UTILIZACIÓN DE LOS FÁRMACOS
DURANTE EL EMBARAZO
CYNTHIA MANZABA4TO D
a. Efectos sobre el feto
Pueden ser de 3 tipos:
• Principalmente en el primer trimestre del embarazo
a) Efectos teratógenos
• Durante todo el embarazo
b) Efectos sobre el desarrollo
• En el tercer trimestre• En especial en torno al parto
c) Efectos secundarios sobre el feto y neonato
1. Efectos teratógenos
• 70% de las concepciones se pierden antes de implantarse• 20% en abortos espontáneos• 15% son partos prematuros
Malformaciones congénitas
Defectos morfológicos
Observables a simple vista
En el momento de nacer
Efectosteratógenos
Efectos adversos morfológicos
Bioquímicos o de la conducta
Causados durante la vida
fetal
Detectados en el momento del
parto
O más tardíamente
Incluyen alteraciones
estructurales- macroscópicas
Y funcionales- microscópicas
Mecanismos de la acción de teratógenos
Los únicos que
pueden
evitarse son
los fármacos
Agente teratógeno es el que puede producir un efecto teratógeno durante el desarrollo del feto
Principales agentes teratógenos:
• Alteraciones cromosómicas = 5%• Alteraciones monogénicas = 20%• Alteraciones poligénicas = 65%• Ambientales = 10%
• Irradiaciones = <1%• Enfermedades maternales = 1-2%• Infecciones = 2-3%• Agentes químicos =4-5% incluidos los fármacos
a) Mutaciones
En células somáticas
Originan malformacion
es en el individuo
No en su descendencia
En células germinales
Desapercibidas en el
individuo
Se transmiten a sus
descendientes
Los mecanismos por los que los fármacos producen efectos teratógenos pueden ser:
Origen genético
Acción directa del fármaco o sus
metabolitos sobre los tejidos embrionarios
Alteración del aporte materno de factores esenciales para el
desarrollo del embrión
• Defectos en la separación de los cromosomas
• Interferencias en la mitosis
• Originan defectos en la dotación cromosómica
• Alteración de la replicación
• Y transcripción de los ácidos nucleicos
• Altera la síntesis de proteínas
b) Alteracionescromosómic
as
c) Efectos directos•Fármacos o metabolitos•Actúan en feto = malformación
Cambios en las hormonas que regulan la diferenciación sexual•Cambio en composición o características de membranas
•Alterando permeabilidad•Alteraciones osmóticas edema, isquemia
Alteraciones morfológicas• Inhibición de la síntesis•O actividad enzimática bloqueando procesos celulares
d) Efectosindirectos
Indirectamente sobre el feto
Disminuyendo aporte
materno
De nutrientes
Esenciales para
crecimiento y desarrollo
O disminuyendo su paso por la
placenta
Consecuencias de los efectos teratógenos
Infertilidad• Células germinales
• Efecto enfases precoces del desarrollo producen la muerte del embrión, quedando ocultos como infertilidad.
Muerte• abortos espontáneos y la muerte perinatal • acción de fármacos, como la
aminopterina, anticoagulantes orales
Alteraciones del crecimiento fetal• : Pueden deberse a efectos directos sobre el feto (alcohol) o a
efectos sobre la circulación placentaria (tabaco).
Alteraciones del desarrollo:• Pueden ser morfológicas (embriopatía por warfarina),
bioquímicas (cretinismo) o de la conducta (síndrome fetal alcohólico).
Efectos diferidos:• Incluyen alteraciones genéticas, carcinogénesis, efectos sobre
la conducta y sobre la capacidad reproductiva.
1.3. Consecuencias de los efectos teratógenos• Agresión teratógena puede dar
lugar a un fallo en:• Interacción celular• Migración celular• Desorganización celular mecánica
a) Infertilidad
Mutagénesis en células germinales
Producen infertilidad
Efectos teratógenos
graves
En fases tempranas
del desarrollo
Producen muerte del
embrión
Quedando ocultos como infertilidad
c) Alteraciones del
crecimiento fetal
Puede ser por efectos
directos sobre el fetoAlcohol
Efectos sobre la circulación placentaria
Tabaco
b) Muerte
Abortos espontáneos
Muerte perinatal
Producidos por acción del fármaco como aminopterina
También por factores maternos como el tabacoAnticoagulantes orales atraviesan placenta producen hemorragias y muerte fetal
La heparina no atraviesa aumenta la mortalidad perinatal
d) Alteraciones del desarrollo
e) Efectos diferidos
Pueden ser morfológicas
Incluyen:Alteraciones
génicasCarcinogéne
sis
BioquímicasO de la
conducta
Efectos sobre la conducta
Efectos sobre la capacidad reproductiva
Factores que influyen en la acción teratógena
Naturaleza del agente:
En general, no hay relación entre la estructura química del fármaco o su actividad farmacológica y la aparición de efectos
teratógenos
Antineoplásicos (que afectan selectivamente a las células en rápido crecimiento)
Hormonas sexuales
Por ello es difícil prever si un nuevo fármaco será teratógeno o no.
De hecho, fármacos con estructura química o efectos farmacológicos similares tienen diferente potencial teratógeno,
b) Intensidad del estímulo:
Dependen de la intensidad y la duración del estímulo. La concentración del fármaco que se alcanza en los tejidos fetales depende de factores relacionados con la madre, la placenta y el feto.El paso del fármaco de la madre al feto a través de la placenta depende de las características fisicoquímicas del fármaco, el flujo sanguíneo placentario y el grosor y la superficie de las membranas que separan la circulación materna y fetal.
c) Fase del desarrollo:
Las consecuencias de los efectos teratógenos de los fármacos dependen de la fase del desarrollo en la que actúen sobre
el feto.
Algunos fármacos afectan específicamente determinados órganos o tejidos (la talidomida, las extremidades y el oído, y la aminopterina, el SNC).
• Las diferencias de susceptibilidad a los efectos teratógenos de los fármacos entre especies e individuos de una especie dependen de factores farmacocinéticos que producen diferencias de concentraciones del agente teratógeno en los tejidos fetales,
• diferencias en la susceptibilidad genética, habitualmente poligénica.
Susceptibilidad genética:
Características fisiológicas y patológicas de la madre:
Entre las fisiológicas edad (demasiado jóvenes o de edad avanzada)
el estado nutricional
Las deficiencias generales reducen el crecimiento y aumentan la frecuencia de prematuridad y muerte fetal. Los déficit específicos pueden producir malformaciones.
Los procesos patológicos que influyen en la teratogénesis de los fármacos pueden ser sistémicos (diabetes, hipertensión, toxemia y lupus) o afectar el útero o la placenta.
Efectos secundarios en el feto y el neonato• Pueden producir reacciones adversas
similares a las del adulto que se manifestarán:• Antes del parto• Después del parto
• Deben evitarse cuando el riesgo es > que el beneficio• O hay otras opciones terapéuticas más
seguras
Efectos terapéuticos
Fármacos que llegan al feto efecto terapéutico
Administración de betametasona o dexametasona
Vía intramuscular en la madre
Cuando hay riesgo de parto prematuro
En fetos de 24-34 semanas
* Reduce la morbimortalidad* Aumenta eficacia de la terapia posnatal con surfactante
a) Administración de antiarrítmicos para taquiarritmias fetales
b) Tratamiento del polihidroamnios con indometacina
c) Tratamiento de trombocitopenia con transfusiones de plaquetas, corticoides, IgG a la madre
d) Tratamiento de hipoplasia adrenal congénita con dexametasona
b. Influencia del embarazo sobre la acción de los fármacos
• Disminución de concentraciones plasmáticas, especialmente en el III trimestre, por:• Embarazada tiene miedo de tomar
medicación• Volumen de distribución y aclaramientos
renal y hepático están aumentados
1. Cambios farmacocinéticos
• Cambios en:• Concentración máxima• Tiempo en que se alcanza por cambios en
la absorción• Disminución de la unión a prot.• Aumento del volumen de distribución• Aumento en la excreción renal• Metabolismo de los fármacos que pueden
producir ineficacia
• Cambios se producen de forma gradual• Se acentúan en el III trimestre• Vuelven a valores basales semanas
después del parto
ABSORCION
CAMBIOS:Disminuye 40% la secreción de acido y aumenta pH gástricoAumenta el transito intestinalAumenta flujo sanguíneo intestinal y GCVomito y reflujo
FARMACO INHALATORIOS: aumenta su acción porque aumenta el volumen corriente y flujo sanguíneo pulmonarABSORCION INTRAMUSCULAR: por vasodilatación y aumento de GC.
DISTRIBUCION
CAMBIOS:• En 3 trimestre aumenta la volemia y GC.• Aumenta flujo sanguíneo renal, pulmonar y
uterino, menos hepático.• Varia el volumen de distribución• Disminuyen concentraciones plasmáticas
totales• Disminuye la unión a proteínas plasmáticas
(albumina de 4,2 a 3,6)
EXCRECIONCAMBIOS:• Aumenta el flujo sanguíneo renal a finales del
1er trimestre y se normaliza al tercero• Aumenta la filtración glomerular• Aumenta el aclaramiento de creatinina y de
fármacos.
METABOLISMOCAMBIOS:• Aumenta estradiol y progesterona que
aumenta el metabolismo de fármacos que dependen de citocromos
• Como aumenta el Vd. y CL, disminuyen concentraciones plasmáticas generando ineficacia en primera dosis y aumento de dosis de mantenimiento
Cambios fármaco dinámicos
En el embarazo disminuye la acción de la heparina• Requiere dosis más altas
Hay > sensibilidad a la acción hepatotóxica de:• Tetraciclinas• Eritromicina
Mayor sensibilidad a la acción de la insulina
Criterios de utilización de los fármacos durante el embarazo1. valoración de riesgo
Regla generalEn el embarazo debe evitarse
cualquier fármaco innecesario
Debe valorarse en caso el binomio beneficio-riesgo
Importante: la embarazada debe conocer al fármaco
Teniendo en cuenta:- Diagnóstico
- Necesidad del tratamiento- Beneficio que representa para la madre
- Riesgos teratógenos/Reacciones adversas para el feto
- Existencia de otros fármacos con mejor beneficio/riesgo
• Los fármacos se clasifican según la FDA norteamericana, en 5 clases de > a <:
CLASE
CLASE INDICACIONES
CASE A No se ha demostrado riesgo alguno, deben usarse cuando sean necesarios.
CLASE B No hay riesgo ni en primer trimestre. Se usan cuando sean necesarios
CLASE C Se usan si el beneficio supera al riesgo.
CLASE D Riesgo para el feto, se usan si es que el beneficio supera al riesgo.
CLASE X No deben usarse en mujeres embarazadas o en sospecha de embarazo.
Vigilancia e identificación de los efectos teratógenos
• De los efectos teratógenos
• Requieren recogida de dato
Identificación y control
• Malformaciones• Profesión• Ocupación• Hábitos
a) Antecedentes familiares
• Durante el embarazo
• Prescrito o no• Momento en que
se tomaron
b) Medicamentos ingeridos
• Abortos• Partos
prematuros• Muerte perinatal• malformaciones
c) Incidencias de los embarazos anteriores
Pautas generales para la utilización de los fármacos en el embarazo
• Dos aspectos básicos que deben tenerse en cuenta:
> Riesgo de embriotoxicidad- Se produce antes de que la mujer advierta que lo está- Son importantes medidas educativas y preventivas
Miedo infundado o «supersticioso» a la acción teratógena- No debe impedir el tratamiento adecuado de la embarazada- Debe valorar individualmente beneficios frente a riesgos
Normas básicas para la utilización de fármacos en
embarazadas:
Considerar la posibilidad de embarazo en edad fértil en la que se da el
tratamiento
Prescribir medicamentos
sólo si son necesarios
Luchar contra la
autoprescripción y los
hábitos tóxicos
No considerar inocuo ningún
fármaco
Valorar binomio
beneficio-riesgo
Elegir los fármacos más conocidos y más seguros
Evitar fármacos
recién comercializado
s
h) Utilizar las menores dosis eficacesi) Tener en cuenta los cambios
farmacocinéticos que se producen durante el embarazo y su desaparición después del parto
j) Tener en cuenta que las características farmacocinéticas y farmacodinámicas del feto no tienen que ser iguales a las de la madre