“Una técnica olvidada …

Semiología de las arritmias

pero útil”

Prof. Dr. Adolfo Juan GambarteJefe de Servicio de Cardiología

FCM - UNCuyoServicio de Cardiología

Hosp. L.C. LagomaggioreMendoza, Argentina

Primeras representaciones del Corazón

50.000 A.C.Cueva de Pindal Altamira España

1.750 A.C.Jeroglífico Egipcio

Ideograma Ancestral Chino

Examen Cardiovascular

“Palpación del Pulso”Miniatura medieval usada para representar escritos de para representar escritos de Avicena (Médico árabe 980-1037).

Universidad de Glasgow

Primeros hallazgos clínicos en las Arritmias

Robert Adams William Stokes

En 1846 William Stokes describe los signos y síntomas del bloqueo AV completo. En 1890 Henrie Huchard denomina “Maladie de Stokes - Adams” al cuadro clínico caracterizado por “Pulso lento permanente con ataques sincopales y epileptiformes”

Semiología de las Arritmias

• Interrogatorio: Síntomas

• Examen Cardiovascular: Signos• Examen Cardiovascular: Signos– Pulso Arterial– Pulso Venoso– Auscultación

• Masaje del Seno Carotídeo

Interrogatorio: SíntomasClasificación según los síntomas

Clase I Asintomático ó limitado a palpitaciones

Paciente

Clase II Mareos, aturdimiento, precordialgia, disnea

Clase III Síncope ó disfunción orgánica

Clase IV Muerte súbita

Clasificación de Wyse - Lehmann Modificado

Examen Cardiovascular: Signos

– Inspección:�Pulso arterial. “Baile arterial”�Pulso venoso. “Onda A en cañon” �Latidos anormales

– Palpación:– Palpación:�Pulso arterial. “Déficit de pulso”�Choque de la punta� Impulsos anormales

– Auscultación:�Alteraciones del Ritmo. �Taquiarritmias �Bradiarritmias

Pulso Arterial:

Frecuencia

Regularidad

¿Qué características principales debemos investigar en las arritmias?

Regularidad

Igualdad

Tensión

Amplitud

Simetria

Pulso Arterial: Frecuencia

140 -

120 -

100 -

Fre

cuen

cia

Car

diac

a

Taquifigmia

100 -

80 -

60 -

40 -

20 -

Fre

cuen

cia

Car

diac

a

Variaciones del Ritmo Sinusal en reposo

Bradifigmia

Examen Cardiovascular: Signos

AuscultaciónAuscultación

Auscultación: Frecuencia

140 -

120 -

100 -

Fre

cuen

cia

Car

diac

a

Taquicardia

100 -

80 -

60 -

40 -

20 -

Fre

cuen

cia

Car

diac

a

Variaciones del Ritmo Sinusal en reposo

Bradicardia

Auscultación: Taquicardias

200 -

180 -

160 -

Fre

cuen

cia

Car

diac

a

Regulares Irregulares

� Aleteo Auricular con bloqueo

� Taquicardia Paroxística

Supraventricular (NAV-WPW)

� Taquicardia Ventricular � Taquicardia Ventricular

� Fibrilación Auricular Paroxística

� Aleteo Auricular con bloqueo

140 -

120 -

100 -

80 -

60 -

Fre

cuen

cia

Car

diac

a

� Taquicardia Sinusal

� Taquicardia Sinusal Inapropiada

� Aleteo Auricular con bloqueo

en el NAV 2:1

� Taquicardia Auricular 1:1

� Aleteo Auricular con bloqueo

variable en el NAV 2:1 – 3:1

� Taquicardia Auricular

con bloqueo AV variable

� Arritmia Sinusal Respiratoria

Variaciones del Ritmo Sinusal en reposo

Regulares Irregulares

TPSV AA TV FAPTS

Taquicardias

Cede o no � FC

Onda A de cañon 1ro

y 2do R desdoblado

No cede � FC� FC

Masaje del Seno Carotídeo

Taquicardias

FCMSC

145

165

185TV

Fibrilación auricular

TPSV

Tiempo45

65

85

105

125

145Aleteo Auricular

Taquicardia sinusal

Ritmo Sinusal

Auscultación: Bradicardias

Regulares Irregulares

� Bradicardia Sinusal (BS)

80 -

60 -

Variaciones del Ritmo Sinusal en reposo

� Bloqueo Sino-Auricular 2:1� Fibrilación Auricular crónica con

alto grado de bloqueo en el NAV

Fre

cuen

cia

Car

diac

a 50 -

40 -

30 -

20 -

� Bloqueo Sino-Auricular 2:1

� Bloqueo AV de 2do grado

Mobitz II 2:1

� Bloqueo AV de 3er grado

� Bloqueo AV de 3er grado

con escape idioventricular

alto grado de bloqueo en el NAV

� BS y Bloqueo AV de 2do grado

Mobitz I 3:2 (Fenómeno Wenckebach)

� Aleteo Auricular con alto grado de

bloqueo en el NAV

� Bradiarritmias

� Bradicardia Sinusal.

� Bloqueos AV de 2do y 3er grado.

Exámen clínico de las arritmias

� Bloqueos AV de 2do y 3er grado.

� Fibrilación Auricular Crónica,con alto grado de bloqueo AV.

� Bradiarritmias

Regulares Irregulares

BS BAV 2º y 3º FAC

Ejercicio

� FC � o = FC

Ejercicio

� FC

1er R variable

1er R en “Cañonazo”Pulso irregular

Electrocardiografía:Conceptos BásicosConceptos Básicos

Los Albores de la Electrocardiografía

Arthur Keith (1866 – 1955)Anatomista Ingles. Describe por primera vez el Nódulo SinusalNational Library of Medicine

Wilhelm His (1863 - 1934)Médico y Anatomista Alemán. Describe por primera vez el Haz antrioventricular en 1893 National Library of Medicine

Activación del Corazón

Despolarización Repolarización

Aurículaepi endo

NSA

HIS

NAV

AMP

RI

Despolarización

Repolarización

RD

HPI

HAI

Purkinje

Ventrículo

epi

endo

Electrocardiograma: Ondas e intervalos

Sistema Tri-axialDerivaciones bipolares.

Plano Frontal

Clasificación de las Arritmias: Errores Históricos

• Primer error: Mecanismo de las Arritmias.

• Segundo error: Clasificación de las Arritmias.• Segundo error: Clasificación de las Arritmias.

• Tercer error: Clasificación de las D.A.A.

• Cuarto error: Tratamiento de las Arritmias.

Clínica en las Arritmias: Hacia un concepto integral

1. Considerar al corazón como un órgano no

solamente contráctil y éxito conductor. Sino

también como un órgano autocrino y paracrino.también como un órgano autocrino y paracrino.

2. No considerar al corazón dicotómicamente, “Un

corazón Arritmogénico vs uno insuficiente”

3. Con un concepto integral considerar una

clasificación anátomo funcional de las arritmias

Clasificación Anatomo Funcional de las Arritmias

� Supraventriculares

SUSTRATO

CON ENF. ESTRUCTURAL CARDIACASIN ENF.

TIPOSIN ENF.

ESTRUCTURAL CARDIACA

CF. III - IV CF. I - II

AURÍCULAS

NSABS. TS.FAP. - FAC. – ESV.AA. – TAA.

BS. TS.FAP. ESV.

BS. – TS.FAP. ESV.

NAVRU. - TUP. – TUNPBAV 1ºBAV 2°Mobitz I - IIBAV 3°

BAV. 1ºBAV. 2°Mobitz I - IIBAV. 3°

TPR. NAV.BAV. 1°BAV. 2°Mobitz I

Clasificación Anatomo Funcional de las Arritmias

SUSTRATO

CON ENF. ESTRUCTURAL CARDIACASIN ENF.

� Ventriculares

VENTRÍCULOS

EV.TVM. S. y NS.TVPFV 2 ria

Bloqueos de ramaBloqueos bifascicularesBloqueos trifasciculares

EV.TVMS. y NS.FV 1 ria

RIVABloqueo de ramaBloqueos bifascicularesBloqueos trifasciculares

EV.TVM (GALLAVARDIN)TVP por Q – T > congénito

TIPOSIN ENF.

ESTRUCTURAL CARDIACA

CF. III - IV CF. I - II

Clasificación Anatomo Funcional de las Arritmias

SUSTRATO

CON ENF. ESTRUCTURAL CARDIACASIN ENF.

� Combinadas

AMBAS ESTRUCTURAS

Arritmias A + BloqueosArritmias V + BloqueosArritmias A + V + Bloqueos

Síndrome W. P. W.

TIPOSIN ENF.

ESTRUCTURAL CARDIACA

CF. III - IV CF. I - II

Sistema Específico de Conducción Aurículoventricular

NSA

HISHIS

NAV

Purkinje

RD

RI

Laddergrama

Ritmo Sinusal: Laddergrama

Ritmo Sinusal

D II

Laddergrama: Bloque AV 1er grado

Bloqueo AV 1er grado

seg

Arritmias Supraventriculares

•Taquiarritmias

•Bradiarritmias

“Originadas por arriba del Haz de His”

�Extrasístoles Supraventriculares (ESV).

�Fibrilación Auricular Paroxística (FAP).

� Fibrilación Auricular Crónica (FAC).

Taquiarritmias Supraventriculares

� Fibrilación Auricular Crónica (FAC).

�Aleteo Auricular (AA).

� Taquicardia Auricular Paroxística (TAP).

� Taquicardia Paroxística Supraventricular (TPSV).

� Síndrome de Wolff Parkinson White (WPW).

Extrasístole Supraventricular

Extrasístoles Supraventriculares

* ESV con acoplamiento variable y a veces con Aberrancia

Fibrilación Auricular Paroxística

Fibrilación Auricular Paroxística

D II

Fibrilación Auricular Crónica

Fibrilación Auricular Crónica

Aleteo Auricular

Aleteo Auricular

D II

Taquicardia Auricular Paroxística

Taquicardia Auricular Paroxística

Taq. Paroxística Supraventricular

Taq. Paroxística Supraventricular

�Bradicardia Sinusal.�Bloqueos Sinoauriculares.�Paros Sinusales.�AA o FAC con alto grado de bloqueo NAV.

Bradiarritmias Supraventriculares

�AA o FAC con alto grado de bloqueo NAV.�Ritmo de la Unión.�Bloqueos Auriculoventriculares de:

Segundo grado - Tipo Mobitz I.- Tipo Mobitz II.

Tercer grado.

“Bloqueos localizados en el NSA, NAV y/o Haz de His”.

Bradicardia Sinusal

Enfermedad del Nódulo Sinusal. Cardiopatía ChagásicaEnfermedad del Nódulo Sinusal. Cardiopatía Chagásica

I.A.M. Inferior. Trombolisis con SK

Acción del Vago.

Reflejo de Bezold - Jarisch

Flutter Auricular con alto grado de bloqueo en el NAV

Ritmo de la Unión AV

p pp p

Los Albores de la Electrocardiografía

Karel Wenckebach (1864 - 1940)

Médico Alemán que realizó importantes contribuciones para el entendimiento de las extrasístoles y bloqueos aurículo ventriculares.

Bloqueos AV 2do grado: Mobitz I

Fenómeno de Wenckebach

Bloqueos AV 2do grado: Mobitz I

Fenómeno de Wenckebach

Bloqueo AV 2do grado: Mobitz II

Bloqueo AV 2do grado: Mobitz II

Bloqueo AV 3er grado

Bloqueo AV 3er grado

Arritmias Ventriculares

“Originadas por de bajo del Haz de

His”

�Extrasístole Ventricular.

�Taquicardia Ventricular Monomorfa:

�No Sostenida.

Taquiarritmias Ventriculares

�Sostenida.

� Taquicardia Ventricular Polimorfa:

�Torsade de Pointe.

�Bidireccional.

� Fibrilación Ventricular.

Extrasístole Ventricular

Extrasístoles Ventriculares

Taquicardia Ventricular No Sostenida

Taquicardia Ventricular Monomorfa: No Sostenida

Taquicardia Ventricular Polimorfa ”Torsade de Pointe”

III

TV Polimorfa ”Torsade de Pointe”y Bloqueo AV 3er grado

Taquicardia Ventricular Sostenida

Taquicardia Ventricular Sostenida

Fibrilación Ventricular

Fibrilación Ventricular

Al red team

“mi agradecimiento eterno por la posibilidad de la docenciay a ustedes por la gentileza de escucharme”