UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TITULO:
CORRELACIÓN CLÍNICO – QUIRÚRGICA E
HISTOPATOLOGICA DE LOS TUMORES NASOSINUSALES.
HOSPITAL REGIONAL IESS DR “ TEODORO MALDONADO
CARBO” 2004-2011
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR
POR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN
OTORRINOLARINGOLOGIA
POSTGRADISTA:
DENNISE MORILLO SORIA
TUTOR:
GERMÁN VARGAS RENTERIA
AÑO
2012
GUAYAQUIL- ECUADOR
ii
Med. Dennise Morillo Soria
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TITULO:
CORRELACIÓN CLÍNICO – QUIRÚRGICA E
HISTOPATOLOGICA DE LOS TUMORES NASOSINUSALES.
HOSPITAL REGIONAL IESS DR “ TEODORO MALDONADO
CARBO” 2004-2011
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR
POR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN
OTORRINOLARINGOLOGIA
POSTGRADISTA:
DENNISE MORILLO SORIA
TUTOR:
GERMÁN VARGAS RENTERIA
AÑO
2012
GUAYAQUIL- ECUADOR
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Med. Dennise Morillo Soria
RESUMEN
Los Tumores Nasosinusales originan una frecuencia significativa de las consultas
al otorrinolaringólogo, estos dan cuenta de menos del 3% de los cánceres del
tracto aerodigestivo superior. Sin embargo, se sabe que los tumores malignos
nasosinusales suponen entre el 0,2 y 0,8 del total de los tumores malignos. La
incidencia se encuentra entre 1- 1,5 casos por 100.000 personas. Su baja
frecuencia y diversidad histológica son un obstáculo para su estudio, clasificación
y estatificación, dificultando que los centros donde se atiende esta patología
acumulen experiencia sobre los resultados de su tratamiento, por lo que se debe
recurrir a estudios multicentricos para establecer criterios epidemiológicos,
terapéuticos y pronósticos. El diagnóstico diferencial entre los tumores
nasosinusales puede ser difícil, ya que los síntomas pueden ser similares y a veces
el hallazgo de una lesión maligna sólo puede ser advertido a la histología. Por
ello, resulta crucial realizar un diagnóstico clínico y anatomopatológico, para su
tratamiento quirúrgico y coadyuvante.El objetivo del presente estudio es conocer
la correlación clínico – quirúrgico e histopatológica de aquellos pacientes que
presenten tumores nasosinusales, valorando la evolución de los mismos en el
tiempo. Utilizando una metodología tipo Descriptivo – correlacional de Diseño
no experimental, longitudinal, retroprospectivo. En el Servicio de
Otorrinolaringología del Hospital Regional 2 IESS Dr “Teodoro Maldonado
Carbo”, desde junio del 2004 hasta junio del 2011donde se tomaron a 50
pacientes con diagnóstico de tumor nasosinusal. La mayor cantidad de pacientes
se ubicó entre 41 – 55 años (28%). El 36% de los pacientes de la muestra estuvo
expuesto a agentes, en su mayoría, industriales (80%) con una media de 15 años
de exposición.El principal síntoma fue obstrucción nasal (86%) siendo el 70% de
los tumores benignos, (42% epiteliales), y el más frecuente el papiloma invertido
(30%).Se registró el 36% de recidiva.
PALABRAS CLAVES: Nasosinusales, tumor, tratamiento.
iv
Med. Dennise Morillo Soria
ABSTRACT
Most of the visits to the otorrhinolaryngologist are for treating Nasosinusal
Tumors, which less than 3% represents the superior aerodigestive tumors.
Nevertheless, it is known that nasosinusal malignant tumors are 0,2% to 0,8% of
the total of malignant tumors. The incidences are between 1 to 1,5 cases for each
100.000 persons. Its low histologic frequency and diversity is an obstacle for its
classification, estatification and studying, making difficult to the centers where
this kind of pathologies are attended, learn and get experience from treatment
results. For this reasons, we must access to studies from different centers for
establishing epidemiologic and therapeutic criteria, and defining forecasts. The
differential diagnoses between the nasosinusal tumors might be difficult since its
symptoms may be similar and sometimes the finding of a malignant lesion can
only be advice by histology. Because of this, it is crucial to do a clinic and
anatomicopathologic diagnose for its surgical and recovery treatment. The
objective of this study is to learn the clinic-surgical and histologic correlation of
patients with nasosinusal tumor, evaluating their evolution in time. This work will
be descriptive-corrlational and the design not experimental, longitudinal, and
retrospective.It will be done at the otorrhinolaryngologic service of the Hospital
Regional 2 IESS Dr. “Teodoro Maldonado Carbo” , in a period of time between
june 2004 to june 2011, and will take as a sample 50 patients with nasosinusal
tumor. It is expected to demonstrate the effectiveness of the treatment for tumoral
lesions and knowing these results, analyze the advantages and disadvantages of
the used techniques.
KEYWORDS: Paranasal Sinuses, Tumor, treatment.
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Med. Dennise Morillo Soria
ÍNDICE DE CONTENIDOS
CARÁTULA II
RESUMEN III
RESUMEN INGLÉS IV
CAPÍTULO I.- INTRODUCCIÓN 1
CAPÍTULO II.- EL PROBLEMA
2.1. Determinación del problema 3
2.2. Preguntas de investigación 3
2.3. Justificación 4
2.4. Viabilidad 5
CAPÍTULO III.- OBJETIVOS
3.1. Objetivos Generales 6
3.2. Objetivos específicos 6
CAPÍTULO IV.- HIPÓTESIS
4.1. Hipótesis 7
4.2. Variables 7
CAPÍTULO V.- MARCO TEÓRICO
5.1. Antecedentes 10
5.2. Factores de riesgo 11
5.3. Métodos de diagnóstico para patología tumoral nasosinusal 12
5.4. Histopatología 16
5.5. Características de los distintos tipos de tumores 19
5.5.1 Tumores Benignos 19
5.6.2 Tumores Malignos 32
vi
Med. Dennise Morillo Soria
5.6 Tratamiento Quirúrgico 46
CAPÍTULO VI.- METODOLOGIA
6.1. Materiales 49
6.2. Recursos humanos 49
6.3. Recursos físicos 49
6.4. Universo y Muestra 50
6.5. Métodos 51
6.6. Tipo de investigación 51
6.7. Diseño de la investigación 51
CAPÍTULO VII.- RESULTADOS
7.1. Resultados 52
7.2 Tablas y gráficos 53
CAPÍTULO VIII.- ANÁLISIS Y DISCUSIÓN 88
CAPÍTULO IX.- CONCLUSIONES 91
CAPÍTULO X.- RECOMENDACIONES 93
CAPÍTULO XI.- BIBLIOGRAFÍA 94
CAPÍTULO XII.- ANEXOS 99
Med. Dennise Morillo Soria 1
CAPITULO I
INTRODUCCIÓN
Los tumores rinosinusales representan el 3 % de los de la vía aerodigestiva
superior, con una tasa de incidencia aproximada de un caso por 100.000
habitantes/ año. Se presentan con mayor frecuencia en los varones, con una
relación de 2- 3 /1, debido a la mayor posibilidad de exposición a tóxicos como
el tabaco, alcohol, y sobre todo industriales. Se pueden presentar a cualquier
edad, aunque la mayoría de los pacientes tienen más de 50 años, aumentado a
partir de este momento gradualmente el número de casos.
La Tomografía computarizada de senos paranasales suele ser la primera técnica
utilizada en sospecha de patología inflamatoria o neoplásica debido a que
permite delimitar las estructuras óseas y valorar su integridad. La Resonancia
magnética valora la extensión y las complicaciones endocraneales, Así como la
endoscopia método diagnóstico complementario, desempeña un papel
importante para una valoración de la anatomía nasosinusal.
El propósito de esta investigación es determinar la incidencia de tumores
nasosinusales malignos y benignos, la eficacia en el tratamiento, información
referente para conocer la situación actual de los pacientes tratados en el Servicio
de Otorrinolaringologíadel Hospital Regional 2 IESS Dr. “Teodoro Maldonado
Carbo”.
En el hospital de la Universidad de Ludhiana en Estados Unidos; Chopra en el
2008, incluyo en el estudio 50 pacientes con tumoraciones polipoideas nasales,
los cuales fueron seguidos entre el 2003 y 2005, reportando que existía un 100 %
de correlación entre el diagnóstico radiológico, la evaluación clínica y los
hallazgos endoscópicos.
Resendiz realizó un estudio retrospectivo, en el Servicio de Otorrinolaringología
del Hospital de Especialidades del Centro médico Nacional Manuel Ávila
Camacho, Instituto Mexicano del Seguro Social, determinando la frecuencia de
tumoraciones nasosinusales; en 124 pacientes siendo, 89 benignas y 35 malignas.
Med. Dennise Morillo Soria 2
Los tumores benignos preponderaron entre la tercera y sexta década de la vida y
los malignos solo en la sexta (21).
En el Hospital de Clínicas y la Universidad Nacional de Asunción – Paraguay,
Mena evaluó a 30 pacientes con papilomas invertidos, y concluyó quela edad de
aparición fue a la quinta y sexta década de vida, con predominio masculino, casi
la totalidad de los pacientes presentó obstrucción nasal y rinorrea, encontrando un
porcentaje de recidiva del 30%, y de malignización 17 %.
En Ecuador, en la Unidad Médica a evaluar, se realizó un estudio analítico
retrospectivo por seis años, comprendió 24 pacientes, de los cuales 17 tuvieron
tumoraciones benignas y 7 malignas (papiloma invertido 6, angioma 6,
Nasoangiofibroma 4, Carcinoma 3, entre otros), el 75 % fueron masculinos y 25
% femeninos, el 80 % de los casos se encontraban en edades de 51 – 60 años,
45 % en mayores de 60 años (27).
El trabajo propuesto se realizó en el Hospital Regional 2 IESS Dr “Teodoro
Maldonado Carbo” entre Junio 2004 hasta junio 2011,con una metodología de
tipo Descriptivo – correlacional y de diseño no experimental, longitudinal,
retroprospectivo, correlacionando los aspectos clínicos – quirúrgicos e
histopatológicos de los tumores nasosinusales, utilizando herramientas
diagnósticas como; endoscopia, tomografía, resonancia magnética, arteriografía y
biopsia, tanto en el pre- post quirúrgico como en su seguimiento posterior.
Entre los resultados más importantes se pudo observar que el 28% de los
pacientes se ubicó entre 41 – 55 años. Se consideró además la exposición a
agentes causantes de la patología, donde el 36% de la muestra estuvo expuesto a
sustancias consideradas cancerígenas, siendo el mayor porcentaje industriales
(80%; con una media de 15 años). La recidiva fue del 36% coincidiendo con
autores internacionales.
Med. Dennise Morillo Soria 3
CAPITULO II
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
2.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Pese que el Hospital Regional 2 Dr. Teodoro Maldonado Carbo, no es un hospital
oncológico, acude una cantidad significativa de pacientes con tumores
nasosinusales, que se aglomeran y se confunden en una multitud de pacientes
que asisten a la consulta externa por otras enfermedades propias de la especialidad
otorrinolaringológica.
Situación que se agrava al poseer en el Hospital un sistema de Call center que
dificulta a los médicos tratantes llevar un mejor seguimiento, debido a que las
citas son muy espaciadas; por que las agendas médicas están copadas con
gravísimas consecuencias ya que los pacientes son perdidos de vista.
Al no haber esta anticipación en el diagnóstico, muchos de los tumores pueden
aumentar de tamaño, infiltrar a más estructuras e incluso recidivar en los ya
operados, aumentando la morbimortalidad.
2.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
1. ¿Cuál es el estadio de los tumores nasosinusales tratados en el
Hospital Regional 2 IESS Dr. “Teodoro Maldonado Carbo”?
2. ¿Cuáles son los tipos histológicos encontrados en los pacientes
estudiados?
3. ¿Cuál es la correlación de los resultados clínicos- quirúrgicos e
histopatológicos de los tumores nasosinusales?
4. ¿Cuál es el porcentaje de recidivade los tumores luego del tratamiento
quirúrgico?
5. ¿Cuál es el pronóstico de los pacientes con diagnóstico de neoplasia?
Med. Dennise Morillo Soria 4
2.3. JUSTIFICACIÓN
En la siguiente revisión se demuestra que al correlacionar de manera clínico -
quirúrgico y histopatológica los tumores nasosinusales se refuerza el criterio de
apreciación pormenorizada del diagnóstico y tratamiento derivado de su
localización, puesto que existen tumores con límites anatómicos difíciles de
establecer, lo que unido a la complejidad de la zona, origina la complejidad de
extirpación.
El beneficio se refleja directamente sobre la comunidad, tomando en
consideración que un oportuno diagnóstico permitirá un adecuado tratamiento lo
que contribuirá a disminuir las tasas de morbilidad - mortalidad, más aún de que
se registran 50 pacientes con diagnóstico de tumoración nasosinusal, en la
Consulta externa del Servicio de Otorrinolaringología, constituyéndose en los
beneficiarios directos del trabajo.
En este contexto es necesario señalar que la consulta por enfermedad nasosinusal
en otorrinolaringología representa entre el 20% y 40% del total de casos
atendidos, lo que sumado al hecho de que estos tumores generalmente crecen
dentro de los límites óseos de los senos paranasales, hasta que erosionan e
invaden las estructuras adyacentes, y sus síntomas iniciales son, similares a los
causados por enfermedades inflamatorias regionales.
Lo descrito anteriormente hace que en un elevado porcentaje de pacientes sean
diagnosticados tardíamente, presentándose habitualmente en etapas avanzadas, lo
que se refleja en tasas de curación precarias y recidiva en algunos casos, por lo
que por medio de este estudio se ayudará a fortalecer los criterios de diagnóstico
que permitan resolver de forma práctica esta problemática.
A nivel internacional los avances en ultraestructura, inmunohistoquímica, y
patología molecular han permitido una tipificación mucho más precisa de los
tumores nasales, sin embargo estos datos no han podido ser corroborados en el
Med. Dennise Morillo Soria 5
país, por lo que este estudio ayudará a llenar ese vacío teórico sobre la
histopatología de estos tumores, especialmente en el medio local.
2.4. VIABILIDAD
El desarrollo de este estudio fue factible debido a que se cuentó con el apoyo y
participación del equipo de salud de los Servicios de: Otorrinolaringología,
Anatomía Patológica, Imagenología, además del aval de la Dirección técnica
institucional, todos conscientes de mejorar y ofrecer una mejor calidad de
atención a la comunidad.
Med. Dennise Morillo Soria 6
CAPITULO III
OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GENERAL
Determinar la correlación clínica, quirúrgica e histopatológica de los tumores
nasosinusales en pacientes que acuden a la Consulta Externa del Servicio de
Otorrinolaringología del Hospital Regional 2 IESS Dr “Teodoro Maldonado
Carbo 2004 – 2011.”
3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Indicar el perfil epidemiológico de los pacientes con tumores
nasosinusales.
2. Establecer los principales síntomas clínicos de presentación de los
pacientes con tumores nasosinusales.
3. Determinar la localización y extensión de los tumores nasosinusales
evaluados.
4. Identificar la variedad de tipos histológicos de los tumores nasosinusales.
5. Evaluar el porcentaje de recidivas en las cirugías realizadas con los
pacientes de la muestra.
Med. Dennise Morillo Soria 7
CAPITULO IV
HIPOTESIS
4.1. HIPOTESIS
1. El manejo clínico - quirúrgico actualmente utilizado en los pacientes con
tumores nasosinusales es el más adecuado, y su comportamiento en el
tiempo será de acuerdo a las características histopatológicas en cada caso.
4.2. VARIABLES
VARIABLES DEPENDIENTES
• Diagnóstico endoscópico.
• Diagnóstico radiológico
• Diagnóstico histopatológica: De acuerdo a la histogénesis de cada tumor:
o Tumores benignos
▪ Epiteliales
▪ No epiteliales
o Tumores malignos
▪ Epiteliales
▪ Sarcomas
▪ Procesos linfoproliferativos
▪ Tumores neurogénicos
▪ Tumores metastásicos
• Tratamiento quirúrgico: Según el tipo de abordaje para cada lesión:
o Resección endoscópica
o Cirugía abierta.
VARIABLES INDEPENDIENTES
• Edad: expresada en años y numerada de acuerdo a los grupos etarios de 5
años (15-19, 20-24, 25- 29, 30- 34 etc.)
Med. Dennise Morillo Soria 8
• Sexo: masculino y femenino.
• Antecedentes quirúrgicos otorrinolaringológicos.
• Exposición a factores de riesgo.
• Motivo de consulta.
VARIABLES INTERVINIENTES
• Residencia: Urbana, Marginal, rural.
• Tiempo de evolución de los síntomas previa a la primera consulta.
Med. Dennise Morillo Soria 9
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES.
Variables Dimensiones Indicadores Fuentes
Grado de
correlación
Clínico –
Quirúrgica
*Mala
*baja
*mediana
*Alta
*Grado de acierto
*historia clínica
*record
quirúrgico.
Tipo de tumor Benigno
Maligno
*Tiempo de
sintomatología
*hoja de
recolección de
datos.
Técnica quirúrgica
*Resección
endoscópica.
*Cirugía abierta
*Resección
completa
*Resección
incompleta
*Record
quirúrgico.
*Edad
*10-19
*20-29
*30-39
*40-49
*50-59
*60-69
*70-79
*80-89
*Tiempo de vida *Anamnesis
*Sexo *masculino
*Femenino
*Rasgos
fenotípicos *examen físico
*Fosa nasal
afectada
*unilateral
derecha o
izquierda
*Bilateral
*Ubicación
anatómica
*Examen físico
*Examen
complementario
de diagnóstico
*Invasión *presencia de
invasión tumoral
*Lugar anatómico
de invasión
**Examen físico
*Examen
complementario
de diagnóstico
*obstrucción de
fosa nasal
*10-25%
*25-50%
*50-75%
*75-100%
*Grado de
obstrucción
*Examen físico
*Examen
complementario
de diagnóstico
*resultado
postoperatorio
*Ausencia
*Presencia *recidiva
*Controles
endoscópicos y
radiográficos
Med. Dennise Morillo Soria 10
CAPITULO V
MARCO TEÓRICO
5.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS.
Las neoplasias malignas de nariz y senos paranasales constituyen menos del 1 %
de todos los tumores malignos y 3 % de los tumores malignos de cabeza y cuello.
Los tipos de neoplasia maligna no se han documentado. A pesar de su baja
incidencia en la morbilidad de los tumores rinosinusal, la mortalidad solía ser muy
alta, debido a la presentación tardía y a la anatomía regional crítica. La
presentación tardía de los tumores malignos puede dar como resultado
tratamientos mutilantes y a menudo intentos inútiles de resección del tumor.
La evolución de la instrumentación y de las técnicas quirúrgicas ha conducido a
una revolución en el manejo de la patología rinosinusal.Las ideas originales sobre
la técnica quirúrgica y los procedimientos endoscópicos sinusales basados en los
trabajos de Messenklinger respecto al flujo mucociliar y patología nasosinusal,
han sufrido variaciones por diversos autores como Wigand Stammberger y
Kennedy, modificándolos de acuerdo a la experiencia y habilidad de cada uno, es
decir su “forma de hacer”.
Actualmente la tendencia es hacer lo mínimo para remover lo máximo de
patología. El problema de la conducta quirúrgica adecuada, en la actualidad, es
que no hemos sido capaces de determinar que tanto es “suficiente” y cuáles deben
ser los límites de nuestra disección para erradicar la patología, proporcionar
beneficios para el paciente y minimizar el daño.
Es por ello que se necesita un modelo anatómico en la progresión de la
disección para no interferir en la fisiología de las estructuras. La finalidad es
respetar los trayectos naturales del flujo mucociliar. Esta acción garantiza el
mejor de los resultados funcionales para cada caso.
El objetivo fundamental de todo será, crear un drenaje directo de estos senos
paranasales a la cavidad nasal y resolver el proceso obstructivo de los sitios
Med. Dennise Morillo Soria 11
claves, sin necesidad de exenterar sistemáticamente cada una de estas cavidades
como se ha propuesto a lo largo de la historia (28)
El advenimiento de la instrumentación con guía óptica, como el endoscopio y el
microscopio, así como el desarrollo subsiguiente de los endoscopios angulados y
de varios instrumentos microquirúrgicos endonasales, ha posibilitado el
surgimiento de la cirugía de “cavidad y espacios confinados”, aun en lugares
inaccesibles mediante visualización directa (7).
Los avances concomitantes en el campo de la radiología, patología y cirugía, han
propiciado el avance en la aplicación de principios quirúrgicos oncológicos a la
técnica de resección endoscópica del tumor. Los avances radiológicos notables
incluyen diferentes métodos de imagen de corte seleccionado, como tomografía
computarizada (TC), resonancia magnética (RM) y tomografía con emisión de
positrones (TEP); el uso de contraste y técnicas de substracción en RM para
diferenciar mejor el tumor del tejido blando, y técnicas interactivas de imágenes.
Un procedimiento quirúrgico antes muy utilizado y ahora condenado por muchos
otorrinolaringólogos, es la técnica de Caldwell-Luc, fue descrita por George
Caldwell en Estados Unidos y Henri Luc en Francia a finales del siglo XIX, la
principal indicación era eliminar la infección y la mucosa enferma el seno
maxilar a través de la fosa canina, actualmente tiene sus indicaciones especificas.
Otro procedimiento utilizado con sus indicaciones es el degloving facial , cuyo
concepto fue publicado en 1927 por Portmann y Retrouvey y popularizado por
Conley y Maniglia (24).
5.2 FACTORES DE RIESGO PARA LOS TUMORES NASOSINUSALES.
Aunque no se conocen en profundidad los mecanismos etiopatogénicos del cáncer
nasosinusal, existen diversas evidencias sobre el papel de diversos carcinógenos
ambientales, virus y agentes físicos como la radioterapia. Los factores de riesgo
con mayor peso son las inhalaciones de determinados agentes químicos y polvo
orgánico y el hábito de fumar, sumados a los factores genéticos y el
envejecimiento.
Med. Dennise Morillo Soria 12
• Laborales:
o Industriales: por exposición a partículas inhaladas en industrias de
la madera, las pieles, textil, alimentación, fabricación de pinturas,
plásticos o gomas
o No industriales: agricultura, el transporte, el comercio, las artes
plásticas, la construcción etc.
• Factores culturales:
o Alimentación: Dietas abundantes en carnes o pescados,
especialmente los ahumados, parecen favorecer el desarrollo de
neoplasias.
o Hábito de fumar: especialmente en fumadores activos y algo
menos en los fumadores antiguos, independientemente del sexo. El
potencial carcinogénico del tabaco estaría en el origen del 15 % de
las neoplasias y se ha relacionado con su poder mutagénico sobre
el gen supresor de tumores p53 (33)
o Alcohol
o Consumo de rapé
• Radioterapia: Malignización de determinados tumores benignos como
displasia fibrosa sometidos a radioterapia.
• Virus Papiloma Humano (VPH) se ha comprobado su presencia en, al
menos, el 22 % de los carcinomas nasosinusales
• Virus de Epstein Barr (VEB) relacionado con la aparinción de
carcinomas indiferenciados, melanomas malignos, adenocarcinomas,
carcinomas transicionales y linfomas no Hodking tipo T.
5.3 METODOS DE DIAGNOSTICO PARA PATOLOGÍA TUMORAL
NASOSINUSAL.
5.3.1DIAGNOSTICO POR IMAGEN
La evaluación de los tumores nasosinusales mediante las modernas técnicas de
imagen es imprescindible, debiendo informarnos sobre la posible benignidad o
malignidad del tumor, así como la extensión del tumor y localización principal.
Med. Dennise Morillo Soria 13
El conocimiento de ambos aspectos nos va a permitir realizar la estadificación
del tumor. Dada la complejidad del área sobre la que asientan los tumores
nasosinusales, con numerosos orificios y conductos para el paso de nervios,
existe la posibilidad de difusión a través de estos a zonas alejadas de la masa
principal del tumor.
Aunque las metástasis ganglionares son pocos comunes, cuando se producen
pueden ubicarse en áreas poco accesibles a la exploración clínica, como los
ganglios retrofaríngeos y laterofaríngeos altos, permitiéndonos el estudio de
imagen conocer su existencia.
Finalmente, los estudios por imagen nos deben permitir planificar la vía de
abordaje más adecuada para cada tumor en particular, en función de su
localización y extensión.
5.3.1.1 TOMOGRAFIA COMPURATIZADA (TC)
En los tumores, la TC permite valorar las posibles destrucciones de las paredes
óseas de los senos paranasales y de las fosas nasales (26), las excepcionales
reacciones esclerosas, la existencia de calcificaciones como las que pueden existir
en los tumores de estirpe condral (condromas, condrosarcomas, etc.) o la
estructura ósea del tumor como en los osteomas, osteosarcomas etc.
En ocasiones, el tipo de calcificación, que se ve en el interior de la masa tumoral,
ayuda a efectuar el diagnostico diferencial, en otros tumores las calcificaciones
únicamente son restos de los pequeños tabiques destruidos, que no es posible
diferenciar de otro tipo de calcificaciones (31), incluidas las producidas por el
tumor.
La TC ayuda a diferenciar las agenesias o hipoplasias de los senos, de las
displasias, de las lesiones líticas en las paredes sinusales producidas por
infecciones agudas o reacciones esclerosas secundarias a procesos
inflamatorios crónicos o raramente de tumores.
La TC también permite estudiar la extensión del tumor a las zonas adyacentes a
la órbita, fosa craneal anterior, fosa subtemporal. Para analizar bien la extensión
Med. Dennise Morillo Soria 14
de los tumores e intentar diferenciarlos de los tejidos inflamatorios, que los
pueden rodear o que ocupan las cavidades de los senos paranasales adyacentes
por obstrucción de su drenaje, es necesario utilizar contraste yodado intravenoso,
que tiñe de diferente forma el tejido tumoral y la mucosa inflamada y no
produce cambios en las mucosidades retenidas.
En términos generales, los tumores benignos no suelen destruir las paredes óseas,
sino que las deforman por compresión y, cuando crecen mucho, las adelgazan y
las erosionan, en cambio, los tumores malignos destruyen las paredes óseas desde
el principio. En ocasiones los tumores benignos también destruyen las paredes
y tabiques óseos, sobre todo cuando son grandes, entonces solo por la imagen no
es posible diferenciarlos de los malignos.
En los tumores malignos sucede lo contrario, cuando son pequeños pueden no
destruir las paredes óseas, aunque este hecho es excepcional que lo veamos, ya
que cuando producen clínica se debe a que al crecer infiltran las estructuras
adyacentes y entonces ya son extensos (24) .
5.3.1.2 RESONANCIA MAGNETICA
Para el estudio de extensión de los tumores la RM es el examen de elección e
imprescindible, salvo si existe una contraindicación para efectuarla. En los
tumores de esta región permite valorar mucho mejor su extensión,
diferenciándolos de los tejidos inflamatorios alrededor y de las secreciones
retenidas, en cavidades de alrededor, por obstrucción del ostium de drenaje. Se
puede así definir de forma exacta su extensión en la mayoría de los casos y
planificar mejor el tratamiento más correcto.
En general los tumores tienen una señal intermedia, gris, en todas las
secuencias y suelen teñirse de una forma discreta tras la inyección de contraste
paramagnético, salvo los que están muy vascularizados.
Para la valoración completa de las lesiones tumorales, sobre todo en las que
crecen hasta la base craneal, es necesaria la utilización de contraste
paramagnético, de esta forma se puede valorar si hay algún tipo de extensión o
Med. Dennise Morillo Soria 15
infiltración intracraneal incluso en fase inicial. Y también puede ver si existe
infiltración nerviosa retrógrada a través de los agujeros de la base craneal(24).
5.3.1.3 ARTERIOGRAFIA
Esta técnica permite estudiar la vascularización de las estructuras faciales por
las ramas de la arteria carótida externa y la posible participación de ramas de la
arteria carótida interna en la vascularización de lesiones tumorales de los senos
esfenoidales y celdas etmoidales posteriores, que crecen en contacto directo o
invaden la base craneal adyacente.
El estudio angiográfico se hace generalmente con cateterismo selectivo de las
arterias carótida externa e interna desde la arteria femoral. En los pocos
pacientes en los que no es posible efectuar un cateterismo desde la arteria
femoral se puede hacer punción directa de la arteria corótida primitiva. De ambas
formas se pueden hacer estudios selectivos de las arterias que vascularizan las
estructuras faciales.
Una indicación de efectuar una angiografía en patología nasosinusal existe cuando
hay tumores que por su constitución sangran de forma notable al practicar su
biopsia o durante su exploración. En estos tumores conocer las arterias nutricias
y ver cómo son sus vasos puede ser muy importante para la planificación del
tratamiento.
Generalmente se trata de tumores del tipo angiofibromas juveniles,
hemangiomas cavernosos y hemangiopericitomas, aunque hay otros que también
pueden sangrar de forma abundante.
La angiografía proporciona un mapa de las arterias y venas faciales y demuestran
la vascularización tumoral. Se utiliza además para la embolización
prequirúrgica de los tumores que están muy vascularizados, con esto se elimina
o reduce la vascularización tumoral, por lo que sangran menos durante la cirugía
y así es posible una cirugía más sencilla, más rápida y conseguir una exéresis
completa del tumor con más facilidad. También desaparece, o se reduce mucho,
la necesidad de trasfusión sanguínea durante la cirugía.
Med. Dennise Morillo Soria 16
5.3.1.4 EXPLORACION Y BIOPSIA ENDOSCOPICA.
La aparición de las técnicas de endoscopia nasal y de imagen permite la
exploración de las fosas nasales y senos paranasales con gran exactitud. Sin
embargo, para tomar una actitud terapéutica adecuada se precisa en todos los
casos hacer una biopsia diagnóstica.
Cuando se trata de tumores grandes o con crecimiento hacia las fosas nasales, la
biopsia no ofrece mayores dificultades, debiendo tomarse una muestra
significativa del tumor, que no sea de la parte más periférica, pues los fenómenos
de necrosis pueden dificultar el estudio del espécimen. Igualmente hay que
evitar hacer la toma de los pólipos reactivos que ocasionalmente pueden
dificultar el estudio del espécimen.
Sin embargo, no pocas veces los tumores se sitúan en zonas poco accesibles del
área nasosinusal y crecen extrasinusalmente, lo quehace obligatorio el uso de
técnicas de cirugía endoscópico, ya que los abordajes externos abren rutas a la
progresión tumoral y presentan la servidumbre de una cicatriz.
Si bien la mayor parte de las biopsias se pueden llevar a cabo en la consulta con
anestesia tópica, la anestesia general está indicada en caso de que exijan
maniobras quirúrgicas previas al abordaje del tumor, como etmoidectomía o
esfenoidectomía, o haya alteraciones anatómicas que dificulten el abordaje
endonasal.
En tumores sospechosos, por los estudios de imagen o el aspecto clínico, de que
puedan sangrar profusamente o cuando haya riesgo por su proximidad de lesión
de un vaso importante, se debe planificar meticulosamente el abordaje y reservar
sangre para transfundirla si fuera preciso, sobre todo en el caso de los niños (24).
5.4 HISTOPATOLOGIA
La mucosa de las fosas nasales, a diferencia de la del resto de las vías aéreas
superiores, deriva del ectodermo, conteniendo numerosas glándulas mucosas por
invaginación de la mucosa de revestimiento. Estas particularidades se reflejan
Med. Dennise Morillo Soria 17
en la histogénesis de ciertos tumores, como el papiloma invertido y el
neuroestesioblastoma, que solo tienen asiento en las fosas nasales.
Por otra parte, los tumores más comunes en esta área son los carcinomas
epidermoides que se originan por una metaplasia epitelial, seguido de los tumores
formados en el epitelio glandular. Por último los tumores no epiteliales, tanto
benignos como malignos, forman una amplísima gama similar a la que se puede
encontrar en el resto de las regiones de cabeza y cuello.
PRINCIPALES TIPOS HISTOLÓGICOS.
TUMORES BENIGNOS
EPITELIALES
Papiloma
Tumor mixto
NO EPITELIALES
Fibroma
Neurofibroma
Hemangioma
Ameloblastoma
Mixoma
Adenoma
Condroma
Glioma
Angiofibroma
Fibroma Osificante
Fibromatosis
Papiloma Invertido
Osteoma
Neurinoma
Linfangioma
Displasia fibrosa
Tumor de células
Gigantes.
TUMORES MALIGNOS
EPITELIALES
Carcinoma epidermoide
Carcinoma mucoepidermoide.
Carcinoma indiferenciado
SARCOMAS
Osteosarcomas
Carcinoma Basocelular
Carcinoma adenoide
quístico.
Carcinoma Neuroendócrino.
Adenocarcinoma
Melanoma
Fibrosarcoma
Med. Dennise Morillo Soria 18
Fibrohistiocitoma maligno
Neurofibrosarcoma
PROCESOS
LINFOPROLIFERATIVOS
Linfoma
TUMORES
NEUROGÉNICOS.
Neuroestesioblastoma
TUMORES METASTÁSICOS
Condrosarcoma
Hemangiopericitoma
Rabdomiosarcoma
Plasmocitoma
Schwannoma maligno
Angiosarcoma
Sarcoma de Ewing
Reticulosis
polimórfica
SUAREZ, C et al 2007. Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Barcelona-España. Editorial
Panamericana. 1 Edición. Capítulo 208. Página 3130
Los tumores epiteliales son con gran diferencia los más frecuentes,
constituyendo más del 80% de todos los tumores en la mayor parte de las series
publicadas.
Distribución de los tumores nasosinusales según histología.
Ironside
n=99 (%)
Álvarez
n= 129
(%)
Bhattacharyya
n=650%
Harbo
N= 277
(%)
Carcinoma epidermoide 32 32 62 46
Adenocarcinoma 19 26 5 13
Carcinoma indiferenciado 13 12 - 2
Med. Dennise Morillo Soria 19
Carcinoma adenoide quístico 8 6 10 6
Linfoma 9 2 - 14
Otros 12 6 13 7
SUAREZ, C et al 2007. Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Barcelona-España. Editorial
Panamericana. 1 Edición. Capítulo 208. Página 3130
De ellos el más común es el carcinoma epidermoide, que representa entre el 40 –
80% del total de tumores. Las características histopatológicas se describen
cuando nos ocupemos específicamente de cada tumor.
5.5CARACTERISTICAS DE LOS DISTINTOS TIPOS DE TUMORES
5.5.1 TUMORES BENIGNOS
5.5.1.1 PAPILOMA INVERTIDO
Descritos por Ward, en 1854, y Billroth, en 1855, los papilomas nasales son
tumores benignos epiteliales, originados en la mucosa respiratoria nasal. Es una
patología con predominio mayor en el sexo masculino entre la quinta y séptima
décadas de la vida, cuya etiología se relaciona con el virus del papiloma humano
tipos 11 y 6 b.
Su frecuencia entre los tumores nasosinusales varía entre el 0.5 y el 4%. Entre el
10 y el 15 % de los papilomas nasales sufren transformación maligna; mientras
que cerca del 44 % de estas lesiones recurren a pesar del tratamiento(9),las
recidivas, se han atribuido a una apreciable multifocalidad, la presencia de áreas
de metaplasia en los bordes de resección y la presencia de virus en otras partes
de la mucosa nasal. El intervalo medio con el que se producen las recidivas
oscila de uno a cinco años después de la intervención(24).
Debe su nombre a su descripción microscópica, que denota las invaginaciones
crípticas dentro del estroma subyacente, respetando la membrana basal, que se
desarrolla como una invaginación del ectodermo de la placoda nasal durante la
Med. Dennise Morillo Soria 20
cuarta semana de desarrollo, creando una zona de transición entre el epitelio
respiratorio de la nasofaringe derivado del endodermo, siendo el epitelio
neoplásico escamoso, con desmosomas al mismo tiempo con queratinización y
con una prominente pero ordenada proliferación celular basal.
Histológicamente se clasifican en tres variedades: Invertido, fungiforme y
oncocítico (células cilíndricas) constituyendo el papiloma invertido el 45 % del
total de los papilomas sinusales(14).
La sintomatología es poco específica, pudiéndose encontrar: obstrucción nasal
unilateral, epistaxis, rinorrea, dolor facial, anosmia, enestesia y epifora. Cerca
del 60% de los pacientes cuentan con antecedentes de cirugías nasales:
polipectomia, cirugía de senos paranasales y septumplastia (9).
A pesar de la importancia de la extensión de la extensión de los papilomas nasales
para la planeación de la cirugía, no se cuenta con un sistema universal de
estadificación, Recientemente Krouse ha clasificado a estos tumores de la
siguiente manera (9):
CLASIFICACION DE KRAUSE
T1 Tumor limitado solamente a la cavidad nasal
T2 Tumor limitado al seno etmoidal y porciones medial y superior del seno
maxilar
T3 Tumor envuelve porciones laterales o inferiores del seno maxilar o senos
frontales o esfenoidales
T4 Tumor más allá de los límites de la nariz y senos paranasales o
degeneración maligna
MENA F, et al. 2010. Cirugía en el papiloma nasal. Asunción –Paraguay. Revista de Otorrinolaringología Cirugía de
Cabeza y Cuello, Número 70, Página 45.
El tratamiento de estos pacientes siempre es quirúrgico, objetivando la remoción
completa de la masa y del periostio en la región de inserción tumoral, se puede
categorizar de la siguiente forma:
Med. Dennise Morillo Soria 21
• Abordaje nasal no endoscópico: polipectomía o esfenoetmoidectomía.
• Abordaje extranasal limitada: Caldwell-luc o etmoidectomia externa.
• Abordaje extranasal radical: rinotomía lateral o degloving con resección
en bloque de la pared lateral.
• Resección endonasal endoscópica.
El papel de la radioterapia en los papilomas invertidos se ha limitado a aquellos
con degeneración a carcinoma, ya que, salvo en publicaciones aisladas, no se ha
podido demostrar su eficacia en el tratamiento de estos, con el riesgo añadido de
degeneración maligna ocasional.
5.5.1.2 ADENOMA PLEOMORFICO
El primer caso reportado en la literatura fue publicado por Denker 1921. Los
adenomas pleomorficos constituyen la mayoría de los tumores benignos de las
glándulas salivales menores (12). La densidad de dichas glándulas decrece en
este orden: tabique nasal y cornetes, zona próxima al ostium del seno maxilar,
etmoides, seno frontal y esfenoidal. La frecuencia en la aparición de estos
tumores se corresponde directamente con esta distribución, siendo los más
numerosos él adenoma pleomorfo y el carcinoma adenoide quístico.
Se presenta casi exclusivamente en la fosa nasal, aunque secundariamente puede
invadir los senos, siendo su lugar de asiento habitual el septo nasal. Puede
presentarse cualquier edad, aunque su mayor incidencia se sitúa entre la tercera y
sexta décadas y, a diferencia de lo que ocurre en las glándulas salivares mayores,
no es frecuente en mujeres (24).
La presentación clínica se caracteriza en 71% a 75% por obstrucción nasal y en
56% por epistaxis. Los síntomas están dados por el tamaño tumoral ya que
podemos encontrar pacientes asintomáticos con una masa intranasal hasta otros
con deformación de la pirámide nasal. En general el crecimiento del adenoma es
lentamente progresivo, de semanas a años.
Med. Dennise Morillo Soria 22
Histológicamente se reconocen las características típicas de un adenoma
pleomórfico, pero en la cavidad nasal, presentan mayor celularidad con
predominio de los elementos epiteliales y mioepiteliales frente a los estromales.
Las células epiteliales pequeñas ovaladas a menudo se disponen en masa o
cordones densamente poblados.
La inmunohistoquímica encontrada en los adenomas pleomórficos de cavidad
nasal es similar a los de la glándula parótida. Son positivas las citoqueratinas para
componente epitelial y actina, y S-100 para células mioepiteliales. Debe ser
usada en caso de duda ya que normalmente la microscopía simple nos permite
hacer el diagnóstico.
La resección local con márgenes histológicos libres es generalmente adecuado
como tratamiento de elección para tumores de glándulas salivales. El abordaje
elegido para la extirpación dependerá del tamaño y localización, pudiendo incluir
resección transnasal endoscópica o directa, degloving hemifacial o rinotomia
lateral.
La tasa de recidiva del adenoma pleomórfico septal es más baja (menos del 10 %)
que la tasa del mismo tumor en glándula parótida (50%) e intraoral (25%). Esta
baja recidiva se explicaría por el bajo porcentajes de células estromales o
mesenquimáticas que son las que contribuirían a aumentar la recurrencia o por la
facilidad para obtener márgenes libres en comparación con otras localizaciones
(16).
5.5.1.3 HEMANGIOMAS
Son neoplasias vasculares benignas que se presentan de preferencia en la región
cervicofacial, siendo raros en las fosas nasales y excepcionales en los senos
paranasales, con pocos casos reportados.
Se presentan con más frecuencia en la infancia y pueden presentarse en cualquier
parte del cuerpo (15). Se reporta también una incidencia máxima entre los 40 y 50
años (24).
Med. Dennise Morillo Soria 23
En 1982, Mulliken y Glowacki propusieron una clasificación de lesiones
vasculares, distinguiendo tumores vasculares de malformaciones vasculares
basados en la apariencia clínica, características histopatológicas y
comportamiento biológico.
Los hemangiomas fueron identificados como tumores vasculares que
experimentan una fase de crecimiento activo caracterizado por proliferación
endotelial e hipercelularidad seguido por una fase de involución gradual que
ocurre tras varios años.
Batsakis lo clasificó histológicamente de acuerdo al tipo de vasculatura
involucrada en la lesión; dependiendo del tamaño de los vasos que predominan en
el tumor y los describió como: capilares, que son frecuentemente vistos en la
niñez y tienden a involucionar espontáneamente, cavernosos, son frecuentes en
adultos y no desarrollan involución espontánea, y mixtos.
Dentro de la fosa nasal, la localización más frecuente es el septo (24) en el 85%
(15), seguido de los cornetes, sobre todo el inferior en el caso del hemangioma
capilar, mientras que el cavernoso aparece principalmente en los cornetes y a
veces en el seno maxilar. Su aspecto macroscópico es pediculado, polipoide,
frecuentemente ulcerado y sangra con facilidad.
Los hemangiomas nasales son de tamaño limitado y pueden ser fácilmente
detectados, mientras que los de cavidades perinasales, por su localización, son
habitualmente diagnosticados cuando ya han formado una gran masa, por lo que
los síntomas más frecuentemente reportados son epistaxis recurrentes, obstrucción
nasal, edema, dolor en mejilla y protrusión de globo ocular (por destrucción ósea
local); síntomas menos frecuentes como hemoptisis también han sido reportados.
Radiológicamente pueden presentar flebolitos, lo que plantea el diagnóstico
diferencial con osteomas o cuerpos extraños.
En el tratamiento se sugiere embolización de la arteria principal del tumor
vascular debería ser realizado antes de la resección quirúrgica, siendo sus
Med. Dennise Morillo Soria 24
ventajas la disminución del tamaño tumoral y del riesgo de hemorragia durante el
procedimiento quirúrgico.
La cirugía endoscópica ha reemplazado en la actualidad al abordaje abierto por su
probada seguridad y efectividad, existiendo hemangiomas maxilares de tamaño
mediano resecados por vía endoscópica sin dificultades, con la ventaja de
preservación de mucosa sana y estructuras óseas(15). Cuando la extensión del
tumor es mayor y presenta destrucción ósea se realiza cirugía abierta (7).
5.5.1.4 ANGIOFIBROMA JUVENIL.
El angiofibroma es el tumor benigno más frecuente de nasofaringe, y constituye
0.5% de todos los tumores de cabeza y cuello. Se observa solo en el sexo
másculino y es más común en varones adolescentes. Es un tumor vascular,
encapsulado, altamente vascularizado, con la capacidad de invadir la submucosa y
producir erosión ósea.
Su origen, en el margen superior del foramen esfenopalatino (formado por la
bifurcación del hueso palatino, la lámina horizontal del vómer y la raíz del hueso
pterigoides) implica un involucramiento potencial simultáneo de múltiples
subregiones anatómicas, como la nariz, la nasofaringe, senos paranasales, fosa
temporal o infratemporal, e incluso la cavidad craneal(7).
Son tumores de consistencia dura, mamelonados, de color rojizo hasta blanco
nacarado. Pueden llegar a tener un gran tamaño, cubiertos con
epitelionasofaríngeo, donde el tumor está constituido por tejido conjuntivo,
fibroso y numerosos vasos.
La clínica se presenta obstrucción nasal progresiva, por lo general unilateral,
adicionándose rinolalia, respiración bucal y epistaxis, cada vez más frecuentes y
de mayor volumen. Los síntomas se incrementan en relación a la extensión del
tumor. Se suelen agregar signos de invasión y desplazamiento de estructuras, con
deformación facial, abombamiento del paladar blando, diplopía, exoftalmos,
hipoacusia y cefalea.
Med. Dennise Morillo Soria 25
Difícil de diagnosticar al inicio, ya que en la rinofaringe no manifiesta síntomas
de la lesión primaria. La sospecha es de gran importancia, apoyándose en el
interrogatorio y el examen clínico y una rinoscopia anterior y posterior. Ya con
el tumor desarrollado, el cuadro sintomático es típico, donde se evidencia un
tumor, no ulcerado, implantado en las partes altas de la rinofaringe, muy
sangrante, en un paciente adolescente masculino (17).
La modalidad primaria del tratamiento es resección quirúrgica completa,
precedida de embolización vascular. La radioterapia se observa para situaciones
en que la resección completa implicaría una morbilidad inaceptable (ceguera
bilateral) o los márgenes quirúrgicos no estén claros.
Los tumores más pequeños pueden manejarse con cirugía abierta o endoscópica,
aunque esta última tiende a convertirse en la modalidad de elección, en manos
experimentadas. Sin embargo, es importante reconocer que la resección
endoscópica de estas lesiones vasculares es difícil y requiere tanto experiencia
endoscópica amplia como embolización preoperatoria excelente. El sangrado
es el enemigo de la endoscopia y la recurrencia del tumor en un adolescente es
un desastre, por lo cual la incidencia debe disminuirse a toda costa.
Se han propuesto varias clasificaciones para predecir la resectibilidad del
angiofibroma, como las de Sessions (1981), Fish (1983), Chandler (1984) y
Antonino (1987); más adelante surgió una propuesta para modificar la
clasificación de Sessions, en tanto que Andrews (1989) propuso una
modificación al esquema de Fish. Las dos clasificaciones por estadios que se
utilizan con más frecuencia en la actualidad son las de Sessions y Fish.
Clasificación del angiofibroma juvenil Sessions 1981
ESTADIO IA Tumor limitado a la cavidad nasal y/o nasofaríngea.
ESTADIO IB Tumor que implica a la cavidad nasal y/o nasofaríngea,
con afectación de por lo menos un seno paranasal.
ESTADIO IIA Extensión lateral mínima dentro de la fosa
Med. Dennise Morillo Soria 26
pterigomaxilar.
ESTADIO IIB Ocupación total de la fosa pterigomaxilar con o sin
erosión superior de los huesos orbitarios.
ESTADIO IIIA Erosión de la base del cráneo (fosa craneal media/base
del pterigoides) con extensión intracraneal mínima.
ESTADIO IIIB Extensión intracraneal con o sin extensión del seno
cavernoso.
DE SOUSA, A et al 2008. Cirugía endoscópica de nariz, senos paranasales y base de cráneo. Caracas. Venezuela,
McGraw- Hill Interamericana. Capitulo22, Página 352
Clasificación del angiofibroma juvenil Fish 1983
ESTADIO I Tumor limitado a la cavidad nasal, nasofaríngea sin destrucción
ósea.
ESTADIO II Tumor limitado a la cavidad nasal, nasofaríngea con
destrucción ósea.
ESTADIO III Tumor que invade la fosa infratemporal , la órbita y/o la región
paraselar, y permanece lateral al seno cavernoso,
ESTADIO IV Tumor que invade el seno cavernoso, quiasma óptico y / o fosa
pituitaria.
DE SOUSA, A et al 2008. Cirugía endoscópica de nariz, senos paranasales y base de cráneo. Caracas. Venezuela,
McGraw- Hill Interamericana. Capitulo 22, Página352
A pesar de que no hay un acuerdo sobre el esquema más apropiado, se reconoce
que el tamaño y el sitio son los dos factores más importantes para determinar el
estadio.
Los sitios que se asocian con aumento del riesgo de recurrencia en la base del
cráneo son el techo de la fosa infratemporal, el seno cavernoso y el cuerpo del
esfenoides. La cirugía endoscópica enfrenta tantas dificultades aquí como la
Med. Dennise Morillo Soria 27
abierta, sin embargo, los resultados de varios estudios mostraron una recurrencia
similar entre la cirugía endoscópica y abierta en el caso de los angiofibromas de
estadio bajo.
5.5.1.5 TUMORES NERVIOSOS
Los tumores benignos derivados de las células de Schwann son muy poco
frecuentes en el área nasosinusal y generalmente se originan en ramas del
trigémino y del sistema nervioso autónomo. Suelen presentarse en pacientes
jóvenes, sin preferencia por ningún sexo y solo ocasionalmente asociados a la
enfermedad de Von Recklinghausen.
Las localizaciones más frecuentes son el seno maxilar y la fosa nasal, y
clínicamente se comportan como cualquier tumor produciendo obstrucción nasal,
epistaxis y dolor. Una característica diferencial es que suelen sangrar
abundantemente al biopsiarlos, debido a su rica vascularización. Por su rareza e
inespecificidad sintomática, raramente se sospechan, salvo cuando se presentan
en el contexto una neurofibromatosis, alcanzándose el diagnóstico tras el estudio
histopatológico.
Desde el punto de vista anatomopatológico, se diferencian dos tipos de tumores:
Schwannomas benignos, también llamados neurilemomas o neurinomas, y
neurofibromas. Ambos tipos pueden causar erosión ósea sin que esto sea
sospechoso de malignidad.
El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica, siendo frecuente las
recidivas si ésta es incompleta(24).
5.5.1.6NEURILEMOMA
Son tumores que crecen de la capa más externa de los nervios periféricos, poco
frecuentes, pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, el 45% de los casos
ocurren en cabeza y cuello, y solo el 4% en cavidad nasal y senos paranasales, se
Med. Dennise Morillo Soria 28
han reportado 40 casos en la literatura. Su incidencia es en la segunda y quinta
década de vida.
El sitio más frecuente de origen son las celdillas etmoidales, en cabeza y cuello
pueden originarse(22):
• Rama oftálmica y maxilar del trigémino.
• Fibras simpáticas del plexo carotídeo
• Fibras parasimpáticas del ganglio esfenopalatino que inervan la mucosa
nasal.
CLASIFICACION DE ANTONI 1920
CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS
TIPO A Áreas con células agrupadas, compactas en fascículos con vacuolas
intranucleares que forman los cuerpos de Verocay.
TIPO B Áreas degenerativas con escasa celularidad en husos que se dispersan
libremente por el estroma fibroso.
BUOB D, et al. 2003. Schwannoma of the sinosal tract: a clinicopathologic and inmunohistochemical stufy of 5 cases. Arch Pathol Lab Med. N 123, P 1196
La inmunohistoquímica juega un papel muy importante en el diagnóstico,
identificando en las muestras el antígeno epitelial de membrana y la proteína S-
100.
El tratamiento es quirúrgico, la vía de abordaje varía según la localización y la
extensión de la lesión. En la decisión de la vía de abordaje, las pruebas de
imágenes son fundamentales. Actualmente se prefiere el abordaje endoscópico,
de forma que obtenemos una excisión completa del tumor vía endonasal. Otros
abordajes por vía externa se reservan para tumores con extensión extranasal. El
pronóstico de este tumor benigno es bueno y la recurrencia es rara si la exéresis
es completa y el tumor está confinado a la fosa nasal (20)
Med. Dennise Morillo Soria 29
5.5.1.7. NEUROFIBROMA
El neurofibroma es un tumor de origen desconocido, de comportamiento benigno
que se origina de los nervios periféricos, constituidos por células de Schwann, no
presenta cápsula que lo delimite. Los axones del nervio se entremezclan con el
tumor (esto lo diferencia del Schwannoma). Puede formar parte de la
neurofibomatosis tipo 1 o enfermedad de Von Recklinhausen, o bien aparecer de
forma aislada.
Aún no se ha identificado la etiología, sin embargo se supone ocurre por
proliferación de las células de Schwann en forma exagerada. En pacientes con
neurofibromatosis hay un alto índice de mutación espontánea (30 – 50%) con
100 % de penetrancia, con expresividad variable, el gen relacionado en
neurofibromatosis se identificó en el cromosoma 17 q 11.2.
En la histopatología se encuentran células fusiformes con núcleos elongados,
dispuestos entre los haces de colágena ondulados delgados. Algunas veces
exhiben células fusiformes y estrelladas dispersas en una matriz mixoide. Son
aunque circunscritos no encapsulados, se ubica en la dermis o hipodermis. No
afecta los anexos.
Está constituido por células de Schwann, pero a diferencia del Schwannoma en
que este descansa sobre los proceso axonales sin ser posible separarlo del axón.
Mediante coloración de Giemsa se observan mastocitos. Hay fibras nerviosas
delgadas y alargadas dispersas en todo el tumor: no se encuentran fibras elásticas
(12).
5.5.1.8. MENINGIOMA
Los meningiomas constituyen aproximadamente el 15 % de los tumores
intracraneano. Una localización extracraneal y extraespinal es bastante rara,
especialmente cuando se aíslan de lesiones neuroaxiales (32), en una serie
realizada con 336 casos los meningiomas encontrados fuera de la bóveda
craneana fue del 0.3 %.La incidencia máxima se registra a los 45 años, la
proporción entre mujeres y varones es de 8:1(8)
Med. Dennise Morillo Soria 30
Los meningiomas se originan de la proliferación de las células aracnoideas. Son
de crecimiento lento, extraxiales, generalmente benignos. Por lo general, se
curan si se logran extirparlos por completo, lo cual no siempre es posible, con
frecuencia causan hiperostosis del hueso adyacente, es frecuente que estén
calcificados.
Un meningioma, por ser un tumor de crecimiento lento y encapsulado, solitario,
con calcificaciones frecuentes en su interior y con tendencia a formar reacción
osteoblástica próxima a los huesos. Una transformación maligna es rara, mas
puede ocurrirdebido a la invasión local. Cuando ocurre hay una reacción
osteoclástica en vez de osteoblástica, con surgimiento de metástasis
Un tumor puede presentar más de un tipo histológico. La mayoría de las
clasificaciones concuerdan en lo siguiente: Meningoteliomatosos o sincitiales
son los más frecuentes, formados por capas de células poligonales. Fibrosos o
fibroblásticos, las células están separadas por estroma de tejido conjuntivo.De
transición son una forma intermedia entre los meningoteliomatosos y los
fibrosos. Las células suelen ser fusiformes, pero también pueden observarse
células meningoteliomatosas.
Un meningioma de nariz y senos paranasales se comporta como los otros tipos de
tumores benignos de esa región, los síntomas más comunes son la obstrucción
nasal, exoftalmos, deformidad facial, epistaxis y dificultad visual.
En la rinoscopia anterior o al examen endoscópico, se puede visualizar una masa
tumoral, generalmente de localización media alta. Y con la rinoscopia posterior
valorar la extensión del tumor.
El meningioma nasal es tratado quirúrgicamente a través de su exceresis. La
técnica quirúrgica empleada depende de la localización y la extensión. el
principal objetivo es la remoción completa del tumor. El pronóstico de estos
pacientes con meningioma primario de nariz s generalmente bueno, hay recidiva
cuando la remoción es incompleta (32).
Med. Dennise Morillo Soria 31
5.5.1.9. FIBROMATOSIS
La fibromatosis o tumor desmoide es una lesión fibroblástica proliferativa que se
localiza principalmente en los músculos del abdomen y en las extremidades, la
incidencia en cabeza y cuello esta en torno al 10 % en las principales series
publicadas, originándose más de la mitad de los tumores en el cuello. Las fosas
nasales y los senos paranasales pueden ocasionalmente ser asiento de esta lesión,
que frecuentemente se presenta en torno a la pubertad(24).
La fibromatosis gingival es una deformidad desarrollada de baja prevalencia (1
en 75.000), caracterizada por una progresión lenta(4), con gran agresividad local
con tendencia a la recurrencia y por no metastizar (26). El componente
hereditario es autosómico dominante, sin embargo algunos reportan un
componente recesivo.
La clínica es inespecífica. La queja más común es el dolor y la tumefacción de
comienzo insidioso. La tendencia de estos tumores es invadir las estructuras
circundantes, el hueso inclusive, puede conducir a diagnosticarlo erróneamente
como fibrosarcomas.
Las características histológicas incluyen principalmente tejido conectivo con un
denso infiltrado rico en fibras de colágeno y un epitelio denso con papilas
epiteliales largas. Así mismo se ha reportado la presencia de pequeñas partículas
calcificadas y pequeños focos de tejido óseo (4).
El tratamiento es esencialmente quirúrgico, con la excepción de la fibromatosis
congénita, en la que la quimioterapia consigue buenos resultados en las
extirpaciones incompletas. El principal problema que plantea la fibromatosis en
el área nasosinusal es su capacidad recidivante, favorecida por la dificultad de
conseguir una extirpación completa en los casos con invasión de la base de
cráneo.
En cabeza y cuello las recidivas oscilan entre el 25 - 50%, pudiendo causar la
muerte por infiltración de zonas vitales inoperables, generalmente muchos años
Med. Dennise Morillo Soria 32
después de haberse hecho el diagnóstico, lo que en ninguna de las series más
amplias publicadas ocurre por encima del 20 % del número total de casos (24).
5.6.2 TUMORES MALIGNOS
Los tumores malignos de las cavidades nasosinusales son raros y siguen un
patrón raro epidemiológico distinto al de los demás cánceres de las vías
aérodigestivas superiores. Representan el 0,2 al 0.8 % de los cánceres en general,
y el 3 % de los tumores de vías aerodigestivas superiores, no dependen de los
factores de riesgo habituales (alcohol y tabaco) y tienen una proporción distinta
según el sexo, ya que hombres y mujeres son afectados de forma equivalente.
Con vistas a definir el pronóstico de la enfermedad y la actitud terapéutica más
adecuada, es imprescindible verificar el estadio evolutivo en el que se encuentra
cada paciente. Dentro del área nasosinusal existen diversas posibilidades de
localización de los tumores, algunas de ellas poco frecuentes, lo que hace
imposible contar con amplias series en las que comprobar la correlación entre el
estadio propuesto y el pronóstico del la enfermedad.
Los parámetros clínicos son solamente descriptivos y marcan la cuantía de la
invasión, pero no el pronóstico individual basado en determinados marcadores de
la agresividad biológica del tumor.
CLASIFICACION TNM DE LOS TUMORES
RINOSINUSALES
SENO MAXILAR
T1 Tumor limitado a la mucosa, sin erosión ósea
T2 Tumor con erosión o destrucción de la infraestructura incluyendo paladar óseo y/o meato
medio
T3 Tumor que invade a una de las siguientes áreas: piel de la mejilla, pared posterior del seno
maxilar, suelo o pared medial de la órbita, etmoides anterior.
T4a Tumor que invade a cualquiera de las siguientes áreas: órbita anterior, piel de la
mejilla, apófisis pterigoides, fosa infratemporal, senos frontal y esfenoidal.
T4b Tumor que invade a cualquiera de las siguientes áreas: ápex orbitario, invasión
Med. Dennise Morillo Soria 33
intracraneal, nervios craneales distintos a V2, nasofaringe y clivus.
FOSA NASAL Y SENO ETMOIDAL
T1 Una localización dentro del etmoides o fosa nasal
T2 Dos sublocalizaciones o localizaciones nasoetmoidales adyacentes.
T3 Pared medial/suelo de la órbita, seno maxilar, paladar, lamina cribosa
T4a Órbita anterior, piel de la mejilla o nariz, fosa craneal anterior (mínima) lámina
pterigoidea, senos frontales / esfenoides
T4b Ápex orbitario, duramadre, cerebro, fosa craneal media, nervios craneales diferentes a V2,
nasofaringe, clivus.
TODAS LAS LOCALIZACIONES
N0 Ausencia de metástasis ganglionares.
N1 Metástasis ganglionar homolateral única </= 3 cm
N2a Metástasis ganglionar homolateral única > 3 a 6 cm
N2b Metástasis ganglionar homolateral múltiple </= 6 cm
N2c Metástasis ganglionar bilateral, contralateral </=6 cm
N3 Metástasis ganglionar > 6 cm
M0 Ausencia de metástasis a distancia
M1 Presencia de metástasis a distancia
SUAREZ, C et al 2007. Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Barcelona-España. Editorial
Panamericana. 1 Edición. Capítulo 208. Página 3133
Recientemente se ha modificado la clasificación TNM de la AJCC( American
Joint Committee on Cancer)– UICC(Union Internationale Contre le Cancer)
separados los T4 en dos subgrupos, T4a y T4b, identificándolos como resecables e
irresecables, respectivamente y diferenciando los tumores maxilares, nasales y
etmoidales
Med. Dennise Morillo Soria 34
5.6.2.2 CARCINOMA EPIDERMOIDE
El carcinoma epidermoide, es sin duda el cáncer nasosinusal más frecuente, la
localización más frecuente es el seno maxilar. Tanto en los tumores que se
implantan en esta cavidad como en los que crecen inicialmente en otros senos
paranasales el diagnóstico no suele ser precoz debido a la escasa expresión
clínica de comienzo, esto obliga a realizar grandes resecciones en la cirugía y
ocasiona que el pronóstico del carcinoma epidermoide sea preocupante.
El grado de diferenciación del tumor influye en cierto modo en la elección del
tratamiento y en pronóstico del paciente. Teóricamente tienen pero perspectiva
de curación los carcinomas epidermoides indiferenciados, mientras que los bien
diferenciados al ser menos agresivos, pueden tener mejores posibilidades.
Efectivamente esto es así, pero contra este aserto se contrapone el hecho de que
los tumores indiferenciados tienen generalmente mejor respuesta a las terapias
complementarias con radiación o quimioterapia.
En la práctica, aunque la gradación histológica de los carcinomas epidermoides
nasoparanasales no influye sustancialmente en el planteamiento terapéutico
previo, ante un tumor poco diferenciado debe considerarse más necesaria la
posibilidad de utilizar quimioterapia antes de la cirugía.
Se utiliza quimioterapia previa a la intervención en los casos en que por la
extensión del tumor no se puede asegurar una resección completa con márgenes
libres de lesión, con la esperanza de poder reducir la lesión primitiva y que
entonces sea más asequible a la cirugía. Se considera una terapia combinada en
la que sucesivamente se realiza quimioterapia, cirugía y radioterapia.
Se indica la quimioterapia en los tumores a priori inoperable, con dos situaciones
resultante: que una excelente respuesta a los fármacos haga factible la cirugía que
se pensaba imposible, o bien que la quimioterapia sirva exclusivamente como
tratamiento paliativo.
El tratamiento quirúrgico en el carcinoma epidermoide nasoparanasal en las
siguientes situaciones:
Med. Dennise Morillo Soria 35
Con intención curativa. Cuando existe la seguridad de resección completa del
tumor.
Con intención paliativa. Si se piensa que la resección incompleta de la neoplasia
va a tener un efecto estimable en la supervivencia o en la calidad de vida del
enfermo.
Con perspectiva no determinada a priori. Cuando una exéresis total no es
completamente segura o si se piensa que una resección subtotal va a proporcionar
un remanente tumoral de la porción inabordable que puede ser irradiado con
ciertas garantías. Generalmente emprenderemos el acto quirúrgico tres semanas
después de haber finalizado la quimioterapia.
Se indica prácticamente siempre la radioterapia complementaria postoperatoria.
La dosis utilizada depende fundamentalmente de que la situación del tumor
permita la administración de radiaciones con pocos efectos adversos. En general,
se administran 50 Gy en un período de 35 a 45 días, si la tolerancia es buena
puede añadirse una sobreimpresión de hasta 20 Gy adicionales.
La metástasis en los ganglios regionales son poco frecuentes; a pesar de ello
deben incluirse campos para la irradiación de las cadenas ganglionares
retrofaríngeas, parotídeas y cervicales.
En definitiva, utilizamos la quimioterapia como única medida previa a la cirugía,
y se prefiere aplicar la radioterapia a dosis total entre 10 y 20 días después del
acto quirúrgico.
Dentro de los tumores epiteliales, los carcinomas epidermoides muestran una tasa
de supervicencia intermedia entre los carcinomas adenoides quísticos y los
carcinoma indiferenciados y melanomas, y no muy diferente a los
adenocarcinomas.
5.6.2.3. CARCINOMA ADENOIDE QUISTICO
Aproximadamente, el 90% de los tumores de glándulas salivares accesorias son
malignos, localizándose el 70% de ellos en la cavidad oral y orofaringe, que son
Med. Dennise Morillo Soria 36
las regiones donde más abundan estas glándulas. En una serie de 492 tumores de
glándulas salivares menores, el 27 % de los tumores se localizaban en el área
nasosinusal, donde un tercio de los pacientes presentaba un carcinoma adenoide
quístico.
En relación al total de tumores malignos de las fosas nasales, los carcinomas
adenoides quísticos son aproximadamente el 8 – 10 %(24), representan el
segundo tumor maligno epitelial no epidermoide, tras el adenocarcinoma. La
mayoría aparecen entre los 40 a 60 años y afectan por igual a ambos sexos.
Afectan principalmente al seno maxilar y el etmoidal.
La clínica es tardía, y sobre todo, inespecífica de un tumor maligno, ante la
presencia de síntomas corrientes es importante prestar atención a dos
características: la unilateralidad, al menos al principio, y la ambigüedad de las
manifestaciones, que se van agravando progresivamente. La obstrucción nasal es
el signo mas frecuente (60 - 90%). La epistaxis se observa en el 50% de los
casos y presenta la ventaja de alarmar al paciente y hacerlo consultar.
La historia natural de los carcinomas adenoides quísticos es particular. Se
caracteriza por una lenta evolución con infiltraciones perinerviosas precoces y
difusión hematógena frecuente.
Además de los síntomas locales habituales, son frecuentes las afectaciones
pterigomaxilares u orbitarias, así como las infiltraciones nerviosas. El nervio mas
frecuentemente afectado es el trigémino (V), principalmente V2 y V3, y el tumor
puede progresar hasta el ganglio de Gasser. Siempre hay que sospechar de una
neuralgia del trigémino, incluso de una algia vascular, cuando se acompaña de
anestesia o de un fondo doloroso permanente.
Se observan adenopatías en el 5 – 10 % de los casos. Las metástasis a distancia
son frecuentes (20 – 50 % de los casos), esencialmente pulmonares y óseas, pero
no siempre conllevan una evolución fatal rápida.
El diagnóstico incluye la TC y RM, que son claves para la estrategia terapéutica y
del control después del tratamiento. Histológicamente se diferencian tres tipos;
Med. Dennise Morillo Soria 37
cribiforme, el más frecuente, tubular o trabecular, y el tipo sólido o anaplásico.
La distinción entre los dos primeros y el anaplásico tiene un valor pronóstico ya
que este último, aunque es el menos frecuente, presenta una mayor tendencia a la
recidiva y metástasis precoces.
La incidencia de recidiva a los 5 años es del 59 %, 89 % y 100 % según el patrón
histológico (cribiforme, trabecular y anaplásico respectivamente). Además del
tipo histológico, son factores determinantes para el pronóstico la extensión inicial
del tumor y la calidad de la resección quirúrgica.
El tratamiento se basa en la asociación cirugía- radioterapia externa. La cirugía
debe ser lo más amplia y exige un acceso quirúrgico amplio y modulable según
las extensiones tumorales. La radioterapia postoperatoria aumenta el control
local y por tanto, la supervivencia. En la actualidad, la radioterapia con neutrones
parece mostrar buenos resultados en el control local en tumores inoperables o en
recidivas tras cirugía inicial(3).
5.6.2.4. ESTESIONEUROBLASTOMAS
El estesioneuroblastoma es un tumor neuroectodérmico, muy poco frecuente
dentro de este grupo de neoplasias (1%- 5%) (16); que se origina de las células
basales del epitelio olfatorio. La edad que aparecen es principalmente entre los
40 a 60 años de edad, aunque hasta un 17 % de los tumores lo hacen en
edadjuvenil.
Dada la proximidad del lugar de origen del tumor con la lamina cribosa, es muy
frecuente que en el momento de hacerse el diagnóstico haya invasión evidente de
la parte medial de la fosa craneal anterior. Incluso en ausencia de ésta, se ha
observado que, en la gran mayoría de los casos, los tumores se difunden
perineuralmente de forma microscópica alrededor de los filetes del nervio
olfatorio, lo que hace aconsejable realizar en todos los casos una resección
craneofacial de etmoides (24).
La clasificación según el estadio clínico de mayor aceptación es la de Kadish:
Med. Dennise Morillo Soria 38
ESTADIO LOCALIZACION
A Enfermedad confinada a la cavidad nasal
B Enfermedad confinada a la cavidad nasal y senos paranasales
C Extensión local o distante más allá de la cavidad nasal y/o senos
paranasales, metástasis cervical a distancia.
DE SOUSA, A et al 2008. Cirugía endoscópica de nariz, senos paranasales y base de cráneo. Caracas. Venezuela,
McGraw- Hill Interamericana. Capitulo 22, Página 354
El diagnóstico suele ser tardío porque inicialmente la sintomatología suele ser
muy anodina con episodios intermitentes o periódicos de rinorrea y obstrucción
nasal. Otros síntomas que puede aparecer son las epistaxis, las algias faciales y
las adenopatías cervicales. Estas últimas son frecuentes en los
estesioneuroblastomas y se dan aproximadamente en la mitad de los pacientes.
Las metástasis a distancia son más raras (sobre un 10 % de los casos).
El método de confirmación es la biopsia con estudio anatomopatológico de la
misma. Las pruebas de imagen radiológicas, TAC y RMN, nos ayudarán a
conocer la extensión de la lesión para poder planificar el mejor tratamiento a
seguir (18).
Poseeuna baja malignidad, como lo prueba la tasa de supervivencia a los 10 años
de entre 60 a 75%. Una característica de este tumor es que generalmente
presentan recidivas en alrededor de un tercio de los casos (24) o en más del 50 %
de los pacientes (18), no siendo infrecuente la secuencia de múltiples recidivas en
el mismo paciente. Estas son habitualmente locales y hasta en un 40 % de los
casos se producen por primera vez cuando ha transcurrido más de 5 años después
del tratamiento, pudiendo incluso aparecer hasta dos décadas más tarde.
En la mayoría de los casos se puede rescatar quirúrgicamente, siendo en estos
casos la supervivencia a los cinco años próxima al 50 %. Si bien predomina el
fracaso local, no es de desdeñar el riesgo de las recidivas cervicales (entre el 13
% - 28%). Por el contrario, las metástasis a distancia son causa directa del
fracaso del tratamiento en sólo alrededor del 10 % de los pacientes (24).
Med. Dennise Morillo Soria 39
La mayoría de los autores recomiendan la cirugía combinada craneofacial, la
quimioterapia con cliclosfosfamida vincristina y/o cisplatino es el arma
terapéutica más utilizada en tumores inoperables, metástasis o recidivas. El papel
de la radioterapia es controvertido (18).
Se han analizado diversos factores pronósticos, entre los que un tipo histológico
de alto grado reduce a la mitad las expectativas de supervivencia, mientras que
se observa un descenso de ésta del 72% al 47% según se pasa del estadio A al C.
Otros signos de mal pronóstico apuntados son el desarrollo de metástasis
ganglionares, que rebajan a la mitad las posibilidades de supervivencia al
relacionarse con una diseminación a distancia, el sexo femenino, edad por
encima de 50 años y recidiva (24).
5.6.2.5. LINFOMAS
Los linfomas nasosinusales son un tumor poco frecuente que representa en
Estados Unidos y Europa el 1 al 2% de todos los linfomas no Hodgkinianos y el
10% de los linfomas extranodales de cabeza y cuello, aunque su incidencia es
superior en ciertos países de Asia y Suramérica, donde alcanzan el 8% de todos
los linfomas, constituyendo la segunda localización extranodal más común
después de la gastrointestinal. En los últimos 20 años existe un notable
incremento de este tipo de linfomas, debido a la aparición del SIDA.
Una forma particular de los linfomas nasosinusales es la impropiamente llamada
reticulosis pleomórfica o granuloma maligno mediofacial que, aunque puede
deberse a otras causas, como la granulomatosis de Wegener o a lesiones
inducidas por abuso de cocaína, generalmente son linfomas de células T o, lo más
frecuente, de células NK.
El linfoma NK/T extraganglionar tipo nasal es una entidad patológica asociada a
los procesos destructivos de la línea media. Es más frecuente en hombres que en
mujeres, con una mayor incidencia entre los 40 y 50 años. Se ha comprobado
una asociación con el virus de Epstein- Barry su mayor predisposición en
personas de origen asiático.
Med. Dennise Morillo Soria 40
Suele comenzar como una sinusitis inespecífica de preferencia unilateral que
evoluciona hacia lesiones nasofaciales ulceradas, infiltrativas y necróticas. Pueden
existir síntomas de afección general (fiebre, pérdida de peso y astenia). La
destrucción del tabique, paredes de senos y órbita, así como del paladar duro
(fístulas orosinusales), es típica en fases iníciales a diferencia de la
granulomatosis de Wegener, donde sólo aparecerá es estadios muy avanzados.
Superadas las barreras óseas, puede extenderse a estructuras adyacentes como
órbita , fosa pterigomaxilar, fosa infratemporal, tejidos blandos de mejilla y fosa
craneal anterior. La afectación sistémica es infrecuente. Cuando se produce
sigue el patrón de comportamiento de los linfomas no Hodking, pudiendo afectar
a pulmón, piel, riñón, sistema nervioso central tracto gastrointestinal, hígado, etc.
No es habitual la afectación a ganglios linfáticos.
El diagnóstico de este enfermedad viene dado por el estudio anatomopatológico,
que muestra un infiltrado difuso de células neoplásicas linfoides, con patrón
angiocéntrico, angioinvasivo y angiodestructivo, con frecuentes figuras de
mitosis, y una marcada apoptosis y necrosis coagulativa, debido a la invasión y
oclusión de los vasos por las células neoplásicas. Las células neoplásicas pueden
presentar una morfología muy variada (células de talla pequeña, mediana,
grande o de aspecto anaplásico).
Aunque lo más común es que esté formado por células medianas o una mezcla de
células pequeñas y grandes. Dichas células presentan un núcleo irregular, y con
nucléolo pequeño inexistente. Acompañando a dichas células, suele haber un
número variable de células inflamatorias reactivas, como linfocitos B y T,
histiocitos, células plasmáticas y eosinófilos (10). El fenotipo celular corresponde a
las células NK (CD2+, CD3-, CD5-,CD56+ y CD57+) son CD 20- y no
reordenan con el receptor del antígeno de las células T (24).
Va a existir una anemia de características inflamatorias y un aumento del factor
de necrosis tumoral (TNF). El aumento de la velocidad de sedimentación
globular (VSG) y de la proteína C reactiva (PCR) es variable. Cabe destacar la
Med. Dennise Morillo Soria 41
no correlación entre la importancia de las destrucciones óseas y la reacción
inflamatoria.
En las formas localizadas la radioterapia a dosis completas (40 – 60 rads) es el
tratamiento de elección, reservando la quimioterapia en caso de recidiva o no
respuesta a la radioterapia. En las formas difusas la quimioterapia será la primera
elección , reservando la radioterapia para una segunda línea de tratamiento si el
linfoma posquimioterapia es accesible a ésta. Los protocolos de quimioterapia
serán múltiples (10).
La supervivencia a los cinco años será del 68% para aquellas formas localizadas
y tratadas y del 37% si tenemos en cuenta la supervivencia global. Si se
consigue la remisión completa, y transcurrido un tiempo prudencial, se planteará
la reconstrucción quirúrgica o epítesis. En aquellos casos desfavorables, la
muerte acontecerá por sepsis secundarias a sobre infecciones o caquexia.
5.6.2.6. MELANOMA
Los melanomas mucosos constituyen el o,5 – 2 % de todos los melanomas y el 2-
8% de todos los melanomas de cabeza y cuello. Al contrario con lo que ocurre
con los melanomas cutáneos, los mucosos son mucho más frecuentes en los
asiáticos del Extremo Oriente que en las personas de raza blanca. La
localización mas frecuente de los melanomas mucosos de cabeza y cuello se situa
en las fosas nasales y senos, donde representan alrededor del 3,5% de todos los
tumores nasosinusales, parecida proporción observada en la cavidad oral(24).
De acuerdo a una revisión a una revisión de 4 estudios de pacientes con
melanoma mucoso nasosinusal cuya sumatoria de los pacientes da un total de 172,
57% de los pacientes eran hombres y 43% mujeres, lo que revela una ligera
preponderancia en hombres. Afectan principalmente a adultos y ancianos, la
edad promedio es de 61 años, con un rango de 17 – 84 años (2). Inicialmente se
localizan de forma preferente en las fosas nasales, seguidas a gran distancia por el
seno maxilar.
Med. Dennise Morillo Soria 42
En el momento del diagnóstico, la mayoría de los tumores se encuentran
relativamente localizados. Además de los síntomas comunes a otros tumores de
esta área, puede aparecer ocasionalmente una rinorrea negruzca, negraazulada o
marrón oscura, pero alrededor del 20% de los casos pueden ser amelanóticos, de
color rosado(24). Otros síntomas son la obstrucción nasal unilateral y epistaxis
son el 85- 90 % de los síntomas encontrados. El dolor facial y deformidad facial
son frecuentes en casos avanzados (2).
Los melanomas se clasifican en estadio I cuando están limitados a su lugar de
origen, estadio II cuando presentan metástasis linfáticas, y estadios III cuando
hay metástasis a distancia, aunque también se pueden clasificar usando el
sistema TNM de los carcinomas epidermoides de la misma localización.
En los melanomas cutáneos de estadio I, el pronóstico viene dado por la
penetración del tumor en profundidad, lo cual es difícilmente aplicable a los
melanomas mucosos, aunque se ha establecido un límite de invasión de 7 mm, a
partir del cual empeora la supervivencia. Sin embargo, resulta más indicativa la
extensión superficial del tumor , atribuyéndose un peor pronóstico a los tumores
de más de 3 cm de diámetro.
El diagnóstico se basa, en la sintomatología, la imagenología (Rx, TAC y RMN)
pero el diagnóstico definitivo solo es posible a través de la histología y la
inmunohistoquímica. Si las células biopsiadas son ricas en melanina,
diferenciable con una tinción simple de H- E el diagnóstico es sencillo, pero para,
lesiones amelánicas tienen que diferenciarse de muchos otros tumores.
La detección de antígeno S-100 es lo más sensible en estos casos, ya que otras
proteínas antigénicas solo son más específicas. La proteína S- 100 es unidora
de calcio y se encuentra en los tejidos neurales, los melanomas reaccionan
fuertemente a estos anticuerpos. Los anticuerpos contra HMB45 y vimentina
muestran gran especificidad. Solo un tercio de los melanomas de cabeza y cuello
son amelánicos (2).
El tratamiento de elección es la exéresis quirúrgica de la lesión con el mayor
margen posible, debiendo incluirse al hueso en contacto con el tumor. No
Med. Dennise Morillo Soria 43
obstante si tenemos en cuenta que pese a ello alrededor del 50% va a
experimentar recidivas locales y al hecho de que el 50% de los que no presentan
recidiva local desarrolla metástasis a distancia, la radicalidad de la intervención
no va a asegurar la curación, por lo que son de evitar resecciones excesivamente
mutilantes bajo un punto de vista funcional o estético.
El papel de la radioterapia es controvertido, pero parece tener utilidad como
tratamiento complementario a la cirugía en cuanto a disminuir la tasa de recidivas
locales, ya que se ha demostrado control local de la enfermedad si se usan más de
400 cGy por fracción. Sin embargo, debido a la frecuencia de las metástasis a
distancia, no tiene impacto sobre la supervivencia.
La quimioterapia se emplea para fines paliativos, dado que no se ha encontrado
ningún fármaco efectivo. Otro de los tratamientos coadyuvantes de la cirugía es
la inmunoterapia con IFN-a 2 o IFN-B, siendo sus resultados todavía
experimentales y, en todo caso, difíciles de evaluar.
El pronóstico de los melanomas de fosas nasales y senos es malo, con
supervivencias a los cinco años oscilan entre el 10 -35% en las series más
amplias, con peores resultados en los de seno maxilar respecto a los originados
en las fosas nasales. Dada la naturaleza de la enfermedad la supervivencia a los
cinco años no quiere decir curación, pues siempre existe el riesgo de metástasis o
recidivas.
Una vez que se produce una recidiva local, las posibilidades de rescate se
reducen a un 20 % aproximadamente. La recidiva local es la principal causa de
fracaso del tratamiento, acompañándose en una altísima proporción de metástasis
a distancia (71%), que ocurren mucho menos frecuentemente cuando hay control
local (33%) (24).
POLIPOSIS NASAL
La poliposis nasal se puede definir como un proceso inflamatorio crónico de la
mucosa de las fosas nasales y los senos paranasales de etiología aún desconocida,
no mediado por IgE, en el que parecen jugar un papel importante los eosinófilos, y
Med. Dennise Morillo Soria 44
que conducen a la protrusión de pólipos edematosos benignos desde los senos
hacia la cavidad nasal. Es una enfermedad que se origina casi constantemente en
la mucosa etmoidal (11).
Existen diversas clasificaciones de los pólipos nasales. Se les ordena en aislados
o en grupos, pediculados, seniles, unilaterales; bilaterales con invasión o no de
los paranasales. De acuerdo con su localización se clasifican en nasales o
antrocoanales; según la causa en inflamatorios o alérgicos; y atendiendo a los
cambios(1).
En líneas generales se ha observado una mayor prevalencia de varones en los
estudios de Poliposis nasal. Se desarrolla en la edad media de vida, presentando
un pico de máxima incidencia entre la cuarta y quinta décadas de la vida, poco
frecuente en la edad pediátrica, la prevalencia en niños es del 0.1%, se debe
recordar que en un niño debe hacer pensar en la existencia de una patología más
relevante, como la fibrosis quística.
Histopatológicamente están constituidos por; un epitelio generalmente ciliado,
una membrana basal engrosada, un estroma laxo con escasas estructuras
vasculares y glandulares, y ausencia de elementos nerviosos y de tejido
conjuntivo. Es característica la presencia en el estroma de un intenso infiltrado de
células inflamatorias, con predominio de los eosinófilos.
Entre los síntomas más frecuentes encontramos obstrucción nasal, alteraciones
faríngeas por irritación, perturbación del olfato, cefaleas, catarros frecuentes,
lagrimeo y alteraciones óticas(1).
La exploración de las fosas nasales mediante rinoscopia anterior puede resultar de
utilidad para visualizar los pólipos, pero la endoscopia nasal es la técnica más
eficaz para una correcta visualización de las fosas nasales, debe valorarse la
morfología, los cornetes, el septum y las coanas, sobre todo el meato medio. Se
ha demostrado que el tamaño y la extensión constituyen un factor pronóstico
importante en el grado de recurrencia de la enfermedad, el sistema de gradación
de Lildholdt es uno de los mejores para valorar la evolución del tamaño (23).
Med. Dennise Morillo Soria 45
Evaluación de la poliposis nasal mediante endoscopia nasal propuesta por
Lildholdt y cols.
GRADO O Ausencia de pólipos
GRADO 1 Pólipos de pequeño tamaño que no sobrepasan el cornete medio.
GRADO 2 Pólipos que éstan entre el borde craneal y caudal del cornete
inferior
GRADO 3 Pólipos que rebasan el borde inferior del cornete inferior.
SANZ M, et al 2011. Journal of investigational Allergology and Clinical Inmunology.Documento de Consenso
sobre Poliposis Nasal SEAIC- SEORL PROYECTO POLINA. Barcelona- España. Volumen 21,
Suplement1.Pagina 18
Otros métodos de diagnóstico son la tomografía computada para la extensión y
preoperatorio, la resonancia magnética; prueba de primera elección en el
diagnóstico diferencial de otros tumores nasosinusales, la rinomanometría y la
rinometría acústica que son los métodos precisos para evaluar de forma objetiva la
obstrucción nasal. El diagnóstico anatomopatológico mediante citología o
biopsia mejora la precisión diagnóstica y la evaluación del pronóstico frente a
otras técnicas de diagnóstico.
El tratamiento se basa en corticoides administrados de forma tópica o sistémica
(oral) son el tratamiento médico más eficaz y seguro, se ha demostrado que son
útiles para reducir los síntomas nasales, el tamaño y sus recurrencias tras la
intervención quirúrgica. Los corticoides tópicos se administran en función de la
gravedad, hasta el doble de las dosis recomendadas en la ficha técnica de los
principales medicamentos comercializados., durante largos periodos de tiempo.
Los corticoides sistémicos pueden admisnistrarse en poliposis moderada a grave,
en dosis de 0,5 – 1 mg/kg/día de prednisona o equivalente hasta 14 días, sin
disminución progresiva de la dosis, si esta es menor a 59 mg al día. Otras
opciones terapéuticas en función de las características clínicas individuales de
cada paciente son: el tratamiento prolongado de antibióticos sistémicos o tópicos,
montelukast, antihistamínicos, capsaicina tópica nasal y lavados nasales.
Med. Dennise Morillo Soria 46
La cirugía se circunscribe al paciente con poliposis nasal grave que no responde a
tratamiento médico con corticoides. La cirugía endoscópica nasosinusal es la
técnica quirúrgica indicada en el manejo quirúrgico, no sustituyendo al
tratamiento médico, la cual obtiene peores resultados en los casos de poliposis
masivas y cuando se asocia al asma bronquial y/o intolerancia a AINEs(20).
Las afecciones inflamatorias nasosinusales, y en especial la poliposis nasal, se
benefician con un tratamiento quirúrgico endoscópico. La experiencia y el uso de
instrumental motorizado (microdebridador) han mejorado aun mas los
resultados de esta técnica (13).
5.7. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El medio terapéutico de uso común en el tratamiento de los tumores de las fosas
y los senos paranasales es la cirugía, que frecuentemente se combina con la
radioterapia y quimioterapia según muy distintas pautas. La quimioterapia tiene
capacidad para reducir algunas lesiones malignas, se utiliza como tratamiento
previo a la cirugía y como paliativo en tumores inoperables. La radioterapia
generalmente tiene un papel adyuvante.
La selección de las opciones terapéuticas a utilizar para la resolución de las
neoplasias nasoparanasales va a depender de su naturaleza histológica del tumor,
de su localización primitiva, de su extensión en el momento del diagnóstico.
En general, los seudotumores y los tumores benignos deben ser tratados
quirírgicamente, es excepcional la posibilidad de utilizar otros medios
terapeúticos para la curación de estas neoplasias.
Los tumores malignos habitualmente tienen que ser tratados con cirugía,
considerando siempre la posibilidad de combinar otras medidas de tratamiento,
pero, debe matizarse este criterio en relación a cada tipo histológico concreto a
cada lesión.
Med. Dennise Morillo Soria 47
A continuación se describirán las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas tanto
para las lesiones benignas como para las lesiones malignas.
5.7.1 RESECCION ENDOSCOPICA.
La resección endoscópica de los tumores nasales y de los senos paranasales es
más estética y menos agresiva que las intervenciones convencionales, pero la
seguridad de la resección completa y el control de las posibles hemorragias es
menos seguro. En determinados tumores benignos, la indicación de este medio
es clara, no así para la resección de tumores malignos en los que la indicación
debe basarse en la posibilidad de resección en bloque, que sean tumores de bajo
grado, y la indicación debe hacerse individualmente en cada caso (25).
El papel de la endoscopia en lesiones malignas se limita sobre todo al diagnóstico,
biopsia, vigilancia postratamiento y extirpación paliativa de la masa, en
asociación a la radioterapia y quimioterapia. Se informó un número pequeño de
series en la resección endoscópica de estesioneuroblastoma grado A o B de
Kadish. Sin embargo, estos informes por lo general son limitados, por la falta de
seguimiento a largo plazo(7).
5.7.2 TECNICAS DE DEGLOVING FACIAL
La principal ventaja de esta técnica es la posibilidad de exponer los maxilares
bilateralmente, pudiendo acceder a los senos paranasales , la nasofaringe y la base
craneal anterior sin emplear incisiones faciales externas. Puede asociarse de
forma complementaria a la cirugía endoscópica para la resección de lesiones
extradurales de la base del cráneo, sin las secuelas desfigurantes de las incisiones
faciales. Puede utilizarse con éxito en niños como en adultos.
Se realiza una incisión circunferencial en cada vestíbulo nasal, empezando por
una hemitransfixiante continuada por otra intercartilaginosa, lo que va a permitir
el desplazamiento de la piel y tejidos blandos del dorso nasal hasta el ligamento
palpebral medial. La incisión mucosa se hace con electrocauterio, por encima de
la encía y anterior a la desembocadura del conducto de Stenson, hasta alcanzar
el hueso de la maxila.
Med. Dennise Morillo Soria 48
El periostio se despega hasta el nivel de los nervios infraorbitarios, mientras que
se comunican las incisiones en el vestíbulo nasal y oral. Se seccionan los tejidos
subcutáneos adheridos alrededor de la apertura piriforme , lo que permite la
retracción superior de las partes blandas nasales y maxilares. El despegamiento
del periostio se realiza medialmente a los cantos internos en cada lado,
permitiendo la visualización directa de los huesos nasales.
Las principales indicaciones, están relacionadas con lesiones benignas y malignas
de los senos paranasales y la base del cráneo.
• Angiofibromas
• Osteomas
• Perforaciones septales graves.
• Tumores benignos y malignos.
• Quistes congénitos.
5.7.3. CALDWELL LUC
Consiste en una incisión sublabial en el sulco gingivolabial con exposición y
remoción de la pared anterior del seno maxilar, preservando la mucosa y
realizando la ventana nasoantral en el meato medio. Las indicaciones más
frecuentes son
• Sinusitis crónicas odontogénicas con fistulas oroantrales.
• Micetomas
• Pólipos antrocoanales con inserción lateral.
• Algunas neoplasias benignas y malignas como el meningioma
osteoblastico o el papiloma invertido.
• Acceso a la fosa pterigomaxilar para ligar la arteria maxilar interna.
• Quistes dentigeros
• Mucoceles gigantes
• Displasia fibrosa (24).
Med. Dennise Morillo Soria 49
CAPITULO VI METODOLOGÍA
6.1. MATERIALES
6.1.1 LUGAR DE INVESTIGACIÓN
Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Regional de IESS Dr “Teodoro
Maldonado Carbo” Guayaquil- Ecuador.
6.1.2 PERIODO DE INVESTIGACIÓN
Enero 2004 – Octubre 2011
6.2. RECURSOS UTILIZADOS
6.2.1. RECURSOS HUMANOS
Postgradista.
Personal de Archivo.
Tutor de tesis.
6.2.2. RECURSOS FÍSICOS
• Guantes
• Endoscopio rígido
• Tomografías Computarizada.
• Resonancia magnética
• Otros
Estos materiales e instrumentos son utilizados por la institución, ya que se
disponen de ellos para el control de los pacientes.
Med. Dennise Morillo Soria 50
6.3. UNIVERSO Y MUESTRA
6.3.1. UNIVERSO
Pacientes atendidos en la consulta externa con diagnóstico presuntivo de tumor
nasosinusal evidente bajo endoscopia o rinoscopia, y cuya biopsia determine que
es una neoplasia benigna o maligna,en el Servicio de Otorrinolaringología del
Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”.
6.3.2. MUESTRA
Se escogieron de forma no aleatoria y por conveniencia, 50 pacientes.
La población de estudio debió cumplir con los siguientes criterios de selección:
• Criterios de inclusión
Atención en el periodo de estudio.
Pacientes con resultado histopatológico de neoplasia nasosinusal.
Cualquier edad.
Acceso al expediente clínico completo (datos personales, técnica quirúrgica,
controles postoperatorios).
Criterios de exclusión
Pacientes con expediente clínico incompleto
Pacientes a quienes no se haya podido localizar para sus respectivos
controles.
Patologías que simulen procesospseudotumorales nasosinusales y cuyo
diagnostico histopatológica reporte: poliposis,mucocele, granuloma,
quiste de retención.
Med. Dennise Morillo Soria 51
6.4. MÉTODOS
6.4.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
Descriptivo- correlacional.
6.4.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN.
No experimental, longitudinal, retroprospectivo.
6.4.3. TECNICAS DE OBTENCIÓN DE DATOS
Observación Dirigida.
Instrumentos de recolección de datos
Formulario de recolección de información. (ver anexo)
Procedimientos
Se procedió a verificar en el libro de registros del Servicio de
Otorrinolaringología, todos los ingresos registrados en el periodo de estudio para
tratamiento quirúrgico para excéresis de tumoración nasosinusal. Luego se
procedió a verificar aquellos pacientes que fueron diagnosticados con estudio
anatomopatológico como neoplasia.
Una vez identificados los casos se procedió a llenar la hoja de recolección de
datos diseñada para el efecto.
Med. Dennise Morillo Soria 52
CAPÍTULO VII
RESULTADOS
7.1 RESULTADOS
Los resultados de la investigación han sido recogidos de los expedientes clínicos
de los pacientes atendidos en la consulta externa del Servicio de
Otorrinolaringología Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”,
que presentaron diagnóstico presuntivo de tumor nasosinusal evidente bajo
endoscopia o rinoscopia, y mediante biopsia que determine neoplasia benigna o
maligna.
La muestra estuvo constituida por 50 pacientes, quienes fueron escogidos por
conveniencia, basada en los criterios de inclusión. Cabe destacar que, la cantidad
de pacientes incluidos fue menor a 100 debido a que los tumores nasosinusales
representan algo menos del 0.5 % del total de tumores, tienen una tasa incidencia
aproximada de un caso por 100 000 habitantes/año.
Estudios de tumores nasales realizados en Ecuador, como el de Vargas, en la
unidad médica a evaluar, comprendió 24 pacientes en seis años, el de Zurita en el
2004 en una revisión de cuatro años en el Hospital General de las Fuerzas
Armadas de cobertura nacional, tuvo una muestra de 83 pacientes durante un
periodo de cuatro años, Chimal en 2004, presentó una revisión en México, sobre
tumores nasosinusales tuvo una muestra de 63 pacientes en un periodo de 9 años.
Estos estudios permiten entender lo dificultoso de reunir más de 100 pacientes
durante un periodo de siete años en un hospital que atiende a personas afiliadas al
seguro, además se debe considerar que hace unos años atrás la cantidad de
personas aseguradas en el Ecuador era inferior a la actual.
Se revisaron los registros del Servicio de Otorrinolaringología, y se verificaron
los datos de los pacientes que fueron diagnosticados con estudio
anatomopatológico como neoplasia y se levantó la información.
Med. Dennise Morillo Soria 53
Med. Dennise Morillo Soria 54
CUADRO Nº 1
DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE LOS PACIENTES DE LA
MUESTRA
Variable Frecuencia Porcentaje p
Masculino 34 68 0,011
Femenino 16 32
Total 50 100
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”2004- 2011
GRÁFICO Nº 1
DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE LOS PACIENTES DE LA
MUESTRA
Análisis e interpretación.- Existe una diferencia significativa entre el sexo de
los pacientes de la muestra, donde se registró el 68% para sexo masculino y el
32 % para femenino.
68%
32%
Masculino Femenino
Med. Dennise Morillo Soria 55
CUADRO Nº 2
DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE LOS PACIENTES DE LA
MUESTRA
Variables Frecuencia Frecuencia P
10 - 25 7 14 0.33
26 - 40 12 24 41 - 55 14 28
55 - 70 11 22 > 70 6 12
Total 50 100
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”2004- 2011
GRÁFICO N 2
DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE LOS PACIENTES DE LA
MUESTRA
Análisis e Interpretación
Se observa que el grupo de pacientes con mayor porcentaje, se encuentra entre los
41 – 55 años con 28%, seguido del grupo de 26 a 40 años con 24% y después los
de 55- 70 años con 22 %.
10 - 25 26 - 40 41 - 55 55 - 70 > 70
14
24
28
22
12
Med. Dennise Morillo Soria 56
CUADRO Nº 3
PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS
Variable Frecuencia Porcentaje P
Urbano 31 62 0,09
Rural 19 38
Total 50 100
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004 - 2011
GRÁFICO Nº 3.
PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS.
Análisis e Interpretación
En el análisis de este gráfico se evidencia que el 62% de los pacientes proceden
del área urbana y área rural 38%, sin que existan diferencias significativas.
(p=0,09).
62%
38%
Urbano Rural
Med. Dennise Morillo Soria 57
CUADRO Nº 4
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
OTORRINOLARINGOLOGICOS DE LOS PACIENTES
ESTUDIADOS.
Variables Frecuencia Porcentaje P
Si 18 36 0,048
No 32 64 Total 50 100
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004-2011
GRÁFICO Nº4
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS OTORRINOLARINGOLOGICOS DE
LOS PACIENTES ESTUDIADOS.
Análisis e Interpretación.- En este estudio, el64% de la muestra seleccionada
no presentó antecedentes quirúrgicos otorrinolaringológicos.
36%
64%
Si No
Med. Dennise Morillo Soria 58
CUADRO 4.1
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS DE TUMORES
NASOSINUSALES
Variables Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Septoplastia 4 8,0 22,2
Polipectomía 2 4,0 11,1
Otras 12 24,0 66,7
Total 18 36 100
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004-2011
GRÁFICO 4.1 ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS DE TUMORES
NASOSINUSALES
Análisis e Interpretación.- Se observa que el 22% de los pacientes presentaron
antecedentes de Septoplastia, otro 67% tuvieron cirugía de senos Paranasales,
mientras que el 11% de Polipectomía.
22%
11%
67%
Septoplastia Polipectomía Otras
Med. Dennise Morillo Soria 59
CUADRO Nº 5
EXPOSICIÓN DE AGENTES CARCINÓGENOS.
Variables Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Sí 18 36 36
No 32 64 64
Total 50 100 100
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2011
GRÁFICO Nº 5
EXPOSICIÓN DE AGENTESCARCINÓGENOS
Análisis e Interpretación
El 36% de los pacientes de la muestra se vieron expuestos a agentes
carcinógenos: ambientales, virus y agentes físicos como la radioterapia
36%
64%
Sí No
Med. Dennise Morillo Soria 60
CUADRO Nº 5.1
TIPO DE AGENTES CARCINÓGENOS LABORALES.
Variables Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Industriales 12 24 80
No Industriales 3 6 20
Total 15 30 100
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004 -2011
GRÁFICO Nº5.1
TIPO DE AGENTESCARCINÓGENOS LABORALES.
Análisis e Interpretación
Los agentes más frecuentes son los industriales 80% por exposición a partículas
inhaladas en industrias de madera, pieles, textil, alimentación, pinturas, plásticos,
mientras que los no industriales por la agricultura, transporte, comercio,
construcción, solo el 20%.
80%
20%
Industriales No Industriales
Med. Dennise Morillo Soria 61
CUADRO Nº 5.2
ANTECEDENTE DE TABAQUISMO DE LOS PACIENTES
ESTUDIADOS.
Variables Frecuencia Porcentaje válido
Si 6 13,6
No 44 86,4
Total 50 100
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004 -2011
GRÁFICO Nº5.2
ANTECEDENTE DE TABAQUISMO DE LOS PACIENTES
ESTUDIADOS.
Análisis e Interpretación
El 88% de los pacientes no tenían antecedente de tabaquismo, el porcentaje de
pacientes fumadores activos y fumadores antiguos es del 13,6% con un promedio
de 24 cigarrillos diarios.
12%
88%
Si No
Med. Dennise Morillo Soria 62
CUADRO Nº 5.3
TIEMPO DE EXPOSICIÓN A LOS AGENTES
CARCINÓGENOS.
Variable N Mínimo Máximo Media Desv. típ.
TIEMPO DE EXPOSICIÓN 17 1 40 15,12 12,232
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004 -2011
GRÁFICO Nº 5.3
TIEMPO DE EXPOSICIÓN A LOS AGENTES CARCINÓGENOS.
Análisis e Interpretación
La media de la exposición a los agentes es de 15± 12,23 años, con un mínimo de 1
año y un máximo de 40.
Med. Dennise Morillo Soria 63
CUADRO N º 6.
PRESENTACIÓN DE SÍNTOMATOLOGIA NASOSINUSAL
Variables Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Sintomático 48 96 96
Asintomático 2 4 4
Total 50 100 100
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004 -2011
GRÁFICO Nº6
PRESENTACIÓN DE SÍNTOMATOLOGIA NASOSINUSAL.
Análisis e Interpretación
Solo el 4% de la población no presentó síntomas de la enfermedad, mientras que
el 96% de estos fueron sintomáticos.
96%
4%
Sintomático Asintomático
Med. Dennise Morillo Soria 64
CUADRO Nº 6.1
DURACIÓN DE SÍNTOMATOLOGIA NASOSINUSAL.
Variable N Mínimo Máximo Media Desv. típ.
DURACIÓN DE LOS
SÍNTOMAS 42 0,2 20 3,6 4,9
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004 -2011
GRÁFICO Nº6.1
PRESENTACIÓN DE SÍNTOMAS
Análisis e Interpretación
El tiempo de duración desde el inicio de la sintomatología nasosinusal por el
tumor hasta la consulta otorrinolaringológica, tuvo un valor mínimo de 0,2 años y
un máximo de 20 años, mientras que la media fue de 3,6±4,9 años.
Med. Dennise Morillo Soria 65
CUADRO Nº 6.2
PRINCIPALES SÍNTOMAS DE TUMORES NASOSINUSALES
Variables Frecuencia Porcentaje P
OBSTRUCCIÓN NASAL 43 86,0 0,001
EPISTAXIS 22 44,0 0,39
RINORREA 16 32,0 0,011
CEFALEA 4 8,0 0,001
AUMENTO VOLUMEN NASAL 3 6,0 0,001
LESIÓN PIEL 1 2,0 0,001
AUMENTO VOLUMEN PALADAR DURO 2 4,0 0,001
Med. Dennise Morillo Soria 66
GRÁFICO Nº6.2
PRINCIPALES SÍNTOMAS
Análisis e Interpretación
El síntoma más frecuente para tumores nasosinusales es: la obstrucción nasal (86%), seguida de la epistaxis
(44%) y la rinorrea (32%).
OBSTRUCCIÓNNASAL
EPISTAXIS RINORREA CEFALEA AUMENTOVOLUMEN
NASAL
LESIÓN PIEL AUMENTOVOLUMEN
PALADAR DURO
86
44
32
8 62 4
Med. Dennise Morillo Soria 67
CUADRO Nº 7
PRESENCIA DE TUMOR EN FOSA NASAL
Variable Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Ausente 1 2 2
Presente 49 98 98
Total 50 100 100 .
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004 -2011
GRÁFICO N º7
PRESENCIA DE TUMOR EN FOSA NASAL
Análisis e Interpretación.- El 98% de los pacientes presentaron tumor en fosa
nasal, en solo un caso el tumor se encontraba en seno maxilar y no se evidenciaba
en fosa nasal.
2%
98%
Ausente Presente
Med. Dennise Morillo Soria 68
CUADRO Nº 7.1
UBICACIÓN DEL TUMOR DE FOSA NASAL
Variables Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Unilateral 42 84 85,6
Bilateral 1 2 2,2
Cavum 3 6 6,1
Bilateral y Cavum 3 6 6,1
Total 49 98 100
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004 -2011
GRÁFICO Nº 7.1
UBICACIÓN DEL TUMOR DE FOSA NASAL
Análisis e Interpretación
El 84% de los tumores son unilaterales, 6% en cavum, otro 6 % bilateral y
cavum, mientras que solo el 2% son bilaterales.
86%
2%6%
6%
Unilateral Bilateral Cavum Bilateral y Cavum
Med. Dennise Morillo Soria 69
CUADRO Nº 7.2
PORCENTAJE DE OBSTRUCCION NASAL POR
EXPLORACION ENDOSCOPICA.
Variables Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
10 - 25% 6 12 12,2
26 - 50% 4 8 8,2
51 - 75% 15 30 30,6
76 - 100% 24 48 49
Total 49 98 100
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004 -2011
GRÁFICO 7.2
PORCENTAJE DE OBSTRUCCIÓN POR EXPLORACION
ENDOSCOPICA.
Análisis e Interpretación
Mediante visión con endoscopio nasal rígido, lente de 0º, se determino que el
49% de los pacientes presentaron tumor nasal, tuvieron una obstrucción total de la
luz nasal (76 – 100%), seguido del 31% con un grado de obstrucción del 50 al
75%, el porcentaje más bajo lo tuvo el porcentaje de 26 -50% (8,2%)
CUADRO 8.
12% 8%
31%
49%
10 - 25% 26 - 50% 51 - 75% 76 - 100%
Med. Dennise Morillo Soria 70
ESTADIFICACION DE LOS TUMORES NASOSINUSALES
CON TOMOGRAFÍA Y RESONANCIA MAGNÉTICA Variables Frecuencia Porcentaje
FOSA NASAL 46 92,0
Unilateral 44 95,7
Derecho 28 60,9
Izquierdo 18 39,1
Bilateral 2 4,3
SENO MAXILAR 33 66,0
Unilateral 30 90,9
Derecho 21 67,7
Izquierdo 10 32,3
Bilateral 3 9,1
SENO ETMOIDAL 19 38,0
Unilateral 16 84,2
Derecho 12 70,6
Izquierdo 5 29,4
Bilateral 3 15,8
SENO FRONTAL 4 8
SENO ESFENOIDAL 6 12
PALADAR 2 4
PTERIDETARIOS 0 0
NASOFARINGE 16 32
APOFISIS PTERIGOIDES 3 6
ORBITA 6 12
INTRACRANEAL 3 6
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004 -201
Med. Dennise Morillo Soria 71
8. TOMOGRAFÍA Y RESONANCIA MAGNÉTICA
Análisis e Interpretación
La tomografía computada y la resonancia magnética evidenciaron que los tumores nasosinusales se localizaron y extendieron en el
92% de los pacientes en fosa nasal, el 66% S Maxilar, el 38% S etmoidal y el 32% Nasofaringe como los más relevantes. La
extensión del tumor a las zonas adyacentes como la órbita o región intracraneal fue del 12 y 6 % respectivamente.
92
66
38
8 124 0
32
612
6
Med. Dennise Morillo Soria 72
CUADRO Nº 9
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS TUMORES
NASOSINUSALES. Variables Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Endoscopía 35 70 70
Cirugía Abierta 13 26 26
Ambas 2 4 4
Total 50 82 100
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004 -2011
GRÁFICO Nº9
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS TUMORES NASOSINUSALES.
Análisis e Interpretación.
El 70% de los pacientes fueron sometidos a endoscopía para recesión del tumor,
mientras que el 26% fue por cirugía abierta. En un 4% de los pacientes se
combinaron ambas técnicas.
CUADRO Nº 10
70%
26%
4%
Endoscopía Cirugía Abierta Ambas
Med. Dennise Morillo Soria 73
TIPOS HISTOPATOLOGICOS DE LOS TUMORES
NASOSINUSALES.
Variables Frecuencia Porcentaje
Angiofibroma 7 14
Carcinoma adenoide quístico 3 6
Carcinoma epidermoide 3 6
Carcinoma escamocelular moderadamente
diferenciado 3 6
Carcinoma mucoepidermoide 1 2
Carcinoma nasofaríngeo 1 2
Displasia fibrosa 2 4
Fibroma 1 2
Fibromatosis 1 2
Hemangioma 4 8
Linfoma 1 2
Melanoma 1 2
Meningioma transicional 1 2
Neurilemoma tipo a Anthony 1 2
Neuroestesioblastoma 2 4
Neurofibroma 1 2
Papiloma invertido 15 30
Schwannoma 1 2
Tumor de células gigantes 1 2
Total 50 100
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004 -2011
Med. Dennise Morillo Soria 74
GRÁFICO Nº10.
TIPOS HISTOPATOLOGICOS DE LOS TUMORES NASOSINUSALES
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004 -2011
Análisis e Interpretación.El papiloma invertido fue el tumor más frecuente (30%), seguido por el angiofibroma (14%). Resulto con
un porcentaje interesante el Hemangioma (8%)
14666
22
422
82222
42
3022
Angiofibroma
Carcinoma epidermoide
Carcinoma mucoepidermoide
Displasia fibrosa
Fibromatosis
Linfoma
Meningioma transicional
Neuroestesioblastoma
Papiloma invertido
Tumor de celulas gigantes
Med. Dennise Morillo Soria 75
CUADRO Nº 10.1
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE
TUMOR.
Variables Frecuencia Porcentaje
Benigno 35 70
Epiteliales 15 42,9
No Epiteliales 20 57,1
Maligno 15 30
Epiteliales 13 81,3
Linfoproliferativos 1 6,3
Neurogénicos 2 12,5
Total 50 100 .
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004 -2011
GRÁFICO Nº10.1
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE TUMOR.
Análisis e Interpretación
El 70% de los tumores fueron benignos, de los cuales el 42,9 % fueron epiteliales,
mientras que de los tumores malignos (30%); 81,3% fueron epiteliales.
70%
30%
Benigo Maligno
Med. Dennise Morillo Soria 76
CUADRO Nº 11
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO DE LOS TUMORES
MALIGNOS DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS
Variables Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Si 14 28 28,0
Radioterapia 10 71,4 20,0
Quimioterapia 10 71,4 20,0
Inmunoterapia 1 7,1 2,0
No 36 72 72,0
Total 50 100 100,0
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004 -2011
GRÁFICO Nº11
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO DE LOS TUMORES MALIGNOS
DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS
Análisis e Interpretación
El 28% de los pacientes de la muestra con tumores malignos recibieron
tratamiento complementario, de los cuales el 71,4% se les realizó radioterapia, el
mismo porcentaje quimioterapia y solo el 7% inmunoterapia.
28%
72%
Si No
Med. Dennise Morillo Soria 77
CUADRO Nº 12
SEGUIMIENTO ENDOSCÓPICO POSTOPERATORIO
Variables Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Recidiva 18 36 36
No recidiva 32 64 64
Total 50 100 100
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004 -2011
GRÁFICO Nº12.
SEGUIMIENTO ENDOSCÓPICO POSTOPERATORIO.
Análisis e Interpretación
Según el seguimiento posterior a la cirugía con endoscopia nasal, el 36% (18
pacientes) de los pacientes con tumoración nasosinusal recidivaron.
36%
64%
Recidiva No recidiva
Med. Dennise Morillo Soria 78
CUERPO Nº 12.1
INTERVALO MEDIO DE LAS RECIDIVAS POSTERIOR A
LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.
Variables Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
6 Meses 4 8,0 22,2
1 Año 7 14,0 38,9
2 Años 1 2,0 5,6
3 Años 4 8,0 22,2
4 Años 1 2,0 5,6
Más 6 años 1 2,0 5,6
Total 18 36,0 100
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004 -2011
GRÁFICO Nº12.1
INTERVALO MEDIO DE LAS RECIDIVAS POSTERIOR A LA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.
Análisis e Interpretación
De los pacientes que recidivaron el 61,1% lo hicieron antes del año (22,2% - 6
meses y 38,9% - 1 año), un porcentaje alto se registró también a los 3 años
(22%)
6 Meses 1 Año 2 Años 3 Años 4 Años Más 6 años
22.2
38.9
5.6
22.2
5.6 5.6
Med. Dennise Morillo Soria 79
CUADRO Nº 13
SEGUMIENTO TOMOGRAFICO POSTOPERATORIO.
Variables Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Recidiva 18 36,0 36
Fosa Nasal 7 38,9 14
Seno Maxilar 5 27,8 10
Seno esfenoidal 1 5,6 2
Seno etmoidal 4 22,2 8
Seno Frontal 2 11,1 4
Otros 3 16,7 6
No recidiva 32 64,0 64
Total 50 100 100
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004 -2011
GRÁFICO Nº13
SEGUIMIENTO TOMOGRAFICO POSTOPERATORIO.
Análisis e Interpretación
Según el control tomográfico de los pacientes que recidivaron (18/50) el 38,9%
fueron en fosa nasal que fue el porcentaje más alto. El valor más bajo se registró
para S. esfenoidal.
CUADRO Nº 13.1
36%
64%
Recidiva No recidiva
Med. Dennise Morillo Soria 80
METÁSTASIS EN TUMORES MALIGNOS
Variables Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Si 4 8 8
No 46 92 92
Total 50 100 100
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004 -2011
GRÁFICO Nº13.1
METÁSTASIS EN TUMORES MALIGNOS
Análisis e Interpretación
El 8% de los pacientes de la muestra con tumores malignos presentaron
metástasis.
CUADRO Nº 14
DISTRIBUCIÓN POR EDAD: TIPO DE TUMOR
8%
92%
Si No
Med. Dennise Morillo Soria 81
Variables Benigno Maligno P
Edad Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
<=45 21 60,0 4 26,7 0,035
> 45 14 40,0 11 73,3
Total 35 100,0 15 100,0
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004 -2011
GRÁFICO 14.DISTRIBUCION POR EDAD: TIPO DE TUMOR
Análisis e Interpretación.
Al relacionar la edad con el tipo de tumor se observó que los tumores malignos se
presentan en mayor proporción en pacientes mayores de 45 años (tomado de la
media de la edad) y esto tiene significancia estadística, por lo que se considera un
dato de interés.
Med. Dennise Morillo Soria 82
CUADRO Nº 15
DISTRIBUCIÓN POR PROCEDENCIA: TIPO DE TUMOR
Variables Benigno Maligno p*
Procedencia Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
Urbano 23 65,7 8 53,3 0,403
Rural 12 34,3 7 46,7
Total 35 100,0 15 100,0
* Se considera significancia estadísticas valores menores a 0,05
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004 -2011
GRÁFICO Nº15
DISTRIUCON POR PROCEDENCIA: TIPO DE TUMOR
Análisis e Interpretación
No se hallaron diferencias para la procedencia por lo tanto los tumores malignos
afectan por igual a la población urbana como rural
CUADRO Nº16
Benigno Maligno
65.7
53.3
34.3
46.7
Urbano Rural
Med. Dennise Morillo Soria 83
TIEMPO DE EXPOSICIÓN A AGENTES CANCERÍGENOS:
TIPO DE TUMOR
Variables Benigno Maligno p* Tiempo de
exposición Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
< 15 9 64,3 2 50,0
0,6
3
>= 15 5 35,7 2 50,0 Total 14 100,0 4 100,0
* Se considera significancia estadísticas valores menores a 0,05
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004 -2011
GRÁFICO Nº 16
TIEMPO DE EXPOSICIÓN A AGENTES: TIPO DE TUMOR
Análisis e Interpretación
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el tiempo de
exposición a agentes y el tipo de tumor. Se observa en el gráfico que para tumores
benignos como malignos más del 50% de los pacientes se encuentran por debajo
de la media.
CUADRO Nº 17
Med. Dennise Morillo Soria 84
DURACIÓN DE LOS SÍNTOMAS: TIPO DE TUMOR
Variables Benigno Maligno p*
Años Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
< 4 24 68,6 11 78,6 0,48
>= 4 11 31,4 3 21,4
Total 35 100,0 14 100,0
* Se considera significancia estadísticas valores menores a 0,05
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004 -2011
GRÁFICO Nº 17
DURACIÓN DE LOS SÍNTOMAS: TIPO DE TUMOR
Análisis e Interpretación
El 68% de los pacientes que sufrieron tumor benigno estuvieron por debajo de la
media, al igual que el 78% de los pacientes con tumor maligno. No se hallaron
diferencias significativas.
CUADRO Nº 18
Med. Dennise Morillo Soria 85
PORCENTAJE DE OBSTRUCCIÓN: TIPO DE TUMOR
Variables Benigno Maligno p*
Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
10 - 25% 6 17,6 0 0,0
0,09
8
26 - 50% 3 8,8 1 6,7 51 - 75% 10 29,4 5 33,3 76 - 100% 15 44,1 9 60,0 Total 34 100,0 15 100,0
* Se considera significancia estadísticas valores menores a 0,05
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004 -2011
GRÁFICO Nº18
PORCENTAJE DE OBSTRUCCIÓN: TIPO DE TUMOR
Análisis e Interpretación
Un valor interesante se encontró con el porcentaje de obstrucción, debido a que al
aumentar la obstrucción aparecía una mayor cantidad de pacientes con tumor
maligno, sin embargo no se registró significancia estadística en el enunciado
CUADRO Nº 19
CONTROL POSTOPERATORIO: TIPO DE TUMOR
10 - 25% 26 - 50% 51 - 75% 76 - 100%
17.6
8.8
29.4
44.1
0.06.7
33.3
60.0
Benigno Maligno
Med. Dennise Morillo Soria 86
Variables Benigno Maligno p*
Control Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
Recidiva 12 34,3 6 40,0 0,07
No Recidiva 23 65,7 9 60,0
Total 35 100,0 15 100,0
* Se considera significancia estadisticas valores menores a 0,05
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004 -2011
GRÁFICO Nº19
CONTROL POSTOPERATORIO: TIPO DE TUMOR
Análisis e Interpretación
No hubo diferencias entre los pacientes que recidivaron para ambos tumores, ya
que presentaron porcentajes parecidos (34.3% para tumores benignos y 40% para
tumores malignos)
CUADRO Nº 20
Benigno Maligno
34.340.0
65.760.0
Recidiva No Recidiva
Med. Dennise Morillo Soria 87
NUMERO DE ESTRUCTURAS AFECTADAS: TIPO DE
TUMOR
Variables Benigno Maligno
p* Número
estructuras
afectadas Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
< 3 20 57,1 7 46,7 0,35
> = 3 15 42,9 8 53,3
Total 35 100,0 15 100,0
* Se considera significancia estadísticas valores menores a 0,05
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004 -2011
GRÁFICO Nº20
NUMERO DE ESTRUCTURAS AFECTADAS: TIPO DE TUMOR
Análisis e Interpretación
El número de estructuras afectadas tiene valores mayores para tumores malignos,
sin embargo no existe diferencia significativa para ratificar categóricamente en
ese enunciado. Se puede observar en el gráfico que más del 50% de los pacientes
con tumor maligno están por encima de la media (3estructuras afectadas)
CUADRO Nº 21
Med. Dennise Morillo Soria 88
CORRELACIÓN DEL TIEMPO DE EXPOSICIÓN A
AGENTESCANCERÍGENOS Y NÚMERO DE
ESTRUCTURAS NASOSINUSALES AFECTADAS Variables < 3 > = 3
p* Años Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
< 15 7 70,0 4 50,0 0,289
>= 15 3 30,0 4 50,0
Total 10 100,0 8 100,0
ANOVA
Suma de
cuadrados Gl
Media
cuadrática F Regresión 3,57 1 3,57 1,202
Residual 47,541 16 2,971
Total 51,111 17
* Se considera significancia estadísticas valores menores a 0,05
Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004 -2011
GRÁFICO Nº21
NUMERO DE ESTRUCTURAS AFECTADAS SEGÚN TIPO DE TUMOR
Análisis e Interpretación
La correlación entre el número de estructuras afectadas y el tiempo de exposición
no arrojó un valor de significancia estadístico que la demuestre (p=0,289)
CAPITULO VIII
DISCUSIÓN
Med. Dennise Morillo Soria 89
El presente estudio indicó que el 62% de los pacientes proceden del área urbana,
y los pacientes se agruparon en mayor cantidad entre los 41 – 45 años, y un mayor
porcentaje para sexo masculino (68%), un estudio de Chimal en México publicado
en 2006 (6) indicó un valor medio para la edad de 39,87±15.352 mostrando
similitud en las edades.
Los pacientes mayores de 70 años presentaron un menor porcentaje (12%) (6)
Datos de Quitral en Chile, 2003 indicaron una edad promedio de 55 años (19) al
Igual que resultados de Mena en Paraguay 2010 (41 – 60 años / media de 52 años)
(14)Al relacionar la edad con el tipo de tumor se observó que los tumores malignos
se presentan en mayor proporción en pacientes mayores de 45 años (tomado de la
media de la edad) y esto tiene significancia estadística, por lo que se considera un
dato de interés.
El 39% de los pacientes de la muestra se vieron afectados a la exposición a
Agentes causantes de tumores nasosinusales siendo los industriales los más
frecuentes 80%, con una media de exposición de 15 años. Quitral (19) indica que
el 10% de los sujetos de su investigación de ellos presentaban antecedentes
positivos de exposición laboral a substancias consideradas de riesgo para el
desarrollo de este tipo de tumores. El tiempo de exposición a los agentes tuvo una
media de 15± 12,23 años, Celedón en Chile, 2001 (14) refirió que el 68% tuvieron
más de 10 años de exposición.
El tiempo de duración de los síntomas del tumor tuvo un valor mínimo de 0,2
años y un máximo de 20 años, mientras que la media fue de 3,6±4,9 años, Quitral
reportó que el tiempo transcurrido, entre la aparición de los síntomas y la primera
evaluación por un especialista, fue en promedio de 8 meses, oscilando entre un
mes y los 2 años, muy por debajo del valor indicado en este estudio.
Se observó que el síntoma más frecuente para tumores nasales fue la obstrucción
nasal (86%), seguida de la epistaxis (44%) y la rinorrea (32%), mientras que
ningún paciente presentó parestesia facial, Quitral indica que la epistaxis tuvo un
36%, rinorrea purulenta (32%), obstrucción nasal (29%) y aumento de volumen
Med. Dennise Morillo Soria 90
facial (25%), mientras que Chimal, en México, 2006, los ubica en el orden de
obstrucción nasal, rinorrea, prurito nasal, estornudos, halitosis, dolor facial.
Estos resultados tienen relación con los presentados por Mena (Paraguay, 2010)
que reportó que los principales síntomas fueron Obstrucción nasal, rinorrea,
epistaxis y cefalea.
Mena según clasificación de Krause determinó estadios de I 3%, II 60%, III 20%,
IV 17%, mientras que en estos resultados El 49% de los pacientes que presentaron
tumor nasal tuvieron una obstrucción nasal del 76 – 100%, el porcentaje más bajo
lo tuvo el porcentaje de 26 -50% (8,2%) También se indica que al aumentar la
obstrucción aparecía una mayor cantidad de pacientes con tumor maligno, sin
embargo no se registro significancia estadística en el enunciado.
Chimal, indicó que los tumores más comunes fueron de tipo benigno, entre ellos:
papiloma nasal invertido y quiste maxilar, en su estudio sólo dos diagnósticos
correspondieron a neoplasias malignas: linfomas no Hodgkin y carcinoma
epidermoide. En esta investigación el 70% de los tumores fueron benignos, de los
cuales el 42% fueron epiteliales, mientras que de los tumores malignos (30%)
81,3% también fueron epiteliales.
La histopatología determinó El papiloma invertido fue el tumor más frecuente
(30%), seguido por el agiofibroma (14%). Quitral indicó un predominio de
carcinomas escamosos, con el28% del total de pacientes.
Celedón respecto a la ubicación inicial de estos tumores, reportó una mayor
frecuencia en seno maxilar, alcanzando el 39%; lo siguió una localización
etmoidal en el 29%, fosa nasal, propiamente tal en el 25% y, finalmente, el
esfenoides en el 7%. No se encontraron tumores localizados inicialmente en el
seno frontal, mientras que en este estudio, el 66% reflejó una frecuencia en Seno
Maxilar, el 38% Seno emoidal y el 32% Nasofaringe como los más relevantes.
Ningún paciente presentó T. periodentarios.
Mena reportó porcentajes de recidiva de 30%, en este estudio el porcentaje fue
similar (36%) de los cuales el 61,1% lo hicieron antes del año (22,2%) 6 meses y
Med. Dennise Morillo Soria 91
38,9% (1 año), lo que concuerda con los datos de Quitral que indica que el 100%
de los pacientes que recidivaron lo hicieron antes de los 10 meses.El 8% de los
pacientes de la muestra presentaron metástasis, Quitral indicó un porcentaje
menor a 15%.
Med. Dennise Morillo Soria 92
CAPÍTULO IX
CONCLUSIONES
Al terminar esta investigación se puede concluir, basado en resultados que:
❖ Los pacientes que presentan tumores nasosinusales están en edades
comprendidas entre 41 – 55 años (28%), el 68% de sexo
masculino, la mayoría son de procedencia urbana.
❖ El 36% estuvieron expuestos a agentes, en su mayoría, industriales
(80%) con una media de 15 años de exposición, y en un 96%
sintomáticos.
❖ Los síntomas que se presentaron casi la totalidad de los pacientes
con tumores nasosinusales fueron obstrucción nasal, seguida de la
epistaxis y la rinorrea.
❖ El diagnóstico suele ser tardío por que inicialmente la
sintomatología suele ser muy anodinea con episodios intermitentes
de obstrucción nasal, con un promedio de tiempo en los pacientes
de este estudio, entre los síntomas y la atención de 3,6 años.
❖ La mayor parte de los pacientes no tuvieron antecedentes
quirúrgicos otorrinolaringológicos.
❖ El 84% de los tumores fueron unilaterales, mientras que solo el 2%
son bilaterales, de los cuales el 66% se ubicaron en el Seno
Maxilar, el 38% Seno etmoidal y el 32% Nasofaringe, entre los
más relevantes.
Med. Dennise Morillo Soria 93
❖ El 70% de los tumores fueron benignos, (42% epiteliales), mientras
que de los tumores malignos (30%) 81,3% fueron epiteliales,
siendo los más importantes el papiloma invertido (30%), seguido
por el agiofibroma (14%) y el Hemangioma (8%).
❖ En cuanto al tipo de cirugía realizada no hubo criterios unificados
para la elección del tipo de abordaje quedando a decisión del
cirujano, el mayor porcentaje lo tuvo lacirugíaendoscópica, que
coincide con una mayor cantidad de pacientes con diagnostico de
tumor benigno, seguido en una cantidad mucho menor la cirugía
abierta como el degloving medio facial, y la combinación de
cirugía endoscópica y caldwell luc.
❖ El porcentaje de recidiva general fue del 36% de los cuales el
lugar de recidiva en controles tomográficos fue la fosa nasal y
seno maxilar, el 61,1% lo hicieron antes del año.
❖ En la mayoría de los pacientes que tuvieron una mayor extensión
de tumor nasosinusal (más estructuras afectadas), luego de la
intervención quirúrgica, recidivaron en menos de 1 año.
Med. Dennise Morillo Soria 94
CAPITULO X
RECOMENDACIONES
En base a las conclusiones se recomienda que:
❖ Informar a los organismos gubernamentales de control ambiental los
peligros de la exposición de los agentes causantes de tumores
nasosinusales, especialmente industriales.
❖ Reforzar el conocimiento sobre los síntomas de los tumores nasosinusales
para evitar que los pacientes sean tratados tardíamente.
❖ Sugerir para el tratamiento, la mayor radicalidad posible, con el
consentimiento y conocimiento del paciente, en tumores nasosinusales
con gran extensión, por su alto porcentaje de recidiva.
❖ Utilizar los métodos de diagnóstico complementarios; como endoscopia,
tomografía y resonancia magnética para una completa evaluación del
paciente con tumor nasosinusal.
❖ Socializar los resultados de esta investigación con el equipo de salud, del
departamento de otorrinolaringología y toda la Institución
CAPITULO XI
Med. Dennise Morillo Soria 95
BIBLIOGRAFÍA
1. ALFONSO E, et al 2004. Estudio clínico e histológico de la poliposis
nasal. Revista Cubana de Cirugía. La Habana- Cuba. Volumen 43,
páginas 3-4.
2. ALFARO G. et al 2008. Reporte de caso. Melanoma maligno nasosinusal.
Caracas- Venezuela. Ciencia e Investigación Médica Latinoamericana,
Volumen 13, Número 2, páginas 67-72.
3. ALDASORO J.et al 2006. Carcinoma adenoide quístico nasal. Hospital
General de Castellón de la Plana. ORL-DIPS, Volumen 55, número 1,
páginas 28 – 50. [email protected].
4. CECCARELLI Calle J et al. 2010. Fibromatosis gingival. Diagnóstico y
tratamiento: Reporte de un caso. Lima- Perú. Revista Estomatológica
Herediana. Volumen 20. Número 3, páginas 161-165.
5. CELEDÓN, L. Adenocarcinomas nasosinusales: nuestra experiencia. Acta
Otorrinolaringol Esp. 2008;59(5):235-8
6. CHIMAL, I 2006 Incidencia y diagnóstico de los tumores nasosinusales
manejados endoscópicamente en el Hospital General de México, OD. AN
ORL MEX Vol 51, No 1, 2006
7. DE SOUSA A. et al 2008. Cirugía endoscópica de nariz , senos
paranasales y base de cráneo. Caracas- Venezuela. McGraw- Hill
Interamericana. 343- 355
8. GREENBERG M 2004. Manual de Neurocirugía. Buenos Aires-
Argentina, Ediciones Journal, páginas 727- 732.
Med. Dennise Morillo Soria 96
9. HERNANDEZ R. et al. 2005. Análisis de recurrencia postquirúrgica del
papiloma nasal invertido. México. Revista Anales de
Otorrinolaringología mexicana, Número 3, Página 44- 47.
http://new.medigraphic.com/cgi-
bin/resumen.cgi?IDREVISTA=99&IDARTICULO=7929&IDPUBLICAC
ION=893
10. KHOSRAVI S et al 2005. Linfoma T/NK extraganglionar tipo nasal:
caso clínico y revisión de la literatura. Madrid- España. Anales de
Medicina Interna. Volumen 22, número 12, páginas 597-600.
11. LLORENTE A, et al 2002. Poliposis nasal: Resultados a los 5 años tras
cirugía endoscópica nasal. Acta de Otorrinolaringología Española.
Oviedo. Asturias- España. Volumen 53, páginas 102- 109.
12. MARTINEZ V. 2002. Neurofibroma mixoide solitario. Presentación de
un caso. Revista del centro Dermatológico Pascua. Volumen 11, Número
2, paginas 97- 100.
13. MACHÍN V. et al. 2006. Resultados de la cirugía endoscópica
nasosinusal en la poliposis nasosinusal, con microdesbridador y sin él.
Habana- Cuba. Revista Habanera de Ciencias Médicas. Volumen 3,
Número 2, paginas 4-7.
14. MENA F. et al. 2010. Cirugía en el papiloma nasal. Asunción – Paraguay.
Revista de Otorrinolaringología Cirugía de Cabeza y Cuello. Número 70,
Página 43-48 http://www.sochiorl.cl/indices/pdfs/70-
1/07.pdf?PHPSESSID=982a9096fcb88e59c2489cba2890c2f
Med. Dennise Morillo Soria 97
15. NASER G et al. 2009. Hemangioma cavernoso gigante de seno maxilar.
Reporte de un caso y revisión de la literatura. Santiago- Chile. Revista de
Otorrinolaringología Cirugía de Cabeza y Cuello. Número 69, páginas
131-136. http://www.scielo.cl/pdf/orl/v69n2/art08.pdf
16. OSORIO J et al. 2010. Adenoma pleomorfo del tabique nasal. Caso
clínico. Santiago- Chile. Revista de Otorrinolaringología Cirugía de
Cabeza y Cuello. Número 70, páginas 231-236
http://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:KJI7gFhJxNoJ:www.sochio
rl.cl/indices/pdfs/70-3/06.pdf
17. ORÉ J. et al. 2007. Manejo quirúrgico del angiofibroma juvenil. Lima-
Perú. Anales de la Facultad de Medicina Universidad Nacional Mayor de
San Marcos. Volumen 68, Número 3, páginas 254 – 263.
18. PINO V et al. 2003. Estesioneuroblastoma de las fosas nasales. Caso
clínico y revisión de la literatura. ORL-DIPS. Volumen 30, Numero 4,
páginas 194-196
19. QUITRAL, R 2003 Tumores malignos de nariz y cavidades
paranasales.Revisión de 11 año. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello
2003; 63: 21-28
20. RODRIGUEZ - Paradinas 2010. Schwannoma nasosinusal. Madrid-
España. Acta Otorrinolaringológica Española. Número 61, paginas 321-
323.
21. RESENDIZ N 2006. Frecuencia de tumoraciones en la nariz y los senos
paranasales en pacientes del servicio de otorrinolaringología del Hospital
de Especialidades del Centro Médico Nacional Manuel Ávila Camacho.
Med. Dennise Morillo Soria 98
Anales de Otorrinolaringología Mexicana. Volumen 51, número 1,
páginas 14 -16.
22. SANCHEZ R. 2007. Schwannoma del tabique nasal: comunicación de un
caso. México. Anales de Otorrinolaringología Volumen 52, Número 2,
páginas 79- 82.
23. SANZ M, et al 2011. Journal of investigational Allergology and Clinical
Inmunology. Documento de Consenso sobre Poliposis Nasal SEAIC-
SEORL PROYECTO POLINA. Barcelona- España. Volumen 21,
Suplement1.
24. SUAREZ C. 2007 Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y
Cuello. Barcelona- España. Editorial médica Panamericana S.A. 1
Edición. Páginas 587- 593, 3125-3206
25. SUSUKI M 2005. Endoscopic resection of benign and malignant tumors
en the nasal cavity and paranasal sinus. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho;
108: 724-733.
26. VALCÁRCEL J. 2009. Fibromatosis mandibular. Presentación del un
caso. Habana- Cuba. Revista Habanera de Ciencias Médicas. Volumen 8,
Número 2, paginas 1-5.
27. VARGAS G. et al 2006. Incidencia de tumores nasosinusales en el
servicio de Otorrinolaringología Hospital Dr “Teodoro Maldonado
Carbo”. Publicado en el Congreso Nacional de Otorrinolaringología.
Guayaquil- Ecuador.
Med. Dennise Morillo Soria 99
28. YANEZ, C 2002 Curso Internacional de Cirugía Endoscópica de la
Ciudad de México FESS. Facultad Mexicana de Medicina Universidad La
Salle. MEXICO 21 al 23 de noviembre 2002, Capítulo 3.
29. ZURITA, H. 2004 Tumores nasales en el Hospital General de las F.F.
A.A. de Quito: Revisión de los últimos cuatro años. Rev. Ac. Ec. ORL.
(3)1
BILIOGRAFIA CLASICA
30. MARTIN- D, et al. 1997. Pathologie tumorale. Imaginerie maxilla-faciale,
Paris: Flammarion Médicicine- Sciences; 85-169
31. SOM PM, 1994 Tha significance of sinonasal radiodensities: ossification,
calcificacion, or residual bone? AJNR Am Neuroradiol; 15:917-922.
32. STAMM A. 1995. Microcirugia Naso-Sinusal. Rio de Janeiro – Brasil.
REVINTER, páginas 360-361.
33. TREDANIEL J 1993 Environmental tobacco smoke and the risk of
cáncer in adults. Eur J Cancer 29: 2058-2068
Med. Dennise Morillo Soria 100
CAPITULO XII
ANEXOS
Anexo 1: Hoja de recolección de datos
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
POSTGRADO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA
“CORRELACIÓN CLÍNICO- QUIRÚRGICA E HISTOPATOLÓGICA DE
LOS TUMORES NASOSINUSALES. HOSPITAL REGIONAL IESS DR
“TEODORO MALDONADO CARBO”2004 -2011
Formulario………………………………….HC #: ………………. Procedencia: Urbana: …................Marginal......Rural................Edad:......................…… Antecedentes Quirúrgicos ORL: No… Si:….. septoplastia:…… polipectomia:…. Cirurgia deSPN:…................. Exeresis de tumor :............... Exposición a agentes :Industriales: ….. No industriales: …… alcohol: …. Tabaco……. Tiempo de exposición: ………. Duración de los síntomas: ……….. Principal síntoma (motivo de consulta): Asintomático:…… Obstrucción nasal……….. Epistaxis………………. Tumor nasal: ………………….. rinorrea………. Cefalea……. Aumento Volumen nasal:…………… Lesión en piel:………….. Parestesia facial………………… Aumento volumen en paladar……. ENDOSCOPIA Ausencia de tumor en fosa nasal: Si …. No….. Presencia de tumor en fosa nasal: Unilateral: …. Bilateral:…… cavum………. Porcentaje de obstrucción (luz de fosa nasal):
10-25% 25-50% 50-75% 75-100%
TOMOGRAFIA Y RESONANCIA MAGNETICA Tumor que invade:
Fosa nasal Unilateral Bilateral Derecho Izquierdo
s. maxilar Unilateral Bilateral Derecho Izquierdo
s. etmoidal Unilateral Bilateral Derecho Izquierdo
s. frontal Si No s. esfenoidal Si No
Paladar: Si No T. peridentarios
Si No
Nasofaringe Si No A pterigoides Si No
Orbita Si No Intracraneal Si No
INTERVENCION QUIRURGICA PARA RESECCION DE TUMOR:
Endoscopia Cirugía abierta:
RESULTADO HISTOPATOLOGICO:
Tumor benigno Tumor maligno
Epiteliales Epiteliales
Sarcomas
No epiteliales Linfoproliferativo
Neurogenicos
Metastasicos
Tratamiento complementario
Radioterapia Quimioterapia Inmunoterapia
Med. Dennise Morillo Soria 101
CONTROLPOSTOPERATORIO ENDOSCOPICO ( recidiva)
Ausencia: si: No:
1 semana 1 mes
3 mes 6 mes
1 año 2 años
3 años 4 años
5 años Mas 6 años
CONTROL TOMOGRAFICO: NO RECIDIVA:………. SI RECIDIVA: …………….
Fosa nasal s. maxilar s. esfenoidal
S. etmoidal S, frontal Otros
Metástasis: si …..no…
Elaborado por DMS
Med. Dennise Morillo Soria 102
Cód
igo
Rubro
Can
tid
ad
Cost
o
Un
ita
rio
Cost
o
To
tal
($)
01 Materiales y Suministros
01.1 Hojas A4 75 grs.(Xerox) 1000 $ 0,009 $ 9,00
01.2 CD-R (Imation) 3 $ 0,500 $ 1,50
01.3 Esferográficos (BIC) 4 $ 0,350 $ 1,40
01.4 Cartucho Tinta negra 1 $ 32,000 $ 32,00
01.5 Cartucho Tinta color 1 $ 38,000 $ 38,00
01.6 Computador portátil 1 $ 1324,000 $ 1324,00
Subtotal $ 1405,00
Cód
igo
Rubro
Can
tid
ad
Cost
o
Un
itari
o
Cost
o T
ota
l
($)
02 Operativos
02.1 Internet 10 $ 0,500 $ 5,00
02.2 Anillado 5 $ 2,000 $ 10,00
02.3 Encuadernado 3 $ 5,000 $ 15,00
02.4 Gastos varios 1 $ 50,000 $ 50,00
Subotal $ 80,00
03 Personal
03.1 Estadígrafo 1 $ 300,000 $ 300,00
Subtotal $ 300,00
04 Imprevistos
04.1 Imprevistos 10% $ 178.500 $ 178.500
Subtotal $ 178.500
Med. Dennise Morillo Soria 103
Tabla-1: Descripción del gasto al detalle
Código Rubro Costo Total ($)
01.0 Materiales y suministros $ 1405,00
02.0 Operativos $ 80,00
03.0 Personal $ 300,00
04.0 Imprevistos $ 178.50
Total $ 1963.50
Descripción del gasto por conglomerados
Med. Dennise Morillo Soria 104
CORRELACIÓN CLÍNICO – QUIRÚRGICA E
HISTOPATOLOGICA DE LOS TUMORES NASOSINUSALES.
HOSPITAL REGIONAL IESS DR “ TEODORO MALDONADO
CARBO” 2004-2011
BASE DE DATOS
NUMERO HISTORIA CLÍNICA NOMBRE
1 676013 ESG
2 657597 JAF
3 654370 EER
4 609517 HAA
5 628350 WIG
6 577142 ECM
7 250638 LBS
8 597659 FZM
9 550624 POP
10 186934 FMCH
11 268289 AVG
12 569659 TLC
13 605960 KBV
14 624044 MRC
15 629338 CTM
16 627199 CBB
17 626278 CAR
18 613772 GGM
19 619960 GCA
20 562309 GSM
21 530982 RBB
22 817161 SMJ
23 622780 EHS
24 000614 CSV
25 508347 EMC
26 321257 JDM
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