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7/11/2019 Cicatrización
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CicatrizaciónCicatrización
Ángel de Jesús Gómez Alarcón
Universidad Veracruzana Facultad de Medicina Patología Quirurgica
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PROPIEDADES BIOLOGICAS DE LA PIEL
Epidermis
Características: Protección contra daños del
medio ambiente
Habilidad para regeneración cada2-3 semanas
Funciones: Previene desecación Protección bacteriana Barrera contra toxinas Balance de pérdida de fluidos Función neuro-sensorial Interacción social
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Dermis
Características: Durabilidad y flexibilidad Requerimientos para reparo Andamio para migración y
nutrientes
Funciones: Protege contra el trauma Regula flujo sanguíneo: Suplencia Cutánea
Termorregulación Factores de crecimiento
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La dermis reticular
³Fábrica de proteínas´ para la replicación epidérmicaPosee el mayor flujo sanguíneo.
Principal célula de la dermis: Fibroblasto, célula productora de colágeno, elastina, matriz y
fibronectina (une epidermis a membrana basal)
La matriz está compuesta de polisacaridos: 1. Glucosaminoglicanos 2. Acido Hialurónico
Esta matriz provee un medio semilíquido y permite: La orientación de las células y tejido conectivo Difusión de los nutrientes y O2 para las células. Permite la migración celular.
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FUNCIONES DE LA PIELFunción barrera (contra
microorganismos y radiaciónultravioleta).Órgano de protección.Mantenimiento del equilibriohidroelectrolítico.Producción de melanina.
Metabolismo de secreciones internasy externas.Regulación de la temperatura.Regulación del pH cutáneo (pH 5,5).Función de lubricación.
Reparación de las heridas.Reacciones inflamatorias.Identificación personal.Comunicación con el medio ambiente.Función inmunológica.
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LINEAS DE MENOR TENSIÓN DELA PIEL
LÍNEAS DE LANGER
La piel, gracias a la organización de las fibras colágenas, presenta zonas donde la elasticidad normal de la piel se ejercecon menos fuerza.
Normalmente se corresponden con las arrugas y son perpendiculares a la contracción de los músculos de la región.
Las incisiones electivas deben seguir las Líneas de Langer paraque la cicatriz sea más favorable.
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HERIDAHERIDA
Definición:Es una perdida de la integridad de los tejidos blandos.
H. PENETRANTE (por arma blanca)
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PROFUNDIDAD:
Superficiales: solo afectan piel y TCSC (grasa)
Profundas: que comprometen músculos yaponeurosis.
Espacio Visceral: Organos internos
EXTENSIÓN:
Pequeñas: menos de 5 cm de longitud. Medianas: entre 5 ±15 cm de longitud.
Grandes: más de 15 cm de longitud.
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Clasificación de las Heridas
Por su mecanismo de producción
Por el grado de contaminación
De acuerdo a la perdida de tejido
Clasificaciones Misceláneas
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Herida cortante (incisión):
De bordes regulares, limpios,netos, con mínimadesvitalización de los tejidos yestán bien irrigados.
Cuchillos, pedazos de vidrio,láminas
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Herida Punzante (punción):
Causa: Clavos, espinas, ramas
Como pueden ser muy profundas pueden lesionar
estructuras internas
Puede producir infección
profunda
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Herida erosiva (abrasión):
Causa: R oce contra superficie
aspera (suelo, arena, asfalto)
Por una incidencia tangencial al
agente traumático, siendo las
capas superficiales las
afectadas
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Herida contusa:
Causado por un objeto romo(plato, fierro, piedra, etc.)estas pueden ser de 2 tipos:
± A bierta (laceración): tiene bordes irregulares ymortificados.
± Cerrada (contusión): lazona está edematosa,
dolorosa, equimótica (conmoretones)
H. CONTUSA EN ANTEBRAZO
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Herida contusa-cortante
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OTRAS :
Avulsión, presencia de piel y tejidos arrancados pro colgajos. Las heridascutáneas están expuestasa este tipo de lesión.
Amputacióntraumática, pérdida demanos, dedos, piernas,etc.
Lesión poraplastamiento (crushsíndrome)
H. A COLGAJO
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Clasificación por el grado de
contaminaciónI. Herida limpia
II. Herida limpia contaminada
III. Herida contaminada
IV. Herida sucia y/o infectada
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Heridas limpias:
Aquellas que sonrealizadas en un medio
controlado (quirófano)
con material estéril,
generalmente es realizada
por un cirujano
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Heridas limpiascontaminadas:
R ealizadas en un medio
controlado y con materialestéril (quirófano) sin
embargo en el transcurso de
la cirugía se realiza apertura
del tracto respiratorio,
digestivo, urinario o la vía
biliar
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Heridas contaminadas:
Herida que no se realiza
dentro de un medio
controlado ni con material
estéril generalmente ocurren
sin premeditación por parte
del paciente
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Heridas sucias y/o
infectadas:
Herida con inflamación aguda
con o sin exudado purulento
Heridas traumáticas de mas de
4 horas o con presencia fecal,
tejido desvitalizado o cuerpos
extraños
Herida quirúrgica expuesta a
colecciones purulentas o a
líquido proveniente de rupturade víscera hueca
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Clasificación según la contaminación
de las heridas R iesgo de Infección:
Herida limpia < 2% Herida limpia contaminada < 10%
Herida contaminada 20%
Herida sucia / Infectada 40%
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Clasificación según la perdida de tejido
I. Herida sin perdida de sustancia
II. Herida con perdida de sustancia
FIGURA 1. Herida facialcontusa con pérdida desustancia.
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Clasificaciones misceláneas
Accidentales y quirúrgicas
Superficiales y profundas
A brasivas
Con bordes nítidos o irregulares
Con la presencia de colgajo
Sencillas y complejas
Mutilantes y No mutilantes Penetrantes y No penetrantes
Por arma de fuego, por arma blanca
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HERIDASHERIDASQUIRURGICASQUIRURGICASDE LA PAREDDE LA PARED
ABDOMINALABDOMINAL
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INCISION INCISION
MEDIA MEDIA
SUPRAUMBILICALSUPRAUMBILICAL
Organos accesados:Organos accesados:HígadoHígadoVesícula y Vía Biliar Vesícula y Vía Biliar EstomagoEstomagoPáncreasPáncreasBazoBazo
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INCISION INCISION
MEDIA MEDIA
INFRAUMBILICALINFRAUMBILICAL
Organos accesados:Organos accesados:VejigaVejigaOvariosOvariosAnexosAnexos
ApéndiceApéndice
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INCISION INCISION
MEDIA MEDIA
SUPRA E INFRASUPRA E INFRAUMBILICALUMBILICAL
Organos accesados:Organos accesados:Todo órgano Todo órgano
contenido en la cavidad contenido en la cavidad abdominalabdominal
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INCISION INCISION
PARAMEDIA DERECHAPARAMEDIA DERECHASUPRAUMBILICALSUPRAUMBILICAL
Organos accesados:Organos accesados:Vesícula y Vía Biliar Vesícula y Vía Biliar HígadoHígado
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INCISION INCISION
PARAMEDIA IZQUIERDAPARAMEDIA IZQUIERDASUPRAUMBILICALSUPRAUMBILICAL
Organos accesados:Organos accesados:BazoBazo
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INCISION INCISION
PARAMEDIA DERECHA PARAMEDIA DERECHA
INFRAUMBILICALINFRAUMBILICAL
Organos accesados:Organos accesados:Apéndice cecalApéndice cecalOvario y Anexo derechoOvario y Anexo derecho
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INCISION INCISION
PARAMEDIA IZQUIERDA PARAMEDIA IZQUIERDA
INFRAUMBILICALINFRAUMBILICAL
Organos accesados:Organos accesados:Ovario izqOvario izqAnexo izqAnexo izq
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INCISION INCISION
PARAMEDIA DERECHA PARAMEDIA DERECHA
SUPRAINFRA UMBILICALSUPRAINFRA UMBILICAL
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INCISION INCISION
PARAMEDIA IZQUIERDA PARAMEDIA IZQUIERDA
SUPRA E INFRA UMBILICALSUPRA E INFRA UMBILICAL
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INCISION INCISION
SUBCOSTAL SUBCOSTAL
DERECHADERECHA(KOCHER)(KOCHER)
Organos accesados:Organos accesados:VesiculaVesiculaVia Biliar Via Biliar
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INCISION INCISION
SUBCOSTAL SUBCOSTAL
IZQUIERDAIZQUIERDA
Organos accesados:Organos accesados:BazoBazo
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INCISION INCISION
SUBCOSTAL SUBCOSTAL
BILATERALBILATERAL(CHEVRON)(CHEVRON)
Organos accesados:Organos accesados:PancreasPancreas
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INCISION INCISION
DE McBURNEYDE McBURNEY
Organos accesados:Organos accesados:Apendice cecalApendice cecal
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INCISION INCISION
ROCKEYROCKEY-- DAVISDAVIS
Organos accesados:Organos accesados:Apendice cecalApendice cecal
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INCISION INCISION
PFANNENSTIELPFANNENSTIEL
Organos accesados:Organos accesados:UteroUtero
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INCISION INCISION
OBLICUA DERECHAOBLICUA DERECHAINGUINALINGUINAL
Corrección de her nias Corrección de her nias inguinales derechainguinales derecha
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INCISION INCISION
OBLICUA IZQUIERDAOBLICUA IZQUIERDAINGUINALINGUINAL
Corrección de her nias Corrección de her nias inguinales izquierdainguinales izquierda
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INCISION INCISION
DE SIMS DE SIMS
O LUMBOTOMIA O LUMBOTOMIA
Organ
os accesados:Organ
os accesados:RiñónRiñón
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HERIDASHERIDASQUIRURGICASQUIRURGICASEN CIRUGIA EN CIRUGIA
LAPAROSCOPICALAPAROSCOPICA
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Tipos de cierre de las heridas
Cierre Primario (primera intención)
Este tipo de cierre se utiliza inmediatamentedespués de haberse producido la herida,
utilizando material de sutura o grapas,
generalmente los bordes son nítidos y no hay
contaminación o es mínima
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Cierre secundario (segunda intención):
Este tipo de cierre se utiliza en aquellas heridas
en la cual existe gran contaminación, con unalto riesgo de infección, se deja la herida
abierta permitiendo que se produzca tejido de
granulación y cierre por si misma
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Cierre Diferido:
En este tipo de cierre es una combinación del
cierre primario y secundario, se permite a laherida que granule durante 3 a 5 días para
posteriormente realizar un cierre de la herida
mediante la utilización de suturas.
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CICATRIZACIÓ N
DEFINICION:
Es un proceso de reparación óregeneración de un tejido alterado, dandocomo resultado final la formación de untejido cicatrizal ó un tejido igual al
existente previo al daño.
Ó
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TIPOS DE CICATRIZACIÓ N
Se produce cuando la herida se cierradentro de las primeras horas tras sucreación. Los bordes de la herida son
aproximados directamente
Con un edema mínimo y sin infecciónlocal o serios derrames
Hay un cierre precoz de la heridacoaptándose sus bordes de una manera
estable y definitiva.
El metabolismo del colágeno aportafuerza tensional de la herida.
CIERRE
PRI
MARI
O
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Cuando la cicatrización por primera intención falla,tiene lugar un cierre tardíoo diferido de la misma,
permaneciendo ésta abiertahasta que se alcanza elfinal del proceso reparador
Por lo que es más lenta ymenos estética que laanterior
CIERRE SECUNDARIO
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El cierre se produce por
con
tracción
produ
cida por los miofibroblastos y epitelización.
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Es aquella en la que se aproximan dos superficiesde tejido de granulación.
Se utiliza para reparar heridas sucias o infectadas
Consiste en la eliminación inicial de los tejidosdesvitalizados, dejando la herida abierta hastaque ésta alcanza la resistencia suficiente a la
infección como para poder cerrarla, lo que sucedea los cuatro o seis días después de haberse producido.
CIERRE TER CIARIO
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Fases de la
cicatrización
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Fases de laCicatrización
Faseinflamatoria
Fase deproliferación
Fase demaduración
FASE INFLAMATORIA
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Hemostasia: Hemostasia:
Rpta inicial de los tejidos.
Se desencadena la agregación de las plaquetas.
La cascada de la coagulación.
Vasoconstricción inicial. De esta manera se formauna barrera para impedir la contaminación
bacteriana y la pérdida de fluidos.
Se forma también una matriz intercelular provisional,que facilita la infiltración celular en la herida.
FASE INFLAMATORIA
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F. InflamaciónF. Inflamación::
HERIDA liberación de enzimasintracelulares
vasodilatación
aumento de la
permeabilidad capilar
TEJIDO DAÑADO
PMN
fagocitan
bacterias, cu
erpos extraños y tejido desvitalizadofagocitan
bacterias, cu
erpos extraños y tejido desvitalizado
Amplifican la respuesta
inflamatoria al actuar como
sustancias quimiotácticas que
atraen a otras células
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Monocitos ------------- amplifican y controlan la Rpta inflamatoria.
Los macrófagos continúan: Destruyendo bacterias Desbridando la herida Secretando citoquinas y factores de crecimiento
Modulan la acción de los queratinocitos para la epitelización,de los fibroblastos para la formación de matriz celular y de lascélulas musculares lisas y células endoteliales para laangiogénesis..
Otras células inflamatorias implicadas en la cicatrización son los
linfocitos, células plasmáticas y mastocitos.
Este periodo se caracteriza clínicamente por calor, rubor, calor, rubor, tumor y dolor. tumor y dolor.
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Fase de Proliferación
Se produce la reparación mediante: Angiogénesis
Fibroplasia
Epitelización
Esta fase se caracteriza por la formación de un tejido de granulación: lechoCapilar, fibroblastos , macr ófagos, colágeno, fibronectina y ac. Hialur ónico.
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1. Degradación de lamembrana basalcapilar.
2. Quimiotaxis y migraciónde células endoteliales.
3. Proliferación de célulasendoteliales.
4. Diferenciación de lacélulas endoteliales:formación de lúmenes,maduración e inhibiciónde la proliferación.
5. Aumento de lapermeabilidad capilar.
ANGIOGÉNESIS (ETAPAS)ANGIOGÉNESIS (ETAPAS)
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FORMACIÓN DE TEJIDO GRANULATORIOFORMACIÓN DE TEJIDO GRANULATORIO
Es el nuevo estroma, al que denominamos tejido de granu
lación
. Al cuarto día comienza a invadir el defecto de la herida.
la matriz celular provisional (compuesta por fibrina, fibronectina y proteoglicanos)
Degradación
sustituida
FIBROPLASIA
Los macr ófagos se encargan de liberar los mediadores de la
angiogénesis y la fibroplasia.
fibroblastos y en menor grado las células musculares y epiteliales
sintetizan
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El factor de crecimiento derivado de las plaquetas y el factor de crecimientotransformante F1 (TGF F1) estimulan la proliferación de fibroblastos.
Cicatrizacion normal
Producción
de colágeno EQUILIBRIO
Degradación
de colágeno
Aunque antes se pensaba que el colágeno se sintetizaba dí as después dela agresión, ahora se ha demostrado que su sí ntesis comienza después de10 horas, y que se alcanza la máxima función sintética entre el quinto y el séptimo dí a.
colagenasa
LEUCOCITOS
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Fase de Maduración
En esta fase se originan el fenómeno de contracción de laherida y la reorganización de la matriz extracelular .
CONTRACCIÓN DE LA HERIDA.CONTRACCIÓN DE LA HERIDA.
Durante la segunda semana de cicatrización los fibroblastos formanmicrofilamentos de actina en la cara citoplasmática de su membranacelular y multiplican sus uniones intercelulares.
Estos miofibroblastosmiofibroblastos interaccionan entre sí y con la matrizcolagenaza para producir la contracción de la herida.
Este proceso facilita la cicatrización de la lesión, aproximando losbordes del defecto.
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CITOQUINAS QUE AFECTAN A LA CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS
CITOQUINAS CÉLULA PRODUCTORA CÉLULA DIANA Y EFECTOS
PRINCIPALESFamilia de factores de
crecimiento epidérmicoRegeneración epidérmica y
mesenquimal
F. de crecimiento epidérmico Plaquetas Proliferación y movilidad decélulas pleiotrópicas
F. de crecimiento transformanteE (TGFE)
Macrófagos, célulasepidérmicas
Proliferación y movilidad decélulas pleiotrópicas
F. de crecimiento epidérmicounido a heparina
Macrófagos Proliferación y movilidad decélulas pleiotrópicas
Familia de factores decrecimiento fibroblástico
Vascularización de la herida
F. de crecimiento fibroblásticobasófilo
Macrófagos, célulasendoteliales
Proliferación fibroblástica yangiogénesis
F. de crecimiento fibroblásticoacidófilo
Macrófagos, célulasendoteliales
Proliferación fibroblástica yangiogénesis
F. de crecimiento dequeratinocitos
Fibroblastos Proliferación y motilidad de lascélulas epidérmicas
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CITOQUINAS CÉLULA PRODUCTORA CÉLULA DIANA Y EFECTOSPRINCIPALES
Familia de factores F decrecimiento transformante
Fibrosis y fortalecimiento de laresistencia de la cicatriz
Factores F1 y F2 (TGF F1 y GF F2) Plaquetas, macrófagos Motilidad de las célulasepidérmicasQuimiotaxis de macrófagos yfibroblastosSíntesis de matriz extracelular Remodelación
Factor de crecimiento F3
(TGF F3)
Macrófagos Efectos anticicatriciales
Otros
Factor de crecimiento derivadode las plaquetas (PDGF)
Plaquetas, macrófagos, célulasepidérmicas
Proliferación fibroblástica yquimiotaxisQuimiotaxis y activación demacrófagos
Factores de crecimientoendotelial vascular
Células epidérmicas,macrófagos
Angiogénesis y de lapermeabilidad vascular
Factor de necrosis E (TNFE) Neutrófilos Expresión pleiotrópica defactores de crecimiento
Interleukina 1 Neutrófilos Expresión pleiotrópica defactores de crecimiento
Factores que influyen en la curación
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Factores que influyen en la curaciónde las heridas
SistémicosSistémicos
Nutrición
Edad avanzada
Enfermedadesmetabólicas:
Estadocirculatorio
Glucocorticoidesy fármacos
LocalesLocales
La infección
Factoresmecánicos
Cuerposextraños
El tamaño, localizacióny clase de la herida
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Problemasespecíficos de la
cicatrización deHeridas
Cicatrices Queloides e
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Cicatrices Queloides e Hipertroficas
Son procesos de cicatrizaciónanormal ocurre después de untrauma.
Hay un aumento en la síntesis
y una disminución en ladegradación de la colágena. Hay un aumento de RNA
mensajero para colágena tipo I
, estas lesiones resultan de laalteración de colágena nivelde la trascripción.
7/11/2019 Cicatrización
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CICATRICES
7/11/2019 Cicatrización
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CICATRIZ DOLOROSA
En las heridas en vías de cicatrización es bastante común.Este dolor cede espontáneamente en poco tiempo.
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que haocurrido alguna complicación. Microabscesos en los tractos
de los hilos de sutura, existencia de herniación. Suelen aparecer alteraciones de la sensibilidad del tipo de
hiperestesia. La causa es siempre la lesión nerviosa cuandoson los pequeños nervios los causantes. La sensibilidadvuelve a ser normal pasado cierto tiempo.