FORMATO Nº 01CARTILLA DE PRESENTACIÓN DEL ESTUDIO DE LA ACTIVIDAD
Nombre del Organismo Proponente:
Nombre de la Actividad:
El Organismo Proponente deberá presentar un estudio de la Actividad (original y copia) debidamente sellado, firmado y foliado, con los documentos en el orden siguiente:
Ficha de Diagnóstico Rápido Participativo - DRP
Documentación Legal a presentar adjuntando el Estudio de la Actividad. (De corresponder)
Acreditación de la propiedad del terreno
Acreditación del Organismo Proponente
Acreditación del Representante Legal
Declaración Jurada de no inhabilitación para contratar con el Estado
Copia del Documento de Identidad del Representante Legal
Certificado de habilidad del Ingeniero responsable de la Formulación del Estudio de la Actividad.
Contenido técnico del Estudio de la Actividad:
Memoria Descriptiva
Presupuesto de la Actividad
Costos unitarios
Listado de Insumos con los montos que componen la actividad
Especificaciones técnicas
Planos referenciales (croquis de ubicación, detalles de la infraestructura, planta y cortes, detalles), plano clave.
Acreditación financiera (de corresponder)
Compromiso de cofinanciamiento del Organismo Proponente
Información Digital:
Estudio de la Actividad
Memoria Descriptiva
Planos referenciales (croquis de ubicación, detalles de la infraestructura, planta y cortes, detalles), plano clave.
2 CDs conteniendo toda la información de la actividad.
Nota: Los documentos indicados deben ser entregados de acuerdo a lo señalado en la Sección III del presente lineamiento de intervención.
Verificado por:
FORMATO Nº 02PRESUPUESTO DE LA ACTIVIDAD
Actividad:
Organismo proponente:
Ubicación:
Item Descripción Und. Metrado Precio (S/.) Parcial (S/.)
Costo Directo de la Actividad
Principal S/.
Costo Directo (CD) S/.0.00
Costo Indirecto (CI) S/.0.00
Costo Total de la Actividad (CT) S/.0.00
FORMATO N°03
USOS Y FUENTES DE LA ACTIVIDAD
Actividad: Distrito:
Organismo Proponente:
Usos y Fuentes
Aporte Solicitado al Fondo CofinanciamientoCosto Total de la
Actividad (CT)CT = (a + b)Transferencia
al O.E (a)Aporte total del Fondo
Organismo Proponente (de corresponder)
(b)
S/. % S/. % S/. %
1. Costos Directos
- Mano de Obra Calificada (Operario, Oficial)
- Mano de Obra no Calificada (Peón)
- Materiales
- Equipos y Maquinaria
- Kit de Herramientas
- Kit de Implementos de seguridad
- Flete Terrestre y Flete Rural2. Costos Indirectos
- Gastos Generales
TOTAL, S/.
FORMATO Nº 04
RÓTULO– ESTUDIO DEFINITIVO
CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD: ..........................................
Señores. -
U.E. “FONDO SIERRA AZUL”
Oficina del Fondo: ..........................................................................
Dirección: ..........................................................................
Teléfono: .........................................................................
Convocatoria de Actividades 201…..
Nombre del Estudio Técnico: ........................................................................................
Distrito: ................................................................................................................
Aporte Solicitado al Fondo: ….....................................................................
Nombre del Organismo Proponente: ……………………………………………….
Dirección: ……………………………………………………………………………….
Teléfono: …………………………………………………………………………….
e-mail:…………………………………………………………………………………..
FORMATO Nº 05CARTILLA DE PRESENTACIÓN DEL ESTUDIO DEFINITIVO
Nombre del Organismo Proponente:
Nombre del estudio definitivo:
Código actividad:
El Organismo Proponente deberá presentar el estudio definitivo (original y copia, y en archivo digital 02 CD) debidamente firmado, sellado y foliado, con los documentos en el orden siguiente:
Ficha General del estudio
Documentación Legal a presentar adjunta al estudio definitivo:
Compromiso de transferencia a la entidad encargada en caso corresponda.
Acreditación del Organismo Proponente
Acreditación del Representante Legal del organismo proponente
Copia del documento de Identidad del Representante Legal del organismo proponente*
Declaración Jurada de no inhabilitación para contratar con el Estado, en caso corresponda.
Autorizaciones para la ejecución del estudio técnico – Informe de Gestión Ambiental y CIRA según corresponda.
Copia del título profesional del proyectista
Copia del Certificado de habilidad del Responsable de la elaboración del estudio técnico emitido por el colegio profesional correspondiente
Copia del registro único del contribuyente (RUC) del Organismo Proponente (en caso corresponda)
Contenido técnico del estudio definitivo:
Memoria Descriptiva
Componente ambiental y componente social
Presupuesto de la actividad
Planilla de sustentación de metrados
Análisis de costos unitarios
Especificaciones técnicas
Usos y fuentes de la Actividad
Desagregado de costos indirectos según fuentes
Detalles de medidas de seguridad para la actividad
Relación de insumos del costo directo
Desagregado de herramientas
Cronograma (1a)-Cronograma de ejecución de la actividad
Cronograma (1b)-Cronograma de valorización mensual
Estudio de Mecánica de Suelos y Geotecnia.
Plano de ubicación
Planos de ejecución de actividad de acuerdo al tipo de estudio
Memorias de cálculo y diseño de acuerdo al tipo de estudio.
Acreditación financiera:
Copia del documento que acredita el cofinanciamiento del Organismo Ejecutor (Resolución de acuerdo de Concejo Regional o Municipal, u otro según normatividad vigente), en caso corresponda.
FORMATO Nº 06
DECLARACIÓN JURADA DEL RESPONSABLE TÉCNICO
......................................, .......... de ...................del 201....
Por el presente documento yo, ......................................................................................................,
identificado con Documento de Identidad Nº ................................................., con el cargo de Responsable Técnico de la actividad “.........................................................................................” de profesión ........................................., con Registro Profesional Nº ..................... y con Domicilio en ............................................................., declaro bajo juramento lo siguiente:
1. Que conozco el contenido del documento Lineamientos de Intervención para las Actividades de Siembra y cosecha del Agua, para la convocatoria 201...., realizada por la Unidad Ejecutora “Fondo Sierra azul” y que rige para la actividad del cual soy Responsable Técnico, y con respecto a este Lineamiento de Intervención acepto y me someto a cada uno de los términos y condiciones señaladas como responsabilidades para el Responsable Técnico.
2. Que he procedido a revisar detalladamente la actividad seleccionada denominada “............................................................................” y que acepto ejecutarlo según el Presupuesto, Planos, Especificaciones Técnicas y otros contenidos en el estudio técnico aprobado.
3. Que acataré todas las Resoluciones y comunicaciones que el Fondo emita o acuerde con el Organismo Ejecutor con relación a la ejecución de la actividad.
4. Que me encuentro habilitado para ejercer la profesión de ............................................... de acuerdo a los estatutos del Colegio de ingenieros del Perú y a las normas legales vigentes.
5. Que no tengo liquidaciones de actividades pendientes con la Unidad Ejecutora “Fondo Sierra azul”.
Responsable Técnico:
Nombre:
Nº Reg. Prof.:
FORMATO Nº 07
COMPONENTE AMBIENTAL
Objetivo general: Establecer las medidas y especificaciones para la protección y conservación
ambiental y social (salud humana), durante el período que dure la ejecución de la actividad,
dando cumplimiento a las diversas normas ambientales vigentes en el país, a fin de evitar y/o
minimizar posibles deterioros a los ecosistemas naturales e implicancias negativas sobre la
población.
Objetivos específicos: Establecer un conjunto de medidas correctivas, preventivas y/o de
mitigación para minimizar los impactos ambientales adversos identificados sobre los
componentes físico, biológico y social, como consecuencia de las actividades que se
ejecutarán en la actividad. Considerando además medidas de seguimiento ambiental
correspondiente.
a. Señalar las metodologías y/o procedimientos que permitan la implementación de las
medidas de prevención, corrección, mitigación o compensación por componente
ambiental afectado.
b. Desarrollar el plan de prevención de riesgos y plan de control de accidentes o
contingencias.
c. Desarrollar un Plan de Asuntos Sociales, que permita efectivizar la participación e
involucramiento de los actores sociales respecto a las actividades del estudio.
FORMATO Nº 08ESPECIFICACIONES TÉCNICAS
Ítem 01.03.01
Código 000202010406
Nombre de la
Partida
Descripción
Unidad de
medidaM3
Equipos y
herramientas
Procedimiento
Indicador de
buena ejecución para
valorización
Medidas y acciones de seguridad durante el
proceso de ejecución de la actividad
FORMATO N° 09
Actividad:
Concepto
Costo Base del Servicio
(S/.)(H)
Nº de actividades
(Nm)Fórmula de cálculo de costo
C
Costo del Total
servicio (S/.)(C)
- Coordinador técnico H Nm Cct = H x Nm Cct
- Responsable Técnico (RT) H Nm CRT = H x Nm Crt
- Maestro de Obra H Nm CMO = H x Nm Cmo
Totales S/.
CALCULO DEL COSTO DE PERSONAL TECNICO
FORMATO N° 10
DESAGREGADO DE KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD
CON APORTE DEL FONDO
Implementos Cantidad (Und)Nº de
participantespromedio
Precio Unitario
(S/.)
Parcial (S/.)
CASCOS
GUANTES DE CUERO REFORZADO
LENTES DE SEGURIDAD
MASCARILLAS
POLO
PONCHO O CHALECO
BOTAS
OTROS…
FLETE TERRESTRE Y FLETE RURAL
TOTAL 0.00
FORMATO N°11 PLANILLA DE SUSTENTACION DE METRADOS
Actividad:
Organismo Proponente:
Ref : …….. Plano Nº : ………
Partida Unidad
Gráfico Descripción Cantidad Largo (m)
Ancho (m)
Alto (m)
Metrado Parcial
Metrado Total
Se debe elaborar las planillas de metrados para cada partida de cada uno de las subactividades presentados. No deben presentarse actividades con unidad de medida global.
FORMATO N°12ANALISIS DE COSTOS UNITARIOS
Actividad: …………………………………………………………..…..
Organismo Proponente: …………………………………………..…
Fecha: …………………………………………………………………..
Partida: Unidad:
Rendimiento: Costo Unitario:
Descripción Técnica Unidad Cuadrilla Cantidad Precio S/. Parcial (S/.)
Mano de Obra
Materiales
Equipos
Se debe elaborar las planillas de metrados para cada partida de cada uno de las subactividades presentados, no deben considerarse partidas con unidad de medida global.
FORMATO N°13RELACION DE INSUMOS DEL COSTO DIRECTO
Actividad: …………………………………………………………...
Organismo Proponente: ……………………………………………
Fecha: ………………………………………………………………..
Descripción Técnica Unidad Cantidad Precio S/. Parcial (S/.)
Insumos Aporte del Fondo
Mano de obra:
Participante
Materiales
Implementos de seguridad.
Herramientas.
Sub Total (1) S/.
Insumos del cofinanciamiento: Organismo Proponente (de corresponder)
Sub Total (2) S/.
Sub Total (1+2) S/.
FORMATO Nº 14DESAGREGADO DE HERRAMIENTAS
Actividad:
Organismo Proponente:
Insumo Unidad Cantidad Precio S/. Parcial S/.
Herramientas aporte del Fondo
(1) Sub-Total S/
Herramientas del cofinanciamiento: Aporte del organismo proponente (de corresponder)
(2) Sub-Total S/
(1) + (2) Total
FORMATO Nº 15EJEMPLO DE CRONOGRAMA (1 a) DE EJECUCIÓN DE ACTIVIDAD
FORMATO Nº 16CRONOGRAMA (1 b)
VALORIZADO MENSUAL
N° Partidas Unid. Metrado
Precios
Parcial
Costo Unitario Desagregado (S/.) MES (1, 2,3,..n)
Aporte de la Unidad Fondo
Sierra AzulTotal, costo
unitario
Costo Parcial Metrado
Aporte de la Unidad Ejecutora Fondo Sierra
AzulValorización Mensual S/.
MONC Otros MONC Otros
1 ACTIVIDAD PRINCIPAL
1.01 ACTIVIDADES
…. ….
Total, Costo directo X1=∑MONC
Total, Costo Indirecto
Costo Total de Obra
% Avance Mensual
% Avance Acumulado
FORMATO Nº 17MODELO DE CARTA DE COMUNICACIÓN DEL ORGANISMO PROPONENTE
DESISTIENDO DE CONTINUAR PARTICIPANDO EN EL CONCURSO DE ACTIVIDADES (De corresponder)
......................... .......... .................... de 201...
(ciudad) (día) (mes) (año)
Carta N° ........
Señores
Unidad Ejecutora 036-001634 “Fondo Sierra Azul”
(nombre de la ciudad). -
Att. (nombre del Director ejecutivo)
De nuestra consideración:
Es grato dirigirme a usted, para comunicarle que nuestra institución “………….” (nombre del Organismo Proponente), ha presentado en el Concurso de Actividades - Convocatoria 201….., el estudio técnico el cual, luego de la priorización de estudios, ha resultado formar parte de la lista de estudios accesitarios. Sin embargo, nuestra institución ha decidido no continuar en el presente concurso de actividades, lo que comunicamos a su Institución para su conocimiento y fines pertinentes.
Agradeciéndole por la oportunidad que se nos ha ofrecido para participar en el presente concurso de actividades, quedamos de ustedes.
Atentamente;
________________________________________
Nombre, DNI, firma y sello del Representante
Legal del Organismo Proponente
FORMATO Nº 18
COMPROMISO PARA FACILITAR LOCAL PARA EVENTOS
......................................, .......... de ...................del 201....
Por el presente documento yo, ....................................................................................................,
identificado con Documento de Identidad Nº ................................................., con el cargo de Representante Legal del organismo proponente “................................................................................................................”, declaro bajo juramento lo siguiente:
Que conozco el contenido del documento Lineamientos de Intervención para las Actividades de Siembra y Cosecha de Agua, de la Convocatoria 201…, realizada por la Unidad Ejecutora “Fondo Sierra Azul” y que rige para la actividad del cual soy Representante Legal. Con respecto a las disposiciones de este respectivo Lineamiento de Intervención, me comprometo a realizar las gestiones correspondientes para facilitar el uso de un local apropiado a los responsables técnicos, cercano a la actividad, para la ejecución de eventos dirigidos a los participantes del Fondo.
____________________________________________
REPRESENTANTE ORGANISMO PROPONENTE
Nombres y Apellidos ........................................LE/DNI..................................
____________________________________________
VEEDOR
Nombres y apellidos........................................
LE/DNI ..................................................................
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