ASPERGILOSIS INVASORA (AI) -...

ASPERGILOSIS ASPERGILOSIS

INVASORAINVASORA

(AI)(AI)

Humberto Díaz PonceHumberto Díaz Ponce

Aspergilosis InvasoraAspergilosis Invasora

EtiologíaEtiología

Aspergillus sp.: 190 especies Aspergillus sp.: 190 especies

A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus

yy A. nidulans. A. nidulans.

Fuente: Aspergillus website

Clasificación Clínica de Clasificación Clínica de

AspergilosisAspergilosis


Aguda y SubagudaAguda y Subaguda

Aspergilosis CrónicaAspergilosis Crónica

Cavitaria, Fibrosante, Bola fúngicaCavitaria, Fibrosante, Bola fúngica

Aspergilosis AlérgicaAspergilosis Alérgica

Broncopulmonar, Asma, SinusitisBroncopulmonar, Asma, Sinusitis



Variedades ClínicasVariedades Clínicas

Aspergilosis invasora pulmonarAspergilosis invasora pulmonar

Aspergilosis invasora de senos paranasalesAspergilosis invasora de senos paranasales

Aspergilosis TraqueobronquialAspergilosis Traqueobronquial

Aspergilosis del SNCAspergilosis del SNC

Aspergilosis del sistema cardiovascular Aspergilosis del sistema cardiovascular

(endocaditis, pericarditis y miocarditis)(endocaditis, pericarditis y miocarditis)

Aspergilosis ostearticular (osteomielitis y artritis Aspergilosis ostearticular (osteomielitis y artritis

séptica)séptica)

Aspergilosis diseminadaAspergilosis diseminada


Incidencia de Candidiasis Incidencia de Candidiasis

Invasiva/Aspergilosis Invasora en EUAInvasiva/Aspergilosis Invasora en EUA

0

5

10

15

20

25

30

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

IC

IA

Incid

en

cia

po

r 1

00

,00

0 h

ab

ita

nte

sIn

cid

en

cia

po

r 1

00

,00

0 h

ab

ita

nte

s

añoaño

Pfaller MA, Diekema DJ. Clin Microbiol Rev 2007;20:133Pfaller MA, Diekema DJ. Clin Microbiol Rev 2007;20:133--163 163

EpidemiologíaEpidemiología

Aspergilosis ocupa el segundo lugar de Aspergilosis ocupa el segundo lugar de las enfermedades micóticas invasivas las enfermedades micóticas invasivas causadas por hongos oportunistas.causadas por hongos oportunistas.

La frecuencia de Aspergilosis varía entre La frecuencia de Aspergilosis varía entre 5% a 20 %.5% a 20 %.

La tasa de Mortalidad varía entre 70% a La tasa de Mortalidad varía entre 70% a 90 %.90 %.

Voriconazol es el tratamiento de primera Voriconazol es el tratamiento de primera línea para Aspergilosislínea para Aspergilosis

Infect Dis Clin N Am 2006; 20 :545–561.

Aspergilosis Invasora: Áreas Aspergilosis Invasora: Áreas

HospitalariasHospitalarias

UCIUCI

Hematología adultosHematología adultos

Hematología pediátricaHematología pediátrica

InfectologíaInfectología

NeumologíaNeumología

Cirugía de tóraxCirugía de tórax

47 %47 %

33 %33 %

7 %7 %

7 %7 %

5 %5 %

1 % 1 %

Sistema Inmune y AspergilosisSistema Inmune y Aspergilosis F

recuencia

de A

sperg

ilosis

AI aguda

AI subaguda

Aspergiloma

Traquebronquitis

Fibrosante

Aspergilosis Alérgica

Sinusitis

Asma

Fre

cuencia

de A

sperg

ilosis

Fre

cuencia

de A

sperg

ilosis

Inmunidad alterada Hiper-reactividad

Factores de Riesgo Alto para AIFactores de Riesgo Alto para AI

Neutropenia severaNeutropenia severa

LeucemiaLeucemia

Trasplante alogénico de células Trasplante alogénico de células

hematopoyéticashematopoyéticas


Factores de Riesgo Intermedio Factores de Riesgo Intermedio

para AIpara AI

Tratamiento prolongado con Tratamiento prolongado con corticoesteroides.corticoesteroides.

Trasplante autólogo de células Trasplante autólogo de células hematopoyéticas.hematopoyéticas.

EPOCEPOC

Cirrosis hepática (>7días en UCI)Cirrosis hepática (>7días en UCI)

Cáncer (órganos sólidos)Cáncer (órganos sólidos)

Enfermedades que requieren TX Enfermedades que requieren TX inmunosupresor.inmunosupresor.

Fuente: Aspergillus websiteFuente: Aspergillus website

Factores de Riesgo bajo para AIFactores de Riesgo bajo para AI

Quemaduras severasQuemaduras severas

Tratamiento con corticoesteroides por <7 Tratamiento con corticoesteroides por <7 días.días.

Estancia en UCI > 21 díasEstancia en UCI > 21 días

DesnutriciónDesnutrición

Status Status post cirugía cardiacapost cirugía cardiaca

Fuente: Aspergillus websiteFuente: Aspergillus website

Frecuencia de Aspergilosis invasivaFrecuencia de Aspergilosis invasiva

Enfermedad subyacenteEnfermedad subyacente IncidenciaIncidencia Referencia/añoReferencia/año

Leucemia aguda mielocíticaLeucemia aguda mielocítica 8%8% Cornet, 2002Cornet, 2002

Leucemia aguda Linfobástica Leucemia aguda Linfobástica 6.3%6.3% Cornet, 2002Cornet, 2002

Trasplante halogénico de Trasplante halogénico de células madrecélulas madre

1111--15%15% Grow, 2002; Grow, 2002; Marr, 2002Marr, 2002

Trasplante de pulmónTrasplante de pulmón 6.26.2--12.8%12.8% Minari, 2002; Minari, 2002; Singh,2003Singh,2003

Trasplante corazónTrasplante corazón-- pulmónpulmón 11%11% Duchini, 2002Duchini, 2002

Trasplante intestinalTrasplante intestinal 11%11% Duchini, 2002Duchini, 2002

SIDASIDA 2.9%2.9% Libanore, 2002Libanore, 2002


Enfermedades subyacentes en Enfermedades subyacentes en

pacientes con Aspergilosis Crónicapacientes con Aspergilosis Crónica

Tuberculosis clásicaTuberculosis clásica

Tuberculosis atípicaTuberculosis atípica

EPOC/EnfisemaEPOC/Enfisema

NeumotóraxNeumotórax

Cáncer pulmonar Cáncer pulmonar

NeumoníaNeumonía

SarcoidosisSarcoidosis

Cirugía torácicaCirugía torácica

Artritis reumatoideaArtritis reumatoidea

AsmaAsma

17 %17 %

16 %16 %

33 %33 %

17 %17 %

10 %10 %

22 %22 %

7 %7 %

14 %14 %

4 %4 %

12 %12 %


Aspergilosis Invasora Aspergilosis Invasora

PulmonarPulmonar

Signos y síntomasSignos y síntomas

Baja sensibilidad y EspecificidadBaja sensibilidad y Especificidad

Aspergilosis Invasora PulmonarAspergilosis Invasora Pulmonar

Signos y síntomasSignos y síntomas

Asintomática: 25Asintomática: 25--33 %. 33 %.

Tos seca, hemoptisis y dolor pleurítico: 50%Tos seca, hemoptisis y dolor pleurítico: 50%

Disnea: 56Disnea: 56--64%, 64%,

Tos:28%Tos:28%

Hemoptisis 6% Hemoptisis 6%

Fiebre :78Fiebre :78--95%95%

Aspergilosis de senos paranasalesAspergilosis de senos paranasales

Signos y SíntomasSignos y Síntomas

Fiebre :80%Fiebre :80%

Dolor facial: 70%Dolor facial: 70%

Rinorrea :10% Rinorrea :10%

Aspergilosis SNCAspergilosis SNC

A partir de un foco pulmonar : 61 %A partir de un foco pulmonar : 61 %

A partir de un foco rinosinusal : 11%A partir de un foco rinosinusal : 11%

Por contigüidad: 11% Por contigüidad: 11%

Absceso cerebral: 69%Absceso cerebral: 69%

Vasculitis: 15.4%Vasculitis: 15.4%

Meningoencefalitis: 7.7% Meningoencefalitis: 7.7%

Fiebre: 30%Fiebre: 30%

Síntomas neurológicos: 27% Síntomas neurológicos: 27%

El proceso para establecer el diagnóstico de El proceso para establecer el diagnóstico de

Aspergilosis invasora es prolongado.Aspergilosis invasora es prolongado.

El tratamiento oportuno de Aspergilosis invasiva El tratamiento oportuno de Aspergilosis invasiva

es importantees importante

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

< 10 días > 11 días

Mortalidad

Von Eiff et al, Respiration 1995;62:241-7.

NIVELNIVEL DEDE CERTEZACERTEZA DESCRIPCIÓNDESCRIPCIÓN

AIAI posibleposible IncluyeIncluye loslos casoscasos concon loslos factoresfactores deldel hospederohospedero yy

evidenciaevidencia clínica,clínica, peropero sinsin hallazgoshallazgos micológicosmicológicos queque

lolo sustentensustenten

AIAI probableprobable RequiereRequiere elel cumplimientocumplimiento dede loslos criterioscriterios dentrodentro dede laslas

trestres categoríascategorías:: factoresfactores deldel hospedero,hospedero,

manifestacionesmanifestaciones clínicasclínicas (signos,(signos, sintomassintomas yy

hallazgoshallazgos radiológicas)radiológicas) yy evidenciaevidencia micológicamicológica concon

deteccióndetección dede galactomanano,galactomanano, examenexamen directodirecto

positivopositivo y/oy/o cultivoscultivos dede muestrasmuestras clínicasclínicas dede sitiossitios

nono estérilesestériles oo porpor procedimientosprocedimientos queque nono garantizangarantizan

esterilidadesterilidad dede lala muestramuestra

AIAI comprobadacomprobada ComprendeComprende lala documentacióndocumentación histopatológicahistopatológica dede lala

infeccióninfección yy unun cultivocultivo positivopositivo dede unun sitiositio

normalmentenormalmente estérilestéril

NIVELES DE CERTEZA EN EL NIVELES DE CERTEZA EN EL

DIAGNÓSTICO DE AIDIAGNÓSTICO DE AI

Clinical Infectious Diseases 2008; 46:1813–21

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE

ASPERGILOSIS INVASORAASPERGILOSIS INVASORA

Factores del HospederoFactores del Hospedero

Criterios ClínicosCriterios Clínicos

Criterios MicológicosCriterios Micológicos


CATEGORÍA DEL CATEGORÍA DEL

CRITERIOCRITERIO

COMPONENTES DEL COMPONENTES DEL

CRITERIO CRITERIO

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Factores delFactores del

hospederohospedero

NeutropeniaNeutropenia <500 neutrófilos/mm3 por más de<500 neutrófilos/mm3 por más de

10 días10 días

Receptor de trasplanteReceptor de trasplante Trasplante alogénico de célulasTrasplante alogénico de células

hematopoyéticashematopoyéticas

Uso prolongado deUso prolongado de

corticosteroidescorticosteroides

Equivalente a una dosis mínimaEquivalente a una dosis mínima

de prednisona de 0.3 mg/kg/díade prednisona de 0.3 mg/kg/día

por más de 3 semanas.por más de 3 semanas.

Tratamiento conTratamiento con

inmunosupresores deinmunosupresores de

células T.células T.

Ciclosporina, bloqueadores deCiclosporina, bloqueadores de

TNFTNF--alfa, anticuerposalfa, anticuerpos

monoclonales específicos omonoclonales específicos o

análogos de nucleosidos duranteanálogos de nucleosidos durante

90 días previos.90 días previos.

InmunodeficienciaInmunodeficiencia

primaria severaprimaria severa

Enfermedad granulomatosaEnfermedad granulomatosa

crónica, inmunodeficienciacrónica, inmunodeficiencia

combinada severa.combinada severa.

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE

ASPERGILOSIS INVASORAASPERGILOSIS INVASORA

CATEGORÍA DEL CATEGORÍA DEL

CRITERIOCRITERIO

COMPONENTES DEL COMPONENTES DEL

CRITERIO CRITERIO


ClínicosClínicos EnfermedadEnfermedad fúngicafúngica dede víasvías

respiratoriasrespiratorias inferioresinferiores

Presencia de 1 de 3 signos Presencia de 1 de 3 signos

tomográficos:tomográficos:

Lesión densa circunscrita con o sin Lesión densa circunscrita con o sin

signosigno

del halodel halo

Signo de la luna crecienteSigno de la luna creciente

CavitaciónCavitación

traqueobronquitistraqueobronquitis Hallazgos endoscópicos: ulceraciónHallazgos endoscópicos: ulceración

traqueobronquial, nódulos,traqueobronquial, nódulos,

pseudomembranas, placas, necrosis.pseudomembranas, placas, necrosis.

AfecciónAfección dede senossenos

paranasalesparanasales

Estudio de imagen compatibles conEstudio de imagen compatibles con

sinusitis más uno de los tres sinusitis más uno de los tres

siguientessiguientes

signos:signos:

Dolor agudo localizado incluyendo Dolor agudo localizado incluyendo

dolordolor

con irradiación al ojocon irradiación al ojo

Ulceras nasales con necrosisUlceras nasales con necrosis

Extensión de la lesión a través deExtensión de la lesión a través de

estructuras óseas hasta órbitaestructuras óseas hasta órbita

InfecciónInfección deldel SNCSNC Presencia de uno de los siguientes dosPresencia de uno de los siguientes dos

signos:signos:

lesiones focaleslesiones focales

reforzamiento de meninges en RM o reforzamiento de meninges en RM o

TAC TAC

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE AICRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE AI

Signo del haloSigno del halo

Paciente con Factores de RiesgoPaciente con Factores de Riesgo

> de una semana con Fiebre> de una semana con Fiebre

Paciente > de 3 semanasPaciente > de 3 semanas

Datos De imaginología en AIDatos De imaginología en AI

MacronódulosMacronódulos

HaloHalo

ConsolidaciónConsolidación

InfartoInfarto

CavitaciónCavitación

Luna crecienteLuna creciente

94 %94 %

61 %61 %

30 %30 %

27 %27 %

20 %20 %

10 %10 %

CATEGORÍACATEGORÍA DELDEL

CRITERIOCRITERIO

COMPONENTESCOMPONENTES DELDEL

CRITERIOCRITERIO


CriteriosCriterios micológicosmicológicos ExamenExamen directodirecto ObservaciónObservación dede hifashifas porpor microscopiamicroscopia

simplesimple enen muestrasmuestras dede esputo,esputo, lavadolavado

broncoalveolar,broncoalveolar, cepilladocepillado bronquial,bronquial,

aspiradoaspirado dede senossenos paranasales,paranasales, materialmaterial dede

biopsiabiopsia

AnálisisAnálisis histopatológicohistopatológico dede

materialmaterial oo tejidotejido obtenidoobtenido porpor

biopsiabiopsia abiertaabierta oo porpor aspiraciónaspiración

concon agujaaguja finafina

Muestras teñidas con la técnica de Grocot Muestras teñidas con la técnica de Grocot

y PAS: observación de hifas septadas y y PAS: observación de hifas septadas y

con ramificación en ángulo de 45con ramificación en ángulo de 45°°, más , más

evidencia de daño tisularevidencia de daño tisular

CultivosCultivos::

a)a) aa partirpartir dede muestrasmuestras clínicasclínicas

obtenidasobtenidas dede sitiossitios normalmentenormalmente

estérilesestériles

b)b) dede muestrasmuestras clínicasclínicas dede sitiossitios

nono estérilesestériles oo porpor procedimientosprocedimientos

queque nono garantizangarantizan esterilidadesterilidad

(aspirado(aspirado broncoalveolar,broncoalveolar, dede

senossenos paranasales,paranasales, pielpiel yy

mucosas)mucosas)

Recuperación de hongos filamentosos, en Recuperación de hongos filamentosos, en

medio libres de cicloheximida.medio libres de cicloheximida.

MétodosMétodos indirectosindirectos DetecciónDetección dede galactomananogalactomanano enen:: suero,suero,

plasma,plasma, liquidoliquido dede lavadolavado broncoalveolarbroncoalveolar yy

LCRLCR.. LíquidoLíquido peritonealperitoneal yy pericárdicopericárdico

PCRPCR dede muestrasmuestras clínicasclínicas yy tejidotejido obtenidoobtenido

porpor biopsiabiopsia inclusoincluso laslas muestrasmuestras

conservadasconservadas enen parafinaparafina..

CultivoCultivo

HistopatologíaHistopatología

... Colonización Aspergillus sp

_Aspergilosis Invasora

En Aspergilosis invasiva es menor la sobrevida a En Aspergilosis invasiva es menor la sobrevida a

partir del diagnóstico por cultivopartir del diagnóstico por cultivo

TratamientoTratamiento

Dos principios clave del tratamientoDos principios clave del tratamiento

Pegue primeroPegue primero

Pegue bienPegue bien

Estrategias de TratamientoEstrategias de Tratamiento

ProfilaxisProfilaxis

EmpíricoEmpírico

Factores de riesgo Factores de riesgo peropero

Sin síntomasSin síntomas

Neutropenia +FiebreNeutropenia +Fiebre

AnticipadoAnticipado Hospedero +Hospedero +

Marcadores + Marcadores + Imaginología +Imaginología +

DirigidoDirigido

Cultivos +Cultivos + Histología +Histología +

YY Signos/síntomas+Signos/síntomas+

Evidencia de EnfermedadEvidencia de Enfermedad

Tra

tam

ien

toT

rata

mie

nto

sin sin

InfecciónInfección PosiblePosible ProbableProbable ProbadaProbada

DiferentesDiferentes esquemasesquemas de de usouso

de de antimicóticosantimicóticos

Profilaxis Empírico

Anticipado Dirigido

El tratamiento oportuno de Aspergilosis invasiva El tratamiento oportuno de Aspergilosis invasiva

es importantees importante

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

< 10 días > 11 días

Mortalidad

Von Eiff et al, Respiration 1995;62:241-7.

TratamientoTratamiento

Voriconazol tiene impacto en la sobrevida de Voriconazol tiene impacto en la sobrevida de

pacientes con Aspergilosis invasiva.pacientes con Aspergilosis invasiva.


GRACIASGRACIAS

ASPERGILOSIS INVASORA (AI) -...

Documents

Transcript of ASPERGILOSIS INVASORA (AI) -...