OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO
RESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
UNIVERSIDAD EL BOSQUE
URGENCIAS NEONATALES
QUIRURGICAS
URGENCIAS NEONATALES
Anesthesiology Clinics of North America
Volume 19 • Number 2 • June 2001
ANESTESIOLOGIA
CIRUGIA PEDIATRICA
PERINATOLOGIA
GASTROSQUISIS ONFALOCELE
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia Gastrosquisis 0,3 a 2 / 10.000
nacidos.
Se describio asociación con exposición in
utero a acetaminofen, aspirina y
pseudoefedrina.
Incidencia onfalocele: 1 :5000 a 1:7000El diagnóstico in utero es factible en el 95%
de los casos
ONFALOCELE
Defecto hacia la
semana 7 en la
organización de
miotomas
abdominales.
El intestino medio
protruye a traves
del saco umbilical
y persiste
secuestrado.
GASTROSQUISIS Evento isquemico
durante embriogénesis.
Inadecuado desarrollo del mesodermo: crecimiento displásicode la pared abdominal.
Crecimiento del intestino, aumento de la presión abdominal y protrusión.
DEFECTOS DE LA PARED
ABODOMIAL
El 50% a 70% de los pacientes con onfalocele
cursan con otras anomalias. El 20 a 30%
presentan alteraciones cromosómicas.
Trisomia 13, 15, 18 y 21
Síndromes de la línea media.
DIFERENCIAS
INTERVENCION
PREOPERATORIA
1) Adecuada fluidoterapia ( las perdidas
insensibles estan aumentadas)
2) Prevención y control de infección.
3) Protección de trauma de órganos
herniados.
INTERVENCION
PREOPERATORIA
2 a 4 veces de los líquidos de
mantenimiento.
Evaluación del estado acido básico y
electrolitos.
FLUIDOTERAPIA
Mayores pérdidas: Peritonitis, edema,
isquemia, tercer espacio
EN EL INTRAOPERATORIO
Cierre primario Vs cierre
gradual. Aumento de la
presión
intrabdominal
Disminución del
retorno venoso
Alteración de la
mecánica
ventilatoria
Isquemia intestinal
EN EL INTRAOPERATORIO
Monitoria de la tensión arterial. Línea
arterial ?
Monitoría de PVC?
Monitoría de presión de la vía aérea.
El incremento de la presión intragástrica mas de
20 mmHg y aumento de la PVC mas de 4
cmH2O se correlacióno con caida del IC,
inestabilidad hemodinámica y requerimiento de
descompresión de urgencia.
Yaster et al
EN EL POSOPERATORIO
Ventilación mecánica por 24 a 48 horas y
extubación programada.
Vigilancia hemodinámica y de la perfusión
intestinal y de extremidades inferiores.
Mayor riesgo de sepsis y de íleo en el
posoperatorio.
Garantizar acceso venosos para nutrición
parenteral.
HERNIA DIAFRAGMATICA
CONGENITA
Incidencia: 1: 2500 a
1:3000 nacidos
Defecto
posterolateral:
75%
Defecto anteromedial:
Hernia de Morgagni
Hipoplasia pulmonar.
Hipertensión pulmonar.
Otras malformaciones
Cardiopatía congénita.
Cromosomopatías.
Mortalidad: 30 a 50%
HERNIA DIAFRAGMATICA
CONGENITA
El 95% de los casos se asocia a otros
defectos congénitos.
El 20 % de los pacientes puede tener una
cardiopatía congénita.
Puede existir asociación sindromática:
Pentalogía de Cantrell
Sindrome de Goldenhar
Brahman de Lange
CDH: HERNIA DIAFRAGMATICA
CONGENITA
Hipoplasia alveolar
Displasia bronquial
Hiperplasia muscular de loas vasos pulmonares
Hipertensión pulmonar
Shunt derecha -izquierda
PRESENTACION CLINICA
Dificultad respiratoria de rápida instauración en
las primeras horas de vida.
Factores de mal pronóstico:
Intubación temprana.
peso inferior a 1000 g
TRIADA: CIANOSIS, DISNEA, APARENTE
DEXTROCARDIA
HERNIA DIAFRAGMATICA
CONGENITA
Metas:
Corrección de trastorno de oxigenación.
Corrección acidobásica
Vasodilatación pulmonar
Disminución del Shunt derecha izquierda.
Soporte hemodinámico
Optimización prequirúrgica mejoró
parámetros fisiológicos de la ventilación; y
mostro mejoría de la sobrevida
ASPECTOS DE LA
VENTILACION
Intubación orotraqueal.
Ventilación de alta frecuencia HFOV
Evitar ventilación con mascara balón. Aumento de la presión intragástrica y disminución de la compliance pulmonar.
ECMO y Oxido Nítrico
CONSIDERACIONES
ANESTESICAS
Acceso vascular en extremidades
superiores o cuello.
Si presenta deterioro súbito de la
oxigenación o hemodinámica diferenciar
hipertensión pulmonar de neumotórax.
Control de la temperatura: RIESGO
INCREMENTADO DE HIPOTERMIA
VO2 VASOCONTRICCION
PULMONAR
CONSIDERACIONES
ANESTESICAS
FiO2 altas
Anestesia inhalada, con concentraciones
bajas, según el estado hemodinámico.
Opiaceos ( fentanil en infusión ).
Adecuada relajación muscular
FISTULA TRAQUEOESOFAGICA Y
ATRESIA ESOFAGICA
Incidencia: 1 : 4000
nacidos vivos.
25% cardiopatía
congénita.
CIA; CIV, tetralogia de
Fallot
30% prematuros.
Asociación VACTER
FISTULA TRAQUEOESOFAGICA Y
ATRESIA ESOFAGICA
25% cursa con al menos tres alteraciones de la
asociación VACTERL
50% a 65% de los pacientes con atresia
esofágica cursa con otro defecto congénito.
En la valoración preanestésica incluir
evaluación de cardiopatías,
malformaciones urinarias, otras
gastrointestinales.
FISTULA TRAQUEOESOFAGICA Y
ATRESIA ESOFAGICA
CLASIFICACION
DE GROSS:
Lesión más
frecuente, tipo C.
mas del 90%
INTERVENCION
PREOPERATORIA
Prohibida alimentación oral.
Posición cabecera elevada.
Succión intermitente del saco esofágico.
En caso de contaminación pulmonar: Antibioticoterapia y fisioterapia.
PROTECCIÓN PULMONAR: EVITAR NEUMONIA ASPIRATIVA
INTERVENCION QUIRURGICA
Fistulectomía mas anatomosis
terminoterminal primaria
Fistulectomía , esofagostomía-
gastrostomía.
CONSIDERACIONES
ANESTESICAS
Intubación despierto. No presión positiva.
Titulación de fentanilo (0,2 a 0,5 mcg/Kg) o de morfina ( 20 a 50 mcg /Kg)
Inducción inhalada, evitando presión positiva.
Confirmación de Intubación, adecuada ventilación y no distensión gástrica.
CONSIDERACIONES
ANESTESICASProblemas frecuentes durante la cirugía:
Durante la cirugía alteración de la ventilación por compresión mecánica del pulmón.
Obstrucción del tubo por sangre y secreciones
En el posoperatorio , puede colapsar la vía aereapor obstrucción traqueal ( traqueomalacia o defecto pos quirurgico de la pared )
No usar ventilación por mascara facial en el posoperatorio.
ENTEROCOLITIS
NECROZANTE
El 80% de los casos
son pretermino.
Mayor incidencia
antes de 32
semanas.
Bajo peso < 2500 gSiempre existe
compromiso
sistémico -
SEPSIS
ENTEROCOLITIS
NECROZANTE
Incidencia: 10 a 20% en pretérmino menores de
1500 gSíntomas y signos inespecíficos: vomito,
aumento del residuo gástrico, bradicardia,
sangre en heces positiva
Hallazgos radiólogicos: neumatosis
intestinal, aire en la vena portal.
Necrosis intestinal, perforación intestinal.
ENTEROCOLITIS NECROZANTE
Barrera mucosa
inmadura,
hipoxia,
colonización
Cascada
inflamatoria.
FNT, PAF,
interleucinas
Alteracion
vascular,
isquemia
Crecimiento
bacteriano
Lteración de la
premeabilidad
de la pared
Fuga intestinal
Sepsis- choque
ENTEROCOLITIS
NECROZANTE
El tratamiento inicial
es medico.
El tratamiento quirúrgico
esta indicado ante necrosis
y/o perforación .
Indicaciones relativas:
Falla ventilatoria,
ahipovolemia, oliguria,
eritema de pared
abdominal, asas
persistentemente dilatadas
CONSIDERACIONES
ANESTESICAS
Problemas frecuentes:
Coagulopatía: Reserva de GRE, plasma
Fresco congelado y plaquetas.
Choque: Inicialmente reanimación hídrica.
Con frecuencia requieren soporte inotrópico.
Hipotermia: Control estricto de temperatura,
líquidos y ambiente.
CONSIDERACIONES
ANESTESICAS
Inducción anestésica:
Ketamina, etomidato, opioide.
Anestésicos inhalados con bajas
concentraciones.
OBSTRUCCION INTESTINAL
La presentación clínica es igual en cualquier edad, en neonatos y lactantes sospechar causas congénitas.
OBSTRUCCION INTESTINAL
COMPLICACIONES:
Alteración hidroelectrolítica.
Hipertensión abdominal
Restricción ventilatoria.
Alto riesgo de broncoaspiración
Perforación- peritonitis Sepsis Choque-
Muerte
CAUSAS
Estenosis pilórica
Atresia intestinal ( duodenal)
Duplicación de intestino.
Ano Imperforado
Malrotación volvulus
Tumores gastrontestinales.
Enterocolitis
PROBLEMAS RELEVANTES EN
ANESTESIA
1.Alteración hidroelectrolítica:
Hipocloremia
Hipokalemia
Hiponatremia
Hipoglicemia.
2.Brocoaspiración
3. Hipovolemia
Alcalosis Metabólica
INTERVENCION ANESTESICA
Inducción de
secuencia rápida
Intubación
despierto ?
NO INDUCCION INHALADA
ANALGESIA EN EL
POSOPERATORIO
Restringir el uso de opioides
Infiltrar la herida quirúrgica
Analgesia caudal
CONCLUSIONES
Las patologías consideradas dentro del grupo de
urgencias neonatales, requieren siempre
optimización hemodinámica, ventilatoria y en
general de la homeostasis, antes de la cirugía.
Siempre de deben descartar asociaciones
sindromáticas, más allá de la malformación con
indicación quirúrgica ( cardiopatías,
malformaciones relevantes para manejo de vía
aérea).
Las urgencias neonatales implican un manejo
seguro de la vía aérea, todas tienen mayor riesgo
de síndrome aspirativo.
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