PRONÓSTICOPRONÓSTICOPRONÓSTICOPRONÓSTICO

Departamento de Salud Pública Facultad de Medicinaacu tad de ed c a

UNAM

Dra. Laura Moreno AltamiranoDra. Laura Moreno Altamirano

PRONÓSTICO

Historia NaturalEs la evolución del padecimiento sin Es la evolución del padecimiento sin

intervención terapéutica.

PRONÓSTICO

Curso ClínicoE l l ió d l f d d Es la evolución de la enfermedad

modificada por la intervención terapéuticaterapéutica.

A H

AMBMUERTE

SIGNOS Y SINTOMASAMB SIGNOS Y SINTOMAS

ALTERACIONES TISULARES

Período pre patogénico Periodo patogénico

DxTemprano

Limitación delTx

oportuno

Limitación deldaño Rehabilitación

Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria

P onósticoPronóstico

¿Es peligrosa la enfermedad? ¿Puede causarme la muerte? ¿Por cuánto tiempo puedo continuar con p p

las actividades normales? ¿Me curaré (aliviaré) para siempre?( ) p p

IMPORTANCIA DE CONOCER EL PRONÓSTICO

Normar conductas terapéuticas. Informar al paciente sobre el futuro del p

padecimiento. Evaluar nuevas terapéuticas.p Identificar prioridades en investigación

¿Q é es el p onóstico?¿Qué es el pronóstico?

Es la predicción de la probabilidad deocurrencia de un eventoocurrencia de un evento.

En epidemiología clínica es: la predicción del cursos de una entidad, según las

t í ti d i t l ió l ió características de su instalación o evolución inicial.

P onósticoPronóstico

La predicción es una probabilidad que seexpresa entre 0 y 1expresa entre 0 y 1.

El conocimiento del pronostico (en términosde probabilidad) ayuda a seleccionar una

t t i t é tiestrategia terapéutica para un grupodeterminado de enfermos.

PRONÓSTICOSPRONÓSTICOS

RIESGO Condiciones que determinan la

probabilidad de contraer unaf d denfermedad

EVENTO FINAL ENFERMEDAD

PRONÓSTICOPRONÓSTICO

PRONÓSTICO Características que predicen el curso

clínico de un padecimiento

EVENTO FINAL Muerte, complicación,O ue te, co p cac ó ,invalidez, recuperación total etc.

DISEÑOS PARA LA EVALUACIÓN DEL DISEÑOS PARA LA EVALUACIÓN DEL PRONÓSTICO Y FACTORES PRONÓSTICOS

1.- REVISIÓN DE CASOS. Reconstruir retrospectivamente el curso clínico de una retrospectivamente el curso clínico de una enfermedad, generar hipótesis, identificar factores de mal pronósticofactores de mal pronóstico.

2.- ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES.Identificar las características o factores Identificar las características o factores pronósticos que se relacionan a una determinada evolución o pronóstico de una determinada evolución o pronóstico de una enfermedad. Comparar sobrevida retrospectivamente en el tiempo.et ospect a e te e e t e po

DISEÑOS PARA LA EVALUACIÓN DEL DISEÑOS PARA LA EVALUACIÓN DEL PRONÓSTICO Y FACTORES PRONÓSTICOS

3.- ESTUDIO DE COHORTE. Describir la historia natural o curso clínico de una historia natural o curso clínico de una enfermedad, determina el riesgo relativo debido a algún factor pronóstico y evalúan g p ydistintos enlaces de un mismo padecimiento.

4.- ENSAYO CLÍNICO. Evaluar el papel de distintas intervenciones terapéuticas en el distintas intervenciones terapéuticas en el curso clínico de una enfermedad.

P onósticoPronóstico

Sobrevida

No es solo escapar a la muerte, puedeser cualquier suceso relacionado, comola recaída, la recuperación o cualquiert bi d l d l f d dotro cambio del curso de la enfermedad.

PRONÓSTICOPRONÓSTICO

Debe cuantificarse en términos de probabilidadprobabilidad

tasa de supervivencia o sobrevida tasa de letalidad tasa de respuesta al tratamiento tasa de remisión tasa de recaída

PRONÓSTICOPRONÓSTICO

A1009080 A80706050

B

50403020

%

B100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Tiempo en meses

Pronóstico

Para describir y analizar adecuadamente los Para describir y analizar adecuadamente los sucesos pronósticos, primero se debe elaborar una tabla de vida y a partir de elaborar una tabla de vida y a partir de ella hacer la curva de supervivencia.

PRONÓSTICO

Tabla de vidaé í Técnica de síntesis usada para describir

modelos de mortalidad (o cualquier otrolí i ) b bilid d dsuceso clínico), probabilidad de un suceso.

Describe la experiencia del resultado de un grupo o cohorte de individuos clasificados de

d i ió t d t d acuerdo con una exposición o antecedentes de tratamiento.

P onósticoPronóstico

Curva de Supervivencia, de sobrevida Es la representación gráfica en forma de

una curva, que empieza con un 100% de laópoblación del estudio y muestra el

porcentaje de ella que sobrevive enti i í d ttiempos sucesivos, para un período tanlargo como el que se puede obtener de lainformacióninformación.

Pronostico Usos de Kaplan MeierPronostico. Usos de Kaplan-Meier

Hay pocos enfermos disponibles.

Se pierden pocos pacientes por otras causas.

Intervalos irregulares para calcular la Intervalos irregulares para calcular la supervivencia, determinados por los eventos reales.eventos reales.

Pronóstico Usos de Kaplan MeierPronóstico. Usos de Kaplan-Meier

Los sucesos que reciben el nombre de fenómeno o dato censurado son las fenómeno o dato censurado son las perdidas de pacientes por diversas causa ajenas al evento en estudio.causa ajenas al evento en estudio.

Los fenómeno o datos censurados se Los fenómeno o datos censurados se contabilizan independientemente.

Pronóstico: Método actuarial o Cutler EdererPronóstico: Método actuarial o Cutler Ederer

Se usa para grandes bases de datos

Intervalos fijos, determinados anticipadamente

El dato censurado no se contabiliza independientementep

Método de Kaplan-MeierIntervalo Sujetos en Fenómenos muertes Probabilidad Probabilidad de Intervalo

enmeses

Sujetos en riesgo

Fenómenoscensurados

muertes Probabilidad de sobrevivir el intervalo

Probabilidad de sobrevivir al final

del intervalo

2 16 - 1 15/16 0 93725569

1615141312

-1--

11011

15/1614/1514/1412/1311/12

0.9370.937

(14/15)=0.8750.875

(14/14)=0.875911121414

12111097

----1

11120

11/1210/119/107/97/7

( / )0.875

(12/13)=0.8080.808

(11/12)=0.7401416181920

76542

11--

00121

7/76/64/52/41/2

0.740 (10/11)=0.673

0.673 (9/10)=0.606

0 606 2022

21

--

11

1/20

0.606 (7/9)=0.471

0.471 (7/7)=0.4710.471 (6/6)=0.4710 471 (4/5)=0 3770.471 (4/5)=0.3770.377 (2/4)=0.1880.188 (1/2)=0.094

0.094 (0)=0.000

Método de Kaplan-MeierMétodo de Kaplan Meier

Intervalo no

Intervalo en meses entre los sucesos

No. de sucesos

(muertes) al

No. de pacientes libres de

Probabilidad de

sobrevivir el

Valor de la curva libre de sucesos no. los sucesos

(muertes)(muertes) al

final del intervalo

A

libres de sucesos (vivos)

inmediatamente antes

sobrevivir el intervalo

C1-(A/B)

de sucesos (supervivencia) al final

del intervaloDA

del intervalo

B

D precedente

x C

0 0 - - 1 0000 1 00000123

00-11-44-6

-211

-201716

1.00000.90000.94120.9375

1.00000.90000.84710.7941

4567

6-1212-1313-1515-16

1111

1211109

0.91670.90910.90000.8889

0.72790.66180.59560.52947

89

10

15 1616-2222-2323-41

1121

9861

0.88890.87500.66670.0000

0.52940.46320.30880.0000

Método Actuarial

Interval

Mesesd l

No. de i t

No. de b

No. d

No. de lt d

Probabilid d d

Cálculo t i l o no. del

intervalopacientes libres

de resultad

os al

observaciones

censuradas en el Interval

esperado de

pacientes en

riesgo

resultados

(muertes) durante

el

dad de intervalo

libre (sobrevi

ven)

actuarial de la

Curva de superviv

ientesos al inicio del Interval

oA

IntervaloB

riesgo (propen

sos a sucesos

)

el intervalo

D

ven)E

E=1-(D/C)

ientesFF

precedente x EA )

durante el

Intervalo

nte x E

CC=A-1/2B

- - - - - - 1 0000 1 0000123

0-1011-2021-30

20148

222

19137

443

1.00000.78950.69230.5714

1.00000.78950.54660.31233

45

21 3031-40

41

831

220

721

301

0.57141.00000.0000

0.31230.31230.0000

Curva de Supervivenciap1.0

a

09

0.8

rviv

enci Curva actuarial

0.7

0.6

de s

upe

0.5

0.4

serv

ada

0.3

0.2

Tasa

obs

C d K l M i0.1

0

T

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Curva de Kaplan-Meier

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Meses de seguimiento

Pronóstico

Valoración del futuro del paciente, basada en la consideración probabilística de varios resultados clínicos benéficos y/o

j di i l i d f t lí i perjudiciales, asociados a factores clínicos, características biológicas y sociales del paciente y de la misma patología en paciente y de la misma patología en estudio.

P onósticoPronóstico

Su principal propósito es prevenir losd bl i isucesos no deseables e intervenir

precozmente para modificar el curso de laenfermedad y conducirla al mejor de losenfermedad y conducirla al mejor de losresultados posibles.

Sesgos en los est dios p onósticoSesgos en los estudios pronóstico

Sesgo de selección

Sesgo por perdidas en el seguimiento

Sesgo por errores de medicióng p