Cambios en el Embarazo

Dr. ALEXANDER CHAVEZ HUAMANI

Los cambios en los genitales

• Tamaño: Aumente de 7.5 x 5 x 2.5 cm en no-gestantes a 35 x 25 x 20 cm al término: El volumen se incrementa 1000 veces.

• Peso: De 50 gr a 1000 gr al término.• Forma: Piriforme en no-gestantes, luego globular a

la 8ª semana, y piriforme alrededor de la 16ª semana hasta el final de la gestación

• Posición: Con la ascensión de la pelvis, el útero sufre normalmente dextrorotación debido a la presencia del rectosigmoides en el lado izquierdo.

• Consistencia: Se vuelve progresivamente más blando debido a:– Vascularidad incrementada– Presencia de líquido amniótico

• Contractilidad: A partir del primer trimestre el útero sufre las contracciones indoloras (Contracciones de Braxton-Hicks); las que causan un poco de incomodidad más tarde en el embarazo y pueden corresponder al dolor en el falso trabajo de parto.

• Capacidad: se incrementa de 4cc en no-gestantes a 4000cc en el embarazo a término

1.Hipertrofia (efecto estrogéno) más que hiperplasia (efecto progesterona) hasta la semana14, luego es el feto que ejerce estiramiento directo.

2. Formación del segmento uterino inferior desde el istmo y media pulgada hacia la parte inferior del cuerpo

SEGMENTO UTERINO SUPERIOR• El segmento uterino superior:

– Peritoneo: Firmemente adherido.– Miometrio: 3 capas, la exterior longitudinal, la

media oblicua, y la interna circular. La capa media forma fibras en forma de “8” alredor de los vasos sanguíneos para controlar la hemorragia post-parto.

– Decidua: Bien desarrollada– Membranas: Adheridas firmemente– Actividad: Activo, contractilidad, retracta y se pone

más grueso durante el parto.

SEGMENTO UTERINO INFERIOR• Después de 12 semanas, el istmo (0.5cm)

empieza a extenderse gradualmente para formar el segmento uterino inferior que mide 10 cm de longitud al término.

• Conformado por: – Peritoneo: Pobremente adherido – Miometrio: 2 capas; externa longitudinal e

interna circular.– Decidua: Pobremente desarrollada – Membranas: Pobremente adherida– Actividad: Pasiva, dilata, se estira y se vuelve

delgada durante el parto

La unión entre el segmento uterino superior

(grueso) y el segmento uterino inferior

(delgado) se llama anillo de contracción

fisiológico que se encuentra a nivel

de la sínfisis del pubis (no se ve ni se siente)

1 – Lumen de la arteria uterina: es duplicado y su flujo sanguíneo se incrementa 5 veces.

2 – Arterias del miometrio y deciduales (arterias espirales) sufren degeneración fibrinoide debido a 2 olas de migración trofoblástica, así se vuelven dilatadas hasta ser arterias úteroplacentarias

El flujo uterino se incrementa progresivamente y alcanza en el embarazo a término los 500 cc / min

Se hipertrofia, es suave y azulado debido al edema y a la vascularidad AumentadaPoco después la concepción, una secreción cervical espesa obstruye el canal cervical formando un tapón mucoso. El epitelio endocervical prolifera y/o se evierte

formando la ectopia cervical

La vagina se vuelve suave, tibia, húmeda debido al aumento de sus secreciones y además se vuelve de color violeta (signo de Chadwick)

debido a l incremento en su vascularidad

Se agrandan ambos ovarios particularmente debido al aumento de vascularidad y al edema, particularmente el ovario que el contiene el cuerpo lúteo. El cuerpo lúteo continúa creciendo hasta las 7 - 8 semanas, entonces detiene su crecimiento, se torna inactivo y comienza su degeneración a las 12 semanas (se completa su degeneración después del parto). La ovulación cesa durante el embarazo debido a la inhibición pituitaria por los niveles altos de estrógeno y progesterona

Los cambios hematológicos

METABOLISMO DEL AGUA CORPORAL

Aumento de agua corporal total:6.5 a 8,5 litros al final del embrazo

Feto y líq. amniótico: 3,5 litrosVolumen sanguíneo materno: 1.500 á 1.600 ml.

Volumen plasmático: 1.200 á 1.300 ml,yGlóbulos rojos: 300 á 400 ml.

Resto: Liq. Extracel, útero, mamas y tej. adiposo

• El volumen de la sangre total aumenta desde el embarazo Temprano. Máximo: 40-45% sobre el nivel

de las no gestantes cerca del término. Varía de una a otra paciente

FUNCIÓN DE LA HIPERVOLEMIA:Proteger a madre y feto de efectos deletéreos de retorno Venoso Deteriorado en decúbito dorsal y erecta.Satisfacer demanda de útero agrandado con sistema vascular HipertrofiadoSalvaguardar a la madre de los efectos adversos de la pérdida sanguínea asociada al parto

El volumen de plasma: Se incrementa desde 2600cc en la no grávida hasta en 1250cc a las 30 a 34 semanas,esto en el primer embarazo y 1500 cc en los embarazos subsecuentes Aproximadamente. 40 -45 %

• La masa de glóbulos rojos: Se incrementa desde

1400 ml (no-gestantes) en 33% (± 450 cc) debido a producción aumentada

eritropoyetina o a la acción de hCG o HPL. El incremento es sostenido hasta el fin del embarazo

El aumento en el volumen del plasma es mayor al aumento

en la masa de la eritrocitos (concentración de

Hb) produciendo hemodilución (anemia fisiológica)

Sin embargo, los valores mínimos de Hb aceptados son

10-11 g%

El aumento de volumen sanguíneo más que el aumento en la masa de eritrocitos, permite una disminución de la viscosidad sanguínea teniendo como resultado la disminución de la resistencia periférica

• Hay mayores demandas (útero, feto, etc.)• Protege contra el Sd de hipotensión por

decúbito• Protege contra la pérdida de fluidos en el parto

• Los eritrocitos disminuyen de 4.5 millones/mm3 a 3.7 millones/mm3.

• C.H.C.M.: ningún cambio • V.C.M.: o ningún cambio (dependiendo de la

disponibilidad de Fe). • Fragilidad de los eritrocitos • Reticulocitos: leve • V.S.G. de 12 a 50 mm/hora• Fibrinógeno: de 200 - 400 mg/dl a 400 - 600

mg/dl.

• Los glóbulos blancos:– (de 7.000 mm3 a 10.500 mm3 durante el

embarazo y a 16.000 mm3 durante el parto: – Linfocitos: ningún cambio.

• Plaquetas: o • Proteínas totales del plasma: ligeramente

– Principalmente albúmina resultando en de la presión oncótica.

• Plaquetas o (controversial).

• Fibrinógeno duplica hasta 600 mg%

• Factor VIII triplicado .

• Factor VII & factor X se duplican

• Factor XI & factor XIII leve

• Actividad Fibrinolítica .

Por consiguiente el embarazo es un

estado del HIPERCOAGULABILID

AD. Todos estos cambios se revierten después

del parto con la producción de

eritrocitos (no en la destrucción) y el exceso de Fe se

almacena.

Los cambios en el Sistema

Cardiovascular

• Posición: Cuando el diafragma es progresivamente elevado durante el embarazo el ápice se desplaza hacia arriba y a la izquierda ubicándose en el 4 EIC fuera de la LMC.

• Pulso: En reposo aumenta en 8 lpm (8 semanas) y a 16 lpm (a término).

• Ruidos Cardiacos: – El primer sonido del corazón se hace más fuerte antes

de la mitad del embarazo y el desdoblamiento de este puede ocurrir debido al cierre más temprano de la mitral en relación a la tricúspide.

– La intensidad del segundo ruido cardiaco puede aumentar.

– El tercer sonido se vuelve más fuerte antes de la mitad del embarazo y persiste como tal hasta una semana post-parto.

• Murmullos: Los murmullos funcionales sistólicos se desarrollan en la mayoría de mujeres

Aumenta principalmente por precarga alcanzando un máximo de 30 a 50 % sobre el nivel de las no-gestantes a las 25 - 30 semanas y lo mantendrá así hasta el término. Emb. Gemelar: 15 % mas de ésta cifra. • Distribución: • 400 cc al útero, • 300 cc a los riñones, • 300 cc a la piel, • 300 cc al tracto gastrointestinal, pecho y al corazón

• Durante el Parto:• El gasto cardiaco aumenta más

evidentemente durante la segunda fase debido al dolor, contracciones uterinas, y esfuerzos durante el expulsivo empujando la sangre a la circulación general

• Post-parto: • El gasto cardiaco se mantiene hasta 4

días luego empieza a descender rapidamente

GC aumenta: DLI o D y en popsición “pecho rodilla”: 6,6 – 6.9 L/min.GC. Bajo: posición sentada, supina o bipedestación (22 % menos) = 5,4 L/min.(Ocurre por disminución de retorno venoso al corazón: compresión de utero a vena cava superior)Final del embarazo: vena cava inferior casi ocluida: retorno venoso de extermidadaes a travez de circulación colateral paravertebralExplica no existencia de hipoptensión supina: vértigo, mareos, násusea o síncopeEfecto protector anulado por anestesia regional

• GC= VC x FC • Fc Y VC aumentados en el

embarazo• GC en embarazada depende

de posición materna

• Vasodilatación periférica: – flujo sanguíneo a la piel,

particularmente a las manos y pies dando generlamente a la gestante la sensación de calor.

– Incrementa la congestion de la mucosa nasal llevando a la queja comun de obstrucción nasal y sangrado (epistaxis).

• La presión venosa se encuentra aumentada en los miembros inferiores (de 10 cm H2O a 25 cm H2O) debido a:– La presión de la espalda de la compresión de la vena

cava inferior por el útero gestante. – La presión mecánica que ejerce el útero sobre las venas

pelvianas. – Incremento del retorno venoso de las venas iliacas

interiores Incrementa la presión en las venas iliacas externas.

• Esta presión venosa aumentada predispone a: – Edema, – Várices (miembros inferiores y vulva).

Los cambios en el Sistema Respiratorio

Anatómicamente: El útero crecido desplaza al diafragma hacia arriba en casi +/-4 cm.Esto resulta en: Disminución de la movilidad del diafragma y la respiración se vuelve principalemente torácica. Aumento del ángulo subcostal e incremento del diámetro transverso del tórax Pero la frecuencia respiratoria no se incrementa durante el embarazo, respiracion normal es de 14 a 15 rpm y la capacidad vital pulmonar no cambia

Los cambios en el Sistema

Urinario

• El flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular se incrementan en un 50%. Esto lleva a la excreción aumentada

• Por consiguiente: – Hay de creatinina sérica (debido al del cleareance de

creatinina), y lo mismo para el ácido úrico. – Úrea sanguínea. – en la excreción renal de glucosa debido al en la carga de

filtración y a la disminución del umbral renal que lleva a glucosuria

• Por lo tanto:– Al interpretar pruebas de función de riñón se debe tener en

cuenta que:• Los valores normales más altos en el embarazo = los

valores normales más bajos en no-gestantes

Uréteres, vejiga y uretra

• Dilatación de los uréteres y pelvis renal debido a relajación de los uréteres por el efecto de la progesterona.

• Incontinencia urinaria de esfuerzo: – Puede desarrollarse por primera vez durante el

embarazo (debido a la disminución de la presión intrauretral así como de la disminución de la longitud de la uretra)

Los cambios en el Sistema

Gastrointestinal e Hígado

Molestias comunes…• Gingivitis• Ptialismo• Nauseas y vómitos• Cambios de apetito• Indigestión y

flatulencia• Pirosis• Estreñimiento• Litiasis vesicular• Hemorroides

Los cambios Metabólicos

Ganancia de Peso: Generalmente a partir del 2do y 3er trimestre a una Tasa de 350-400 gr/semanaAproximadamente 11 kg de ganancia:7 kg son agua,3 kg grasa y1 kg proteína Metabolismo del Agua: Retención de agua y sodioMetabolismo de las Proteínas: Tendencia a la retención nitrogenada debido a la formación de tejidos

Metabolismo de los Carbohidratos: El embarazo es potencialmente Diabetogénico: En el embarazo temprano puede ocurrir "glucosuria alimentaria" - En el segundo trimestre puede ocurrir

"glucosuria renal" Metabolismo de las grasas: Incremento de los lípidos plasmáticosMetabolismo de los minerales: Hay un incremento en la demanda de Fe, calcio, fosfato y magnesio

Los cambios en el Sistema

Músculo - Esquelético

* Aumento de la movilidad de las articulaciones pelvianas debido a su “ablandamiento” causado por progesterona y relaxina* Lordosis progresiva que lleva a “caminar jorobado” y al dolor de espalda • Abdomen péndulo en multigrávida que

produce muchas complicaciones * Dolor de espalda* Calambres

Los cambios en el Sistema

Endocrino

Hipófisis anterior

Hipófisis anterior• Incremento de tamaño más

que vascularidad: ¡Isquemia!• Gracias al aumento de hCG en

el embarazo mayor número de cromófobas

• Los niveles de prolactina se incrementan a 150 ng/mL para asegurar la lactancia

• Hipófisis posterior: No se hipertrofia, pero aumenta sus niveles de oxitocina cerca al término.

• Tiroides: Hay un crecimiento difuso de la glándula, actividad

• Paratiroides: Hipertrofia creciente debido al incremento de la demanda por calcio

• Suprarenal: Hipertrofia particularmente de la corteza que produce cortisona y aumento de los mineralocorticoides (aldosterone)

• Insulina: Secreción incrementada• Ovarios: Cuerpo lúteo del embarazo funciona

hasta las 8-12 sem. Cuando su función es tomada por la placenta

Los cambios en la piel

• Persistencia de la elevación de la temperatura basal: más allá del día esperado de menstruación (debido a la progesterona aumentada).

• Telangiectasias y eritema palmar: debido al incremento de estrógeno

• Vasodilatación cutánea• Pigmentación

Línea nigra Stria Gravidarum

Cambios en las mamas

Los cambios en el Sistema Neurólogico

Cambios sensorios.- debido a la compresión de nervios Los dolores de cabeza tensionalesSíndrome del túnel carpiano.- debido al edema Entumecimiento y picazón .-relacionados a los cambios del estado postural