Actualización en discinesias tardías:

fenomenología al tratamiento

Dra. Alejandra Urra P.Martes 4 de Noviembre de 2014.

Definición

Discinesias tardías (DT):

Grupo de desórdenes del movimiento,de inicio tardío,

Iatrogénico,variada fenomenología,

causado por agentes bloqueadores de receptores de dopamina (neurolépticos).

En algunos casos se pueden acompañar de fenómenos sensitivos; parestesias, dolor o impulso interno para moverse.

Historia 1950 Neurolépticos.

Esquizofrenia – desórdenes psiquiátricos.

1957 Primer reporte de movimientos involuntarios estereotipados orofaciales; “discinesia paroxística” Megafeno (Clorpromazina)

1964 Faurbye introdujo el término “discinesia tardía”. Destacó el retraso entre el inicio del tratamiento y el inicio de los movimientos anormales.

Actualmente “discinesia tardía”: Cualquier desorden hipercinético del movimiento: estereotipias, acatisia, distonía,

temblor, tics, corea, mioclonus. Exclusivo para estereotipias oro buco linguales. Todos los desórdenes tardíos, manifestados por la combinación de movimientos

hiper o hipocinéticos, que comparten la misma etiología. Discinesia tardía clásica; O-B-L.

DSM-IV DT Tiempo de uso de bloqueadores del receptor de dopamina (BRD)

Al menos 3 meses en personas iguales o menores de 60 años. Al menos 1 mes en mayores de 60 años.

Temporalidad de presentación: Durante la exposición a BRD. Dentro de 4 semanas posterior al retiro del medicamento. Dentro de 8 semanas posterior al retiro de medicamentos de depósito. Algunos expertos consideran que la exposición a BRD dentro de un año previo puede estar relacionado con las DTs.

Duración de sintomatología El desorden debe persistir por al menos 1 mes posterior a la

discontinuación de la droga causante.

Etiología Exposición crónica a BRD, como

Neurolépticos típicos: Alta ocupación de receptores D2. Neurolépticos atípicos: Baja ocupación de receptores D2.

Antidepresivos tricíclicos (amoxapina).

Antidepresivos inhibidores selectivos de recaptación de serotonina y norepinefrina. Aumento niveles de serotonina inhibición de neuronas estriatales

producción de efectos antidopaminérgicos.

Antieméticos (metoclopramida, prometazina).

Bloqueadores de canales de calcio (cinarizina, flunarizina).

Otros.

Fisiopatología Bloqueo crónico de receptores dopaminérgicos, D2+++ D3+

+. Antipsicóticos típicos: unión fuerte y duradera (días) a receptores D2. Antipsicóticos atípicos: unión débil y de menor duración (12 a 24 horas)

a receptores D2.

Receptores 5-hydroxytryptamine 2 (5-HT2) Ubicados en estriado. Estimulados por antipsicóticos atípicos. Modula actividad motora por interacción con neurotransmisores

dopaminérgicos. Bloqueo de receptores 5Ht2 por antipsicóticos atípicos (serían

protectores de TD por la falta de upregulation de receptores D2).

FisiopatologíaTEORÍA 1

Exposición crónica up regulation de receptores D2 + supersensibilidad de receptores post sinápticos. Observación: aumento de BRD pueden aliviar temporalmente los síntomas de DT. La suspensión abrupta del fármaco causante de DT puede exacerbar o causar la DT.

Receptores D2 inhibitorios. Su hipersensibilidad puede provocar la desinhibición del globo pálido interno y

núcleo subtalámico desórdenes hipercinéticos.

DT persisten por años incluso décadas desde el retiro de la droga causal … ¿no se produciría una down regulation post suspensión?

FisiopatologíaTeoría 2 Plasticidad sináptica maladaptada.

Neurolépticos Aumento estrés oxidativo, aumento peroxidación de lípidos y formación de radicales libres (monoaminooxidasa) Hipersensibilidad de receptores D2 + cambios degenerativos,

Hipofunción y degeneración de interneuronas gabaérgicas, (striatal fast-spiking GABAergic) Efectos en plasticidad sináptica de neuronas glutamatérgicas en el estriado,

Desbalance entre vía directa e indirecta, Output anormal en corteza sensitivo motora.

Plasticidad neuronal mal adaptada + output anormal en ganglios basales Programas motores mal codificados movimientos anormales.

Daño neuronal + degeneración de sistemas de neurotransmisores.

Observación: irreversibilidad de los síntomas luego de la suspensión del agente causal. Se identificó pérdida neuronal y gliosis(estudios neuropatológicos post mortem) Aumento de niveles plasmáticos de la actividad de la enzima superóxido dismutasa (antioxidante,

mecanismo de defensa)

FisiopatologíaGenética

Receptor D3. OR 1,33.

Receptor D2. OR 1,3 – 1,8.

Receptor 5HT2a (serotonina). OR 0,44

Manganeso superóxido dismutasa. OR 0,37 – 0,49.

COMT. OR 0,63 y 0,66.

Citocromo P450 (metabolismo neurolépticos).

Epidemiología Prevalencia 20 a 50%

Jóvenes 3 a 5% al año Adultos sobre 50 años 30% al año.

Mujeres post menopáusicas; mayor riesgo Estrógeno modula comportamiento dopamina + efecto antioxidante.

Neurolépticos segunda generación 0,8 a 5,3% Metoclopramida 1 a 10%

Otros factores de riesgo asociados Afro Americanos – desorden del movimiento preexistente – daño cerebral – alteración cognitiva –

duración y dosis de exposición a BRD – alteración del ánimo – presencia de síntomas negativos de esquizofrenia – Abuso OH y drogas.

Frecuencia de cada síndrome 72% discinesia oro buco lingual. 30% temblor tardío 22% actisia tardía 16% distonía tardía 4% tics tardíos 1% mioclonus tardío

Clínica Variada !¡

Aparición de sintomatología Después de 3 meses. Dentro de 1 a 2 años.

Severidad variable Leves movimientos involuntarios. Condición discapacitante.

Inicio insidioso, se completa a en días a semanas.

Persistencia por años. 33% remisión en 2 años de seguimiento. 12% remisión en 6 años de seguimiento. 2,5% al año, en quienes continúan uso de BRD. La exposición más larga a BRD, disminuye la probabilidad de remisión.

Clínica

DT clásica

Estereotipias involuntarias

Oro buco linguales

Pueden tener estereotipias de extremidades o tronco

Estereotipia tardía

Movimientos semi propositivos, repetitivos y coordinados.

Aspecto de “manerismos”

Oro buco lingual

Extremidades (foot tapping, complex stereotypic piano playing finger, toe movement, hand rubbing).

Pueden comprometer músculos respiratorios de vía aérea superior, diafragma, tórax.

Acatisia tardía

Sensación de inquietud interior que compromete todo el cuerpo o ciertas partes.

Sensación desagradable, algunas veces incapacitante.

Movimientos estereotipados repetidos (balanceo en silla, cruzar y descruzar piernas, cambiar el peso del cuerpo de un pie hacia otro, tocarse o rascarse cara y cuero cabelludo), todo lo anterior con el fin de liberar la sensación.

Distonía tardía

Puede ser focal (craneal afectando mandíbula, lengua o músculos faciales), segmentada o generalizada.

DT axial se manifiesta con postura de opistótonos, escoliosis y retrocolis.

DT de extremidades se presenta como aducción y pronación de brazos y hombros, extensión de codos y flexión de muñecas.

Corea tardío Como manifestación única manifestación de DT,

es rara.

Se suele acompañar de estereotipias oro buco linguales.

Se le llama también corea rítmico.

Se puede apreciar en el síndrome abstinencia emergente. Compromiso predominante de tronco,

extremidades y raramente región oral.

Tics tardíos

También llamado Tourettism tardío

Muy similar a los tics motores y fónicos asociados al síndrome de Tourette.

Edad de inicio mayor.

Temblor tardío

Movimiento oscilatorio (temblor) postural, cinético y de reposo.

Compromete extremidades

Frecuencia de 3 a 5 Hz.

Alta amplitud.

Mioclonus tardío

Movimientos posturales espontáneos prominentes o “jerk like”. Sensibles a estímulos de extremidades superiores.

Parkinsonismo tardío

Entidad controversial

Parkisonismo que persiste por meses o años luego de la suspensión de BD.

¿Enfermedad de parkinson subyacente? Recomendado evaluar con DAT SPECT.

Marcha tardía

Cambios en marcha Dancing gait Duck like gait

Puede interferir con la marcha normal por distonía axial y de brazos

Dolor tardío Dolor crónico oral y general.

Síndrome neuroléptico maligno

Rara complicación de tratamiento

Días a meses posterior a la exposición a BD

Fiebre, rigidez, cambio de estado mental, aumento de temperatura corporal, disfunción autonómica, aumento creatinkinasa, leucocitosis.

Condición autolimitada o … mortal.

Diagnóstico Clínico

Antecedente exposición a BD

Excluir condición neurológica que se manifieste con discinesia; Enfermedad de Huntington. Enfermedad de Wilson. Neuroacantositosis. Enfermedad por priones. Neurodegeneración con depósito de hierro. Corea de Sydeham. Lupus. Sindrome antifosfolípidos. Encefalitis anti receptor anti n metil d aspartato..

Manejo

Manejo

Manejo

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Dra. Alejandra Urra P.Martes 4 de Noviembre de 2014.