I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGA
TEMA:
Importancia del Estudio Histopatológico en el diagnóstico de
Patología Bucal
AUTORA:
Fiorella Fernanda Figueroa Villafuerte
TUTOR:
Dr. José Zambrano Pico
Guayaquil, Mayo del 2016
II
APROBACIÓN DE LA TUTORIA
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo
tema es: Importancia del Estudio Histopatológico en el diagnóstico de
Patología Bucal presentado por la Srta. Fiorella Figueroa Villafuerte , del cual
he sido su tutor, para su evaluación, como requisito previo para la obtención del
título de Odontóloga.
Guayaquil, Mayo del 2016.
…………………………….
Dr. José Zambrano Pico
CC:
III
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de grado previo a la obtención
del título de odontóloga, es original y cumple con las exigencias académicas de
la Facultad de Odontología, por consiguiente se aprueba.
------------------------------------------ ----------------------------------------
Dr. Mario Ortiz San Martín, Esp. Dr. Miguel Álvarez Avilés, Mg
Decano Subdecano
-----------------------------------------
Dr. Patricio Proaño Yela, Mg
Gestor de titulación
IV
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo Fiorella Figueroa Villafuerte con cédula de identidad N°0930941653, declaro
ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de la Universidad de
Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que
haya sido tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado.
Guayaquil, Mayo del 2016.
…………………………….
Fiorella Figueroa Villafuerte
CC
V
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.Mario Ortiz San Martín, MSc.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión
de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo, Importancia del
estudio Histopatológico con análisis de caso clínico realizado como requisito
previo para la obtención del título de Odontóloga, a la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, Mayo del 2016.
Fiorella Figueroa Villafuerte
Nombre del estudiante
CC: 0930941653
VI
Dedicatoria
Esta investigación fue realizada para cumplir con el último requisito para
obtener el título de odontóloga quiero dedicar este trabajo a mis padres por
ayudarme en este difícil camino hacia mi titulación, cada una de estas
líneas están cargadas de largas horas de lectura, insomnio, y dedicación
absoluta.
Por el avance y desarrollo de la ciencia.
VII
Agradecimiento
Mi eterno agradecimiento al Doctor José Zambrano por su gran ayuda en
esta investigación al facilitarme el caso clínico a investigar, al Centro Dental
Futura Dental Láser por proporcionarme la información necesaria para que
esta investigación se diera a cabo y así contribuir con el desarrollo de la
ciencia e investigación.
VIII
ÍNDICE
Pág.
APROBACIÓN DEL TUTOR……………………………………………………………………………………..II
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN………………………………………………………………………….III
DECLARACIÓN DE AUTORIA DE LA INVESTIGACIÓN……………………………………………….IV
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR………………………………………………………………………….V
DEDICATORIA……………………………………………………………………………………………….……….VI
AGRADECIMIENTO……………………………………………………………………………………………….VII
INDICE………………………………………………………………………………………………………………...VIII
INDICE DE GRÁFICOS…………………………………………………………………………………………..…X
RESUMEN…………………………………………………………………………………………………………..….XI
ABSTRACT……………………………………………………………………………………………………….…….XII
CONTENIDO
1.-INTRODUCCIÓN………………………………………………………………..1
2.-OBJETIVO …………………………………………………………………………………………………………..22
3.1HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE……………………………………………………………………….23
3.1.1 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE………………………………………………………………………23
3.1.2.-MOTIVO DE CONSULTA…………………………………………………………………………………24
3.1.3 ANAMNESIS……………………………………………………………………………………………….24
3.2 ODONTOGRAMA………………………………………………………………………………………...25
3.3.- FOTOS Y DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO…………………………………….…………26
3.4 DIAGNÓSTICO…………………………………………………………………………………………….…….33
4.-PRONÓSTICO……………………………………………………………………………………………….……..33
IX
5. PLANES DE TRATAMIENTO…………………………………………………………………………….……33
5.1 TRATAMIENTO…………………………………………………………………………………….……….…..33
6. DISCUSIÓN………………………………………………………………………………………………..…..……33
7. CONCLUSIONES…………………………………………………………………………………….….………...35
8. RECOMENDACIONES ………………………………………………………………………….…..……..…..36
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………………………………….….……..………37
ANEXOS…………………………………………………………………………………………………….………..….39
X
Índice de Gráficos
Pág.
Ilustración Nº 1 Delimitación de los bordes biopsia excisional…..….7
Ilustración Nº 2 Toma de la muestra en la Incisión Incisional……. 8
Ilustración Nº 3.-Odontograma…………………………………….…..25
Fotografía 1.- Presentación del caso …………….…………………..27
Fotografía 2.- Lesión in situ………………………………………….27
Fotografía 3.- Incisión de la lesión…………………………………....28
Fotografía 4.- Eliminación total de la lesión…………………..........28
Fotografía 5.- Lesión eliminada…………………………………...…. 29
Fotografía 6.- Lesión con cemento quirúrgico…………………….... 29
Fotografía 7.-. Lesión fuera de cavidad bucal………………...…. 30
Fotografía 8.-. Corte de la lesión en placa porta objeto……….......31
Fotografía 9.-. Informe histopatológico…………………………....... 32
Anexo 1.- Análisis de laboratorio…………………………….……....39
Anexo 2.-Análisis histopatológico…………………………..….......…40
Anexo 3.- Historia clínica…………………………………………....….41
Anexo 4.-Odontograma…………………………………………....……42
Anexo 5.-Historia clínica y consentimiento informado…..….…….…43
XI
RESUMEN
La responsabilidad del Odontólogo hacia el paciente y la sociedad es la
prevención,diagnóstico,y tratamiento de las enfermedades bucales, existen
casos en la que el diagnóstico temprano constituye la base fundamental
para el tratamiento adecuado y oportuno, algunas lesiones pueden ser
diagnosticadas clínicamente pero en muchas ocasiones se encuentran
lesiones que no son identificables después de un minucioso examen físico por
medio de la exploración de cabeza y cuello, el estudio histopatológico es un
determinante fundamental del diágnostico,pronóstico y eventual tratamiento
del paciente que padece de alguna patología bucal, aquí radica su importancia.
Para comprobar nuestro tema de investigación realizaremos un caso
clínico de una paciente de 60 años de edad que llega a la consulta
odontológica manifestando un crecimiento anormal en su Encía, para poder
determinar dicha patología realizaremos un examen físico ,Rx, análisis de
laboratorio, para tener un diagnóstico más certero sobre la lesión realizaremos
una biopsia con técnica escional y se llevará la muestra al laboratorio, el
tejido fue coloreado con tinción general hemoxilina-eosina. El estudio
Histopatológico fue un instrumento decisivo para el diagnóstico, pronóstico y
tratamiento del caso analizado.
Palabras clave: diagnóstico, estudio histopatológico, biopsia, técnica escional,
tinción, pronóstico.
XII
ABSTRACT
Dentist responsibility towards the patient and society is the prevention, diagnosis,
and treatment of oral diseases. There are cases in which early diagnosis is the
essential foundation for the proper and timely treatment, some lesions may be
Clinically diagnosed but often are injuries that are not identifiable after a thorough
physical examination by scanning head and neck. Histopathology is a key
determinant of diagnosis, prognosis and possible treatment of a patient suffering
from oral pathology, here lies its importance.To check our research topic we will
have a case of a patient of 60 years who arrives at the dental practice manifesting
an abnormal growth in the gingiva, in order to determine this disease will take a
physical examination, Rx, lab work to have a more accurate diagnosis of the injury
will take a biopsy technique and escional sample to the laboratory will be, the
tissue was colored staining general hemoxilina -eosin. Histopathology was a
decisive instrument for diagnosis, prognosis and treatment of the case analyzed.
Keywords: diagnosis, histopathology, biopsy, excisional technique, staining,
prognosis.
1
Biopsia
Muchas veces el cuadro clínico puede simular varias lesiones, las cuales
solamente el examen histopatológico puede determinar.
Recurriendo de esta manera a la biopsia, como un examen complementario, que
ayuda, auxiliar al clínico en sus observaciones.
Es muy importante conocer que la biopsia, es un examen auxiliar complementario,
que en ningún momento sustituye al examen clínico. Resultando solo un
complemento del diagnóstico clínico que se obtiene previamente (Cosio, 2006)
La biopsia es la extirpación parcial o total de un tejido de un organismo vivo
para el estudio histopatológico.
Cuando esta toma se la realiza después de la muerte toma el nombre de
necropsia.
Son estos los que van a permitir la confirmación de una sospecha clínica o
descartarla y el establecimiento de un diagnóstico de certeza que permita
instituir una terapéutica adecuada y predecible. Todo estudio complementario
debe correlacionarse con la clínica para diagnóstico final. (Seoane, 2008)
Su utilización en la actualidad es mucho más amplia y abarca la mayoría de
las lesiones del área estomatognático.
Con la anamnesis y la exploración clínica se trata de descartar lesiones
traumáticas o inflamatorias; si éstas no curan inferior a 3 semanas, debe
efectuarse una biopsia. (Seoane, 2008)
2
Incluyen:
Indicaciones
La biopsia oral está indicada para la confirmación de lesiones sospechosas de
malignidad, lesiones precancerosas como las leucoplasias o eritroplasias y las
ulceraciones orales sin causa evidente. En este sentido, se encuentran indicadas
en lesiones aparentemente inflamatorias que no mejoran o desaparecen en dos
semanas, tras eliminar los irritantes locales. (Ceccotti-Sforza, 2007)
También se debería realizar biopsia en las lesiones que interfieren con la
función oral, lesiones de etiología poco clara, particularmente cuando se asocian
a dolor, parestesia o anestesia, lesiones intersticialesen la musculatura lingual,
bucal y labial. Para una mayor certeza del diagnóstico se debe realizar una
biopsia en casos de:
1.- Cualquier lesión de aspecto clínico compatible con ulcera, ulceración, erosión,
ampolla, y que no muestre evidencia de curación en 5 a 10 días, Previa
eliminación de posible agente causal.
2.- Tumefacción con posibilidad de una neoplasia.
3.-Lesiones hiperqueratósicas persistentes.
4.- Masas profundas detectadas con la palpación.
5.-Tejidos eliminados mediante cirugía.
6.-Tejidos eliminados de forma espontánea
7.-Material de drenaje de fístulas sin origen identificado
8.-Lesiones intraóseas no identificables por estudio de imágenes
9.-Biopsias orales para el diagnóstico de enfermedades sistémicas
10.-Lesiones negras.
11.-Lesiones blancas.
12.-Lesiones rojas con sospecha de eritroplasia. (Zambrano, 2016)
3
Consideraciones especiales
¿Cuándo no es necesaria la biopsia oral?
No debe realizarse biopsia en estructuras normales, lesiones leves del desarrollo
(Estomatitis geográfica, Torus mandibular etc.), lesiones claramente irritativas y/o
traumáticas que responden a la remoción de irritantes locales (lesiones
provocadas por prótesis mal adaptadas, sobreobturaciones, pigmentaciones
por amalgamas,etc)
No deben hacerse biopsias incisionales en lesiones angiomatosas, ni tampoco en
lesiones infecciosas(gingivitis, abscesos periodontales, pericoronaritis) que
pueden responder a tratamientos específicos. (Seoane, 2008)
ya que este es un procedimiento delicado es primordial contar con la
autorización del paciente y a la vez este debe tener el completo
conocimiento de lo que se va a realizar, servirá como documento legal que
nos respalda.
Es probable que algunas condiciones sistémicas o generales, contraindiquen una
biopsia de la mucosa bucal, como es el caso de:
Pacientes diabéticos no compensados.
Pacientes hipertensos no compensados.
Pacientes cardiópatas no compensados.
Pacientes anémicos y hemofílicos no compensados.
Melanomas, en la biopsia Incisional puede ocurrir proliferación celular en el
interior de los vasos en 24 horas y ocurrir la metástasis.
En las lesiones de origen vascular, la biopsia debe realizarse en
centros especializados ya que pueden dar origen a hemorragias
como los hemangiomas. (Ceccotti-Sforza, 2007)
Tanto en el caso de pacientes con cardiopatías o alteraciones endocrinas previo a
la realización de cualquier procedimiento se debe asegurar que el paciente este
bajo tratamiento médico y que este consumiendo los fármacos que se le hayan
recetado. Además siempre realizar una interconsulta con el médico tratante para
que este apruebe la realización de la biopsia.
4
Para todos estos casos donde hay una patología pero se evita realizar
una biopsia por las complicaciones que pueda desencadenar pero aquella
lesión necesita de un estudio nos valdremos de otras técnicas auxiliares
las cuales describiremos más adelante que nos servirán como un medio
más para llegar al diagnóstico. (Canales, 2006)
Clasificación
Según la lesión
1.- Directa, si la lesión es superficial
2.-indirecta, si la lesión está recubierta por algún tejido
Según la técnica
Descripción de las técnicas de biopsias (Rodriguez, 2010)
Biopsias Excisionales
Esta técnica consiste en la eliminación completa de la lesión, el cual comprende
límites de tejido normal todo alrededor de la lesión, por lo que se recomienda sólo
realizarla en lesiones pequeñas de no más de 1 cm1L, otros autores describen
que es aceptable una lesión de hasta 2 cm de diámetro.
Ejemplos de este tipo de lesiones son: nevus, fibromas, papilomas, granulomas,
otros tumores benignos, melanomas o lesiones pigmentadas. (Canales, 2006)
Una de las ventajas reside en esta técnica de biopsia es que permite una
cicatrización por primera intención, a excepción del paladar y encía adherida ya
que debido a la poca extensión que presentan estos tejidos la cicatrización
generalmente será por segunda intención.
5
Al realizar la biopsia escisional no sólo permite definir un diagnóstico sino que
también permite al patólogo examinar si la lesión ha sido eliminada
completamente, por lo tanto en el caso que no quede tejido afectado se considera
que la biopsia además sirve de tratamiento, ya que elimina todo el tejido. Otras
ventajas que presenta es técnicamente sencilla y da buenos resultados estéticos,
debido a que la incisión idealmente debe seguir las líneas de tensión o fuerza.
(Canales, 2006)
Indicaciones
Remoción de patologías muy pequeñas, que al hacerla de manera
Incisional se corre el riesgo de que el tejido sea insuficiente para su
estudio.
Se debe tener un diagnostico presuntivo lo suficientemente claro y
preciso.
Reducir el grado de stress del paciente, porque se remueve todo la lesión;
por lo cual no se vuelve a intervenir al paciente a excepción de la
patologías recidivantes. (Cosio, 2006)
Técnica
Una vez anestesiada la zona de la lesión se debe inmovilizar el tejido afectado
con pinzas, herina o suturas.
Luego realizar 2 incisiones elípticas y en forma de V. Debe existir desde el
margen de la lesión hasta la línea de la incisión una distancia de 5mm
aproximadamente en al sector de mayor diámetro y 2 mm desde los lados de la
lesión, para incluir en el corte tejido sano de la zona a biopsiar (ilustración 1)
Finalmente se separa la muestra del tejido cortándolo con una tijera o un bisturí.
Ilustración 1.-Delimitación de los bordes biopsia excisional
6
Fuente: Artículo científico biopsia en odontología Autor: (Cosio, 2006)
Biopsia Incisional
Esta técnica de biopsia implica la realización de una incisión sobre tejido enfermo,
con el fin de extraer una parte representativa de él.
Esta indicada en lesiones mayores a 2 cm, debido a que el tratamiento definitivo
dependerá, si la lesión es benigna o maligna. En el caso de estas lesiones, debido
a su gran tamaño se puede tomar más de una muestra incisional, con el fin de
lograr un diagnóstico más exacto. (Rodriguez, 2010)
Indicaciones
En lesiones bastante extensas, aunque tenga un diagnóstico presuntivo lo
más cercano al diagnóstico definitivo o histopatológico.
En lesiones múltiples
En lesiones extensas blancas y rojas, donde se determina el grado de
displasia.
Técnica
La incisión que se realiza en el tejido afectado debe proporcionar una muestra
profunda y delgada de la lesión además del margen adecuado de tejido normal.
Es importante que al realizar la biopsia Incisional observar bien la lesión y
seleccionar el lugar o lugares que mejor representen la lesión como un todo.
Existen una serie de propiedades físicas de la lesión que ayudan en la elección
del lugar de la toma de la muestra. Aunque se describirán por separado cada
factor, generalmente se presentan combinadas. (LESTER- THOMPSON, 2013)
7
Definición de márgenes: la extensión del margen de seguridad va depender de
que tan definido estén los bordes de la lesión y entre más indiferenciado sean,
mayor será el margen de seguridad que se debe dejar. En el caso de bordes de la
lesión bien diferenciados se recomienda dejar un margen mínimo de 2mm y en el
caso de bordes
Ilustración 2.-Toma de la muestra en la Incisión Incisional
Fuente: Artículo científico biopsia en odontología Autor: (Cosio, 2006)
Irregulares dejar por lo menos 5mm de margen de seguridad.
Estos límites son aproximados, pero de establecen para asegurar que al realizar
el estudio histopatológico exista presencia de tejido normal. (Seoane, 2008)
Además existen lesiones de distinta naturaleza ya sea friable, necrótica, erosiva,
bulbo -vesicular, a este tipo de lesión además del margen quirúrgico normal de
2mm se recomienda extenderlo 3mm más, para poder asegurar la obtención de
tejido normal. Está técnica es ideal en aquellas lesiones que comprenden una
separación en la membrana basal o cerca de ella, dado que estas generalmente
se extienden más allá del tejido que clínicamente tiene apariencia normal.
2.- Características de la superficie: cada lesión según su naturaleza, grado de
malignidad, tiempo de evolución, etc. tiene distintas características superficiales.
Algunas pueden ser lisas otras rugosas, pueden ser ásperas, elevadas con
8
depresiones, por lo que previo a la toma de la muestra se debe observar la lesión
y luego seleccionar la o las zonas que mejor representen la lesión como un todo.
3.- Extensión de la lesión: existen lesiones que se extienden en profundidad a
las estructuras anatómicas subyacentes, las cuales van a requerir que las
muestra del tejido sea más profunda. Lo ideal es que siempre se realice una
incisión lo más profunda posible, para asípoder obtener tejido normal profundo,
sin comprometer estructuras vitales. En estos casos de lesiones de gran
extensión, lo principal es obtener el diagnóstico de la lesión, para determinar el
tratamiento y posterior cirugía de la lesión. (Ceccotti-Sforza, 2007)
4.- Pigmentación: en el caso de este tipo de lesiones lo ideal es hacer una
biopsia excisional, pero en caso de que no se pueda se recomienda realizar una
interconsulta al especialista. Aunque existen pocos estudios al respecto, hay
autores que citan que la posibilidad que las lesiones benignas se malignicen o la
posibilidad que se favorezca la diseminación de una lesión maligna. (HUANCA,
2012)
Tejido blando o duro: dependiendo donde esté la lesión, influirá en la selección
del lugar. Debido que la lesión es radiolúcida será necesario aspirar primero la
lesión y luego levantar un colgajo perióstico para tener mejor acceso.
Biopsia por Horadación (“Punch”)
Esta técnica es una variante de las biopsias por incisión. Consiste en la resección
de un fragmento de tejido mediante el empleo de un instrumento que tiene forma
de cilindro. Es un procedimiento seguro, simple y rápido. Generalmente no
requiere la incisión no requiere sutura ya que cicatriza por segunda intención y
presenta además excelentes resultados estéticos. Debido a la mínima hemorragia
quirúrgica basta con presionar localmente con gasa estéril por 5 a 10 minutos
para inducir a la hemostasia. (Canales, 2006)
9
El gran inconveniente que presenta está técnica es que dificulta una obtención
adecuada en profundidad de tejido normal.
Indicaciones
Apropiado para el diagnóstico de lesiones epiteliales o mesenquimatosos
superficiales, particularmente cuando poseen zonas blanquecinas, rojizas
y ulceradas.
Se indica en enfermedades mucocutáneas, incluyendo liquen plano,
pénfigo vulgar, pénfigo cicatrizal y eritema multiforme.
Úlceras persistentes por más de tres semanas.
Lesiones pigmentadas que no se pueden diferenciar de melanomas,
crecimientos exofíticos y palpables. (VERGARA, 2011)
Técnica
Una vez seleccionado el sitio de la biopsia, el punch se sostiene entre el dedo
pulgar y el índice, se coloca la hoja sobre el tejido y se va rotando de a poco el
instrumento en sentido del reloj, hasta que el bisel externo deja de ser visible.
Al igual que en cualquier técnica de biopsia se debe dejar un margen de tejido
normal. Luego se cohibe la hemorragia con una gasa estéril aplicando presión en
el sitio biopsiado, solo en caso que no se pueda cohibir la hemorragia se realiza
una simple sutura.
Esta técnica que absolutamente contraindicada para los casos en que se
sospeche que la lesión pueda ser maligna ya que puede presentar riesgo de
permitir la propagación de las células tumorales.
Según los medios para la toma
10
Bisturí frío convencional, electro bisturí, foto bisturí láser,sacabocados,aguja de
silverman, aguja de Iamshidi.
Según la topografía: de la cavidad bucal, de los labios, ósea, de las glándulas
salivales,de los ganglios linfáticos.
Según el procesado: por congelación,por inclusión en parafina, por inclusión
en metacrilato,por microscopia electrónica, para estudio en fresco.
Según la finalidad: diagnóstica experimental. (Ceccotti-Sforza, 2007)
Técnica con azul de toluidina
La utilización del azul de toluidina suele facilitar la orientación clínica en
cuanto al tipo de lesión que se está estudiando y la elección del lugar donde
realizar la toma de la muestra.
El azul de toluidina es un colorante metacromático básico,que tiñe el material
nuclear de las lesiones malignas(que presentan una síntesis elevada de
DNA),pero no el de las células normales. Su uso tópico es útil como prueba
diagnóstica en pruebas sugestivas de cáncer. (BARBANY, 2008)
Por el contrario, las lesiones eritematosas pre malignas y malignas no se
decoloran con el ácido acético. El azul de toluidina No es un colorante
específico para células cancerígenas, pero se ha demostrado su eficiencia
en la detección de lesiones displásicaspre malignas y malignas precoces,no
verificables clínicamente de otro modo en las superficies mucosas y epitelios
del organismo.
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Consiste en:
1.- Enjuagar con agua para eliminar detritos
2.-Aplicar ácido acético al 1% sobre la zona a teñir
3.-Pasar suavemente una gasa sobre la lesión en estudio
4.-Aplicar azul de toluidina al 1%
5.- Eliminar el colorante con un hisopo con ácido ácetico al 1%
6.-Observar
La aplicación de la técnica debe hacerse junto con un examen clínico y
biopsia confirmatoria. (ORTEGA, 2012)
Técnica quirúrgica adecuada:
Tamaño suficiente de la muestra
Orientación del corte en forma de cuña, abarcando tejido sano y enfermo
Lavado suave
Frascos separados: Nº de muestras
Volumen muestra- fijador (HUANCA, 2012)
Importante
Hay que hacer una buena biopsia, porque si no se somete al paciente a una
actividad innecesaria.
La biopsia debe ser suficiente para que no hayan dudas del diagnostico al dar el
resultado al paciente. Por esto el tamaño de la muestra debe ser suficiente, esto
no significa mutilar, pero que sea representativo. Esa biopsia posteriormente debe
ser orientada en forma adecuada, se lava para limpiar la sangre o algún exudado
12
que la rodea y se coloca en frascos separados y cada frasco tiene que ir
identificado adecuadamente. (Ceccotti-Sforza, 2007)
Método quirúrgico:
Anestesia
Incisión
Remoción
Fijación
Envío al Laboratorio. (BARBANY, 2008)
Métodos de procesamiento:
-Inmediato
(Contemporánea, intra-operatoria, “rápida”)
-Mediato o de rutina
Inmediato: El paciente está en el pabellón y espera anestesiado. El proceso
rápido se hace mediante congelación. Se congela y se corta
Mediato: Se manda al laboratorio lo antes posible y allá van a preparar unos
tacos de parafina con el tejido inmerso.
Examen macroscópico (Hipótesis diagnóstica):
Ubicación o localización
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Tamaño
Peso
Forma
Consistencia
Descripción superficie externa
Descripción superficie de corte (Castellanos, 2002)
Etiqueta:
Nombre Paciente…………………………………………..
Fecha………………………………………………………..
Localización de la lesión…………………………………..
Diagnostico clínico…………………………………………
Nombre del odontólogo……………………………………
Hospital………………………………………………………
(Cosio, 2006)
Citología exfoliativa
El cito diagnóstico se utiliza para el estudio de células que se exfolian de
los tejidos, las cuales se analizan por medio de coloraciones convencionales,
son fácilmente obtenibles .
Definición de citodiagnóstico: Diagnostico a partir del examen microscópico de
células desprendidas de las superficies epitelial o mesotelial.
Sin embargo no ha proporcionado el mismo nivel de fiabilidad en el
diagnóstico de neoplasias malignas.
14
La técnica exfoliativa oral produce una media del 37% de falsos negativos.
(FREITAS, 2004)
La citología exfoliativa no es adecuada para las siguientes lesiones:
Leucoplasias homogéneas
Lesiones exofiticas de superficies lisas
Lesiones submucosas
Lesiones pigmentadas no ulceradas
Verrugas vulgares,papilomas condilomas etc, (Zambrano, 2016)
Pero a la vez nos puede ayudar mucho en lesiones como:
Eritroplasias
Eritroleucoplasia
Ulceras
Erosiones e infecciones micóticas y víricas. (NOUEL, 2015)
Aplicaciones:
Como complemento de biopsia, no la sustituye.
Como control de lesiones persistentes, pese a biopsia negativa.
En campañas masivas de detección del cáncer
Técnica
Elementos necesarios:
1.- Espátula humedecida
2.- Porta-objetos (2 mín. por lesión)
3.- Lápiz de cera para marcar vidrio
4.- Fijador laca spray, formol al 10%, etc.
5.- Frasco adecuado
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6.- Ficha (indicar por que no se usa biopsia)
Este citodiagnóstico se hace raspando la mucosa con una espátula de madera
húmeda y se pone en dos portaobjetos que deben ser identificados
inmediatamente. Se coloca en un frasco para proteger el tejido o las células.
(FREITAS, 2004)
Técnica:
1.- Limpieza de la zona
2.- Raspando. Antes eliminar queratina, si la hay
3.- Extendido en el centro portaobjetos
4.- Identificar
5.- Fijación inmediata
6.- Adjuntar ficha clínica
7.- Envío al laboratorio a la brevedad (AGUAS, 2010)
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Tinción
En la práctica diaria de la patología quirúrgica, la clasificación de las
enfermedades aún hoy depende, principalmente del examen de las muestras
de tejido luego de fijarlas en formol, embeberlas en parafina ,cortarlas y
colorearlas con hematoxilina-eosina, ha sido por mucho tiempo la única
técnica disponible y todavía es un recurso importante porque ofrece
muchas ventajas:
Relativa rapidez
Bajo costo
Fácil de evaluar y enseñar
Sin embargo las coloraciones o tinciones de rutina son insuficientes para
brindar información sobre la etiología, la histogénesis, y la patogénesis de las
diferentes lesiones. (Ceccotti-Sforza, 2007)
Con la llegada de la biología molecular se han puesto en marcha otras técnicas
mucho más sofisticadas para observar elementos celulares, entre las que se
pueden destacar aquellas que usan anticuerpos, inmunocitoquímicas, las que
usan sondas de ADN o ARN, hibridaciones "in situ", o más sofisticadas aún como
las que mediante el diseño de animales transgénicos permiten identificar y
observar a las células que expresan un determinado gen, incluso en el
organismos vivo, gracias a la fluorescencia de la proteína verde fluorescente
(GFP). , las que se suelen emplear en un laboratorio para el estudio general de
los tejidos. (HIB, 2001)
Técnicas utilizadas
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Histoquímica.- Son aquellas técnicas de tinción que implican la modificación
química de algunas moléculas tisulares para posteriormente ponerlas de
manifiesto con colorantes. (Montalvo, 2010)
Las lectinas.- Son dominios de proteínas, como las selectinas, que son capaces
de reconocer glúcidos que forman parte de polisacáridos. Tienen una gran
especificidad y se usan para determinar el tipo de glúcido que aparece en las
Glucoproteínas de las células o de la matriz extracelular de los diferentes tejidos.
Inmunocitoquímica.- Son técnicas histológicas muy potentes basadas en la alta
especificidad de unión de los anticuerpos a los antígenos contra los que se
produjeron. Estos antígenos pueden ser cualquier molécula tisular que, purificada
en inyectada en un animal, sea capaz de desarrollar una respuesta inmune. Estos
anticuerpos añadidos a una sección de tejido reconocerán y se unirán
específicamente a dicha molécula. (Montalvo, 2010)
Hibridación.-Son técnicas basadas en la unión complementaria de las bases de
ácidos nucleicos esto hace que dos cadenas complementarias de ácidos
nucleicos se unan entre sí de forma muy específica, es decir, hibriden. Siguiendo
este principio se pueden sintetizar sondas marcadas, cadenas de ADN o ARN con
una secuencia de bases determinada que llevan una molécula unida para poder
detectarlas. (Montalvo, 2010)
Técnicas especiales
Las llamadas técnicas especiales que complementan el diagnostico
morfológico de H-E y recibieron este nombre porque se aplicaban en casos
especiales en la actualidad persisten muy pocas; el advenimiento de la
técnica inmuhistoquimica ha tomado obsoletas a muchas de ellas citaremos
las que todavía se utilizan.
La técnica histoquímica más empleada es la reacción de Pas. (GÓMEZ, 1.999)
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Reacción de Pas (Ácido peryódico de Schiff).
Se utiliza para la detección de hidratos de carbono, libres o conjugados, cuando
están en cantidades relativamente grandes en los tejidos.
La modificación química del tejido consiste en la oxidación mediante el ácido
periódico de los enlaces entre los carbonos próximos que contienen grupos
hidroxilos. Esto provoca la formación de grupos aldehídos que serán reconocidos
por el reactivo de Schiff, el cual se combinará con ellos para dar un color rojizo
brillante, esta coloración demuestra el glucógeno y mucosustancias neutras
y delimita así membranas basales y hace evidentes hongos y párasitos.
(Ceccotti-Sforza, 2007)
Coloración para pigmentos
En la técnica Pearl para hemosiderina, el ácido clorhídrico deshace uniones de
hierro con las proteínas de esta manera permite que la ferrocianida de potasio
se combine en forma específica con el hierro férrico para formar
ferrocianidaférrica.
Coloración para amiloide
La coloración de rojo congo seguida por la observación en microscopio
convencional o de polarización es el método más práctico y específico para el
diagnóstico de sustancia amiloide. (LESTER- THOMPSON, 2013)
Inmuno histoquímica
Uno de los avances más significativos en el diagnóstico patológico lo
constituyeron la aplicación de los métodos inmunohistoquímicos primero la
inmunofluorescencia y luego la inmuhistoquimicaenzimática. Ambos métodos
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se basan en la exquisita especifidad de los anticuerpos utilizados como
reactivos diagnósticos para la visualización de una enorme variedad de
antígenos unidos a células y tejidos. (axon, 2012)
Inmunofluorescencia
El fundamento de la técnica de inmunofluorescencia se basa en el principio
de que ciertas sustancias fluorecen, es decir,tienen la capacidad de irradiar luz
de otra longitud de onda al ser iluminadas.
Esta propiedad de las sustancias puede ser natural o adquirida,cuando se tratan
con determinados colorantes fluorescentes.
En el microscopio de fluorescencia el preparado se ilumina con luz intensa de
una longitud de onda capaz de activar el colorante fluorescente empleado.
Se coloca un filtro debajo del condensador y allí se filtra la luz antes que
incida el preparado, además se coloca un filtro por encima del objetivo con
un color correspondiente a la longitud de onda de luz que emite el colorante
utilizado cuando fluoresce. (Ceccotti-Sforza, 2007)
De esta manera, la imagen se forma solo con la emisión de luz fluorescente.
Las estructuras fluorescentes se destacan en color sobre un fondo oscuro
como fuentes luminosas.
Esto permite visualizar estructuras de dimensiones más pequeñas que el
poder de resolución del microscopio óptico convencional que es de 25 u.
(axon, 2012)
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2.-Objetivo
El objetivo de esta investigación será establecer la importancia del estudio
Histopatológico como técnica para llegar a un diagnóstico definitivo en
patología bucal, con el análisis de un caso clínico, referencias de artículos
científicos, bibliografías e investigaciones sobre el tema que ayudará a
sustentar la investigación.
3.-DESARROLLO DEL CASO
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El caso a presentarse fue tomado de la casuística del Dr. José
Zambrano Pico (tutor académico) con previa autorización y vigilancia del
mismo,para el Análisis del Caso, todos los documentos legales como Historia
Clínica, Informehistopatológico, Fotos del paciente , fueron proporcionados por
el Centro de Especialidades Odontológicas Futura Dental Láser, donde fue
atendida la paciente ,estos documentos fueron tomados para fines
académicos y forman parte importante de la investigación.
El consentimiento informado del paciente, y demás documentos están
escaneados y adjuntos en los Anexos.
3.1 HISTORIA CLINICA
3.1.1 Identificación del Paciente
Nombres y apellidos: Mercedes Jácome García
Fecha: 11_03_2013
Fecha de nacimiento: 28_04_1953
Sexo: femenino
Ocupación: Quehaceres Domésticos
Dirección:Mapasingue Oeste
Estado civil: Casada
3.1.2 Motivo de la Consulta
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La paciente llega a la consulta preocupada por crecimiento de ¨bolita¨ en la
encía, que al reírse se le nota, no le duele, presencia de cálculo dentario en la
zona afectada.
3.1.3 Anamnesis
3.1.4 Antecedentes Médicos
Esta bajo tratamiento médico?
No
Estuvo internado en algún hospital los 2 últimos años?
No
Nombre de medicamentos tomados durante el último año?
Losartan
Es alérgico algún medicamento?
No
Ha tenido complicaciones por anestesia en la boca?
No
Ha tenido o tiene alguna de estas enfermedades Marque sí o no
Hipertiroidismo No Insuficiencia Suprarrenal NO Insuficiencia cardiaca No
Angina de pecho NO Infarto Cardiaco NO Hipertensión SI Fiebre reumática NO
Asma NO Tos NO Tuberculosis NO Hepatitis NO Diabetes NO Enfermedades
de la Sangre NO
Padece de alguna otra enfermedad -------Colitis
Signos vitales
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Presión arterial 140_85 Pulso ----70x minut0
EXAMEN CLINICO.-
A la inspección y palpación presenta una lesión color rosado-rojizo, de
consistencia compresiva, superficie lisa, base sésil, asintomática, localizada en la
encía marginal entre las piezas 43 y 44 por vestibular, de 12x10mm de
diámetro.
3.2 ODONTOGRAMA
Titulo: Odontograma Fuente: Casuística Dr. José Zambrano Autor: Dr. José Zambrano Pico
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3.3 PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de sexo femenino de 60 años de edad se presenta a la consulta
odontológica manifestando preocupación por crecimiento de una ¨bolita¨ en la
encía, que al reírse se le nota, no le duele, al examen clínico presenta una
lesión color rosado-rojizo, de consistencia compresiva, superficie lisa, base
sésil, asintomática, localizada en la encía marginal entre las piezas 43 y 44
por vestibular, de 12x10mm de diámetro, al RX no hay compromiso de hueso,
en los antecedentes médicos presenta , hipertensión controlada.
Diagnóstico presuntivo: Granuloma Reactivo Gingival.
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Registro fotográfico de la recolección de la muestra para la
biopsia
Fuente: Casuística del Dr. José Zambrano Pico Autor: Dr. José Zambrano Pico
Foto 1.- Foto inicial: Paciente presentación del caso.
Foto 2.- Dientes en oclusión se puede observar la lesión.
Fotografía 1.- Presentación del caso Fotografía 2.- Lesión
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Se realizó la biopsia con técnica de Escisión removiendo totalmente el
granuloma incluyendo parte de tejido sano para el análisis comparativo, en el
estudio histopatológico.
Fuente: Casuística del Dr. José Zambrano Pico Autor: Dr. José Zambrano Pico
Foto 3.-Realizando la incisión con bisturí, respetando los 5mm desde el margen
de la lesión hasta la línea de la incisión aproximadamente en el sector de mayor
diámetro y 2 mm desde los lados de la lesión, para incluir en el corte tejido sano
de la zona a biopsiar.
Foto 4.-Extirpación de la lesión.
Fotografía 3.-Incisión de la lesión
Fotografía 4.- Eliminación total de la lesión
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Una vez que el granuloma fue retirado, se realizó el legrado del hueso y
tejidos adyacentes, cuidando de que no queden restos de la lesión,
observamos el espacio está totalmente libre de restos del granuloma(foto
E),luego colocación de cemento quirúrgico para que proteja la herida y cicatrice
óptimamente(foto F)
Fuente: Casuística del Dr. José Zambrano Pico Autor: Dr. José Zambrano Pico
Foto 5.-espacio donde estuvo la lesión después del respectivo legrado se
observa encía libre del granuloma.
Foto 6.-Colocación de Cemento quirúrgico en la lesión.
Fotografía 5.-Lesión eliminada Fotografía 6.- Lesión con cemento quirúrgico
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Retirado el tejido se hizo la respectiva observación y medición(FotoG) lo
preparamos para enviarlo al laboratorio como nos indica el protocolo y
obtener el respectivo estudio histopatológico.
Fuente: Casuística del Dr. José Zambrano Pico Autor: Dr. José Zambrano Pico
Foto 7.- Lesión color rojizo de 12x10mm de diámetro, apariencia elástica
blanda.
Fotografía 7.- Lesión fuera de cavidad bucal
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La muestra fue llevada al laboratorio donde fue preparada para su
estudio, fijada en formol, embebida en parafina, cortada y utilizando la técnica
de tinción hematoxilina-eosina.
Fuente: Casuística del Dr. José Zambrano Pico Autor: Dr. José Zambrano Pico
Foto 8.- Corte de la muestra con tinción hemoxilina-eosina en placa porta
objeto lista para ser vista por Microscopio.
Fotografía 8.-Corte de la lesión en placa porta objeto
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Resultado del análisis histopatológico microfotografías del tejido estudiado
(tomadas del informe histopatológico ver anexo)
Fuente: Casuística del Dr. José Zambrano Pico Autor: Dr. José Zambrano Pico
Examen macroscópico.-se
reciben dos fragmentos de
tejidos irregulares, color rosado
grisáceo, consistencia elástica
blanda, miden en conjunto 1.2
cm por su eje mayor.
Foto 9.-Examen
microscópico.-los múltiples
cortes histológicos muestran
tejido fibroconectivo que
presenta proliferación de
pequeñas vasos capilares,
rodeados por estroma fibroso
con infiltrado linfoplasmocitario
y
Neutrófilo acentuado,
macrófagos dispersos, sobre un
Estroma fibroso denso reactivo
y reparativo.
I.-1
Fotografía 9.-Informe histopatológico
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3.4 Diagnóstico:
En el examen no se identificaron cambios neoplásicos malignos en las
muestras analizadas.
BIOPSIA DE LESIÓN DE ENCÍA PAPILAR Y MARGINAL DE LA
MANDÍBULA.
GRANULOMA PIOGENICO
REACCIÓN INFLAMATORIA AGUDA Y CONICA INESPECÍFICA
FIBROSIS REACTIVA.
4. Pronóstico:
El pronóstico es favorable porque no hubo compromiso de hueso, no se
identificaron cambios neoplásicos malignos en las muestras analizadas, se
realizó un legrado del hueso luego de la biopsia para evitar recidivas.
5. Planes de tratamiento
1.-Medios de diagnóstico
2.-Biopsia con técnica escional para remover totalmente la lesión y para el
estudio histopatológico.
3.-Legrado del hueso y tejidos adyacentes para que no haya recidivas.
4.-Colocación de cemento quirúrgico para protección de los tejidos y
cicatrización.
5.-Suprimir factor desencadenante
6.-limpieza de dientes y mejora de higiene oral.
5.1Plan de tratamiento
Medios de diagnóstico, biopsia con técnica escional para remover totalmente
la lesión y su estudio histopatológico, legrado del hueso y tejidos adyacentes
para que no haya recidivas, colocación de cemento quirúrgico para protección
de los tejidos y cicatrización,suprimir factor desencadenante, limpieza de
dientes y mejora de higiene oral.
Medicación para controlar la inflamación y dolor post operatorio.
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6. Discusión
En Nuestra investigación encontramos que el estudio histopatológico
fue un instrumento decisivo para el diagnóstico, pronóstico y
tratamiento del caso analizado.
Se descartó una neoplasia maligna dando tranquilidad al paciente.
Se realizó la biopsia con Técnica de escisión , se pudo extraer toda la
lesión ya que el caso lo permitía esa misma lesión fue analizada.
La extirpación formó parte del tratamiento.
Según Seoane JM, en su artículoLa biopsia oral en el contexto del pre
cáncery del cáncer oral manifiesta que con el crecimiento en porcentaje
de este tipo de cáncer los Odóntologos generales deberíanconocer las
diferentes técnicas para la recolección de muestras, saber reconocer a
que pacientes tratar y cuáles referenciar al médico especialista, los
análisis histopatológicos ayudarán al profesional a detectar lesiones
precancerosas y así disminuir los riesgos de la evolución de la
enfermedad si es detectada.
En el mismo artículo se abre una interrogante ¿están preparados los
odóntologos generales para realizar una biopsia o solo referir?
La mayoría de litigios por mala práctica médica en odóntologos en
países del primer mundo son por errores en el diágnostico,el estudio
histopatológico es un documento legal que avala el diagnóstico dado
en
patología bucal, y como guía para dar un tratamiento adecuado.
(Seoane, 2008)
Utilizando las Actuales técnicas de tinción como la
inmunofluorescencia en el análisis histopatológico podemos identificar
lesiones de tipo inmunitario, encontrar presencia de inmunoglobulinas,
estos datos nos proporcionan mayor información sobre la patología
estudiada y llegar a un diagnóstico más certero. (LESTER-
THOMPSON, 2013)
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7. Conclusiones
En este trabajo se establece la importancia del estudio histopatológico
como técnica para llegar a un diagnóstico definitivo.
En la investigación el estudio histopatológico tuvo un papel principal
porque nos proporcionó la información necesaria para establecer el
diagnóstico definitivo lo que nos llevó a descartar alguna lesión pre
maligna, el resultado fue granuloma piogénico con reacción inflamatoria
aguda, esto orientó en el tratamiento y la posible etiología de la
enfermedad, este tipo de granulomas se forman por muchos
factores como mala higiene oral, irritantes locales, traumatismos
localizados(mordiscos), se recomendó una limpieza de los dientes,
mejorar hábitos de higiene oral, para que la lesión no vuelva a
presentarse.
Con el conocimiento de las diferentes técnicas tanto de
recolección(biopsia) y tinción , para cada uno de los casos que se
puedan presentar en la clínica, tenemos un valioso recurso para llegar
a un diagnóstico más cercano, descartar múltiples patologías que
puedan tener un aspecto clínico parecido, en el caso de existir ya la
enfermedad conocer en que estadio se encuentra, identificar
anticuerpos con técnicas como la inmunofluorescencia.
El conocimiento y la utilización de técnicas más sencillas de recolección
como la citoexfoliación,(según el caso) como medio auxiliar no
definitivo pero que nos ayudará en la orientación para establecer un
diagnóstico presuntivo.
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8. Recomendaciones
Después de haber realizado esta investigación es mi deber recomendar lo
siguiente:
Dar mayor importancia en nuestro medio Odontológico a esta técnica
auxiliar de diagnóstico.
Que se incluya un lugar en la cátedra de Anatomía patológica como
medio de diagnóstico fundamental que incentive y ayude a los futuros
profesionales a determinar en el menor tiempo posible y con mayor
certeza la patología del cual padece dicho paciente.
Que los profesionales Odontólogos tengan acceso a capacitaciones
sobre estos temas.
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