Cáncer Pulmonar

Sergio Hinestroza Lamus Residente medicina interna

UNAB

Epidemiologia – Factores de riesgo

Clínica

Diagnostico – Estadiaje

Tratamiento

Epidemiologia – Factores de riesgo

El cáncer de pulmón sigue siendo una importante causa de muerte en el mundo occidental.

El tabaquismo es la causa mas relevante

Otros factores de riesgo son reconocidos

Dejar de fumar es el paso transcendental en la reducción del riesgo

GLOBOCAN 2008 (IARC) Section of Cancer Information

GLOBOCAN 2008 (IARC) Section of Cancer Information

GLOBOCAN 2008 (IARC) Section of Cancer Information

GLOBOCAN 2008 (IARC) Section of Cancer Information

“En los años treinta, ninguno de mis maestros de la escuela de medicina decía que fumar era perjudicial”

Yaciendo aquí, con todos estos tubos alrededor, ¿cuan independiente crees que eres?

Otros Factores de Riesgo

Peto R et al. BMJ 2000;321:323-329

Como reducir mortalidad?

Prevención primaria tabaquismo

Prevención secundaria

Quimio prevención

Tamizaje

Reducir intervalo inicio clínica al tratamiento

Mejores tratamientos: Investigación en curso

Reducción relativa de mortalidad por cáncer pulmonar en un 20%

Roy S. Herbst, M.D., Ph.D., John V. Heymach, M.D., Ph.D.N Engl J Med

2008;359:1367-80.

Mutaciones del EGFR(Gefitinib – Erlotinib)VEGF:Bevacizumab

Quimioprevencion

Lung Cancer Prevention* : The Guidelines Konstantin H. Dragnev, Diane Stover and Ethan Dmitrovsky Chest

2003;123;60S-71S

Individuos con alto riesgo de cancer de pulmon a quienes se les administro retinoides, B caroteno, isotretionina o N acetilcisteinacomo quimioprevencion no mostraron ningun beneficio. Incluso podria aumentar el riesgo en las personas que continuaban fumando. ( Chest 2003;123-60s-71s)

Epidemiologia – Factores de riesgo

Clínica

Diagnostico – Estadiaje

Tratamiento

Clínica: Síntomas

López Encuentra A, León González C, López Mejías J et al. Grupo de Trabajo de SEPAR.

Normativa

Síndromes paraneoplasicos

Initial Evaluation of the Patient With Lung Cancer: Symptoms, Signs, Laboratory Tests, and Paraneoplastic Syndromes Michael A. Beckles, Stephen G. Spiro, Gene

L. Colice and Robin M. Chest 2003;123;97S-104S

Epidermoide Microcitico Adenocarcinoma Cels grandes

Distribución de casos nuevos de cáncer por sexo, según localización primaria y

diagnóstico histológico, INC, Colombia 2008

Adenocarcinoma Bronquioalveolar Escamoso

38% 20%

Microcitico Cels Grandes

13% 5%

Epidemiologia – Factores de riesgo

Clínica

Diagnostico – Estadiaje

Tratamiento

Diagnostico y Estadiaje

• ¿ Tiene el paciente CB ?

• ¿ Cuál estirpe?

• ¿ Cuál es el estado funcional del paciente de cara al tratamiento?

Ayudas diagnosticas

Rayos X de torax

Hiliar

Parenquima

Extrapulmonares

Ayuda a seleccionar el procedimiento mas adecuado para toma citohistopatologia

Tac de torax contrastado

• Con extensión a hígado y gl. Suprarrenales.

• Caracteriza tumor primario y su relación con la pared y mediastino ( Tamaño, nódulos satélites, atelectasia , neumonitis obstructiva)

• Identificar ganglios sospechosos de malignidad

PET/CT

• Información anatómica y funcional

• Distingue lesiones malignas ( hipercaptacion) de benignas ( normal o baja captación)

• Alto VPN ( 98%) bajo VPP ( > FP)

• Confirmar con Biopsia posterior.

• Detección de metástasis extrapulmonares

• FP: procesos inflamatorios- infecciosos.

• PET: Baja resolución espacial. ( < 1 cm)

PET-CT en pacientes con cáncer de pulmón Augusto Llamas1, Rafael Beltrán REV COLOMB CANCEROL

2011;15(SUPL.1):23-34

Ca Bronquioalveolar con PET negativo.

Recolección de muestra citohistologica

• Citología de Esputo:

En pacientes con lesión central ( 3 muestras) podría ser 1 er paso razonable. Raramente indicado ( NICE 2005)

Recolección de muestra citohistologica

• Fibrobroncoscopia flexible:

Muy sensible en tumores centrales pero disminuye en periféricos y de menor tamaño.

Aumenta sensibilidad realizando lavado bronquial – biopsia – cepillado bronquial.

López Encuentra A, León González C, López Mejías J et al. Grupo de Trabajo de SEPAR. Normativa

Rendimiento pruebas broncoscopicas

Neumologia. Tumores broncopulmonares. Rodríguez-Roisin, A. Xaubet Mir, A. Agustí García-Navarro

Procedimientos invasivos no quirúrgicos

• Punción transbronquial:

1. TBNA ( a ciegas ) S 78% E 100%

2. EBUS ( ecodirigida) S 93% E 100%

Nueva Estadificación

• IASLC – UICC – AJCC 2009

• Cambios en el tamaño y estadios

• Nuevo mapa ganglionar

• Validación de las descripciones T –M

• Realizado en 20 países

• Aprox 100.000 pacientes (1990 – 2000)

Clasificar a los pacientes en estadios de pronostico y tratamiento similares

Comparación 6 ed. vs 7 ed. TNM

Goldstraw P, Crowley JJ; on behalf of the IASLC International Staging Project. The International Staging Project on Lung Cancer. J Thorac Oncol 2006;1(4):281–286.

Estadificación

Stacy J. UyBico, MD • Carol C. Wu, MD • Robert D. Suh, MD • Nanette H.Lung

Cancer Staging Essentials:

Tamaño de tumor primario NSCLC

From: Rami-Porta R, Ball D, Crowley J, et al. The IASLC lung cancer staging project:

proposals for the revision of the

> 7 cm se convierte en T3

Sobrevida según N descripción

From: Rusch VW, Crowley J, Giroux DJ, et al. The IASLC lung cancer project: proposals for

the revision of the N descriptors in

Sobrevida por M descripción

From: Postmus PE, Brambilla E, Chansky K, et al. The IASLC lung cancer project:

proposals for revision of the M descriptors

Tumor de células pequeñas

Shepherd FA, Crowley J, Van Houtte P, et al. The IASLC lung cancer staging project: proposals regarding the clinical

staging of small cell lung

En definitiva cuales fueron los cambios?

Revisions to the TNM Staging of Non–Small Lung Cancer: Rationale,Clinicoradiologic Implications, and Persistent Limitations Limitations

RadioGraphics 2011; 31:215–238

Estadificación 2010 TNM-estadios Carcinoma BroncogénicoIASLC – UICC – AJCC

Goldstraw P, et al. J Thorac Oncol. 2007;2:706-714.

Estadificación 2010 TNM-estadios Carcinoma BroncogénicoIASLC – UICC – AJCC

Goldstraw P, et al. J Thorac Oncol. 2007;2:706-714.

Estadio T1

Nódulo izquierdo < 2 cms: T1a Nódulo 2.9 cms Lobulo sup der: T1b

Estadio T2

Masa derecha 4.8 cms: T2a Nódulo central obstructivo con atelectasia – neumonitis obstructiva

Nódulo a 4 cms de la carina en bronquio intermedio

Estadío T3

Masa con extensión a pleura mediastinal

Masa endobronquial < 2cms carina

Masa lóbulo inferior izquierdo > 7 cms

Masa con nódulos satélites

Estadío T4

Masa en lóbulo superior derecho con nódulo satélite

Masa superior derecha con invasión a carina y mediastino con derrame pleural

Nuevo mapa ganglionar

Nuevo mapa ganglionar

Nueva zona : Ganglios supraclavicularesClasificados N3 ( Así no sean ipsilaterales a la lesión)

Nuevo mapa ganglionar

Ampliación de estación subcarinalClasificación N2

Estadío N1

Aumento ganglio hiliar derecho 15 mm

Masa lóbulo inferior izquierdo con ganglio parahiliar ipsilateral 11 mm

Estadío N2

Adenopatías paratraqueales derechas aprox 1.5 cms

Masa Lobulo inferior derecho con adenopatía subcarinal

Estadío N3

Masa Lobulo izq con adenopatía paratraqueal derecha (PET/TC)

Múltiples adenopatías supraclaviculares

MetástasisM1a: masa Lobulo izquierdo con lesiones satélites contralaterales

M1b

Ejercicio # 1

• Paciente de 67 años con tos de mas de 4 meses y perdida de peso. Tabaquismo 40 paquetes/año.

FBC: Masa endobronquial a mas de 3 cms de la carina que obstruye en su totalidad la luz bronquio fuente izquierdo

Ejercicio # 1

Ejercicio # 2

• Paciente femenina de 64 años con tos y disnea de 6 meses de evolución. Niega antecedente de tabaquismo.

Ejercicio # 2

• PET/TC:

Metástasis pulmonares bilaterales

Adenopatías supraclaviculares, mediastinales e hilares izquierdas

Metástasis óseas

• RNM cerebral:

Negativa

Ejercicio # 2

• El estadio clínico es:

a) IVA T1N3M1a

b) IVB T4N3M1b

c) IIIB T4N3M0

Ejercicio # 2

• Para realizar el diagnostico y obtener muestra de la histopatología, le ordenaría:

a) FNA del nodo supraclavicular

b) Biopsia del nodo supraclavicular

c) FNA de nódulo pulmonar

d) Biopsia pulmonar guiada por TC

e) Biopsia ósea

Epidemiologia – Factores de riesgo

Clínica

Diagnostico – Estadiaje

Tratamiento

Definiciones

• Operabilidad: Capacidad del paciente paratolerar una cirugía de resección pulmonar sinexcesivo riesgo para su vida ni de secuelainvalidante.

• Resecabilidad: Posibilidad de que pueda serextirpado todo el tejido tumoral y con laobtención de un beneficio pronósticodemostrado o muy probable.

Escala de actividad: Karnofsky

CRITERIOS DE INOPERABILIDAD

Estado general < 50 % de Karnofsky

PaCO2 > 45 mmHg

FEV1 PREOP < 1 LT irreversible. FEV1 Postoperatorio predicho < 0.8 l < 30%

DLCO < 40% CV < 40% irreversible Consumo pico de oxigeno <10 ml/kg/min o < 35% del predicho

Cardiopatía grave e incontrolable IAM 3 meses previos HAP severa

Estenosis carotidea > 70% o > 50% en pacientes > 75 años

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD

Derrame pleural tumoral: citología o biopsias positivas

Afectación del nervio recurrente: parálisis de cuerda vocal

Invasión extensa a pared o estructuras mediastinicas: SVCS horner tráquea

Carcinoma Microcitico en estadio > I

Metástasis a adenopatías mediastinales ipsilaterales y contralaterales ( N2-N3)En N2 valorar QT coadyuvante

M1 viscerales : óseas hepáticas Etc.

Evaluación del riesgo quirúrgico

Published by the National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 24

Evaluación del riesgo quirúrgico

Published by the National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 24

Evaluación del riesgo quirúrgico

Published by the National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 24

Published by the National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 24

Clasificación de la cirugía

• Segmentectomia:

En pacientes funcionalmente comprometidos y

T1 – N0 ( tumores pequeños periféricos en

pacientes que no toleran una lobectomía)

Clasificación de la cirugía

• Lobectomía:

Procedimiento de elección en estadio I –estadio II porque reseca la lesión y conserva la función pulmonar

Clasificación de la cirugía

• Neumonectomia:

Preferible en tumores centrales

Mortalidad > en el lado derecho

Fistula bronquial, empiema o edema pulmonar?

En paciente que no toleren la cirugía :

- Resecciones broncoplasticas en manguito

Manejo multidisciplinario

Comité de

tumores

Radiologos

patologos

Cirujanos de torax

Clinica del dolor

Neumologos