Post on 04-Jun-2018
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
1/58
Patogenia BPOCMicroparticule i gaze
Inflamaia pulmonar
Leziuni morfopatologice
BPOC
Mecanism reparator
Proteaze
Antiproteaze
Factori ai gazdei
Stres oxidativ
Antioxidani
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
2/58
Celule inflamatorii n BPOC
Celule T CD8+
Elastaza neutrofilic CD68+
H&E
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
3/58
Celule inflamatoriin sputa indus
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Normal Fumatori BPOC Astm
Mac
Neu
Eos
Limf
Barnes PJ. Chest.2000;117:10S-14S
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
4/58
MMP, TIMP
IL-6, IL-8, MCP-1
LTB4
TNFa IL-1b, IL-8, GRO-a
CD8+ T cell
Macrophage
Cigarette smoke
Pollutants
Oxidative stress
Viruses??
Proteases
Oxidants
Defensins
IL-8, LTB4
Neutrophil elastase Neutrophil
Fibrogenic cytokines
eg.TGFb, EGFFibroblast
proliferation,
mucin genes
Tissue damage
Remodelling
Mucus hypersecretion
Epithelium
Eosinophil
(Acute)
?
TNFaBacteria
Neutrophil
Patogenia BPOC
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
5/58
Morfopatologia BPOC Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor
mucoase
Bronsiolita cu macrofagelor subepitelial si aneutrofilelor si celulelor T CD8+intraepitelial+/-eozinofile in exacerbari
Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailoraeriene
Emfizem: distructia peretilor alveolari simarirea spatiilor aeriene
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
6/58
Fiziopatologie Hipersecreie de mucus i disfuncie ciliar
Obstrucia fluxului de aer i hiperinflaie
Anomalii ale schimbului gazos
Hipertensiune pulmonar i cord pulmonar
cronic (+ policitemie secundar) Efecte sistemice (inflamaie sistemic i
disfuncie muscular scheletic)
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
7/58
Obstrucia fluxului de aer Cauze ireversibile:
Fibroza i ngustarea cilor aeriene Scderea reculului elastic (distrucie alveolar) Pierderea suportului alveolar al peretelui broniilor mici
(distrucie alveolar)
Cauze reversibile Acumulare de celule inflamatorii, mucus i exsudat n
bronii Bronhoconstricie Hiperinflaie dinamic la efort
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
8/58
Obstrucia fluxului de aer
rolul pierderii reculului elastic
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
9/58
Hiperinflaiepulmonar Cauze:
Scderea reculului elastic (distrucie
alveolar) Colabarea precoce a broniilor n expir Component dinamic (efort inspirator
precoce)
Iniial la efort apoi n repaus
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
10/58
Anomalii ale gazelor sanguine Hipoxemie - Inegalitatea raporturilorV/Q:
spatii emfizematoase (V/Q ) bronii obstruate (V/Q ) anomalii vasculareraspuns hipoxic
vasoconstrictor alterat Hipercapnie:
hipoventilatia alveolara net(prin disfuncia muchilor inspiratori)
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
11/58
Hipertensiunea pulmonar Mecanisme:
Vasoconstricie prin: Hipoxie alveolarAnomalii ale factorilor locali (NO, endotelin)
Remodelarea peretelui arterial pulmonar
Distrucia patului capilar pulmonar(emfizem)
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
12/58
Simptome Tuse cu expectoratie(istoric de bronsita
cronica) - uneori absenta Dispnee
expiratorie variabila interindividual progresiva in ani (efort mare repaus)
Spute hemoptoice Simptome de SAS
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
13/58
Semne fizice obezitate caexie frecventa respiratorie variabila torace cu diametre crescute hipersonoritate
diminuarea murmurului vezicular expir prelungit raluri sibilante si ronflante
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
14/58
Semne fizice de severitate utilizarea muschilor accesori, tiraj FR > 25/minAV > 110/min oboseala muschilor respiratori
flapping tremor alterarea constientei
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
15/58
Radiografia toracic Hiperinflaie:
diafragme jos situate i plate spaiu retrosternal crescut vascularizaie perifericdiminuat hipertransparendifuz
Uneori: desen pulmonar murdar +/- bule de emfizem CT: preoperator n chirurgia bulelor gigante
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
16/58
Explorarea funcional
obstrucie:VEMS/CVF < 70% apoi VEMS CVF normalapoi
ireversibil(VEMS < 12% post b2) hiperinflaie: VR, CRF, CPT scderea TLco si Kco (~emfizem)
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
17/58
Gazometria arterial
Normal
Hipoxemie cu normocapnie
Ulterior hipercapnie
pH normal (scazut < 7,3 semnificahipercapnie acuta)
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
18/58
ECG - semne de CPC
rSrn V1 R6< S6 S1S2S3/ S1Q3-QRS > 110
P pulmonar
R dominant n V1 cu ST-T negativ
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
19/58
Strategia diagnostic
rutin: VEMS, CV
test bronhodilatator radiografie toracic HRCT? TLco ??
moderat/ sever: gazometrie arterial
ECG Hb volume pulmonare
Alte investigaii:
emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl)
suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF
simptome de SAS: studii somnografice
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
20/58
Diagnostic Diferenial
Astm Tuse cu expectoraie cronic:
broniectazii tuberculoz
Dispnee: insuficiena ventricular stng (congestiv) broniolita obliterant
Hemoptizie: cancer pulmonar tuberculoz
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
21/58
Istoria natural a BPOCVEMS %
ani
100
50
75
25
deces
invaliditate
25 50 75
Nefumtori, fumtori nesusceptibili
Fumtori
susceptibili
(15 - 20%)
Stop la 45 ani
Stop la 65
EVOLUTIE ACCELERATA:
VEMS cu > 50 ml / anPaO2 cu > 2mmHg / an (risc crescut de HTP)
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
22/58
Severitatea BPOC (post-b2)
StadiuVEMS/CV
FVEMS
Simptome
0 risc 70% 80% DAI uoar
< 70%
80%+ / -II moderat
50-80%
III sever30-
50%
IV foarte
< 30% DA
-
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
23/58
Tratamentul BPOC
Controlul expunerii: oprirea fumatului
controlul expunerii profesionale si ambientale Tratament de fond:
bronhodilatatoare corticosteroizi oxigenoterapie reabilitare
Tratamentul exacerbrilor
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
24/58
Oprirea fumatului
SINGURA msurterapeuticcareinflueneaz evoluia bolii (inclusiv
prelungete supravieuirea)
metode farmacologice:
substituie nicotinic bupropion
metode nefarmacologice
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
25/58
SN SIMPATIC
RECEPTOR b2ADRENERGIC
cAMP
CA+DEPOZIT
BRONHODILATATIE
CA+DISPONIBIL
BRONHOCONSTRICTIE
5-AMP
GMP c
RECEPTOR COLINERGIC
FOSFODIESTERAZA
SN PARASIMPATIC
BronhodilatatoareMETILXANTINEbADRENERGICE
ANTICOLINERGICE
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
26/58
b2-agonist cu durata scurta deactiune (BADSA)
inhalator
salbutamol / terbutalina eficienta similara cu anticolinergic
la nevoie / regulat 2 puff la 4-6 ore
folosirea regulata - posibil tahifilaxie
efecte adverse mici
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
27/58
b2-agonist cu durata lunga deactiune (BADLA)
inhalator
salmeterol / formoterol regulat 2 puff la 12 ore
eficienta similara cu anticolinergic
fara pierderea efectului (tahifilaxie)
efecte adverse minime
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
28/58
Anticolinergice cu duratascurta de actiune
inhalator
bromura de ipratropium / oxitropium eficienta similara cu b2-agonist
regulat 2-6 puff la 6 ore
practic fara efecte secundare
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
29/58
Anticolinergice cu duratalunga de actiune
inhalator
bromura de tiotropium eficienta similara cu b2-agonist
regulat 1 puff la 24 ore
practic fara efecte secundare
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
30/58
Teofilina retard
1-2/zi bronhodilatator moderat dar si stimulant al
muschilor respiratori si centrilor respiratori efecte secundare mai importante dar rareori
severe
alternativa la medicatia inhalatorie sauasociata la aceasta ideal monitorizata prin masurarea
teofilinemiei (15-20 mg/L)
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
31/58
Bronhodilatatoare
Scop - ameliorarea dispneei si crestereacalitatii vietii:
Strategie: la nevoie: b2-agonist DSA la nevoie regulat: anticolinergic b2-agonist DLA alternativa (sau asociere): teofilina retard
Alegere in functie de: efect disponibilitate cost
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
32/58
Corticosteroizi inhalatori
Beneficii: NU influenteaza rata declinului VEMSAmelioreaza calitatea vietii Reduc frecventa exacerbarilor
Indicatii:VEMS < 50% si exacerbari frecvente
Doza: medie-mare
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
33/58
Oxigenoterapie
Beneficii: creterea supravieuirii prevenirea agravrii HTP ameliorarea strii de vigilen creterea pragului de efort
Indicatii: PaO2 < 55 mmHg (SaO2< 88%) PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
34/58
Oxigenoterapie
concentrator de oxigen / oxigen lichid
debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4)
> 15h/zi (cel puin nocturn)
pe termen lung (ani)
la domiciliu
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
35/58
Reabilitare
ameliorarea simptomelor reantrenarea la efort corectarea strii de nutriie suport psihoterapic
SCOP: cresterea calitatii vietii.
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
36/58
Metode chirurgicale
Bulectomie
Chirurgie reductionala a volumului
pulmonar
Transplant pulmonar
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
37/58
Tratamentul in functie destadiu
0 I II III IV
Evitarea factorilor de risc; vaccinare antigripala
Bronhodilatator la nevoie
Bronhodilatator regulat, reabilitare
+/- CSI (Ex. frecvente)
+/- O2, chirurgie
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
38/58
Exacerbare = simptomelor
Apariia sau agravarea dispneei alte simptome:
wheezing i constricie toracic accentuarea tusei creterea cantitii i purulenei
expectoraiei subfebrilitate / febr
semne ale complicaiilor (CPC,IRA/IRC)
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
39/58
Atitudine n Ex-BPCO
evaluarea gravitatiisi alegerea locului
de ngrijire identificarea unei cauze neobisnuite
tratament adecvat supraveghere
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
40/58
Criterii de exacerbare sever tulburari de constienta (vigilentei
somnolenta) dispnee importanta de repaus cianoza agravata sau nou instalata folosirea muschilor accesori miscari paradoxale abdominale FR > 25 / min AV > 110 / min semne de insuficienta cardiaca dreapta instabilitate hemodinamica
PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
41/58
Cauze obinuite Ex-BPOC
infectie traheobronsica poluare aeriana 1/3 - necunoscuta
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
42/58
Cauze neobinuite Ex-BPOC-comorbiditati-
pneumonie pneumotorax spontan tromboembolism pulmonar fracturi costale / traumatism toracic medicamente: tranchilizante, sedative,
diuretice, b-blocante insuficienta ventriculara stnga
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
43/58
Investigaii n Ex-BPOC Non-severe: obisnuit - niciuna Severe (uneori in non-severe):
RgT + ECG (dg cauza) Spirometrie (eventual pt dg gravitate) Gazometrie arteriala (dg gravitate) ex microbiologic al sputeiin special in
esecul tratamentului initial
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
44/58
Mijloace terapeutice
bronhodilatatoare corticosteroizi sistemici antibiotic oxigenoterapie controlata ventilatie asistata alte
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
45/58
Bronhodilatatoare
b2-agonist cu durata scurta de actiune (BADSA)
Anticolinergic inhalator (AC)
Aminofilina i.v.
Pot fi asociate intre ele
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
46/58
BADSA
prima intentie, cel mai eficient salbutamol sau terbutalina
pMDI / spacer: 2 puff repetat nebulizare: 5 mg la 4-6 ore p.i.v. Efecte adverse:
cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar) tremor scaderea temporara a PaO2(vasodilatatie pulmonara)
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
47/58
Anticolinergic
bromura de ipratropium pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore
Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore Efecte adverse:
retentie urinara constipatie
uscarea secretiilor traheobronsice acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate amastii in cursul nebulizarii)
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
48/58
Aminofilina
Beneficiu suplimentar limitat
Efecte favorabile pe mm. respiratori si centrul
respirator Asociata in exacerbarile foarte (?) severe
p.i.v. (teofilina baza): 2,5-5 mg/kgc in bolus i.v. 0,2-0,7 mg/kgc/ora
Monitorizarea teofilinemiei (ideal 15-20 mg/l)
Efecte adverse numeroase
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
49/58
CS sistemic n Ex-BPOC Beneficii:
Accelereazrezoluia exacerbrii (VEMS i durateispitalizrii)
Intrzierea apariiei unei noi exacerbri Indicaii:
Exacerbri severe VEMS < 50%
Doza: prednison 40 mg/zi sau HSHC 200 mg/zi Durata: 10-14 zile Supravegherea glicemiei
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
50/58
Antibiotic in Ex-BPOC-argumente-
Izolarea germenilor este mai frecventa in Ex-BPOCdecat in BPOC stabila
Eficienta limitata a Ab, mai buna la cei cu: sputa in cantitate crescuta si/sau purulenta si subfebra/febra
exacerbare severa
In functie de spectrul local de sensibilitate al
germenilor frecvent intalniti (S. pneumoniae, H.influenzae, M. catarrhalis)
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
51/58
Ab in Ex-BPOC-principii-
Tratamentul antibiotic este empiricinfunctie de:
spectrul etiologic al germenilor izolati insputa spectrul local de sensibilitate al acestor
germeni Examenul bacteriologic se recomanda incazurile grave sau de esec terapeutic Durata tratamentului este de 5-7 zile
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
52/58
Ab n Ex-BPOC
usoare: abtinere de la antibiotic (similar bronsiteiacute)
aminopenicilina / inhibitor de b-lactamaza
cef 2
amoxicilina in doza mare
macrolide noi (claritro, azitro)
fluorochinolone antipneumococice (moxifloxacina)
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
53/58
Oxigenoterapie controlata
Masca > Sonda nazala debit mic (2-4 l/min sau FiO2= 28-35%) Obiectiv: PaO2~ 60 mmHg, pH > 7.3 Urmarirea permanenta a PaCO2si a pH
(PaCO2> 10 mmHg si/sau scaderea pH suport ventilator)
!! Risc: agravarea hipoventilatiei alveolare, cuaccentuarea hipercapniei si acidoza
respiratorie severa
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
54/58
Ventilatie noninvaziva Indicatii:
Dispnee moderata-severa Acidoza moderata (pH=7.3-7.35) FR > 25/min
Contraindicatii (ventilatie invaziva) Stop respirator Instabilitate hemodinamica
Tulburari de constienta si/sau necooperant Cale aeriana instabila (risc de aspiratie, secretii
vascoase si/sau in cantitate mare) Factori locali
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
55/58
Ventilatie invaziva
Dispnee severa Oboseala muschilor respiratori
Tulburari persistente de constienta FR > 35/min Acidoza severa (pH < 7,25)
Hipoxemie severa (PaO2< 40 mmHg) Complicatii hemodinamice / alte Esecul / contraindicatie VNI
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
56/58
Alte metode terapeutice
tratamentul conditiilor asociate (insuficientacardiaca, aritmii,)
hidratare corecta (monitorizarehidroelectrolitica) ncurajarea tusei, fizioterapie evitarea tranchilizantelor, sedativelor si
hipnoticelor supliment nutritional terapie antitrombotica (HGMm)
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
57/58
Tratament ambulatorTtt bronhodilatator
antibiotic
reevaluare Fara ameliorareameliorare
continua
apoi medicatiei
reevaluarea
tt de fond
CS oral
reevaluare
agravare
internare
ameliorare
8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2
58/58
Criterii de externare
Necesitatea b2-agonist la intervale > 4ore
Pacientul poate merge, manca si dormirezonabil
Stabilitate clinica si gazometrica > 12
ore Pacientul foloseste corect medicatia
Stabilirea detaliilor de urmarire si