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7/25/2019 CÁNCER GÁSTRICO - TRATAMIENTO EXPOSICION DE CANCER 28 DE ABRIL
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CATEDRA CLÍNICA QUIRÚRGICADr. R. Zúñiga Mera
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
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•En el Perú es la segunda causa de muerte en ar!nes " la tercera enmu#eres
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CLASIFICACI$N
Pat!l!g%a G&str'ca (al'gna)
*+ Aden!carc'n!mas ,- .
/+ L'n0!mas n! 1!dg2'n'an!s
3+ Tum!res estr!males4+ Tum!res carc'n!'des
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HECHOS DESCRIPTIVOS DEL
CÁNCER GÁSTRICOSegund! c&ncer m&s c!mún
D'sm'nuc'5n dram&t'ca en el mund!Am6l'a ar'ac'5n en 'nc'denc'aR'esg! alterad! entre em'grantesRa75n mascul'n! ) 0emen'n!) *+8 a
/+-
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Corresponde a la segunda causa de muerte,700,000 muertes al año.
cerca de los dos tercios de casos ocurren enpaíses en vías de desarrollo.
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La incidencia las tasas de mortalidad del
c!ncer g!strico "an su#rido una reducci$ndr!stica en %stados &nidos en los últimos'0 años.
($lo del )0* al +0* de los pacientes conc!ncer g!strico recientemente
diagnosticados puede someterse a unaresecci$n uirúrgica curativa potencial.
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(e "a estimado ue el año -00- la tasade incidencia en el mundo #ue --,0 por00 000 en "om/res, 0,' por 00000 en mueres1 la tasa de mortalidad#ue de +,2 por 00 000 en "om/res, 7,3 por 00 000 en mueres.
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CLASIFICACI9N DE LAUREN
INTESTINAL DIFUS9
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TIPO INT STINAL
4ormaci$n de tumores compuestos por#ormaciones glandulares epiteliales.
%n el antro
%n 5onas donde previamente e6istía
metaplasia intestinal.
4orma polipoide o ulcerada con /ordeselevados.
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TIPO DIFUSO
Corresponde a la variedad in#iltrativa.
(on carcinomas mal di#erenciados ein#iltrativas.
%s posi/le o/servar clulas en anillo desello mucina dispersa por el estroma
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CLASIFICACI9N 9(S
Tum!res E6'tel'ales 8eoplasia 9ntraepitelial: ;denoma.
;denocarcinoma ;denocarcinoma papilar ;denocarcinoma tu/ular ;denocarcinoma mucinoso Carcinoma de clulas en anillo de sello Carcinoma indi#erenciado Carcinoma adenoescamoso Carcinoma de clula peueña <umor carcinoide Tum!res n! E6'tel'ales Leiomioma
(c"=annoma <umor de clulas granulares Leiomiosarcoma <umor del estroma gastrointestinal (arcoma de >aposi L'n0!ma (al'gn!
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CLASIFICACION DE MURAKAMI
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CLASIFICACION DE BORRMANN
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Et'!l!g%a " Pat!gen'a)
*+ Fact!res d'et:t'c!s " 1&;'t!s<Carne<Far'n&ce!s<A7úcares
<A1umar ! salar al'ment!s<Ta;a=u'sm!
IntJ Cancer 1994; 57 (1):32-7
Correa P.Cancer Res.1994;48:3554-60
<Ant'!>'dantes<Us! de re0r'gerac'5n<?'tam'na C
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Et'!l!g%a " Pat!gen'a)
/+ @el'c!;acter 6"l!r'
<Carc'n5gen! t'6! * 6!r la 9(S
<R'esg! 3 B eces ma"!r en 6ers!nas 'n0ectadas
In0lamac'5n cr5n'ca Estr:s !>'dat'! F!rmac'5n rad'cales l';res Da! del ADN
Ren!ac'5n celular Re6arac'5n 'nadecuada del ADN
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CARCIN9GNESIS GSTRICA
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MANIFESTACIONES CLINICAS YDIAGNOSTICO
Los carcinomas del cuerpodel est$mago puedenmantenerse clínicamentesilenciosos "asta una #asemu tardía o asociarse consíntomas vagos comoanore6ia o molestiasepig!stricas.
Los síntomas soninespecí#icos.. Las llamadasmani#estaciones cl!sicascorresponden a una #aseavan5ada de la en#ermedad.
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Los síntomas m!s#recuentes de c!ncer deest$mago son: Dolor epig!strico ;nore6ia ?rdida ponderal @$mitos o "ematemesis Melena
Dis#agia Lesi$n ocupante dela/domen
Diarrea esteatorrea.
MANIFESTACIONES CLINICAS YDIAGNOSTICO
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(e reconocen 2 patrones clínicosusuales:Insidioso)
inespeci#icidad de los síntomasiniciales. tumores locali5ados en cuerpo del
est$mago. mínima inter#erencia temprana de la
en#ermedad.Obstructivo) Los síntomas de estos tumores
varían según la locali5aci$n en elcardias o en el píloro. %n am/oscasos, las mani#estaciones clínicasson consecuencia de la o/strucci$n.
Tipo úlcera péptica) ;ntecedentes de dispepsia de varios
años de evoluci$n antes deldescu/rimiento del tumor maligno.
;lgunos de ellos reci/en so/re todoun tratamiento mdico por úlcerag!strica cr$nica.
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Diagnóstic
Aeneralmente los e6!menes de
rutina sanguíneos son normales.
La serie radiogr!#ica es$#agoBgastroBduodenal (%AD condo/le contraste es el mtodoid$neo para estudiar el est$mago
en el nivel de atenci$n primaria dela salud.
La endoscopia es el meor mtodopara el diagn$stico del c!ncer deest$mago.
Too!ra"#a a$%a& co'taa<;C, sta tiene una e6actitudglo/al del 30* para evaluaren#ermedad "ep!tica, +0* paraen#ermedad ganglionar )0*para en#ermedad peritoneal.
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Diagnóstic
Ultrasonido endoscópico UEest& s'end! cada e7 m&s usad!
6ara ealuar en el 6re!6erat!r'!+
Laparoscopia) las l'm'tac'!nes dela TAC " UE 6ara al!raren0ermedad 6er't!neal 1an llead!al us! de la6ar!sc!6'a en6ac'entes c!n en0ermedadmetast&s'ca n! s!s6ec1ada+
Rec'entemente se 1a 6u;l'cad! elus! de endoscopia confluorescencia e imagen porespectroscopio la cual !0rece unaalternat'a 6ara !;serar les'!nesmal'gnas " 6remal'gnas =ue n! se!;serar!n en la end!sc!6'a c!nlu7 c!nenc'!nal+
Ant'cuer6!s m!n!cl!nales c!ntral!s ne!ant%gen!s CA*,<,H CA8-HCA*/<8 " el es6ectr! e>'stente deant%gen!s !nc!0etales.
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Diagnóstic !i"#$#ncia%
Las ;'!6s'as 6erm'tend'st'ngu'r entre l!s aden!masg&str'c!s ulcerantes " lasúlceras g&str'cas ;en'gnas+
En cerca del 3. de las úlceras
g&str'cas se c!ns'dera'n'c'almente =ue s!n;en'gnas " 6!ster'!rmente sec!m6rue;a =ue s!n mal'gnas+
El carc'n!ma 'n0'ltrante c!n
6l'egues g&str'c!sengr!sad!s de;ed'0erenc'arse de l'n0!mas "!tras gastr!6at%as1'6ertr50'cas tales c!m! laen0ermedad de (enetr'er+
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ta&i"icación !#% c'nc#$
g'st$ic
La etapi#icaci$n macrosc$pica delc!ncer g!strico se de/e reali5armediante clasi#icaci$n aponesa enlos c!nceres incipientes,clasi#icaci$n de Eorrman en losavan5ados, según clasi#icaci$n<8M.
La etapi#icaci$n preoperatoria tienepor o/etivo principal esta/lecer laopera/ilidad del tumor, mediante ladetecci$n de met!stasis "ep!ticas,peritoneales o a maor distancia.
%n los pacientes opera/les, laetapi#icaci$n se completa con lalaparotomía e6ploratoria elposterior estudioanatomopatol$gico.
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C%asi"icación (ac$scó&ica &a$a %a#sta!i"icación !#% C'nc#$ G'st$ic
CANCER INCIPIENTE) Clas'0'cac'5n #a6!nesa
9 %levado 99a Levemente %levado 99/ ?lano 99c Deprimido 999 %6cavado o &lcerado %n tipos mi6tos se colocara primero el
ue tiene maor di!metro
CANCER A?ANAD9) Clas'0'cac'5n deJ!rman
<ipo 9: Lesi$n polipoidea, /ase anc"a /ien demarcada de la
mucosa alrededor <ipo 99: (imilar a la anterior
con ulceraci$n central. <ipo 999 : &lcerado sin limites de#inidos,
in#iltrando la mucosa de alrededor. <ipo 9@: Di#usamente in#iltrante o Linitis
pl!stica. <ipo @: 8o asimila/le a los anteriores
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TAPIFICACION )AM RICAN *OINT
COMISSION ON CANC R+ ,--./
T Tum!r 6r'mar'!
<F: tumor ?rimario no puede evaluarse <0: (in evidencia de tumor primario <is: Carcinoma en situ: tumor intra epitelial sin la invasi$n de la l!mina propia <: <umor invade l!mina propia o su/mucosa <-: <umor invade muscular propia o su/serosa G <2: <umor penetra serosa peritoneo visceral sin invadir las estructuras adacentes G
G, G G G <': <umor invade las estructuras adacentes G G G
G %l tumor puede penetrar la muscular propia con e6tensi$n a los ligamentos gastroc$licoo gastro"epatico o al omentum maor o menor sin per#orar el peritoneo visceral uecu/re estas estructuras. %n este caso, el tumor es clasi#icado <-. (i "a per#oraci$n
de peritoneo visceral ue cu/re los ligamentos g!stricos u omentum el tumor de/e serclasi#icado <2.G G Las estructuras adacentes al est$mago incluen /a5o, colon transverso, "ígado,
dia#ragma, p!ncreas, la pared a/dominal, la gl!ndula suprarrenal, el riñ$n, intestinodelgado el retroperitoneo.
G G G %6tensi$n 9ntramural al duodeno o al es$#ago se clasi#ica por la invasi$n de maorpro#undidad en cualuiera de estos sitios, incluso el est$mago.
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N L'n0!n!d!s reg'!nales Los lin#onodos regionales son los nodos perig!stricos, encontrados
a lo largo de la curvatura menor maor, los nodos locali5ados alo largo de las arterias g!stricas i5uierda, "ep!tica, esplnica.
NK) Lin#onodo no puede evaluarse N- (in met!stasis a lin#onodos regionales N*) Met!stasis en a + lin#onodos regionales N/) Met!stasis en 7 a ) lin#onodos regionales N3) Met!stasis en m!s de ) lin#onodos regionales
( (et&stas's (K) Met!stasis no pueden evaluarse (-) (in met!stasis (*) Met!stasis
TAPIFICACION )AM RICAN *OINT
COMISSION ON CANC R+ ,--./
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ESTADI9S %stadio 0 <is 80 M0
%stadio 9; < 80 M0 %stadio 9E < 8 M0 <- 80 M0 %stadio 99 < 8- M0 <- 8 M0
<2 80 M0 %stadio 999; <- 8- M0 <2 8 M0 <' 80 M0 %stadio 999E <2 8- M0 %stadio 9@ <, <-, <2, 82
M0 <', 8, 8-, 82 M0 Cualuier < Cualuier 8 M
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Desde auella primera gastrectomíaparcial e6itosa reali5ada por Eillrot" enHH, la gastrectomía, parcial o total, "asido la única teraputica e#ectiva para elc!ncer g!strico.
%l tratamiento convencional consiste enresecar parte o la totalidad del est$mago,
así como tam/in los ganglios ue lorodean.
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Tratam'ent! =u'rúrg'c! del
c&ncer g&str'c!+Los procedimientos uirúrgicos pueden
clasi#icarse en:a Resecci$n g!strica distal su/totalradical,
/ Resecci$n g!strica pro6imal su/total
radical c Aastrectomía total radical.
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La e>t'r6ac'5n =u'rúrg'ca del est$mago es el
único procedimiento curativo ue e6iste, aunuela terapia por radiaci$n la uimioterapia pueden traer /ene#icios. &n estudio recientemostr$ ue para algunos pacientes, laradioterapia la uimioterapia administradas
despus de la cirugía meoran las posi/ilidadesde curaci$n
?ara los pacientes en los cuales la cirugía no es
una opci$n, la uimioterapia la radioterapiapueden meorar los síntomas. %n algunospacientes, un procedimiento de derivaci$n/pass uirúrgica puede /rindar alivio a lossíntomas.
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Rad'!tera6'a) (e utili5a como mtodocomplementario paliativo si "a tumor
microsc$pico residual o /ordes positivos cuandono sea posi/le una reintervenci$n para ampliarlos m!rgenes siendo esta la conducta m!sadecuada.
Qu'm'!tera6'a) (e utili5a como terapianeoadu/ante para tumores localmenteavan5ados, reseca/les para permitir una
resecci$n interior o como tratamientocomplementario postoperatorio ue permite enalgunos grupos de pacientes meorar laso/revida.
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CIRUGIA
La teraputica uirúrgica es e#ectiva en lospacientes con c!ncer g!strico temprano, peroen auellos con en#ermedad avan5ada continúateniendo una /aa so/revida, alta mor/ilidad
mortalidad.
%l H0 * de los pacientes con c!ncer sonsometidos a cirugía, si e6isten met!stasis. 8o
de/e intentarse cirugía radical1 solo se actuar!en caso de o/strucci$n "emorragia, se "ar!gastrectomía parcial aungastroenteroanastomosis.
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9JSTRUCCI9N GASTRICA
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D9(%CC9I8 A;8AL9J8;R.A;(<R%C<JMK; <J<;L J ?;RC9;L
?;R; L%(9J8%( D%L ;8<RJ.%(?L%8%C<JMK;
?;8CR%;<%C<JMK; ?;RC9;L.
C9R&AK; ?;L9;<9@;M&CJ(%C<JMK; %8DJ(CI?9C;
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La cirugía curativa arroa un * de mortalidadmientras ue la cirugía paliativa tiene una tasa
de mortalidad del -'*.
La gastrectomía total est! indicada de acuerdoa la locali5aci$n del tumor su/cardiales, deltec"o g!strico del #undus.
(i no "a evidencias de met!stasis no "a
e6tensi$n e6trag!strica, pueden intentarsecirugías g!stricas su/totales distales en laslesiones prepil$ricas o en las lesiones peueñasdel cuerpo g!strico.
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GASTR CTOMIA0
INDICACION S
%n caso depro/lemas g!stricoscr$nicos comoúlceras, o/esidad oc!ncer, se puederecomendar la
e6tirpaci$n parcial ototal del est$mago.
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GASTR CTOMIA0 INCISION
(e "ace una incisi$n enla piel so/re la regi$npil$rica del est$mago
llamada 9ncisi$nmediana supraum/ilicalusada para operacionesdel est$mago otras
estructuras del"emia/domen superior.
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GASTR CTOMIA0
PROC DIMI NTO
(e e6tirpa la partea#ectada delest$mago el
intestino delgado seune a la parterestante paraconservar laintegridad del tractodigestivo.
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GASTR CTOMIA0 CUIDADOS
POSTOP RATORIOS
Despus de la cirugía, el pacientepermanece con sonda nasog!strica para
mantener el est$mago vacío en reposo. ;l ca/o de algunos días, cuando elest$mago comience a #uncionar de #ormanormal, se puede retirar la sonda el
paciente puede ingerir una dieta líuidaclara gradualmente llegar a una dietanormal completa.
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Tratam'ent! Qu'rúrg'c! del
C&ncer G&str'c! Aan7ad!
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%l tratamiento del c!ncer g!strico avan5ado depende
si vamos a encararlo con intenci$n curativa o soloser! un tratamiento de tipo paliativo, ue puede serresectivo o solamente derivativo.
%n el primer caso, se encuentren en la regi$n
corporal, siempre ue "aa un margen de + cm entrelas cardias la línea pro6imal de la anastomosisestn locali5ados en el antro, la gastrectomía distalcon disecci$n ganglionar D-, es la indicada.Comprendiendo para cada caso las estacionesganglionares correspondientes según la clasi#icaci$nde la ;sociaci$n aponesa de C!ncer A!strico.
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La disecci$n ganglionar e6tendida D-,es la ue da crdito a los #uturosresultados, re#eridos a incrementar eltiempo de so/re vida de los pacientes,por cuanto solo con esta, podemosasegurar "a/er "ec"o una cirugía
oncol$gica adecuada con resecci$ncompleta ganglionar.
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El tratam'ent! c!nenc'!nal del
c&ncer g&str'c! tem6ran!H es lagastrect!m%a c!n l'n0adenect!m'aD/+ Se de0'ne c!m! cancer g&str'c!tem6ran!H a=u:l c&ncerH l!cal'7ad!en la muc!sa "! su;muc!saH s'n'm6!rtar la 6resenc'a de met&stas'sl'n0&t'cas+
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Cuando la inervaci$n vagal del #ondo esinterrumpida, como sucede en todos loscasos de denervaci$n vagal, sea paratratamiento de en#ermedad !cidoB
pptica, o por c!ncer, este mecanismoes interrumpido con el aumento delvolumen ocurre un aumento de lapresi$n intrag!strica, lo ue resulta en un
r!pido vaciamiento de líuidos.
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Las indicaciones para reali5ar la gastrectomía conpreservaci$n del píloro son:
. Criterios de 9nclusi$na. ?acientes con diagn$stico de c!ncer g!strico
temprano./. Lesiones tipo 9 o lesiones tipo no maor de 2 cm
de di!metro, menores de .) cm si son ulceradas.c. %studio preoperatorio negativo para diseminaci$n.
-. Criterios de e6clusi$na. ?acientes con diagn$stico de c!ncer g!strico
avan5ado./. %videncia categ$rica de diseminaci$n en el estudio
preoperatorio met!stasis "ep!tica, ascitis
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TCNICA:
%n la gastrectomía con preservaci$n pil$ricaA??, se reali5a vagotomía altamenteselectiva preservaci$n del nervio de Lataret,respetando la inervaci$n #úndica n. Arassi, así
como la visuali5aci$n completa preservaci$nde las ramas celiaca "ep!tica, a uemediante esta última, tam/in se preserva lainervaci$n pil$rica, por lo ue el ligamento
"epatoduodenal no de/e de ser disecado.
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CÁNCER GÁSTRICO 1 HUANCAYO
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CÁNCER GÁSTRICO EN
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CÁNCER GÁSTRICO ENHUANCAYO
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