“MÉTODOS PARA LA SELECCIÓN DE DIENTES
EN DENTADURAS COMPLETAS”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
VINSSEN CARLOS MALDONADO RAFAEL
Lima- Perú
2010
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dr. Marisol Castilla Camacho
SECRETARIO : Dra. Ivonne Hidalgo López
ASESOR : Dr. Martín Quintana Del Solar
FECHA DE SUSTENTACION : 12 de Marzo del 2010
CALIFICATIVO : APROBADO
A mis abuelos Víctor y Gonzalo, que
desde el cielo guían mi caminar.
A mis padres, por su valiosa comprensión
y paciencia, siendo ellos participes de mi
carrera profesional.
A mi hermana Cinthya, por sus consejos y
paciencia.
A mi enamorada Dolly Maticorena, por su
amor, ternura y comprensión
A la Dra. Dolly Figueroa, por sus valiosas
enseñanzas que me guían desde el cielo.
AGRADECIMIENTOS
A mi asesor, Dr. Martín Quintana Del Solar, por su paciencia, comprensión y apoyo
en la elaboración de la presente investigación.
Gracias por vuestros consejos y vuestra experiencia, aprendí mucho.
A la Dra. Dolly Maticorena Figueroa, por su amistad, su valiosa colaboración, su
apoyo incondicional y tiempo dedicado para el desarrollo del presente trabajo.
RESUMEN
La selección y enfilado de los dientes artificiales en los casos de prótesis total presenta
un problema de estética y funcionalidad que no puede ser decidido por ningún sistema
arbitrario de medidas, tomado ya sea dentro o fuera de boca.
El objetivo fundamental del presente trabajo es ofrecer una revisión sinóptica y
ordenada de los métodos para la selección de dientes en dentaduras completas como
una guía sintetizada de parámetros a tomar en cuenta para la selección de dientes
artificiales antes de planificar cualquier tipo de rehabilitación y de esta manera lograr
los objetivos trazados con las limitaciones que implique cada caso.
Palabras claves: dientes artificiales, dentadura completa, métodos, selección.
ÍNDICE DE TABLAS
Pág.
Tabla 1. Ventajas y desventajas de los materiales usados en la confección
de dientes artificiales 28
Tabla 2. Ventajas y desventajas del uso de dientes No Anatómicos 32
Tabla 3. Diferencia entre dientes no Anatómicos y Anatómicos 33
Tabla 4. Factores que influyen en la selección de dientes posteriores:
anatómicos, semianatómicos y no anatómicos 35
Tabla 5. Guía para la selección de los dientes posteriores 53
ÍNDICE DE FIGURAS
Pág.
Figura 1. Biotipos de Kretschmer 4
Figura 2. Tipo Leptosómico 6
Figura 3. Incisivo central superior de un paciente leptosómico 7
Figura 4. Sobremordida en un paciente leptosómico 8
Figura 5. Dientes inferiores que ocluyen con el paladar 8
Figura 6. Índice de Gerber en un paciente leptosómico 9
Figura 7. Paciente atlético 10
Figura 8. Mordida de un paciente atlético 10
Figura 9. Relación entre rebordes de un paciente atlético 11
Figura 10. Características de un paciente pícnico 12
Figura 11. Relación entre rebordes de un paciente pícnico 12
Figura 12. Índice de Gerber en un paciente pícnico 13
Figura 13. Biotipo Mesofacial 14
Figura 14. Biotipo Dolicofacial 14
Figura 15. Dientes artificiales 17
Figura 16. Sobremordida en dentición artificial 17
Figura 17. Superficies y facetas de desgaste en dentición artificial 18
Figura 18. Teoría de Williams 22
Figura 19. Forma de dientes según Teoría De Williams 22
Figura 20. Caracterización de prótesis dentales 23
Figura 21. Altura cuspídea 29
Figura 22. Cúspides activas y pasivas 30
Figura 23. Facetas de propulsión 30
Figura 24. Facetas de equilibrio 31
Figura 25. Diferencia de color en dentadura natural 37
Figura 26. Muestrario de color dientes de acrílico Stardent 38
Figura 27. Muestrario de color de dientes de resina Starplus 38
Figura 28. Diferente muestrario de color de Ivoclar Vivadent 39
Figura 29. Toma de color en un paciente desdentado 39
Figura 30. Tríada Estética de Berry 41
Figura 31. Superficie labial según el perfil 41
Figura 32. Cartilla de selección dentaria según forma 42
Figura 33. Forma de dientes anteriores 43
Figura 34. Registrando la línea media 46
Figura 35. Registrando líneas guías de caninos 46
Figura 36. Medición de una línea de caninos a otra 47
Figura 37. Registrando la línea de la sonrisa 49
Figura 38. Midiendo de la línea de la sonrisa al plano protético 50
Figura 39. Espacio intermaxilar disponible 51
Figura 40. Ancho mesiodistal en el maxilar superior 52
Figura 41. Ancho mesiodistal en el maxilar inferior 52
Figura 42. Ancho vestíbulo-lingual 53
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Pág.
I. INTRODUCCIÓN 1
II. MARCO TEÓRICO
II.1 Reseña Histórica 2
II.2 Objetivos de la Rehabilitación Protésica en el Desdentado Total 3
II.3 Biotipología 3
II.3.1 Biotipología en la Odontología 5
II.3.2 Clasificaciones Biotipológicas 5
II.3.2.1 Según el tipo Psicológico 5
A. Características Biotipológicas del Leptosómico 6
B. Características Biotipológicas del Atlético 9
C. Características Biotipológicas del Pícnico 11
II.3.2.2 Según la Relación de los Componentes
Verticales y Horizontales 13
A. Biotipo Mesofacial 13
B. Biotipo Dolicofacial 14
C. Biotipo Braquifacial 15
II.3.2.3 Según Predominio de grupos muscular 15
A. Biotipo Temporal 15
B. Biotipo Maseterino 16
C. Biotipo Pterigoideo 16
II.4 Selección Dentaria 16
II.4.1 Teorías sobre la Selección Dentaria 18
II.4.1.1 Teoría de los Temperamentos 19
II.4.1.2 Teoría Dentogénica 20
II.4.1.3 Teoría Williams 21
II.4.2 Características de los dientes a determinar para su
selección 24
II.4.2.1 Selección de dientes artificiales según el
Material de Confección 25
A. Dientes de Porcelana 25
B. Dientes de Resina 26
C. Dientes de Acrílico 26
II.4.2.2 Selección de dientes artificiales según
Anatomía o Forma Oclusal 28
A. Dientes Anatómicos 31
B. Dientes Semianatómicos 31
C. Dientes No Anatómicos o Planos 32
II.4.2.3 Selección de dientes artificiales según el color 35
II.4.2.4 Selección de dientes artificiales según la forma 40
A. Dientes con forma Cuadrada 42
B. Dientes con forma Triangular 42
C. Dientes con forma Ovalada 42
II.4.2.5 Selección de dientes artificiales según el tamaño 43
A. Selección del ancho de los incisivos
anterosuperiores e inferior 43
A.1 Cuando existe algún incisivo
central superior remanente 45
A.2 Cuando existen solamente
los caninos remanentes 45
A.3 Cuando el paciente es
totalmente desdentado 46
B. Selección del largo de los
incisivos anterosuperiores e inferiores 47
C. Selección de los dientes artificiales
posteriores 50
II.5 Estudios de Investigación 54
III. CONCLUSIONES 56
IV. BIBLIOGRAFÍA 57
1
I. INTRODUCCIÓN
La pérdida de los dientes naturales y la consiguiente transformación del individuo en
un desdentado total, constituye para muchos el fracaso de la odontología moderna,
representando el triste resultado de una odontología fundamentalmente terapéutica y
no preventiva. El paciente desdentado total para su rehabilitación requiere de Prótesis
Totales o Completas biofuncionales, que deben devolver la estética, la fonética, la
función masticatoria perdida y que además deben de ser estables. La selección de los
dientes artificiales para dentaduras completas y parciales es una fase en la
rehabilitación oral ampliamente negada por muchos dentistas, que inapropiadamente,
delegan esta fase crítica de la rehabilitación oral al técnico de laboratorio. La
apariencia de las dentaduras removibles parciales y totales requiere creatividad y
habilidad artística; la preservación de los tejidos requiere conocimiento de ciencias
básicas; y la selección de dientes artificiales está íntimamente relacionada tanto con la
apariencia o estética y la preservación de los tejidos. Los técnicos de laboratorio
dental no han sido disciplinados en ninguna fase de la confección de la prótesis que
implique estética y preservación de tejidos; sin embargo, en muchas instancias, la
profesión dental ha forzado este deber sobre ellos. La selección de dientes artificiales
anteriores y posteriores es un procedimiento simple, que no consume mucho tiempo y
que requiere el desarrollo de experiencia y confianza. Varias filosofías para la
selección de la forma y tamaño de los dientes posteriores deben ser comprendidas y
usadas en relación a los conceptos que el dentista maneja sobre oclusión balanceada.
Tras la pérdida de las piezas dentarias se dispone de pocos o ningún punto de
referencia sobre la forma y el color de los dientes, su distribución en las tres
dimensiones y la relación entre los maxilares y la forma de oclusión del complejo
masticatorio; por tanto la capacidad de adaptación del individuo a la prótesis es muy
variable y en muchos casos las prótesis completas son rechazadas o no toleradas.
El presente trabajo tiene como propósito establecer un protocolo según el cual el
odontólogo podrá elegir el tipo de dientes artificiales a usarse en dentaduras completas
de acuerdo a las características anatómicas y fisiológicas de cada paciente; y según lo
requiera cada caso.
2
II. MARCO TEÓRICO
II.1 RESEÑA HISTÓRICA
El reemplazo de los dientes involucra una gran imaginación e iniciativa por parte de
las diferentes culturas en las diferentes épocas del mundo, se han utilizado diferentes
tipos de dientes, dentro los cuales podemos incluir, a los dientes extraídos, las piedras
blancas, pedazos de hueso, los cuales eran sujetados con alambres, cuñas, láminas o
estructuras metálicas coladas, remplazando así, los dientes perdidos. En sus inicios los
dientes no tuvieron una anatomía oclusal apropiada para realizar los movimientos de
masticación, como se utilizan actualmente, y no fue hasta la aparición de los primeros
articuladores, que inició la preocupación por buscar una anatomía muy similar al del
diente natural. Después de que Grancis Hancok Balkwill en 1866, quien describiera
los factores de oclusión, fuera el primero en adoptar conceptos como el de la curva de
compensación, la curva de Wilson, la guía canina, el fenómeno de Christiensen, la
guía condilar, conceptos que serían redescubiertos 80 años después, con Alfred Gysi
en 1912. Difundió la técnica de desgaste selectivo, la cual se hacía en los dientes de
porcelana, utilizada para eliminar interferencias oclusales durante los movimientos
mandibulares. Samuel S. White, fundó la compañía de dientes artificiales más usados
en América, los cuales eran fabricados de diferentes tipos de porcelana. La intención
principal de estos diseños fue eliminar las fuerzas laterales en las dentaduras aún a
costa de la deficiencia masticatoria. Se crearon de esta manera los dientes monoplanos
(Flat Plane o Racional) que eliminan o disminuyen las fuerzas laterales, las cuales
aunque son indeseables, son necesarias para la masticación. Más tarde se introdujeron
los dientes con cúspides, que proveen mayor facilidad para poder desarrollar o
implementar una oclusión bilateral balanceada indispensable en dentaduras
artificiales, las cuales con dientes monoplanos, serían más difíciles aunque no
imposibles de tratar, debido a la necesidad de compensar fenómenos, como el de
Christensen.1, 2
3
II.2 OBJETIVOS DE LA REHABLITACIÓN PROTÉSICA EN EL
DESDENTADO TOTAL
Obtener retención o sellado de la base protésica.
Recuperar estética.
Recuperar fonación.
Recuperar masticación.
Recuperar plano oclusal.
Devolver dimensión vertical oclusal.
Devolver relación horizontal mandibular.
Obtener correcto enfilado dentario.
Lograr estabilidad protésica y balance oclusal.2
II.3 BIOTIPOLOGÍA
La clasificación original de las características físicas y funcionales del hombre fue
hecha por Empédocles en el Siglo V A.C. El proclamó la doctrina que el universo
estaba compuesto de 4 elementos: fuego, tierra, agua y aire; y debido a que el hombre
era un microorganismo, éste estaba compuesto de los mismos elementos, los cuales se
manifestaban en la forma de secreciones corporales, como la sangre, la flema y la bilis
amarilla y negra. Las varias dolencias y diferencias en el hombre comenzaban a
explicarse como un desbalance en estas secreciones. Hipócrates clasifica al hombre de
acuerdo al predominio de un humor por ciertas combinaciones de características
físicas y funcionales. Su clasificación era: sanguíneo, por el dominio de la sangre;
flemático, por el predominio de la flema; colérico, por el dominio de la bilis amarilla;
y melancólico, predominio de la bilis negra. Algunas de las características eran:
cuerpos de estatura alta y baja; músculos pesados y fuertes o pequeños y débiles;
marcha o movimiento lento o rápido; rosto rojizo o pálido; buena o mala digestión.
Hipócrates llamo a estas características corporales “temperamentos”. La asociación
habitual de estos temperamentos, desde su inicio o determinadas características
mentales, funcionales y físicas crearon la “teoría de los temperamentos”.3
Los romanos hicieron la segunda clasificación del hombre basados en las
características faciales o craneales, por ejemplo: cabeza grande, nariz grande, labios
gruesos y mejillas hinchadas.4
4
Esta clasificación tenía como objetivo dar una pista sobre la personalidad del
individuo que poseía tales características faciales. Estas clasificaciones son de interés
solo cronológico, pero esto indica que las personas de aquel entonces como las de
ahora, observan características faciales importantes y les atribuyen ciertos valores.3
En la selección dentaria, en el enfilado y su caracterización, para hacerlo los menos
subjetivo posible, ya que no todos contamos con un excelente sentido artístico o
estético, tenemos una valiosa herramienta que llamamos Biotipología. Este término
aparece por primera vez, utilizado por Nicola Pende entre los años 1921 a 1930. El
biotipo clásico fue descrito por Ernesto Kretschmer, alemán, en la década del 30 y
sirvió de base para su aplicación en la odontología. En la época del 50 aparecen
trabajos de Marxkos, Gerber, Horauf y Tanzer. En los años 70, el Prof. Dr. Andrés
Barros Pérez-Cotapos, realiza un trabajo de aplicación, en nuestro medio, de la
Tipología de Kretschmer.1
Figura 1. Biotipos de Kretschmer
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
5
II.3.1 BIOTIPOLOGÍA EN LA ODONTOLOGÍA
La biotipología estudia las formas faciales y éstas determinan la forma y tamaño de
los dientes artificiales, así como su disposición en el arco dentario, en relación a las
bases óseas de los maxilares. Estudios antropológicos han demostrado que las piezas
dentarias anteriores, armonizan con la forma de la cara y con las estructuras faciales.
En el desarrollo del esqueleto cráneofacial, con el conjunto de los tejidos blandos,
existen guías de crecimiento muy complejas, pero aun así es posible reconocer ciertos
patrones de desarrollo.2, 4
II.3.2 CLASIFICACIONES BIOTIPOLÓGICAS
Al existir diversos centros de crecimiento y osificación en el cráneo y la cara, es
posible que predomine un desarrollo mayor, en ciertos sentidos de la estructura ósea.
Este último daría origen a conformaciones esqueléticas craneofaciales, que podrían
clasificarse en distintos biotipos. A cada biotipo, cualquiera que sea la escuela que lo
describa, le corresponde un aspecto facial determinado, una apariencia natural y
auténtica, es decir, una armonía facial. Para clasificar a nuestros pacientes existen
características objetivas de las personas, según las cuales podemos elegir un modelo
de dientes, en la etapa de enfilado dentario, que sea armónico con su rostro y
personalidad.2, 4
II.3.2.1 SEGÚN EL TIPO PSICOLÓGICO
El biotipo clásico fue analizado y descrito por Kretschmer, psiquiatra alemán, en la
década de los 30, después de haber estudiado y medido un gran número de individuos,
elaboró una clasificación de los delincuentes tomando en cuenta su estructura
morfológica y las relaciono con el temperamento, construyendo 3 tipos básicos
fundamentales: el Leptosómico o Asténico, el Atlético o Epileptoide y el Pícnico o
Ciclotímico; a los cuales sumo una cuarta categoría representada por grupos mixtos y
desproporcionados, llamándolos Displásticos. Estos estudios sirvieron de base a la
concepción particular de la clínica odontológica. A partir de la década de los 50
numerosos autores se centran en el problema analizándolo a través de este prisma.
Horauf y Tanzer en Alemania, son los que motivan la realización de una clasificación
de los tres biotipos clásicos, relacionando el perfil psicológico del paciente con su
constitución física y sus características faciales.5
6
A. CARACTERÍSTICAS BIOTIPOLÓGICAS DEL LEPTOSÓMICO
Es el sujeto de aspecto débil, formas delgadas, aplanadas, de rostro alargado, nariz
delgada y puntiaguda, poca vellosidad corporal. En relación con su psiquis se observa
una diversidad de carácter, pudiendo presentar una mentalidad abstracta,
sentimentalidad, especulativos, inclinados por el arte, de difícil adaptación,
introvertidos, de personalidad retraída y seria, son individuos de energía serena y gran
tenacidad. Se asocia este tipo con el temperamento esquizotímico, caracterizado por
oscilar entre la hipersensibilidad y la frialdad.5
En la cara predomina el largo sobre el ancho, presenta el tercio inferior convergente
hacia el mentón, dándole aspecto triangular. El rostro puede presentar tres apariencias:
rectangular, triangular o cuadrado triangular.2
Figura 2. Tipo Leptosómico
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
La alineación natural de los dientes nos da la impresión que existiera una desarmonía
entre el tamaño de ellos y de los maxilares. El normotipo clásico leptosómico acusa
falta de espacio. Es posible también observar anomalías de alineación y apiñamiento
dentario. Los centrales superiores se destacan como anchas paletas, y los laterales
pueden presentarse montados. Los caninos muestran aguzadas cúspides sin visos de
atrición. Analizada la alineación en el plano horizontal se verá que esta tiene una
orientación triangular, esto hace que muchas veces las caras mesiales de los centrales
superiores aparezcan montados.6
7
Hay tendencia a las caries proximales por la dificultad en el cepillado. La altura de las
cúspides tanto en caninos como posteriores es bastante evidente según las
características generales. Podríamos calificarlas del orden de los 30° grados. Los
maxilares prácticamente se engranan a través de los complejos oclusales. Predominan
movimientos de apertura y cierre y por esta razón no se observan cúspides
abrasionadas, los caninos destacan nítidamente sus agudas cúspides. De acuerdo al
elevado valor del trayecto ságitocondilar, veremos una curva oclusal a su vez bastante
pronunciada. Medido su radio este resulta bastante cerrado, del orden de los 8 cm. El
incisivo central superior presenta estas mismas características.6
Figura 3. Incisivo central superior de un paciente leptosómico
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
Al analizar la sobremordida, encontramos que está caracterizada por una mandíbula
poco evolucionada. El hueso ha carecido del estímulo de una musculatura potente y no
ha tenido desarrollo adecuado, presentándose tendencia al micrognatismo, que se
manifiesta con sobremordida profunda, tanto en el plano vertical como el horizontal.
A veces los incisivos inferiores prácticamente ocluyen con el paladar. Esta
característica incluso se manifiesta en el paciente desdentado, donde evidenciamos un
notorio resalte del reborde superior por sobre el inferior. Al analizar la alineación
natural de los dientes, da la impresión que existiera una desarmonía entre el tamaño de
ellos y el de los maxilares. Esto se evidencia en la falta de espacio, encontrándose
normalmente apiñamiento dentario. Los centrales superiores se destacan como anchas
paletas y los laterales pueden encontrarse montados. Los caninos presentan cúspides
muy aguzadas, sin atrición.2, 6
8
Figura 4. Sobremordida en un paciente leptosómico
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
Figura 5. Dientes inferiores que ocluyen con el paladar
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
El índice de Gerber es de suma importancia en la caracterización de una prótesis. Se
puede observar que la nariz del leptosómico muestra alas en un nivel más alto respecto
a la punta, lo que se debe relacionar con la ubicación con respecto al plano oclusal, de
los incisivos centrales y lateral, detalle de importancia en la caracterización del
enfilado de una prótesis. Gerber postula que existe una relación entre la altura del
plano incisal del lateral superior respecto al central, que resulta proporcional a la
diferencia de niveles entre las aberturas nasales-voladoras al extremo de las alas y la
punta de la nariz. El aspecto del biotipo presente denota los laterales en un plano
superior sobre los centrales, da el aspecto como si esta posición elevada del ala de la
nariz traccionara hacia arriba los laterales. Este detalle resulta de real importancia al
tratar de rehabilitar pacientes que no presenten sus dientes ántero-superiores.6
9
Figura 6. Índice de Gerber en un paciente leptosómico
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
B. CARACTERÍSTICAS BIOTIPOLÓGICAS DEL ATLÉTICO
Se caracterizan por poseer un esqueleto bien formado, como también la musculatura,
de líneas alargadas, miembros bien formados y musculosos, poco desarrollo visceral y
de las caderas, caballera espesa, barba carrada, cuerpo velludo y piel áspera. En
cuanto a los rasgos psíquicos, se destaca su mentalidad tosca, de temperamento
viscoso, oscilando entre la sentimentalidad y el apasionamiento y la brutalidad,
impulsivos, de actitudes perversas, tercos, de movimientos pausados, tenaces y
persistentes en afectos y conductas, perseverantes y al mismo tiempo poco sensibles y
espirituales. Es el clásico representante de la normalidad y de la armonía, existiendo
equilibrio en su contextura, entre el largo y el ancho. La forma de su cara es cuadrada,
cuadrada triangular, existiendo una relación proporcional entre el alto y el ancho.
Todos estos detalles descritos permiten encontrar cúspides comunes del tipo de los
20°. El canino se destaca fuertemente implantado, su cúspide es redondeada
evidenciándose lógicamente un moderado grado de atrición en ella, concomitante con
la libertad de movimientos mandibulares del biotipo. La curva oclusal es más abierta
que en el tipo anterior, esta vez el radio del orden de los 10 cm. 2, 5, 6
10
Figura 7. Paciente atlético
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
La alineación dentaria es armoniosa, con buenos puntos de contacto. Los seis dientes
anterosuperiores, se disponen de frente, continuándose con los posteriores,
determinando una suave curva a nivel de los caninos. El resultado es un festón
gingival, sano y firme. Ahora si analizamos estos rebordes desdentados anteriores en
el plano sagital, nos encontramos el reborde superior en línea con el inferior, lo que
corresponde a un desarrollo muscular y óseo más equilibrado. El central superior
presenta una forma cuadrada, relacionándose con la forma de la cara. La sobremordida
presenta un sobrepase moderado con un promedio de 2 mm. Al analizar el índice de
Gerber, las alas de la nariz están levemente por arriba de la punta, se observará una
nariz más armónica que refleja sus niveles pertinentes en los incisivos centrales y
laterales superiores. Estos últimos sólo estarán ligeramente por sobre los centrales, en
lo que a bordes cortantes se refiere.2, 6
Figura 8. Mordida de un paciente atlético
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
11
Figura 9. Relación entre rebordes de un paciente atlético
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
C. CARACTERÍSTICAS BIOTIPOLÓGICAS DEL PÍCNICO
Son sujetos muy corpulentos, de líneas cortas y redondeadas, vísceras voluminosas y
grasientas, extremidades cortas, rostro redondo, a menudos calvos, poco desarrollo
piloso, poco desarrollo muscular. En cuanto a los caracteres psíquicos, el ciclotímico
se distingue de los otros por poseer un buen intelecto, de carácter risueño y jovial,
temperamento oscilante o circular, entre excitado y alegre o decaído y triste,
sintónicos con el medio, de pensamiento retrasado o acelerado en relación con su
estado de ánimo, pudiendo ser pesimistas u optimistas, prácticos en su actividades
pero no constantes.5
En el rostro hay un predominio de los rasgos ovalados. En la alineación dentaria esta
disposición en base a maxilares amplios, permite observar comúnmente malos puntos
de contacto y presencia de diastemas. Al revés que en el leptosómico, parece que los
dientes fueran pequeños para un maxilar tan desarrollado. Existe un amplio desarrollo
de la mandíbula, con tendencia clara al prognatismo. Los arcos dentarios se disponen
en oclusión borde a borde, adoptando en algunas oportunidades una mordida
invertida. La oclusión borde a borde facilita microfracturas del esmalte y abrasión de
dientes anteriores. La sobremordida se reduce prácticamente a cero. Al analizar la
alineación dentaria, como las bases maxilares son amplias, los dientes no presentan
puntos de contacto, presentándose diastemados.6
12
La orientación horizontal nuevamente entrega esta constante biotipológica ovalada. El
trauma oclusal, los diastemas y malos puntos de contacto, facilitan los problemas
periodontales. El festón gingival aparece brillante, descamado, frágil. A veces, denota
un fino reborde marginal inflamado. En lo que a altura cuspídeas se refiere ellas
tienden a las llamadas cúspides funcionales, romas o de 0°. El canino superior muestra
un borde incisal y los dientes posteriores cúspides bajas y planas, en función al
movimiento franco de lateralidad. El radio de la curva oclusal es más abierto aún que
en los casos anteriores y anota 12 cm. La forma del central superior es semejante al
rostro de un paciente de tipo pícnico.6
Figura 10. Características de un paciente pícnico
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
Figura 11. Relación entre rebordes de un paciente pícnico
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
13
El índice Gerber, nos muestra alas de la nariz a la misma altura que su punta, es decir,
los rebordes incisales de los centrales y laterales superiores van a un mismo nivel, en
relación al plano oclusal.2
Figura 12. Índice de Gerber en un paciente pícnico
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
II.3.2.2 SEGÚN LA RELACIÓN DE LOS COMPONENTES VERTICALES Y
HORIZONTALES
Es el conjunto de caracteres morfológicos y funcionales que determinan la dirección
de crecimiento y comportamiento funcional de la cara de un individuo, relacionados
entre sí, que se dan por trasmisión hereditaria o por trastornos funcionales. La forma
facial está clasificada en 3 tipos básicos, según la relación entre los componentes
vertical y horizontal de la cara, medidos entre el nasión y el mentón, y entre los arcos
cigomáticos. Ésta es importante al determinar la ubicación del plano oclusal y
contorno labial.2, 7
A. BIOTIPO MESOFACIAL
Son individuos de facies armónica, proporcionada, guardando buena relación entre el
ancho y el alto de la cara, los tercios faciales son equilibrados. La dirección del
crecimiento de la mandíbula es hacia abajo y adelante.
Existe proporción balanceada y armónica entre los planos faciales vertical y
horizontales.7
14
Existe un plano de oclusión ideal para soporte labial y llenado del espacio de la
sonrisa con los dientes superiores.
Hay mínima exposición de tejidos gingivales en una sonrisa amplia, con
correcta ubicación de la línea labial y del contorno del labio.2, 7
Figura 13. Biotipo Mesofacial
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
B. BIOTIPO DOLICOFACIAL
Son individuos en los que en su facies predomina el largo sobre el ancho. El tercio
inferior se encuentra aumentado, el perfil es convexo, la musculatura débil,
generalmente asociado a problemas funcionales. La dirección de crecimiento de la
mandíbula es hacia abajo y atrás, predomina el crecimiento vertical.
Está caracterizado por un predominio de la dimensión vertical de la cara sobre
la horizontal.
Existe un excesivo desarrollo dentoalveolar con excesiva altura del plano
oclusal.
Cuando sonríe muestra considerablemente el reborde gingival, la línea labial es
alta y en estado de reposo los dientes superiores son visibles extendiéndose
bajo el labio superior, más allá de lo normal.2, 7
Figura 14. Biotipo Dolicofacial
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
15
C. BIOTIPO BRAQUIFACIAL
Son individuos en los que en su cara predomina el ancho sobre el largo. Caras
cuadradas, musculatura fuerte, con una dirección de crecimiento mandibular con
predominio de componente horizontal o posteroanterior. Tienen diámetros
bicigomáticos y mandibulares superiores a la norma.
Posee una dimensión vertical deficiente del rostro siendo más evidente en la
parte inferior de la cara.
Presenta un complejo dentoalveolar inadecuado.
El plano oclusal es deficiente en altura con un mal soporte labial y un llenado
inadecuado de la sonrisa ya que al sonreír, pueden no apreciarse los dientes.2, 7
II.3.2.3 SEGÚN PREDOMINIO DE GRUPOS MUSCULARES (LE PERA)
Existe también otra clasificación conocida, establecida por Le Pera, en la cual que se
afirma que hay predominancia de algunos grupos musculares durante el proceso
masticatorio, y clasifican al paciente según su tendencia funcional y predominio de
grupos musculares.2, 6
A. BIOTIPO TEMPORAL
Forma de la cara más oval que triangular.
Tercio medio prominente.
Músculo temporal muy desarrollado.
Reborde mandibular más disminuido que el superior.
La curvatura del arco dentario es elíptica.
Las piezas dentarias inferiores son más pequeñas. Esto se da porque el maxilar
inferior es más pequeño, punto que se debe tomar en cuenta en la
rehabilitación, de la misma forma va a ocurrir cuando tengamos un maxilar
superior más grande con respecto al inferior.
Los ejes de los dientes anteriores se orientan hacia palatino y sus dientes se
caracterizan por sus cúspides más altas.
Los dientes anteriores presentan un gran sobrepase vertical y horizontal y los
superiores sobrepasan el labio, haciéndose más visibles.2, 6, 7
16
B. BIOTIPO MASETERINO
Tercio de la cara bien desarrollado.
Ausencia de surco mentolabial.
Músculo masetero más desarrollado.
Reborde mandibular más amplio que el superior.
El arco dentario es recto.
Las piezas dentarias inferiores son más grandes, esto es así para poder
incorporar las piezas armónicamente a ese mayor desarrollo óseo.
Los ejes dentarios se orientan verticalmente o hacia vestibular y sus dientes se
caracterizan por sus cúspides más bajas.
Los dientes anteriores contactan borde a borde.2, 6, 7
C. BIOTIPO PTERIGOIDEO
Poco desarrollo del mentón.
Cara triangular o rectangular.
Músculos pterigoideos más desarrollados.
Rebordes mandibulares pequeños en toda su extensión.
Hay una tendencia del maxilar superior e inferior a una biprotrusión.
La curvatura del arco dentario es triangular.
Los ejes de los dientes anteriores presentan una inclinación hacía vestibular.2, 6
II.4 SELECCIÓN DENTARIA
Actualmente, parece ampliamente aceptado que para realizar prótesis totales se ha de
contar con un diente que contemple una morfología lo más natural posible. Al menos,
eso se puede deducir si contemplamos la proliferación, en los últimos años, de dientes
con estas características. El diente artificial, para pasar desapercibido, ha de mantener
unas proporciones lo más parecidas a las naturales y configurar una morfología basada
en formas reales. De esta manera, los dientes, por vestibular, han de tener una
proporción adecuada entre la anchura incisal, la cervical y la longitud de la corona
anatómica, es decir, la distancia desde el borde incisal hasta la línea cemento-esmalte,
para que las piezas no adopten una morfología ni demasiado triangular ni demasiado
cuadrada.8
17
Figura 15. Dientes artificiales
Fuente: Fonollosa J. Selección y montaje de dientes en prótesis completas:
Una aproximación estética. Revista Alta Técnica Dental 2004; 23.
Figura 16. Sobremordida en dentición artificial
Fuente: Fonollosa J. Selección y montaje de dientes en prótesis completas:
Una aproximación estética. Revista Alta Técnica Dental 2004; 23.
Igualmente, desde proximal, la proporcionalidad de la distancia entre la zona cérvico-
vestibular y el área lingual del cíngulo permite obtener una curvatura labial adecuada
para alcanzar un equilibrio entre los labios, las mejillas, la lengua y los músculos.
Finalmente, al igual que en las denticiones naturales, el diente ha de presentar
superficies y facetas de desgaste a la vez que mamelones y líneas periquimáticas,
aunque estos factores han de ser modificados e individualizados según la edad del
paciente.8
18
Figura 17. Superficies y facetas de desgaste en dentición artificial
Fuente: Fonollosa J. Selección y montaje de dientes en prótesis completas:
Una aproximación estética. Revista Alta Técnica Dental 2004; 23.
II.4.1 TEORÍAS SOBRE LA SELECCIÓN DENTARIA
Ahora bien, a partir de estas formas básicas, resulta de suma importancia, desde el
punto de vista estético, obtener la información suficiente que permita elegir los dientes
anteriores superiores adecuados con relación a la proporción dentofacial de cada
paciente. En este sentido, varios han sido los intentos que, con mayor o menor
aceptación, se han presentado y se han usado durante los últimos cien años. Es
adecuado empezar cronológicamente por el principio e incluir todas las técnicas a
pesar que la mayoría tengan poco valor hoy en día.
Durante la época de marfil y los períodos iniciales de la porcelana, los dientes
eran seleccionados o creados, en su mayoría, por medidas dimensionales, con
poca consideración hacia la forma del rostro u otras cualidades. Éste método,
en su forma modificada y en aplicación específica para el espacio de la
prótesis y el tamaño del arco, es todavía una proyección de las técnicas
actualmente utilizadas.
La segunda técnica “Correspondencia y armonía” fue descrita por White en
1872, basada en los temperamentos que correspondían con cierta forma y color
de los dientes; y la armonía buscaba una proporción y tamaño correspondiente
del rostro hacia los dientes. La forma y el color eran modificadas para estar en
armonía con la edad y el sexo, buscando la naturalidad en forma, apariencia y
uso.3, 8
19
La tercera técnica fue el “Concepto de forma típica” propuesta por Hall en
1885; se basa en su mayoría en la curvatura de la superficie labial de los
dientes, el contorno y el ancho del cuello; pero también basa su estudio en la
inclinación labio-lingual de los incisivos superiores en relación a los diferentes
tipos de perfil: cóncavo, convexo y recto. Clasificó los dientes en: ovoides,
triangular y cuadrado. Aparentemente esta clasificación ejerció poca influencia
en la práctica odontológica de la época. Es importante señalar que la teoría de
las formas fue propuesta por lo menos 25 años antes que Williams.
La “Técnica de los Temperamentos” propuesta White y Hall en 1886 para la
selección dentaria debe ser considerada la técnica de cuarto orden cronológico,
sin embargo es la primera desde el punto de vista y aceptación universal.
La quinta técnica es el “Método de proporción biométrica de Berry” del 1906.
Berry propuso en 1903 que la forma del contorno del incisivo central superior
invertido era similar a la forma del contorno del rostro.
La sexta técnica fue el “Método de la tabla de la dimensión tabular” de Clapp,
presentada en 1910. Este método se baso en seleccionar el tamaño del diente
de la medida de los 6 anteriores juntos tomados de círculo de Bonwill y el
espacio vertical presente en el paciente. La forma del diente se basaba en la
impresión del operador sobre armonía en el rostro formas dentales.
Cabe resaltar algunas técnicas o autores importantes, como por ejemplo: “Base
Molar” de Valderrama en 1913; Cigrande en 1913; la “Ley de la armonía” de
Williams en 1914; la “Técnica de Wravin” en 1920 y la “Forma del arco
maxilar” de Nelson en 1920, la “Teoría dentogénica” de Frush y Fisher de
1955.3, 8
II.4.1.1 TEORÍA DE LOS TEMPERAMENTOS
Fue el primer sistema aceptado ampliamente en odontología para la selección de
dientes anteriores y estaba basado en las teorías de J. W. White y W.R. Hall. Éstas, en
síntesis, trataban de relacionar el carácter de las personas con la forma y tamaño del
cuerpo que, juntamente con la edad y el sexo del paciente permitía deducir las formas,
los tamaños, los colores, las texturas de los dientes y las formas de las bases de las
prótesis. 9,
10,
11
20
Requirió de varios años el asociar y establecer las características dentales de los
temperamentos, e incorporarlos en la forma de dientes fabricados, por lo tanto, parece
más apropiado que se designe como una técnica específica solamente después de
haber alcanzado la madurez y el uso universal. Igualmente, dentro de esta corriente,
incluso se relacionó la forma del arco dentario y el contorno del paladar con el
temperamento del paciente. Así, el temperamento descrito como bilioso, se
relacionaba con un arco plano en la parte anterior y con líneas divergentes hacia atrás.
El sanguíneo, tenía un arco en forma de pie de caballo, mientras que el paladar
formaba un contorno semicircular. El temperamento nervioso, tenía un arco
ligeramente curvado en ambos lados y un paladar abovedado como un arco gótico.
Finalmente, el linfático se relacionaba con un arco semicircular y con un paladar poco
profundo y redondeado. 3, 8, 12, 13
II.4.1.2 TEORÍA DENTOGÉNICA
El concepto “dentogénico” que utiliza la edad, el sexo y la personalidad del paciente,
aporta información adicional al dentista para la selección de dientes anteriores. Este
concepto, que representa una variación de la “Teoría de los temperamentos”, y que fue
introducido por Frush J. P. y Fisher R. D. en 1955 a través de una serie de artículos,
describe un método de selección de dientes basado principalmente en el sexo
(masculino o femenino), la personalidad (vigoroso, moderado y delicado) y la edad
(joven, media edad y mayor). Cada uno de estos factores, combinándose entre sí,
determina la forma de los dientes anteriores. Por ejemplo, las formas dentarias
femeninas, según este concepto, se caracterizan por sus líneas curvas y un borde
incisal más ondulado, mientras que las masculinas son más cuadradas, con un borde
incisal más recto. Asimismo, en el diente típicamente femenino, el perímetro máximo
se encuentra en el tercio incisal y en el masculino en el medio o cervical. La edad
también puede relacionarse con la forma de los dientes. En efecto, la longitud del
incisivo central en relación con la del lateral depende de la edad, de tal manera que
cuando apenas hay diferencia entre ambos estará indicando un grado de abrasión
propio de una dentición ya “vieja”. Sin embargo, en denticiones “jóvenes” esta
diferencia es mucho más acentuada.8, 14, 15, 16, 17,
21
No obstante, nos encontramos ante un método en el que confluyen muchos aspectos
cargados de cierta subjetividad (sobre todo los relacionados con la personalidad) y, el
uso de un vocabulario (dulzura, vigorosidad, energía, fuerza, intrepidez, etc.) que,
destinado a la elección y colocación de los dientes, resulta muy ambiguo. Además,
como demuestra algún estudio reciente, su aplicación también presenta bastantes
dificultades. Ahora bien, resulta interesante en cuanto se plantea concebir las prótesis
de manera individualizada para cada paciente, a partir de buscar relaciones
dentofaciales que permitan dotarlas de una mayor naturalidad. 18, 19, 20
En este concepto el dentista tiene la obligación de seleccionar los dientes artificiales;
una prescripción escrita al técnico dental indicando la edad, el sexo y la personalidad
del paciente no cumplían con los requerimientos profesionales.12, 21, 22
II.4.1.3 TEORÍA WILLIAMS
En 1914 Williams rechazó la teoría de los temperamentos y propuso un nuevo método
para la selección de los dientes anteriores basado en la forma de la cara del paciente.
Ésta, reflejaba el reverso del contorno del incisivo central superior y luego de analizar
la zona comprendida entre las cejas y la punta del mentón, clasificó las caras humanas
en cuatro grupos según su contorno: caras de líneas paralelas, de líneas convergentes,
de líneas curvas y de formas mixtas. Sin tener en cuenta estas últimas, darían las tres
formas típicas: cuadrada, triangular y ovoide. En su concepto “La ley de la armonía”,
Williams propuso que a una cara tipificada como cuadrada le correspondería, para
obtener armonía, unos dientes de formas cuadradas; a una cara triangular, dientes
triangulares y a una cara con formas ovoides, dientes ovoides . Sólo de esta manera se
obtendría una armonía entre la dentición y la cara del paciente. Algunos factores
modificantes como enfermedad, desarrollo, fuerzas físicas y mezclas raciales
resultaban en formas adulteradas con una forma dominante de base, pero no se
consideraron suficientemente significativas como para invalidar la teoría. La teoría y
la técnica fueron ampliamente aceptadas por muchos años, aunque algunos
cuestionaron su validez en las últimas décadas. 3, 8, 23, 24
22
Figura 18. Teoría de Williams
Fuente: Wehner P, Judson C, Boucher C. selection of artificial teeth. J Prost Dent
1967; 18: 222 – 232
Figura 19. Forma de dientes según Teoría De Williams
Fuente: Fonollosa J. Selección y montaje de dientes en prótesis completas:
Una aproximación estética. Revista Alta Técnica Dental 2004; 23.
23
Esta caracterización, en personas de edad avanzada, pueden incluir, por un lado,
aspectos cromáticos como manchas, descalcificaciones, sarro, sectores muy
transparentes, grietas, dentina oscurecida y por otro, la inclusión de facetas de
desgaste, superficies más lisas y planas debido al desgaste, bordes incisales menos
cortantes y más gastados y superficies de contacto más planas, de manera que no
tengan la apariencia de puntos de contacto de bola con grandes espacios
interproximales y con troneras muy amplias.25
Figura 20. Caracterización de prótesis dentales
Fuente: Fonollosa J. Selección y montaje de dientes en prótesis completas:
Una aproximación estética. Revista Alta Técnica Dental 2004; 23.
La etapa de selección dentaria debe ser realizada por el odontólogo tratante,
inmediatamente después de la determinación, registro y transferencia de las relaciones
intermaxilares. En la odontología diaria, en la práctica rutinaria, uno observa que hay
odontólogos que no realizan esta labor y se la traspasan al técnico dental. Esto es un
grueso error, ya que el laboratorio dental realiza esta etapa sin el paciente, guiándose
solo por los modelos y en ocasiones hasta sin las guías marcadas por el clínico, en los
rodetes de cera, de las placas de relación. En la clínica, para esta etapa existen algunos
parámetros o guías y el mejor de ellos es contar con los llamados registros “registros
de pre-extracción; estos son:
Modelos de estudio conservados por el odontólogo.
Fotografías en las que sean visibles los dientes naturales, su disposición, la
sonrisa.
Radiografías.
Registro de color.
Dientes extraídos.2, 25
24
Si contamos con las guías anteriores, esta selección dentaria se nos facilita
enormemente. En ausencia de otros registros, el tamaño, color, forma y la colocación
de los dientes de un hijo(a) pueden ser usados de manera efectiva para la selección y
colocación de los dientes artificiales de sus padres. Contando con estas guías o sin
ellas, la selección dentaria implica determinar características importantes de los
dientes artificiales a usar y para ello debemos trabajar con las “cartillas guías de
selección dentaria” y “muestrario de color”, que nos entregan los fabricantes.2, 25
II.4.2 CARACTERÍSTICAS DE LOS DIENTES A DETERMINAR PARA SU
SELECCIÓN
La selección de dientes para un paciente edéntulo es un problema difícil e importante
para el dentista. Este debe ser capaz de visualizar las características de belleza y otros
valores físicos del paciente desdentado y trasladar estas en un resultado estético
aceptable. Debe escoger los dientes que personifican no solo la forma apropiada y el
tamaño, sino también el color. El arte de la selección dentaria para los pacientes
desdentados ha sido perdido en el laberinto de guías dentarias, carpetas, folletos
disponibles gracias a los fabricantes. Como consecuencia el peso de la selección
dentaria a menudo recae en el técnico de laboratorio dental. Muchas guías y moldes
para la selección del color están disponibles para ayudar al dentista a escoger los
dientes apropiados para su paciente. Basados en una comprensión de las
características faciales del paciente y del patrón de la naturaleza, la selección de
dientes para un paciente desdentado es la etapa más importante en la confección de la
prótesis total. En el mercado odontológico encontramos diferentes tipos de dientes
artificiales que nos entregan los fabricantes y que diferenciaremos de acuerdo al
material de confección, a la anatomía o forma oclusal que éstos presentan. La
selección de dientes artificiales dependerá de la estética que queramos lograr, de las
necesidades biomecánicas de cada paciente, de la mayor conservación de los tejidos
blandos y duros que queramos obtener y de la capacidad económica y nivel de
exigencia de nuestro paciente.2, 26
25
II.4.2.1 SELECCIÓN DE DIENTES ARTIFICIALES SEGÚN EL MATERIAL
DE CONFECCIÓN
El desgaste de los dientes artificiales es una preocupación para los pacientes dentales
y los dentistas. El desgaste de los dientes artificiales puede ocasionar que una prótesis
sea antiestética y funcionalmente inaceptable. Schuyler menciona que el desgaste
oclusal rápido afecta seriamente la dimensión vertical, las relaciones dentales y la
eficiencia masticatoria, y resultan en un stress horizontal incrementado y una secuela
asociada. El desgaste de los dientes artificiales puede permitir la supraerupción de los
dientes naturales opuestos. Finalmente, el desbalance de la fuerza debido al desgaste
de los dientes en la prótesis, puede contribuir a la pérdida de retención, reabsorción
ósea y a la fractura de la base protésica. Los dientes se confeccionan en porcelana,
resina y acrílico.27, 28
A. DIENTES DE PORCELANA
En el pasado los dientes de porcelana eran usados rutinariamente, pero con el
desarrollo de polímeros químicos avanzados, se han desarrollado dientes de resina que
tienen propiedades que sobrepasan a los de porcelana. Los dientes de porcelana tienen
una tendencia a la fractura y al desgaste; y el matiz de sus colores es inferior a los
dientes de resina. Los dientes de porcelana se mantienen en posición en la prótesis
final por un enlace mecánico; y debido a que su desgaste no es igual en todos los
sectores, los dientes anteriores sufren un desgaste rápido y esto puede contribuir a que
los tejidos alveolares de soporte sufran una reabsorción e incrementen la carga del
sector anterior.
Ventajas:
Muy buen resultado estético, sobretodo en el sector anterior.
Mayor eficacia masticatoria por su dureza.
Mantienen en el tiempo la dimensión vertical y la relación céntrica fisiológica.
Desventajas:
El paciente al morder fuerte o en movimientos de lateralidad o protrusión
origina ruidos poco naturales.
26
Problemas de retención a la base protésica.
Muy difíciles de tallar y no se pueden reparar.
Producen desgastes violentos en dientes naturales opuestos.2, 39
B. DIENTES DE RESINA
Las resinas acrílicas son polímeros muy utilizados en odontología restaurativa, gracias
a su fácil manipulación, bajo costo y excelente biocompatibilidad. Se emplean en la
fabricación de dientes artificiales, en bases de prótesis y como sellantes de puntos y
fisuras. La resina utilizada para fabricar dientes artificiales reduce significativamente
las fracturas y resiste el desgaste. Los matices de color de los dientes de resina son
superiores en comparación a las de porcelana. Los dientes de resina son fáciles de
enfilar y debido a su enlace químico con los materiales de la base de la prótesis,
forman una base superior a la formada por la unión con la porcelana. Actualmente
encontramos una gama de dientes de resina que varían en calidad, dureza y estética
principalmente.
Ventajas:
Se pueden tallar, desgastar y reparar fácilmente.
Algunos de ellos presentan alta estética.
Buena retención a la base acrílica.
Desventajas:
Alto desgaste con el uso.
Alteración rápida de dimensión vertical y relación céntrica fisiológica.2, 29, 30
C. DIENTES DE ACRÍLICO
Debemos considerar que en la primera época de los dientes de acrílico, aunque
estéticamente aceptables, estos dejaban mucho que desear en cuanto a durabilidad del
color, estabilidad del material y dureza. Entrando a los años 70 en el siglo XX el 65%
de los dientes colocados en dentaduras artificiales eran de porcelana inclusive para las
investigaciones más relevantes que son clásicas hoy en día.29, 30
27
Este criterio siguió hasta casi terminar el siglo XX cambiando paulatinamente
conforme los acrílicos se perfeccionaron, mejorando la estética, firmeza en el color y
la resistencia al desgaste. Desde la aparición de los dientes de polimetacrilato, estos
fueron considerados como la mejor opción detrás de los dientes de porcelana. Los
textos más importantes de la época mencionaban la debilidad de los dientes de
acrílicos al desgaste y su consistencia en el color. Debido a que la estética juega un rol
importante en la selección de los dientes artificiales; estos dientes son fabricados por
capas debido a que cada una de estas le imprime una tonalidad o matiz que asemeja al
color natural de los dientes; por tanto tenemos:
Dientes fabricados en 2 capas (dentina y esmalte), no son tan resistentes a la abrasión
y la estabilidad de su color es baja, algunos tienen fluorescencia; dientes fabricados en
3 capas (dos de dentina y una de esmalte), estos dientes presentan mejor estabilidad de
color, poseen cualidades de translucidez y opalescencia; y dientes fabricados en cuatro
capas (dos de dentina y dos de esmalte), estos dientes poseen una distribución de
colores que aseguran la estabilidad del color, una apariencia de calcificación natural,
tienen translucidez y fluorescencia.
Ventajas:
Facilidad de ajuste oclusal
Buena estética.
Facilidad de enfilado
Unión química con la base.
Desventaja:
Mayor desgaste.
Menor eficacia masticatoria
Propenso a fractura.
En nuestro medio resulta más frecuente el uso de dientes de acrílico, por su menor
costo en relación a los dientes de resina, técnica más sencilla y más fácil reparación
protésica sin dejar de lado las propiedades biomecánicas de la resina.2, 29, 30, 31
28
Tabla 1. Ventajas y desventajas de los materiales usados en la confección de
dientes artificiales
Porcelana Resina Acrílico
Ventajas
Mayor estética
Mayor eficacia
masticatoria
Mantiene la DV
Alta estética
Buena retención en
la base protésica
Se repara y
desgasta fácilmente
Facilidad de ajuste
oclusal
Buena estética
Unión química con
la base
Desventajas
Ruidos al contacto
No se pueden
reparar
No se retienen en
la base protésica
Mayor desgaste
Alteración rápida
de DV
Pulido y brillo se
pierden con mayor
rapidez
Mayor desgaste
Menor eficacia
masticatoria
Propenso a la
fractura
II.4.2.2 SELECCIÓN DE DIENTES ARTIFICIALES SEGÚN ANATOMÍA O
FORMA OCLUSAL
La anatomía oclusal de los dientes artificiales no debería ser como la de los dientes
naturales, ya que en las prótesis totales, además de lograr engranar con su antagonista
van a cumplir y ayudar en otras funciones tales como la de lograr Balance Oclusal,
lograr axializar las fuerzas masticatorias y así cuidar el terreno biológico remanente.
Seleccionar un diente con algún grado de altura cuspídea es una consideración
esencial en esta filosofía. Las alteraciones de la superficie oclusal de la cúspide de un
diente por desgaste selectivo permiten el desarrollo de una morfología oclusal
individualizada y por lo tanto establecen la necesidad de libertad de movimiento, que
es un requerimiento importante. En la cara oclusal influye la altura cuspídea que se
relaciona con la trayectoria ságitocondilar, con la guía incisiva, el plano protético y la
curva de compensación. La inclinación cuspídea se mide en la cúspide
mesiovestibular del primer molar inferior, en relación al plano oclusal y así es como
se fabrican dientes con 33°, 30°, 20°, 0°.2
29
Los dientes artificiales presentan cúspides, facetas o planos inclinados, fosas y surcos
que en conjunto le imprimen al diente artificial el carácter o clasificación siguiente y
que además le permite al fabricante entregar dientes:
Anatómicos o cuspídeos (30°-33°)
Semianatómicos o de cúspides semiplanas (20°)
No anatómicos o planos (0°)
Desde el punto de vista mecánico, la función que desempeña cada uno de los
componentes de la cara oclusal de los dientes posteriores, en una prótesis, le otorga un
calificativo según su característica principal, por ejemplo:
Llamamos cúspides activas o cúspides de soporte, a las que mantienen la
dimensión vertical oclusiva y que en caso de pacientes con igualdad de tamaño
en sus maxilares y de Clase I, correspondería a las palatinas superiores y a las
vestibulares inferiores.
Figura 21. Altura cuspídea
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
Llamamos cúspides pasivas a las vestibulares de premolares y molares
superiores y a las linguales de premolares y molares inferiores.2, 32
30
Figura 22. Cúspides activas y pasivas
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
Llamamos facetas de propulsión a las superficies de deslizamiento de los
dientes posteriores durante una oclusión o movimiento de oclusión balanceada
en protrusión. Están ubicadas en las superficies de los planos inclinados
distales de las cúspides de premolares y molares superiores y en los planos
inclinados mesiales de los premolares y molares inferiores.2
Figura 23. Facetas de propulsión
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
Llamamos facetas de equilibrio a las superficies de deslizamiento de los
dientes posteriores durante los movimientos de lateralidad. Están ubicadas en
las superficies vestibulares de las cúspides activas de premolares y molares
superiores y en las superficies linguales de las cúspides activas de los dientes
posteroinferiores.2, 32
31
Figura 24. Facetas de equilibrio
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
A. DIENTES ANATÓMICOS
Imitan la anatomía de los dientes naturales; presentan cúspides, vertientes, rodetes,
fosas y surcos. Su inclinación cuspídea es de 30° a 33° promedio. Todos engranan con
su antagonista y se desgastan y tallan de acuerdo al caso clínico, justificado por la
búsqueda de balance oclusal. Deben usarse sólo en casos de reborde favorable, en
casos Clase I o III y en los que exista un espacio intermaxilar mínimo de 12 mm y
máximo de 20 mm. Los dientes anatómicos son más eficientes en la masticación ya
que tienen filos cortantes, pueden triturar, despedazar, presentado escapes para los
alimentos lo que reduce la presión masticatoria. Lo negativo de estos dientes
anatómicos es que a mayor altura cuspídea aumenta la posibilidad de contactos
prematuros, generándose fuerzas desestabilizantes. Esto obliga a un control de
oclusión más riguroso.2, 32
B. DIENTES SEMIANATÓMICOS
También llamados de cúspides semiplanas, tienen un ángulo cuspídeo de 20° y son
muy recomendados en procesos no muy reabsorbidos. Su forma aún se asemeja a los
dientes naturales, aunque presentan características modificadas para eliminar los
problemas de los dientes completamente anatómicos. Estos dientes laterales muestran
un relieve de las fisuras de las cúspides reducidas con ángulos de inclinación de 20° o
menos. Este tipo de dientes es el más empleado para las prótesis totales.2, 9
32
Muchos autores consideran que la adaptación oclusal de estos dientes consigue una
mejor aceptación por parte del paciente. Los dientes semianatómicos con un relieve de
las cúspides reducido permiten una intercuspidación máxima garantizada y reducen
las fuerzas ejercidas sobre la base de la prótesis por tener unas cúspides más planas.
Se consigue una mayor tolerancia oclusal frente a las desviaciones de la oclusión,
menos errores en la determinación de la relación intermaxilar y cambios ventajosos en la
oclusión para los procesos de colocación y de generación de las crestas alveolares.32
C. DIENTES NO ANATÓMICOS O PLANOS
Son dientes que presentan anatomía oclusal plana, es decir, una inclinación cuspídea
de 0°. Se justifican ya que no buscan balance oclusal; se busca palatinizar o ligualizar
las fuerzas. Los dientes planos se indican por que disminuyen la presión, permiten una
mejor estabilidad y la oclusión queda libre de interferencias durante los movimientos
de deslizamiento. Su objetivo principal es evitar la destrucción del tejido y conservar
la integridad del reborde residual, ya que presentan mayor estabilidad.
Su enfilado es más fácil y rápido.
Se pueden usar en pacientes Clase I, II, III.
Su mayor desventaja está en la menor estética y en la menor eficiencia masticatoria
que se logra.
Tabla 2. Ventajas y desventajas del uso de dientes No Anatómicos
Ventajas Desventajas
Previene la reabsorción Menor estética
Eliminación de palanca Oclusión simple: apertura y cierre
Confección sencilla Menor eficacia masticatoria (28% -
38%)
Disminuye el stress horizontal Oclusión en 2 dimensiones
Menor tiempo de trabajo
Mínimo ajuste oclusal
Permite el cierre mandibular sobre un
área de contacto amplia
Fuente: Plascencia J. Prótesis completa. Primera edición. Labor 1988. España.
33
Tabla 3. Diferencia entre dientes no Anatómicos y Anatómicos
NO ANATÓMICOS ANATÓMICOS
No presenta cúspides Con altura de cúspides
Enfilado en un solo plano Enfilado con curva de compensación
Sobrepase horizontal 1-2 mm Sobrepase horizontal 2 mm
Sobrepase vertical 0 mm Sobrepase vertical 2 mm
Eficacia masticatoria 28-38 % Eficacia masticatoria 38-48 %
Existen 4 factores importantes a ser considerados en el proceso de selección de dientes
anatómicos, semianatómicos y no anatómicos. Los 4 factores son: control
neuromuscular, relación mandibular anteroposterior, relación mandibular mediolateral
y estética.
Control Neuromuscular: Durante el registro y la transferencia de la relación céntrica
del paciente al articulador el dentista tiene la oportunidad de evaluar la capacidad de
control muscular del paciente. Si se encuentra poca dificultad durante este
procedimiento se acepta el uso de dientes anatómicos o semianatómicos. Sin embargo,
si el control muscular del paciente es cuestionado y el dentista tiene gran dificultad
registrando, transfiriendo y verificando los diferentes registros mandibulares, el uso de
dientes artificiales anatómicos esta contraindicado.2, 9, 32
Relación mandibular anteroposterior: Los dientes anatómicos y semianatómicos
tienen la misma fuerza básica. Son estéticamente agradables y proporcionan la altura
cuspídea necesaria para la modificación oclusal selectiva y el desarrollo de un
concepto de balance oclusal. Sin embargo, estos dientes fueron diseñados para encajar
en la relación esquelética y molar Clase I. Mientras el paciente presente una relación
clínica anteroposterior de tipo Clase I, las cúspides de los dientes pueden ser
organizadas y ajustadas para lograr una oclusión balanceada. Desafortunadamente no
todos los pacientes presentan una relación esquelética Clase I. Los dientes anatómicos
y semianatómicos no están diseñados para movimientos excursivos laterales diferentes
a los propios de la Clase I. 9, 32
34
Para los pacientes con relación esquelética Clase II, así como para los pacientes con
falta de control neuromuscular se debe seleccionar un esquema oclusal que permita
oclusión céntrica y libertad de movimiento. El diente no anatómico se introdujo para
permitir una amplitud máxima de movimiento para los pacientes con discrepancias
anteroposteriores. Sin embargo, las limitaciones estéticas y las dificultades
encontradas en alcanzar y mantener un equilibrio oclusal con estos moldes han
limitado su uso.9, 32
Relaciones mandibulares mediolaterales: El paciente con una relación esquelética
Clase III presenta similares problemas en la selección y disposición de los dientes
como los que se observo en la relación esquelética Clase II. Los dientes anatómicos y
semianatómicos fueron fabricados para la Clase I y cualquier intento de organizar los
dientes con contactos diferentes a los programados usualmente causa múltiples
contactos deflectivos. Las ventajas de los dientes no anatómicos sobre los demás
radica en su libertad de movimientos laterales fuera de la relación molar Clase I. Sin
embargo los dientes no anatómicos han sido cuestionados por algunos dentistas por su
naturalidad y estética.9, 32
Estética: Es el paciente quien a menudo sugiere que la eficacia masticatoria está
relacionada con la presencia de altura cuspídea, aunque hay poca documentación
científica que apoye esta afirmación. La cúspide es sin embargo un elemento que
contribuye a la naturalidad, especialmente las cúspides vestibulares. El “corredor
bucal”, la región posterior a los premolares superiores realza la sonrisa de un paciente.
Por lo tanto para mejorar la estética dental, se debe seleccionar dientes maxilares
posteriores con cúspides vestibulares que asemejen a dientes naturales.9, 32
35
Tabla 4. Factores que influyen en la selección de dientes posteriores: anatómicos,
semianatómicos y no anatómicos
Anatómico Semianatómico No anatómico
Combinación:
max-anat/mand-
semianat
Control
neuromuscular
Paciente necesita
control muscular
Paciente necesita
control muscular
Adecuado para
paciente con
poco control
muscular
Adecuado para
buen o poco
control muscular
Relación
anteroposterior
Clase I: dientes
designados para
relación Clase I
Clase II-III: se
requiere un gran
ajuste oclusal
Clase I: dientes
designados para
relación Clase I
Clase II-III: se
requiere un gran
ajuste oclusal
Clase I, II o III:
enfilado fácil en
cualquiera de
estos casos
Clase I, II o III:
enfilado fácil en
cualquiera de
estos casos
Relación
mediolateral
Difícil de enfilar
en mordida
cruzada
Difícil de enfilar
en mordida
cruzada
Relativamente
fácil de enfilar en
mordida cruzada
Relativamente
fácil de enfilar en
mordida cruzada
Estética Estéticamente
aceptable
Estéticamente
aceptable
Dientes
maxilares planos
comprometen la
estética
Dientes
anatómicos en el
maxilar son más
estéticos
Concepto oclusal
Oclusión
balanceada o no
balanceada
Oclusión
balanceada o no
balanceada
Oclusión no
balanceada
Oclusión
balanceada o no
balanceada
Fuente: Lang B, Razzoog M. A practical approach to restoring occlusion for
edentulous pacients. Part I: Guiding principles of tooth selection. J Prosthet Dent
1983; 50, 4: 455 - 458
II.4.2.3 SELECCIÓN DE LOS DIENTES ARTIFICIALES SEGÚN EL COLOR
El color del diente antes de la extracción, cuando está disponible, usualmente es el
color o matiz de elección para los dientes artificiales. Sin embargo, el matiz debe ser
seleccionado con el diente en un ambiente natural. Si no hay registros disponibles, la
selección del matiz se basa principalmente en la complexión general modificada por la
edad del paciente.12
36
El factor de la edad del paciente debe ser considerado en la selección de dientes
artificiales para los pacientes edéntulos, así como el color de los ojos, el cabello y la
piel. La fuente de luz debe ser considerada en la selección del matiz de los dientes
artificiales. La luz artificial puede influir en el color del diente y la presencia de
sombras afecta la percepción del brillo. Es preferible seleccionar el matiz de color en
un día claro de preferencia con luz natural. Sin embargo, también se debe observar los
dientes en luz artificial pues este medio es común en su vida cotidiana y esto influye
en la decisión de los pacientes. La mejor región para comparar el matiz de los dientes
artificiales es el lado del rostro del paciente. Adicionalmente los dientes de muestra se
posicionan bajo el labio del paciente y con los labios separados como si el paciente
estuviera sonriendo. Observando un matiz específico de un diente por un período
largo de tiempo puede causar que los receptores del ojo se “acomoden” para que este
matiz específico parezca apropiado. Este fenómeno de “acomodo” se puede superar
observando un fondo verde o azul por un período corto de tiempo. Luego se puede
retomar el color que se estaba observando y continuar con el estudio. Es importante
seleccionar un color de diente, que sea personal, que se relacione con el rostro de
nuestro paciente, lo que dará como resultado una prótesis incorporada a este y no una
prótesis - aviso luminoso señalando su artificialidad. Es así como no podemos aceptar
servicios donde se compran los dientes en cantidades y con un color uniforme,
impidiendo al clínico tratante lograr el efecto de naturalidad exigido hoy en día. Al
realizar esta selección del color, lo primero es conocer, que en los dientes naturales no
existe el color universal, éste varía de un paciente a otro. Además, los dientes
naturales dentro de una boca, no son de un mismo color; no existe un color parejo.2
Existe una diferencia de color entre los anteriores y posteriores, entre los mismos
incisivos y entre los dientes superiores e inferiores. Existe diferencia entre un incisivo
central y un canino, por ejemplo. Por esto uno siempre tiene que considerar la
siguiente regla:
El incisivo central presenta el color más blanco o claro.
El incisivo lateral es levemente más oscuro que el central.
El canino es francamente más oscuro.
Los dientes posteriores se asemejan más al lateral, siendo en todo caso, más
claros que el canino.
Los incisivos inferiores se asemejan más al color del lateral superior.2, 12, 32
37
Figura 25. Diferencia de color en dentadura natural
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
El siguiente antecedente a manejar para la selección de los dientes artificiales es que el
color de los dientes naturales varía dependiendo de los siguientes factores.
Edad.
Sexo.
Raza.
Clima.
Hábitos alimenticios.
Estado de salud bucal.
El factor edad, por ejemplo, influye por el envejecimiento del diente, proceso en el
que ocurre la formación de dentina secundaria, lo que ocasiona un opacado del diente.
Además, esta diferencia de color entre los dientes de la misma boca se debe a la
diferente proporción de esmalte y dentina que ellos presentan. Dentro de los que
estudiaron la variedad de colores de los dientes naturales, está Owen, quien determinó
la existencia de dientes con un diferente matiz de fondo:
Un grupo en los que predominaba como matiza de fondo el gris.
Otro grupo en el que predominaba como matiz de fondo el amarillo.
Posteriormente otros estudios agregan un tercer grupo de dientes con matiz de
fondo café.2, 12, 32
38
En esto se basaron los fabricantes de dientes artificiales para crear juegos con
diferentes posibilidades de color. Fueron variando primero el matiz de fondo y luego
fueron jugando con la traslucidez, imitando lo que ocurre con el esmalte,
principalmente en el borde incisal, en los dientes naturales. Otro dato importante de
manejar tiene relación con la mayor o menor traslucidez que presentan los dientes
naturales; sabemos que el diente de una persona joven es más traslúcido, más blanco,
más brillante. En cambio en personas mayores, el color del diente es más opaco
debido a la atrofia pulpar, a la aposición de dentina secundaria y a la abrasión. Otro
factor a considerar para la selección del color, es que el color elegido guarde armonía
estética con los dientes remanentes si el paciente los presenta, con el color de su piel,
con su pelo y con la edad que éste presente. Para la etapa clínica de selección del color
de los dientes artificiales, el fabricante nos entrega un “muestrario de color”, que
consiste en paletas con incisivos centrales con los distintos colores que él nos
proporciona.9, 12, 32
Figura 26. Muestrario de color dientes de acrílico Stardent
Fuente: https://www.odontoclic.com/
Figura 27. Muestrario de color de dientes de resina Starplus
Fuente: https://www.odontoclic.com/
39
Figura 28. Diferente muestrario de color de Ivoclar Vivadent
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
Estas paletas deben humedecerse en el momento clínico de la selección del color y
además ésta debe realizarse con luz natural. Las luces de los tubos fluorecentes,
alteran el color. Si el paciente es portador de prótesis antiguas, conversaremos con él,
averiguando si está contento con el color de esos dientes. Si lo está, repetimos el
mismo color, confrontando las paletas del muestrario de color con los dientes de la
prótesis; si no le gustan, averiguaremos si los quiere más claros, como generalmente
ocurre.
Figura 29. Toma de color en un paciente desdentado
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
En el caso de desdentados más ancianos solicitar la ayuda y opinión de los familiares
que generalmente los acompañan; más aún si el paciente es sicolábil.2, 9, 12, 32
40
II.4.2.4 SELECCIÓN DE DIENTES ARTIFICIALES SEGÚN LA FORMA
Esta selección de la forma de los dientes artificiales, en el desdentado total se nos
dificulta por la ausencia de dientes naturales, en los cuales podríamos basarnos,
guiándonos para un resultado más estético. Al seleccionar la forma de los dientes
artificiales, una ayuda es considerar la relación de forma existente entre el rostro del
paciente y la forma de sus incisivos centrales. Sabemos por estudios realizados por J.
León Williams, que el contorno de la corona dentaria de los incisivos centrales, vistos
de frente, pueden clasificarse en tres formas geométricas definidas: una forma
cuadrada, triangular u ovoidea o en sus combinaciones. Posteriormente, Berry
relacionó la forma del incisivo central superior, invertido, con la forma del contorno
de la cara, encontrando que coincidían. Relacionó también la forma de la arcada
dentaria con la forma del reborde alveolar residual; lo que se denomina “Triada
estética de Berry”. También la forma dentaria tiene relación estrecha con el perfil
facial del paciente:
Perfil recto
Perfil cóncavo
Perfil convexo
La superficie labial de los incisivos centrales superiores sigue la forma del perfil en
cuestión, de allí la importancia que los fabricantes consideren este aspecto en la
confección de dientes artificiales (Trubyte, Dentsply). Las superficies curvadas y
convexas refractan o reflejan la luz y parecen más pequeñas que las superficies planas.
El ojo puede medir una superficie recta, pero una superficie redondeada producirá una
ilusión óptica. Las formas de los dientes parecen más artificiales cuando faltan las
curvaturas de la naturaleza. Por lo que resulta de importancia el realizar en los dientes
artificiales irregularidades diminutas que den un efecto natural. Al seleccionar la
forma de los dientes artificiales, también debemos considerar el biotipo de nuestro
paciente. Para la selección de la forma utilizaremos la “cartilla guía de selección
dentaria” que el fabricante nos va a presentar con fotografías tamaño natural de los
dientes artificiales, estando agrupados según la forma que presentan o el biotipo de
ellos: dientes cuadrados, triangulares, ovoideos y las mezclas.9, 32, 33
41
Figura 30. Tríada Estética de Berry
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
Figura 31. Superficie labial según el perfil
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
42
A. DIENTES CON FORMA CUADRADA
En estas formas domina el incisivo central. El abombamiento labial es moderado y la
trayectoria de la cresta alveolar es marcadamente angulosa, lo que permite deducir un
caso de neutro oclusión. 33, 34
B. DIENTES CON FORMA TRIANGULAR
En este grupo de dientes son características las coronas delgadas, que se estrechan
hacia cervical. El abombamiento labial está bastante marcado. El incisivo central tiene
la forma ligeramente triangular. La trayectoria de la cresta alveolar también es
triangular, lo que indica una articulación cruzada.2, 34
C. DIENTES CON FORMA OVALADA
Los dientes de este grupo tienen fuertes curvaturas. El abombamiento labial está
claramente marcado. La trayectoria ovalada de la cresta alveolar, responde con
frecuencia a una articulación baja, sobremordida.2, 33, 34
Figura 32. Cartilla de selección dentaria según forma
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
43
Figura 33. Forma de dientes anteriores
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
II.4.2.5 SELECCIÓN DE DIENTES ARTIFICIALES SEGÚN EL TAMAÑO
Para este proceso clínico existen procedimientos basados en referencias anatómicas y
antropométricas, algunos más simples, fácilmente aplicables en la clínica rutinaria y
otros más complicados. Para seleccionar el tamaño de los dientes artificiales a utilizar
en nuestro paciente, debemos considerar al diente en sus tres dimensiones: ancho,
largo y profundidad.34
A. SELECCIÓN DEL ANCHO DE LOS INCISIVOS ANTEROSUPERIORES E
INFERIORES
Uno de los aspectos más confusos y difíciles de las prótesis completas es la selección
del tamaño apropiado de los dientes anteriores. Este es un problema cuando se fabrica
prótesis para pacientes que han tenido dentadura con mala estética y para aquellos que
nunca han tenido prótesis. Se ha tratado muchas veces de calificar y cuantificar la
selección de dientes anteriores para dentaduras completas pero no se ha hallado un
método efectivo. También para el ancho se han tratado de establecer criterios
antropométricos que nos den alguna clase de orientación. Es así como diversos autores
han establecido mediciones paramétricas tales como:
Índice Bicigomático de Sears: 1 central superior corresponde a 1/18 de
distancia bicigomática.
Teoría embriogenética de Gerber.35, 36
44
Índice de Lee: Incisivo central superior es igual a ¼ del ancho base nariz o
mitad del ancho del filtrum.
Índice de Kern: Relación entre ancho base nariz y ancho seis anterosuperiores.
Se inicia la selección del ancho de los dientes artificiales buscando medir el ancho de
los incisivos centrales superiores o el ancho de los seis dientes anterosuperiores, es
decir, de canino a canino. Los fabricantes de dientes artificiales han desarrollado
varios instrumentos para seleccionar los dientes anteriores. En un estudio, se utilizó
uno de estos, el Instrumento Indicador de dientes Trybute, basado en el trabajo de J.
Leon Williams y M. House, que asumen el tamaño guarda una relación de 16 a 1 entre
el tamaño del rostro y el tamaño del incisivo central superior.
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Algunas medidas antropométricas han sido importantes y útiles en la selección de
dientes artificiales. En un estudio de 555 sujetos dentados House y Loop encontraron
que el ancho bicigomático mayor del cráneo divido por 16 daba un estimado del ancho
del incisivo central superior y el ancho bicigomático dividido por 3.3 dio un
aproximado del ancho de la parte superior de los 6 dientes anteriores.12, 37
También resultan especialmente interesantes las aportaciones que, sobre la elección de
dientes, realiza Gerber. El autor suizo entiende que, por correlaciones
embriogenéticas, existe cierta proporción entre la raíz y la base nasal. Cuando la raíz y
la base nasal tienen una anchura similar, en la dentición no se constatan grandes
diferencias de tamaño entre los incisivos centrales y los laterales. En cambio, si la raíz
es estrecha y la base nasal ancha, los incisivos centrales son mucho más anchos que
los laterales que, proporcionalmente aparecen estrechos. En este sentido, para Lee la
anchura de la base de la nariz también serviría para orientar la configuración de la
línea de caninos. Igualmente resultan interesantes las aportaciones de Nelsson y el
denominado “Triángulo estético”. Esta teoría, por otra parte bastante aceptada, afirma
que la máxima armonía se obtendría haciendo coincidir la forma y el alineamiento de
los dientes con la forma de la cara, es decir el triángulo estético se daría cuando se
relacionará adecuadamente: la forma de los dientes, la forma de la cara y la forma del
arco. Por ejemplo, a una cara con un contorno cuadrado, le corresponderían unos
dientes cuadrados y, en consecuencia, un arco cuadrado.8, 35, 36, 37, 38
45
En esta línea, Schlosser confirmó en diversos estudios, la similitud entre la forma del
arco superior y la de la cara, así como con el del contorno del reborde alveolar de un
desdentado. Este método, que tampoco ha escapado a distintas críticas tiene la ventaja
de servir como referencia cuando nos dispongamos, en el laboratorio, a la elaboración
de una prótesis completa con escasa información sobre la forma de los dientes. Una
vez elegidos los dientes más adecuados, y con el fin de conseguir una mayor
integración natural, tenemos la posibilidad de caracterizarlos e individualizarlos según
la edad o las necesidades estéticas del paciente.8, 33 ,34
A.1 CUANDO EXISTE ALGÚN INCISIVO CENTRAL SUPERIOR
REMANENTE
Utilizamos un compás o una regla flexible para medir el ancho y el alto de este
incisivo central natural. Para el ancho medimos de mesial a distal. Para el alto
medimos desde el cuello del diente hasta su borde incisal. Con estas dos cifras, nos
vamos a la tabla-cartilla que nos entrega el fabricante de dientes artificiales y
buscamos el incisivo que más se aproxime a ellas. Recordamos que normalmente las
“cartillas de selección dentaria”, presentan fotografías a tamaño natural de las barras
de dientes artificiales. También presentan una tabla con las cifras de alto y de ancho
de los dientes.
A.2 CUANDO EXISTEN SOLAMENTE LOS CANINOS REMANENTE
En esta situación debemos recordar que si el paciente ha estado mucho tiempo
parcialmente desdentado, estos caninos se pueden haber mesializado. Idealmente,
especialmente en aquellos casos en los que se necesita recuperar la “textura facial”,
con los centrales y laterales artificiales, debemos utilizar en el momento de la
medición, la placa de relación superior, para así estar considerando la curvatura y para
graficar en la cera la información necesaria. Utilizaremos una regla flexible para
medir la distancia entre los caninos, de cúspide a cúspide o de distal a distal. Con esta
cifra nos remitimos a la “cartilla-guía de selección dentaria”.2, 34, 35, 36, 39
46
A.3 CUANDO EL PACIENTE ES TOTALMENTE DESDENTADO
En este paciente utilizaremos para la selección de los dientes artificiales, el rodete de
cera de la placa de relación superior, en el cual, como requisito base, ya hemos
determinado la “textura facial” y la “línea blanca”, propias de éste. Luego, seguiremos
la siguiente secuencia:
Marcaremos en el rodete la línea media.
Figura 34. Registrando la línea media
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
Marcaremos la “línea de los caninos”, la ubicaremos determinando la bisectriz
del ángulo formado por el “ala de la nariz” y el “surco labio geniano”.2, 34
Figura 35. Registrando líneas guías de caninos
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
47
Mediremos con una regle flexible la distancia entre las dos “líneas guías de los
caninos”; a esta medida le agregaremos 3mm para obtener el ancho total de los
seis incisivos desde distal de un canino a distal del otro canino.
Figura 36. Medición de una línea de caninos a otra
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
Con esta cifra nos vamos a la cartilla-guía de selección dentaria comparándola
con las fotografías de dientes de tamaño natural o con las cifras
proporcionadas por la tabla incluida en ella.
Enseguida, como una forma de control, mediremos la distancia entre la línea
media y el canino del lado derecho, para luego hacer lo mismo entre la línea
media y el canino del lado izquierdo. Procederemos a comparar ambas cifra,
las que deben ser similares.
Los anchos promedios que nos entregan los fabricantes de dientes artificiales, para los
6 dientes anteriores y superiores, oscilan entre los 39 a 49 mm.2, 31, 32
B. SELECCIÓN DEL LARGO DE LOS INCISIVOS ANTEROSUPERIORES E
INFERIORES
La selección de los 6 dientes anterosuperiores para pacientes edéntulos se basa
principalmente en la estética y debe estar en armonía con el medio oral, en términos
de tamaño, forma y color. En 1914 J. León Williams publico su trabajo en el cual
encontró la relación entre el tamaño del rostro y el tamaño del diente.24
48
Pound determina el ancho facial midiendo la distancia de cigoma a cigoma. El largo
esta determinado de la línea donde empieza el cabello hacia el gnation. Estas medidas
se dividen por 16 para indicar el largo y el ancho del incisivo central superior. Existe
una serie de estudios que han tratado de relacionar el largo de la cara y de los dientes.
Según Berry, el ancho de 1 central sería 1/16 del de la cara; sin embargo, la realidad
es que hay caras cortas con dientes largos y caras largas con dientes cortos, sin que se
produzcan alteraciones estéticas en la apariencia. El mejor elemento para establecer
una medida inicial del largo de los incisivos superiores es la posición y movilidad del
labio superior. Para elegir el largo o la altura de los dientes artificiales debemos
considerar los siguientes factores:
Tipo de labio: largo, mediano, corto.
Línea blanca
Largo del rostro
Espacio libre
Grado de reabsorción alveolar
Relación maxila-mandíbula
Espacio intermaxilar
Para tomar el largo de los dientes debemos de considerar que la mayoría de
pacientes quieren mejorar su apariencia y por tanto su sonrisa. Muchos investigadores
han tratado de descubrir el secreto de la sonrisa. Frush y Fisher han dirigido su
atención hacia la “línea de la sonrisa”, que es la armonía entre la curva de los bordes
incisales de los dientes anterosuperiores y el borde superior del labio inferior.
Deacuerdo a la posición del labio superior la sonrisa de divide en tres categorías:
sonrisa alta, revela el largo total del diente anterior y la banda contigua de gingiva;
una sonrisa promedio revela entre un 75 y 100% del diente anterior y solo la gingiva
interproximal; y una sonrisa baja enseña menos del 75% del diente anterior .De
acuerdo a la curvatura del labio superior podemos dividir la sonrisa en tres categorías:
ascendente, la comisura de la boca se encuentra más alta que el centro del borde
inferior del labio superior; recta, la comisura de la boca y el centro del borde inferior
del labio superior se encuentran en una línea recta; y descendente, la comisura de la
boca se encuentra más abajo que el centro del borde inferior del labio superior. 2,24
49
Para manejar toda esta información y así poder apreciarla, debemos trabajar con los
modelos articulados, como un complemento a la visión clínica. Clínicamente para
determinar el largo de los dientes artificiales debemos seguir la siguiente secuencia:
Necesitamos realizar esta medición estando en boca la placa base superior, ya
que en su rodete de cera, graficaremos la información requerida.
Determinar y graficar la “línea blanca”, es decir el “plano protético”.
Determinar y graficar en la cera la “línea de la sonrisa”.
Medir con un compás o regla la distancia existente entre la “línea de la
sonrisa” y la “línea blanca”.
Con esta cifra nos remitimos a la “cartilla-guía de selección dentaria”, que nos
proporciona el fabricante. Elegimos aquellos dientes anterosuperiores que se
aproximen a estas cifras y de paso, los anteroinferiores, que en la misma tabla
nos recomienda el fabricante, revisando si su forma calza con el biotipo del
paciente. 2, 39
Figura 37. Registrando la línea de la sonrisa
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
50
Figura 38. Midiendo de la línea de la sonrisa al plano protético
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
Los largos promedios que nos entregan los fabricantes de los dientes artificiales
oscilan entre los 6,8 y los 10 mm, siendo los más frecuentes los de un largo de 7,2 a
8,7 mm. Están divididos en dientes con formas cuadradas, triangulares y ovaladas.
Aun cuando se trata de una descripción genérica, hay ciertas características que se
corresponden con estas categorías.2, 33, 39
C. SELECCIÓN DE LOS DIENTES ARTIFICIALES POSTERIORES
La forma de los dientes posteriores pueden ser unos de los aspectos más importantes
en la preservación de la cresta alveolar de los pacientes edéntulos. La selección y
disposición de los dientes posteriores está basado en el conocimiento de anatomía,
histología, fisiología, patología y biomecánica. La naturaleza de la mucosa y
submucosa, la forma y relación de la cresta alveolar, la condición sistémica del
paciente, el tono de la musculatura mandibular, factores estéticos, experiencias
pasadas que se relacionan a tamaño, forma y número de dientes artificiales posteriores
que pueden ser usados en la base de la dentadura. Únicamente el dentista es
responsable de la selección de dientes posteriores pues el es único que posee la
información necesaria requerida en este aspecto. El espacio disponible entre arcos es
un factor que controla el largo de los dientes posteriores. Los dientes posteriores
largos son generalmente más estéticos en apariencia que los cortos.2, 12
51
La extensión de la tabla oclusal mandibular no debe ser extendida más allá de la
región posterior donde empieza la curvatura de la cresta alveolar hacia la papila
retromolar. Para otros pacientes dientes posteriores más largos pero angostos son
usados para reducir el largo mesiodistal de la tabla oclusal.
En esta selección influyen:
Espacio intermaxilar disponible
Relación maxila-mandíbula
Forma de los rebordes alveolares
Para seleccionar los dientes posteriores superiores e inferiores a utilizar en el enfilado
debemos conocer el largo de ellos o su altura ocluso cervical; esto se determina
midiendo el espacio intermaxilar disponible. 2, 12
Figura 39. Espacio intermaxilar disponible
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
El escoger dientes artificiales con la altura adecuada nos permite reducir la masa
acrílica de las bases protésicas, por lo tanto reducimos su peso y además favorecemos
la estética al continuar con dientes posteriores cuyos cuellos sigan la altura de cervical
del canino. El ancho mesiodistal de ellos se determina por la distancia que existe entre
la cara distal del canino superior y el centro de la tuberosidad, o bien desde la cara
distal del canino inferior hasta el nacimiento de la papila piriforme. Esta distancia
oscila, promedio entre los 30 – 32 – 34 – 35 mm.2, 12, 32
52
Figura 40. Ancho mesiodistal en el maxilar superior
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
Figura 41. Ancho mesiodistal en el maxilar inferior
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
La profundidad o ancho vestíbulo lingual; está depende del tipo de reborde que
presente el paciente en tratamiento. En los casos favorables de rebordes anchos,
escogeremos dientes de mayor ancho; en los casos desfavorables de rebordes delgados
o en filo de cuchillo, escogeremos dientes con un ancho menor, reduciendo el área
oclusal para aminorar la carga las presiones oclusales.2, 12
53
Figura 42. Ancho vestíbulo-lingual
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
Luego de haber evaluado el reborde del paciente, haber medido el espacio
intermaxilar y tener la medida mesiodistal para ambos maxilares nos remitiremos a la
cartilla del fabricante que nos indicará, de acuerdo a los parámetros ya mencionados,
el ancho y la altura ideal de los dientes posteriores a enfilar. Para seleccionar la
anatomía oclusal podemos usar la Tabla 3 como guía en nuestra selección.
Tabla 5. Guía para la selección de los dientes posteriores
Tipo Reborde Espacio
Intermaxilar
Relación Maxila
Mandíbula
Tipo Dientes
Posteriores
Favorable Mediano Clase I Anatómicos 30° - 33°
Favorable Mediano Clase II Semianatómicos 20° o
Planos 0°
Favorable Mediano Clase III Anatómicos 30° - 33°
Plano Grande Clase I Planos 0°
Plano Grande Clase II Planos 0°
Plano Grande Clase III Semianatómicos 20°
Favorable o Plano Irregular Anormal o desviada Planos 0°
Fuente: García J. Enfilado Dentario, bases para la estética y la estática en prótesis
totales. Primera edición. Editorial AMOLCA. Venezuela. 2006
54
II.5 ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN
En el estudio de LaVere de 1992 se trata de encontrar relación entre el largo y
el ancho del incisivo central superior con respecto al largo y ancho del rostro,
utilizando el indicador dental Trubyte, que se encuentra calibrado en una
proporción de 16 a 1; y concluye que las selección de los dientes depende de
distintos factores como el tamaño del arco, relación intermaxilar y el tamaño
de los labios; y este instrumento sirve de base para iniciar la selección.39
En el estudio de Hoffman de 1986 se propone usar el ancho interalar como una
guía para la selección dentaria; y concluye que aunque el ancho interalar y la
distancia entre cúspides de canino no son equivalentes como se pensaba antes,
hay suficiente correlación para usar el ancho interalar aumentado en un 3%
como una medida aproximada para hallar la distancia intercuspídea de los
caninos.40
En el estudio de Mavroskoufis de 1981 se trata de encontrar una relación entre
el ancho nasal y la papila incisiva como guía para la selección de los dientes
anterosuperiores; luego de examinar 64 casos con relación esquelética clase I,
se prueba que el ancho nasal en una guía confiable para la selección de los
dientes anterosuperiores pues si se le agrega 7mm encontraremos la medida
intercuspídea canina; y la papila incisiva es una referencia anatómica para
ubicar la superficie labial del incisivo central a 10 mm de esta.41
En el estudio realizado por Ghazal en el 2008 se prueba que el desgaste de los
dientes artificiales de resina y los de porcelana varían de acuerdo al material
del diente antagonista.42
En el estudio realizado por Schmid-Schwap el 2009, que buscaba solucionar el
problema de la pérdida de dimensión vertical producto del desgaste de los
dientes artificiales de metacrilato, se concluye que el desgaste de los dientes
artificiales es alto en los casos en el que el antagonista es del mismo material y
por tanto se debe desarrollar más dientes artificiales de resina.43
El estudio realizado por Hahnel el 2009 se trata de establecer la resistencia al
desgaste de los dientes artificiales de resina y concluye que este desgaste
depende del material del diente antagonista y es menor si ambos son de
resina.44
55
El estudio de Ogle de 1998 trata de encontrar un tipo especial de resina que sea
resistente al degaste y concluye que no existe diferencia significativa entre los
tipos de resina.45
En el estudio de Khan de 1985 propone que los dientes artificiales de acrílico
son resistentes a la abrasión y por tanto durante la selección de dientes en la
confección de prótesis total se debe tomar en cuenta la estética y preferencia
del paciente pues los dientes de resina y acrílico sufren el mismo desgate.46, 47
56
III. CONCLUSIONES
La selección de dientes para prótesis completas no es una labor fácil, debido a
los múltiples factores que intervienen y a que no existe un método estándar.
No se puede afirmar que exista un método garantizado o universalmente
aceptado ya que, diversos estudios también ponen en duda el método de
Williams que actualmente es el más aceptado.
Cada teoría expuesta en el trabajo aporta conocimientos al profesional y es él
quien integra estos conceptos y los aplica en la fase clínica de la confección de
la prótesis total.
La adecuada selección de los dientes garantizará; en el caso de los dientes
anteriores una correcta función estética y fonética, y en el caso de los dientes
posteriores una correcta función mecánica.
La selección de dientes artificiales anteriores y posteriores es responsabilidad
del dentista debido a que es el único que tiene la información necesaria para
realizar esta selección.
Para una correcta elección de los dientes artificiales es importante conocer las
funciones que los dientes naturales cumplen y que éstos deben reemplazar; el
cual es el objetivo de la prótesis.
La selección de los dientes artificiales dependerá de la estética que queramos
lograr, de las necesidades biomecánicas de cada paciente, de la mayor
conservación de los tejidos blandos y duros que queramos obtener y de la
capacidad económica y nivel de exigencia del paciente.
La selección de dientes artificiales, es finalmente, una apreciación subjetiva de
cada profesional y por tanto la experiencia de éste juega un papel importante
en el resultado final.
57
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