Transcript of AntecedentesAntecedentes Hombre 49 años de edad Reside en Ciudad de San Francisco (Córdoba)...
- Diapositiva 1
- Diapositiva 2
- AntecedentesAntecedentes Hombre 49 aos de edad Reside en Ciudad
de San Francisco (Crdoba) Miocardiopata Dilatada idioptica
Trasplante cardaco ortotpico 2003 EVI con deterioro severo funcin
del injerto e ICC terminal. Baln de contrapulsacin artica (previo a
retrasplante) Re-trasplante 05/2012
- Diapositiva 3
- AntecedentesAntecedentes IRC Anemia crnica (normoctica,
normocrmica) Hospitalizado 25 das previos x rechazo agudo celular
CD4 negativo
- Diapositiva 4
- Medicacin Habitual Micofenolato 360 mg c/ 24 hs. Prednisona 20
mg c/24 hs. Ciclosporina 100 mg c/12 hs. Everolimus 0.75 mg c/12
hs. (inicio 01/2013) Furosemida 40 mg c/12 hs. ENL 2.5 mg c/12 hs.
Carvedilol 3.125 mg c/12 hs.
- Diapositiva 5
- Motivo de Consulta Tos con esputo hemoptoico 10 das previos
Disnea progresiva 24 hs evolucin Clase funcional III IV No tolera
decbito Sudoracin profusa Niega fiebre
- Diapositiva 6
- ExamenExamen Taquipneico Palabra entrecortada Ortopnea TA
150/90 FC 130 lat/min T 36 C Satura 91 % (respirando aire ambiente)
Rales crepitantes dispersos ambos campos pulmonares R1 R2
hipofonticos. R3 + No edema Ulceras en mucosa bucal y lengua
- Diapositiva 7
- LaboratorioLaboratorio Leucocitos: 29.5 k/ul Eritrocitos: 4.79
M/ul Hemoglobina: 12.9 g/dl Hematocrito: 38.2 % PLAQUETAS: 202 k/ul
Leucocitos: 29.5 k/ul Eritrocitos: 4.79 M/ul Hemoglobina: 12.9 g/dl
Hematocrito: 38.2 % PLAQUETAS: 202 k/ul Sodio: 135 mmol/l Potasio:
3.2 mmol/l Cloro: 102 mmol/l Creatinina: 1.39 mg/dl Urea: 155 mg/dl
Bil. D.: 0.46 mg/dl Bil. I.: 0.60 mg/dl Bil.T.: 1.06 mg/dl GOT
(AST): 16 U/l GPT (ALT): 22 U/l GGT: 77 U/l Ac. Lctico: 2.5 mmol/l
Glucosa: 116 mg/dl Prot.C React.: 0.18 mg/dl T.P.: 12.0 seg. TTPK:
31 seg Sodio: 135 mmol/l Potasio: 3.2 mmol/l Cloro: 102 mmol/l
Creatinina: 1.39 mg/dl Urea: 155 mg/dl Bil. D.: 0.46 mg/dl Bil. I.:
0.60 mg/dl Bil.T.: 1.06 mg/dl GOT (AST): 16 U/l GPT (ALT): 22 U/l
GGT: 77 U/l Ac. Lctico: 2.5 mmol/l Glucosa: 116 mg/dl Prot.C
React.: 0.18 mg/dl T.P.: 12.0 seg. TTPK: 31 seg PH: 7.43. PCO2: 28
mmHg HCO3-: 18.3 mmol/l EB: -4.5. PO2: 58 mmHg PH: 7.43. PCO2: 28
mmHg HCO3-: 18.3 mmol/l EB: -4.5. PO2: 58 mmHg
- Diapositiva 8
- ETTETT Dilatacin severa de aurcula izquierda. VI en el lmite
mximo de la normalidad con hipoquinesia global Deterioro severo de
la funcin sistlica (FE 28 %) Insuficiencia mitral leve a moderada.
Hipertensin pulmonar leve (PSAP 40 45 mmHg) Signos de precarga baja
(vena cava inferior con colapso inspiratorio).
- Diapositiva 9
- Diapositiva 10
- Diapositiva 11
- Deterioro Severo Funcin implante Infiltrados pulmonares en HIC
+ hemoptisis Infecciones oportunistas: bacteriana? PCP? Hongos? HSV
o CMV? Infeccin intranosocomial ? ICC / EAP ? Toxicidad pulmonar
por drogas ? Sd. Hemorragia Alveolar Difusa ? Insuficiencia
respiratoria tipo I
- Diapositiva 12
- ConductaConducta Internacin en Unidad Coronaria. Pancultivos
Tratamiento para ICC VNI intermitente ATB: TMS/SMX + ceftriaxona +
azitromicina
- Diapositiva 13
- Internacin da + 1 Hb (1 punto) GB. PCR PCT 0.50 mg/ml BNP: 2263
TAC de Trax
- Diapositiva 14
- Diapositiva 15
- Diapositiva 16
- Diapositiva 17
- Deterioro Severo Funcin implante Infiltrados pulmonares en HIC
+ hemoptisis Infecciones oportunistas: bacteriana? PCP? Hongos? HSV
o CMV? Infeccin intranosocomial ? ICC / EAP ? Toxicidad pulmonar
por drogas ? Sd. Hemorragia Alveolar Difusa ? Insuficiencia
respiratoria tipo I
- Diapositiva 18
- Internacin da + 3 Ig M CMV : POSITIVA Se agrega ganciclovir BFC
(BAL + BTB): Bacteriologa Anatoma Patolgica Biologa Molecular
Recuento diferencial de clulas ??
- Diapositiva 19
- Internacin da + 4 Deterioro condicin respiratoria Dolor
hemitrax izquierdo Rx Trax con neumotrax grado III (izquierdo)
Colocacin de tubo de drenaje pleural Colocacin catter SG PAP 62/26
(42) W: 25 Sat. Venosa: 57.5 GC: 5.6 IC: 2.8 Deterioro funcin
renal
- Diapositiva 20
- Diapositiva 21
- Internacin da + 5 Cultivos: NEGATIVOS PCR: NEGATIVAS
Galactomanano: NEGATIVO Carga Viral CMV: < 750 copias de Hb 4
puntos (12.9 a 8.7 g/dl) Diagnstico Presuntivo Sd. Hemorragia
Alveolar Difusa + Toxicidad pulmonar por everlimus Diagnstico
Presuntivo Sd. Hemorragia Alveolar Difusa + Toxicidad pulmonar por
everlimus
- Diapositiva 22
- EvolucinEvolucin Se suspende Everolimus Se aumenta dosis de
ciclosporina Se suspende aciclovir Resumen ATB: Azitromicina x 5
das TMS x 6 das Ceftriaxona x 7 das Al 7 mo da Pulsos de
metilprednisolona
- Diapositiva 23
- EvolucinEvolucin Dosis bajas de esteroides sistmicos Deterioro
funcin renal multifactorial (diurticos, fallo bomba, contraste EV)
Aumento presiones SG: PAP 53/33 (40) W: 29 PVC 18 Requerimientos de
vasodilatadores Reaparece hemoptisis VNI intermitente Neumotrax
grado III izquierdo
- Diapositiva 24
- Diapositiva 25
- Diapositiva 26
- Primera TAC Segunda TAC
- Diapositiva 27
- Internacin da + 18 Biopsia pulmonar: segmentectoma lbulo medio
y superior derecho Weaning dificultoso Requerimiento de VNI
Incremento de secreciones sanguinolentas Progresin infiltrados
pulmonares
- Diapositiva 28
- Internacin da + 20 Inestabilidad hemodinmica Signos de distres
Requerimiento de ARM ATB emprico: PTZ + vanco (ajustado a funcin
renal)
- Diapositiva 29
- EvolucinEvolucin Resultado Bx pulmonar: Neumonitis intersticial
crnica BOOP (COP) Hemorragia alveolar Fibrosis intersticial leve a
moderada PCR + CMV Cultivos Negativos Inicia ganciclovir EV Carga
viral CMV: negativa Nueva serologa para HIV: negativa
- Diapositiva 30
- EvolucinEvolucin Neumotrax derecho Cultivos negativos Suspende
PTZ / Vanco luego de 72 hs > Deterioro renal : comienza
hemodilisis
- Diapositiva 31
- Diapositiva 32
- EvolucinEvolucin Fiebre Pancultivos Inicia meropenem Klebsiella
BLEE en uro y aspirado traqueobronquial Febril e hipotenso Reinicia
vancomicina
- Diapositiva 33
- Diapositiva 34
- Internacin da + 39 Inestabilidad hemodinmica PCR c/ RCP
avanzado bito
- Diapositiva 35
- Manejo infiltrados pulmonares difusos en HIC Sd. Hemorragia
Alveolar Difusa Toxicidad pulmonar por Everolimus
- Diapositiva 36
- Manejo infiltrados pulmonares difusos en HIC Sd. Hemorragia
Alveolar Difusa Toxicidad pulmonar por Everolimus
- Diapositiva 37
- Infiltrados pulmonares en HIC Thorax 2000;55:511517
- Diapositiva 38
- Infiltrados pulmonares en HIC 30 % Superposicin 30 %
Superposicin 25 % NO Infecciosa 25 % NO Infecciosa 75 % Infecciosa
75 % Infecciosa Acute Respiratory Infecction- ORML - 2012
- Diapositiva 39
- Infiltrados pulmonares en HIC Acute Respiratory Infecction-
ORML - 2012
- Diapositiva 40
- Algoritmos de diagnstico Acute Respiratory Infecction- ORML -
2012
- Diapositiva 41
- Primera lnea Indicacin precoz Diagnstico en > 70 % Bajo
porcentaje de complicaciones PCP: sensibilidad 80 - 90 % CMV:
sensibilidad 85 - 95 % Aspergillus: sensibilidad 50 % (con biologa
molecular > 75 %) Siempre evaluar: Citologa Bacteriologa PCR
Recuento diferencial de clulas Test adicionales: galactomanano,
antigeno criptococo, etc BALBAL
- Diapositiva 42
- Am J Respir Crit Care Med 2012;185:1004-1014
- Diapositiva 43
- Manejo infiltrados pulmonares difusos en HIC Sd. Hemorragia
Alveolar Difusa Toxicidad pulmonar por Everolimus
- Diapositiva 44
- El Sd. Hemorragia Alveolar Difusa (DAH) hace referencia al
sndrome clnico resultante de la injuria de los capilares
alveolares, arteriolas y vnulas, que llevan al sangrado dentro del
espacio alveolar o areo distal. Esta es definida por la trada
clnica de hemoptisis, anemia e hipoxmia progresiva, asociado a la
aparicin de infiltrados pulmonares intersticiales en parches o
difusos bilaterales. Sd. Hemorragia Alveolar Difusa Diffuse
Parenchymal Lung Disease. Respir Res. Basel, Karger, 2007, vol 36,
pp 250263
- Diapositiva 45
- Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. Fourth Edition.
2008
- Diapositiva 46
- Cleveland Clinic Journal of Medicine 2008;75(4) 258 -280
- Diapositiva 47
- HAD en HIC Injuria endotelial + injuria epitelial
Trombocitopenia Edema pulmonar Infecciones sobreagregadas
Neumonitis intersticial inespecfica HAD subclnica en 1/3 de los HIC
con infiltrados pulmonares
- Diapositiva 48
- Chest 2010; 137(5):1164-1171 Arch Bronconeumol.
2008;44(8):428-36 Cleveland Clinic Journal of Medicine 2008;75(4)
258 -280 DiagnsticoDiagnstico
- Diapositiva 49
- Macrfagos de la luz alveolar cargados de hemosiderina (BAL)
Servicio de Neumonologa y Anatoma Patolgica - Hospital Privado
- Diapositiva 50
- Macrfagos de la pared alveolar cargados de hemosiderina (BTB)
Servicio de Neumonologa y Anatoma Patolgica - Hospital Privado
- Diapositiva 51
- Diffuse Parenchymal Lung Disease. Prog Respir Res. Basel,
Karger, 2007, vol 36, pp 250263
- Diapositiva 52
- 1)Esteroides sistmicos: Metilprednisolona: 1.5 a 3 gramos EV
(en 3 a 5 das) Esteroides VO (luego del tto. EV) 60 a 120 mg/da 2)
Inmunsupresores: Agresividad de DAH Respuesta a los esteroides
Etiologa subyacente 3)Plasmafresis: (cuando se asocia a fallo
renal) 4)Inmunoglobulinas EV TratamientoTratamiento
- Diapositiva 53
- Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. Fourth Edition.
2008
- Diapositiva 54
- Manejo infiltrados pulmonares difusos en HIC Sd. Hemorragia
Alveolar Difusa Toxicidad pulmonar por Everolimus
- Diapositiva 55
- Toxicidad pulmonar por Drogas Fishmans Pulmonary Diseases and
Disorders. Fourth Edition. 2008
- Diapositiva 56
- CaractersticasCaractersticas No existe test especfico de
diagnstico Reaccin idiosincrtica Rara vez dependiente de la dosis
Factores condicionantes: Gentica Exposicin a medicamentos Factores
ambientales Comorbilidades Mecanismos propuestos Dao oxidativo
Lesin inmunolgica (mediada por inmunocomplejos) Interferencia con
los procesos de reparacin celular
- Diapositiva 57
- Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. Fourth Edition.
2008
- Diapositiva 58
- Diapositiva 59
- Toxicidad pulmonar por Everolimus Pneumonitis aguda o subaguda
Everolimus-related pulmonary toxicity in heart tranplant
recipients. J Heart Lung Transplant. 2008;27;797-800. Everolimus
associated pneumonitis in 3 heart transplant recipients. J Heart
Lung Transplant. 2009;28:104-106. Noninfectious pneumonitis after
everolimus therapy for advanced renal cell carcinoma. Am J Respir
Crit Care Med 2010: 82(3):396-403. Two cases of
everolimus-associated interstitial pneumonia in patients with renal
cell carcinoma. Intern Med. 2011;50(24):3013-3017. Early
everolimus-induced pneumonitis in a renal transplant recipient: A
case report. Ann Transplant 2012;17(4):144-148. COP / BOOP Case
report of a kidney transplant recipient converted to everolimus due
to malignancy: resolution of bronchiolitis obliterans organizing
pneumonia without everolimus discontinuation. Transplant Proc.
2007;39:594-595.
- Diapositiva 60
- Toxicidad pulmonar por Everolimus DAD Fatal acute pulmonary
injury associated with everolimus. Ann Pharmacother. 2012;46(3);e7
ILD con componente granulomatoso Granuloma-forming Intersticial
Pneumonia occurring one year after the start of Everolimus theray.
Intern Med. 2013;52(2):263-267. Progresin o exacerbacin de ILD
preexistente Patterns of interstitial lung disease during
everolimus treatment in patients with metastatic renal cell
carcinoma. Jpn J Clin Oncol 2012;42(5):442-6. An
investigator-driven study of everolimus in surgical lung biopsy
confirmed idiopathic pulmonary fibrosis. Respirology
2011;16(5):776-783. Hemorragia alveolar difusa Diffuse alveolar
hemorrhage induced by everolimus. Chest 2010;137;456-459.
- Diapositiva 61
- Diapositiva 62
- Diapositiva 63
- Diapositiva 64
- Rechazo Cardiaco ICC / EAP Toxicidad Pulmonar por Everolimus
Hemorragia Alveolar Difusa Muerte por causa multifactorial Tto.
mdico subptimo Injuria RecurrenteInfeccin por CMV Neumotrax
recidivante Clnica ETT Hemodinamia BNP Correlacin temporal Sin
infeccin inicial Contexto clnico Imgenes Patrn AP compatible
Progresin dao pulmonar NIH
- Diapositiva 65