EMERGENCIA EMERGENCIA HIPERTENSIVAHIPERTENSIVA
Dr José Mª Fernández VillaverdeDr José Mª Fernández VillaverdeCentro de Sal d Ri eiraCentro de Sal d Ri eira A Cor ñaA Cor ñaCentro de Salud RiveiraCentro de Salud Riveira--A CoruñaA Coruña
CONCEPTOS Y DEFINICIONES
CRISIS HIPERTENSIVACRISIS HIPERTENSIVA: Elevación brusca de la P.A. que puede causar alteraciones estructurales o funcionales en los órganos diana.
PAS> 210 mmHg o PAD > 120 mmHgG í SEH ELHA Hi ió 2002Guía SEH-ELHA Hipertensión 2002
ESH/ESC Guidelines 2003
PAS>180 mmHg o PAD>120 mmHg
JNC VII 2003
Á¿CUÁL ES LA INCIDENCIA DE LA CRISIS HIPERTENSIVA?CRISIS HIPERTENSIVA?
7% de los hipertensos ( > ancianos y afroamericanos ).
25% del total de las consultas de urgencias.(Zampaglione B. et al. Hypertension 1996)
2% de las urgencias en A.P.
90% se controlan con reposo y medicación oral.
URGENCIA HIPERTENSIVA
Es una situación con una notable l ió d l PA i íelevación de la P.A. , pero sin síntomas
graves ni daño progresivo de órganosgraves ni daño progresivo de órganos vulnerables, en la que debe reducirse la P.A. en el plazo de unas horas, a menudo con fármacos por vía oralcon fármacos por vía oral.
EMERGENCIA HIPERTENSIVAEMERGENCIA HIPERTENSIVA
Es una situación que requiere una reducción inmediata de la P.A. con fá í t l d lfármacos por vía parenteral a causa del daño agudo o progresivo de órganosdaño agudo o progresivo de órganos sensibles.
A veces la distinción entre emergencia y urgencia suele ser muy ambigua.
Ya que ….q
Una presión arterial moderadamente alta ppuede originar una emergencia hipertensiva
( den normotensos (consumo de cocaína, eclampsia )eclampsia…)
Una presión arterial muy elevada puede noUna presión arterial muy elevada puede no causar síntomas en hipertensos crónicos.p
Los síntomas más frecuentes de las crisis hipertensivas son : mareos, nauseas, vómitos, epistaxis, cefaleas, dispepsias, etc…
HTAHTA
CLASIFICACION CRISISCLASIFICACION CRISIS HIPERTENSIVA
HTA crónica severa asintomática: PAD> 120-130 mmHg
URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVASURGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Falsas crisis hipertensivas (pseudourgencias)
HTA acelerada maligna: PAD> 140 mmHg)g g)
HTA SECUNDARIA: 5-10%
ESH-ESC GUIDELINES. JOURNAL HYPETENSION 2003
CRISIS HIPERTENSIVACRISIS HIPERTENSIVA
EMERGENCIAS URGENCIAS
Encefalopatía Hipertensiva
Eclampsia
Crisis asintomática idiopática
HTA acelerada no complicada
EAP
Insuficiencia coronaria
HTA en cardiopatía isquémica
HTA en insuficiencia cardiacaInsuficiencia coronaria
ACV
HTA en insuficiencia cardiaca
HTA en trasplantados renales
Aneurisma disecante de aorta
HTA acelerada complicada
HTA en períodos pre y post operatorios
TCE
IRA
HTA en quemados
IRA
PRINCIPALES CAUSAS DE HTAPRINCIPALES CAUSAS DE HTA SECUNDARIA
Enfermedad renal crónica
Enfermedad renovascular
A d ñApnea de sueño
HTA inducida por fármacos p
Riñón poliquístico
Aldosteronismo primario. Síndrome de Cushing. Feocromocitoma
Coartación aórticaCoartación aórtica
Enfermedad tiroidea y paratiroidea
JNC VII JAMA 2003
HTA SecundariaHTA SecundariaHTA SecundariaHTA Secundaria
60%
40
50
30
10
20
Otras Renal Endocri- Fármacos/0
nológica Idiopática
ASH 2004
PRINCIPALES CAUSAS DE HTAPRINCIPALES CAUSAS DE HTA REFRACTARIAREFRACTARIA
HTA bata blanca
Medición inadecuada
Incumplimiento terapéuticoIncumplimiento terapéutico
Dosis insuficientes y combinaciones inadecuadas
Uso de fármacos que aumentan la P.A.
b d dObesidad
Alcoholismo
Sobrecarga de volumen
HTA secundaria
200200
RELEVANCIA CLINICA DE LA HTA REFRACTARIARELEVANCIA CLINICA DE LA HTA REFRACTARIA
mmHmmH mmHgmmHg120120
190190
mmHmmHgg
mmHgmmHg
Micro HOPEMicro HOPE
CAPPPCAPPP 110110
PASPAS PADPAD
180180
CAPPPCAPPP
INSIGHTINSIGHT
VALUEVALUE
110110
170170
HOTHOT
UKPDSUKPDS
100100
160160 STOPSTOP--22
UKPDSUKPDS
9090
150150
FACETFACET
LIFELIFE
140140
RENAALRENAAL
IDNTIDNT
8080
130130
IRMAIRMA
ABCDABCDMancia G Grassi G J Hypertension 2002Mancia G Grassi G J Hypertension 2002
7070
120120
Mancia G., Grassi G., J Hypertension 2002Mancia G., Grassi G., J Hypertension 2002
6060BB TT BB TT
VALORACIÓN INMEDIATA DE LAS URGENCIAS-EMERGENCIAS
HIPERTENSIVASHIPERTENSIVAS
PAS>210 mmHg y/o PAD > 120 mmHg
D t l i ó di (LOD)Descartar lesiones órganos diana (LOD)
URGENCIA EMERGENCIAURGENCIA
No evidencia de LOD
Reducción PA en horas
Compromiso grave LOD
inmediata de la P.A.Reducción P.A. en horas
Tratamiento v.o. (AP)
inmediata de la P.A.
Tratamiento i.v. (hospital)
EVALUACION INICIAL DE UNAEVALUACION INICIAL DE UNA EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Historia clínica : tratamientos, drogas, sinpaticomiméticos, síntomas de di f ió i l b l didisfunción visual, cerebral y cardiaca
Exploración física : P.A, oftalmoscopia, expl. neurológica básica, expl. cardiopulmonar, pulsos periféricos
Laboratorio : Hcto, análisis de orina, creatinina, glucosa, electrolitos., , , g ,
ECG P b bá i A PECG : Prueba básica en A.P.
Rx. tórax : si sospecha de I.C. o disección aortica
ALGORITMO SEGÚN VALORES DE P.A. EN SUJETO ASINTOMÁTICOSUJETO ASINTOMÁTICO
/<180/110 mmHg >180/110 mmHg
Historiar y explorarExamen F.O.
Repaso de causas y tto.
Seguimiento en consulta Grado III - IVGrado I – II
Alarma-Derivar Hosp
HTA DESCONOCIDA
Historiar y explorar
HTA CONOCIDA
Historiar y explorar
Valorar P.C.
Iniciar tratamiento
<200-120 mmHg
Revisar causas y tto
>220-120 mmHg
Revisar causas Iniciar tratamiento
Citar en 48 horas
Revisar causas y tto.
Seguimiento en 48h. Ajuste de tto. y medicación 24h.
PACIENTE CON HIPERTENSION ARTERIALHIPERTENSION ARTERIAL
REFRACTARIA EMERGENCIAREFRACTARIA, EMERGENCIA HIPERTENSIVA Y EDEMAHIPERTENSIVA Y EDEMA
AGUDO DE PULMONAGUDO DE PULMON
Hombre 72 años
151/88 mmHg
Hombre, 72 añosIMC 27.9 kg/m2
FumadorColesterol total 192 mg/dlColesterol HDL 56 mg/dlGlucosa 96 mg/dLPA 202/112 mmHgHTA Refractaria
170/103 mmHg
HTA RefractariaECG: hipertrofiaVI
Feb 18, 2000Feb 18, 2000,,
EAP de Repetición en la HTA pRefractaria
HIPERTENSIONHIPERTENSIONVASCULOVASCULO--RENALRENALVASCULOVASCULO RENALRENAL
EnfEnfEnf. Enf. AterotrombóticaAterotrombótica
114/65 mmHg
130/79 mmHg130/79 mmHg
Dic 11, 2002Dic 11, 2002
Dic 11, 2002Dic 11, 2002Feb 18, 2000Feb 18, 2000
Datos clínicos de sospecha de HTA pvasculo-renal
Riesgo Medio AltoHTA severa +
maligna +gInicio <25 o >60 años +Soplo en flancos +Soplo en flancos +Enf.oclusiva en otros territorios +Asimetría renal +Deterioro función renal +EAP recidivante +
Tratamiento
CA T
1º Escalón
IECA de accion más rapida
CAPTOPRILO
p
Inicio de accion 15-30´. Duración: 4 a 6 h
Ventaja: no incrementa la P intracranealVentaja: no incrementa la P. intracraneal
Contraindicado: insuficiencia renal, hiperpotasemia.
ATENOLOL
50-100 mg v.o.
Contraindicado: bradicardia importante, bloqueo A-V de segundo o p , q gtercer grado, IC NYHA IV, Q T largo.
Precaucion: EPOC, ASMA.
Tratamiento1º Escalón
( bl C )NIFEDIPINO (Inaceptable por JNC-VI)
5 105-10 mg v.o.
Muy efectivo, pero reduce sin control la P.A.
Kaplan expresa textualmente: “Para lograr un efecto más lento y probablemente más seguro, se debe recurrir a la v.s.”
Vasodilatación generalizada Taquicardia refleja secundaria disminución brusca de la perfusión Isquemia miocárdica, del SNC., etc…
Se ha ensayado de forma paulatina otras formulaciones del producto, con inicio más lento, que ofrecen control similar y mayor seguridad.
Alcázar JM. Hipertensión 1997 Gorostidi M. Hipertensión 1999
De la Figuera, Mariano. Hipertensión arterial en A.P. 2002
Tratamiento1º Escalón
NICARDIPINO
Calcioantagonista de segunda generación.
Minimo efecto sobre la frecuencia cardiaca.
Comparado con nifedipino produjo un descenso más gradual y prolongado de la P.A.
Frente a placebo resultó ser más eficaz con escasos efectos secundarios a dosis de 30 mgg
Tratamiento2º Escalón
FUROSEMIDA
Vía i.v. : 20 mg (1 ampolla)
Repetir a los 30´ si fuese necesarioRepetir a los 30 si fuese necesario
Precaución: IAM, Aneurisma disecante aorta
Un porcentaje importante de las crisis hipertensivas cursan con depleción hidrosalina secundaria a natriuresis forzada causada por activación de mecanismos presores (excepto en la I C )mecanismos presores (excepto en la I.C.)
Tratamiento3º Escalón
LABETALOL
Bloqueante alfa y beta
Disponible para uso oral y parenteralDisponible para uso oral y parenteral
Bolus repetidos seguidos de infusión continua: 0,25 – 0,50 mg/Kg cada 15´ o 2 – 4 mg/min15 o 2 4 mg/min.
Acción: 5´. Duración: 3 – 6 h.
Efectivo en la mayoría de las situaciones, buena tolerancia, incluída la eclampsia
Contraindicado: I.C. severa con F.E. , asma, bloqueo AV 2º o 3º grado
Tratamiento3º Escalón
URAPIDIL
Bloqueante alfa adrenérgico
Dosis: 25mg IV (media ampolla)Dosis: 25mg IV (media ampolla)
No control: repetir a los 15´ a dosis de 50mg IV en 20´´
Efecto adverso: hipotensión severa, que se corrige con infusión salina al 0,9 %
No tiene efecto sobre el flujo coronario, no la demanda de O2 y no la PI
TTO. EMERGENCIAS MÁS FRECUENTES
EMERGENCIA INDICACIÓN
ACVA.ACVA. LabetalolLabetalol--EnalaprilEnalaprilEncefalopatía hipertensivaEncefalopatía hipertensiva LabetalolLabetalolEncefalopatía hipertensivaEncefalopatía hipertensiva LabetalolLabetalol
EAP.EAP. Nitrogl. DiuNitrogl. Diu--asaasa--Cl.morfCl.morfC. isquémicaC. isquémica Nitrogl. + BetabloqNitrogl. + BetabloqInsuf. cardiacaInsuf. cardiaca Nitrogl. + DiuNitrogl. + Diu--asa + Iecaasa + Ieca
Disección aórticaDisección aórtica LabetalolLabetalol--EsmololEsmololPreeclampsiaPreeclampsia Labetalol y/o HidralacinaLabetalol y/o Hidralacina
Diagrama tratamientoTA. > 220/120
Valoración inicialValoración inicial
No compromiso vitalCompromiso vital
Tto Hospital
No compromiso vital
Reposo 15/20´
Repetir lectura. AnsiolíticoTto. Hospital
Observación
D l
p
TAD > 120 TAD < 120Drogas parenterales:
Nitrogl.
TAD > 120 TAD < 120
Reforzar tto.Captoprilo 25 mg slLabetalol
NitroprusiatoValorar Diu
Estudio ambul.
Captoprilo 25 mg sl.
TAD:100/120TAD>120
UrapidilTAD:100/120
Control Reforzar ttoRepetir/2h
dosis max.
Añadir otro tto.
TAD>120: INGRESO
CONCLUSIONESLa PA. de forma aislada en sujeto asintomático no requiere tto.
i l ió i i h P d d burgente, sino evaluación urgente y seguimiento estrecho. Puede y debe hacerse en AP.
Descensos bruscos de la PA. pueden resultar peor que el efecto beneficioso.
En situaciones de emergencia el tto. debe instaurarse inmediatamente por vía parenteral en el ámbito hospitalariopor vía parenteral en el ámbito hospitalario.
El objetivo terapéutico debe ser la PAM en un 20% en una hora y no forzar descensos mayores de 100 mmHg de PAD.
[PAM: ( 2 PAD + PAS )/3][PAM: ( PAD PAS )/3]
Una vez resuelto el problema agudo se deben evaluar las causas, d hi ió d i j idetectar hipertensión secundaria y ajustar tratamiento
De la Figuera, M. ; Arnau J. y Brotons C. Hipertensión arterial en AP. 2002
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