DECLARACION DE BENEFICIARIOS PARASEGURO DE VIDA GRUPO D.LEG. 688

DECLARACION JURADA

El suscrito, en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 3ro. del Decreto Supremo Nro. 024-2001-TR, DECLARO BAJO JURAMENTO, que en caso de mi fallecimiento, los beneficiarios correspondientes al Seguro de Vida, según D.L. 688, son los siguientes:

PRIMER BENEFICIARIO: CONYUGE E HIJOS (A falta de cónyuge, se puede nombrar a la persona con la cual conviva un período mínimo de dos (2) años).

NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO FECHA DE NAC. EDAD DNI PORCENTAJE

A FALTA DEL PRIMER BENEFICIARIO: PADRES, HERMANOS MENORES DE EDAD.

NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO FECHA DE NAC. EDAD DNI PORCENTAJE

MARIA SANCHEZ RACHO MADRE 08 / 12/ 1961 52 27269771JULIO QUISPE ALVARADO PADRE 09 / 07 / 1946 67 26607817

DATOS DEL TRABAJADOR ASEGURADO:

- Nombres y Apellidos : LOURDES QUISPE SANCHEZ- Fecha de Nacimiento : 24/02/1988

- D.N.I. Nº : 45311628

- Domicilio : AV. RAMON CASTILLA 1099

Se suscribe la presente en la ciudad de…………………………. a los .…….. días del mes de ………………. del año ……….., legalizando mi firma con Notario Público.

______________________Firma del Asegurado

NOTA: Se deberá adjuntar la copia del DNI del titular y del o los beneficiarios.