UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
TÍTULO A OBTENER:
MÉDICO CIRUJANO
TEMA: “INFLUENCIA DEL TRABAJO DE PARTO PROLONGADO EN LA
ASFIXIA PERINATAL EN EL INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD
SOCIAL LATACUNGA EN EL PERIODO ABRIL 2013 – OCTUBRE DEL 2013.
AUTOR: ANDREA PAOLA HINOJOSA LEON.
TUTOR: DR. FERNANDO VITERI
AMBATO-ECUADOR
2013
CERTIFICACIÓN DEL ASESOR
Dr. Fernando Viteri en calidad de Asesor de Tesis CERTIFICO: Que se ha
concluido el trabajo de tesis titulado: “Influencia del trabajo de parto prolongado
en la asfixia perinatal en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Latacunga en
el periodo abril 2013 – octubre del 2013” elaborado por la Sra. Andrea Paola
Hinojosa León estudiante de la Carrera de Medicina.
La mencionada tesis ha sido revisada en todas sus páginas, por tanto autorizo la
presentación para los fines pertinentes, ya que es original y reúne los requisitos
establecidos por la institución.
Dr. Fernando Viteri
Asesor
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS
Yo, Andrea Paola Hinojosa León, con C.C. N° 0503487522, estudiante de la
Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Regional Autónoma de los Andes
“UNIANDES”, declaro que soy el autor del trabajo de Tesis de Grado, Titulado:
“INFLUENCIA DEL TRABAJO DE PARTO PROLONGADO EN LA ASFIXIA
PERINATAL EN EL INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL
LATACUNGA EN EL PERIODO ABRIL 2013 – OCTUBRE DEL 2013.
Sra. Andrea Paola Hinojosa León
AUTOR
DEDICATORIA
Paola Hinojosa L.
A mi padre Paco
Por haberme apoyado incondicionalmente, por sus consejos, sus
valores, por las palabras de aliento diario para poder culminar
mis estudios y lograr una a una mis metas y más que nada, por
su amor.
A mi madre Sonia.
Por sus consejos y su perseverancia para lograr todo lo que nos
propongamos con amor y cariño y por ser el pilar y la guía en mi
vida.
A mi esposo e hijo Marcelo y Juan Diego
Que han sido el soporte y la motivación para lograr esta meta y
seguir cosechando triunfos en este camino que hemos
emprendido juntos.
AGRADECIMIENTO
Paola Hinojosa L.
Agradezco de manera especial y sincera al Doctor Fernando
Viteri por haber aceptado la tutoría de mi trabajo de pregrado, y
ser una guía primordial en la elaboración de este trabajo de tesis.
Al personal del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
Latacunga por haberme acogido un año de mi formación y
facilitarme la información necesaria para la elaboración de la
presente Tesis
A la Universidad Regional Antónima de los Andes
“UNIANDES” y a la Carrera de Medicina, y todos mis maestros
quienes fueron una guía y ejemplo para mi formación
académica.
RESUMEN EJECUTIVO
La Asfixia Perinatal es una de las principales causas de mortalidad infantil tanto en
los países en desarrollo como en los desarrollados. Se estima que alrededor de
130 millones de niños nacen; de estos, casi el 2.5% nace muerto y el 23%
presentan asfixia perinatal en el parto.
La Distocia de presentación tiene lugar en el 86% de los casos de trabajo de parto
prolongado.
METODOS:
Se realizaron datos de 306 mujeres gestantes atendidas en el centro Materno-
Infantil del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Latacunga en el periodo Abril
2013 – Octubre del 2013.
RESULTADOS:
De la población estudiada 21 Neonatos que nacieron mediante parto
cefalovaginales presentaron Asfixia Perinatal, de la cual la principal causa de
Trabajo de Parto Prolongado es la Distocia de presentación.
CONCLUSIONES:
Se concluye que el riesgo de presentar Asfixia Perintal se debe a una mala
valoracion debido a la alta presentacion de Distocias y la terminacion del
embarazo por el metodo cefalovaginal, en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad
PALABRAS CLAVE: Distocia, Asfixia
ABSTRACT
Perinatal asphyxia is a major cause of child mortality in developing countries and
developed. It is estimated that about 130 million children are born; of these, nearly
2.5% stillborn and 23% exhibit perinatal birth asphyxia.
The presentation dystocia occurs in 86% of cases of prolonged labor.
METHODS:
We analyzed data from 306 pregnant women attending Maternal and Child in the
center of the Ecuadorian Institute of Social Security Latacunga in the period April
2013 – October 2013.
RESULTS:
From the study population 21 neonates born with birth asphyxia perinatal
cefalovaginales presented, of which the main cause of prolonged labor dystocia is
the presentation.
CONCLUSIONS:
It is concluded that the risk of Asphyxia Perinatal to poor valuation should be due
to the high Dystocias presentation and termination of pregnancy by the method
cefalovaginal in the Ecuadorian Institute of Security.
KEYWORDS: Dystocia – Asphyxia.
ÍNDICE GENERAL
Contenido
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................... - 1 -
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION ................................................................................ - 1 -
MACRO ......................................................................................................................... - 1 -
MESO ............................................................................................................................ - 1 -
MICRO .......................................................................................................................... - 1 -
SITUACIÓN PROBLEMICA ........................................................................... - 4 -
PROBLEMA CIENTIFICO .............................................................................. - 4 -
OBJETO DE INVESTIGACION Y CAMPO DE ACCION ................................ - 4 -
IDENTIFICACION DE LA LINEA DE INVESTIGACION ................................. - 4 -
OBJETIVO GENERAL ................................................................................... - 4 -
OBJETIVOS ESPECIFICOS .......................................................................... - 5 -
IDEA A DEFENDER ....................................................................................... - 5 -
VARIABLES DE LA INVESTIGACION .......................................................... - 5 -
METODOLOGIA A EMPLEAR: METODOS, TECNICAS Y HERRAMIENTAS EMPLEADAS EN LA
INVESTIGACION .......................................................................................................................... - 6 -
ENFOQUE ...................................................................................................... - 6 -
TIPO DE ESTUDIO ........................................................................................ - 6 -
DE CAMPO: ................................................................................................... - 6 -
DOCUMENTAL: ............................................................................................. - 7 -
TRANSVERSAL: ............................................................................................ - 7 -
DISEÑO METODOLOGICO .......................................................................................................... - 7 -
AREA DE ESTUDIO ....................................................................................... - 7 -
UNIVERSO ..................................................................................................... - 7 -
MUESTRA ...................................................................................................... - 7 -
CRITERIOS DE INCLUSION .......................................................................... - 8 -
CRITERIOS DE EXCLUSION ......................................................................... - 8 -
MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS ............................................................................... - 8 -
Instrumentos de la investigación ................................................................ - 8 -
Recolección de la información .................................................................... - 9 -
ESQUEMA DE CONTENIDOS ....................................................................... - 9 -
DESCRIPCION DE LA ESTRUCTURA ........................................................ - 10 -
CAPÍTULO I ................................................................................................................................ - 14 -
1.- DEFINICIONES ....................................................................................... - 14 -
1.1 Asfixia perinatal..................................................................................................... - 14 -
1.2 Factores de Riesgo ................................................................................................. - 15 -
1.3 Epidemiología ........................................................................................................ - 22 -
1.4 Fisiopatología ........................................................................................................ - 23 -
1.4.1 Cambios hemodinámicos ................................................................................... - 25 -
1.4.2 Alteraciones bioquímicas ................................................................. - 27 -
1.4.2.1 Fase de hipoxia-isquemia................................................................................ - 27 -
1.4.2.4 Lesión cerebral por hipoxia-isquemia .............................................................. - 31 -
1.5 Diagnóstico de la hipoxia perinatal ........................................................................ - 32 -
1.6 Diagnostico ante-parto ......................................................................................... - 33 -
1.7 Diagnóstico intra- parto ....................................................................................... - 38 -
1.8 Diagnóstico clínico ............................................................................................... - 38 -
1.9 Tratamiento y manejo del paciente con asfixia perinatal................... - 39 -
1.10 Complicaciones Neurológicas ............................................................................... - 42 -
Uso de Fenobarbital y fenitoína ................................................................................... - 42 -
Exámenes .................................................................................................... - 44 -
1.11 TRABAJO DE PARTO PROLONGADO .............................................. - 45 -
1.11.1 Etiología ........................................................................................................... - 45 -
1.11.2 Formas clínicas de Trabajo de Parto Prolongado ................................................ - 46 -
1.11.3 Fase de Latencia Prolongada ............................................................................. - 46 -
1.11.4 Fase activa prolongada ...................................................................................... - 47 -
1.11.5 Fase activa detenida ......................................................................................... - 48 -
Etiopatogenia .............................................................................................. - 49 -
1.11.6 Periodo expulsivo prolongado ........................................................................... - 49 -
1.11.7 Factores de riesgo asociados ............................................................................ - 50 -
1.11.8 Causas de Trabajo de parto prolongado .......................................................... - 50 -
1.11.9 Causas Fetales .................................................................................................. - 50 -
1.12 Manejo del parto Prolongado u Obstruido ........................................ - 51 -
CAPITULO II ............................................................................................................................... - 54 -
MARCO METODOLOGICO ........................................................................................................ - 54 -
2.- Paradigma o modalidad de la investigación ........................................ - 54 -
2.1.- Cuantitativa:........................................................................................................ - 54 -
2.2.-Cualitativa: ........................................................................................................... - 54 -
2.3.-Tipo de diseño de la investigación ......................................................................... - 54 -
2.4.- Tipo de investigación por su alcance .................................................................... - 55 -
2.4.1 Descriptiva: ........................................................................................................ - 55 -
2.5.- DISEÑO METODOLOGICO ..................................................................................... - 56 -
2.6.- Métodos y técnicas .............................................................................................. - 56 -
2.7.- Análisis de los resultados de instrumentos aplicados ............................................ - 58 -
CAPÍTULO III .............................................................................................................................. - 64 -
PROPUESTA .............................................................................................................................. - 64 -
3.-Título: ...................................................................................................... - 64 -
3.1.-Introducción ......................................................................................................... - 64 -
3.2.- DESARROLLO DE LA PROPUESTA .................................................. - 65 -
3.2.1.- Identificación del problema, patología a resolver. ............................................. - 65 -
3.2.2.- Tipo del sujeto .................................................................................................. - 65 -
3.2.3.- Institución Ejecutora ......................................................................................... - 66 -
3.2.4.- Beneficiarios ..................................................................................................... - 66 -
3.2.5.- Fecha de Elaboración ........................................................................................ - 66 -
3.2.6.- Responsable: .................................................................................................... - 66 -
3.2.7.- Tiempo ............................................................................................................. - 66 -
3.2.8.- Equipo Técnico Responsable. ............................................................................ - 67 -
3.2.8.- Costo: ............................................................................................................... - 67 -
3.3.- ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA .............................................. - 67 -
3.4.-Objetivo ................................................................................................ - 68 -
3.5.-Forma de organización........................................................................ - 68 -
3.6.-Metodología empleada ........................................................................ - 68 -
3.7.- GUÍA DE MANEJO DE TRABAJO DE PARTO ESTANDARIZADO, QUE
CONTRIBUYA A DISMINUIR LA INCIDENCIA DE ASFIXIA PERINATA .... - 69 -
1. Factores de riesgo que deben ser incluidos para determinar el lugar de
atención del parto. ...................................................................................... - 69 -
3.8 GUÍA DE MANEJO ESTANDARIZADO PARA EL TRABAJO DE PARTO .. -
80 -
4. CONCLUSIONES GENERALES ................................................................................. - 82 -
6.- RECOMENDACIONES ........................................................................... - 84 -
1. - FLUJOGRAMA DE CONTENIDOS ....................................................... - 7 -
2.- MATRIZ RECOLECTORA DE DATOS ..................................................... - 8 -
3.- ESQUEMA DE LA PROPUESTA .............................................................. - 9 -
INDICE DE TABLAS
Tabla 1 Identificacion de poblacion que ha realizado parto cefalovaginal ...................... - 59 -
Tabla 2 Incidencia de Asfixia Perinatal en pacientes en Neonatos atendidos mediante
parto cefalovaginal .................................................................................................................. - 60 -
Tabla 3 Neonatos que han presentado factores de riesgo para Asfixia ....................... - 61 -
Tabla 4 Causas de trabajo de parto prolongado en el IESS Latacunga ....................... - 62 -
Tabla 5 Influencia del trabajo de parto prolongado en la Asifixia perinatal ................. - 63 -
INDICE DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1 Identificacion de poblacion que ha realizado parto cefalovaginal ........... - 59 -
Ilustración 2 Incidencia de Asfixia Perinatal en pacientes en Neonatos atendidos
mediante parto cefalovaginal .................................................................................................. - 60 -
Ilustración 3 Neonatos que han presentado factores de riesgo para Asfixia .............. - 61 -
Ilustración 4 Causas de trabajo de parto prolongado en el IESS Latacunga............... - 62 -
Ilustración 5 Influencia del trabajo de parto prolongado en la Asfixia Perinatal ...... - 63 -
INDICE DE GRAFICOS
Grafico 1 Ruptura Prematura de Membranas Ovulares .................................................. - 18 -
Grafico 2 Presentación Distocica ........................................................................................ - 19 -
Grafico 3 Desprendimiento Prematuro de Placenta ......................................................... - 20 -
Grafico 4 Fisiopatologia de la Asfixia .................................................................................. - 24 -
Grafico 5 Hipoxemia ............................................................................................................. - 26 -
Grafico 6 Lesión cerebral por hipoxia-isquemia .................................................................... - 31 -
Grafico 7 Dip I ......................................................................................................................... - 34 -
Grafico 8 Dip II ........................................................................................................................ - 35 -
Grafico 9 Dip III ....................................................................................................................... - 35 -
Grafico 10 Cordocentesis ....................................................................................................... - 37 -
Grafico 11 Formas clínicas de Trabajo de Parto Prolongado .................................................... - 46 -
Grafico 12 Causas de Trabajo de Parto Prolongado ....................................................... - 50 -
- 1 -
INTRODUCCIÓN
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION
MACRO
Anualmente, a nivel mundial nacen aproximadamente 130 millones de niños; de
estos, casi el 2.5% nace muerto y más del 3% fallece en los primeros 28 días de
vida. Se estimó que las principales causas de muerte neonatal son: prematuridad
(28%), infecciones (26%) y asfixia perinatal (23%). Según estadísticas de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), más de un millón de recién nacidos que
sobreviven a la asfixia desarrollan parálisis cerebral y/o problemas del desarrollo y
aprendizaje.1
En América Latina, cada año casi 200.000 fallecen antes de que se cumplan los
28 días desde su primera respiración. Sin embargo, las estadísticas indican que, la
tasa de mortalidad neonatal se ha mantenido casi inalterada durante los 10 últimos
años. 2
MESO
En el Ecuador las principales Causas de Mortalidad Infantil. Ecuador 2009. (Lista
Internacional Detallada-CIE-10), tiene como causa a la Asfixia (1.6 %) 3
MICRO
Los niños y niñas que habitan en las áreas rurales, indígenas y en situación de
pobreza tienen mayor probabilidad de morir durante el período neonatal. Las
provincias de Cotopaxi (12%), Pichincha (14%), Carchi (19%), tienen tasas de
mortalidad neonatal por encima de la tasa promedio nacional (11%). 4-5
- 2 -
La asfixia peri natal puede generar una mortalidad del 20 al 50 %. Según varios
autores, los principales factores de riesgo para el desarrollo de asfixia perinatal
son:
Factores de riesgo perinatales: tipo de parto (parto vaginal o cesárea), sufrimiento
fetal agudo, ruptura prematura de membranas, líquido amniótico meconial,
posición distócica, desprendimiento placentario, trabajo de parto prolongado,
aplicación de Fórceps, uso de oxitócicos, circular de cordón, prolapso de cordón, y
el recurso humano que atiende al neonato (médico o no médico), se asocia con el
desarrollo de asfixia perinatal.
Factores de riesgo neonatales: peso al nacer, edad gestacional, poli hidramnios,
oligohidramnios, malformación congénita no letal, gestación múltiple, anemia fetal
y síndrome de aspiración de meconio, se asocia con el desarrollo de asfixia
perinatal.6-7
Se realizó un estudio de casos y controles, utilizando los registros médicos de los
neonatos ingresados en la unidad de neonatología, de los departamentos de
pediatría en los hospitales nacionales: Hospital General San Juan de Dios;8
Hospital Materno-infantil del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS)
“Pamplona”, Hospital Juan José Arévalo Bermejo del Instituto Guatemalteco de
Seguridad Social (IGSS), en la Ciudad Capital de Guatemala, y Hospital “Hermano
Pedro de Betancourt” en el departamento de Sacatepéquez, Guatemala, durante
el año 2010.
- 3 -
Dicho estudio se llevó a cabo con la intención de facilitar la detección oportuna de
los factores de riesgo perinatales y neonatales más comúnmente asociados al
desarrollo de asfixia perinatal, que pueden ser modificados, lo que permitirá
brindar atención médica apropiada a la condición de peligro del neonato.8 Los
resultados estadísticamente significativos que determinaron la asociación entre
asfixia perinatal y los factores de riesgo perinatales, por su orden de importancia
fueron los siguientes:
Sufrimiento fetal agudo con un 10%, circular de cordón umbilical al cuello con un
4.76%, líquido amniótico meconial con un 5.5%, trabajo de parto prolongado con
un 4.92% y presentación distócica fetal con un 1.05%.9
Así también los resultados estadísticamente significativos que determinaron la
asociación entre asfixia perinatal
La letalidad por asfixia perinatal oscilo entre 10 y 33% según el hospital a estudio.
Se concluyó que los principales factores de riesgo perinatales para el desarrollo de
asfixia perinatal fueron: sufrimiento fetal agudo, líquido amniótico meconial,
distocias fetales y trabajo de parto prolongado. Así mismo se evidenció que los
principales factores de riesgo neonatales, relacionados con el desarrollo de asfixia
perinatal fueron: oligohidramnios, anemia fetal, malformaciones congénitas y
síndrome de aspiración de meconio.
El hospital con la mayor letalidad por asfixia perinatal, fue el Hospital Nacional
Hermano Pedro de Betancourt. 9
- 4 -
SITUACIÓN PROBLEMICA
La alta incidencia de asfixia perinatal en el Ecuador y específicamente en la
Provincia de Cotopaxi (12%), plantea la necesidad de investigar sus causas y
esencialmente que impacto tiene el trabajo de parto prolongado ya que es el
principal problema observado en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
Latacunga.
PROBLEMA CIENTIFICO
¿De qué manera influye el trabajo de parto prolongado en la presentación de
asfixia perinatal?
OBJETO DE INVESTIGACION Y CAMPO DE ACCION
Objeto de investigación: Relación entre parto Prolongado y asfixia perinatal
Campo de acción: Recién Nacidos con Asfixia Perinatal debida a trabajo de parto
prolongado.
IDENTIFICACION DE LA LINEA DE INVESTIGACION
Maternidad y atención a la infancia
OBJETIVO GENERAL
Determinar la influencia del parto prolongado como factor de riesgo perinatal y
neonatal, en el desarrollo de asfixia perinatal en el Instituto Ecuatoriano de
Seguridad Social Latacunga en el periodo 2013.
- 5 -
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Fundamentar teóricamente lo referente al trabajo de parto prolongado y asfixia perinatal
Identificar los neonatos que han presentado asfixia perinatal en partos
cefalovaginales.
Establecer que fuentes causales son las que provocan un trabajo de parto
prolongado.
Conocer la incidencia de Asfixia perinatal en niños atendidos por partos
prolongados.
Elaborar una guía de manejo a fin de establecer una línea de trabajo de parto
estandarizado, que contribuya a disminuir la incidencia de asfixia perinatal
IDEA A DEFENDER
El trabajo de parto prolongado incide de manera directa en la presentación de
asfixia perinatal.
VARIABLES DE LA INVESTIGACION
Variable dependiente
Asfixia perinatal y Parto Prolongado
Variable independiente
Pacientes gestantes
- 6 -
METODOLOGIA A EMPLEAR: METODOS, TECNICAS Y HERRAMIENTAS EMPLEADAS EN LA INVESTIGACION
ENFOQUE
La presente investigación será mixta ya que se va a valorar cuantitativa y
cualitativamente el problema para poder comprender la incidencia y el impacto de
cada una de las complicaciones y los diversos factores que intervienen en la
presentación de asfixia perinatal en las pacientes atendidas en el Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social Latacunga.
TIPO DE ESTUDIO
Por su diseño y su alcance:
Investigación descriptiva: No hay manipulación de variables, estas se observan y
se describen tal como se presentan en su ambiente natural. Su metodología es
fundamentalmente descriptiva, aunque puede valerse de algunos elementos
cuantitativos y cualitativos
Diseño transversal: diseños para caracterizar momentos específicos en los
fenómenos. Su propósito es recolectar datos, describir variables y analizar
incidencia e interrelación en un momento dado.
DE CAMPO:
La investigación se basa en datos reales recopilados directamente en mujeres
gestantes atendidas en atendidas en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
Latacunga.
- 7 -
DOCUMENTAL:
Se necesita buscar y conocer cuáles son los factores de riesgo que provocan
trabajos de parto prolongados y la presentación de asfixia perinatal.
TRANSVERSAL:
Realizaremos un estudio de rápida ejecución y fácil control en un corto periodo de
tiempo.
DISEÑO METODOLOGICO
AREA DE ESTUDIO
El área de estudio escogido es el centro Materno- Infantil del Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social Latacunga.
UNIVERSO
La Población en estudio de esta investigación abarca todas las mujeres gestantes
atendidas en el centro Materno- Infantil del Instituto Ecuatoriano de Seguridad
Social Latacunga.
MUESTRA
Se escogió una muestra de 306 historia clínicas de mujeres gestantes atendidas
en el centro Materno- Infantil del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
Latacunga.
- 8 -
CRITERIOS DE INCLUSION
Para la presente investigación, se incluirá a todas las mujeres gestantes
entre 17 a 35 años
Mujeres que han presentado un trabajo de parto prolongado
Recién nacidos que han presentado Asfixia Perinatal
CRITERIOS DE EXCLUSION
Mujeres menores de 17 años y mayores de 35 años
Mujeres con enfermedades sobreañadidas
Recién Nacidos con otras patologías.
MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
Método hipotético – deductivo
Se empleara el método hipotético-deductivo ya que tiene varios pasos esenciales:
se observará el fenómeno a estudiar y se creara una hipótesis para explicar dicho
fenómeno, deducción de consecuencias o proposiciones más elementales que la
propia hipótesis, y verificación o comprobación de la verdad de los enunciados
deducidos comparándolos con la experiencia.
Instrumentos de la investigación
El presente trabajo investigativo sustentará sus resultados en un instrumento
primordial que es la matriz recolectora de datos, la cual se elaborara en base a
datos obtenidos en documentos fuente:
- 9 -
Libro de registro de partos
Historia Clínica
Recolección de la información
La información será rápida de las pacientes mediante una ficha de
recolección de datos, los datos recopilados serán almacenados en una
base de datos en Software Excel, procesados en el paquete informático
con análisis de prevalencia y variabilidad y los resultados serán expuestos
con cálculos de riesgo absoluto y relativo y graficas de los resultados
obtenido
ESQUEMA DE CONTENIDOS
1. Asfixia perinatal
Diagnostico
2. Influencia del tipo de parto
3. Manejo clínico en la sala de parto
4. Monitoreo fetal vs auscultación fetal intermitente
5. Neuroprotección en asfixia perinatal
6. Reducción del daño neurológico con fenobarbital
7. Alopurinol como activador eléctrico del cerebro.
- 10 -
DESCRIPCION DE LA ESTRUCTURA
La asfixia perinatal (APN) se puede definir como la agresión producida al feto o al
recién nacido alrededor del momento del nacimiento por la falta de oxígeno y/o de
una perfusión tisular adecuada.
Esta condición conduce a una hipoxemia e hipercapnia con acidosis metabólica
significativa. 1
Historia clínica
Es esencial el conocimiento de la historia clínica materna, de la evaluación de
complicaciones intrauterinas que aportan el 90% de las causas de la asfixia,
especialmente lo que tiene que ver con la insuficiencia útero-placentaria,
alteraciones durante el trabajo del parto y el parto que modifiquen el intercambio
gaseoso y el flujo sanguíneo fetal.
La Asociación Americana de Ginecología y Obstetricia y su par de Pediatría han
definido la asfixia como un cuadro caracterizado por cuatro componentes, que
deben estar todos presentes para poder diagnosticarlo:
Acidosis metabólica (pH < 7,00).
Puntaje de Apgar entre 0-3 después del quinto minuto.
Signos neurológicos en el período neonatal (hipotonía, convulsiones, coma,
etc.).
Complicaciones sistémicas en diferentes órganos en el período neonatal
(sistema nervioso central, renal, pulmonar, cardiovascular, gastrointestinal,
metabólico y hematológico)
- 11 -
Factores de riesgo perinatales: tipo de parto (parto vaginal o cesárea), sufrimiento
fetal agudo, ruptura prematura de membranas, líquido amniótico meconial,
posición distócica, desprendimiento placentario, trabajo de parto prolongado,
aplicación de Fórceps, uso de oxitócicos, circular de cordón, prolapso de cordón, y
el recurso humano que atiende al neonato 11
Factores de riesgo neonatales: peso al nacer, edad gestacional, polihidramnios,
oligohidramnios, malformación congénita no letal, gestación múltiple, anemia fetal
y síndrome de aspiración de meconio, se asocia con el desarrollo de asfixia
perinatal.11
Manejo en la Sala de partos
1. Controlar la temperatura del recién nacido, manteniéndola entre 36 y 36,5º. La
hipertermia del recién nacido así como la fiebre materna en el parto aumenta el
daño neurológico en los niños con asfixia. 12
2. Utilización de saturometría preductal en todos los recién nacidos.
Normalmente los recién nacidos requieren varios minutos para tener una
saturación superior al 90% a nivel preductal (mano derecha). 1
3. Control del aporte de O2, contar con mezcladores de oxígeno en toda
área que se realice recepción neonatal. Saturación que oscile entre 90 y 95%
con una PaO2 entre 0 a 60 mm Hg. Sabiendo que la saturación preductal en los
recién nacidos normales puede demorar más de 10 minutos en alcanzar 95%
- 12 -
4. Evitar la hiperventilación. Las alteraciones de la presión parcial de dióxido de
carbono se asocian con alteración de la circulación encefálica y peor pronóstico
neurológico. 13
5. No se debe utilizar bicarbonato de sodio. Puede estar indicado cuando con
una correcta ventilación aún se mantiene frecuencia cardiaca por debajo de 100
lpm (utilizar bicarbonato ½ molar, 2 mEq/kg durante 4 a 5 minutos).
6. Se considerará estabilidad del paciente cuando se logre una frecuencia
cardiaca entre 120 a 140 lpm, ventilación adecuada con recuperación de la
coloración de la piel y mucosas con saturación por encima de 90%.
7. De forma inmediata y temprana se trasladará a la unidad receptora sin más
demora si se encuentra dentro del mismo local, contando con vía venosa
permeable. 14
Neuroprotección. Hay tres estrategias: reducir el edema cerebral, mantener la
glucemia en concentraciones normales y administrar anticonvulsivantes.
El empleo de fenobarbital, como profiláctico no reduce la posibilidad de crisis
convulsivas, pero en estos niños disminuyen las posibles secuelas al año y a los 3
años de edad. 15
El Alopurinol inhibe la producción de radicales libres al inhibir la xantin- oxidasa,
por lo que en un estudio controlado en 22 neonatos, usando dosis altas (40mg/kg)
se observó una disminución de los radicales libres y mejoro la actividad eléctrica
del cerebro de los niños.16
- 13 -
El nacimiento mediante operación cesárea implica un riesgo para el feto y neonato
que puede ser minimizado por técnicas adecuadas y personal entrenado.
MONITOREO FETAL: Intra parto vs. Auscultación fetal intermitente
El monitoreo electrónico fetal Intra parto debe reservarse para embarazos de
riesgo o para mujeres con progreso anormal del trabajo de parto
- 14 -
CAPÍTULO I
1.- DEFINICIONES
1.1 Asfixia perinatal
Se define como el daño que se produce en el recién nacido por una anormalidad
del intercambio gaseoso fetal, que da lugar a una serie de cambios irreversibles
como:14 hipoxia ( Es la reducción en la concentración de oxígeno en los tejidos y
la sangre, PO2 menor de 65 mm Hg), hipercapnia (Elevada concentración de
dióxido de carbono en los tejidos y la sangre, PCO2 mayor de 65 mm Hg),
acidosis metabólica (Es el aumento en la concentración de hidrogeniones en los
tejidos y la sangre, pH A menor de 7.20). 1
Los criterios actuales para el diagnóstico certero de la Asfixia Perinatal, según el
Comité sobre el feto y el recién nacido del Colegio americano de obstetricia y
ginecología (AAGO), y la academia americana de pediatría (AAP), son: 15-16
a. pH de arteria de cordón umbilical < 7.0.
b. APGAR persistentemente bajo (< 4 puntos) a los cinco minutos.
c. Manifestaciones neurológicas anormales (convulsiones, coma, hipotonía,
etc.).
d. Disfunción multi-orgánica (alteraciones cardiovasculares, gastrointestinales,
hematológicas, pulmonares, renales, etc.) confirmada por laboratorios.
La AAP (Academia Americana de Pediatría) es bastante estricta y exige para el
diagnóstico el cumplimiento de estos criterios.17
- 15 -
En todo caso, la recomendación práctica actual es utilizar la definición de la AAP,
recordando siempre que algunos recién nacidos no cumplen todos los criterios,
pero que pueden tener manifestaciones de hipoxia e isquemia, como síntomas y
signos neurológicos propios de una encefalopatía hipóxica, sin haber tenido nunca
un APGAR < de 4 puntos, ni un pH < de 7,0.
Además debemos hacer las siguientes aclaraciones acerca del uso y fiabilidad
individual de los criterios diagnósticos: 18
1. APGAR
a. El APGAR al 1 y 5 minutos, no tiene valor predictivo por sí solo.
b. Tiene sensibilidad y especificidad >10%.
c. La mayoría de los niños con parálisis cerebral tienen APGAR normal.
d. El APGAR< 3 a los 20 minutos, se asocia con 59% de mortalidad y 57% de
riesgo de parálisis cerebral.
2. pH de cordón
a. Como predictor no es muy sensible ni específico.
b. pH de <3 DSD tiene pronóstico normal en el 80% de los casos.
c. pH <7,0 se ha asociado con riesgo de secuelas neurológicas
1.2 Factores de Riesgo
Se define como un factor de riesgo aquella característica o circunstancia
identificable en una persona (embarazo, parto, feto y/o neonato) o grupos de
personas, que se asocia con un riesgo anormal de poseer o desarrollar una
enfermedad o ser especialmente afectado de forma desfavorable por ella. 15
- 16 -
Los factores de riesgo se pueden clasificar desde un punto de vista estadístico,
etiológico, patogénico o cronológico. (15)
Entre los factores de riesgo perinatal y neonatal más importantes se resumen los
siguientes:
Factores de riesgo para el desarrollo de Asfixia Perinatal
Demográficos Antecedentes médicos
Antecedentes Obstétricos
Embarazo actual
Intra-parto Neonatales
Edad materna ≤15 años
Diabetes mellitus
Dos o + abortos
Anemia menor o igual a 10 gramos
Signos de sufrimiento fetal
Macrosomia
Edad materna ≥35 años
Enf. renal 2 o + embarazos pre término
Isoinmunizacion Rh
Alteraciones de la FCF y meconio
Retardo de crecimiento Intra Uterino
Paridad igual a cero embarazos
Enf hipertensiva
Muerte Perinatal
Preeclampsia o eclampsia
Prolapso de cordón
Malformaciones congénitas
Paridad ≥4 embarazos
Enf cardiaca Anomalía congénita
Embarazo múltiple
Desprendimiento de placenta
Oligohidramnios o Polihidramnios
Talla menor o igual a 150- 155 cm
Enf Endocrina Cesárea hemorragia en embarazo menor de 20 semanas
Presentación podálica
Síndrome de aspiración meconial
Nivel socioeconómico bajo
obesidad Hemorragia ≥20 semanas
Parto prolongado
Gestación múltiple
Presentación Podálica
Circular de cordón umbilical
Síndrome de transfusión feto- fetal
Pos terminó ≥ 42 semanas
Fórceps Anemia fetal
Tomado de: American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and
Gynecologist.
- 17 -
1.2.1 Tipo de parto
El nacimiento mediante operación cesárea implica un riesgo para el feto y neonato
que pueden ser minimizados por técnicas adecuadas y personal entrenado.
El procedimiento puede exponer al feto al traumatismo obstétrico como en las
extracciones dificultosas del polo cefálico, la versión interna en la presentación de
tronco y la extracción en presentación podálica.
El riesgo de asfixia fetal en un feto estable puede ocurrir debido a la hipotensión
materna supina o anestésica, lo mismo en los casos de extracción dificultosa y
aspiración de líquido amniótico. (15)
A pesar de lo expuesto anteriormente, la mortalidad debido a la operación
cesárea es de difícil determinación ya que generalmente no puede diferenciarse
de la causa que determinó la indicación de cirugía. Annibale y colaboradores en
un estudio para determinar el riesgo de la operación cesárea en embarazos no
complicados comparado con partos vaginales, observaron que los neonatos
nacidos por cirugía tenían puntajes de Apgar más bajos, requirieron cuidados
intermedios o intensivos y oxigenoterapia con más frecuencia que los niños
nacidos de parto vaginal, sugiriendo que la cesárea en embarazos no
complicados es un factor de riesgo a pesar de las actuales prácticas obstétricas.
1.2.2 Ruptura prematura de membranas ovulares
Constituye una de las afecciones más importantes del embarazo. Es definida
como la ruptura espontánea del corion/amnios antes del comienzo del trabajo de
parto. El mayor riesgo asociado a esta patología es la infección de la madre y del
- 18 -
feto calculándose que produce 10% de muertes perinatales independientemente
de la edad gestacional. Cuando se presenta en gestaciones menores de 34
semanas, las principales complicaciones derivan de patologías secundarias a
prematurez.
Fuente: http://infogen.org.mx/ruptura-o-rotura-prematura-de-membranas
1.2.3 Líquido amniótico meconial y síndrome de aspiración de meconio
La eliminación de meconio ha sido usada como un marcador de asfixia ante o
Intra-parto, la hipótesis es que la hipoxia "in útero" causa incremento de la
peristalsis intestinal y relajación del esfínter anal. Esta misma respuesta vagal se
observó debido a la compresión del cordón umbilical y la cabeza fetal.
Este evento es raro antes de las 37 semanas, pero puede ocurrir en el 35% o más
de los embarazos de 42 semanas. 19
La gravedad del cuadro se asoció a la calidad del líquido amniótico teñido de
meconio: cuando este es espeso, granulado o también llamado "en puré de
Grafico 1
- 19 -
arvejas"; la obstrucción aérea y complicaciones de tipo atelectasia o neumotórax
son severas.
El tratamiento en estos casos es agresivo y comienza en la sala de partos con la
aspiración bajo intubación endotraqueal. Las tasas de mortalidad pueden exceder
el 50%. 16
1.2.4 Presentación distócica
La distocia es un trabajo de parto anormal o dificultoso, ocurre en menos del 10%
de las nulíparas y es menos frecuente en multíparas. La etiología de la distocia se
atribuye a uno o a la combinación de 4 factores: La pelvis materna (estrechez
pélvica, presencia de tumores), el feto (tamaño fetal > a 4 Kg, presentaciones
anómalas), contracción uterina (hipertonía o hipotonía) y la placenta (placenta
previa).
Fuente: http://infogen.org.mx/presentacion-distocica.
Grafico 2
- 20 -
1.2.5 Desprendimiento prematuro de placenta
En la segunda mitad del embarazo otra causa de patología importante es la
hemorragia producida generalmente por el desprendimiento prematuro de
placenta y la placenta previa.
La mortalidad fetal debido a esta causa se calcula entre 50% a 80%; los
sobrevivientes son prematuros en 40 a 50% de casos y la muerte puede
producirse por hipoxia, prematuridad o traumatismo del parto.
Fuente: http://infogen.org.mx/desprendimiento-prematuro-de placenta
1.2.6 Peso al nacer
Adoptado por la Organización Mundial de la Salud, y recomendada por la
Academia Americana de Pediatría a través de su Comité del Feto y Recién
Grafico 3
- 21 -
Nacido, se subdividen los pesos de nacimientos independientemente de la edad
gestacional en 2 grupos: Bajo peso de nacimiento (<2.500g) y peso de nacimiento
adecuado (2.500g).
Estas categorías de peso de nacimiento fueron importantes para identificar el
66% de los niños que fallecían en el período neonatal, además permitió comparar
la incidencia de bajo peso de nacimiento en diversas poblaciones, identificando
lugares de alto riesgo.
Se calcula que los niños de bajo peso al nacer tienen 40 veces más el riesgo de
morir que infantes de peso normal al nacer y los de muy bajo peso al nacer (< a
1.500g) incrementan su riesgo hasta 200 veces. 17
1.2.7 Edad gestacional
Los índices de mortalidad neonatal tienen una relación inversamente proporcional
a la edad gestacional; los estudios muestran que la edad gestacional ideal para el
parto se encuentra entre las 37 y 41 semanas.20)
La morbilidad del pre-término está fundamentalmente determinada por la
dificultad de adaptación a la vida extrauterina debido a la inmadurez de órganos y
sistemas que conducen a complicaciones respiratorias, neurológicas,
cardiovasculares, hematológicas, renales, nutricionales, metabólicas,
inmunológicas y de regulación de la temperatura
- 22 -
1.2.8 Malformaciones congénitas
Las malformaciones congénitas constituyen unas de las principales causas de
muerte neonatal pese al avance de la neonatología, sobre todo en los países
desarrollados donde otras causas de mortalidad infantil fueron controladas. (15)
La incidencia de malformaciones registrada alcanzan un 2 a 4%, sin embargo
cuando los niños son seguidos por varios años estas pueden llegar a 10%. Las
causas son diversas, incluyendo anomalías genéticas, di morfogénesis, efectos
tóxicos e infecciosos sobre el feto; sin embargo se calcula que para el 60 a 70%
de las malformaciones la etiología definitiva es desconocida.
Solo un pequeño número de malformaciones puede ser atribuido a drogas,
exposición a químicos e infecciones, en el restante gran grupo se asume que el
origen puede ser multifactorial y poli génico. (15).
1.3 Epidemiología
A nivel mundial, se ha estimado que las principales causas de muerte neonatal
son prematuridad (28%), infecciones (26%) y asfixia (23%). Las malformaciones
congénitas son responsables del 7-8% de la mortalidad neonatal. La mayoría de
las muertes neonatales (75%) ocurren en la primera semana de vida extrauterina
y la mayor parte de éstas en las primeras 24 horas de vida extrauterina.
En países desarrollados, según datos de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), se reporta una incidencia de 0.3 a 1.8% de asfixia perinatal, mientras que
en países en vías de desarrollo se encuentra una prevalencia de 6.1 por 1000
- 23 -
nacidos vivos de la misma entidad. Estos datos varían dependiendo de los
centros de referencia. La incidencia de asfixia perinatal puede aumentar incluso
al 9% en los niños menores de 36 semanas de edad gestacional; pudiendo
presentarse una mortalidad entre el 20% y el 50 % siendo la incidencia más
elevada en los hijos de madres diabéticas o toxémicas y esto se relaciona con
restricción del crecimiento intrauterino, prematuridad o pos-madurez.
Se dice que el 90% de las asfixias se presentan en el período prenatal y un 10%
en el postnatal. (14)
Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) en nuestro país, la asfixia
perinatal ocupa el tercer lugar en mortalidad neonatal después de la sepsis y la
enfermedad de membrana hialina, lo que evidencia la magnitud del problema.
(21,22)
1.4 Fisiopatología
El feto vive en un medio relativamente hipóxico pero con suficiente oxígeno como
para cubrir sus necesidades. 23
La reserva fetal, es el conjunto de mecanismos
compensatorios que permiten al feto tolerar adecuadamente el estrés del trabajo
de parto y expulsión, a través de una mejor capacidad de transporte y liberación
de oxígeno, resistencia mayor a la acidosis, posibilidad de redistribución de
sangre oxigenada a los tejidos, además de disminución de consumo de oxígeno y
el intento de glucólisis anaerobia.
- 24 -
Fuente: http://infogen.org.mx/Asfixia
Ante una situación de hipoxia, una vez agotada la reserva respiratoria, el feto pone
en marcha una serie de mecanismos de adaptación, experimenta una
redistribución del gasto cardíaco centralizando el flujo de forma que este aumenta
en el corazón, las suprarrenales y el cerebro, mientras que la irrigación de otros
órganos disminuye aumentando su vulnerabilidad.
Esta redistribución del flujo se consigue a través de varios mecanismos:
Una vasodilatación cerebral, con flujo preferencial hacia el tallo encefálico,
mediada por la hipoxia y la hipercapnia.
Grafico 4
- 25 -
Un incremento en los niveles de adrenalina, que conduce a un aumento de
la resistencia vascular periférica e hipertensión.
Un ahorro de energía fetal, disminuyendo los movimientos corporales y
respiratorios e instaurándose una bradicardia (por un doble mecanismo:
estimulo de quimiorreceptores por hipoxia y de barorreceptores por
hipertensión).
Cuando los episodios de hipoxia son graves y/o duraderos, se sobrepasan
los mecanismos de compensación fetal, apareciendo alteraciones a todos
los niveles de la economía.
1.4.1 Cambios hemodinámicos
Al progresar la hipoxia fetal, la presión arterial media desciende a medida que
disminuye el gasto cardíaco, suprimiéndose la centralización hacia los órganos
vitales, de forma que el sistema de suministro de oxígeno al cerebro fracasa, al
tiempo que fracasan los mecanismos de autorregulación del flujo cerebral, que se
hace dependiente de la presión arterial media (PAM). (18, 19, 20)
Dentro del sistema nervioso central (SNC), la distribución del daño va a depender
de la distribución de la vascularización cerebral. En situaciones de hipoxia grave,
el flujo es preferencial hacia el tronco encefálico en detrimento del córtex; dentro
de éste, la corteza parietal para-sagital es la más susceptible a las lesiones
hipóxicas.
- 26 -
En el cerebro en desarrollo, la matriz germinal, sometida a rápidas alteraciones,
resulta particularmente vulnerable a lesiones hipóxicas e isquémicas, así como a
las fluctuaciones hemodinámicas. (19)
Existe una alta incidencia de lesiones renales, consecuencia de la redistribución
del flujo sanguíneo; el túbulo proximal es el más susceptible al daño isquémico,
llegando a producirse necrosis de las células epiteliales del túbulo.
Fuente: http://es.slideshare.net/migdaliarivero1/asfixia-neonatal
Autor: Dr. Mario Alberto Martínez
La Neuroprotección en la Asfixia Perinatal. Tratamientos con eficacia clínica
demostrada y perspectivas futuras según Agustín Legido, Ignacio Valencia,
determinan que un mejor conocimiento de los mecanismos moleculares de la
Grafico 5
- 27 -
patogenia de la Asfixia perinatal abrirá nuevas posibilidades terapéuticas en un
futuro.
El Alopurinol y los opiáceos son los dos únicos fármacos que han demostrado un
efecto neuroprotector clínico en la Asfixia perinatal.
Existe evidencia de que la hipotermia en recién nacidos de término tiene efecto
neuroprotector cuando se aplica en las primeras 6 horas de vida en centros con
experiencia en realizar esta intervención.
La terapia combinada es un tratamiento lógico, cuya eficacia también necesita
comprobarse en estudios clínicos. Nuevas modalidades terapéuticas de la Asfixia
Perinatal a considerar en el futuro incluye también los factores de crecimiento
nervioso, la terapia genética, las células madre y la vacunación neuroprotectora.
Se necesita urgentemente un esfuerzo colectivo para encontrar soluciones
prácticas al tratamiento de la Asfixia Perinatal. La meta debería ponerse bien alta:
"la eliminación del daño cerebral perinatal".
1.4.2 Alteraciones bioquímicas
1.4.2.1 Fase de hipoxia-isquemia
Cuando la concentración intra-mitocondrial de oxígeno cae por debajo de un nivel
crítico, la síntesis de Trifosfato de Adenosina (ATP) F, vía fosforilización oxidativa,
se inhibe al cabo de 5-7 minutos. Se acumulan entonces sus precursores (ADP,
AMP, Pi y H+), que activan tres vías metabólicas de emergencia, capaces de
- 28 -
generar ATP en condiciones de anaerobiosis: la glucólisis anaerobia, la vía de la
creatinfosfoquinasa y la reacción de la adenilatoquinasa.
La activación de rutas metabólicas alternativas genera incrementos mensurables
de ciertos metabolitos como el lactato, que aumenta en sangre de cordón y
líquido cefalorraquídeo del neonato con asfixia perinatal (aunque sin correlación
con el pronóstico neurológico); igualmente, en neonatos hipóxicos se han
detectado altos niveles de hipoxantinas (producto final de la degradación del ATP,
previo a la formación de ácido úrico), correlacionándose la elevación del índice
hipoxantinas/creatinina en orina con la gravedad de la lesión cerebral y la
aparición de déficit neurológico posteriores.
El déficit de ATP inactiva las bombas del transporte iónico, lo que resulta en una
pérdida de la homeostasis iónica: el Potasio (K+) sale de las neuronas, entrando
Sodio (Na+), Cloro (Cl-), agua y Calcio (Ca++). Mientras que la entrada de
cloruro sódico y agua se relaciona con el edema celular, el acumulo extracelular
del K+ se ha relacionado con la vasodilatación post- asfíctica, el edema citotóxico
de los astrocitos y el incremento del metabolismo neuronal. Por último, la
entrada de calcio desencadena una serie de reacciones lesivas, que pueden estar
en relación con los fenómenos de muerte celular.
La elevación del calcio intracelular activa inicialmente a las fosfolipasas A y
C que actúan sobre los fosfolípidosG de la membrana celular condicionando una
alteración irreversible en las condiciones de permeabilidad de la misma, a la vez
- 29 -
que la formación de ácido araquidónico, como consecuencia de la hidrólisis. Este
ácido se acumula en el tejido cerebral durante los episodios de hipoxia-isquemia,
de forma que los niveles del mismo se correlacionan con la duración del episodio
hipóxico, alcanzándose las concentraciones más altas en las áreas más dañadas.
Por último, la asfixia produce también un exceso de liberación de aminoácidos
excitadores desde las vesículas presinápticas, inhibiéndose su captación en la
hendidura sináptica. Esto produce la hiperestimulación de los receptores,
causando una lesión precoz y tardía de la célula.
1.4.2.2 Fase de re-perfusión y re-oxigenación
Si los episodios de asfixia son breves la re-oxigenación permite que se
restablezca el metabolismo celular en casi todos los tejidos, incluyendo el sistema
nervioso central. La circulación se recupera con rapidez y ocurre un período de
hiperemia; la frecuencia cardíaca se normaliza; el edema cerebral se resuelve en
unos 30 minutos y los valores sistémicos de ácido láctico se normalizan en las
horas siguientes.
Si la hipoxia grave dura más de 30 minutos, algunas células no recuperan su
función de membrana, desarrollándose posteriormente un infarto en esa región.
Durante la re perfusión se produce un daño bioquímico causado por los radicales
libres de oxígeno y las fosfolipasas activadas por el calcio. La producción de
radicales libres de oxígeno aumenta durante la hipoxia grave y también durante la
etapa de re perfusión y re-oxigenación. Si los amortiguadores de radicales libres
(superóxido dismutasa, catalasa, glutatión peroxidasa, vitaminas C y E), se ven
desbordados, éstos se combinarán con los ácidos grasos insaturados originando
- 30 -
peróxidos lipídicos que provocan reacciones de peroxidación extremadamente
tóxicas para las membranas y el DNA celular causando finalmente la muerte
neuronal.
1.4.2.3 Acidosis metabólica
A nivel celular, cuando los mecanismos compensadores de la hipoxia fracasan y
los niveles intracelulares de oxigeno se vuelven insuficientes para obtener el ATP
necesario para la fosforilación oxidativa mitocondrial, se activan tres vías de
emergencia para obtener ATP en condiciones anaerobias instaurándose
progresivamente una acidosis metabólica y posteriormente mixta. Cuando estas
vías alternativas resultan insuficientes para mantener la disponibilidad de ATP se
pierde totalmente el mecanismo de control activo que normalmente mantiene en
niveles bajos la concentración intracelular de sodio y calcio. Como consecuencia
se va a producir un edema citotóxico, a la vez que el aumento del calcio
desencadena una serie de reacciones que pueden llevar a la muerte celular a
través de:
a. Acumulo de xantinas
b. Aumento de ácido araquidónico
c. Incremento de aminoácidos excitadores.
Si la noxa deja de actuar, esta fase hipóxica va seguida por un período de
reperfusión y re-oxigenación en el que la liberación de las sustancias acumuladas
(hipoxantinas, ácido araquidónico, aminoácidos excitadores, radicales libres de
oxígeno, etc.). Puede incrementar notablemente el daño celular que puede
- 31 -
haberse producido durante la fase de hipoxia. Tanto durante el período de hipoxia
como en la fase de re-oxigenación puede producirse un daño neurológico
irreversible o la muerte perinatal
1.4.2.4 Lesión cerebral por hipoxia-isquemia
Dependiendo de la magnitud de la injuria cerebral inicial se produce una
alteración del metabolismo oxidativo, aumento del lactato y caída del pH con la
siguiente ineficacia de la glicólisis anaerobia para generar ATP y disminución de
compuestos de fosfatos de alta energía (primero fosfocreatina, luego ATP).
Fuente: http://es.slideshare.net/migdaliarivero1/asfixia-neonatal
Grafico 6
- 32 -
Después de la asfixia moderada o severa pueden verse las siguientes lesiones:
a. Necrosis cortical focal o multifocal (ocasionalmente con edema cerebral),
que resulta en encéfalo-malasia quística.
b. Infartos de zonas limítrofes entre los territorios de irrigación de las arterias
cerebrales, especialmente después de una hipotensión severa; en recién
nacidos pre término se expresa como leucomalacia peri ventricular y en
neonatos de término como lesiones para sagitales o corticales.
c. Necrosis neuronal selectiva
d. Necrosis de los núcleos talámicos y ganglios basale
1.5 Diagnóstico de la hipoxia perinatal
Evitar la hipoxia es un reto para todo el equipo perinatal, sin embargo aún no hay
acuerdo de cuál es la mejor manera de diagnosticarla en útero. Es claro que
cuantos más parámetros combine una prueba, mejor será para identificar al feto
en riesgo. Sin embargo, la mayoría de las pruebas diagnósticas tienen una alta
sensibilidad, pero una baja especificidad, por lo que el número de falsos positivos
es muy alto.
Con el objetivo de no sólo reconocer al feto asfíctico, sino también la intensidad de
la asfixia y su posible implicación en posteriores lesiones neurológicas, existe una
serie de métodos diagnósticos tanto ante como Intra-parto.
- 33 -
1.6 Diagnostico ante-parto
1.6.1 Frecuencia cardiaca fetal (FCF)
Es uno de los mejores parámetros para la valoración del bienestar y de la hipoxia
fetal. Es un método fácil de realizar, bien tolerado por la embarazada y que no
requiere aparatos sofisticados. Se considera normal una frecuencia entre 120-160
latidos por minuto (l/m); la bradicardia inferior a 100 l/m, mantenida, es un signo
de hipoxia fetal.
Los factores que contribuyen a la variabilidad de la FCF son la presión sanguínea
y la actividad del SNC del feto; a medida que aumenta la edad gestacional, la
frecuencia cardiaca basal disminuye, aumentando la variabilidad. La variabilidad
del ritmo cardiaco es inversamente proporcional al nivel de oxígeno en sangre
fetal, por lo que un ritmo saltatorio puede ser el primer signo de hipoxia. Por el
contrario, la disminución o pérdida de la variabilidad es un signo de hipoxia
crónica.
Las desaceleraciones (o Dip) son enlentecimientos transitorios y periódicos de la
FCF en relación con las contracciones uterinas o los movimientos fetales. Hay
diversos tipos:
a) Dip I, o desaceleraciones producidas por compresión de la cabeza fetal
que por lo general no son patológicas. Son caídas transitorias de la FCF
sincrónicas con la contracción.
- 34 -
b) Dip II, o desaceleraciones tardías debidas a hipoxia fetal (por la reducción
de sangre en el espacio intervelloso durante la contracción uterina), que si
se aparecen en el 30% de las contracciones se asocian a acidosis fetal.
a. Dip III, o desaceleraciones variables, que se producen por compresión del
cordón umbilical y que si son persistentes conducen a acidosis fetal grave
DIP I
Grafico 7
Fuente: OBSTETRICIA-Monitoreo-Fetal-Ante parto
Autor: Dr. Roberto A. Cásale.
- 35 -
DIP II
Grafico 8
Fuente: OBSTETRICIA-Monitoreo-Fetal-Ante parto Autor: Dr. Roberto A. Cásale.
Grafico 9
Fuente: OBSTETRICIA-Monitoreo-Fetal-Ante parto Autor: Dr. Roberto A. Cásale.
- 36 -
Por tanto, un registro es patológico cuando la FCF basal es inferior a 110
Latidos/minuto, hay ausencia de variabilidad a corto y/o largo plazo o aparecen
desaceleraciones en todas las contracciones.
1.6.2 Perfil biofísico fetal
Incluye la determinación de una serie de parámetros que se alteran con la
hipoxia: movimientos respiratorios y corporales, tono, volumen del líquido
amniótico y la FCF. Aunque la frecuencia de los falsos positivos es del 30%, los
resultados son mejores que con la valoración aislada de la FCF. Hay estudios
que comprueban como las actividades que primero aparecen en el feto son las
últimas en afectarse por la hipoxia. Así, la reactividad de la FCF cesa cuando el
pH es inferior a 7.20, mientras que los movimientos corporales y el tono
disminuyen entre 7.20-7.10 y quedan anulados con pH <7.10. (24, 25)
1.6.3 Estimulación vibro- acústica (EVA)
Se basa en que el feto sano, a partir de las 28 semanas de gestación, responde
con un movimiento brusco y una elevación de la línea de base de la FCF a la
estimulación vibro acústica, lo que en principio permite distinguir las alteraciones
de la FCF basal producidas durante el sueño fetal, de las provocadas por hipoxia.
1.6.4 Flujometría Doppler
Con ella podemos evaluar la circulación umbilical y fetal mediante el análisis de la
morfología de las ondas obtenidas por ultrasonidos. El flujo umbilical depende de
- 37 -
las resistencias vasculares y del gradiente de presión sanguínea entre aorta fetal
y venas umbilicales, incrementándose con la edad gestacional. En la actualidad
tiene interés el análisis de flujo en arteria cerebral media, que aumentaría en caso
de hipoxia, al tiempo que disminuye en aorta descendente
1.6.5.- Cordocentesis
El estudio del equilibrio ácido-base (EAB) de sangre de cordón mejora el
diagnóstico de hipoxia fetal, aunque aún no se dispone de estudios que
correlacionen los valores de pH de los vasos fetales con la evolución a largo plazo
del recién nacido. La pO2 umbilical disminuye a lo largo de la gestación, al
aumentar el consumo de O2 por la placenta, aunque el contenido de oxigeno de la
sangre fetal permanece constante al aumentar la hemoglobina fetal; por el
contrario, la Pco2 asciende y el pH desciende al aumentar la edad gestacional.
Fuente: : http://infogen.org.mx/percutaneous-umbilical-blood-sampling
Grafico 10
- 38 -
1.7 Diagnóstico intra- parto
Monitoreo de la Frecuencia Cardiaca Fetal
Extracción de una muestra de sangre capilar del cuero cabelludo, para
determinar el pH y la PaO2.
Extracción de una muestra de sangre del cordón umbilical para establecer
el estado ácido-base.
Observación de evacuación temprana de meconio (en el momento de
ruptura de membranas durante el trabajo de parto).
1.8 Diagnóstico clínico
El neonato se presenta deprimido, con disminución del tono muscular y dificultad
para iniciar espontáneamente las respiraciones. Si el recién nacido no inicia
rápidamente su respiración existirá una privación en el aporte de oxigeno; lo que
nos conduce a un estado hipóxico, con acumulación de dióxido de carbono,
acidosis progresiva y signos neurológicos anormales.
Si el proceso hipóxico continúa progresando el recién nacido deprimido
experimenta los siguientes cambios clínicos: (15)
Una serie de jadeos o movimientos respiratorios de uno a dos por minuto
hasta seis a ocho.
Luego de lo cual viene el período de apnea primaria: la cual se caracteriza
porque los movimientos respiratorios se pueden restablecer con estímulos
sensoriales adecuados.
- 39 -
Después de este período viene una serie de jadeos, que llegan a ser de
seis a ocho por minuto y pueden durar de seis a nueve minutos en el
tiempo; estos movimientos respiratorios son profundos y espaciados.
Luego viene la apnea secundaria, la cual no responde a estímulos
sensoriales. Iniciándose la ventilación con presión positiva, si esta no se
inicia, el neonato puede fallecer.
La asfixia fetal produce compromiso multi-sistémico, por lo tanto, la sintomatología
depende del grado en que ha sido afectado cada órgano. En algunos casos solo
hay manifestaciones en un solo órgano. Los más afectados son el riñón, el SNC,
el sistema cardiovascular y el pulmón.
1.9 Tratamiento y manejo del paciente con asfixia perinatal
El manejo requiere considerar además del aspecto neurológico, el compromiso de
otros órganos, con adecuada monitorización ya que el compromiso multisistémico
puede ser enmascarado por el compromiso neurológico. El énfasis debe
inicialmente ponerse en la prevención de la asfixia intrauterina y en el manejo
adecuado e inmediato de la asfixia neonatal por personal capacitado.
1.9.1 Medidas Generales
a. Cabeza línea media
b. Posición Fowler
c. Manipulación mínima y cuidadosa
d. Termorregulación
- 40 -
e. Colocación de catéter umbilical arterial y venoso
f. Monitoreo de presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria
g. Oximetría de pulso
h. Restricción de líquidos a 60 cc/kg/día ( según edema)
i. Diuresis cuantificada y balance estricto
j. Exámenes de laboratorio: gases, glicemia, calcemia, hematocrito,
Creatinin-fosfoquinasa total y MB (CPK-MB), evaluación renal, ecografía
encefálica.
k. Otros exámenes, según evolución clínica
1.9.2 Ventilación
a. Mantener oxigenación y ventilación adecuada (valores de 02 y C02
normales).
b. Indicaciones de ventilación mecánica:
• Apneas.
• pC02 >50 mm Hg y/o hipoxemia que no responde a oxigenoterapia.
• Convulsiones a repetición
c. Considerar situaciones que pueden alterar la PaO2 y PaC02:
• Flexión del cuello-hiperextensión
• Manipulación vía aérea
• Llanto
• Procedimientos
• Dolor
- 41 -
• Ruido excesivo
• Ambiente no termo neutral
• Convulsiones
• Apnea
1.9.3.- Perfusión
a. Mantener la presión arterial media (PAM) según: en neonato a término
entre 45-50 mm Hg; entre 1000-2000gramos 35-40 mm Hg y; en menor de
1000 gramos, 30-35 mm Hg. Uso de Dopamina, Dobutamina precoz como
apoyo inotrópico y/o protección renal. Recordar que las principales causas
de hipotensión son el shock y las crisis de apnea. Las causas de presión
arterial elevada pueden ser: administración excesiva de líquidos, drogas
vasoactivas, manipulación del recién nacido convulsiones y aspiración de
secreciones traqueales.
b. Manejo adecuado de líquidos (evitar administración rápida y evitar
soluciones hiperosmolares). Restricción en administración de líquidos:
reponer pérdidas insensibles + diuresis.
c. Corrección de anemia o hiperviscosidad (mantener hematocrito sobre 40%
y <65%)
1.9.4.- Trastornos Metabólicos
a. Glicemia: mantener valores normales: aporte de 6 mg/kg/min inicialmente.
b. Calcemia: controlar a las 12 horas de vida y se recomienda uso de
gluconato de calcio (45 mg/kg/día iv) cuando existe hiperexitabilidad,
- 42 -
hipertonía y/o convulsiones a no ser que el calcio total y iónico sean
normales.
c. Acidosis metabólica: mantener pH sobre 7,25. Si la acidosis metabólica
es severa puede corregirse con un bolo lento de bicarbonato (2 mEq/kg)
cercano a la reanimación. Correcciones posteriores dependiendo del
control de gases.
d. Colocación en cuna con calor radiado para termorregulación.
1.10 Complicaciones Neurológicas
1.10.1 Convulsiones
Uso de Fenobarbital y fenitoína
Si existen signos neurológicos de hiperexitabilidad o hipertonía que pueden ser
compatibles de convulsiones, está indicado uso de anticonvulsivantes, pero no se
recomienda usar Fenobarbital profiláctico en general, salvo:
a. En caso de asfixiado severo que presente al menos 2 de las siguientes
condiciones:
Apgar 5 min. < o igual a 3 o Ventilación en reanimación requerida
por 10 minutos o más.
PH de cordón o post natal precoz < o igual a 7,00.
En esta situación, administrar precozmente (antes de convulsiones):
Fenobarbital 40 mg/kg en una dosis a pasar en 60 min.
- 43 -
b. Cuando el paciente se ha estabilizado y se mantiene sin convulsiones
por 3 días se suspende la fenitoína (si ha sido usada) y se continúa con
fenobarbital, manteniendo niveles plasmáticos de 15-20 mcg/dl.
c. Se suspende el fenobarbital a los 14 días si:
No hay convulsiones, examen neurológico y EEG normal.
Si no se cumplen estas condiciones, se continuará por 1 a 3 meses
(según control por neurología).
Prevención de la Asfixia Perinatal mediante Fenobarbital en forma temprana y a
dosis alta.
Se determinó que un problema básico en APN es predecir cuál de los neonatos
asfixiados va a tener manifestaciones de EHI. En fecha reciente Perlman diseñó
una escala de riesgo para convulsiones en RN con asfixia que tomó en cuenta el
Apgar menor de 6 a los cinco minutos, la necesidad de intubación en la sala de
partos y pH umbilical menor de 7; la presencia simultánea estos tres factores dio
una sensibilidad de 80% y especificidad de 98% para predecir la aparición
posterior de crisis convulsivas. 29 Es probable que fuera mejor un criterio de este
tipo para la inclusión de los pacientes al estudio con Fenobarbital y podría
plantearse para uno posterior.
1.10.2 Edema Cerebral
a. No usar agentes anti edema cerebral (esteroides, manitol).
b. Realizar eco encefálica a las 24 horas de vida, a los 7 días y previo al alta.
c. Idealmente realizar TAC a la semana de vida.
- 44 -
d. Post asfixia considerar evaluación por neurólogo con el fin de pesquisar
Precozmente deterioro de funciones intelectuales y/o parálisis cerebral.
1.10.3 Complicaciones cardíacas
a. Adecuada ventilación y mantener oxemia normal.
b. Evitar sobrecarga de volumen
c. Drogas inotrópicas en falla cardiaca.
d. Corregir acidosis y desbalance hidroelectrolítico.
Exámenes
a. Rayos X de tórax: cardiomegalia, congestión venosa pulmonar.
b. ECG: depresión de ST (en V3/V4) o inversión de T.
c. Ecocardiograma/doppler: estructura cardiaca, contractibilidad alterada,
Hipertensión pulmonar y/o regurgitación mitral o tricuspídea.
d. CPK-MB sobre el 5-10 % (de CPK total).
1.10.4 Complicaciones renales
a. Insuficiencia renal aguda (necrosis cortical o tubular
b. Síndrome de secreción inadecuada de ADH.
1.10.5 Complicaciones gastrointestinales
Por el riesgo de ECN, mantener régimen cero por 48 a 72 horas en aquellos
neonatos con asfixia severa, y alimentación inicial con volúmenes bajos,
idealmente con leche materna.
- 45 -
1.10.6 Complicaciones hematológicas
• Monitorizar factores de coagulación, plaquetas, hematocrito. Y manejo según
pautas.
• Reponer según necesidad plasma fresco congelado y/o plaquetas.
1.10.7 Complicación hepática
Evaluar daño hepático con exámenes correspondientes y vigilancia de
droga que se metabolizan en el hígado
1.11 TRABAJO DE PARTO PROLONGADO
Detención del trabajo de parto luego de la presentación de contracciones uterinas
intensas y vigorosas, sin progresión del feto por causas mecánicas o dinámicas, lo
cual se prolonga por encima de las 12 horas.
1.11.1 Etiología
Desproporción Céfalo Pélvica (DCP).
Mala presentación o situación fetal
Uso de sedantes uterinos
Ayuno prolongado
Distocias Cervicales y de contracción
- 46 -
1.11.2 Formas clínicas de Trabajo de Parto Prolongado
Una dinámica anómala tanto en el inicio del parto como en su desarrollo posterior
puede ser responsable de las siguientes situaciones clínicas:
Prolongación de la fase latente del parto
Prolongación de la fase activa del parto
Fase activa detenida.
Alargamiento del periodo expulsivo
Grafico 11
Fuente: OBSTETRICIA-Trabajo de Parto Autor: Dr. Pablo Enrique Uribe.
1.11.3 Fase de Latencia Prolongada
La fase de latencia se extiende desde el inicio del parto, con una actividad
uterina irregular y leve, hasta alcanzar una dilatación de 3 cm. Durante esta
- 47 -
fase no existe un ostensible avance de la dilatación, ya que en su curso finaliza
la maduración cervical (cambios del tejido colágeno y otros componentes del
tejido conectivo)
El problema en la fase de latencia reside en conocer, si la gestante está
realmente iniciando el parto o por el contrario se trata de un falso trabajo de
parto.
El diagnóstico diferencial se fundamenta en la vigilancia cuidadosa de la
gestante durante un periodo de 2 – 3 horas. Si existe una actividad contráctil
rítmica y persistente, asociada con modificaciones cervicales puede
considerarse que la gestante está en fase latente.
Se considera Fase de latencia prolongada cuando dura más de 20 horas en
primíparas y más de 14 horas en multípara.
La causa principal de la fase latente prolongada se relaciona con la inmadurez
cervical, para lo cual se recomienda el uso de prostaglandinas.
1.11.4 Fase activa prolongada
El parto comienza cuando aparecen contracciones uterinas que provocan el
borramiento y la dilatación del cuello uterino. Para concretar aún más, se
considera que se produce el inicio clínico del parto cuando existe una actividad
uterina rítmica (2-3 contracciones de intensidad moderada-fuerte, que generan
dolor o molestias, cada 10 minutos), con una dilatación de 3 cm y signos evidentes
de maduración cervical. Por lo tanto, la fase activa del parto comienza cuando la
dilatación cervical es de 3 cm y finaliza con la dilatación completa.
- 48 -
La fase activa prolongada y la fase activa detenida son las alteraciones más
Frecuentes en la evolución del trabajo de parto.
La frecuencia con la que se observa la fase activa prolongada es de 2-4% de
todos los partos. Sin embargo la frecuencia de presentación de la fase activa
detenida es 11,7% en nulíparas y del 4,8% en multíparas, aunque para otros
autores esta frecuencia es mayor tanto en nulíparas como multíparas.
• Se considera que existe una prolongación de la fase activa cuando la
velocidad de dilatación cervical es inferior a 1,2 cm/hora en nulíparas y a 1,5
cm/horas en multíparas. Siendo su duración en promedio de 6 horas en primíparas
y 5 horas en multíparas, considerándose como límites superiores de la normalidad
las 12 horas en nulíparas y 5-6 en multíparas.
1.11.5 Fase activa detenida
Es cuando la dilatación cervical no evoluciona durante 4 horas o más.
El partograma debe ser utilizado una vez que haya comenzado la fase activa del
parto. En el manejo de la fase activa del parto la conducta a seguir es:
Toma de temperatura y tensión arterial cada 4 horas.
Frecuencia cardiaca cada hora.
Vaciado vesical con frecuencia.
Exploraciones vaginales cada 4 horas. La valoración de la línea del
partograma debe hacerse en intervalos de 4 horas; por debajo de este
intervalo se produce un aumento del número de intervenciones que no
demuestran tener un beneficio para la madre o el recién nacido.
- 49 -
Apoyo emocional y psicológico de la mujer.
Deseos de analgesia de la mujer.
No hay evidencia científica que apoye la indicación de realizar rutinariamente la
amniorrexis, el uso de oxitocina y las exploraciones vaginales cada 2 horas.
Etiopatogenia
Malposición fetal.
Desproporción céfalo-pélvica.
Distocia de hombros: cuando la dilatación se prolonga una vez alcanzados
los 8 cm.
Anestesia de conducción.
Hipo dinamia uterina.
1.11.6 Periodo expulsivo prolongado
Este periodo se inicia con la dilatación completa del cuello uterino y finaliza con la
expulsión fetal. Se han definido límites de duración para que el obstetra, una vez
superados estos, asumiendo posibles riesgos materno-fetales, inicie un
tratamiento adecuado.
Puede existir una total Ausencia del descenso cuando en exploraciones
separadas por 1 hora no se ha producido descenso de la presentación o un
descenso lento. Se considera periodo expulsivo prolongado cuando es mayor de
2 horas en primíparas y de 1 hora en multíparas incrementándose estos tiempos
en una hora cuando la mujer tiene anestesia epidural.
- 50 -
1.11.7 Factores de riesgo asociados
El tamaño y la presentación fetal.
La actividad uterina.
Forma y dimensiones de la pelvis
1.11.8 Causas de Trabajo de parto prolongado
Grafico 12
1.11.9 Causas Fetales
Macrosomia
Hidropesía
Causas Maternas
Diabetes -Obesidad
Izo inmunización
RH
Sobre distensión
uterina
Fatiga y ansiedad
Rigidez cervical
Alteraciones del canal del parto (pelvis
estrecha, tumores,
Tabiques, etc.).
- 51 -
Malformaciones
Posiciones y presentaciones anómalas.
Distocias de cordón
1.12 Manejo del parto Prolongado u Obstruido
Descarte de signos de alarma:
• Buscar signos de D.C.P
• Inminencia de rotura uterina (anillo de Band).
• Posición transversa persistente.
• Sufrimiento fetal.
• Mala presentación fetal o mala actitud de presentación.
• Posición occipito- posterior persistente, actitudes de deflexión.
Si existe algún signo de alerta realizar cesárea, si no continuar con el siguiente
paso.
Evaluar dinámica uterina:
• Si la intensidad o la duración se encuentran disminuidas. O hay reducción
de la frecuencia a menos de 2 contracciones en 10 minutos, realizar
manejo de hipo dinamia.
• Si la intensidad de las contracciones está aumentada y la frecuencia es >
de 5 en 10´, realizar manejo de hiperdinamia
Manejo de hipo dinamia
• Evacuación vesical.
• Hidratación con cloruro de sodio al 0.9% o ó dextrosa al 5% + 1
ampolla de sodio hipertónico (200 mililitros a chorro).
- 52 -
• Verificar bienestar fetal.
• Estimulación con oxitocina.
• Evaluación permanente si en 1 hora no progresa realizar parto
instrumentado si existen condiciones o culminación por vía alta.
Manejo de hiperdinamia:
• Verificar bienestar fetal.
• Descartar hiperestimulación oxitócica, desprendimiento de placenta.
• Reevaluar condiciones obstétricas.
• Hidratación con cloruro de sodio 0.9%.
• Paciente en posición decúbito lateral izquierdo.
• Administrar oxígeno a razón de 5lt/min.
• Puede administrase toco líticos.
• Evaluación permanente de DU y LCF, si no revierten los signos de alarma
con el tratamiento instalado: parto por cesárea.
Complicaciones
• Agotamiento materno.
• Muerte fetal.
• Traumatismos durante el nacimiento.
• Asfixia neonatal.
El Rol del Monitoreo Fetal vs Auscultación Fetal Intermitente en embarazos de
bajo riesgo el Dr. Enrique Valdés R. analizo que a pesar de que varios estudios
prospectivos no han comprobado mejores resultados perinatales cuando la
monitorización de los latidos cardíacos fetales fue hecho a través de la
auscultación directa en forma intermitente y la realizada mediante la
- 53 -
monitorización electrónica continua, recientes meta análisis de trabajos también
prospectivos han demostrado una menor mortalidad debido a hipoxia cuando la
MEFCF fue utilizada.
En la actualidad la MEFCF es utilizada en la mayoría de las unidades obstétricas,
siendo la base para la valoración clínica del estado del feto, tanto durante el
embarazo como en el parto. Si bien es cierto los registros anormales de la FCF no
guardan una buena correlación con el estado fetal, si éste es normal predice el
bienestar del recién nacido en un 99% de los casos.
A pesar que la definición de asfixia perinatal mencionada anteriormente reúne una
serie de requisitos de severidad, muchos de ellos no necesariamente son
correlacionados con asfixia intra parto, especialmente si el análisis de gases de
cordón es normal. Por otra parte, una MEFCF intra-parto normal no excluye la
posibilidad de que el neonato presente secuelas debido a injurias del SNC previas
al trabajo de parto.
- 54 -
CAPITULO II
MARCO METODOLOGICO
2.- Paradigma o modalidad de la investigación
La presente investigación será mixta ya que se va a valorar cuantitativa y
cualitativamente el problema para poder comprender la incidencia y el impacto de
cada una de las complicaciones y los diversos factores que intervienen en la
presentación de asfixia perinatal en las pacientes atendidas en el Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social Latacunga.
2.1.- Cuantitativa:
El momento en que se realiza selección de datos y tabulación de la información,
determinando cuantitativamente el número de partos prolongados y asfixia
perinatal.
2.2.-Cualitativa:
Por la selección de pacientes que cumplan con las características que se incluye
en la investigación, como por ejemplo el tipo de parto, paridad, entre otros además
de identificar las causas de asfixia perinatal.
2.3.-Tipo de diseño de la investigación
2.3.1.-Diseño experimental puro: Reúnen los requisitos de todo experimento
para lograr control y validez, con establecimiento de grupos de comparación para
- 55 -
medir intervención de la variable independiente y los efectos en la variable
dependiente.30
2.3.2.-Investigación - acción: Su finalidad es resolver problemas cotidianos e
inmediatos y mejorar prácticas concretas. Como propósito fundamental esta
aportar información que guie la toma de decisiones para programas, proceso y
reformas estructurales. La investigación construye el conocimiento por medio de la
práctica diaria en la que se desenvuelven los sujetos que son analizados. 30
2.4.- Tipo de investigación por su alcance
2.4.1 Descriptiva:
No hay manipulación de variables, estas se observan y se describen tal como se
presentan en su ambiente natural. Su metodología es fundamentalmente
descriptiva, aunque puede valerse de algunos elementos cuantitativos y
cualitativos.
2.4.2 De campo:
La investigación se basa en datos reales recopilados directamente en mujeres
gestantes hospitalizadas en el centro materno infantil del Instituto Ecuatoriano de
Seguridad Social Latacunga.
2.4.3 Documental:
Se necesita buscar y conocer cuáles son los factores de riesgo que provocan
trabajos de parto prolongados y la presentación de asfixia perinatal
- 56 -
2.4.4 Transversal:
Realizaremos un estudio de rápida ejecución y fácil control en un corto periodo de
tiempo.
2.5.- DISEÑO METODOLOGICO
2.5.1.- Área de Estudio
El área de estudio escogido es el centro Materno- Infantil del Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social Latacunga.
2.5.2.- Universo
La Población en estudio de esta investigación abarca todas las mujeres gestantes
atendidas en el centro Materno- Infantil del Instituto Ecuatoriano de Seguridad
Social Latacunga.
2.5.3.- Muestra- Población
La investigación se realizó en una población de 306 mujeres gestantes atendidas
en el centro Materno- Infantil del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
Latacunga en el periodo Abril 2013 – Octubre del 2013.
2.6.- Métodos y técnicas
2.6.1.- Método Hipotético-deductivo:
Se empleara el método hipotético-deductivo ya que tiene varios pasos esenciales:
se observará el fenómeno a estudiar y se creara una hipótesis para explicar dicho
fenómeno, deducción de consecuencias o proposiciones más elementales que la
- 57 -
propia hipótesis, y verificación o comprobación de la verdad de los enunciados
deducidos comparándolos con la experiencia.
Este método obliga al científico a combinar la reflexión racional o momento
racional (la formación de hipótesis y la deducción) con la observación de la
realidad o momento empírico (la observación y la verificación).
2.6.2.- Análisis Documental
Se utilizarán datos obtenidos por medio de historias clínicas y registros de las
mujeres embarazadas que acudieron al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
Latacunga para ser asistidas en su parto.
2.6.3.- Instrumentos de la Investigación
El presente trabajo investigativo sustentará sus resultados en un instrumento
primordial que es la matriz recolectora de datos, la cual se elaborara en base a
datos obtenidos en documentos fuente:
Libro de registro de partos
Historia Clínica
2.6.4.- Recolección de la información
La información será rápida de las pacientes mediante una ficha de
recolección de datos, los datos recopilados serán almacenados en una
base de datos en Software Excel, procesados en el paquete informático
con análisis de prevalencia y variabilidad y los resultados serán expuestos
- 58 -
con cálculos de riesgo absoluto y relativo y graficas de los resultados
obtenidos
2.7.- Análisis de los resultados de instrumentos aplicados
Se presenta a continuación un análisis y representación gráfica en base a los
datos recolectados.
- 59 -
1.-Identificación de la población que ha realizado parto cefalovaginal
en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Latacunga en el
período Abril 2013- Agosto 2013.
Tabla 1
Tipo de parto Número Porcentaje
Cefalovaginal 265 86,60
Cesárea 41 13,40
Total 306 100
Fuente: Base de datos obtenidos del IESS Latacunga
Autor: Paola Hinojosa León
Ilustración 1
Fuente: Base de datos obtenidos del IESS Latacunga Autor: Paola Hinojosa León
Análisis e Interpretación: Se presentaron 265 Neonatos atendidos mediante
Partos Cefalovaginales, que corresponden al 86.60% de la población en
estudiada.
87%
13%
Tipo de Parto
Cefalovaginal
Cesarea
- 60 -
2.-Incidencia de Asfixia Perinatal en Neonatos atendidos mediante
parto cefalovaginales.
Tabla 2
Asfixia Número Porcentaje
Si 21 7,92
No 244 92,08
Total 265 100
Fuente: Base de datos obtenidos del IESS Latacunga
Autor: Paola Hinojosa León
Ilustración 2
Fuente: Base de datos obtenidos del IESS Latacunga Autor: Paola Hinojosa León
Análisis e Interpretación:
En el periodo de estudio se han presentado 21 casos de asfixia perinatal
que corresponden al 7.92%.
8%
92%
Asfixia
Si
No
- 61 -
3.- Neonatos que han presentado factores de riesgo para Asfixia
perinatal.
Tabla 3
Presencia de factores de riesgo Numero Porcentaje
Si 43 16,23
No 222 83,77
Total 265 100,00
Fuente: Base de datos obtenidos del IESS Latacunga
Autor: Paola Hinojosa León
Ilustración 3
Fuente: Base de datos obtenidos del IESS Latacunga Autor: Paola Hinojosa León
Análisis e Interpretación:
De la población en estudio 43 pacientes han presentado factores de riesgo para la
presentación de Asfixia perinatal que corresponde al 16,23%, mientras que 222
pacientes no presentaron factores de riesgo.
16%
84%
Factores de riesgo
Si
No
- 62 -
4.- Causas de trabajo de parto prolongado en el Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social Latacunga en el período Abril 2013- Agosto 2013
Tabla 4
Causas de parto prolongado Número Porcentaje
Diabetes 0 0
Obesidad 2 11,76
Distocias de presentación 14 82,35
Malformación 1 5,88
Distocias de cordón 0 0
Total 17 17
Fuente: Base de datos obtenidos del IESS Latacunga
Autor: Paola Hinojosa León
Ilustración 4
Fuente: Base de datos obtenidos del IESS Latacunga Autor: Paola Hinojosa León
Análisis e Interpretación:
La principal causa identificada en el periodo de estudio ha sido la distocia
de presentación con 14 pacientes que corresponden al 82.35%, seguida de
la Obesidad con 2 casos que corresponden al 11,76%
0%
12%
82%
6% 0%
Causas de parto prolongado
Diabetes
Obesisad
Distocias de presentacion
Malformacion
- 63 -
5.- Influencia del trabajo de parto prolongado en la Asfixia perinatal en
el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Latacunga en el período
Abril 2013- Agosto 2013
Tabla 5
Asfixia Parto prolongado
Porcentaje
Si 17 80,95
No 4 19,05
Total 21 100
Fuente: Base de datos obtenidos del IESS Latacunga
Autor: Paola Hinojosa León
Ilustración 5
Fuente: Base de datos obtenidos del IESS Latacunga Autor: Paola Hinojosa León
Análisis e Interpretación:
Del total de casos de Asfixia Perinatal, 17 pacientes presentaron trabajo de
parto prolongado que corresponde al 80.95%, mientras que 4 pacientes se
debieron a otras causas y corresponde al 19.05%.
81%
19%
Asfixia en parto prolongado
Si
No
- 64 -
CAPÍTULO III
PROPUESTA
3.-Título:
Elaboración de una guía de manejo para establecer una línea de trabajo de
parto estandarizado, que contribuya a disminuir la incidencia de asfixia
perinatal
3.1.-Introducción
La Asfixia Perinatal ha sido y continúa siendo un problema obstétrico y de salud
importante. Más del 3% fallece en los primeros 28 días de vida. Todos los años
nacen alrededor de 130 millones de niños y un 23% presentan Asfixia Perinatal.
Puesto que el inadecuado control prenatal, según la OMS y MSP determinan que menos
de 5 controles prenatales nos llevan a un alto riesgo de morbi – mortalidad, partos pre
término, asfixia neonatal, muerte fetal, muerte materna.
La asfixia peri natal puede generar una mortalidad del 20 al 50 %. Según varios
autores, los principales factores de riesgo para el desarrollo de asfixia perinatal
son: Factores de riesgo perinatales, Factores de riesgo neonatales
La Asfixia Perinatal constituye un problema en el área de salud que al no ser solucionado
a tiempo y con el manejo adecuado pueden conllevar a grandes complicaciones dentro
- 65 -
del área hospitalaria como fuera de ella, ocasionando trastornos neurológicos incluso la
muerte.
Por medio de esta guía se puede concientizar a las mujeres embarazadas de la gravedad
de la patología y de todas sus consecuencias, de esta forma incentivar a que se realicen
controles prenatales adecuados y que acudan al personal médico a tiempo para evitar
complicaciones
3.2.- DESARROLLO DE LA PROPUESTA
3.2.1.- Identificación del problema, patología a resolver.
Existe en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Latacunga, paciente que
han presentado un trabajo de parto prolongado provocando Asfixia del Recién
Nacidos resultando una preocupación en el medio de salud, por lo que intervenir
en esta patología dando una posible solución resultara favorable para disminuir el
riesgo de Presentar Asfixia y las secuelas que pueden resultar si no se previene o
se disminuye su incidencia.
3.2.2.- Tipo del sujeto
La guía de manejo está dirigida a todo el personal del centro Materno- Infantil del
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Latacunga, que repercutirá en la
población gestante que realizará parto cefalovaginales en la mencionada casa de
salud.
- 66 -
3.2.3.- Institución Ejecutora
Centro Materno- Infantil del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.
3.2.4.- Beneficiarios
Pacientes Gestantes de entre 17 y 35 años de Edad que asisten al Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social.
3.2.5.- Fecha de Elaboración
Junio 2014.
3.2.6.- Responsable:
Egresada: Andrea Paola Hinojosa.
3.2.7.- Tiempo
La propuesta se ejecutará inmediatamente después de su aprobación, no se
establece un tiempo de finalización ya que estará de manera constante, en
permanente modificación, para poder valorar el impacto que presente su correcta
utilización y distribución para la que se realicen constantes evaluaciones y
modificaciones.
- 67 -
3.2.8.- Equipo Técnico Responsable.
Para la ejecución de la propuesta el equipo está conformado por especialistas en
Ginecología y Obstetricia, médicos generales, enfermeras, internos rotativos y el
investigador.
3.2.8.- Costo:
La propuesta tiene como presupuesto un total de 200 dólares que serán invertidos
por el investigador, en el diseño de la propuesta, en la realización de trípticos y en
conferencias acerca de los factores que influye en la presentación de trabajo de
parto prolongado y la presentación de Asfixia Perinatal en los Recién Nacidos.
3.3.- ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA
La mala valoración ante- parto se encuentra relacionado de una manera directa en
la presentación de Asfixia Perinatal, por lo que se presenta un trabajo de parto
prolongado u Obstruido.
En lo cual, yo como egresada de la carrera de medicina elabora la siguiente guía
con objetivo de dar a conocer los principales factores que influyen en el trabajo de
parto prolongado.
Espero que el contenido del presente documento sirva de modelo para mejorar la
prestación de servicios.
- 68 -
3.4.-Objetivo
Lograr una capacitación integral en el personal médico para que se desempeñe
como personal calificado a fin de disminuir la morbilidad en el centro Materno
Infantil del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de la Latacunga.
3.5.-Forma de organización
Para la implementación de la guía se utilizarán los siguientes recursos,
instrumentos y personal que se detalla a continuación:
Tiempo de duración: Continua (Cambio de Rotación)
Responsable: Jefe del servicio de gineco-obstetricia
Participantes: Jefe del servicio
Médicos Especialistas
Médicos residentes
Internos Rotativos Médicos
Enfermería
3.6.-Metodología empleada
Para la elaboración de la presente propuesta se consideró en primera instancia
en una base teórica que abarca conceptos fundamentales acerca del trabajo de
parto prolongado, manejo y medidas para disminuir su presentación.
Esta propuesta se elaboró fundamentada en la recolección y posterior análisis de
datos de las pacientes que han cumplido criterios de inclusión para esta
investigación.
- 69 -
En base a los resultados obtenidos se han planteado y formulando diferentes guía
de manejo dirigidas al personal médico con el fin de reducir la morbimortalidad.
Teniendo en cuenta que en la población estudiada, la Asfixia Perinatal tiene como
principal causa la Distocia de Presentación, y que su reducción se basa en
medidas que se deben aplicar de forma adecuada por el personal asistente de
parto como medida para reducir la mortalidad.
3.7.- GUÍA DE MANEJO DE TRABAJO DE PARTO ESTANDARIZADO, QUE
CONTRIBUYA A DISMINUIR LA INCIDENCIA DE ASFIXIA PERINATA
1. Factores de riesgo que deben ser incluidos para determinar el lugar de
atención del parto.
Se recomienda la identificación de las siguientes condiciones y factores de riesgo
para la determinación del lugar o nivel de atención del parto, aplicando el criterio
médico para remitir a la gestante que presente complicaciones a una unidad de
cuidado obstétrico de mayor complejidad (Nivel II o superior):
• Cualquier enfermedad cardiaca confirmada. (trastornos hipertensivos) -
Asma bronquial - Trastornos hematológicos como: Anemia: hemoglobina
menor de 11,0 g/dl. - La púrpura trombocitopénica - Trastorno de la
coagulación de la mujer o del feto. - Hepatitis B / C . - Portador de /
infección por el VIH. - toxoplasmosis fetal - Tb - Hipotiroidismo -
Hipertiroidismo. – Diabetes - Accidente cerebrovascular previo. - Abuso de
sustancias o la dependencia del alcohol.- Multiparidad mayor de 4 partos.-
mujeres menores de 15 años o mayores de 38. - Ausencia de control
- 70 -
prenatal. - Índice de masa corporal en la admisión superior a 30 kg / m². -
Embarazo múltiple. - Inducción del parto. - Diabetes gestacional. -
Distocias de presentación (ejemplo: presentación de pelvis o situación
transversa). - Feto pequeño para la edad gestacional (menos del percentil
diez o reducción de la velocidad de crecimiento en la ecografía). -
Frecuencia cardíaca fetal (FCF) anormal / Doppler anormal. -
Preeclampsia. - Eclampsia. - Distocia de hombros.
2. Controles prenatales que debe recibir una gestante para un embarazo
normal
Si el control prenatal se inicia en el primer trimestre para una mujer nulípara
con un embarazo de curso normal, se recomienda un programa de diez citas.
Para una mujer multípara con un embarazo de curso normal se recomienda un
programa de siete citas.
Se recomienda que cada cita de control prenatal deba estar estructurada con
un contenido definido que permita una evaluación integral. Estas citas deben
incorporar pruebas de rutina e investigaciones orientadas a minimizar las
complicaciones.
3. Actividades recomendadas en el control prenatal de embarazos de
curso normal
Se recomienda registrar el Índice de Masa Corporal (IMC) de la gestante en la
cita de inscripción al control prenatal (alrededor de la semana 10) y con base
- 71 -
en este establecer las metas de ganancia de peso durante la gestación de
acuerdo a los siguientes parámetros:
• IMC < 20 kg/m2 = ganancia entre 12 a 18 Kg
• IMC entre 20 y 24,9 kg/m2 = ganancia entre 10 a 13 Kg
• IMC entre 25 y 29,9 kg/m2 = ganancia entre 7 a 10 Kg
• IMC > 30 kg/m2 = ganancia entre 6 a 7 Kg.
Se recomienda realizar seguimiento de la ganancia de peso en cada uno de los
controles prenatales; la gestante con inadecuada ganancia a las 28 semanas
debe continuar su control a cargo de un equipo multidisciplinario especializado.
No se recomiendan orientaciones nutricionales encaminadas a bajar de peso
durante la gestación.
4. Admisión de la paciente para la atención institucional
• Se recomienda que la admisión se realice cuando se cumplan los
siguientes criterios: dinámica uterina regular, borramiento cervical > 50% y
una dilatación de 3-4 cm.
• Se recomienda valorar el riesgo obstétrico y las condiciones de acceso
(distancia al domicilio, condiciones y disponibilidad de transporte, etc
• Se recomienda que las gestantes permanezcan en observación al menos
dos horas y se realice un nuevo examen médico antes de dejar la
institución.
- 72 -
• Se recomienda que las gestantes que no estén en fase activa del trabajo de
parto acudir si presentan los siguientes cambios: inicio o incremento de
actividad uterina, dolor intenso, sangrado genital en cualquier cantidad,
amniorrea, disminución en la percepción de los movimientos fetales
5. Exámenes paraclínicos que debe solicitarse en la admisión de la
gestante
• No se recomienda el uso rutinario de la monitoría fetal electrónica ni la
medición del índice de líquido amniótico en la admisión de pacientes con
embarazo de bajo riesgo.
• Se recomienda evaluar las pruebas realizadas durante el control prenatal
para reevaluar aquellas con resultados anormales.
6. Métodos de vigilancia fetal para mejorar los resultados perinatales
• Tanto la monitoría electrónica fetal continua (MEFC) como la auscultación
intermitente (AI) son dos métodos válidos y recomendables para el control
del bienestar fetal durante el parto.
• La auscultación intermitente se puede realizar tanto con ultrasonido Doppler
como con estetoscopio.
7. Frecuencia de vigilancia de signos vitales maternos durante el trabajo
de parto.
• Referente a la vigilancia de los signos vitales maternos durante el trabajo de
parto se recomienda:
- 73 -
• Revisar cada 30 minutos la frecuencia de las contracciones.
• Revisar cada hora el pulso (frecuencia cardiaca materna) y la frecuencia
respiratoria
8. Frecuencia Cardiaca indicada para el examen pélvico obstétrico
durante el trabajo de parto.
Se recomienda que, en condiciones normales, las exploraciones vaginales
se realicen cada 4 horas, con alteraciones del progreso del parto o según
criterio médico, ante la sospecha o la presencia de complicaciones o si la
mujer manifiesta sensación de pujos.
Antes de practicar un tacto vaginal, se recomienda:
1. Ser consciente que el examen vaginal es una exploración molesta e
invasiva, asociada a un incremento del riesgo de infección.
2. Garantizar la privacidad, dignidad y comodidad de la mujer.
9.- Definición y detección de disfunciones dinámicas (hiposistolia,
hipodinamia, hipersistolia, bradisistolia, taquisistolia).
Las alteraciones pueden identificarse mediante el examen clínico con la
técnica y frecuencia descritas para evaluar los signos vitales de la gestante
y durante la auscultación intermitente o mediante el uso del
tocodinamómetro externo durante la monitorización electrónica de la
frecuencia cardiaca fetal.
- 74 -
Se recomienda adoptar las siguientes definiciones para el diagnóstico de
las disfunciones dinámicas del trabajo de parto:
1. Dinámica uterina normal:
Durante el trabajo de parto ocurren contracciones con una frecuencia entre
3 y 5 contracciones en 10 minutos, con duración de 30 a 60 segundos e
intensidad progresiva de 30 a 50 mm Hg.
La dinámica uterina se controla clínicamente y con el uso de monitores
electrónicos. Clínicamente, las partes fetales deben ser palpables y el útero
es depresible entre cada contracción.
Durante el pico de la contracción, al alcanzar la intensidad de 50 mm Hg,
esta es dolorosa, el útero no es depresible y no es posible la palpación de
las partes fetales.
Alteraciones de la dinámica uterina:
Bradisistolia (disminución de la frecuencia): de dos o menos contracciones
en 10 minutos.
Taquisistolia (aumento de la frecuencia): 6 o más contracciones en 10
minutos observadas durante 30 minutos.
Hiposistolia: disminución de la intensidad de las contracciones, por encima
del tono basal pero con intensidad menor de 30 mm Hg.
Hipersistolia: aumento de la intensidad de las contracciones por encima de
70 mm Hg. El útero no se deprime en ningún momento de la contracción.
Hipertonía: incremento del tono uterino basal por encima de 12 mm Hg. .
- 75 -
Se recomienda para la evaluación clínica de la contractilidad uterina la
siguiente técnica: con la mano extendida sobre el abdomen materno, palpar
suavemente sin estimular el cuerpo uterino, por periodos no menores de 10
minutos.
9. Consecuencias materno-perinatales de las alteraciones de la duración
del trabajo de parto.
Se recomienda tener en cuenta que la prolongación del trabajo de parto se
puede asociar con algunos desenlaces maternos y perinatales adversos.
Se recomienda el uso de partograma para la identificación de las
alteraciones de la duración del trabajo de parto.
La detección de las alteraciones de la duración del trabajo de parto indica la
aplicación de medidas terapéuticas de acuerdo con la capacidad resolutiva
del lugar de atención.
La decisión de intervenir o remitir ante una supuesta prolongación de la
primera etapa del parto, debe ser tomada en función del progreso de la
dilatación y de otros factores (geográficos, obstétricos y fetales) y no
exclusivamente con base en la duración del mismo.
10. Medidas más efectivas para el manejo de las alteraciones de la
duración del primer período del trabajo de parto.
No se recomienda el uso de oxitocina en fase latente del trabajo de parto ni
su utilización a dosis altas.
- 76 -
Cuando se sospecha un retardo de la fase activa de la primera etapa del
parto se recomienda:
1. Ofrecer apoyo a la mujer, hidratación y un método apropiado y efectivo
para el control del dolor.
2. Si las membranas están intactas se procederá a la amniotomía.
3. Una vez establecido el diagnóstico de retardo de la dilatación, se
ofrecerá la estimulación con oxitocina o se remitirá a una unidad
obstétrica de nivel II o superior donde haya las condiciones para ofrecer
esta alternativa.
4. Se practicará monitorización fetal continua y se ofrecerá anestesia
neuroaxial antes del uso de la oxitocina.
5. Se procederá a un nuevo tacto vaginal 4 horas después de iniciada la
perfusión de oxitocina. Si el progreso de la dilatación es inferior a 2 cm
se reevaluará el caso tomando en consideración la posibilidad de
practicar una cesárea. Si el progreso es superior a 2 cm se realizará una
nueva exploración 4 horas después.
11. Diagnóstico oportuno del DCP?
No se recomienda realizar pelvimetria imagenológica como predictor de
desproporción cefalopélvica (DCP) ya que incrementa la tasa de cesáreas
sin mejorar los desenlaces perinatales.
- 77 -
Para el diagnóstico de DCP se recomienda tener en cuenta la historia
clínica obstétrica, la evaluación clínica, la talla materna, la altura uterina, el
cálculo del peso fetal y la progresión anormal del trabajo de parto.
Se sugiere la remisión temprana a una unidad de atención obstétrica de
nivel II o superior ante la sospecha de DCP
12. Parámetros normales de la Frecuencia Fetal indicada para la
auscultación durante el expulsivo.
Se recomienda auscultar la frecuencia cardiaca fetal durante el expulsivo
según los siguientes parámetros:
1. El corazón fetal se debe auscultar al menos cada 5 – 15 minutos en el
periodo expulsivo.
2. La auscultación se llevará a cabo durante 30 – 60 segundos, como
mínimo, después de una contracción.
3. El pulso materno también debe ser reconocido para diferenciar entre el
ritmo materno y el latido cardiaco fetal.
13. Manejo adecuado del expulsivo prolongado
En casos de estado fetal insatisfactorio durante el expulsivo, el uso de toco
lisis de emergencia podría mejorar las condiciones fetales y dar tiempo para
iniciar otras intervenciones o remitir la paciente.
Se sugiere manejar el expulsivo prolongado con la instrumentación
(aplicación de fórceps, espátulas o vacuum) según las condiciones clínicas
- 78 -
de la gestante, la disponibilidad en el sitio de atención y la capacitación y
experiencia de quien aplica estos instrumentos.
Se recomienda el uso de antibióticos profilácticos según la presencia de
otros factores de riesgo ante e intra parto para infección puerperal
14. Diagnóstico de la distocia de hombro
Se recomienda adoptar la siguiente definición para el diagnóstico de la
distocia de hombros: una demora mayor o igual a un minuto entre el
desprendimiento de la cabeza y el desprendimiento de los hombros.
La prolongación del trabajo de parto y del expulsivo y la necesidad de la
instrumentación del parto, deben alertar al clínico sobre el riesgo de la
presentación de una distocia de hombro.
Se recomienda tener en cuenta la prevalencia de Macrosomia en el grupo
poblacional de la gestante como riesgo basal para la presentación de una
distocia de hombro.
15. Maniobras para el manejo de la distocia de hombro
Se recomienda realizar la maniobra de Mac Roberts combinada con presión
supra-púbica y episiotomía o la maniobra de Gaskin (posición sobre las 4
extremidades) para la resolución de la distocia de hombros.
Se sugiere realizar la maniobra de extracción del hombro posterior después
de la maniobra de Mac Roberts combinada con episiotomía y presión
supra-púbica para la resolución de la distocia de hombros.
- 79 -
Se recomienda el uso de las maniobras de Woods, Rubin y Zavanelli de
acuerdo con el criterio clínico, habilidad, experiencia y recursos de quien
atiende el parto y del sitio de atención.
La distocia de hombros conlleva riesgo de morbilidad y mortalidad materna
y perinatal. La necesidad de dos o más maniobras para resolverla debe
alertar al clínico y a la paciente sobre el aumento de la frecuencia de las
complicaciones en la madre y en el neonato.
- 80 -
3.8 GUÍA DE MANEJO ESTANDARIZADO PARA EL TRABAJO DE
PARTO
VALORACION INICIAL DEL TRABAJO DE PARTO
Admisión Hospitalaria de pacientes
con embarazo a término con signos
y síntomas de trabajo de parto
Presencia de uno o más
de los siguientes datos:
Actividad uterina
regular
Dilatación cervical ≥ a
4 cm.
Borramiento del
cérvix ≥ 50 a 80%.
Ruptura de
Membranas.
¿Presenta fase activa
de trabajo de parto? Si
¿Es embarazo de alto
riesgo?
Si
No
Signos vitales cada 2 horas. Valorar
colocación de venoclisis.
Valoración clínica del foco fetal
actividad uterina y estado materno
(pelvimetria, condiciones cervicales)
Valorar e informar técnicas del control
del dolor (analgesia obstétrica) bajo
consentimiento informado
Monitorización externa de foco fetal y
actividad uterina Uso del partograma
Signos vitales cada 2 horas. Valorar
colocación de venoclisis.
Valoración clínica del foco fetal
actividad uterina y estado materno
(pelvimetria, condiciones cervicales)
Valorar e informar técnicas del
control del dolor.
Uso de partograma
- 81 -
¿Progresión normal del
trabajo de parto?
+ FCF normal Actividad
uterina regular Dilatación
y borramiento completo
Altura de la presentación
3
Si
No
Dilatación estacionaria con
frecuencia cardiaca normal
Conducción
Evolución Normal No Cesárea
Si
Pasa a la sala de expulsión
para atención del parto
Presenta uno o más de los siguientes
dato: Dilatación estacionaria Distocia de
Contracciones Distocia de partes
blandas Periodo Expulsivo prolongado
Deterioro materno y/o fetal
- 82 -
4. CONCLUSIONES GENERALES
1. Comparando este estudio con la bibliografía hay concordancia en que el
trabajo de parto prolongado está asociado directamente con la Asfixia
perinatal. La valoración oportuna de esta patología ayudara de manera
significativa a la reducción de complicaciones.
2. De los Neonatos asistidos mediante Parto Cefalovaginal, el 86.60% de
estos presentaron Asfixia Perinatal en el período de estudio, en el Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social de Latacunga
3. De la población que presento Asfixia Perinatal, el 16.23% estuvo asociado a
diversos factores maternos.
4. La principal causa de Asfixia Perinatal en este estudio es la Distocia de
Presentación, fundamentado en esto se plantea que el personal médico
debe seguir una guía estandarizada para el manejo del parto.
5. Se concluye que el riesgo de presentar Asfixia Perintal en el grupo de
estudio del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Latacunga se debe a
una mala valoracion debido a la alta presentacion de Distocias y la
terminacion del embarazo por el metodo cefalovaginal, de ahí la
importancia de establecer una guía de manejo estandarizado para el
manejo adecuado del trabajo de parto.
- 83 -
6. Los resultados de la presente propuesta se reflejarán en la reducción de la
presentación de Asfixia Perinatal, teniendo como enfoque principal el
correcto manejo del trabajo de parto por el personal médico capacitado
7. Es tarea del profesional de la salud, en base a este estudio, detectar
alteraciones, que muchas veces son consideradas secundarias, debiendo
prepararse en función los posibles escenarios.
8. Para la aplicación necesitaremos trabajo coordinado de todo el personal
médico del servicio, se capacitará al personal que labora en el centro
materno- infantil dando a conocer la guía para el correcto manejo del
trabajo de parto para disminuir la presentación Asfixia Perinatal.
- 84 -
6.- RECOMENDACIONES
1. Instaurar la Guía de Manejo para establecer una línea de trabajo de parto
estandarizado, que contribuya a disminuir la incidencia de asfixia
perinatal, previa al ingreso al Centro Materno- Infantil del Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social de Latacunga.
2. Afianzar conocimientos en el personal médico del servicio, en aspectos
básicos como son, trabajo de parto normal y anormal, mecanismo de
parto, haciendo énfasis en el manejo del parto para evitar un trabajo de
parto prolongado.
3. Se recomienda una capacitación continua al personal de salud, acerca de
la prevención, detección oportuna para así evitar la presentación de
Asfixia Perinatal.
4. Coordinar con todo el personal la correcta actuación ante la presentación
de Asfixia en el Neonato ya que su manejo es multifactorial y es
indispensable la disponibilidad de insumos, fármacos y personal
cualificado que brinde una atención oportuna y eficaz.
5. Capacitar a las pacientes que se encuentran en el grupo de riesgo, de
forma adecuada, así como los factores que influyen en el trabajo de parto
prolongado
- 85 -
6. Educar a las mujeres en estado de gestación para que lleven un control
adecuado de su embarazo y así prevenir factores de riesgo asociados a
enfermedades post-parto.
7. Es recomendable que las mujeres en estado de gestación tengan una
alimentación saludable y balanceada capaz de contrarrestar la Obesidad
se puede presentar y que se convierte en un factor de riesgo de diversas
patologías intraparto y posparto
7.- REVISION BIBLIOGRAFICA
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27. Dr. Raciles A, Dr, Coronel G, Dr, Cardenas O. República del Ecuador.
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30. GOMEZ Corona y colaboradores. Manual de investigación Universidad
Regional Autónoma De Los Andes. Primera edición, Ambato, Mendieta; 2012.
ANEXOS
1. - FLUJOGRAMA DE CONTENIDOS
El trabajo de parto prolongado incide de
manera directa en la presentación de asfixia
perinatal.
Influencia del trabajo de parto prolongado en
la Asfixia Perinatal
De qué manera influye el TPP en la
presentación de AP
Determinar la influencia del parto prolongado como factor
de riesgo perinatal y neonatal, en el desarrollo de asfixia
perinatal
Métodos-Procedimientos Descriptiva- diseño
transversal Área de estudio: Centro materno
infantil.
Resultados: La principal causa de
Trabajo de Parto Prolongado es la
Distocia de presentación con un
porcentaje de 82,35%, seguido de
la Obesidad en las mujeres
atendidas.
2.- MATRIZ RECOLECTORA DE DATOS
Fuente: Base de datos obtenidos del IESS Latacunga Autor: Paola Hinojosa León
NOMBRE:
EDAD: 17- 21 ESTADO CIVIL: Soltera
22- 26 Casada
27-31 Divorciada
32- 35 Unión Libre
# DE HIJOS: TIEMPO DE TRABAJO DE PARTO
0-5
0—1 5-10 horas
1—2 11-15 horas
2—3 16-20 horas
3—4 mas de20
PERIODO INTERGENISICO
1-3 AÑOS SEMANAS DE GESTACION
4-6 AÑOS MENOS 36
6-10 AÑOS 37-40
MAS DE 10 41-42
ESCALA DE APGAR TIPO DE PARTO
al minuto 0-3 PCV
4—6 CESAREA
7—10
A los 5 minutos 0—3
4—6
7—10
3.- ESQUEMA DE LA PROPUESTA
Guia para disminuir la
Asfixia Perinatal
Buenas valoraciones para evitar distocias
Controles Prenatales
Disminuir la Obesidad en el Embarazo
Cesarea- PCV
Relacionado a TPP
Controles prenatales
Dar a conocer la importancia de la patología
Prevenir complicaciones