Atenció al pacients geriàtrics, crònics i

pluripatològics

ICSVilanova, 19 de novembre 2012

Casos clínics

Dr. Ramon Morera

Metge de família

Cas 1

Pilar té 67 anys, viu sola, té 2 fills prop i és hipertensa, però "no és molt de metges" i no li agraden els medicaments, a més, es troba bé i per això no es preocupa massa de la seva hipertensió. No havia tingut cap complicació coneguda per la hipertensió ni és coneixedora de cap cardiopatia. Fa uns dies, quan es va despertar, mobilitzava malament la meitat dreta del cos, "com si ho tingués tot adormit", no es podia ni posar en peu. Es va angoixar molt i va avisar el seu metge de família.

Cas 1

• Què fem davant d'aquesta situació?

Cas 1

Visita a domiciliExploració (TA 178/98, FC arrítmica 124)Aproximació diagnòsticaDerivació

Alta hospitalària

Cas 1

• Cóm s'ha d'abordar la nova situació de la pacient?

Cas 1

Continuum assistencialAtenció domicili infermera i metge de famíliaValoració biopsicosocial i funcionalEscala de la OMS Fragilitat Valoració geriàtrica global

Cas 1

• Cóm es defineix l'autonomia?

autonomia

L’autonomia és aquella condició de les persones que els hi permet desenvolupar les diverses funcions de la vida sense dependre de ningú

Valoració biomèdica:

-Història clínica complerta (HCCC)-Revisió per sistemes/síndromes geriàtrics-Exploració física-Tractament farmacològic

Síndromes geriàtrics:

• Trastorns de la marxa• Caigudes• Trastorns de la son• Abusos i negligències• Deshidratació• Pacient pal·liatiu• Síndrome de la davallada• Patologia oral• Desnutrició• Disfàgia

• Úlceres per pressió• Trastorns de conducta• Delirium• Incontinència urinària• Estrenyiment• Dolor agut i crònic• Deprivació sensorial• Sobrecàrrega del cuidador

Cas 1 - Farmacologia

Tractament hipotensor

Tractament de AC*FA:

Tractament antiagregant o anticoagulant

AC * FA

• Prevalença del 5 % en > 65 a i del 10-15 % en > 80 anys

• Cal descartar malaltia estructural > ECO• Valorar posibilitats de cardioversió

• Maneig pel Metge de Familía

AC * FAValorar antiagregació o TAO• TAO Sintrom vs Dabigatran

Control FC• Beta Bq (atenolol, carvedlol, metoprolol, bisoprolol )• Calciantagonistes ( diltiazem i verapamil )

• Digoxina• Amiodarona, Dronedarona ( Multaq ) no amb Sintrom o

digoxina• Propafenona flecainida

Dabigatrán vs Sintron

Dabigatrán

Efectivitat – Seguretat

110 mg / 12 h vs 150 mg / 12 h

Dabigatrán vs Sintron

El dabigatrán estaría indicado para los que no hayan conseguido valores regulares (entre 2 y 3) del INR en más de un 60% de las determinaciones a pesar de un buen cumplimiento, para los que tienen problemas de movilidad o dificultades para desplazarse para determinar el INR, y para los que presentan alergia o intolerancia a los efectos adversos de los anticoagulantes orales.

Cas 2Joaquim era mestre i, malgrat els seus 82 anys, ha conservat l'interès per la lectura i per estar al dia del que passa al món. Viu en una residència geriàtrica i li agrada continuar fent una vida tan autònoma com pugui, regularment va al centre de salut perquè la seva infermera i la seva metgessa de família realitzen el seguiment dels seus problemes de salut crònics. Pateix coxartrosi lleu, hipertròfia benigna de pròstata i es queixa sovint de restrenyiment i insomni. Des de la darrera visita han passat 3 mesos i, en entrar al consultori, se li veu menys atent, més passiu de l'habitual. Explica que ha perdut memòria i "no recorda res". L'auxiliar geriàtrica que l'acompanya diu que ha deixat de llegir i que no surt de l'habitació. El procés l'han detectat a la residència des de fa algunes setmanes. El pacient refereix que el que li passa és per la vellesa i que espera morir aviat.

Cas 2

• Quina és la valoració inicial i com s'ha d'actuar?

Cas 2

Anamnesi, esfera psíquica, orgànica i cognitiva

possible deteriorament cognitiu i conductual inespecífic

Test

Cas 2

• Quins instruments es poden utilitzar per valorar al pacient ?

Cas 2

Minimental

– 1. MEC: versió espanyola de MMSE Folstein (Lobo): en > 65 anys• < 24: deterior cognitiu• 24-29: borderline• >29: normal

Cas 2

Deteriorament cognitiu associat a l’edat/lleugerForma amnèsicaDiversos dominis cognitius

Escala de depressió geriàtrica de Yesavage

•Està bàsicament satisfet amb la seva vida?•Ha renunciat a moltes de les seves activitats i passatemps?•¿Sent que la seva vida està buida?•Es troba sovint avorrit/da?•Es troba alegre i optimista, amb bon ànim gairebé tot el temps?•¿Tem que li passi alguna cosa dolenta?•Se sent feliç, content la major part del temps?•Se sent sovint desemparat/da o desprotegit/da?

• Prefereix quedar-se a casa que potser sortir i fer coses noves?

• Li fa l'efecte que té més errors de memòria que els altres?

• Creu que és agradable estar viu?

• Actualment se sent un inútil?• Se sent ple d'energia? • Sent sense esperances en

aquest moment?• Creu que la majoria de la gent

està en millor situació que vostè?

Escala de depressió geriàtrica de Yesavage-5

•Està bàsicament satisfet amb la seva vida?

•Se sent sovint desemparat/da o desprotegit/da?

•Es troba sovint avorrit/da?

•Prefereix quedar-se a casa que potser sortir i fer coses

noves?

•Actualment se sent un inútil?

Cas 2

• Quins altres aspectes mèdics del pacient és essencial avaluar?

Cas 2

Consum de fàrmacs

Analítica bàsica TSH vitB12 Àcid fòlic , hemograma, VSG, Ions i Ca, Bioquimica basica. Lues, HIV

TAC Craneal: multinfart, Hidrocefalia ...

Fàrmacs antidepresius

Triciclics Amitriptilina, Imipramina i nortriptilina

Sertralina, Paroxetina, Fluoxetina ...Ciatlopram i escitalopram 10Trazodona (Deprax) olanzapina (Zyprexa)

DURACIÓ entre 6 i 12 mesos

Cas 3Estant de guàrdia al centre de salut, arriba el senyor Josep, de 72 anys, acompanyat de la seva filla que fa que el seu pare, el qual estava prèviament bé, en pocs dies "ha perdut el cap", es despista, a la nit està agitat i fa com si tingués visions. També presenta incontinència urinària total, cosa que anteriorment no tenia, i ha deixat de caminar. La filla manifesta que així li és molt difícil tenir cura d'ell i que el seu pare fins ara era una persona molt sana. Interrogat i explorat, destaca una lleu desorientació temporal i espacial, un lleu deteriorament cognitiu, intranquil·litat i dificultat per a la marxa. Aparentment no presenta altres dèficits neurològics, ni febre, ni dispnea, ni altres elements que orientin el procés patològic.

Cas 3

• Quina és la primera sospita diagnòstica en aquest pacient?

Cas 3

• Com es defineix la síndrome confusional aguda?

Definició

És la manifestació d’una alteració orgànica cerebral global que s’inicia de manera aguda. Genera canvis a l’estat mental i a la conducta, amb alteracions a l’atenció i deterior cognitiu fluctuant.

Criteris DSM-IV per al diagnòstic de deliri

- Alteració de la consciència amb disminució de la capacitat per centrar, mantenir o dirigir l’atenció

- Canvi en les funcions cognoscitives o presència d’una alteració perceptiva que no s’explica per l’existència d’una demència prèvia o en desenvolupament

- L’alteració es presenta en un període curt de temps (habitualment en hores o dies) i tendeix a fluctuar al llarg del dia

- Demostració, a través de la història, de l’exploració física i de les proves de laboratori que l’alteració és un efecte directe d’una malaltia mèdica

Cas 3

• Es pot considerar un tipus de demència?

Cas 3 – Anamnesis del pacient

Antecedent de pèrdua de memòria lleuAutònomDiabètic en tractament ADOInsomni amb tractament amb benzodiacepinaEstranyiment amb tractament plantago ovata

Cas 3 – Anamnesis

Incontinència urinària recentLleu desorientació especialment nocturnaAnorèxiaSensació distèrmica

Cas 3

Exploració física amb TªGlucèmia capil·larTira reactiva d’orinaECG

Cas 3 – Diagnòstic

Síndrome confusional agut per infecció d’orina que ha descompensat diabetis, amb deshidratació lleu

Cas 3 – Cóm actuar

Informació a la famíliaTractament antibiòticControl diabetisRehidratació oralSeguiment molt properDerivació si evolució dolenta

Cas 3 –Cóm actuar

Evitar auto-lesionsEntorn tranquilEstimular l’ús d’ulleres i audífonsAcompanyament familiar

Cas 3 - Fàrmacs

Clometiazol (Distraneurine) – tiaprizalHaloperidolDeprax

RisperidonaQuetiapinaOlanzapinaLyrica

EMA Lyrica está indicado para:• el tratamiento de pacientes adultos que padecen las siguientes

enfermedades: dolor neuropático (dolor debido a trastorno nervioso). Lyrica puede utilizarse para el tratamiento del dolor neuropático periférico, como el que sufren los pacientes diabéticos o los pacientes que han padecido herpes zoster (varicela), y el dolor neuropático central, como el que sufren los pacientes que han tenido una lesión en la médula espinal. epilepsia. Lyrica se utiliza como tratamiento ‘complementario’ al tratamiento existente en pacientes que sufren crisis parciales (crisis epilépticas que surgen en un lugar específico del cerebro) que no pueden controlarse con su tratamiento actual. trastorno de ansiedad generalizada (ansiedad prolongada o nerviosismo en la vida diaria).

Cas 4

Maria té 80 anys i destaca en el seu historial mèdic una obesitat amb un índex de massa corporal de 30, una gonartrosi severa pendent de cirurgia que la invalida per caminar i una hipertensió de 28 anys d'evolució. De tractament pren un diürètic tiazídic a dosis baixes, paracetamol i sovint s'automedica amb un antiinflamatori per tractar el dolor, aquests dies presentava dolor articular i ha pres diàriament diclofenac 50mg cada 8 hores. Consulta perquè des de fa pocs dies ha deixat de sortir de casa i necessita ajuda per desenvolupar part de les activitats de la vida diària. Refereix que ha perdut la gana, està molt cansada i se li inflen els turmells. "Únicament estic bé al llit”

Cas 4

• Davant aquesta pacient, cóm s'ha d'actuar?

Cas 4

Anamnesis, especialment de l’esfera psíquica i orgànica

Exploració física

Medicació crònica. AINE

Cas 4

L’anorèxia i astèmia OrtopneaDispnea paroxística nocturnaDispnea d’esforçFC, TA, Sat O2, , AP, AC, Edemes

ECG i RX Tòrax

Cas 4

• En quin diagnòstic fa pensar aquest quadre?

Cas 4

• Quines són les causes més freqüents d'insuficiència cardíaca i quina és la prevalença?

Cas 4

• HTA• És el resultat final de diverses malalties

cardiaques, sobretot la C Isquèmica• AC*FA

Cas 4

• Prevalença entre 6 i 10 % en majors de 65 anys

• Aporta una gran càrrega de malaltia al sistema sanitari

Cas 4: com actuem

• Diagnòstic de pressunció • RX • ECG• Confirmació per Ecocardio (FE)• Test NT-proBNP en sang o orina (cost-efectiu

per AP)

ECO CARDIO

Cas 4 - Fàrmacs

• Furosemida-torasemida• Espirolactona• IECA-ARA II• Blocadors beta

• K, nitrits, antiarítmics,

Criteris de derivació al cardiòleg

- Decartar etiologia amb tractament quirúrgic

- Avaluació revascularització- Ràpida progressió de l’IC- Miocardiopaties primàries- Tractament d’arítmies complexes

Cas 4 - Seguiment

•Cumpliment dieta i ingesta de líquids•Control pes •Cumpliment medicació i ajustament dosis diurètics•Comprovació de la capacitat del pacient i cuidadors per reconèixer descompensacions•Activitat física

Cas 4New York Heart Association (NYHA)

Tipus Símptomes del pacient

Classe I (lleu) No hi ha limitació de l'activitat física. L’activitat física ordinària no causa fatiga excessiva, palpitacions o dispnea (falta d'aire).

Classe II (lleu) Lleugera limitació de l'activitat física. Confortables en repòs, però en activitat ordinària causa fatiga, palpitacions o dispnea.

Classe III (moderat)

Marcada limitació de l'activitat física. Còmode en repòs, però menys de l'activitat ordinària causa fatiga, palpitacions o dispnea.

Classe IV (sever) No es pot dur a terme qualsevol activitat física sense molèsties. Presenta símptomes d’insuficiència cardíaca en repòs. Si qualsevol activitat física es porta a terme, el malestar augmenta.

Cas 4

Cochrane 2012 “els equips multidisciplinaris i el seguiment “in person” a la comunitat, entre profesional formats/infermeres gestores de casos i pacients, redueix la mortalitat i els reingresos hospitalaris entre un 25 i un 30 %.

Cas 5

Pacient de 57 anys que ens consulta en visita espontània al centre de salut referint certa “falta d’aire” al realitzar les activitats habituals.

Cas 5

Antecedents personals d’exfumador de 35 paquets / any. Hipertens ben controlat. Síndrome prostàtic en estudi. Insomni amb tractament amb benzodiazepinas.En RX de control fa 2 anys, diagnosticat de cardiomegalia i reforç de la trama peribronquial.

Cas 5

Diagnòstic diferencial de la dispnea:

Cardíaca Respiratòria

Cas 5

Anamnesis i exploració d’aquest pacient:-Tos-Sibilants-Expectoració-Tª, TA, FC, Sat O2

-AP, AC, abdomen-RX

Cas 5 - MPOC• Obstrucció crònic i poc reversible al fluxe aeri. Incurable.• Causa principal la reacció inflamatoria al fum del Tabac.

• Relació FEV1/FVC en espirometria forçada postbroncodilatador es inferior a 0,7

• Lleu FEV1 < 80%• Moderada FEV1 50%• Greu FEV1 30%

2001 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD

ESPIROMETRIA

Cas 5 – Cóm actuar

•Abordatge del procés agut•Posterior estudi i confirmació de la sospita de MPOC

•Empoderament del pacient – autocura•Vacunacions

Cas 5 - Fàrmacs

• Betamimètics inhalats de curta i llarga durada, sols o associats.

• Anticolinèrgics inhalats, B Ipatropi i TiotropiPaper de les nebulitzacions

• Corticoides inhalats

Cas 5 - Fàrmacs

• Altres broncodilatadors• Mucolítics-hidratació• Corticoides orals (40 mg diaris prednisona <

2 setm)• Tractament antibiòtic (5 dies)

• Vacunacions; grip i antineumococica

• Rehabilitació respiratòria, redueix reingressos i mortalitat. (3 sessions setmanals, 8 setmanes. Especialment membres superiors)

Gracies per la vostra atenció ¡

www.ramonmorera.com