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Generalidades sobre la gestante con VIH/SIDA
JUAN GUILLERMO LONDOÑO CARDONAGinecoobstetra
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
14/04/2023 1JGLC
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VULNERABILIDAD AL VIH
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22,000 Muertes maternas evitables al año
Malnutrición infantil/Pobreza/Analfabetismo
Embarazos muy tempranos
Prácticas innecesarias y dañinas
Causas indirectas (HIV/AIDS, Malaria, Violencia)
Práctica no basada en evidencias
Acceso a servicios materno-neonatales y PF es aún deficiente
Deficiente calidad de atención
Provisión de servicios no es calificada en elevados porcentajes
Subregistro de muertes maternas
Sepsis14.9%
Hemorragias24.8%
CausasIndirectas
19.8%
Otras causasdirectas
7.9% • Complicaciones del aborto
12.9%
Parto Obstruido 6.9%
Trastornos hipertensivos
12.9%
14/04/2023 3JGLC
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Intervenciones basadas en evidencias para las principales causas de mortalidad materna
*Other direct causes include: ectopic pregnancy, embolism, anesthesia-related*Indirect causes include: anemia, malaria, heart disease
Hemorragia24%
Causas indirectas
20%*
Eclampsia12%
Infecciones15%
Aborto Inseguro
13%
Parto obstruid
o8%
PartogramaMedición altura sínfisis fondo, altura materna
Manejo activo del alumbramiento
Suplementación con HierroTratamiento de MalariaTratamiento con AntirretroVirales para HIV
Sulfato de Magnesio
Anticoncepción y Atención Post
Aborto
Antibióticos
Inmunización con Toxoide tetánico
Parto limpio Otras Causasdirectas
8%*
14/04/2023 4JGLC
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La epidemia del SIDA
ONUSIDA/OMS 2009
RESUMEN MUNDIAL
SOBRE LA EPIDEMIA DEL VIH/SIDA
PERSONAS RECIÉN
INFECTADAS POR EL
VIH EN 2010
TOTAL 2.5 millones
Adultos 2.0 millones
Menores de 15 años 500.000
TOTAL 33.2 millones
Adultos 31.2 millones
Mujere 15.4.Millones
Menores de 15 años 2, millones
PERSONAS QUE
VIVEN CON EL
VIH/SIDA
14/04/2023 6
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15.4.000.000 DE MUJERES VIH POSITIVAS
2,3 MILLONES EN EMBARAZO CADA AÑO
500.000 A 600.000 NIÑOS ADQUIEREN INFECCIÓN DE SUS MADRES
ONU SIDA, 2006
Epidemiología
14/04/2023 7JGLC
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72% mujeres VIH +: Relación Estable
90% Amas de Casa
Total: 171.504casos estimados
Mujeres mayores de 15 años: 45.000 11 millones de mujeres en edad reproductiva 1,2 millones de embarazos año Prevalencia de enfermedad 0.6%(0.3-6.5) 4.800 embarazos de mujeres VIH positivas 1.440 transmitirán la infección al recién nacido sin
intervención Diciembre de 2005: 872 casos de infección vertical Subregistro: cuatro veces cifra estimada Relación hombre-mujer: 1.8:1
Situación en Colombia
14/04/2023 8JGLC
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14/04/2023 9JGLC
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VIH en mujeres en edad fértil y transmisión vertical al hijo
14/04/2023 10JGLC
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14/04/2023 11JGLC
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14/04/2023 JGLC 12
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Barreras e intervenciones para controlar transmisión vertical
por VIH
Gestantes con CPN
Acceso temprano a CPN
Con tamización para VIH
Reciben el resultado
Recibo oportuno
Terapia adecuada
Gestantes infectadas
No infectadas al parto
14/04/2023 13JGLC
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Prevalencia en gestantes
Prevalencia en gestantes
14/04/2023 14JGLC
0.15% USA0.6% Colombia3% Brasil8% Haití
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Recomendaciones
• Equipo interdisciplinario.• Médico encargado con experiencia y
entrenamiento. Preferible experto,Obstetra,Pediatra
• No mas de dos pacientes/hora.• Nutricionista.• Psicólogo. • Trabajador social.• Asesor de cumplimiento.
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Detección en gestantes
• Prioridad.• Diagnostico oportuno.• Manejo adecuado.• Prevención de transmisión
vertical.–Con intervención 1-2%.–Sin intervención 28%.
• Estrategia opt-in vs opt-out.
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Recomendaciones en gestantes
• Asesoría y prueba de tamización en el primer trimestre o primer control.
• Documentación escrita 100%.• Repetir en el 3er trimestre si hay
– Historia de ETS.– Sospecha de infección retroviral.– Uso de drogas IV.– Trabajo sexual.– Varios compañeros sexuales.– Compañero VIH positivo o con riesgo.
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Asesoría
• Confidencialidad.• Consentimiento informado por
escrito:– Voluntario.– Libre de elección.– Lenguaje sencillo. – Fácil entendimiento.
001
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Tamización
• Pruebas rutinarias (serológicas: ELISA y western blot).– Sensibilidad mayor del 98%.– Especificidad mayor del 98%.
• Pruebas de ELISA requieren laboratorio de alta complejidad.
• Pruebas rápidas no requieren refrigeración, laboratorio de complejidad intermedia.
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Pruebas confirmatorias
• Sensibilidad entre 90-99%.• Altísima especificidad.
–Falsos positivos: 0.0004%-0.0007%.
WESTERN BLOT
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Interpretación de pruebas
Elisa
No Infección
(+)• (-)
Exposición reciente
Elisa
(+)(-)
WB
(+)(-)
(+)Elisa 6 meses
Elisa
No Infección Infectado
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Interpretación de pruebas
WBIndeterminado
(-)(+)
Repetir 1-3 meses
No InfecciónInfectado
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Detección de Acido Nucléico
• Neonato- Lactante.• Síndrome retroviral agudo.• Agammaglobulinemia.
• Problemas:- Alto costo.- Alta frecuencia de falsos
positivos.
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CUIDADO OBSTÉTRICO DE LA MUJER INFECTADA POR HIV
CONTROL PRENATAL:
OBJETIVOS:Mejorar y mantener la salud materna.Evitar la transmisión vertical.Evitar la transmisión al compañero
HISTORIA: Inicio de Síntomas, duración, infección, Hospitalización para terapia, inmunización, drogas sicoactivas, ITS, historia sexualACS: Toxoplasma, CMV, hepatitis C, B , TORSCH, TuberculinaFunción renal, hepática subgrupos linfocitos, carga viral, CD4/CD8, citología.
PRONÓSTICO Y MANEJO PROTOCOLIZADO
CONSEJERÍA: Efecto de HIV en gestación o de gestación en HIV, transmisión vertical, terapia, vía del parto, contactos14/04/2023 24JGLC
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No hay efecto de gestación en progreso de enfermedad
RR de progresión de infección por vih a sida asociado a la gestación: 0,7 (95 ic 0,4 – 1,2)
Cohorte francesa AIDS 2000; 14:2355-60
¿Cuál es el efecto de la gestaciónen el progreso de la enfermedad?
14/04/2023 25JGLC
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Países industrializados antes de terapia antirretroviral:
NOPrematuridadBajo pesoRCIU
N.E.J.M, VOL 346 No. 24-2002
¿AFECTA LA INFECCIÓN
EL PRONÓSTICO DE LA GESTACIÓN?
14/04/2023 26JGLC
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AIDS 2000; 14: 2913-20
Países en vía de desarrollo:
Parto prematuro Bajo peso RCIU Mortinatos
Resultados adversos asociados a enfermedad avanzada
No incremento de malformaciones ECA y Cohorte Suiza parto pretérmino con HAART
¿afecta la infección
el pronóstico de la gestación?
14/04/2023 27JGLC
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Sin intervención en países desarrollados:
15 al 25%
En países en desarrollo:
25-35%
Con intervención:
HAART CON O SIN CESÁREA: 1 – 2%
Riesgo de transmisión madre -
hijo
14/04/2023 28JGLC
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Intraparto: 50%-60%
Cultivo y PCR negativos en primera semana Detección del VIH entre los 7 - 90 días
In útero: 15-38%
Lactancia: 14%Primoinfección: 29%
Momento de transmisión madre a hijo
14/04/2023 29JGLC
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Mecanismos Naturales Que Previenen Transmisión Vertical
• Células Citotóxicas Anti VIH 1 en Neonato
• Acs Neutralizantes Maternos
• Factores Solubles Placentarios:LIFb-hCG: Lisozimas – Rnasa - Rnasa
Urinaria USDF -1
14/04/2023 30JGLC
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<1.000
1.000-10.000
>10.000 -50.000
>50.000 100.000
>100.000
AZT No.de niños infectados/total No.%
Si
0/22
10/83 (12.0)
13/75 (17.3)
5/16
(31.3)
7/34
(20.6)
0.02
No
0/35
22/110 (20.0)
26/108 (24.1)
12/38 (31.6)
19/30 (63.3)
<0.001
Total
0/57
32/193 (16.6)
39/183 (21.3)
17/54 (30.9)
26/64 (40.6)
<0.001
N.E.J.M. 1999; 341:394-402
Transmisión perinatal de hiv de acuerdo con la carga viral
y el uso de AZT
14/04/2023 31JGLC
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amnioscopiaamniocentesis
RPM >4 horas
Enfermedades de transmisión sexual Parto pretérmino Hemorragia durante trabajo de parto Déficit de vitamina A en la gestación
N E J M. Vol 341. N.6. Pg 441,3/99
Factores obstétricos que favorecen la transmisión madre - hijo
Factores obstétricos que favorecen la transmisión madre - hijo
Procedimientos:
14/04/2023 32JGLC
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Episiotomía-desgarros
Lavado del canal del parto o el neonato
???
Parto instrumentado
Duración de fase activa
Monitoreo invasivo
¿Afectan tasa detransmisión perinatal?
14/04/2023 33JGLC
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Factores que afectan la transmisión
Factores relacionados al feto
Bajo peso al nacer (< 2.500 g)
Edad gestacional < 34 semanas
El primer gemelo tiene el doble del riesgo del segundo, independientemente del tipo de parto
Concordancia CMH madre-hijo
14/04/2023 34JGLC
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Estrategias para disminuir transmisión vertical:
Prevención de la infección en la mujerPlanificación familiarSexo seguro y protegidoAtención prenatal con calidadHAARTProfilaxis AntirretroviralCesárea (cv > 1000 copias)Alternativas a lactancia materna
Conclusiones basadas en la evidencia
14/04/2023 35JGLC
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Terapia antirretroviral
Terapia HAART anteparto e intra parto.
Evitar medicamentos teratogénicos: EFAVIRENZ.
Evaluar carga viral : 2-6 semanas de Inicio,mensualmente (50-75copiasHIV/RNA), cada 3 meses, semana 36.
Evitar monoterapia
AZT intraparto y 6 semanas al RN
Evaluar adherencia y resistencia a terapia.
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Disminuciòn de la transmisiónal RN estudio a.c.t.g. 076
477 gestantes inscritassemanas 14 a 34180 azt 183 placeboCd4 >200 mm
40 de 183 placebo (25,5%)12 de 180 AZT (8,3%)
Reducción rata de transmisión (67,5%)
Infección
N.E.J.M. 1994; 331: 1173-814/04/2023 37JGLC
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Protocolo ACTG 076
ZDV 300mg cada 12 horas desde la semana 14
ZDV IV 2 mg/kg 1º horaLuego 1 mg/kg hora
hasta pinzar el cordón
ZDV al RN 2mg/kg cada 8 horas por 6 semanas
Sperling RS y cols. Med 1996. Nov. 335 (22)
Preparto
Intraparto
Posparto
14/04/2023 38JGLC
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Protocolo Tailandia PHPT2
1844 embarazadas en tres grupos
• 1. ZDV régimen usual• 2. NVP 200 mg VO + ZDV usual• 3. ZDV usual + NVP madre y RN (6mg DU) Transmisión: Grupo 1: 6,3% vs. Grupo 3 1,1%Grupo 2: 2,8% vs. Grupo 3 2%
Régimen ideal en pacientes sin HAART
Nierengarten M.B. 11 th CROI Abstract 40LB feb 200414/04/2023 39JGLC
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AZT: Mecanismo de acciónAZT: Mecanismo de acción
Carga viralSe acumula en la placenta
ACTG 076: no reportó
In vitro: Mutagénetico-carcinogénetico
Relacionado con disfunción mitocondrial asociado:
N EJ M. Vol 343 N.11 Pg. 803-6/00
TOX IC IDAD
MiopatíaCardiopatíaEstasis hepáticoAcidosis láctica
14/04/2023 40JGLC
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Se estudiaron 37 mujeres en embarazo Todas recibieron RTI y 16 recibieron IP La CV era <400 en 18/30 que dieron a luz Eventos adversos en el neonato (14/30):
Prematuridad: 10 Anemia: 8 Angiomas cutáneos: 2 Criptorquidia: 2 Hepatitis transitoria: 1 Hemorragias intracerebrales: 2 Atresia de vías biliares: 1
Lorenzi P. et al. AIDS 1998; 12:2495-2497
Efectos maternos, fetales y neonatales de la terapia
antirretroviral en el embarazo
14/04/2023 41JGLC
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Opciones terapéuticas para reducir la transmisión vertical del VIH
Fármaco Estudio Dosificación intraparto
Tto neonatal
Transmisión vertical
ZDV Protocolo 07624; ZDV vs. placebo
Bolo de 2 mg/kg IV, seguidos de 1mg/kg/hora hasta parto
2 mg/kg VO cada6 horas durante 6 semanas
10% con ZDV vs. 27% sin Tto
Nevirapina HIVNET 01225
200 mg de NVP en dosis única al inicio del parto
2 mg/kg de NVP en dosis única oral a las 48-72 horas del parto.
A las 6 semanas era de un 12% con NVP vs. 21% con ZDV
14/04/2023 42JGLC
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Fár-maco
Estudio Dosificación intraparto Tto neonatal
Transmisión
vertical
ZDV /
3TC
Estudio PETRA26 600 mg de ZDV VO al inicio del
parto y 300 mg/3 horas hasta el
nacimiento + 150mg de 3TC
desde el inicio del parto hasta el
nacimiento cada 12 horas
ZDV y 3TC VO
durante 7 días
A las 6 semanas
del 10% si
ZDV/3TC vs. 17%
con placebo
ZDV /
nevi-
rapina /
3TC
Eficacia teórica
superior a
regímenes
anteriores. No hay
estudios
disponibles
Bolo de2 mg/kg IV seguidos de 1
mg/kg/hora hasta parto + 200mg
de NVP VO + 150mg de
lamivudina VO en dosis únicas al
inicio del parto
ZDV, 3TC y
NVP VO
durante 4-6
semanas
No hay datos
Opciones terapéuticas para reducir la
transmisión vertical del VIH
14/04/2023 43JGLC
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Tasa de transmisión perinatal según el uso de ZDV durante el embarazo y la
vía del parto
Denominación del estudio
Tto Tasa de transmisión OR (intervalo de confianza al 95%)
Cesárea electiva
Parto vaginal o cesárea urgente
International Perinatal HIV group (metaanálisis)28
ZDV (-) 58/559 (10,4%)
1.021/5385 (19%) 0,49 (0,4-0,7)
ZDV (+) 4/196 (2%) 92/1.255 (7,3%) 0,26 (0,07-0,7)
The European mode of Delivery Collaboration (ensayo clínico)29
ZDV (-) 2/51 (4%) 16/82 (20%) 0,20 (0-0,8)
ZDV (+) 1/119 (1%) 5/117 (4%) 0,20 (0-1,7)
14/04/2023 44JGLC
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transmisión perinatal según vía de parto
ACOG:
• Cesárea electiva: si carga viral mayor de 1000 copias HIV RNA.
• Carga viral menor de 1000 copias HIV RNA: individualizar decisión.
• Consejería sobre beneficios inciertos y riesgos conocidos de la cesárea
14/04/2023 45JGLC
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RECOMENDACIONES ACOG
Cesárea electiva semana 38. Determinar EG por clínica y
ecografía. No realizar procedimientos
invasivos El riesgo de SDR se compensa
con el de TP o RPM Usar antibióticos profilácticos
14/04/2023 46JGLC
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Complicaciones asociadas a la cesárea
en mujeres VIH positivas
Complicaciones asociadas a la cesárea
en mujeres VIH positivas
Morbilidad por cesárea electiva: 19% Morbilidad por infecciones: (endometritis,
de la herida quirúrgica y del tracto urinario):
Electivas: 11% Urgentes: 21%
Parto vaginal instrumentado: 8% Parto vaginal no instrumentado: 4%
Estudio WITS. Abstract 683, Chicago 199914/04/2023 47JGLC
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Relación entre la duración de la lactancia y la probabilidad de transmisión del VIH al niño
Relación entre la duración de la lactancia y la probabilidad de transmisión del VIH al niño
Incidencia de transmisión (por mes): De 2 - 6 meses: 0,7% por mes De 6 - 11 meses: 0,6% por mes De 12 - 18 meses: 0,3% por mes
Riesgo acumulativo: A los 5 meses: 3,5% A los 11 meses: 7,0% A los 17 meses: 8,9% A los 23 meses: 10,3%
Miotti PG et al. JAMA 1999; 282:744-74914/04/2023 48JGLC
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Impacto de la lactancia en la transmisión vertical temprana
! 549 mujeres positivas en Durban (1995-98)! Ninguna recibió ZDV Tres grupos: ! Alimentación materna exclusiva (n=103)! Alimentación mixta (n=288)! Con biberón exclusivamente (n=156)
Objetivo final: estado de infección de los niños a los tres meses (por RNA-PCR)
Coutsoudis A. et al. Lancet 1999; 354:47114/04/2023 49JGLC
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Impacto de la lactancia en la transmisión vertical temprana
Coutsoudis A. et al. Lancet 1999; 354:471
Materna Biberón exclusiva Mixta exclusivo (n=103) (n=288) (n=156)
Primer día 6,8% 5,2% 6,4%tres meses(excluyendolos anteriores) 8,3% 19,9% 13,2%tres meses 14,6% 24,1% 18,8%
HR de materna vs. mixta: 0,52 (0,28 – 0,98)HR de materna vs. biberón: 0,85 (0,51 – 1,42)
14/04/2023 50JGLC
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CUIDADO POSPARTO
CONTINUAR O NO TERAPIA
APOYO PSICOSOCIAL
ALIMENTACIÓN MATERNA
CONTRACEPCIÓN
Cuidado obstétrico de la mujer infectada por VIH
14/04/2023 51JGLC
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El futuro para el tercer mundo
• Tamización de rutina en consulta preconcepcional y prenatal en primero y tercer trimestre.
• Pruebas rápidas intraparto• Estrategia “OPT- OUT” Garantizar lactancia segura:• HAART a la madre durante la lactancia y profilaxis
prolongada al niño• Vacuna al Rn
• Prevención primaria :Adolecentes y adultos jovenes
14/04/2023 52JGLC
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Conclusiones
Es prioritaria la tamización rutinaria
a todas las gestantes durante el Primero y el tercer trimestre de la
gestación
14/04/2023 53JGLC
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“Dar a las mujeres la suficientepreparación y oportunidades
para reducir su dependencia delos hombres, es esencial para
combatir la pandemia”.
OMS14/04/2023 54JGLC
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