USO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA MASCARA LARINGEA CLASICA
ASOCIADOS CON LOS EVENTOS ADVERSOS EN SALPINGECTOMIAS
LAPAROSCOPICAS BILATERALES REALIZADAS EN EL HOSPITAL
GINECO-OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA DE QUITO DURANTE EL AÑO
2014
AUTORES:
Paulina del Rocío Barba Sánchez
Ana Paola Culcay Allan
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
ESPECIALIZACIÓN EN ANESTESIOLOGIA
USO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA MASCARA LARINGEA CLÁSICA ASOCIADOS CON
LOS EVENTOS ADVERSOS EN SALPINGECTOMIAS LAPAROSCOPICAS BILATERALES
REALIZADAS EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO ISIDRO AYORA DE QUITO
DURANTE EL AÑO 2014
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ASOCIADOS CON LOS EVENTOS ADVERSOS EN SALPINGECTOMIAS
LAPAROSCOPICAS BILATERALES REALIZADAS EN EL HOSPITAL
GINECO-OBSTETRICO ISIDRO AYORA DE QUITO DURANTE EL AÑO
2014
DIRECTOR DE TESIS: Dr. Marco Vinueza
ASESOR METODOLÓGICO: Dr. Edmundo Estévez
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
ESPECIALIZACIÓN EN ANESTESIOLOGIA
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LOS EVENTOS ADVERSOS EN SALPINGECTOMIAS LAPAROSCOPICAS BILATERALES
REALIZADAS EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO ISIDRO AYORA DE QUITO
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APROBACION DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor de Grado, presentado (a) por el señoritas PAULINA DEL
ROCIO BARBA SANCHEZ Y ANA PAOLA CULCAY ALLAN, para optar el
Titulo o Grado de ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA cuyo Título es de “USO
DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA MASCARA LARINGEA CLÁSICA ASOCIADOS CON
LOS EVENTOS ADVERSOS EN SALPINGECTOMIAS LAPAROSCOPICAS BILATERALES
REALIZADAS EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO ISIDRO AYORA DE QUITO
DURANTE EL AÑO 2014”. Considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y méritos
suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado
examinador que se designe.
En la ciudad de Quito 5 día del mes de Marzo de 2015.
Firma
Dr. Marco Vinueza Andrade
CI: 1703301836
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FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL
REPOSITORIO INSTITUCIONAL
Nombre del autor(es): Paulina del Rocío Barba Sánchez, Ana Paola Culcay Allan
Correo electrónico personal: [email protected]. , [email protected]
Título de la obra:
USO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA MASCARA LARINGEA CLÁSICA ASOCIADOS CON LOS
EVENTOS ADVERSOS EN SALPINGECTOMIAS LAPAROSCOPICAS BILATERALES REALIZADAS EN
EL HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO ISIDRO AYORA DE QUITO DURANTE EL AÑO 2014
Tema del trabajo de investigación: Cinco palabras claves de términos De preferencia utilizar descriptores en Ciencias de la Salud DECS:
http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm
Máscara laríngea, Laringoscopio Macintosh, molestias post anestésicas., intubación endotraqueal
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL Nosotras: Paulina del Rocío Barba Sánchez y Ana Paola Culcay Allan En calidad de autor del trabajo de investigación o tesis realizada sobre: _ USO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA MASCARA LARINGEA CLÁSICA ASOCIADOS CON LOS EVENTOS ADVERSOS EN SALPINGECTOMIAS LAPAROSCOPICAS BILATERALES REALIZADAS EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO ISIDRO AYORA DE QUITO DURANTE EL AÑO 2014 por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos
que me pertenecen o parte de lo que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de
investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán
vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5,6,8,19 y demás pertinentes de la Ley
de Propiedad Intelectual y su reglamento.
Paulina Barba Nombre y Firma
Paola Culcay Allan Nombre y Firma
Con la portada correspondiente, El trabajo de tesis deberá ser grabado en un solo archivo en formato de texto “.doc” (Microsoft Word).
1.- Identificación del Documento y Autor
2.- Autorización
3.- Formato digital (CD):
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Dedicatoria
A Dios, por guiar e iluminar mis pasos.
A mis padres, Jorge y Elvi pilares fundamentales en mi vida, que con su ejemplo y
sabiduría han guiado mi camino.
A mis hermanos, Diani, Charles y Jorgito por la paciencia, solidaridad y apoyo en los
momentos difíciles.
A mi esposo y amigo, Freddy por su amor incondicional y por ser mi compañero para
toda la vida.
. A Paola quien con su amistad, colaboración y apoyo hemos podido cumplir este sueño
Paulina.
A mis padres por haberme acompañado y guiado a lo largo de esta carrera por ser mi
fortaleza en los momentos de debilidad y por brindarme una vida llena de aprendizajes
experiencias y darme la oportunidad de cumplir un sueño, que es mi profesión.
A Paola por su apoyo y confianza incondicional
A Paulina, que me brindó su amistad y solidaridad en todo momento
A cada uno de mis profesores y amigos que son la esencia base de culminar esta meta.
Ana Paola.
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Agradecimientos
A Dios, por ser la luz que guía nuestro camino y por darnos el privilegio de vivir.
A nuestras familias, por su amor y apoyo incondicional durante cada etapa de nuestras
vidas, por permitirnos cumplir nuestros sueños.
A cada uno de nuestros maestros que nos enseñaron a querer y respetar nuestra
profesión.
A todas las personas que laboran en los quirófanos de las unidades operativas de la
ciudad de Quito, por permitirnos crecer profesionalmente y por ser nuestro segundo
hogar durante estos años.
Al Dr. Marco Vinueza, Dr. Edmundo Estévez, Dr. Gustavo Borja por guiarnos en la
realización de este proyecto.
Al Hospital Gineco – Obstétrico Isidro Ayora, por su cooperación en la realización de
este estudio
ÍNDICE
Dedicatoria.................................................................................................................... v
Agradecimientos .......................................................................................................... vi
RESUMEN ................................................................................................................... 4
ABSTRACT ................................................................................................................. 5
I. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN .............................................................. 11
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................. 11
1.2 INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN.................................................. 12
1.3 OBJETIVOS .................................................................................................... 13
1.3.1 Objetivo General............................................................................................ 13
1.3.2 Objetivos específicos ..................................................................................... 13
II MARCO REFERENCIAL .......................................................................................... 14
2.1 MARCO TEÓRICO ............................................................................................ 14
2.1.1 ANTECEDENTES ........................................................................................ 14
2.1.2 FUNDAMENTACION TEORICA ................................................................... 20
2.1.2.1 Valoración de la vía aérea ............................................................................. 20
2.1.2.2 Anatomía de la vía aérea superior .................................................................. 20
2.1.2.2.1 Boca ........................................................................................................ 21
2.1.2.2.3. Nasofaringe ............................................................................................. 22
2.1.2.2.4 Orofaringe ................................................................................................ 22
2.1.2.2.5 Laringofaringe ......................................................................................... 22
2.1.2.2.6 Laringe ..................................................................................................... 23
2.1.2.2.7 Hioides ..................................................................................................... 24
2.1.2.2.8 Tráquea .................................................................................................... 24
2.1.2.3 Inervación de la vía aérea ............................................................................... 25
2.1.3 EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR ........................ 26
2.1.3.1 Distancia tiromentoniana ............................................................................ 26
2.1.3.2 Test Mallampati – Samson y Young ....................................................... 27
2.1.4 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL ................................................................. 28
2.1.4.1 Descripción de los Tubos Endotraqueales .................................................. 29
2.1.5 CONSIDERACIONES SOBRE LA MASCARILLA LARÍNGEA ................. 32
2.1.5.1 Ventajas de la Mascarilla Laríngea ............................................................ 32
2.1.5.1 Evaluación preoperatoria ............................................................................ 34
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2.1.5.2 Indicaciones y contraindicaciones para el uso de la Máscara Laríngea ..... 36
2.1.5.3 Tipos de máscaras laríngeas ....................................................................... 41
2.1.5.4 Técnicas de colocación de la máscara laríngea .......................................... 47
2.1.5.5 Usos avanzados de la Máscara laríngea .................................................... 52
2.1.5.6 La Máscara Laríngea en el paciente obeso ................................................. 53
2.1.6 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA ......................................................................... 55
III HIPOTESIS ............................................................................................................... 58
3.1 PLANTEAMIENTO DE LA HIPOTESIS ....................................................... 58
3.2 MATRIZ DE RELACION DE VARIABLES ............................................. 58
Variables Independientes ........................................................................................ 59
Variables dependientes ........................................................................................... 60
IV METODOLOGÍA ................................................................................................. 61
4.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................... 61
4.2 POBLACION Y TAMAÑO DE LA MUESTRA ......................................... 61
4.3 CRITERIOS DE INCLUSION ............................................................................. 62
4.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN............................................................................ 62
4.5 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ..................................... 63
4.6 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS .................................... 63
4.7 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ................................................................... 65
V MARCO ADMINISTRATIVO ................................................................................. 66
5.1 CRONOGRAMA ................................................................................................. 66
5.2 PRESUPUESTO .......................................................................................... 67
VI RESULTADOS ..................................................................................................... 68
6.0 Datos demográficos generales. ......................................................................... 68
6.1 Resultados primarios. ........................................................................................... 71
6.1.1 Cambios hemodinámicos y de Frecuencia cardiaca. ..................................... 71
6.1.2 Incidentes adversos y efectos secundarios..................................................... 75
VII DISCUSION .................................................................................................... 77
VIII CONCLUSIONES .......................................................................................... 80
IX RECOMENDACIONES ................................................................................... 81
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................ 82
ANEXOS .................................................................................................................... 85
ANEXO A: Consentimiento Informado para participantes de la Investigación. ... 85
ANEXO B: FICHA DE RECOLECCION DE DATOS ........................................ 88
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS .................................................................... 88
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ABREVIATURAS
1. CMA ….Cirugía Mayor Ambulatoria
2. CA……….Cirugía Ambulatoria
3. ML………. Máscara Laríngea
4. IET…….. Intubación endotraqueal
5. MLC………Máscara laríngea clásica
6. ASA…….Estado físico establecido por la Sociedad Americana de
Anestesiología
7. LM…………….Laringoscopio Macintosh
8. PLM ………….Máscara Laríngea ProSeal
9. PPI…………Presión positiva intermitente
10. VPPI……….. Ventilación con presión positiva intermitente
11. NVPO………Naúseas y vómito en el postoperatorio
12. VPP………..Ventilación presión positiva
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RESUMEN
Contexto: La Máscara Laríngea Clásica (MLC) ha contribuido notablemente a
aumentar la calidad y seguridad de los cuidados de los pacientes. El laringoscopio
Macintosh (LM) es considerado el instrumento convencional para la intubación, sin
embargo no está exento de morbilidad. La colocación (MLC) ofrece potenciales
beneficios.
Diseño Se realizó un ensayo epidemiológico analítico longitudinal prospectivo en el
Hospital Gineco - Obstétrico Isidro Ayora de Quito durante el año 2014.
Método Se evaluaron dos grupos de pacientes a quienes se les administró anestesia
general, requirieron intubación orotraqueal con LM (46 pacientes) vs MCL (44
pacientes) .Con el propósito de comparar la frecuencia de eventos adversos
hemodinámicos y molestias post anestésicas: (como odinofagia, disfagia, disfonía) en
las pacientes ASA I y II.
Resultados Se registraron 90 pacientes para el estudio, 46 para el grupo de IOT y 44
para MLC, De la muestra total, aproximadamente el 70% (63 pacientes) tuvieron edades
comprendidas entre los 20 y 35 años y un 30% fueron superiores a los 36 años.
Cuarenta y ocho pacientes (53.3%) presentaron una escala de valoración de estado
físico de acuerdo a la Asociación Americana de Anestesiología (ASA) categoría I – II
Los dos grupos fueron homogéneos en cuanto a sus características clínicas. Los
hallazgos más importantes fueron: disfagia en el 19% de los pacientes intubados con
MLC frente al 33% con LM; odinofagia 12% con MLC y 17% con LM; disfonía 30%
con MLC y 28% con LM. En relación a los cambios hemodinámicos: se presentó
incremento en la frecuencia cardíaca en el 70.5% con MCL y el 89.1% con LM;
incremento en la tensión arterial en el 11.4% con MCL frente al 43.5% con LM al
minuto de la intubación.
Concluimos que el uso de MLC produce una menor frecuencia de eventos adversos
como: cambios hemodinámicos y mecánicos comparados con la utilización del LM .
Palabras Clave: Máscara laríngea, Laringoscopio Macintosh, molestias post anestésicas,
intubación orotraqueal
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ABSTRACT
Context The Classic Laryngeal Mask (MLC in Spanish) has noticeably contributed to
increasing quality and safety in patient care. The Macintosh Laryngoscope (LM in
Spanish) is considered the conventional instrument form endotracheal intubation;
however, it is not exempt from morbidity. Using MLC offers potential benefits.
Design This work consists of an epidemiological, analytical, longitudinal and
prospective study performed at Isidro Ayora OBGYN hospital in Quito in year 2015
Method We assessed two groups of patients subjected to general anesthesia and who
required endotracheal intubation (46 LM patients and 44 MLC patients). The purpose
was to compare the frequency of adverse hemodynamic effects and post-surgical
annoyances like odynophagia, dysphagia and dysphonia in ASA I and II patients.
Results Ninety patients registered for this study - 46 for the IOT group and 44 for the
MCL group. From the overall sample, approximately 70% (63 patients) were between
the ages of 20 and 35, and 30% were older than 36.
Forty-eight patients (53.3%) had category I physical condition according to the
American Society of Anesthesiologists (ASA).
Both groups were homogenous in terms of clinical characteristics. The most important
findings were: dysphagia in 19% of patients intubated with MLC versus 33% on LM
patients; 12% odynophagia in MLC versus 17% in LM; and 30% dysphonia in MLC
versus 28% in LM. Regarding hemodynamic changes, there was an increase in 70.5%
of MLC patients and 89.1% in LM patients; arterial pressure rose in 11.4% of MLC
patients and in 43.5% of LM patients within the first minute after intubation.
We conclude that using MLC produces o lower frequency of adverse effects like:
hemodynamic changes, mechanic change; compared to using LM,
Keywords: Laryngeal Mask, Macintosh Laryngoscope, post-anesthesia annoyances,
intubation endotracheal
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INTRODUCCION
La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) constituye, en la actualidad, una modalidad de
asistencia sanitaria segura, de calidad y eficiente, tanto desde el punto de vista de los
pacientes como de los profesionales sanitarios. (López Álvarez S, Zaballos García M.
Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria,
Asociación española de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007
Durante los últimos años estamos asistiendo a una progresiva expansión de esta
actividad, motivada por el aumento de los procedimientos quirúrgicos clásicamente
ambulatorios así como por la incorporación de procedimientos más complejos. Esta
expansión se basa en los avances de las técnicas quirúrgicas (cada vez menos agresivas),
en los avances farmacológicos (con agentes más predecibles y menos efectos
colaterales), y a los avances en el manejo anestésico. (López Álvarez S, Zaballos García
M. Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía
ambulatoria, Asociación española de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)
Uno de estos hitos anestésicos que más ha contribuido al crecimiento de la CMA ha
sido la utilización de la mascarilla laríngea en el manejo de la vía aérea durante la
anestesia general. La mascarilla laríngea garantiza una vía aérea segura sin necesidad de
realizar una intubación orotraqueal con la morbi-mortalidad que esto implica(Dr. J.
García Fernández, 2014).
La intubación endotraqueal constituye una parte esencial de la contribución del
anestesiólogo al cuidado de cada paciente. La dificultad para efectuarla pone en peligro
la vida aún en manos expertas. La máscara laríngea surge como un aditamento para el
abordaje de la vía aérea anatómicamente difícil, garantiza una adecuada ventilación y
oxigenación. (Sarah Pías Solís, Guillermo Armas Pedrosa, Dra. Lisania Pías Solís
Nuevas Alternativas de la Máscara Laríngea, Archivo Médico de Camagüey 2007)
La responsabilidad principal del anestesiólogo hacia el paciente es proporcionarle una
ventilación adecuada. El elemento más importante para lograr una respiración funcional
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es la vía aérea. Ningún anestésico es seguro a menos que se realicen esfuerzos para
mantener una vía aérea funcional intacta. La colocación de un dispositivo en la vía aérea
para garantizar que se produzca la entrada y salida de gases con facilidad conlleva a
enfrentar con solidez y profundidad el conocimiento anatómico como factor esencial en
el manejo de la vía aérea, la predicción de la dificultad para el abordaje de la misma y la
necesidad de instrumentos que ofrezcan alternativas a dicho manejo. Cuando se presenta
una situación en la que el anestesiólogo convencionalmente entrenado experimenta
dificultad con la ventilación con máscara facial, y con las intubaciones traqueales o
ambas, es una vía aérea difícil. (Sarah Pías Solís, Guillermo Armas Pedrosa, Dra.
Lisania Pías Solís Nuevas Alternativas de la Máscara Laríngea, Archivo Médico de
Camagüey 2007)
Existen diferentes técnicas de apoyo o alternativas para el manejo de la vía aérea difícil,
como el uso de la máscara laríngea (ML). La misma se diseñó como parte de la
búsqueda específica de una vía aérea que fuera más práctica que la máscara facial y
menos penetrante que la cánula traqueal. Desde su introducción en la práctica
anestesiológica ha ganado adeptos más que detractores en todos los servicios de
anestesiología de los grandes centros del mundo. (Sarah Pías Solís, Guillermo Armas
Pedrosa, Dra. Lisania Pías Solís Nuevas Alternativas de la Máscara Laríngea, Archivo
Médico de Camagüey 2007)
La máscara laríngea (ML) fue desarrollada para ocupar un espacio entre la mascarilla
facial y la intubación endotraqueal. Ha sido utilizada ampliamente en el control de la
ventilación de pacientes anestesiados con vía aérea normal y difícil. Se comercializó en
el Reino Unido en 1988, en 1991 fue aceptado su uso por la FDA (United States Food
and Drug Administration) y en la actualidad es un valioso dispositivo de control de la
vía aérea y en la reanimación, que forma parte de los dispositivos incluidos en los
diversos algoritmos de manejo de la vía aérea difícil, incluido el de la Sociedad
Americana de Anestesiólogos (ASA). Se ha utilizado también para la intubación
orotraqueal como por ejemplo la máscara laríngea air Q, I gel entre otras aunque
presenta una serie de inconvenientes como la longitud y el diámetro del tubo que sólo
permite el paso de un tubo endotraqueal del número 6 6,5, la dificultad de manipulación
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de la ML para conseguir una correcta alineación con la glotis por la falta de rigidez del
tubo, y la dificultad del paso del tubo endotraqueal a través de las barras que tiene en la
salida del tubo. (C. Añez Simón, S. Boada Pié, B. Solsona Dellá, Mascarilla laríngea
para intubación (Fastrach), Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2000).
Desde la introducción de la MLC , un gran número de pacientes en los que resulta, de
manera inesperada imposible la laringoscopia y la intubación de la tráquea, se
benefician de estos aditamentos para recibir ventilación mecánica en intervenciones
quirúrgicas, pero además se resalta su utilización en quienes no necesariamente existe
una dificultad anatómica que imposibilite la intubación endotraqueal convencional y
pueden ser beneficiados por las ventajas de estos aditamentos.(Sarah Pías Solís,
Guillermo Armas Pedrosa, Dra. Lisania Pías Solís Nuevas Alternativas de la Máscara
Laríngea, Archivo Médico de Camagüey 2007)
La adecuada utilización de los diversos tipos de mascarilla laríngea disponibles en la
actualidad, sus indicaciones, las técnicas de inserción y sus usos avanzados en CMA,
representan algunos de los obstáculos para una utilización más amplia entre los
anestesiólogos (Cardona Duque Elkin , García García Héctor, Reino Buelvas Alberto ,
2001)
La ML ha sido el elemento del equipamiento anestésico al que más innovaciones en
menos tiempo se le han hecho en respuesta a los problemas prácticos encontrados por
los anestesiólogos. La ML ha contribuido notablemente a aumentar la calidad y
seguridad de los cuidados de los pacientes. Ha cambiado el manejo de la vía aérea en
anestesias regladas y el de la vía aérea difícil, pero también ha permitido la oxigenación
en las situaciones de riesgo vital tratadas por personal inexperto en intubación traqueal.
Para muchos de nosotros la ML, junto con los bloqueos anestésicos continuos, ha
cambiado extraordinariamente las técnicas anestésicas permitiendo ambos avances una
recuperación más rápida y menor iatrogenia, que son imprescindibles para los buenos
resultados en cirugía ambulatoria (CA). La ML ha revalorizado la anestesia general
frente a las técnicas regionales mayores en CA al disminuir la necesidad de relajantes
musculares y de los planos anestésicos profundos que precisa la intubación traqueal,
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reduciendo el tiempo de recuperación y las molestias postanestésicas faríngeo-laríngeas.
(Vijay Kumar y Raman Raina 2013Rescate de la vía aérea en posición prona con
máscara laríngea en casos de estenosis de la columna lumbar y descompresión
percutánea posterior por medio de un espaciador interespinoso, pp. 158-160)
Ha revalorizado la anestesia inhalatoria con respiración espontánea y permite técnicas
de anestesia combinada regional con general, con menos dosis de fármacos sistémicos,
es decir más lógicas, sobre todo en la anestesia pediátrica. Por ello, la ML ha supuesto
un cambio muy importante no solo en la vía aérea sino en el manejo anestésico global, y
sobre todo en el campo de la anestesia para CA. (López Álvarez S, Zaballos García M.
Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria,
Asociación española de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)
No cabe duda de que la ML, en sus diferentes modalidades, ha significado una
auténtica innovación en el manejo de la vía aérea en el paciente ambulatorio,
representando el “gold standard” de los dispositivos supraglóticos(Briseño-Medina,
Delgado-Hernández, & Castellanos-Olivares, 2010.).
La ML ha cambiado la práctica clínica, reemplazando a la intubación endotraqueal
(IET) incluso en intervenciones en las que tradicionalmente esta se utilizaba. La
seguridad y eficacia de la ML en CA ha sido demostrada en series amplias y es
actualmente de elección en la mayoría de intervenciones que se realizan con anestesia
general. La técnica para su inserción es sencilla y autores como Brimacombecon
realizaron 1500 inserciones de la ML clásica y obtuvo el éxito al primer intento en un
95 % de los casos (Prof. Idoris Cordero Escobar «ESTADO ACTUAL DEL ARTE DE
LA MASCARA LARINGEA», Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación
2004; 3 (3): 43-46).
Frente a la IET, la ML presenta numerosas ventajas, pero para garantizar una correcta
inserción-colocación es necesaria una adecuada profundidad anestésica. La utilización
de relajantes musculares en general, no mejora la inserción ni disminuye los efectos
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secundarios de morbilidad faringo-laríngea, por lo que deberían utilizarse sólo en
relación con las necesidades de la cirugía.(Grein AJ, Weiner GM, 2008)
En estudios realizados en otros países se han demostrado porcentajes menores de
eventos adversos con la utilización de mascara laríngea clásica ((Briseño-Medina
2010.)). Sin embargo no se ha podido demostrar una notable diferencia estadística, por
lo cual la conclusión definitiva en este tema es controversial.
En Ecuador no existen estudios guiados a comparar el porcentaje de eventos adversos
con la utilización de esta técnica y la intubación endotraqueal.
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I. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los eventos adversos provenientes de la intubación orotraqueal incluyen cambios
hemodinámicos, trauma de los labios, encías, dientes; trauma de orofaringe (disfagia,
odinofagia) y laringe (disfonía) regurgitación y vómito pueden darse tanto en la IET
como con la ML.
En estudios publicados se demuestra que existe una diferencia en la morbilidad
relacionada con las dos técnicas, siendo esta menor con el uso de ML. A pesar de que
ambas técnicas se realizan en los hospitales públicos de la ciudad de Quito, por médicos
anestesiólogos entrenados, no se conocen datos sobre la frecuencia de eventos adversos
entre una u otra.
La IET es considerada como la técnica convencional en procedimientos laparoscópicos,
sin embargo en algunos casos esta no es exitosa y no está exenta de morbilidad por esto
se han diseñado diversos dispositivos para el manejo de la vía aérea, dentro de estos se
encuentra la máscara laríngea clásica (MLC), es un instrumento económico, fácil de
usar, que tiene una curva de aprendizaje corta; por lo que puede ser considerado como
método de primera línea.
Los expertos recomiendan la intubación traqueal para el manejo de las vías aéreas en
procedimientos quirúrgicos laparoscópicos. La mascarilla laríngea (ML) puede ser una
buena opción a la intubación endotraqueal, como lo describe el estudio publicado por lo
que concluye que el uso de la máscara laríngea es un procedimiento seguro y adecuado
para los procedimientos laparoscópicos.
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Con respecto al uso de ML se han publicado estudios descriptivos que reportan una baja
morbilidad. Sin embargo ensayos clínicos controlados que comparan los eventos
adversos de la IET con ML en procedimientos laparoscópicos con laringoscopia, arrojan
conclusiones dispares que reportan resultados sin significancia estadística.
Por esta razón este trabajo tiene como objetivo demostrar las ventajas de la MLC sobre
la IET en intervenciones quirúrgicas laparoscópicas, se evalúa además el
comportamiento de algunas variables cardiovasculares durante la manipulación de
ambos dispositivos, de la mecánica ventilatoria y oxigenación durante el transoperatorio
y se identifica la presencia de complicaciones con el uso de ambas técnicas para el
abordaje de la vía aérea.
Con esta investigación se intenta aportar evidencia sólida que permita demostrar que
existe menor eventos adversos hemodinámicos y mecánicos al usar MLC que con la
IET.
1.2 INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN
¿Existe diferencia en la frecuencia de eventos adversos observados con el uso del tubo
endotraqueal versus la máscara laríngea clásica en salpingectomía laparoscópica
bilateral en el hospital gineco - obstétrico Isidro Ayora de Quito durante el año 2014?
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1.3 OBJETIVOS
1.3.1 Objetivo General
Determinar los eventos adversos observados con el uso del tubo endotraqueal versus la
máscara laríngea clásica en salpingectomía laparoscópica bilateral en el hospital
Gineco-Obstétrico Isidro Ayora de Quito durante el año 2014.
1.3.2 Objetivos específicos
1. Describir los eventos adversos observados con el uso del tubo endotraqueal
versus la máscara laríngea clásica en salpingectomía laparoscópica bilateral en
el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora de Quito durante El año 2014.
2. Establecer la frecuencia de eventos adversos hemodinámicos, trauma de los
labios, encías, dientes; trauma de orofaringe (disfagia, odinofagia) y laringe
(disfonía) derivados de la intubación endotraqueal con Laringoscopio Macintosh
y el uso de la máscara laríngea.
3. Determinar la variación de frecuencia cardiaca y tensión arterial con el uso de
intubación endotraqueal versus el uso de máscara laríngea clásica.
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II MARCO REFERENCIAL
2.1 MARCO TEÓRICO
2.1.1 ANTECEDENTES
La máscara laríngea clásica se diseñó en 1981 por el anestesiólogo británico Archie
Brain como parte de la búsqueda específica de una vía aérea que fuera más práctica que
la mascarilla facial y menos penetrante que la cánula traqueal. La máscara facial y la
intubación endotraqueal es una alternativa segura y efectiva, incluso en procedimientos
quirúrgicos prolongados de 2 horas. Después de una investigación prolongada, se lanza
al mercado en el Reino Unido en 1988 y dentro de los 12 meses siguientes se usa en
más de 500 hospitales.(Pías Solís, Armas Pedrosa, & Pías Solís, 2007)
En 1991 se utiliza en más del 50 % de las anestesias generales administradas en
algunos centros del Reino Unido y su uso se extiende a muchas otras aplicaciones en el
marco quirúrgico, sobre todo en cirugía ambulatoria y procedimientos de corta duración
en los cuales la intubación es innecesaria (Sarah Pías Solís, Guillermo Armas Pedrosa,
Dra. Lisania Pías Solís Nuevas Alternativas de la Máscara Laríngea, Archivo Médico de
Camagüey 2007)
La MLC constituye un dispositivo que se introduce como medio no invasivo de
ventilación, al producir un sello alrededor de la apertura glótica con su punta en el
esófago superior permite una ventilación controlada con niveles moderados de hasta 15
cm de H2O de presión positiva. Está compuesta por una máscara de silicona, con un
borde externo inflable, que en su parte distal tiene una apertura cubierta por una rejilla y
viene unida a un tubo plástico con un adaptador estándar de 1.5mm para poderla
conectar al AMBU o circuito respiratorio( Sarah Pías Solís, Guillermo Armas Pedrosa,
Dra. Lisania Pías Solís Nuevas Alternativas de la Máscara Laríngea, Archivo Médico de
Camagüey 2007)
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Payne, Brain comenzó a estudiar con mayor profundidad la anatomía y la fisiología de
la vía aérea superior. Hasta ese momento, el manejo de la vía respiratoria del paciente
anestesiado se limitaba a 2 técnicas básicas: primero, la colocación de un tubo traqueal
nasal u oral, y segundo, al uso de una mascarilla, ya fuera oral o nasofaríngea. Esta
última técnica requería la asistencia continua de la vía aérea y, aunque se han descrito
una amplia variedad de arneses para tratar de producir un sistema de “manos libres”, en
la mayoría de los pacientes el anestesiólogo tenía que mantener sujeta la
máscara. (Brain AIJ. The laryngeal mask – a new concept in airway management.
British Journal of Anaesthesia1983; 55: 801–5. )
Desde su introducción en la práctica anestesiológica ha ganado adeptos más que
detractores en todos los Servicios de Anestesiología de los grandes centros del mundo.
Se ha establecido como una alternativa segura y efectiva a la máscara facial y a la
intubación traqueal. (María Oslaida Agüero Martínez, Máscara laríngea VS tubo
endotraqueal en intervenciones quirúrgicas de duración prolongada ensayo clínico
2004)
La Máscara laríngea (ML) fue desarrollada para ocupar un espacio entre la mascarilla
facial y la intubación endotraqueal. Ha sido utilizada ampliamente en el control de la
ventilación de pacientes anestesiados con vía aérea normal y difícil. Se comercializó en
el Reino Unido en 1988 y en 1991 fue aceptado su uso por la FDA (United States Food
and Drug Administration) y en la actualidad es un valioso dispositivo de control de la
vía aérea y en la reanimación, que forma parte de los dispositivos incluidos en los
diversos algoritmos de manejo de la vía aérea difícil, incluido el de la Sociedad
Americana de Anestesiólogos (ASA). (C. Añez Simón, S. Boada Pié y B. Solsona
Dellá, Mascarilla laríngea para intubación (Fastrach) Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.
2009)
Otros autores recomendaron no utilizarla para procedimientos que duren más de dos
horas por el riesgo de alteraciones faríngeas producidas por la presión que transmite el
manguito insuflado sobre la mucosa de ese órgano, que según ellos, es mucho mayor
que la presión de perfusión capilar y por el riesgo de regurgitación y aspiración
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pulmonar que aumenta su incidencia de aparición con el tiempo de duración del
proceder.(«manejo-de-vía-aérea.pdf», s. f.-a)
En virtud de tales argumentos la ML, a pesar de ser un dispositivo de gran utilidad para
el anestesiólogo, sólo se ha utilizado preferentemente para procederes quirúrgicos de
mediana duración (menos de dos horas) o en aquellos casos difíciles de intubar, pero lo
que resulta controversial aún es el tiempo durante el cual podemos mantener una
adecuada ventilación en pacientes anestesiados bajo PPI, sin que se presente
complicación alguna.(María Oslaida Agüero Martínez, Máscara laríngea VS tubo
endotraqueal en intervenciones quirúrgicas de duración prolongada ensayo clínico
2004)
Desde la introducción de la ML, un número de pacientes en los que ha resultado (de
manera inesperada) imposible la laringoscopia y la intubación de la tráquea se han
beneficiado de este aditamento para recibir ventilación mecánica a PPI por períodos
mucho mayores de dos horas («manejo-de-vía-aérea.pdf»)
El objetivo primordial de estos estudios ha sido demostrar las ventajas del uso de la
Máscara Laríngea sobre la intubación endotraqueal en intervenciones quirúrgicas bajo
ventilación controlada a presión positiva intermitente, así como comparar el
comportamiento de algunas variables hemodinámicas durante la manipulación para
colocar la ML o tubo endotraqueal (TET), de la mecánica ventilatoria, ventilación y
oxigenación durante el intraoperatorio e identificar la presencia de complicaciones con
el uso de ambos en intervenciones de duración prolongada.(María Oslaida Agüero
Martínez, Máscara laríngea VS tubo endotraqueal en intervenciones quirúrgicas de
duración prolongada ensayo clínico 2004)
El tiempo que la ML puede proporcionar seguridad desde su inserción, varios autores
citan de 1 a 2 horas, aunque hay informes de intervenciones prolongadas en pacientes
anestesiados con ventilación mecánica a presión positiva intermitente (VPPI) sin
complicación alguna. (Pías Solís et al., 2007)
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Desde la introducción de la ML, es más frecuente su uso como sustituto del tubo
endotraqueal (TET) en los casos donde la intubación endotraqueal (IET) no es una
indicación obligada. Durante la cirugía ortopédica prolongada, realizada en las
extremidades, el paciente debe permanecer en decúbito y completamente inmóvil, por lo
que en la mayoría de los casos no se requiere de un tratamiento invasivo de la tráquea
para facilitar la VPPI. Por otro lado, un número indeterminado de pacientes, en los
cuales inesperadamente fue imposible realizar la laringoscopia y la IET, se ha
beneficiado con este dispositivo que permite recibir VPPI por períodos mayores de dos
horas, sin que se hayan informado complicaciones perioperatorias. (Nicholson, Cook,
Lewis, & Smith, 1996)
En el estudio presentado Zhatel 2005 se evidenció las ventajas del uso de la máscara
laríngea sobre la intubación endotraqueal, teniendo en cuenta:
- El comportamiento de las variables hemodinámicas: presión arterial media (PAM) y
frecuencia cardíaca, ( FC) durante la técnica para colocar la ML o TET.
- El comportamiento de la mecánica ventilatoria con el uso de la ML y el TET durante
el intraoperatorio.
- Las variables de intercambio gaseoso (eliminación de CO2 y oxigenación) con el
empleo de la ML y el TET.
- La presencia de complicaciones con el uso de la ML y del TET en intervenciones de
duración prolongada en cuanto a:
- Lesiones faríngeas
- Disfonía
- Disfagia
- Náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO)
- Neumopatía aspirativa
- Otras complicaciones perioperatorias.
La MLC puede ser utilizada en el quirófano de forma electiva pero además para
permeabilizar la vía aérea en situaciones difíciles para la intubación traqueal y/o
ventilación con máscara facial, incluso como sustituto de esta última para eliminar la
presencia de mascarillas relativamente grandes, así como de las manos del
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anestesiólogo que podrían interferir en el acceso quirúrgico (Alvarez Ribero & Gale
Gutierrez, 2013).
Por otra parte se extiende su utilización a cierto sector de la población quirúrgica de
nuestro medio, programadas para intervenciones quirúrgicas de carácter electivo, en
quienes no necesariamente se presenta la dificultad anatómica que imposibilita la IET y
son beneficiados de sus ventajas.
Los eventos adversos en el control de las vías respiratorias y la imposibilidad de
ventilar al paciente son las complicaciones más grave del manejo de la vía aérea, estas
se presentan con una incidencia muy baja(Caplan et al., 2003).
Se ha aconsejado la utilización de protectores dentales durante la laringoscopia directa,
aunque no está garantizada la prevención de lesiones, aparte de que puede disminuir la
eficacia de la laringoscopia directa y puede aumentar el riesgo de lesiones.
Debería prevenirse las lesiones de los dientes sanos en los pacientes que vayan a
someterse a una cirugía programada empleando técnicas de control de vías respiratorias
alternativas en caso de que no pudiese evitarse la presión sobre estas piezas con la
primera técnica de laringoscopia elegida. Las lesiones dentales pueden deberse también
a la introducción o la extracción de cánulas, o bien al morderlas. Después de cualquier
lesión dental debe solicitarse una consulta odontológica urgente (Yu & Beirne, 2010).
Las complicaciones más graves son la hipoxia y las lesiones de partes blandas de la
faringe y el esófago. La hipoxia debería prevenirse si los anestesiólogos evitaren
estrategias de alto riesgo y tuvieran experiencia en varias técnicas para solucionar
situaciones distintas. Las lesiones de partes blandas son responsables del 6% de las
demandas (Yu & Beirne, 2010).
Los signos clínicos de obstrucción de la vía aérea superior son: disnea, estridor laríngeo,
aumento del trabajo respiratorio, cianosis, actividad de los músculos accesorios de la
respiración, alteraciones de la conciencia por hipoxia y, por último, inestabilidad
cardiovascular que lleva al colapso.
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El tubo traqueal con frecuencia ejerce presión en la región posterior de la laringe sobre
los cartílagos aritenoides y la articulación cricoaritenoidea, la glotis y la subglotis.
Existe una mayor incidencia de lesiones laríngeas en pacientes con diabetes,
cardiopatías crónicas, lesiones neurológicas, y en estados de hipoperfusión tisular.
De igual manera se ha establecido una fuerte asociación entre la lesión laríngea y la
duración de la intubación, la utilización de tubos de tamaño y calidad inadecuada, la
posición de trendelemburg prolongada y las alteraciones de drenaje venoso en cirugía de
cuello. Los síntomas de edema laríngeo incluyen dolor, disfonía, tos y estridor. La
incidencia de lesiones laríngeas afecta al 84% de los pacientes. (Del Castillo, Goodrige,
Yances, & Sardi, s. f.). Está relacionado con intubaciones prolongadas, tubos grandes y
exceso de presión en la tráquea, alergia al gel de lidocaína y con fasciculación de los
músculos faríngeos debido a la administración de succinilcolina.
Es una reacción aductora laríngea prolongada que puede persistir aún después de
haberse interrumpido el estímulo. En pacientes que despiertan de la anestesia, el
laringoespasmo es precipitado por irritación local de las cuerdas vocales por secreciones
o sangre, cuando el plano anestésico es insuficiente para prevenir el laringoespasmo
pero demasiado profundo para permitir un reflejo tusígeno coordinado(Nicholson,
Cook, Smith, Lewis, & Reed, 1996).
Es la aducción inapropiada de las cuerdas vocales verdaderas durante la inspiración, con
aducción en la exhalación, es un desorden poco común denominado “movimiento
paradójico de las cuerdas vocales” caracterizado por tos crónica y episodios de
dificultad respiratoria con sibilancias, se relaciona con episodios de estrés. La
laringoscopia directa y la curva flujo – volumen son típicas de severa obstrucción
inspiratoria alta (Henao, Lugo, Rangel, & Yermanos, 2010).
La aspiración de contenido gástrico, es una complicación seria que ocurre en aquellos
pacientes que presentan disminución de los reflejos por el efecto residual de anestésicos,
sedantes y relajantes musculares(Cook, Woodall, & Frerk, 2011).
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2.1.2 FUNDAMENTACION TEORICA
2.1.2.1 Valoración de la vía aérea
La evaluación de la vía aérea superior debe ser igual de rigurosa que la realizada para la
cirugía. Aunque no existe evidencia suficiente para recomendar cualquier prueba
diagnóstica, incluidas las predictoras de vía aérea difícil, la ASA recomienda examinar
varias características de la vía aérea y valorarlas en conjunto: apertura de la boca,
clasificación de Mallampati, movilidad de cabeza-cuello (valoración de la articulación
atlanto-occipital), retrognatia, protrusión de los incisivos superiores, distancia
tiromentoniana y esternomentoniana, obesidad e historia previa de intubación difícil.
(Ana Teresa Echeverria Hernandez, Yamila Autie Castro, Katia Hernández Domínguez;
Celestino Díaz, 2010)
Todos estos datos deben tenerse presentes pues puede ser necesario la realización de
una IET. La gran mayoría de los estudios realizados no han demostrado una asociación
entre la dificultad de inserción de la ML con el grado de Mallampati ni con la escala de
visión laringoscopica de Cormack y Lehane. (Sarah Pías Solís, Guillermo Armas
Pedrosa, Lisania Pías Solís, Nuevas alternativas de la máscara laríngea, Red de Revistas
Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Archivo Médico de
Camagüey, vol. 11, núm. 2, 2007)
2.1.2.2 Anatomía de la vía aérea superior
Dentro de nuestra especialidad, uno de los puntos críticos es el manejo de la vía aérea.
Por lo que brevemente detallaremos aquellos factores anatómicos que son de mayor
relevancia para el manejo de la vía aérea, desde la boca hasta la tráquea.
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Tomado de Libro: Testut L, Latarget A. Anatomía humana.2007
2.1.2.2.1 Boca
La boca es una cavidad que se asemeja a un cubo, en su parte anterior se encuentran los
labios, en su interior se encuentran la lengua (el órgano más grande dentro de la boca) y
los dientes superiores e inferiores, que en su conjunto forman la arcada dentaria, fija al
maxilar superior (fijo) e inferior (móvil) respectivamente. Ambos son un factor
importante a considerar durante la laringoscopia directa.(«Anatomía, fisiología y
patología respiratoria», s. f.)
2.1.2.2.2 Faringe.
La faringe es un tubo que mide entre 12 y 15 cm de longitud, y que se extiende desde la
base del cráneo hasta el nivel del cuerpo de C6 (cartílago cricoides), donde se continúa
con el esófago. La faringe se comunica anteriormente con la nariz, boca y laringe, lo
que permite dividirla en segmentos: nasofaringe, orofaringe, laringofaringe. (García
Araque, Valencia Orgaz, López Vicente, & Gutiérrez Vidal, 2014)
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Tomado de Libro: Testut L, Latarget A. Anatomía humana.2007
2.1.2.2.3. Nasofaringe
Comprende el tramo entre la base del cráneo y el paladar blando. En su parte anterior se
comunica con la cavidad nasal y las coanas, en su parte posterior están a nivel de C1.
2.1.2.2.4 Orofaringe
La orofaringe va desde el paladar blando hasta la punta de la epiglotis. En su parte
anterior se abre hacia la cavidad oral, tomando contacto con el tercio posterior de la
lengua, en su parte posterior están los cuerpos de C2 y C3, lateralmente se encuentran
las amígdalas y sus pilares. (Del Castillo et al., s. f.)
2.1.2.2.5 Laringofaringe
Constituye la porción más distal de la faringe y comprende el segmento que está entre la
punta de la epiglotis y el cartílago cricoides, comprende las estructuras que rodean la
laringe por debajo de la epiglotis, como los senos piriformes y el canal retrocricoideo,
hasta el límite con el esófago.
En medio de los senos piriformes o canales faringo - laríngeos se encuentra la entrada
de la laringe delimitada por los pliegues ariteno - epiglóticos.
Generalmente la laringofaringe se divide en:
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1. Laringofaringe (propiamente dicha), que va entre la punta de la epiglotis y el borde
superior de los cartílagos aritenoides.
2. Hipofaringe, que va desde el borde superior de los aritenoides hasta el nivel del
cricoides, donde se iniciaría el esófago.
2.1.2.2.6 Laringe
Es la porción del tracto respiratorio que va entre la laringofaringe y la tráquea. En los
adultos mide aproximadamente 5 a 7 cm de longitud y se encuentra ubicada entre C4 y
C6. Contiene la glotis, que es el órgano de la fonación y la epiglotis, que actúa cerrando
la glotis durante la deglución e impide el paso de sólidos y líquidos a las vías aéreas
inferiores.
El mecanismo de la fonación está diseñado específicamente para la producción de la
voz. La emisión de sonidos está condicionada al movimiento de las cuerdas vocales.
Son los movimientos de los cartílagos de la laringe los que permiten variar el grado de
apertura entre las cuerdas y una depresión o una elevación de la estructura laríngea, con
lo que varía el tono de los sonidos producidos por el paso del aire a través de
ellos(NATALIA SOLOGUREN C «ANATOMIA DE LA VIA AEREA 2009 », .
Estructuralmente está conformada por cartílagos, ligamentos y músculos
ESQUEMA LIGAMENTOS LARINGE. VISIÓN ANTERIOR
Tomado de Libro: Testut L, Latarget A. Anatomía humana.2007
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2.1.2.2.7 Hioides
Es un hueso en forma de U que sostiene la laringe a través de la membrana tirohiodea y
de los músculos que se insertan en su cara interna. Se encuentra a nivel de C3. Sus
extremos posteriores forman los cuernos superiores e inferiores, y en su concavidad
descansa libremente el borde superior de la epiglotis. (Roberts JT. Functional Anatomy
of the Airway. Clinical Management of the Airway. WB Saunders; 1995. p. 2-17)
Tomado de Libro: Testut L, Latarget A. Anatomía humana.2007
2.1.2.2.8 Tráquea
La tráquea se extiende desde en el borde inferior del cartílago cricoides hasta la
bifurcación bronquial, en la carina entre la cuarta y quinta vértebra torácica. En el adulto
mide aproximadamente 10 a 15 cm de longitud y 2.5 cm de diámetro.
Se compone de 18 a 24 cartílagos, en forma de herradura, unidos anteriormente por
tejido fibroelástico y conectados posteriormente por un músculo liso. La porción
posterior se le conoce como zona membranosa, estructura en donde frecuentemente se
presentan lesiones iatrogénicas durante la instrumentación de la vía aérea. (Roberts JT.
Functional Anatomy of the Airway.: Clinical Management of the Airway. WB
Saunders; 1995. p. 2-17)
La porción cervical de la tráquea ocupa la línea media, la parte inferior es desplazada a
la derecha por el arco aórtico. Los nódulos linfáticos se encuentran a cada lado del
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árbol traqueobronquial y debajo de la carina. Un arco aórtico prominente y nódulos
linfáticos bronquiales y paratraqueales aumentados de tamaño pueden causar
compresión externa con estrechamiento y desplazamiento de la tráquea y de los
bronquios principales. Esto puede interferir con la adecuada colocación de un tubo
orotraqueal. («anatomofisio_via_aerea_inferior.pdf», 2009.).
Entre la cuarta y quinta vértebra torácica la tráquea se divide en los bronquios
principales:
Derecho e izquierdo. El lugar de la división de la tráquea en dos bronquios recibe el
nombre de bifurcación traqueal. La parte interna del lugar de la bifurcación presenta un
saliente semilunar penetrante en la tráquea, la carina traqueal, la distancia entre la boca
y la carina traqueal es de 25 cm aproximadamente.
El bronquio principal derecho deja la tráquea a un ángulo de 25 a 30 grados. Su lumen
es de aproximadamente 16 mm de diámetro y su longitud de 18 mm en promedio (8-32
mm). El bronquio principal izquierdo deja la tráquea en un ángulo aproximado de 45
grados es más largo que el bronquio proximal derecho con una longitud promedio de 5
cm (3-7 cm).(García Araque et al., 2014).
2.1.2.3 Inervación de la vía aérea
La laringe esta inervada por los nervios laríngeos superiores y laríngeos recurrentes,
ambos ramas del vago. El nervio laríngeo superior, a la altura del hueso hioides, se
divide en dos ramas, una rama interna sensitiva y una rama externa motora. La rama
interna sensitiva perfora la membrana tirohiodea a nivel del asta mayor de cartílago
tiroides para luego dividirse en ramas superiores e inferiores. (Jaime Escobar, 2009)
Las ramas superiores del nervio laríngeo superior interno inervan la vallécula, la
superficie posterior de la epiglotis y los senos piriformes. Las ramas inferiores suplen la
sensibilidad de las cuerdas verdaderas. Algunas de sus ramas terminales se (Dra. Ana
Koatz «ANATOMIA VIA AEREA INFERIOR», .2009) unen con ramas ascendentes
del nervio laríngeo recurrente ipsilateral.
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La rama externa motora del nervio laríngeo superior inerva el músculo cricotiroideo. La
inervación sensitiva de la superficie anterior de la epiglotis está dada por el nervio
glosofaríngeo (Aurelio Cortes p. La vía aérea en el Perioperatorio)
Los nervios laríngeos recurrentes, aunque son rama del nervio vago o neumogástrico (X
par craneal) no tienen su origen a la misma altura. El nervio recurrente laríngeo derecho
se desprende del vago en la base del cuello, detrás de la glándula paratiroides y
rodeando la arteria subclavia por delante en un giro anteroposterior.(Boidin MP, 2008)
El izquierdo, en cambio, nace en el tórax y rodea el cayado aórtico en el mismo
sentido, inervan todos los músculos intrínsecos a excepción del cricotiroideo. También
suplen la sensibilidad de la membrana mucosa debajo de las cuerdas vocales y la
mucosa traqueal. Los nervios laríngeos recurrentes envían ramas anastomóticas a los
plexos cardiacos y aórticos. Estas anastomosis explican en parte los cambios
hemodinámicos que se producen durante la manipulación de la vía aérea.
2.1.3 EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR
Intenta predecir la facilidad o dificultad para permeabilizar la vía aérea durante la
ventilación con mascarilla facial y bolsa, así como para visualizar la apertura glótica
durante la laringoscopia directa y prevenir intubaciones fallidas o traumáticas.
Se deben evaluar los parámetros antropométricos asociados a vía aérea difícil. El
paciente debe estar sentado, no en decúbito supino, se debe explorar de frente y de
perfil. (dr-coloma., 2013.).
2.1.3.1 Distancia tiromentoniana
Valora la distancia que existe entre el cartílago tiroides (escotadura superior) y el borde
inferior de la sínfisis mandibular, en posición sentada, cabeza extendida y boca cerrada.
Determina la facilidad de alinear los ejes laríngeo y faríngeo con extensión de la
articulación atlantooccipital.
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Si la distancia es corta ambos ejes forman un ángulo más agudo y es más dificultoso su
alineamiento y hay menos espacio para desplazar la lengua durante la laringoscopia.
Clase I: más de 6,5 cm (laringoscopia e intubación orotraqueal muy probablemente sin
dificultad)
Clase II: de 6 a 6,5 cm (laringoscopia e intubación orotraqueal con cierto grado de
dificultad)
Clase III: menos de 6 cm (intubación muy difícil o imposible) Mide el espacio laríngeo
anterior. (Rodríguez et al., 2014)
Tomado de: Ana Teresa Echevarría Hernández. REV. ARG. ANEST.2007
2.1.3.2 Test Mallampati – Samson y Young
Inicialmente descrito por Mallampati en 1985(18) con tres grados, fue modificado por
Samsoon y Young (19) en 1987 añadiendo un cuarto grado. Se basa en la visión de las
estructuras faríngeas con la boca abierta al máximo, en posición sentada, con la cabeza
en forma neutra y sin fonación.
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LOS EVENTOS ADVERSOS EN SALPINGECTOMIAS LAPAROSCOPICAS BILATERALES
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Clase I: visión de úvula, garganta, paladar blando y pilares amigdalinos.
Clase II: pilares amigdalinos no visibles.
Clase III: sólo paladar blando, no se ve la pared faríngea posterior.
Clase IV: sólo paladar duro. ( Coloma et. 2014) Manejo de la Vía de la vía aérea
2.1.4 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
La intubación endotraqueal (introducción de un plástico flexible en la tráquea a través
de la boca) es una técnica esencial en la práctica anestésica, con el fin de proteger la vía
aérea y proveer los medios para una ventilación mecánica. La responsabilidad principal
del anestesiólogo hacia el paciente es proporcionarle una ventilación adecuada. El
elemento más importante para lograr una respiración funcional es la vía aérea.
Ningún anestésico es seguro a menos que se realicen esfuerzos para mantener una vía
aérea funcional intacta. (Sarah Pías Solís, Guillermo Armas Pedrosa, Lisania Pías Solís,
Nuevas alternativas de la máscara laríngea, Red de Revistas Científicas de América
Latina, el Caribe, España y Portugal Archivo Médico de Camagüey, vol. 11, núm. 2,
2007)
La colocación de un dispositivo en la vía aérea para garantizar que se produzca la
entrada y salida de gases con facilidad conlleva a enfrentar con solidez y profundidad el
conocimiento anatómico como factor esencial en el manejo de la vía aérea, la predicción
de la dificultad para el abordaje de la misma y la necesidad de instrumentos que
ofrezcan alternativas a dicho manejo. (Sarah Pías Solís, Guillermo Armas Pedrosa,
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Lisania Pías Solís, Nuevas alternativas de la máscara laríngea, Red de Revistas
Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Archivo Médico de
Camagüey, vol. 11, núm. 2, 2007)
Según la Sociedad Americana de Anestesiología, se define como dificultad para la
ventilación con mascarilla facial:
1. No es posible para un anestesiólogo, por sí solo, mantener una SpO2 >90% usando
presión positiva con O2 al 100%, en un paciente que tenía la SpO2 < 90% antes de la
intervención anestésica.
2. No es posible para un anestesiólogo, por sí solo, prevenir o revertir los signos de
inadecuada ventilación, durante una ventilación con mascarilla facial usando presión
positiva.
La dificultad a la hora de ventilar no tiene por qué relacionarse con dificultad a la hora
de la intubación traqueal (Dra. R. Borrás, Control de la vía aérea, Institut Universitari
Dexeus, 2007)
2.1.4.1 Descripción de los Tubos Endotraqueales
En el manejo de la vía aérea la elección del dispositivo óptico que nos permita obtener
una buena visualización glótica se hace de forma minuciosa, analizando las
características de cada paciente y el escenario al que nos enfrentamos. Sin embargo, no
dedicamos la misma atención al tubo endotraqueal (TET) que es el que nos permitirá
acceder a la vía aérea. Es necesario conocer las características de los tubos de los que
disponemos para poder elegir el más adecuado para cada dispositivo óptico.( Dra. R.
Borràs, Control de la via aérea, Institut Universitari Dexeus, 2007)
El TET consta de las siguientes partes:
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La conexión: Es la pieza intermedia entre el tubo y el respirador o reanimador.
Normalmente se trata de una pieza estándar de 15 mm. , que en algunos casos se puede
retirar (semimontada). La otra conexión que nos podemos encontrar, es la tipo Luer-
Lock, que se utiliza para la ventilación en Jet de alta frecuencia.
El cuerpo: Constituye la parte principal, conductora del flujo de gas entre el enfermo y
el respirador. Presenta una luz normalmente redonda que le confiere un diámetro interno
a partir de los 2 mm. (número por el que se designa el tubo) y otro externo que variará
dependiendo del material, del fabricante y de la presencia o no de canal accesorio. (M B
Serna, D Paz, ML Mariscal. Descripción de los Tubos Endotraqueales. Rev. electrón
Anestesia R 2012)
Material:
Los materiales más frecuentes en el mercado actual son:
• Policloruro de vinilo (PVC): Económico, transparente, no tóxico, libre de látex y con
la peculiaridad de ser termoplástico, adaptándose a la temperatura corporal y por tanto,
a la vía aérea.
• Silicona: Es mucho más suave y su uso se recomienda en intubaciones prolongadas.
• Goma blanda: Derivado del anterior y con resistencia a la difusión de gases.
• Acero inoxidable: Ignífugo, es el material utilizado en la cirugía láser
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Tanto los tubos de PVC como los de silicona pueden estar reforzados mediante una
espiral para evitar el acodamiento. (M B Serna, D Paz, ML Mariscal. Descripción de los
Tubos Endotraqueales. Rev. electrón Anestesia 2012)
Marcas de profundidad:
Las marcas de profundidad nos indican a qué distancia se encuentra la punta del tubo
desde la comisura labial.
Canal accesorio:
Sirve tanto para instilar anestésicos locales como para la aspiración de secreciones o la
administración de oxigenoterapia al paciente durante la intubación. Su presencia
disminuye el diámetro interno del TET.
La presión del neumo debe encontrarse a menos de 25 cm. de H2O y puede variar a lo
largo del tiempo en función de la temperatura corporal, movilización del TET,
relajación neuromuscular y profundidad anestésica. Los balones de autocontrol de
presión no han demostrado un correcto sellado de la vía aérea (por pérdida de presión).
(M B Serna, D Paz, ML Mariscal. Descripción de los Tubos Endotraqueales. Rev.
electrón Anestesia 2012)
La intubación orotraqueal aporta una serie de ventajas:
1. Control de la vía aérea durante el tiempo que sea necesario
2. Disminución del espacio muerto anatómico
3. Evita el paso de aire al estómago e intestinos
4. Facilita la aspiración de secreciones bronquiales
5. Permite la ventilación en posiciones inusuales
Sus desventajas son:
1. El aumento de la resistencia a la ventilación
2. Iatrogenia derivada de la misma.
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2.1.5 CONSIDERACIONES SOBRE LA MASCARILLA LARÍNGEA
Tradicionalmente se ha venido utilizando en sujetos sanos, sin obesidad, en situación de
ayuno, en ventilación espontánea, en posición de decúbito supino y en cirugías de corta
y media duración. Actualmente su utilización se ha extendido a pacientes con patologías
asociadas y en cirugías más complejas, siendo más evidente desde la introducción de la
ML-ProSeal, que ha permitido beneficiarse a pacientes en los que tradicionalmente la
ML- Clásica no estaba indicada. (López Álvarez S, Zaballos García M.
Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria,
Asociación española de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)
2.1.5.1 Ventajas de la Mascarilla Laríngea
Fácil y rápida colocación, sin necesidad de relajantes musculares.
Evita la respuesta neuroendocrina de la laringoscopia e intubación.
Evita traumatismos potenciales de la laringoscopia e intubación.
Bien tolerada y adecuada cuando mantenemos la ventilación espontánea.
Menores requerimientos de agentes anestésicos.
Menor incidencia de tos y laringoespasmo en la recuperación inmediata.
Coste efectividad favorable.
Uno de los temas que más recelos y controversias ha ocasionado en la generalización
del uso de la ML es la seguridad de la vía respiratoria en caso de regurgitación o
vómito, pero está demostrado que la incidencia de esta complicación es similar con el
uso de la ML que con la IOT
En pacientes programados para cirugía sin ingreso la ML es segura, pero debemos de
ser prudentes en aquellas circunstancias especialmente proclives a la regurgitación
(pacientes obesos, con hernia de hiato), aunque incluso en estos casos, los nuevos
modelos de ML (ProSeal) permiten una mayor seguridad por el mejor sellado de la vía
respiratoria y el acceso al tracto digestivo. Asimismo, los considerados usos avanzados
de la ML, solo deberían ser realizados por anestesiólogos con mucha experiencia en la
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utilización de ML. (López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas
de usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria, Asociación española de
cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)
USOS AVANZADOS DE LA MASCARA LARINGEA ADAPTADOS A LA
CIRUGIA AMBULATORIA
Características del paciente Técnicas especializadas Tipos de cirugía
Obesidad
Ventilación:
- Controlada por presión.
- Espontánea con soporte
de presión.
Posiciones paciente:
- Decúbito lateral.
- Decúbito prono.
- Trendelemburg
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
Utilización de abrebocas
(Amigdalectomía).
ORL:
- Adenoidectomía,
- Amigdalectomía.
- Timpanoplastia.
- Septoplastia.
Pacientes con reflujo
Gastroesofágico
Posiciones paciente:
- Decúbito lateral.
- Decúbito prono.
- Trendelemburg
Maxilofacial u oral.
Niños menores de 6 años
Cirugía tiroides.
Ancianos
Cirugía hombro.
- Cirugía mama.
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Actualmente la contención del gasto sanitario es un tema de gran importancia en todos
los ámbitos de la sanidad. La mayoría de los estudios de coste beneficio sobre ML,
coinciden en demostrar que su utilización es igual compararlo con la IOT. (López
Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla
Laríngea en cirugía ambulatoria, Asociación española de cirugía mayor ambulatoria,
Edición 2007)
2.1.5.1 Evaluación preoperatoria
La valoración preoperatoria seguirá los criterios generales establecidos por cada unidad,
y en relación con los aspectos relevantes para la utilización de la ML debemos
considerar el riesgo de broncoaspiración y detectar posibles dificultades en la inserción.
2.1.5.1.2 Valoración del riesgo de broncoaspiración
La aspiración pulmonar del contenido gástrico durante el periodo perioperatorio es una
complicación rara, pero con una morbilidad significativa. Estudios epidemiológicos
previos al uso de la ML muestran una incidencia de aspiración en pacientes adultos
entre el 0,01-0,04 % Con la ML la cifra estimada en un meta-análisis fue del 0,02%,
refiriéndose a pacientes en cirugía programada y con bajo riesgo de aspiración.
Posteriormente se han publicado casos clínicos con complicaciones graves en relación
con la aspiración pulmonar. (López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones
Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria, Asociación española
de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)
El paciente debe ser preguntado sobre la afectación del aparato digestivo superior,
centrando la anamnesis en los síntomas y su tratamiento. Desafortunadamente, no hay
datos para tomar decisiones basadas en la evidencia y concluir si los síntomas son lo
suficientemente intensos o no para justificar la IOT, y las recomendaciones basadas en
la experiencia son variables. Algunas consideran que la IOT es imprescindible si existen
antecedentes de reflujo. (López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones
USO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA MASCARA LARINGEA CLÁSICA ASOCIADOS CON
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Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria, Asociación española
de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)
Factores de riesgo de aspiración pulmonar
Derivados del paciente
Estado de ayuno.
• Historia de reflujo.
• Hernia de hiato.
• Diabetes.
• Obesidad mórbida.
• Fármacos gastroparéticos (Opiáceos).
• Obstrucción intestinal*.
• Hipertensión intracraneal.
Derivados de la cirugía
Cirugía abdominal superior.
• Cirugía laparoscópica.
• Tiempo quirúrgico prolongado.
• Posición de litotomía.
• Posición de Trendelemburg.
Derivados de
la técnica anestésica
• Profundidad anestésica inadecuada.
(Factor de máxima relevancia).
• Modo ventilación (controlada vs. espontánea,
datos no concluyentes).
• Retirada de la ML con signos de excesiva
estimulación de la vía aérea (resultados
conflictivos).
(López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en
cirugía ambulatoria, Asociación española de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007
El riesgo de aspiración se reduce con una meticulosa selección de pacientes, del tipo de
cirugía, además de un manejo óptimo durante su colocación, mantenimiento.
Las recomendaciones si se sospecha regurgitación o aspiración pulmonar son: posición
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del paciente en Trendelemburg, administrar oxígeno al 100%, profundizar la anestesia,
aspirar y, según la severidad del suceso, valorar la realización de fibrobroncoscopia.
La decisión de IET o continuar con ML dependerá del funcionamiento del dispositivo y
de la severidad de la regurgitación/aspiración. Los estudios en caso de aspiración, han
observado que los pacientes que precisaron tratamiento e ingreso en reanimación fueron
aquellos en los que la sintomatología (desaturación, sibilancias, laringoespasmo) ocurrió
en las dos horas siguientes al episodio de broncoaspiración.
En caso de no objetivar estos síntomas trascurridas dos horas, podríamos dar el alta del
paciente con seguridad sin esperar complicaciones.
2.1.5.2 Indicaciones y contraindicaciones para el uso de la Máscara Laríngea
En la práctica clínica, las indicaciones varían de acuerdo al nivel de experiencia del
anestesiólogo con cada tipo de mascarilla, a las características del paciente, al
procedimiento quirúrgico, al grado de cooperación del cirujano, y a las ventajas y
desventajas percibidas sobre otras técnicas de manejo de la vía aérea. Con toda certeza,
la ML está indicada en situaciones donde la IET no es deseable y la mascarilla facial es
inapropiada o si fallan ambas técnicas. (López Álvarez S, Zaballos García M.
Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria,
Asociación española de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)
La MLC está indicado para la obtención y el mantenimiento del control de la vía aérea
durante los procedimientos anestésicos de rutina y de emergencia en pacientes en
ayunas haciendo uso de ventilación espontánea o por presión positiva (VPP).
También está indicado para asegurar la vía aérea inmediata en situaciones conocidas o
inesperadas de vías aéreas difíciles. Se recomienda su uso en procedimientos
quirúrgicos electivos en los que no se necesita intubación traqueal.
USO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA MASCARA LARINGEA CLÁSICA ASOCIADOS CON
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Puede utilizarse para establecer una vía aérea libre e inmediata durante la resucitación
cardiopulmonar (RCP) en pacientes profundamente inconscientes con ausencia de
reflejos glosofaríngeos y laríngeos, que requieren ventilación artificial. En estos casos,
la máscara laríngea ML debe usarse únicamente cuando no es posible realizar una
intubación traqueal.
Cuando se usa en el paciente sin respuesta que necesita resucitación o en un paciente
con vía aérea difícil en una vía de emergencia (es decir, “no se lo puede entubar, no se
lo puede ventilar”), el riesgo de regurgitación y aspiración debe sopesarse con el
beneficio potencial de establecer una vía aérea. ( The Laryngeal Mask Company
Limited Le Rocher, Victoria, Mahé, Seychelles, Teleflex Medical IDA Business and
Technology Park Dublin Road, Athlone, Co Westmeath, Ireland.)
Tras una evaluación preoperatoria exhaustiva del paciente y una valoración adecuada
del proceso quirúrgico a realizar, nos encontramos ante situaciones en las que existe
contraindicación para el empleo de la ML como pacientes con riesgo de
broncoaspiración, con presiones altas de la vía aérea, si interfiere con el campo
quirúrgico o la cirugía amenaza el correcto funcionamiento del dispositivo y en
pacientes con patología que pudiera interferir en la inserción, o ser agravada por dicho
dispositivo. (López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas de usos
de la Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria, Asociación española de cirugía mayor
ambulatoria, Edición 2007)
La MLC puede ser utilizada en el quirófano de forma electiva, como en la cirugía
ambulatoria y en intervenciones quirúrgicas prolongadas de dos horas. El tiempo que la
MLC puede proporcionar una vía aérea artificial adecuada y segura no está bien
establecido, sin embargo, se realizan estudios en los cuales se utiliza por un período
mayor de dos horas sin observarse complicación alguna en pacientes anestesiados y bajo
ventilación mecánica. (López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones
Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria, Asociación española
de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)
USO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA MASCARA LARINGEA CLÁSICA ASOCIADOS CON
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En el servicio de anestesiología su utilización se extiende a la cirugía electiva de menos
de dos horas en pacientes con estado físico I, II y III según clasificación de ASA y sin
contraindicaciones para su uso, así como en procedimientos endoscópicos urológicos,
en los cuales no es necesario el empleo de la intubación endotraqueal para garantizar
una permeabilidad de la vía aérea y en muchos de ellos existe contraindicaciones para la
anestesia regional.
Se extiende su uso en las amputaciones supra e infracondíleas de miembros inferiores
de causa vascular o neuroinfecciosa y en pacientes con quemaduras faciales los cuales
son sometidos a injertos de piel, estas lesiones constituyen posibles indicios de
intubación o vía aérea difícil; el uso de la máscara facial en ellos puede ser un estorbo
para los cirujanos.
Pero actualmente se reconoce su utilidad como una forma de permeabilizar la vía aérea
en situaciones difíciles para la intubación traqueal y/o ventilación con máscara facial y
como sustituto de esta última para eliminar la presencia de mascarillas relativamente
grandes, así como de las manos del anestesiólogo, que pueden interferir en el acceso
quirúrgico. Incluso a través de ella se puede crear un conducto que facilite la intubación
traqueal oral con un fibrobroncoscopio. (López Álvarez S, Zaballos García M.
Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria,
Asociación española de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)
Muchos son los pacientes en los cuales la intubación o la ventilación resultan difícil y
con el uso de la ML clásica se garantiza una vía aérea permeable con óptimos índices de
oxigenación arterial y presiones de vía aérea.
Otras ventajas que presenta este aditamento son que la técnica para su uso es fácilmente
aprendida y rápidamente perfeccionada por personal médico y paramédico, comparada
con el tubo endotraqueal el dolor de garganta es menos problemático con la MLC, no se
requiere de relajantes musculares ni del uso del laringoscopio minimizándose las
USO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA MASCARA LARINGEA CLÁSICA ASOCIADOS CON
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mialgias postoperatorias y el riesgo de trauma en la cavidad oral, puede aparecer tos,
espasmo laríngeo y estridor pero no es más común que usando la vía aérea orofaringe y
durante su inserción la respuesta cardiovascular es mucho menor.(Sarah Pías Solís,
Guillermo Armas Pedrosa, Dra. Lisania Pías Solís Nuevas Alternativas de la Máscara
Laríngea, Archivo Médico de Camagüey 2007)
La MLC evita la distensión gástrica secundaria a infructuosos intentos de ventilación,
pero desafortunadamente puede aumentar el riesgo de aspiración del contenido gástrico
ya que puede estimular los músculos hipofaríngeos como lo hace el bolo alimenticio,
relajando el esfínter esofágico inferior.
Por estas razones está contraindicada en pacientes con estómago lleno, con riesgo
incrementado de regurgitación, vómitos activos y en quienes presentan sangrado en la
vía aérea superior. (Sarah Pías Solís, Guillermo Armas Pedrosa, Dra. Lisania Pías Solís
Nuevas Alternativas de la Máscara Laríngea, Archivo Médico de Camagüey 2007)
Existe otra complicación que no se puede soslayar y que se menciona como riesgo
teórico en la literatura revisada, como lo es la isquemia de la mucosa faríngea producida
por la presión que puede ejercer la máscara sobre la misma, la cual puede ser prevenida
al mantener valores de presión por debajo de los 25mmHg, que es la presión de
perfusión de los capilares de la faringe.
Otras desventajas son: la herniación del balón después de sobreinsuflación o autoclaves
repetidas puede dificultar su correcta colocación, se ha detectado un 10 % de
obstrucción parcial de la vía aérea al utilizar el fibrobroncoscopio sin importancia
clínica significativa, se ha descrito el estridor post - extubación sobre todo en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y puede estar relacionada con
reacciones alérgicas desencadenadas por el uso de la lidocaína como lubricante y el
trauma uvular puede ocurrir en el intento forzado de pasar la MLC rodeando la
curvatura faríngea posterior; este problema se evita insertando el dispositivo totalmente
desinsuflado. (López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas de
usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria, Asociación española de cirugía
mayor ambulatoria, Edición 2007)
USO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA MASCARA LARINGEA CLÁSICA ASOCIADOS CON
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La ML-Clásica, está cuestionada en pacientes con baja compliance pulmonar y elevadas
resistencia de la vía aérea (broncoespasmo, edema pulmonar o fibrosis, trauma torácico,
obesidad mórbida) debido a que no asegura la ventilación de forma efectiva, favorece la
fuga aérea y la distensión gástrica.
Incapacidad para extender el cuello o abrir la boca a más de 1.5cm por lo que se hace el
avance de la MLC dificultoso como por ejemplo en la espondilitis anquilosante severa e
inestabilidad de la columna cervical. Patologías faríngeas (abscesos, hematomas y
disrupción de los tejidos).
Baja compliance pulmonar o alta resistencia de la vía aérea (obesidad mórbida,
broncoespasmo, edema pulmonar o fibrosis y trauma torácico). (López Álvarez S,
Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en
cirugía ambulatoria, Asociación española de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)
Cirugía Ambulatoria
Evidencia del empleo de la ML
Proceso quirúrgico
Efectiva y segura
• Dental.
• Endoscopia (laringotraqueobroncoscopia).
• ORL (nasal).
• Ginecológica.
• Oftalmología (extraocular, intraocular).
• Ortopedia (extremidades).
Efectiva y probablemente segura
Endoscopia (gastroscopia).
• ORL (cirugía del oído).
• Cirugía infraumbilical y laparoscopia.
• Urología (transuretral, litotricia
extracorpórea).
USO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA MASCARA LARINGEA CLÁSICA ASOCIADOS CON
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Efectiva, se precisan más estudios
que avalen su seguridad
ORL (laringoscopia de cuerdas vocales).
• Cirugía supraumbilical.
• Mama.
Eficacia alrededor del 97%
de los casos
Adenoamigdalectomía.
• Tiroides/paratiroides.
López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en
cirugía ambulatoria, Asociación española de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007
2.1.5.3 Tipos de máscaras laríngeas
Existen 5 tipos de ML actualmente disponibles: clásica, flexible, intubadora o Fastrach,
desechable y la ML-ProSeal. Nos referiremos en esta guía a las mascarillas reutilizables,
exceptuando la intubadora. La ML-Clásica, es la original y las otras se denominan
especializadas.
Mascarillas laríngeas reutilizables. A: ML Clásica; B: ML Flexo-Metálica; C: Mascarilla-intubadora
(Fastrach); D: Estabilizador, usado para afianzar el tubo traqueal al retirar la ML Fastrach; E: Tubo
traqueal especializado, diseñado para su uso con la ML-intu- badora; F: Introductor; G: ML-Proseal.
USO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA MASCARA LARINGEA CLÁSICA ASOCIADOS CON
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2.1.5.3.1 Características de los diferentes dispositivos
Todas ellas son de silicona y consisten en una máscara elíptica unida a un tubo
respiratorio que presenta un manguito inflable con un balón piloto. Forman un sellado
de alto volumen y baja presión alrededor de la laringe. La presión dentro del manguito,
cuando está inflada, no debe superar los 60 cm H2O, y la presión de fuga orofaríngea
media oscila entre 20 cm de H2O en las ML-Clásica y flexible y alrededor de 30 o más
para la ML-ProSeal.
La ML-Flexible, es una modificación de la clásica que presenta un tubo flexometálico
de mayor longitud, que permite alejarse del campo quirúrgico, y más estrecho para
proporcionar mayor espacio en la cavidad oral para otros instrumentos. (López Álvarez
S, Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en
cirugía ambulatoria, Asociación española de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)
La ML-ProSeal presenta un manguito dual, que mejora el sellado laríngeo sin aumentar
la presión en la mucosa.
La presencia de un doble tubo paralelo, respiratorio y de drenaje gástrico separados,
permite que los fluidos gástricos puedan ser drenados al exterior, o el paso de una sonda
gástrica en caso de que la cirugía lo exija, evitar la insuflación gástrica, facilitar la
realización de diferentes comprobaciones para evaluar su correcta colocación y puede
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ser utilizado además, como una guía para su inserción(López Álvarez S, Zaballos
García M. Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía
ambulatoria, Asociación española de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)
Sellados de la ML ProSeal con el tracto respiratorio y gastrointestinal
Mascarilla Clásica Mascarilla ProSeal
Cazoleta con barras separadoras de la epiglotis.
Cazoleta más profunda, mayor longitud y sin
barras separadoras de la epiglotis.
Manguito semirrígido, sin extensión posterior.
Dorso del manguito más suave, extensión
posterior.
Tubo respiratorio único no reforzado.
Doble tubo: respiratorio (reforzado) y de drenaje
digestivo.
Ausencia de bloque mordedor.
Bloque mordedor.
Sin trabilla.
Trabilla facilita inserción manual y permite
inserción con introductor.
No permite el acceso digestivo.
Permite el acceso digestivo.
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No facilita diagnóstico de mal posiciones.
Facilita diagnóstico de mal posiciones.
Presión de sellado limitada.
Mayor presión sellado.
Limitación en la ventilación controlada y con el
uso de relajantes musculares.
Mayor seguridad en la ventilación controlada y
con el uso de relajantes musculares.
López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en
cirugía ambulatoria, Asociación española de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007
2.1.5.3.2 Elección de la Mascarilla Laríngea más adecuada
La decisión en la elección de la mascarilla más apropiada tendrá en consideración los
siguientes aspectos:
a. Características del paciente y riesgo de aspiración.
b. Lugar de la cirugía y duración de la misma.
c. Posición del paciente.
d. Tipo de ventilación requerida.
e. La experiencia del anestesiólogo con las diferentes mascarillas
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Tipo de cirugía Mascarilla más apropiada
Cirugía de cabeza y cuello
• Oftalmología.
• Maxilofacial (dental).
• Otorrinolaringología.
- Oído, nariz.
- Adenoides, amígdalas.
• Cirugía cuello.
• ML-ProSeal, ML-Flexible.
• ML-Flexible.
• ML-ProSeal, ML-Flexible.
• ML-Flexible.
• ML-ProSeal, ML-Flexible.
Cirugía General
• ML-ProSeal, ML-Clásica.
Cirugía Ginecológica
• ML-ProSeal, ML-Clásica.
Cirugía Laparoscópica
• ML-ProSeal, ML-Clásica.
Cirugía Ortopédica y Traumatológica
• ML-ProSeal, ML-Clásica.
Urología
• ML-ProSeal, ML-Clásica.
Cirugía Vascular
• ML-ProSeal, ML-Clásica.
López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en
cirugía ambulatoria, Asociación española de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007
2.1.5.3.2 Elección del tamaño y volumen de inflado
La elección del tamaño de la mascarilla tendrá en consideración los siguientes aspectos:
la facilidad de inserción, la eficacia de sellado respiratorio, la no interferencia con el
campo quirúrgico y evitar la morbilidad en la vía aérea. Como norma general es
preferible usar una mascarilla más grande y poco inflada, que una pequeña y
sobreinflada.
Los estudios realizados muestran inconsistencia en relación al tamaño y la facilidad de
inserción, aunque si objetivan una mayor eficacia en el sellado cuando se utilizan
tamaños mayores. Una orientación es la que proporciona el fabricante en función del
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peso, aunque una revisión sobre este aspecto, muestra que es más apropiada una
elección del tamaño en relación al género del paciente. (López Álvarez S, Zaballos
García M. Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía
ambulatoria, Asociación española de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)
Escoja el tamaño correcto de la mascarilla laríngea LMA
Peso/Tamaño del paciente
Nº Mascarilla Volumen máximo de inflado Peso paciente
3 20ml 30-50kg
4 30ml 50-70kg
5 40ml 70- 100kg
6 50ml 70-100kg
(López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en
cirugía ambulatoria, Asociación española de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)
Tenga una jeringa claramente graduada para el inflado y desinflado del manguito. ( The
Laryngeal Mask Company Limited Le Rocher, Victoria, Mahé, Seychelles ,Teleflex
Medical IDA Business and Technology Park Dublin Road, Athlone, Co Westmeath,
Ireland.).
En cuanto al volumen de inflado se recomienda el mínimo que forme un sellado
efectivo con el tracto respiratorio y gastrointestinal: “sellado justo”.
El problema del sobreinflado es que puede perderse eficacia en el sellado respiratorio,
aumentar la morbilidad faringolaríngea, distorsionar la anatomía y activar reflejos de la
vía aérea. Los diferentes trabajos que han valorado la relación entre la sobrepresión del
manguito y la presencia de dolor de garganta en el postoperatorio, han mostrado en
general una relación directa.
Sin embargo en un estudio realizado en 251 pacientes, se observó una mayor incidencia
de dolor de garganta cuando se utilizaban tamaños mayores (5 vs. 4 en hombres y 4 vs.
3 en mujeres), presumiblemente secundario a un mayor trauma durante la inserción, que
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por la presión ejercida por el manguito De igual importancia es evitar un inflado
insuficiente ya que no tendremos un sellado eficaz en la ventilación con presión
positiva, ni protección de la vía aérea de secreciones por encima del manguito, ni ante
una eventual regurgitación.
El manguito debe ser inflado con dos tercios del máximo volumen recomendado y
ajustarlo hasta obtener el sellado adecuado, no se recomienda que el volumen del
manguito sea menor de una cuarta parte del volumen máximo recomendado. No se debe
obviar que el criterio clínico debe estar presente en la toma de decisiones tanto para la
elección del tamaño como del volumen de inflado para mejorar los resultados clínicos y
evitar posibles complicaciones. (López Álvarez S, Zaballos García M.
Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria,
Asociación española de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)
2.1.5.4 Técnicas de colocación de la máscara laríngea
Antes de la inserción hay que inspeccionar el tubo aéreo y el de drenaje si se va a
utilizar una ML al igual que el manguito con inflado y desinflado del mismo. Se debe
lubricar correctamente y vaciar el manguito antes de su colocación.
La introducción de la mascarilla puede ser dividida en cuatro fases:
a) ajuste de la posición de la cabeza y cuello
b) posicionamiento del manguito en la boca
c) avance de la mascarilla a través de la curva palatofaríngea
d) progresión final desde la región proximal de la laringofaringe hacia la hipofaringe.
Las tres mascarillas se pueden insertar con la técnica clásica que se iniciaría con la
colocación del paciente en posición de olfateo (cuello flexionado en relación al tórax y
cabeza extendida sobre el mismo) manteniendo dicha posición con la mano no
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dominante
Antes de ser usada la MLC levemente insuflada, debe ser cuidadosamente
inspeccionada en busca de fugas, luego debe extraerse el aire y permanecer
completamente desinflada. La porción posterior de la MLC se lubrica y no así la parte
anterior.
Su inserción requiere de un plano anestésico profundo, similar al logrado para la
intubación endotraqueal. El agente de inducción óptimo debe producir la relajación de
la mandíbula y la atenuación de los reflejos de la vía aérea, permite la inserción entre
los 30 y 60 segundos de inconsciencia. No se requiere de laringoscopio ni de relajante
muscular y la clásica posición de la cabeza en extensión debe mantenerse. (López
Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla
Laríngea en cirugía ambulatoria, Asociación española de cirugía mayor ambulatoria,
Edición 2007)
La MCL se introduce con la apertura o rejilla mirando hacia la lengua y la línea
indicadora negra del tubo plástico hacia el paladar o los dientes; luego se avanza hasta
sentir resistencia para luego ser insuflada, con lo cual se puede ver una protrusión
característica del tubo hacia fuera o un abombamiento en la parte anterior del cuello y
confirma su correcta posición al auscultar los ruidos respiratorios, ver la excursión del
tórax con la respiración y la aparición del CO2 expirado.(Sarah Pías Solís, Guillermo
Armas Pedrosa, Lisania Pías Solís, Nuevas alternativas de la máscara laríngea, Red de
Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Archivo Médico
de Camagüey, vol. 11, núm. 2, 2007)
Al conectar la ML clásica al ventilador se monitorizan diversas variables
cardiorrespiratorias como la tensión arterial no invasiva, frecuencia cardiaca y
electrocardiograma continuo, presión máxima y pensión meseta de las vía aéreas,
volumen periódico inspirado y espirado (a través de la monitorización digital del servo
ventilador 900D), saturación arterial de oxígeno por medio del oxímetro de pulso y
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tiempo total de ventilación mecánica. (Sarah Pías Solís, Guillermo Armas Pedrosa,
Lisania Pías Solís, Nuevas alternativas de la máscara laríngea, Red de Revistas
Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Archivo Médico de
Camagüey, vol. 11, núm. 2, 2007)
Para obtener una colocación óptima en la hipofaringe debe insertarse la MLC de tamaño
apropiado con obnubilación de los reflejos mediante la anestesia general o tópica y el
manguito desinsuflado por completo. El uso de anestesia tópica (lidocaína spray al 10
%) permite un mejor despertar del paciente. Este dispositivo está comercializado en
cuatro tamaños. (Sarah Pías Solís, Guillermo Armas Pedrosa, Lisania Pías Solís,
Nuevas alternativas de la máscara laríngea, Red de Revistas Científicas de América
Latina, el Caribe, España y Portugal Archivo Médico de Camagüey, vol. 11, núm. 2,
2007)
La anestesia debe ser lo suficientemente profunda para permitir la inserción.
No intente la inserción inmediatamente después de la inducción de barbitúricos, salvo
que se haya administrado un fármaco relajante. (Sarah Pías Solís, Guillermo Armas
Pedrosa, Lisania Pías Solís, Nuevas alternativas de la máscara laríngea, Red de Revistas
Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Archivo Médico de
Camagüey, vol. 11, núm. 2, 2007)
1. Posicione la cabeza y el cuello igual que para una intubación traqueal.
2. Mantenga el cuello flexionado y la cabeza extendida empujando la cabeza desde
atrás con una mano mientras inserta la mascarilla en la boca con la otra mano
3. Cuando esté insertando la mascarilla, sosténgala como si fuera un bolígrafo con el
dedo índice colocado por delante en la unión del manguito y el tubo Antes de
seguir empujándola por la faringe, presione la punta hacia arriba contra la bóveda
palatina y compruebe que queda plana contra el paladar y que la punta no está
doblada
4. Utilizando el dedo índice, empuje la mascarilla hacia atrás, manteniendo todavía la
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presión contra el paladar
5. A medida que la mascarilla se desplaza hacia abajo, el dedo índice mantiene la
presión hacia atrás contra la pared faríngea posterior para evitar una colisión con la
epiglotis. Introduzca por completo el dedo índice en la boca para completar la
inserción.
6. Mantenga el resto de los dedos fuera de la boca. Según avanza la inserción, la
superficie del flexor de todo el dedo índice quedará a lo largo del tubo,
manteniéndolo firmemente en contacto con el paladar.
7. Cuando se siente resistencia, el dedo ya se debe haber introducido por completo en
la boca. Utilice la otra mano para sostener el tubo mientras retira el dedo de la
boca
Compruebe que la línea negra del tubo queda frente al labio superior. Infle
inmediatamente el manguito sin sostener el tubo. Haga esto antes de la conexión al
suministro de gas. Esto permitirá que el dispositivo se posicione correctamente. Infle el
manguito con aire suficiente para obtener un sellado a baja presión.
Durante el inflado del manguito, no sostenga el tubo, ya que esto impide que el
dispositivo se asiente en su localización correcta. Nunca infle el manguito en exceso.
(López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas de usos de la
Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria, Asociación española de cirugía mayor
ambulatoria, Edición 2007)
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2.1.5.4 .1 Presión de sellado de la vía aérea
Se define como la presión dentro del circuito ventilatorio por encima de la cual existe
fuga de aire. Se aconseja medirla al inicio de la intervención cerrando la válvula
espiratoria de circuito con un flujo de gas fresco constante de 3 L/min. La presión en el
circuito se eleva, hasta que llega a un punto de equilibrio, donde comienza a fugar, esa
es la presión de sellado. (López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones
Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria, Asociación española
de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)
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2.1.5.5 Usos avanzados de la Máscara laríngea
Podemos considerar un uso avanzado o no convencional cuando se emplea en
situaciones clínicas más complejas tanto por las características del paciente, por el tipo
de cirugía, o bien porque se prevea la realización de alguna técnica específica.
2.1.5.5.1 Contraindicación de uso
Debido al riesgo potencial de regurgitación y aspiración, no utilice la mascarilla
laríngea MLC como sustituto de un tubo endotraqueal en los siguientes pacientes
electivos o con vías aéreas difíciles en una vía que no sea de emergencia:
1. Pacientes que no hayan ayunado, incluidos los pacientes para quienes no pueda
confirmarse que hayan ayunado.
2. Los pacientes extremadamente obesos o con obesidad mórbida, con más de 14
semanas de embarazo o en situaciones de emergencia y resucitación o que tengan
cualquier afección asociada con el vaciamiento gástrico retardado, o al uso de
medicación de opiáceos previos al ayuno.
La Máscara laríngea MLC también está contraindicada en:
3. Pacientes con resistencia pulmonar fija disminuida, o con presión inspiratoria
máxima que se prevé que supere los 20 cm H2O, porque el mecanismo forma un sellado
a baja presión (aproximadamente 20 cm H2O) alrededor de la laringe.
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4. Pacientes adultos que no son capaces de entender las instrucciones o que no pueden
contestar adecuadamente a las preguntas sobre su historial médico, ya que en dichos
pacientes puede estar contraindicado el uso de la MLC.
5. La MLC no debe usarse en una situación de resucitación o de emergencia en
pacientes que no estén profundamente inconscientes y que puedan resistirse a la
inserción del dispositivo. ( The Laryngeal Mask Company Limited Le Rocher,
Victoria, Mahé, Seychelles ,Teleflex Medical IDA Business and Technology Park
Dublin Road, Athlone, Co Westmeath, Ireland.)
2.1.5.6 La Máscara Laríngea en el paciente obeso
La disminución de la compliance torácica y el aumento de la resistencia inspiratoria
pueden condicionar que la ventilación con la ML sea ineficaz en estos pacientes.
Existen series limitadas que valoran la seguridad y eficacia de la ML en los pacientes
obesos, siendo lo más común la descripción de casos clínicos de rescate de una vía aérea
difícil.
En un estudio realizado en 60 obesos mórbidos (IMC 47-65), en cirugía programada
con anestesia general y relajantes musculares, se comprobó la seguridad y eficacia
ventilatoria de la máscara ProSeal como un instrumento previo a la intubación traqueal.
En el 90% de los casos se obtuvieron condiciones adecuadas de ventilación al primer
intento y con dos intentos en el resto. La ventilación se realizó sin fugas en el 95% de
los pacientes, y la sonda gástrica pudo ser colocada en todos los casos. En dos enfermos
no fue posible la intubación tras retirar la ML, recolocándose esta nuevamente para
realizar la intervención.
Otros estudios que incluyen un número limitado de pacientes obesos, han mostrado que
la ML puede ser eficaz en el mantenimiento de la ventilación sin resultados adversos.
(López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas de usos de la
USO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA MASCARA LARINGEA CLÁSICA ASOCIADOS CON
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Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria, Asociación española de cirugía mayor
ambulatoria, Edición 2007)
En la obesidad, la ML-ProSeal es más apropiada que la clásica, ya que aunque se
consigan condiciones ventilatorias similares con ambas, la presión en el manguito para
evitar la fuga aérea puede ser muy elevada con la clásica, de hasta 100 cm de H2O.
En estos pacientes, el manguito de la ProSeal se ajusta mejor a la faringe a baja presión,
lo que ofrece una mayor seguridad en la ventilación. (López Álvarez S, Zaballos García
M. Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía
ambulatoria, asociación española de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)
Para los autores de las presentes recomendaciones, el dispositivo de elección
recomendado en el paciente obeso es la ML-ProSeal, por la mayor presión de sellado
durante la ventilación y porque en caso de regurgitación, el fluido puede ser drenado
directamente por el tubo de acceso gástrico o mediante una sonda gástrica. Asimismo,
ante la falta de evidencias suficientes que avalen su uso de forma generalizada en la
obesidad, recomendamos precaución en su empleo para procedimientos prolongados por
anestesiólogos no expertos. (López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones
Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria, Asociación española
de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)
USO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA MASCARA LARINGEA CLÁSICA ASOCIADOS CON
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2.1.6 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
Las técnicas laparoscópicas se están convirtiendo en habituales para numerosos
procedimientos quirúrgicos ambulatorios. Los efectos en la mecánica ventilatoria del
neumoperitoneo junto con los cambios de posición del paciente pueden afectar el
intercambio de gases y favorecer el riesgo de regurgitación, por tanto, clásicamente se
ha considerado a la anestesia general con intubación traqueal la técnica de elección en la
cirugía laparoscopia. Sin embargo, la mascarilla laríngea puede ser utilizada como una
alternativa válida a la intubación en pacientes seleccionados (López Álvarez S, Zaballos
García M. Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía
ambulatoria. Asociación española de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)
Imagen de paciente sometida a laparoscopia ginecológica
2.1.5.6.1 Colocación de la Máscara Laríngea y cambio de posición del paciente
Cuando se decide emplear una ML para intervenciones que van a realizarse en una
posición que no es el decúbito supino se deben tener en cuenta las características del
paciente y el tipo de procedimiento quirúrgico.
Tras la inducción anestésica, con el paciente en decúbito supino se inserta la ML, se
comprueban su ubicación correcta y el adecuado sellado orofaríngeo durante la
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ventilación, se fija correctamente al maxilar superior con un esparadrapo resistente y se
mantiene una adecuada profundidad anestésica. Se deben evitar movimientos bruscos
que pudieran desplazar la ML, o afectar a la ventilación. Debe vigilarse con cuidado la
posición y el apoyo de la cabeza, del cuello, y de los brazos, además de colocar una
almohada en el tórax para facilitar la ventilación pulmonar y evitar una posición de la
cabeza forzada especialmente en el decúbito prono. Se aconseja comprobar la idoneidad
de la ventilación y sellado en la posición definitiva, ajustando la situación de la cabeza y
la flexo-extensión del cuello. (López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones
Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria. Asociación española
de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)
El manejo de la vía aérea en decúbito lateral puede plantear problemas al anestesiólogo,
sobre todo cuando ha de hacerse de manera urgente en mitad de una intervención
quirúrgica, tras la pérdida accidental de la permeabilidad de la vía aérea. Varios autores,
entre ellos McCaul y col. han demostrado que colocar una ML para mantener la vía
aérea, es más rápido y fácil que la intubación traqueal cuando el paciente permanece en
posición de decúbito lateral. (López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones
Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria, Asociación española
de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)
Sólo entre un 2-4% de las intervenciones quirúrgicas con anestesia general y ML se
hacen con el paciente colocado en decúbito lateral. En la mayoría de los casos se
introduce la ML en decúbito supino, se fija y luego se posiciona al paciente. Se ha
demostrado que en caso de desplazamiento, la recolocación en decúbito lateral es
posible y fácil, pudiendo utilizarse como ayuda un fiador de Eschmann como guía sin
mover al paciente. (López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas
de usos de la máscara Laríngea en cirugía ambulatoria, Asociación española de cirugía
mayor ambulatoria, Edición 2007)
Tampoco se conoce con exactitud la incidencia en el uso de ML para cirugía en
decúbito prono, pero puede aproximarse al 1% de las intervenciones quirúrgicas. Se ha
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utilizado en diferentes procesos como radioterapia en niños, cirugía de quiste
sacrocoxígeo, duodenoscopia, cirugía de varices de extremidades inferiores, cirugía
lumbar menor, cirugía ortopédica del tendón de Aquiles o artroscopia del tobillo entre
otras. Este uso es muy controvertido y existen argumentos tanto en su contra (fallos en
la ventilación y de la colocación, vía aérea desprotegida, inadecuada para la ventilación
controlada y la posible regurgitación) como a su favor (improbable desplazamiento si la
profundidad anestésica es adecuada, su facilidad para la recolocación, permite la
ventilación controlada y si ocurriera regurgitación, la aspiración pulmonar sería poco
probable por la posición del paciente). (López Álvarez S, Zaballos García M.
Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria,
Asociación española de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)
Existen escasas publicaciones sobre utilización de la ML en decúbito prono, la mayoría
son presentaciones de casos clínicos aislados en los que se utilizó ésta tras la inducción
de la anestesia en decúbito prono o en los que sirvió como rescate de la vía aérea tras la
extubación accidental del paciente en esta posición (López Álvarez S, Zaballos García
M. Recomendaciones Prácticas de usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía
ambulatoria, Asociación española de cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)
Un estudio descriptivo realizado en 73 pacientes ambulatorios, ASA I- II demostró que
la ML-Clásica podía ser introducida con el paciente en decúbito prono y conseguir una
vía aérea expedita en esta posición. En este estudio los pacientes permanecieron en
ventilación espontánea durante toda la intervención, hubo cuatro casos de mal posición
que fueron solucionados, un paciente presentó laringoespasmo y en cuatro fue necesario
asistir la ventilación manualmente. Los autores concluyen que seleccionando los
pacientes y con la práctica adecuada puede aplicarse esta técnica anestésica con
seguridad en la CA (López Álvarez S, Zaballos García M. Recomendaciones Prácticas
de usos de la Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria, Asociación española de
cirugía mayor ambulatoria, Edición 2007)
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III HIPOTESIS
3.1 PLANTEAMIENTO DE LA HIPOTESIS
Los eventos adversos con el uso de mscara laríngea clásica en salpingectomía
laparoscópica en pacientes estado ASA I y II, son menores que con el uso de la
intubación endotraqueal.
3.2 MATRIZ DE RELACION DE VARIABLES
Edad
Tiempo Quirúrgico
Valoración de la vía aérea
Tipo de
intubación
IET
MLC
VARIABLE
INDEPENDIENTE
Eventos adversos
Hemodinámicos
Variación de la
TAy FC .
Mecánicos
Odinofagia.
Disfagia
Disfonía
VARIABLE
DEPENDIENTE
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3.3 MATRIZ DE OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
VARIABLE
Variable
(DEFINICIÓN)
DIMENSION
INDICADOR
ESCALAS
Edad
Tiempo transcurrido
desde el nacimiento
hasta la actualidad
Años Años
cumplidos
20 años
21- 30 años
>30 años
Tiempo
quirúrgico
Duración del
procedimiento Tiempo
Tiempo en
minutos
<30 minutos
30- 40 minutos
40 – 60 minutos
>60 minutos
Valoración
de la vía
aérea
Valora la visualización
de estructuras
anatómicas faríngeas
con el paciente en
posición sentada y la
boca completamente
abierta.
Grado de
dificultad de
IET
Escala de
Mallampati
Clase I: visión de úvula,
garganta, paladar blando y
pilares amigdalinos.
Clase II: pilares
amigdalinos no visibles.
Clase III: sólo paladar
blando, no se ve la pared
faríngea posterior.
Clase IV: solo paladar
duro.
Variables Independientes
VARIABLE
(DEFINICIÓN)
DIMENSION INDICADOR
ESCALAS
Tipo de
intubación
Intubación endotraqueal
Mediante laringoscopio
Macintosh o mascara
laríngea clásica
Tipo de
intubación
Forma de
intubación
IET: Si no
Dispositivo
supraglótico
Sí No
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Variables dependientes
VARIABLE
(DEFINICION)
DIMENSION INDICADO
R ESCALAS
Eventos adversos
hemodinámicos
Variación de
Presión arterial
Incremento o
disminución de la
presión que ejerce
la sangre contra la
pared de las arterias
> del 20% de la
basal del paciente
mmHg Variación
en mmHg
< 20% mmHg
>20% mmHg
Eventos adversos
hemodinámicos
Variación de la
frecuencia
cardíaca
Incremento o
disminución de
número de latidos
cardiacos por
minuto > del 20%
de la basal de la
paciente
Lpm Variación en
lpm
<20% lpm
>20% lpm
Eventos adversos
mecánicos
Odinofagia
Dolor de garganta
producido al tragar
fluidos por
inflamación de la
mucosa
0:Ausente
1:Dificultad
con ciertos
alimentos
2:Dificultad
con todos los
alimentos y
bebidas
3:Incapacidad
de deglutir
saliva.
Leve 1
Moderado 2
Severo 3
0:Ausente
1:Dificultad con
ciertos alimentos
2:Dificultad con
todos los alimentos
y bebidas
3: Incapacidad de
deglutir saliva.
Si
No
Eventos adversos
mecánicos
Disfagia
Dificultad de
penetración del
alimento, sólido o
líquido, desde la
bucofaríngea hasta
el esófago cervical.
0:Ausente
1:Menos
intenso que el
resfriado
2:Similar al
resfriado
3:Más fuerte
que el
Leve 1
Moderado 2
Severo 3
0:Ausente
1:Menos intenso que
el
resfriado
2:Similar al
resfriado 3:Más
fuerte que el
Resfriado
Si
No
USO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA MASCARA LARINGEA CLÁSICA ASOCIADOS CON
LOS EVENTOS ADVERSOS EN SALPINGECTOMIAS LAPAROSCOPICAS BILATERALES
REALIZADAS EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO ISIDRO AYORA DE QUITO
DURANTE EL AÑO 2014
61
Resfriado
Eventos Adversos
Mecánicos
Disfonía
Perturbación de la
voz, en donde hay
una alteración
esencialmente
laríngea
(ronquera).
0:Ausente
1:Percibida
apenas por el
paciente
2:Percibida
por el
observador
3:Afonía
Leve 1
Moderado 2
Severo 3
0:Ausente
1:Menos intenso que
el
resfriado
2:Similar al
resfriado
3:Más fuerte que el
Resfriado
Si
No
IV METODOLOGÍA
4.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Se trata de un estudio epidemiológico analítico longitudinal prospectivo
4.2 POBLACION Y TAMAÑO DE LA MUESTRA
Mujeres en edad fértil ASA I y II que acuden a la Maternidad Isidro Ayora de la ciudad
de Quito para someterse a salpingectomía bilateral laparoscópica bajo anestesia
general durante el año 2014
USO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA MASCARA LARINGEA CLÁSICA ASOCIADOS CON
LOS EVENTOS ADVERSOS EN SALPINGECTOMIAS LAPAROSCOPICAS BILATERALES
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DURANTE EL AÑO 2014
62
Error Alfa Α 0,05
Nivel de Confianza 1-α 0,95
Z de (1-α) Z (1-α) 1,96
β = Error tipo II β = 0,20
1- β = Poder estadístico 1- β = 0,80
Z de (1-β) Z (1-β) 0,842
p0 = Proporción de no expuestos enfermos p0 0,78
P1 = Proporción de expuestos enfermos P1 0,22
Riesgo relativo RR 0,28
p1 = P1 ajustada p1 0,50
p* = P combinada p* 0,64
q* = q combinada q* 0,36
Tamaño de la muestra n = 46,15
Este tamaño muestral será para cada grupo de estudio.
4.3 CRITERIOS DE INCLUSION
� Pacientes que aceptan ingresar al estudio
� Pacientes femeninas, estado físico ASA I – II
� Pacientes a los que se les administrara anestesia general
� Pacientes que se les someterá a salpingectomía laparoscópica
4.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
� Pacientes que no aceptan ingresar al estudio
� Pacientes femeninas, estado físico ASA III- IV- V
� Pacientes a los que se les administrara anestesia regional
� Inducción en secuencia rápida.
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DURANTE EL AÑO 2014
63
� Presencia de cuerpo extraño en la vía aérea, pólipos, tumores, absceso retrofaríngeo,
trauma de faringe, disfonía previa, historia de intubación difícil, disturbios psiquiátricos
que impidieron la correcta evaluación.
� Más de dos intentos para intubación exitosa
4.5 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Las pacientes mujeres en edad fértil que acuden al Hospital Gineco - Obstétrico Isidro
Ayora de la ciudad de Quito para realizarse salpingectomía laparoscópica bilateral
durante el año 2014 , el mismo que se realiza con anestesia general de las cuales el 50%
de la muestra se procederá a colocar MLC y al otro 50% de la muestra se IET, y se
anotaran los cambios hemodinámicos en el momento de la inducción, posteriormente se
recolectaran los datos en la unidad de recuperación post -anestésica y valoraran si se
presentan eventos adversos con el uso IET o MLC. Los datos recolectados serán
ingresados en una hoja de cálculo de Excel
4.6 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS
L a información se pasara al análisis estadístico del programa informático EPI-INFO
VO 6.04.
El análisis estadístico fue realizado por el personal investigador con asesoría externa.
Los datos se recopilaron en hojas electrónicas usando el paquete Microsoft ® Excel ® y
se analizaron usando el paquete estadístico "R" (vers. 3.1.1; 2014). Software libre
disponible de manera gratuita en: (URL http://www.R-project.org).
Las valores de las variables cualitativas se reportaron como promedios (+/- Desviación
Estándar); para las variables cualitativas se codificaron y reportaron como porcentajes.
Las comparaciones se realizaron previa pruebas de normalidad en las variables
cuantitativas. Las comparaciones para medias usaron pruebas de “t de student” o
pruebas no paramétricas para aquellas que no cumplían los requisitos de normalidad.
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64
Las variables discretas se compararon usando pruebas de Chi-cuadrado con la prueba
exacta de Fisher en caso de requerirse. Se calcularon valores de Riesgo Relativo (RR)
para tablas de 2x2 con sus respectivos intervalos de confianza al 95%. Cuando fue
posible se agruparon clases similares para los casos en que se disponía de más de dos
grupos.
Para todas las comparaciones a realizarse se consideraron significativos valores
inferiores al 5% (p<0,05).
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65
4.7 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
Se aplicaran y mantendrán las consideraciones éticas de la Asociación Médica Mundial
(AMM) la que ha promulgado la Declaración de Helsinki 2013 como una propuesta de
principios éticos para investigación médica en seres humanos, incluida la investigación
del material humano y de información identificables .mediante la provisión de
información de manera comprensible y completa a través del Consentimiento
Informado, manteniendo las medidas de seguridad en la generación de información y
almacenamiento, respetando la decisión de los participantes a colaborar como sujetos
de estudio y de aportar libremente sus opiniones cuando lo consideren conveniente.
Siempre se considerará el derecho de los participantes a conocer los resultados de la
investigación dada su participación protagónica.
La información será absolutamente confidencial y utilizada exclusivamente para
cumplir con los objetivos de estudio. De ninguna manera y en ningún momento se
aplicarán procedimientos de coacción ni coerción.
Este estudio contara con la aprobación por parte de las Jefaturas de Servicio de
Anestesiología y Dirección Médica del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora y del
consentimiento informado para todas las pacientes involucradas en la investigación.
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66
V MARCO ADMINISTRATIVO
5.1 CRONOGRAMA
ACTIVIDAD 2014 2015
Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar
Realización
de Protocolo
Presentación
de Protocolo
Aprobación
de
Protocolo
Recolección
de datos
Análisis de
datos
Presentación
de Borrador
Aprobación
de informe
final
Defensa de
Tesis
Tutorias
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67
5.2 PRESUPUESTO
DENOMINACIÓN DEL
RUBRO
CANTIDAD VALOR
UNITARIO
USD
VALOR
TOTAL USD
Recursos humanos
Director 1 400 400
Tutor Metodológico 1 400 400
Investigador 2 - -
Recursos técnicos
Transporte 150 Gal 2.00 300.00
Computador 1 600.00 600.00
Impresora 1 100.00 100.00
Recursos materiales e insumos
Hojas de papel bond 1000 0.05 50.00
Carpetas 30 0.50 15.00
Lápices 10 0.30 3.00
Esferográficos 10 0.40 4.00
Lápices correctores 2 1.50 3.00
Borradores 2 0.50 1.00
Grapadora 1 3.50 3.50
Apoya Manos 2 4.00 8.00
Empastados 4 30.00 120.00
Alquiler de PC con Suscripción a
biblioteca virtual para descarga de
artículos científicos
2 150.00 300.00
Impresión de protocolo ,
correcciones y tesis
8 6.0 48
TOTAL 2347.50
El presupuesto para la ejecución de la presente tesis de grado es de 2347.50 USD (dos
mil trescientos cuarenta y siete dólares con cincuenta centavos), autofinanciados.
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68
VI RESULTADOS
6.0 Datos demográficos generales.
Las condiciones específicas de cada paciente y sus necesidades de manejo de la vía
aérea obligaron a la asignación a los grupos de estudio usando métodos no
probabilísticos por conveniencia. Se registraron 90 pacientes para el estudio sin
reportarse pérdidas, 46 para el grupo de intubación orotraqueal y 44 para el grupo de
máscara laríngea; el diagrama de flujo del estudio se indica en la Fig 1.
Fig. 1. Diagrama de flujo del estudio de máscara laríngea versus intubación
endotraqueal
De la muestra total, aproximadamente el 70% (63 pacientes) tuvieron edades
comprendidas entre los 20 y 35 años y un 30% fueron superiores a los 36 años.
El peso medio de la muestra general fue de 63.2 Kg (DE +/- 9.3 Kg). La talla promedio
fue de 155 cm (DE +/- 7cm), con un Índice de masa corporal promedio de 26.5 Kg/m2
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69
(DE +/- 4.1 Kg/m2) que indica un nivel de “sobrepeso”, de hecho el 65.6% de la
muestra pertenece a un IMC superior a 25 Kg/m2.
Cuarenta y ocho pacientes (53.3%) presentaron una escala de valoración de estado
físico de acuerdo a la Asociación Americana de Anestesiología (ASA) categoría I. La
mayoría de pacientes fueron valorados en con una visita preanestésica (93.3%); 36
pacientes se hallaron en clasificación I de Mallampati y un número igual en clase II lo
que corresponde a un 40% para cada uno de estos grupos, los restantes fueron 17.8%
para la clase III y apenas 2 pacientes (2.2%) para clase IV.
Todos los pacientes sometidos a ventilación por máscara laríngea fueron realizados una
visita preanestésica; al igual que la mayoría de los pacientes sometidos a intubación
orotraqueal con excepción de 6 pacientes (13.0%).
Las características basales de los grupos de estudio se resumen en la tabla 1.
Tabla 1. Resumen de las características de base para los grupos de Intubación
orotraqueal y Máscara Laríngea.
Variable
Grupo de Intubación
orotraqueal.
n=46
Grupo de Máscara
laríngea.
n=44
p
Edad
Más de 36 años n(%) 8 (17.4%) 19 (43.2%) 0.01
Entre 20 y 35 años n(%) 38 (82.6%) 25 (56.8%)
Riesgo Anestésico (1)
ASA I n(%) 26 (56.5%) 22 (43.5%) NS (0.68)
ASA II n(%) 20 (50.0%) 22 (50.0%)
Puntuación modificada de
Mallampati (2)
I 22 (47.8%) 14 (31.8%) NS
(0.24)
II 16 (34.8%) 20 (45.5%)
III 8 (17.4%) 8 (18.2%)
IV 0 (0.0%) 2 (4.5%)
Peso (Kg) 61.5 (8.6) 65.0 (9.8) NS (0.08)
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70
Talla (cm) 156.2 (6.8) 153.3 (6.3) 0.04
Índice de Masa Corporal Total
(IMC) (Kg/m2) 25.3 (3.6) 27.7 (4.4) 0.004
Tiempo quirúrgico
Mayor de 60 minutos. 12 (26.1%) 13 (29.5%) NS
(0.826)
Entre 30 y 60 minutos. 27 (58.7%) 23 (52.3%)
Menor de 30 minutos 7 (15.2%) 8 (18.2%)
Notas: Valores se reportan como n (%); promedio (+/- DE). (1) ASA: Riesgo anestésico valorado de
acuerdo a la escala de la Asociación Americana de Anestesiología; la categoría más alta corresponde a
mayor gravedad. (2) Puntuación modificada de Mallampati: Clase I: total visibilidad de las amígdalas,
úvula y paladar blando; Clase II: visibilidad del paladar duro y blando, porción superior de las amígdalas
y úvula; Clase III: son visibles el paladar duro y blando y la base de la úvula; Clase IV: sólo es visible el
paladar duro.
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DURANTE EL AÑO 2014
71
6.1 Resultados primarios.
Se investigó la presencia de cambios en el estado hemodinámico y el malestar causado
por los dos medios de asistencia de vía aérea. Cambios en la presión arterial (aumento o
disminución superior al 20% de los valores basales de cada sujeto) durante el periodo de
inducción como al minuto y cinco minutos después del inicio del procedimiento
quirúrgico se registraron. De igual manera se valoraron los cambios en la frecuencia
cardiaca.
Entre las molestias causadas por estos procedimientos se registró disfagia, odinofagia y
disfonía.
6.1.1 Cambios hemodinámicos y de Frecuencia cardiaca.
Aproximadamente 76 pacientes (84.4%) presentaron algún cambio en la Presión arterial
y 69 (76.7%) cambios en frecuencia cardiaca durante el proceso de inducción y
provisión anestésica de los 2 grupos.
Desde el inicio del procedimiento anestésico los cambios en la presión arterial de
cualquier tipo sea aumento o disminución predominaron en el grupo de Intubación
orotraqueal aunque no se encontró una diferencia estadísticamente significativa
(p=0.08); sin embargo luego de la intubación los cambios fueron más pronunciados y
fue más probable que se produzcan en el grupo de Intubación orotraqueal que en el
grupo de máscara laríngea con el 89.1% vs. 70.5% (p= 0.03) ver tabla 2 y figura 2 y 3.
Al minuto post - intubación se reportó incremento del 20% o más en su TA de base" en
20 (43.5%) pacientes vs. 5 (11.4%) pacientes. Mientras que la "disminución del 20% o
más en su TA de base" se presentó en 13 (28.3%) vs. 12 (27.3%) y en la categoría "Sin
cambios de TA" fue de 13 (28.3%) vs. 27 (61.4%) en los grupos con intubación oro-
traqueal y máscara laríngea respectivamente (p=0.001).
A los 5 minutos post.intubación los resultados fueron "Incremento del 20% o más en su
TA de base" 12 (26.1%) vs.2 (4.5%); "Disminución del 20% o más en su TA de base"
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72
en 16 (34.8%) vs. 21 (47.4%) y finalmente "Sin cambios de TA" en 18 (39.1%) vs. 21
(47.7%) para los pacientes con intubación orotraqueal o máscara laríngea
respectivamente (p=0.01).
Cambios similares se provocaron en la frecuencia cardiaca aunque sus diferencias
fueron menos amplias y no alcanzaron significancia estadística en la evaluación general
80.4% vs.72.7% para los grupos de tubo traqueal y máscara laríngea respectivamente
(p= 0.45), pero si existió diferencias al realizar un análisis por subgrupos sobretodo en
el período inmediato a la intubación; los cambios ocasionados en la fase de intubación
al minuto y a los 5 minutos provocaron “incremento de la frecuencia cardíaca de al
menos 20%” en 21 pacientes (45.7%) vs. 5 pacientes (11.4%); “descenso de al menos
20% de la frecuencia cardíaca basal” en 9 pacientes (19.6%) vs 13 (29.5%); “sin
cambios en la frecuencia cardiaca” en 16 pacientes (34.8%) vs 26 pacientes (59.1%)
para los grupos de intubación orotraqueal y máscara laríngea respectivamente
(p=0.002).
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73
Tabla 2. Cambios hemodinámicos (Presión Arterial) y de frecuencia cardiaca para los grupos de
Intubación orotraqueal y máscara laríngea.
Variable
Grupo de
Intubación
orotraqueal.
n=46
Grupo de
Máscara
laríngea.
n=44
RR*
(IC
95%)
P
Cambios en la
Presión arterial 42 (91.3%) 34 (77.3%)
1.18
(0.98 a
1.42)
0.0845
Período evaluado
Inducción
anestésica (5
segundos)
24 (52.2%) 21 (47.7%)
1.09
(0.72 a
1.66)
0.8331
Posterior a la
Intubación (1 y 5
minutos)
41 (89.1%) 31 (70.5%)
1.27
( 1.02 a
1.57)
0.0354
Cambios en la
Frecuencia
cardiaca
37 (80.4%) 32 (72.7%)
1.11
(0.88 a
1.39)
0.4589
Periodo Evaluado
Inducción
anestésica (5
segundos)
27 (58.7%) 19 (43.2%)
1.36
(0.90 a
2.06)
0.2055
Posterior a la
Intubación (1 y 5
minutos)
34 (73.9%) 29 (65.9%)
1.12
(0.85 a
1.47)
0.4922
RR: Riesgo Relativo. Calculado únicamente para tablas 2x2.
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74
Figura 2. Gráfico de barras para cambios en la Presión arterial de pacientes en los grupos de Intubación
orotraqueal o máscara laríngea, durante cualquier intervalo del estudio (superior izquierda) o durante cada
uno de los periodos de evaluación: Inducción (superior derecha); Intubación (fila inferior).
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75
Figura 3. Gráfico de barras para cambios en la Frecuencia cardíaca de pacientes en los grupos de
Intubación orotraqueal o máscara laríngea, durante cualquier intervalo del estudio (superior izquierda) o
durante cada uno de los periodos de evaluación: Inducción (superior derecha); Intubación (fila inferior).
6.1.2 Incidentes adversos y efectos secundarios.
Durante la fase de recuperación post - anestésica se evaluó la presencia de efectos
secundarios de los procedimientos de intubación orotraqueal o por máscara laríngea de
acuerdo a la presencia de disfonía, odinofagia o disfonía.
Aproximadamente 33 pacientes (71.3%) con intubación orotraqueal se quejaron de
algún grado de disfagia, reportada como la "molestia al deglutir" en el 63.6% o como
"dificultad para la deglución" (33.4%), mientras que para el grupo de máscara laríngea
19 (43.2%) pacientes presentaron algún tipo de malestar de ellos el 68.4% se quejaron
de molestias mientras que el 31.6% se quejaron de dificultad (p=0.02).
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76
En el grupo de "Intubación orotraqueal" 17 pacientes (37.0%) se quejaron de algún
grado de "odinofagia" siendo esta leve en el 82.4% (referida como menor que un
resfriado) y moderada en el 17.6% (referida como similar a un resfriado), mientras que
en el grupo de "máscara laríngea" se presentó algún grado de odinofagia en 12 pacientes
(27.3%), siendo leve en el 91.7% y moderada en el 8.3% (p=0.48).
La presencia de disfonía fue reportada en 30 pacientes (65.2%) del grupo de intubación
y en 28 pacientes (63.6%) en el grupo de máscara laríngea, no se halló diferencia
significativa (p=0.88). En general las molestias fueron moderadas o leves, de estos
pacientes se reportó como "disfonía percibida por el paciente" el 83.3% versus 78.6% y
como "percibida por el observador" en el 16.7% versus 21.4% para los grupos de
intubación y máscara respectivamente, ver tabla 3 y figura 4.
Tabla 3. Efectos secundarios en la etapa postoperatoria para pacientes sometidos a
intubación orotraqueal o máscara laríngea.
Variable Tubo Traqueal
n=46
Máscara laríngea
n=44 RR (IC 95%) P
Disfagia 33 (71.7%) 19 (43.2%) 1.66 (1.13 a 2.44) 0.01
Odinofagia 17 (37.0%) 12 (27.3%) 1.36 (0.73 a 2.50) 0.37
Disfonía 30 (65.2%) 28 (63.6%) 1.02 (0.75 a 1.39) 0.88
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77
Figura 4. Comparación de efectos secundarios en el período postoperatorio entre el tubo
traqueal y la máscara laríngea. Disfagia (izquierda); Odinofagia (centro); Disfonía (derecha).
VII DISCUSION
Los eventos adversos asociadas a la intubación orotraqueal en comparación con el uso
de mascara laríngea en cirugías laparoscópicas ha sido objeto de muchos estudios, sin
embargo, las conclusiones son controversiales debido a que en las series revisadas se
muestra diferencias estadísticamente significativas a favor de uno u otro método.
Además que la incidencia de dolor de garganta y disfonía igualmente fue menor en el
grupo de MCL, estos resultados coinciden con los de nuestro estudio a pesar de las
diferencias entre las poblaciones estudiadas, ya que en el estudio la muestra está
constituida por pacientes sometidos a colecistectomías laparoscópicas ambulatorias,
mientras que en este estudio se incluían todos los pacientes con ASA I-II, que se
sometieron a salpingectomía laparoscópicas
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78
Seung y Beime (Seung H Yu, 2010) realizan una revisión sistemática en la que la
máscara laríngea en comparación con la intubación endotraqueal tiene menor riesgo de
incidentes adversos, encontrando 29 ensayos controlados prospectivos aleatorizados en
los que se reporta RR 2.59 ( 1.55 – 4.34) de disfonía, disfagia RR 1.67 (1.38 – 7.21) en
comparación con la MLC , en nuestro estudio nos encontramos con datos disfonía RR
1.02 (0.75 - 1.39), disfagia RR 1.66 ( 1.13 – 2,44) aunque la diferencia no sea
significativa, si existen diferencias al realizar análisis por subgrupos sobretodo post -
intubación.
Maltby , Beriault y Watson (Maltby, Beriault, Watson, Liepert, & Fick, 2003)
realizaron un estudio con 209 mujeres las cuales eran obesas para comparar el uso de
ML clásica y ProSeal con el IET para valorar la ventilación pulmonar y distensión
gástrica durante cirugías laparoscópicas ginecológicas encontrando que no existieron
diferencias significativas entre los grupos concluyendo que si se coloca correctamente la
MLC o ProSeal son tan efectivas como IET para la ventilación positiva sin distensión
gástrica clínicamente en los pacientes obesos y no obesos , se debe tomar en cuenta que
nuestro estudio se realizó con MCL que es tan efectiva que la Proseal sin aumentar las
distensión gástrica aunque en este estudio no se midió los cambios mecánicos se indica
que con IET presentaron laringoespasmo y odinofagia
En contraposición a lo anteriormente (Lu, Brimacombe, Yang, & Shyr, 2002)
realizaron un estudio con 80 pacientes ASA I – II que se sometieron a colecistectomía
laparoscópica con la colocación de MLC y Proseal en la cual concluyen que no se
recomienda el uso de MLC debido a que la ventilación no fue la adecuada por lo cual
tuvieron que cambiar de mascara a Proseal en 8 pacientes, esto se realizó en Australia,
en nuestro estudio no se encontro fallas de ventilación en los procedimientos realizados,
tampoco cambiamos de dispositivo .
(Skinner, Maclachlan, & Verghese, 1999) Realizaron un estudio en 40 pacientes que se
sometieron a cirugías ginecológicas laparoscópicas y evaluaron si la respiración
espontanea con MLC se asocia con un mayor riesgo de reflujo gastroesofágico en
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comparación con la VVP a través de MLC, no se encontró diferencias significativas p
=0.29, nuestro estudio no se valoró VPP pero todas las pacientes incluidas recibieron
VVP
Dra. Aparicio realiza una tesis de grado la cual evaluó la utilidad de la máscara laríngea
midiendo los cambios hemodinámicos el cual concluye que la presión arterial media se
incrementó en los pacientes IET al igual que su FC, la muestra fue de 100 pacientes,
obteniendo una diferencia significativa, en este estudio se reportó un incremento de la
TAM al minuto de la post - intubación (43.5%) con IET vs (11.4%) MLC y a los 5
minutos de la extubación se vieron que se mantienen sus variaciones siendo (26.1%)
IOT y (4.5%) MLC.
Swann , Spens (2007) realizaron un estudio en 60 pacientes sometidas a cirugía
laparoscópica ginecológica para las cuales el primer grupo se IET y el segundo se
colocó MLC con ventilación espontánea y VVP este grupo no presento diferencias
significativas en relación con la ventilación intra operatoriamente pero el grupo uno
presento incremento de NVPO hasta 4 horas después de la cirugía , y concluyen que el
uso de MLC es de elección para procedimientos Laparoscópicos Ginecológicos pero en
pacientes con bajo riesgo de regurgitación , en nuestro estudio no se valoró NVPO pero
en el postoperatorio lo que presentaron fueron los eventos mecánicos como disfagia,
odinofagia y disfonía.
La asignación con cegamiento es imposible dada la naturaleza de la intervención.
La asignación de pacientes fue realizado con métodos no probabilísticos, sin embargo se
debe reconocer que los principios bioéticos tienen que prevalecer, cada paciente debe
recibir un sistema que asegure un adecuado manejo de vía aérea de acuerdo a sus
características personales y al tipo y duración de la intervención quirúrgica, por tanto no
resulta éticamente justificable la asignación al azar del sistema de asistencia de vía
respiratoria.
No se puede conocer a que grupo favoreció o perjudicó la asignación no balanceada
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VIII CONCLUSIONES
La ventilación con máscara laríngea es tan efectiva como la intubación
orotraqueal, provoca menos alteraciones hemodinámicas especialmente con los
cambios de presión arterial y potencialmente menos efectos secundarios como la
disminución de disfagia.
Pacientes con características biométricas menos favorables como mayor edad,
cuello corto, e intubación más difícil estuvieron en el grupo de MLC a pesar de
lo cual el rendimiento de este método fue igual o superior a la intubación
traqueal.
Cambios en la PA y FC fueron más evidentes cuando se realizó comparaciones
por subgrupos y en las primeras etapas de la intubación donde alcanzaron
significancia estadística favoreciendo a la máscara laríngea, sin embargo estos
cambios fueron pasajeros y en la valoración general estas diferencias no fueron
significativas
La presencia de incidentes adversos en el postoperatorio fue menor con la
máscara laríngea especialmente en la disfagia donde alcanzó diferencias
significativas.
Las características biométricas parecieron favorecer al tubo traqueal (pacientes
más jóvenes, con mayor talla y menor IMC), pero debemos tomar en cuenta que
los pacientes con predicción de vía aérea difícil fueron colocados MCL, además
que se respetó los principios bioéticos.
Los resultados están de acuerdo con algunos otros estudios
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IX RECOMENDACIONES
o Recomendar el uso de máscara laríngea Clásica entre Anestesiólogos, ha
demostrado ser seguro, eficaz, de fácil aprendizaje y además beneficia a los
pacientes brindándoles mayor confort y menos incidentes adversos en
procedimientos laparoscópicos ambulatorios.
o Facilitar el aprendizaje para colocar máscara laríngea clásica en otras áreas
hospitalarias como emergencia y cuidados críticos.
o Considerar la colocación de máscara laríngea clásica como una alternativa
válida para el control de la vía aérea en todos los pacientes, no solo en pacientes
con vía aérea difícil.
o Realizar más estudios comparativos entre dispositivos supraglóticos y otros
instrumentos de intubación orotraqueal, estableciendo mayor evidencia sobre sus
beneficio, en nuestro país en los que se evalúen además de los cambios
hemodinámicos y mecánicos , la ventilación , ETCO2
o Se recomienda realizar estudios en los cuales se incluyan estudios con
comorbilidades ASA III – IV ya que en este estudio fueron excluidas
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ANEXOS
ANEXO A: Consentimiento Informado para participantes de la Investigación.
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DESCRIPCIÓN
Usted ha sido invitado a participar en una investigación que persigue comparar la
frecuencia de eventos adversos en el uso de intubación orotraqueal y mascara laríngea
clásica.
Esta investigación es realizada por las doctoras Paulina Barba Sánchez, Ana Paola
Culcay Allan postgradistas de Anestesiología de la Universidad Central
El propósito de esta investigación es determinar la frecuencia de efectos adversos de las
dos técnicas de intubación orotraqueal y determinar si el uso de mascara laríngea clásica
ocasiona menores eventos adversos.
Usted fue seleccionado para participar en esta investigación porque va a recibir
anestesia general para su intervención quirúrgica. Si acepta participar en esta
investigación, se le solicitará información concerniente a sus datos de filiación (nombre
y edad), y estado durante su permanencia y al abandonar la unidad. Su participación
tomará aproximadamente 20 min.
RIESGOS Y BENEFICIOS
Los posibles beneficios de su participación en el presente estudio tienen que ver con el
mejoramiento de la atención de los pacientes que serán intervenidos quirúrgicamente
bajo anestesia general y requerirán intubación orotraqueal o la colocación de máscara
laríngea clásica. No existen riesgos de efecto indeseable o malestar derivados de la
investigación.
CONFIDENCIALIDAD
Toda la información obtenida de los pacientes participantes será manejada con absoluta
confidencialidad por parte de los investigadores. Los datos de filiación serán utilizados
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exclusivamente para garantizar la veracidad de los mismos, y, a estos tendrán acceso
solamente las investigadoras y los organismos de evaluación de la Universidad Central.
DERECHOS
Si ha leído este documento y ha decidido participar, entiéndase que su participación es
voluntaria y que usted tiene derecho de abstenerse o retirarse del estudio en cualquier
momento del mismo sin ningún tipo de penalidad. Tiene del mismo modo derecho a no
contestar alguna pregunta en particular, si así lo considerare.
Yo, _____________________________________________________ con N° de C.I.
_________________________ he leído la hoja informativa que me ha sido entregada.
He hablado con la doctora _______________________________, quien me ha
brindado información suficiente en relación al estudio y me ha permitido efectuar
preguntas sobre el mismo, entregándome respuestas satisfactorias. Entiendo que mi
participación es voluntaria y que puedo abandonar el estudio cuando lo desee, sin
necesidad de dar explicaciones y sin que ello afecte mis cuidados médicos.
También he sido informada de forma clara, precisa y suficiente de que los datos serán
tratados y custodiados con respeto a mi intimidad. Doy, por tanto, mi consentimiento
para la extracción de la información necesaria para la investigación de la que se me ha
instruido y para que sea utilizada exclusivamente en ella, sin posibilidad de compartir o
ceder ésta, en todo o en parte a otro investigador, grupo o centro distinto del responsable
de la misma.
Declaro que he leído y conozco el contenido del presente documento, comprendo los
compromisos que asumo y los acepto expresamente. Por ello firmo este consentimiento
informado de forma voluntaria para MANIFESTAR MI DESEO DE PARTICIPAR EN
EL ESTUDIO DE INVESTIGACION SOBRE USO DEL TUBO
ENDOTRAQUEAL Y LA MASCARA LARINGEA CLÁSICA ASOCIADOS
CON LOS EVENTOS ADVERSOS EN SALPINGECTOMIAS
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2014, hasta que decida lo contrario.
Al firmar este consentimiento no renuncio a ninguno de mis derechos.
Su firma en este documento significa que ha decidido participar después de haber leído
y discutido la información presentada en esta hoja de consentimiento.
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_________________________ ______________________ __________
Nombre de la paciente Firma Fecha
He discutido el contenido de esta hoja de consentimiento informado. Así como he
explicado los riesgos y beneficios que derivaren del mismo.
_________________________ ______________________ __________
Nombre de la investigadora Firma Fecha
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ANEXO B: FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
POSGRADO DE ANESTESIOLOGÍA
.
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FECHA:
Instrumento: Intubación orotraqueal
Máscara Laríngea
ID: Historia Clínica:
Edad (años): 20 – 35
> 36
Peso (kilogramos)……………… Talla (centímetros)………………….
IMC: <18.49
18.5- 24.9
2 5- 29.9
>30
Estado ASA: I
II
Valoración preanestésica clínica SI
NO
Mallampati: I II III IV
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Cambio de la tensión arterial media (TAM) durante la intubación con respecto a la basal
previa (mmHg):
INCREMENTO DISMINUCIÓN SIN CAMBIOS
5´´ posterior a inducción > 20% <20%
1´ posterior a intubación >20% <20%
5´ posterior a intubación >20% <20%
Cambio de la frecuencia cardíaca durante la intubación con respecto a la basal previa
(latidos por minuto):
INCREMENTO DISMINUCIÓN SIN CAMBIOS
5´´ posterior a inducción > 20% <20%
1´ posterior a intubación >20% <20%
5´ posterior a intubación >20% <20%
VALORACIÓN EN SALA DE RECUPERACIÓN
Disfagia Ausente 0
Molestia al deglutir la saliva 1
Dificultad para deglutir la saliva 2
Incapacidad de deglutir la saliva 3
Odinofagia: Ausente 0
Menos intenso que el resfriado 1
Similar al resfriado 2
Más fuerte que el resfriado 3
Disfonía Ausente 0
Percibida apenas por el paciente 1
Percibida por el observador 2
Afonía 3
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90
Paulina del Rocío Barba Sánchez
Cédula de Identidad No. 1715604334
Fecha de Nacimiento: 29 de junio 1980
Teléfonos: Casa: 2869 - 950
Celular: 0984582159
Correo electrónico: [email protected]
Formación académica
1984 – 1991 Colegio Particular “Giovanni Antonio Farina”
1992 – 1998 Título de Bachiller en Ciencias especialización Químico - Biólogo,
Colegio Particular “Francisca de las Llagas”
2000 – 2008 Título de Doctora en Medicina y Cirugía, Universidad Central del
Ecuador.
2009 – 2010 Diploma superior en desarrollo local y salud, Universidad Particular de
Loja
2011 - 2013 Egresada del postgrado de Anestesiología, Universidad Central del
Ecuador
Puestos desempeñados
· Interna Rotativa Hospital FFAA HG 1 (2007-2008)
· Médico Rural del Hospital Básico Baños (Tungurahua, Cantón Baños) (2008-2009)
· Médico Residente del Hospital FFAA HG1 (2010 - 2011)
· Médico General de la Corporación Inmedical (2010 – 2011)
. Médico Postgradista en Anestesiología (2011-2013)
· Médico Devengante de beca de Anestesiología en el Hospital Delfina Torres de
Concha (Esmeraldas) (2014-2015)
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91
Ana Paola Culcay Allan
Cédula de Identidad No. 1803690914
Fecha de Nacimiento: 31 de Octubre de 1983
Teléfonos: Casa: 032831911
Celular: 0983910271
Correo electrónico: [email protected].
Formación académica
1988-1989, Jardín de Infantes Mixto - “Monseñor Vicente Cisneros”
1990-1995, Escuela Domingo Faustino Sarmiento.
1996-2001, Título de Bachiller en Ciencias (Químico/Biólogo), Colegio Nacional
Experimental Ambato
2002-2009 Título de Médico, Universidad Central del Ecuador
2009-2010 Diplomado en Gestión de los Servicios Hospitalarios, Universidad
Autónoma de los Andes.
2011-2013 Egresada de Postgrado de Anestesiología, Universidad Central del Ecuador
Puestos desempeñados
· Interna Rotativa Hospital Quito N·1 Policía Nacional (2008-2009)
· Médico Rural Centro de Salud Materno-Infantil Quero (Tungurahua, Cantón Quero)
(2009-2010)
· Médico Residente del Hospital Pelileo (Tungurahua, Cantón Pelileo)(2010)
· Médico Postgradista en Anestesiología (2011-2013)
· Médico Devengante de beca de Anestesiología en el Hospital Quito N 1 Policía
Nacional (2014-2015)
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