Buscadores en Salud

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Conferencia en II Congreso Conjunto de Medicina Familiar y Médicos de Atención Primaria

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Buscadores en Salud

Daniel Capurro, MD, PhD Profesor Asistente, Depto. De Medicina Interna

Programa de Salud Basada en Evidencia Director Fundación Epistemonikos

¿Qué es lo que buscamos?

Preparación���(background)

Acción���(foreground)

Preparación

Acción

Tiempo

¿El problema?

>23.000.000

0

100000

200000

300000

400000

500000

600000

700000

800000

900000

1000000

1995 1999 2003 2007

¿Cómo se separa la paja del trigo?

Obviamente no hay que leer todo: •  Sólo lo del área de interés •  Sólo lo relevante – Sólo los diseños más relevantes – Sólo lo de mejor calidad metodológica

No todo es igual de importante

Se ha alcanzado relativo consenso en preponderancia de las revisiones sistemáticas y estudios randomizados

 Revisiones sistemáticas de

ECR  Estudios Clínicos

Randomizados (ECR)

Observacionales

Otros

* Jerarquía de la evidencia para responder preguntas de terapia

Estudios  clínicos  randomizados  en  PubMed  

0

5000

10000

15000

20000

25000

1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003 2006    

Revisiones  sistemá8cas  de  ECR  

 ESTUDIOS  CLÍNICOS  RANDOMIZADOS  

Observacionales  

Otros  

Al  menos  nos  quedan  las  Revisiones  sistemá8cas  

0

5000

10000

15000

20000

25000

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

ECR RS

   

REVISIÓN  SISTEMÁTICA  DE  ECRs  

 Estudios  clínicos  randomizados  

Observacionales  

Otros  

¿Qué hacemos cuándo tenemos una pregunta clínica?

?

Muy simple…el ciclo de la MBE

Transforme su duda en una pregunta estructurada

Busque eficientemente en la literatura médica

Haga un análisis crítico de lo encontrado.

Vuelva al paciente…���aplique(n) la evidencia

Transforme su duda en una pregunta estructurada

Busque eficientemente en la literatura médica

Transforme su duda en una pregunta estructurada

Busque eficientemente en la literatura médica

Transforme su duda en una pregunta estructurada

¿Qué hago doctor

1- Hacemos una pregunta clínica estructurada

•  P: Población, paciente, persona •  I : Intervención (tratamiento, test diagnóstico,

exposición, etc) •  C: Comparación •  O: Objetivo o Outcome

Si bien existen muchísimas formas de estructurar “el problema”, siempre existen opciones” o intervenciones

2- Hacemos una búsqueda eficiente de la literatura

La  encontré  

 Felicitaciones,  sólo    se  demoró  2  días  

3- Analizamos críticamente lo encontrado

4- Lo aplicamos al paciente

Veamos si se puede…

•  ¿Sirven los corticoides en la parálisis facial idiopática?

1- Me hago una pregunta clínica estructurada

•  P: Pacientes con parálisis facial •  I : Corticoides •  C: Placebo •  O: Recuperación, secuelas

���

Fácil, ¿no?

Hacemos una búsqueda ���(o le pedimos a alguien que la haga por nosostros) ���

Dime evidencito…¿Son eficaces los corticoides en pacientes con parálisis facial idiopática?

No lo sé, pero lo averiguo inmediatamente

Profesional de la información

Evidencito,  ¿qué  harías?  Voy a comenzar en PubMed… ¿Cómo no vamos a encontrar algo

entre 23.000.000 de artículos?

Y ahora a buscar…

 Pan  comido  

Parálisis  facial  idiopatica  corticoides  secuelas

Ah,  verdad.

 

¡¡¡¡PIECE  OF  CAKE!!!  

Evidencito…recuerda  que  debes  buscar  en  inglés  

palsy  facial  idiopatic  corticoids  secuels

¿Será  mi  inglés?    ¡¡my  goodness!!!  

mmmm….algo  debo  estar  haciendo  mal.  

Recuerda  buscar  primero  los  términos  MeSH  

Cierto…buscar  MeSH  me  permi8rá  corregir  errores  

ortográficos  y  otras  imprecisiones  

 ¡¡¡  Esto  es  muy  simple!!!  

 ¡¡¡  Esto  es  muy  simple!!!  

mmmmm…¿Cuál  de  estas  será?  ¿qué  más  hago?  

Simple…u8liza  algún  filtro  para  obtener  solo  las  revisiones  sistemá8cas,  que  son  la  mejor  evidencia  

ue  Cierto…puedo  buscar  las  revisiones  sistemá8cas  en  clinical  queries  

Ninguna?  Pero  en  clases  nos  dijeron  que  había  evidencia  

Se  te  están  olvidando  algunos  detalles…  

•  Debes  analizar  el  árbol  de  MeSH,  y  elegir  el  términos  más  amplio  •  Un  términos  puede  estar  en  varios  árboles  de  MeSH  •  Los  subheadings  no  son  lo  mismo  que  los  headings  •  La  indexación  por  MeSH  puede  demorar  hasta  un  año,  por  lo  que  si  

quieres  estar  seguro  tienes  que  usar  texto  libre  también  •  Los  sinónimos  debes  combinarlos  con  OR,  y  los  componentes  de  tu  

pregunta  con  AND.    No  olvides  poner  paréntesis  para  separar  los  distintos  elementos.  

•  No  siempre  los  artículos  están  indexados  por  el  outcome  

•  ("Facial  Paralysis"[Mesh]  OR  "Bell  Palsy"[Mesh])  AND  "Adrenal  Cortex  Hormones"[Mesh])  OR  ((facial  OR  bell)  AND  (paralysis  OR  palsy)  AND  (glucocortic*  OR  steroids))  

Te  recomiendo  esta  estrategia.  Fácil,  verdad?  ?  

Luego  de  revisar  acuciosamente  los  35  abstracts,  encontré  9  revisiones,  y  una  es  Cochrane    

 Luego  de  2  cursos  de  MBE  ya  soy  capaz  de  encontrar  lo  que  quiero  en  menos  de  2  horas  

•  Y  todo  esto  sin  contar  que…  –  …después  hay  que  leer  las  revisiones  sistemáticas  

–  …y  analizarlas  críticamente  –  …y  rogar  que  sean  buenas  –  …y  que  digan  lo  mismo  –  …¿y  cuáles  serán  las  recomendaciones?  

Hoy no es realista hacer siempre el proceso que propone la MBE.

Bases de datos “crudas”

Bases de datos “filtradas”

Meta-Buscadores

Sum Search

Pero… queremos un sitio…

1.  …donde podamos escribir la pregunta en nuestro idioma, y de manera intuitiva (¿qué es eso de andar estructurando mis dudas?

2.  …donde la búsqueda sea tan simple como google, pero obteniendo sólo lo relevante (incluyendo evidencia amigable)

3.  …en que los resultados estén traducidos

www.epistemonikos.org

Episte…¿qué? EPISTEMONIKOS���

(ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΣ ) –  Lo que vale la pena ser

conocido

Traducido en edad media al latín como scientia

Griego:

-  Idioma más universal -  Referencia hacia la filosofía

clásica y la búsqueda del conocimiento verdadero

•  Existen  muchísimas  alternativas…pero…  

•  Los  profesionales  de  salud  siguen  diciendo  que  preYieren  usar  google  !!!!  –  Muchas  veces  la  gente  encuentra  lo  que  busca.  –  Aproximadamente  la  mitad  cree  que  encontró  algo  de  buena  calidad  (y  probablemente  sea  cierto  en  algunos  casos).  

¿Por  qué  epistemonikos?

•  Extremadamente  simple  •  No  necesita  vocabulario  controlado  (por  ej.  MeSH)  •  Se  puede  buscar  en  cualquier  idioma  

¿Por  qué  prefieren  google?

•  Sin  embargo,  …(como  todos  ustedes  saben)  

•  ¡¡¡no  es  posible  conYiar  en  google!!!  –  Lo  que  llamamos  “evidencia”  está  mezclado  con  muchísimas  cosas  poco  conYiables,  o  irrelevantes.  

•  Búsqueda  por  idioma  da  falsa  seguridad  

Estudios:  ECAs  Quasi-­‐aleatorizados  Exactitud  diagnóstica  Evaluaciones  económicas  Cualitativos  Observacional    Series  de  casos  etc  

Síntesis:  Revisiones  sistemáticas  Revisión  panorámica  de  revisiones  sistemáticas  Guías  de  práctica  clínica  Evaluación  de  tecnologías  sanitarias      

Resúmenes  estructurados:  Sinopsis  Análisis  crítico  POEMS,  CATs,  ECLIPSEs,  etc      

 ¿Qué  es  la  evidencia?  

¿Por qué Epistemonikos es diferente?

RS  

RCT  RCT   RCT  

RCT  

RCT  

RCT  RCT  

RCT  

RCT  

RS  

RCT  RCT   RCT  

RCT  RCT  

RCT  

RS   RCT  

RCT  RCT  

RCT  

RCT  

RCT  

RS  

RCT  RCT   RCT  

RCT  

RCT  

RCT  RCT  

RCT  

RCT  

RS  

RCT  RCT   RCT  

RCT  

RCT  RCT  

RCT  

RS  

RCT  RCT   RCT  

RCT  

RCT  

RCT  RCT  

RCT  

RCT  

RS  

RCT  RCT   RCT  

RCT  RCT  

RCT  

RS   RCT  

RCT  RCT  

RCT  

RCT  

RCT  

RS  

RCT  RCT   RCT  

RCT  

RCT  

RCT  RCT  

RCT  

RCT  

RS  

RCT  RCT   RCT  

RCT  

RCT  RCT  

RCT  

Estudios Primarios

Revisiones Sistemáticas

RS  

RCT  RCT   RCT  

RCT  

RCT  

RCT  RCT  

RCT  

RCT  

RS  

RCT  RCT   RCT  

RCT  RCT  

RCT  

RS   RCT  

RCT  RCT  

RCT  

RCT  

RCT  

RS  

RCT  RCT   RCT  

RCT  

RCT  

RCT  RCT  

RCT  

RCT  

RS  

RCT  RCT   RCT  

RCT  

RCT  RCT  

RCT  

Por otro lado… Para el 96% del mundo que no habla inglés como su primer

idioma….

Leer es difícil, sin embargo, buscar es aún más difícil.

Entonces….

Búsqueda ���simple

+

+

Evidencia interconectada

Múltiples idiomas =

Para  muestra  un  botón  

¿  Sirven  los  corticoides  en  la  parálisis  facial  idiopática?  

 A  ver  si  me  superan  

Veamos  un  ejemplo

corticoides  paralisis  facial  idiopatica

•  Búsqueda  en  9  idiomas  (mezcla  es  posible)  •  Basta  encontrar  un  artículo  relevante  para  acceder  al  total  de  la  evidencia  •  La  clasiYicación  (estudio  vs  revisión  sistemática  es  100%  conYiable)  

¿Y  el  estudio  chileno?  

•  Ni  siquiera  está  en  PubMed    ¿Será  la  mejor  evidencia?  

Cuánto  pesa  no  depende  del  idioma,  ni  de  en  qué  revista  está  publicado  (ni  siquiera  de  si  está  publicado)  

R  

Estudios Primarios

Revisiones Sistemáticas

•  Es  mucho  más  fácil  aplicar  criterios  para  decidir  cuál  es  la  mejor  revisión:  – Más  completa  – Más  nueva  – Mejor  calidad  (por  ej.  Cochrane)  

•  Rápidamente  se  accede  a  toda  la  evidencia  •  En  base  a  criterios  simples,  se  puede  elegir  mejor  RS  – Más  estudios  – Más  nueva  – Mejor  calidad  (por  ej.  Cochrane)  

Conclusiones y reflexiones •  Para las principales preguntas clínicas que nos hacemos, hoy

existe (mucha/demasiada) evidencia

•  Esto va en constante aumento

•  Al menos en el mundo académico, nadie discute los fundamentos (jerarquía) de la MBE

•  La principal dificultad hoy en día es encontrar, sintetizar, entender y aplicar la evidencia

•  Epistemonikos es la base de datos con mayor núnero de revisiones sistemáticas certificadas y ofrece un nuevo enfoque que puede ayudar a abordar muchos de los problemas existentes con la evidencia hoy en día.

¡Muchas gracias!

Contacto: dcapurro@med.puc.cl @dcapurro @epistemonikos