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ASMA BRONQUIAL Y ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
(EPOC)
Raúl Jara Latorre Interno de medicina
Sexto año
UNIVERSIDAD MAYOR FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA INTERNADO DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD
TABLA DE CONTENIDOS
ASMA BRONQUIAL • Definición • Epidemiología • Diagnos=co • Tratamiento ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) • Definición • Epidemiología • Diagnós=co • Tratamiento
ASMA BRONQUIAL
DEFINICIÓN
• Desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas en el cual muchas células juegan un rol, en par=cular mastocitos, eosinófilos y linfocitos T. En individuos suscep=bles esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, ahogos, pecho apretado y tos, especialmente en la noche o madrugada. Estos síntomas se asocian con una obstrucción variable al flujo aéreo que es al menos parcialmente reversible , ya sea espontáneamente o con tratamiento”.
DEFINICIÓN
PUNTOS CLAVE
INFLAMACIÓN CRÓNICA
HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
EPISODIOS RECURRENTES
OBSTRUCCIÓN
REVERSIBLE -‐>REMODELACIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
NIÑOS
• Enf. crónica más común en la niñez y ppal causa de ausen=smo escolar.
• Encuesta ISAAC: prevalencia 10% (13 a 14 años)
• Subdiagnos=cada pre-‐escolares: no pueden colaborar con pruebas de función pulmonar
• <2 años: dg di[cil de confirmar por lo que suele u=lizarse el concepto de SBO o Sibilancias Recurrentes en el lactante
ADULTOS
• Principal causa individual de ausen=smo laboral de sujetos jóvenes
• 1 y 3% consultas en SU en 15 a 44 años: crisis bronquiales obstruc=vas (más frecuente en AM)
• Causa de crisis: falta de dg o tratamiento insuficiente.
OMS (1998): 155 millones de personas en el mundo. Países desarrollados prevalencia se ha elevado significa=vamente úl=mas décadas.
Ministerio de Salud. Guía Clínica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años. Minsal, 2011 Ministerio de Salud. Guía Clínica Asma Bronquial del Adulto. San=ago: Minsal, 2013.
SIBILANTES TRANSITORIOS PRECOCES
SIBILANTES NO ATÓPICOS
SIBILANTES ATÓPICOS ASMA
BRONQUIAL
3 años
12 años
DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA
DEMOSTRACIÓN DE OBSTRUCCIÓN DE FLUJO AÉREO
REVERSIBLE
EXCLUIR OTROS DIAGNÓSTICOS
FACTORES DE RIESGO: 1. GENÉTICA:
-‐ Herencia Poligénica -‐ Polimorfismo -‐ Gemelos Monocigotos (60% concordancia)
2. AMBIENTALES:
-‐ infecciones virales -‐ Alérgenos -‐ Humo de tabaco -‐ Irritantes ambientales -‐ Ejercicio -‐ Risa -‐ Llanto -‐ Aire frío
DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA
DEMOSTRACIÓN DE OBSTRUCCIÓN DE FLUJO AÉREO
REVERSIBLE
EXCLUIR OTROS DIAGNÓSTICOS
SÍNTOMAS 1. Sibilancias 2. Disnea 3. Tos irrita\va (accesos, nocturna-‐ ma\nal) 4. Opresión torácica
Ministerio de Salud. Guía Clínica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años. Minsal, 2011
DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA
DEMOSTRACIÓN DE OBSTRUCCIÓN DE FLUJO AÉREO
REVERSIBLE
EXCLUIR OTROS DIAGNÓSTICOS
SÍNTOMAS 1. Sibilancias 2. Disnea 3. Tos irrita\va (accesos, nocturna-‐ ma\nal) 4. Opresión torácica
a. Presentación episódica, espontanea b. Tras exposición a factores desencadenantes (inf. virales, alérgenos, humo de tabaco, irritantes ambientales, ejercicio, risa, llanto, aire frío).
c. Alivio de síntomas con BD apoya el dg, (falta de respuesta no lo excluye)
Ministerio de Salud. Guía Clínica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años. Minsal, 2011
DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA
DEMOSTRACIÓN DE OBSTRUCCIÓN DE FLUJO AÉREO
REVERSIBLE
EXCLUIR OTROS DIAGNÓSTICOS
PERIODO ESTABLE Normal
Tos, Sibilancias espiratorias, Espiración prolongada, Disminución del murmullo pulmonar, signos de hiperinsuflación pulmonar con aumento del
diámetro AP de Tx e hipersonoridad.
EXAMEN FÍSICO
Ministerio de Salud. Guía Clínica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años. Minsal, 2011
DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA
DEMOSTRACIÓN DE OBSTRUCCIÓN DE FLUJO AÉREO
REVERSIBLE
EXCLUIR OTROS DIAGNÓSTICOS
PERIODO ESTABLE Normal
Tos, Sibilancias espiratorias, Espiración prolongada, Disminución del murmullo pulmonar, signos de hiperinsuflación pulmonar con aumento del
diámetro AP de Tx e hipersonoridad.
EXAMEN FÍSICO
EXACERBACIÓN: dificultad respiratoria, quejido, aleteo nasal, retracciones, polipnea, dificultad para hablar,alimentarse y compromiso de conciencia
Ministerio de Salud. Guía Clínica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años. Minsal, 2011
DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA
DEMOSTRACIÓN DE OBSTRUCCIÓN DE FLUJO AÉREO
REVERSIBLE
EXCLUIR OTROS DIAGNÓSTICOS
E S P I R OM E T R Í A
DESDE LOS 6 AÑOS (3 AÑOS)
Capacidad vital forzada (CVF), Volumen espiratorio forzado (VEF1)
VEF1/CVF Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la capacidad vital forzada
(FEF25-‐75%).
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DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA
DEMOSTRACIÓN DE OBSTRUCCIÓN DE FLUJO AÉREO
REVERSIBLE
EXCLUIR OTROS DIAGNÓSTICOS
E S P I R OM E T R Í A
Ministerio de Salud. Guía Clínica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años. Minsal, 2011
DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA
DEMOSTRACIÓN DE OBSTRUCCIÓN DE FLUJO AÉREO
REVERSIBLE
EXCLUIR OTROS DIAGNÓSTICOS
E S P I R OM E T R Í A
EXÁMENES DE ATOPIA -‐ Test cutáneo
HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
-‐-‐ Test de ejercicio. -‐-‐ Metacolina
Ministerio de Salud. Guía Clínica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años. Minsal, 2011
DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA
DEMOSTRACIÓN DE OBSTRUCCIÓN DE FLUJO AÉREO
REVERSIBLE
EXCLUIR OTROS DIAGNÓSTICOS
NIÑOS
Ministerio de Salud. Guía Clínica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años. Minsal, 2011
DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA
DEMOSTRACIÓN DE OBSTRUCCIÓN DE FLUJO AÉREO
REVERSIBLE
EXCLUIR OTROS DIAGNÓSTICOS
Ministerio de Salud. Guía Clínica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años. Minsal, 2011
-‐ EPOC.
-‐ Enfermedades cardíacas: IC, valvulopamas. -‐ TEP. -‐ Bronquiectasias, fibrosis quís=ca. -‐ Enfermedad pulmonar inters=cial difusa. -‐ Manifestaciones ampicas y extradiges=vas de ERGE -‐ Tumores broncopulmonares o laringotraqueales: obstrucción -‐ Disnea psicógena. -‐ Tos por IECA
CLASIFICACIÓN DEL ASMA SEGÚN CONTROL (niños)
Ministerio de Salud. Guía Clínica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años. Minsal, 2011
CLASIFICACIÓN DEL ASMA SEGÚN CONTROL (adultos)
Rodriguez, Juan Carlos; Undurraga, Alvaro. Enfermedades respiratorias. Editorial Mediterráneo, 2011. segunda edición, pag: 275
SINTOMAS DIURNOS
DESPERTAR POR ASMA
VEF1 o FEM (% TEORICO)
Intermitente < 1 vez semana no >80% Variabilidad <20%
Persistente leve >1 vez semana y < 1 vez dia
no >80% Variabilidad > 20 al 30%
Persistente moderado
diarios ocasional >60% y <80% Variabilidad >30%
Persistente severo con=nuos habitual >60% Variabilidad >30%
TRATAMIENTO DEL ASMA EDUCACIÓN CONTROL FACT.
AGRAVANTES FÁRMACOS EXACERBACIÓN
Ministerio de Salud. Guía Clínica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años. Minsal, 2011
TRATAMIENTO DEL ASMA EDUCACIÓN CONTROL FACT.
AGRAVANTES FÁRMACOS EXACERBACIÓN
Ministerio de Salud. Guía Clínica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años.
Minsal, 2011
TRATAMIENTO DEL ASMA EDUCACIÓN CONTROL FACT.
AGRAVANTES FÁRMACOS EXACERBACIÓN
Ministerio de Salud. Guía Clínica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años.
Minsal, 2011
TRATAMIENTO DEL ASMA EDUCACIÓN CONTROL FACT.
AGRAVANTES FÁRMACOS EXACERBACIÓN
Ministerio de Salud. Guía Clínica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años.
Minsal, 2011
NIÑOS
TRATAMIENTO DEL ASMA EDUCACIÓN CONTROL FACT.
AGRAVANTES FÁRMACOS EXACERBACIÓN
Ministerio de Salud. Guía Clínica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años.
Minsal, 2011
NIÑOS
TRATAMIENTO DEL ASMA EDUCACIÓN CONTROL FACT.
AGRAVANTES FÁRMACOS EXACERBACIÓN
INTERMITENTE: SINTOMÁTICO CON BD
CONTROL SINTOMÁTICO Y CRÓNICO
No se ha demostrado que dosis mayores de esteroides tengan mas beneficio
Ministerio de Salud. Guía Clínica Asma Bronquial del Adulto. San=ago: Minsal, 2013.
Evaluación terapia 2-‐3 meses y tratar de reducir dosis
TRATAMIENTO DEL ASMA EDUCACIÓN CONTROL FACT.
AGRAVANTES FÁRMACOS EXACERBACIÓN
Ministerio de Salud. Guía Clínica Asma Bronquial del Adulto. San=ago: Minsal, 2013.
TRATAMIENTO DEL ASMA EDUCACIÓN CONTROL FACT.
AGRAVANTES FÁRMACOS EXACERBACIÓN
Ministerio de Salud. Guía Clínica Asma Bronquial del Adulto. San=ago: Minsal, 2013.
TRATAMIENTO DEL ASMA EDUCACIÓN CONTROL FACT.
AGRAVANTES FÁRMACOS EXACERBACIÓN
Ministerio de Salud. Guía Clínica Asma Bronquial del Adulto. San=ago: Minsal, 2013.
Salbutamol: 4-‐8 inhalaciones cada 20 min., por 3 veces (espaciador) Prednisona: 0,5 mg/Kg. (1 dosis) Oxígeno: (naricera o máscara): Sat O2 >90% (2 a 4 Ltx`) Reevaluar a los 60 minutos: Si no hay mejoría DERIVAR Si mejora, observar 2a hora para decidir su des=no posterior. Alta con indicaciones de: -‐ Cor=coide inhalado en dosis media. -‐ Salbutamol 2 inhalaciones 4 veces al día. -‐ Β2 agonistas de larga acción (Salmeterol, Formoterol). -‐ Control Médico en 48 horas; con especialista si la crisis fue severa o de riesgo vital. -‐ Control kinésico 24 horas y completar 4 semanas.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)
DEFINICIÓN
Enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por una limitación al flujo aéreo persistente, generalmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria exagerada de las vías aéreas y del parénquima pulmonar frente a parmculas o gases nocivos. Las exacerbaciones y comorbilidades que presenta cada paciente influyen en la gravedad de la enfermedad.
EPIDEMIOLOGÍA
• Problema de salud pública (frecuencia en aumento y carga sanitaria).
• Subdiagnos=cada • Estudio PLATINO (5 países de LA-‐ San=ago): >40 años, prevalencia de 16,9% para Stgo.
• En Chile a través del DEIS: observa aumento de la prevalencia. Este incremento es mayoritariamente atribuible al aumento en el sexo femenino.
• Prevalencia tabaquismo: 40,3% (>15 años) Ministerio De Salud. Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstruc=va Crónica de tratamiento ambulatorio. San=ago: MINSAL, 2013
FACTORES DE RIESGO
Humo tabaco (pasivo-‐ ac\vo)
Contaminación extradomiciliaria
Contaminación intradomiciliaria
Déficit alfa-‐1-‐ an\tripsina
Polvos, inhalantes ocupacionales
CLÍNICA >40 años
Disnea progresiva, que empeora
Tos crónica (intermitente-‐produc=va)
Expectoración crónica
Antecedente exposición FR
Antecedentes familiares EPOC
AL CONSIDERAR EL DIAGNÓSTICO…
Pérdida de peso. Intolerancia al esfuerzo Despertares nocturnos Inflamación de tobillos Riesgos ocupacionales
Dolor al pecho Hemop=sis
Ministerio De Salud. Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstruc=va Crónica de tratamiento ambulatorio. San=ago: MINSAL, 2013
DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA + FR
ESPIROMETRÍA
+
VEF1/CVF <70% y VEF1 <80% post broncodilatador
SÍNTOMAS >6 MESES
INGRESO A PROGRAMA DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS
Ministerio De Salud. Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstruc=va Crónica de tratamiento ambulatorio. San=ago: MINSAL, 2013
Confirmación diagnós\ca
200ml y 12%
DIAGNÓSTICO
S DIFEREN
CIALES
DIAGNÓSTICO CARÁCTERÍSTICAS ORIENTADORAS
EPOC
Inicio en la edad media de la vida Síntomas lentamente progresivos Antec tabaquismo crónico o exposición a otros humos
Asma
Inicio precoz (a menudo en la infancia) Síntomas que varían de un día a otro Síntomas nocturnos o ma=nales Presencia asociada a alergia, rini=s y/o eccema Antecedentes familiares de asma.
ICC
Rx Tx: dilatación cardiaca y edema pulmonar Pruebas de Fx indican restricción espirométrica y ausencia de limitación de flujo aéreo
Broquiectasias
Volúmenes importantes de esputo purulento En general se asocian a infección bacteriana Rx/TC de tórx con dilatación bronquial y engrosamiento de la pared bronquial
TBC
Inicio cualquier edad RXTx con infiltrados pulmonares Confirmación microbiológica Elevada prevalencia local de la enfermedad
Broquioli=s obliterante
Inicio a una edad mas temprana, en individuo no fumador Puede detectase antecedentes de AR o exposición a humos Descrita también en trasplante de pulmón o médula ósea
Panbronquioli=s
difusa
Predomina en pacientes de origen asiá=co La mayoría de los pacientes son hombres no fumadores Casi todos =enen sinusi=s crónica RxTx y TC de alta resolución de Tx revela opacidades nodulares centrolobulillares pequeñas y difusas e hiperinsuflación
DIAGNÓSTICO
S DIFEREN
CIALES EPOC 1. Inicio en la edad media de la vida
2. Síntomas lentamente progresivos 3. Antecedente tabaquismo crónico o exposición a otros humos
DIAGNÓSTICO
S DIFEREN
CIALES EPOC 1. Inicio en la edad media de la vida
2. Síntomas lentamente progresivos 3. Antecedente tabaquismo crónico o exposición a otros humos
ASMA 1. Inicio precoz (a menudo en la infancia)
2. Síntomas que varían de un día a otro 3. Síntomas nocturnos o ma=nales 4. Presencia asociada a alergia, rini=s y/
o eccema 5. Antecedentes familiares de asma.
DIAGNÓSTICO
S DIFEREN
CIALES EPOC 1. Inicio en la edad media de la vida
2. Síntomas lentamente progresivos 3. Antecedente tabaquismo crónico o exposición a otros humos
ICC 1. Rx Tx: dilatación cardiaca y edema pulmonar 2. Pruebas de Fx indican restricción espirométrica y ausencia de limitación de flujo aéreo
DIAGNÓSTICO
S DIFEREN
CIALES EPOC 1. Inicio en la edad media de la
vida 2. Síntomas lentamente progresivos 3. Antecedente tabaquismo crónico o exposición a otros humos
BRONQUIECTASIAS 1. Volúmenes importantes de esputo purulento
2. En general se asocian a infección bacteriana 3. Rx/TC de tórx con dilatación bronquial y engrosamiento de la pared bronquial
DIAGNÓSTICO
S DIFEREN
CIALES EPOC 1. Inicio en la edad media de la vida
2. Síntomas lentamente progresivos 3. Antecedente tabaquismo crónico o exposición a otros humos
TBC 1. Inicio cualquier edad 2. RXTx con infiltrados pulmonares 3. Confirmación microbiológica 4. Elevada prevalencia local de la
enfermedad
EXÁMENES PARA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Radiogra[a de tórax: excluir otras patologías. • Hemograma: anemia o policitemia . • Cálculo del IMC .
Ministerio De Salud. Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstruc=va Crónica de tratamiento ambulatorio. San=ago: MINSAL, 2013
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
EVALUACIÓN DE EPOC
SÍNTOMAS
GRADO DE LIMITACIÓN DE FLUJO AÉREO
RIESGO DE EXACERBACIONES
COMORBILIDADES
Ministerio De Salud. Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstruc=va Crónica de tratamiento ambulatorio. San=ago: MINSAL, 2013
EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS
Escala de disnea del Medical Research Council británico modificado (mMRC) o el COPD Assessment Test (CAT).
EVALUACIÓN DE GRADO DE LIMITACIÓN DE FLUJO AÉREO
Ministerio De Salud. Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstruc=va Crónica de tratamiento ambulatorio. San=ago: MINSAL, 2013
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
1. ABANDONO DEL TABAQUISMO: incide en evolución natural de la enfermedad: -‐ Consejería médica -‐ Sus=tu=vo con nico=na: chicle, inhalador, espray nasal, parche transdérmico, comprimido sublingual o pas=lla.
-‐ Farmacológico: BUPROPIÓN o NORTRIPTILINA 2. Prevención exposiciones ocupacionales 3. Prevención contaminación domés=ca 4. Ac=vidad [sica. Ministerio De Salud. Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstruc=va Crónica de tratamiento ambulatorio. San=ago: MINSAL, 2013
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (consideraciones)
• Broncodilatadores: base del xo sintomá=co disnea y ejercicio.
• Vía inhalatoria es mas usada: inhaladores presurizados de dosis medidas (IPDM), con aerocámara (espaciador).
• Cor=coides inh: en VEF1 < 50 • Cor=coides + agonista B2 prolong: mejor que cada uno por sí solo.
• Vacunas: neumo polisac en >65 años + influenza
Ministerio De Salud. Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstruc=va Crónica de tratamiento ambulatorio. San=ago: MINSAL, 2013
Ministerio De Salud. Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstruc=va Crónica de tratamiento ambulatorio. San=ago: MINSAL, 2013
Ministerio De Salud. Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstruc=va Crónica de tratamiento ambulatorio. San=ago: MINSAL, 2013
INICIAR CON BD ACCION CORTA
Ministerio De Salud. Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstruc=va Crónica de tratamiento ambulatorio. San=ago: MINSAL, 2013
INICIAR CON BD ACCION CORTA
Ministerio De Salud. Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstruc=va Crónica de tratamiento ambulatorio. San=ago: MINSAL, 2013
Ministerio De Salud. Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstruc=va Crónica de tratamiento ambulatorio. San=ago: MINSAL, 2013
Ministerio De Salud. Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstruc=va Crónica de tratamiento ambulatorio. San=ago: MINSAL, 2013
MANEJO DE LAS EXACERBACIONES
• Gravedad crisis(reconocer riesgo vital). • Iden=ficar comorbilidades descompensadas (TEP, ICC, Neumonía, Neumotórax, etc.).
• OXÍGENO: 0,5-‐1l/min. • BD : SALBUTAMOL 400μg cada 20 minutos por 3 veces.
• Cor=coides sistémicos por vía oral (sólo intravenosos en caso de no poder usar la vía oral) por 7 días: PREDNISONA 40 mg/día.
• An=bió=cos: AMOXICIL INA (a l terna=va Macrólidos) ante sospecha de infección bacteriana.
Ministerio De Salud. Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstruc=va Crónica de tratamiento ambulatorio. San=ago: MINSAL, 2013
Ministerio De Salud. Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstruc=va Crónica de tratamiento ambulatorio. San=ago: MINSAL, 2013
Ministerio De Salud. Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstruc=va Crónica de tratamiento ambulatorio. San=ago: MINSAL, 2013
1. Comorbilidades descompensadas o de alto riesgo: neumonía, arritmias, ICC, DM.
2. R e s p u e s t a i n a d e c u a d a a l tratamiento ambulatorio de los síntomas.
3. Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia.
4. Hipoxemia progresiva.
5. Hipercapnia progresiva. 6. Deterioro del estado mental de
ingreso.
Ministerio De Salud. Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstruc=va Crónica de tratamiento ambulatorio. San=ago: MINSAL, 2013
CONSIDERACIONES FINALES
• Oxigenoterapia ambulatoria crónica (> 15 horas al día): insuficiencia respiratoria crónica:
• (GSA) PaO2 de 55 mm Hg como mínimo o de hasta 60 mm Hg si existe evidencia de cor pulmonale o eritrocitosis sobre 55%.
O2
Ministerio De Salud. Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstruc=va Crónica de tratamiento ambulatorio. San=ago: MINSAL, 2013
GRACIAS
ASMA BRONQUIAL Y ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
(EPOC)
Raúl Jara Latorre Interno de medicina
Sexto año
UNIVERSIDAD MAYOR FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA INTERNADO DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD