOS CON O SIN SIBILANTES, ANT. DE CONJUNTIVITIS DEL NIÑO Y VAGINOSIS EN LA MADRE Y RX DE TORAX CON INFILTRADO PERIBRONQUIAL)
-INGRESO HOSPITALARIO
-MACROLIDOS: ERITROMICINA o AZITROMICINA.
NEUMONIAS
TTO ANTIBACTERIANO EMPIRICO
SEGÚN EDAD (3)
NIÑO DE 4 MESES A 4 AÑOS:
-<1AÑO: HOSPITALIZACION ->1 AÑO: (cuadro ligero) TTO AMBULAT.
-PENICILINA CRISTALINA (48-72hrs) después PENICILINA RAPILENTA (7d) o
-AMOXICILLINA SIN ò CON ACIDO SULBACTAM o
-CEFALOSPORINA DE 1era GENERACION: CEFALEXINA ò CEFAZOLINA. o
-MACROLIDOS SI NIÑO > DE 3 AÑOS Y SE SOSPECHA NEUMONIA ATIPICA
-SI RESISTENCIAS, EMPEORAMIENTO o COMPLICACIONES EN EVALUACION A LAS 48-72HRS: HOSPITALIZACION
-CEFALOSPORINAS DE 2da GENERACION
-CEFALOSPORINAS DE 3era GENERACION
-VANCOMICINA
-FLUOROQUINOLONAS
NEUMONIAS
TTO ANTIBACTERIANO EMPIRICO SEGÚN LA
EDAD (4)
NIÑO DE CINCO A QUINCE AÑOS:
-TTO EN LA COMUNIDAD SI NEUMONIA PEQUEÑA, NO COMPLICADA Y CONDICIONES EN EL HOGAR.
-HOSPITALIZACION SI ALGUNA SITUACION DE RIESGO O NEUMONIA MODERADA O SEVERA O COMPLICADA Y/O NO CESA LA FIEBRE.
-SEGUIR EL MISMO ESQUEMA PARA TTO ESPECIFICO DEL GRUPO ETAREO ANTERIOR.
(RECORDANDO QUE PUEDEN SER MAS FRECUENTES LAS NEUMONIAS ATIPICAS POR MYCOPLASMAS O ETIOL. MIXTA: BETALACTAMICOS + AZITROMICINA)
La neumonía atípica por M.
pneumoniae suele presentarse en la
edad escolar y adolescencia sin que
haya ningún síntoma, signo o patrón
radiológico que oriente claramente
hacia esta etiología.
El tratamiento en nuestro medio: los
macrólidos (eritromicina,
azitromicina, claritromicina)
Distribución de los tipos de antimicrobianos utilizados en las IRA
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0
Ampicillin
Ac.Clavulónico
Claforan
Cefalexina
Amoxicilina
Azitromicina
Cefazolina
Penicilina
Porciento
Tabla 9. Distribución según el costo terapéutico de una neumonía
Tipo de antibiótico
Paciente Días Costo
Penicilina 20 Kg 10 $ 18
Cefotaxima 20 Kg 10 $ 410
Distribución según el costo terapéutico de una neumonía
0
100
200
300
400
500
Penicilina Claforan
Tipo de antimicrobiano
Co
sto
Distribución según el costo del tratamiento de la neumonía
Tipo de
antibiótico
Costo Número de
pacientes
Penicilina $ 630 35
Cefazolina $ 1200 35
Cefotaxima $ 14350 35
Distribución según el costo del tratamiento
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
PENICILINA CEFAZOLINA CLAFORAN
Tipo de antibiótico
Co
sto
Fuente: Tabla 7