EDAD: SEXO: F __ M __

DISTRITO DE RESIDENCIA:

NIVEL DE INSTRUCCIN:

LCTEOS

1) Consume lcteos?

* Considerese como lacteos al yogurt, leche y

derivados de la leche.

a) si b) no

2) Marque la frecuencia con que consume lcteos:

3) Cantidad que consume por vez:

a) 1 vaso (250 ml)

b) Medio litro

c) 1 litro

d) Ms de un litro

CARNES

1. Consume carnes?

* Considere como carnes: pollo, pescado, res,

chancho, etc.

a) Si b) No

2. Marcar con qu frecuencia consume

carnes:

3. Marcar la cantidad de carne que consume

por ocasin:

* Considere que: 100 gramos equivale a un

lete delgado.

a) 100 gramos

b) 200 gramos

c) 300 gramos

d) De 400 gramos a ms

FRUTAS

1) Consume frutas?

a) Si b) no

2) Marque con qu frecuencia consumo frutas:

3) Marque la cantidad que consume por ocasin:

a) 1 unid.

b) 2 unid.

c)3 unid.

d) De 4 unidades a ms.

1 vez

al

mes

De 2 a 3

veces

por mes

A la semana Al da

1 2-

3

4 a

ms

1 2-

3

3 a

ms

VERDURAS

1) Consume verduras?

a) Si b) no

2) Marque con qu frecuencia consume verduras:

3) Marque la cantidad que consume por ocasin:

a) 1/2 taza .

b) 1 taza

c) 2 tazas.

1 vez

al

mes

De 2 a 3

veces

por mes

A la semana Al da

1 2-

3

4 a

ms

1 2-

3

3 a

ms

CEREALES

* La categora cereales incluye: pan, hojuelas,

avena, etc.

1) Consume cereales?

a) Si b) no

2) Marque con qu frecuencia de consume

cereales:

3) Marque la cantidad que consume por ocasin:

a) 1/2 taza .

b) 1 taza

c) 2 tazas.

d) de 2 ms tazas.

1 vez

al

mes

De 2 a 3

veces

por mes

A la semana Al da

1 2-

3

4 a

ms

1 2-

3

3 a

ms

1 vez

al

mes

De 2 a 3

veces

por mes

A la semana Al da

1 2-

3

4 a

ms

1 2-

3

3 a

ms

1 vez

al

mes

De 2 a 3

veces

por mes

A la semana Al da

1 2-

3

4 a

ms

1 2-

3

3 a

ms

ENCUESTA DE FRECUENCIA DE CONSUMO

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