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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGO/A
TEMA DE INVESTIGACIÓN:
Amputación apical en pieza dentaria endodonciada con enucleación de diente
supernumerario
AUTOR/A:
Andrea Lisbeth Espinosa Rogel
TUTOR/A:
Dr. Kléber Lalama
Guayaquil, 04 de Abril del 2017
Ecuador
ii
CERTIFICACION DE APROBACION
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del
Título de Odontólogo /a, es original y cumple con las exigencias académicas de
la Facultad de Odontología, por consiguiente, se aprueba.
…………………………………..
Dr. Miguel Alvares Avilés, Msc.
Decano
………………………………………
Dr. Eduardo Pazmiño Rodríguez, Esp.
Gestor de Titulación
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo
tema es: Amputación apical en pieza dentaria endodonciada con enucleación de
diente supernumerario, presentado por el Sr/Srta Andrea Lisbeth Espinosa Rogel,
del cual he sido su tutor/a, para su evaluación y sustentación, como requisito previo
para la obtención del título de Odontólogo/a.
Guayaquil, 04 de Abril del 2017
…………………………….
Dr. Kléber Lalama
CC: 0900811357
iv
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, Andrea Lisbeth Espinosa Rogel, con cédula de identidad N° 070644545-9,
declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de la Universidad
de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que
haya sido tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado.
Guayaquil, 04 de Abril del 2017
…………………………….
Andrea Lisbeth Espinosa Rogel
CC 070644545-9
v
DEDICATORIA
Esta monografía se la dedico a mi Dios quién supo guiarme por el buen camino,
por darme fuerzas para seguir adelante y no desmayar en los problemas que se
presentaban en el transcurso de mi carrera.
A mis padres por su apoyo, consejos, comprensión, amor y por ayudarme con los
recursos necesarios para estudiar. En especial a mi Madre por todo lo que soy
como persona, mis valores, mis principios, mi empeño, mi perseverancia, mi coraje
para conseguir mis objetivos y a mis hermanos por estar siempre presentes,
acompañándome para poderme realizar.
vi
AGRADECIMIENTO
El presente trabajo de tesis primeramente me gustaría agradecerle a Dios por
bendecirme a lo largo de esta carrera y por hacer posible este sueño tan anhelado.
A la Universidad de Guayaquil por darme la oportunidad de estudiar y ser una
profesional.
A mi tutor científico de tesis, Dr. Kleber Lalama por su esfuerzo y dedicación, quién
con sus conocimientos, experiencia y su motivación ha conseguido en mí que
pueda realizar este trabajo con existo; también quiero agradecer a mi tutora
metodológica de tesis, Dra. Jessica Apolo por su paciencia y dedicación que me ha
brindado con el desarrollo de este trabajo.
También me gustaría agradecer a mi docente que durante toda mi carrera
profesional me ha ayudado para incentivarme en mi formación, Dra. Gabriela
Maridueña.
vii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
Miguel Álvarez Avilés, MSc.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio índico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión
de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo Amputación apical en
pieza dentaria endodonciada con enucleación de diente supernumerario, realizado
como requisito previo para la obtención del título de Odontólogo/a, a la Universidad
de Guayaquil.
Guayaquil, 04 de Abril del 2017
…………………………….
Andrea Lisbeth Espinosa Rogel
CC: 070644545-9
viii
INDICE GENERAL
CARATULA .......................................................................................................................................... i
CERTIFICACION DE APROBACION ......................................................................................... ii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A ............................................................................................................. iii
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ......................................................................... iv
DEDICATORIA .................................................................................................................................... v
AGRADECIMIENTO ........................................................................................................................... vi
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR ................................................................................................... vii
INDICE GENERAL ............................................................................................................................ viii
RESUMEN ......................................................................................................................................... ix
ABSTRACT .......................................................................................................................................... x
1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................... 1
2. OBJETIVO ................................................................................................................................. 14
3. DESARROLLO DEL CASO ................................................................................................... 15
3.1 Historia Clínica ..................................................................................................................... 15
........................................................................................................................................................ 15
........................................................................................................................................................ 16
........................................................................................................................................................ 17
3.1.1 Identificación del paciente ............................................................................................. 18
3.1.2 Motivo de consulta ........................................................................................................... 18
3.1.3 Anamnesis ......................................................................................................................... 18
3.2 ODONTOGRAMA.................................................................................................................. 19
3.3 IMÁGENES DE RX, FOTOS INTRABUCALES Y EXTRABUCALES ........................... 21
4. PRONOSTICO ......................................................................................................................... 25
5. PLANES DE TRATAMIENTO ................................................................................................ 25
5.1. Tratamiento. ......................................................................................................................... 25
6. DISCUSIÓN .............................................................................................................................. 35
7. CONCLUSIONES .................................................................................................................... 37
REVISION BIBLIOGRAFICA ..................................................................................................... 38
ANEXO ............................................................................................................................................. 40
ix
RESUMEN
En la actualidad la cirugía periapical es de importancia para preservar aquellas
piezas dentarias que presentan patología periapical a pesar del tratamiento de
endodoncia. Mediante este tratamiento quirúrgico se da a la pieza dentaria
endodonciada la oportunidad de poder tener funcionalidad en la arcada dentaria.
También se debe resaltar que a más de la lesión apical radiográficamente se
observaba un diente supernumerario situado profundamente por vía palatina. Un
buen diagnóstico clínico y radiográfico son de importancia para el éxito del
tratamiento quirúrgico, además de los cuidados y precauciones que se deben seguir
antes, durante y después del procedimiento. Resaltar la importancia de esta técnica
quirúrgica que en un pasado fue desterrada debido a la aparición de los implantes
dentales, ya que los cirujanos bucales veían como una opción más rentable extraer
la pieza y posteriormente rehabilitar con un implante dental. A finales de la década
de los noventas la apicectomía vuelve a resurgir al mostrar una drástica mejoría en
sus resultados.
Palabras clave: cirugía apical, diente supernumerario, implante dental
x
ABSTRACT
At present periapical surgery is of importance to preserve those dental pieces that
present periapical pathology despite the treatment of endodontics. Through this
surgical treatment, the endodontic tooth is given the opportunity to be able to have
functionality in the dental arch. It should also be noted that more than the apical
lesion was radiographically observed a supernumerary tooth located deep palatally.
A good clinical and radiographic diagnosis are important for the success of the
surgical treatment, besides the precautions and precautions that must be followed
before, during and after the procedure. To emphasize the importance of this surgical
technique that in the past was banished due to the appearance of dental implants,
since the oral surgeons saw as a more profitable option to extract the piece and
later to rehabilitate with a dental implant. At the end of the decade of the nineties
the apicectomy returns to resurface when showing a drastic improvement in its
results.
Key words: apical surgery, supernumerary tooth, dental implant
1
1. INTRODUCCIÓN
El sellado quirúrgico del ápice dentario comenzó a preconizarse de modo muy
temprano, en el año 1771, como complemento a la cauterización pulpar en el
contexto de tratamiento endodóntico. El británico John Hunter, en su libro Treatise
on the natural history of the teeth, fue el primero en describir el tratamiento
retrógrado sobre la pulpa dental y dejó reseñadas las dificultades técnicas que
había encontrado a nivel de piezas antrales y ápices cercanos al canal dentario.
Hacia la última década del siglo XIX, muchos otros autores comenzaron a publicar
resultados, anticipar posibles indicaciones y relatar complicaciones acontecidas en
la cirugía periapical. Farrar expuso la amputación apical y legrado como tratamiento
al absceso alveolar. Rhein y Schamberg aplicaron la técnica en diferentes contextos
clínicos, describieron la apicectomía en piezas dentarias no mono radiculares y se
mostraron de acuerdo con el riesgo potencial que entrañaba lesionar el nervio
dentario inferior en la apicectomía de piezas de la arcada inferior y el peligro de
perforar la mucosa del seno maxilar en el caso de ápices emplazados en la arcada
superior. (Alexander, 2012)
No obstante, la auténtica popularización de la amputación apical llego a mediados
del siglo XX. A partir de la década de 1950, numerosos cirujanos bucales
presentaron series de casos clínicos en las que analizaban los hallazgos anátomo
patológicos y microbiológicos encontrados en las lesiones radiolúcidas periapicales
tras la apicectomía.
Por aquel entonces, el diagnóstico por imagen comenzaba a difundirse en las
consultas y se estaba observando un gran porcentaje de refractariedad clínica y
radiológica a la pulpectomía tradicional realizada con tóxicos como el arsénico.
Comenzaba a plantearse la necesidad no sólo de inducir la necrosis de la pulpa,
sino también de obturar el conducto dentario para evitar la filtración, e incluso
realizar dicha obturación de forma retrógrada. (Alexander, 2012)
2
Las características de las lesiones radiolúcidas periapicales persistentes fueron
estudiadas exhaustivamente por autores como Bhaskar en 1966 o Winstock en
1979, quien publicó una extensa serie de 9.804 ápices intervenidos en la que se
observaban las lesiones periapicales con el microscopio óptico y se realizaban
cultivos microbiológicos. También aparecieron estudios que comparaban la eficacia
de diversos materiales destinados a obturar el conducto dentario a retro, como la
amalgama de plata, la gutapercha, el durelon y otros. (María Alejandra Belaúnde,
2012)
En las décadas posteriores, la técnica fue perdiendo consideración paulatinamente.
Sumi y otros calcularon que el éxito de la apicectomía quirúrgica clásica debía
rondar el 50%, aunque autores más pesimistas lo sitúan en un 37%. Se trata de
una estimación somera, dado que los criterios de curación no estaban lo
suficientemente implementados como para poder contrastar unos estudios con
otros. Pero sí es útil para comprender el desprestigio y el consiguiente abandono
de la técnica, relegada en la praxis clínica a casos anecdóticos. (María Alejandra
Belaúnde, 2012)
La generalización de la implantología como técnica predecible y de gran
rentabilidad económica contribuyó a desterrar definitivamente la cirugía periapical
de los recursos terapéuticos de los cirujanos bucales, a su vez presionados por la
creciente demanda social de resultados inmediatos. Dejó de merecer la pena
emplear tiempo y esfuerzo sobre una pieza cuyo pronóstico era malo. Resultaba
más rentable exodonciarla y posteriormente rehabilitarla con un implante dental
osteointegrado. (Alexander, 2012)
Pero poco después, a finales de la década de 1990, comenzaron a surgir
refinamientos de la técnica que mejoraban drásticamente los resultados
anteriormente expuestos. El propio Sumi, pero también otros autores como Cohn,
comenzaron a publicar artículos en los cuales anunciaban éxitos clínicos que
rondaban el 90%. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011)
3
Se estima que la incidencia de afección periapical se halla en el 2,9% en la
población general y un 80-90% de estos casos se resuelven satisfactoriamente a
través de una endodoncia. Los pacientes en los que fracasa la endodoncia, a pesar
de haber recibido una indicación correcta, constituyen la población diana que
potencialmente puede beneficiarse de la apicectomía. No es necesario explicar las
enormes repercusiones sociosanitarias que tiene el hecho de recuperar la
apicectomía como técnica quirúrgica predecible y el ingente número de piezas
dentales que pueden beneficiarse de ella. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011)
Técnica quirúrgica: empleo de herramientas de magnificación visual
Numerosos autores destacan la importancia de tener una buena visibilidad del
campo operatorio. El uso de un método de magnificación visual - gafas lupa o
microscopio óptico facilita el control de calidad que el cirujano efectúa sobre su
trabajo en el lecho quirúrgico, habiendo demostrado unos mejores resultados a
largo plazo. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011)
El refinamiento del instrumental fibroscópico ha permitido su reciente incorporación
al campo de la cirugía bucal. La escasa invasividad que comporta esta metodología,
demostrada sobradamente en otros campos de la cirugía, unida a la magnificación
visual inherente al método, propone un concepto muy atractivo.
Taschieri y otros demostraron que la apicectomía endoscópica no aportaba
beneficios en cuanto a tasas netas de éxito a largo plazo, por lo que sólo un
postoperatorio significativamente mejor de este sistema podría justificar su curva
de aprendizaje. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011)
Quistectomía y legrado de la imagen radiolúcida periapical
Aunque tradicionalmente se haya puesto en duda, en la actualidad hay evidencia
científica de que el tejido quístico que rodea al ápice enfermo forma parte del cortejo
4
morboso y no del proceso de curación. Ha quedado demostrado que se trata del
resultado de una infección bacteriana, especialmente bacterias anaerobias.
Aunque algunos autores han destacado la importancia del tejido de granulación
periapical como osteoinductor de la posterior regeneración ósea periquística, en el
momento presente no hay pruebas que avalen esa teoría y sí de un mayor índice
de fracaso terapéutico si se preserva el tejido periapical. El legrado de la cavidad
quística debe ser meticuloso, empleando legras periodontales para garantizar la
total exenteración del tejido perirradicular. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011)
Sección del ápice dentario y realización de cavidad retentiva periapical
La mayoría de textos señalan que se deben seccionar 2-3 milímetros de raíz
dentaria. Hoy por hoy, a la luz de la revisión bibliográfica, se puede afirmar que la
realización posterior de una cavidad retentiva periapical es una práctica ineludible
e inexcusable.
Este procedimiento permite una mínima resección del ápice y facilita la colocación
del material de sellado retrógrado, lo cual posibilita una mayor impermeabilización
del conducto.
Esta cavidad retentiva debe tener forma de tronco-cono, con la base orientada
hacia la corona dental, y sobre ella se debe depositar el material obturador
retrógrado. Comenzó a realizarse en 1976 a través de una fresa de pequeño
diámetro, pero hoy día, gracias a la popularización de las puntas de ultrasonidos en
las consultas dentales, se prefiere hacer uso de éstas.
Como desventajas, se ha comentado que la vibración originada por los ultrasonidos
puede ocasionar microfracturas dentarias cuya relevancia clínica está en
entredicho. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011)
El empleo del láser YAG, CO2 o diodo para realizar esta cavidad evita el riesgo de
fractura, ya que permite realizar la cavidad sin vibración, a través de un haz de láser
de alta intensidad. Además, la temperatura que alcanza el conducto ejerce de
5
efecto antiséptico. Los estudios clínicos atisban una diferencia significativa entre el
láser erb: YSSG y el láser cr: YSSG frente a la preparación ultrasónica de la
cavidad, mostrando éstos un mayor índice de microfiltración a igualdad de material
sellante, probablemente en relación con una mayor microrrotura de las paredes del
conducto en el rango de amplitud lumínica empleado.
Resulta complicado determinar si el empleo del láser -garantizar la ausencia de
microrrotura- justifica la inversión económica que supone tenerlo en una consulta
de cirugía bucal convencional, muy especialmente cuando no hay artículos
científicos que sustenten la importancia clínica de estas microrroturas. (Víctor
Gómez-Carrillo, 2011)
Sellado retrógrado periapical
La bibliografía científica coincide en señalar la gran importancia que tiene la
elección del material de sellado para la obturación retrógrada del conducto dentario.
Hay una gran profusión de artículos que abordan este asunto, a menudo evaluando
criterios ligeramente diferentes e incurriendo en contradicciones al no evaluar de
forma consensuada los mismos conceptos. Por tanto, los autores se ciñen a los
criterios de revisión atisbados en la sección de Material y método.
Gutapercha
La gutapercha es un material de fácil manejo, barato y se adapta fácilmente a
superficies irregulares. Los productos comercializados a menudo contienen óxido
de zinc, ceras, sales de metales pesados, conservantes y colorantes. La
gutapercha muestra una aceptable citotoxicidad y buena tolerancia, con escaso
grado de inflamación. Calentar la gutapercha que obturó el conducto
anterógradamente hasta conseguir su fusión es una práctica corriente en nuestro
medio; no obstante, la bibliografía científica coincide en tachar este método como
ineficaz a la hora de impermeabilizar el conducto, y se han observado defectos
marginales en el conducto que posibilitan el libre paso de bacterias. (Víctor Gómez-
Carrillo, 2011)
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Amalgama de plata
El manejo clínico de la amalgama de plata es sencillo, incluso en condiciones de
humedad, pero tiene tendencia a difundir por los tejidos de alrededor ocasionando
tinciones. Su capacidad de sellado es media (no se trata de un adhesivo, sella la
cavidad mecánicamente) y su biocompatibilidad es mala, causando una execrable
respuesta inflamatoria tisular de particular relevancia si la amalgama contiene zinc.
Aunque la amalgama suele contener mercurio, no se ha observado toxicidad
sistémica por su causa. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011)
Ionómero de vidrio
Destaca por su gran capacidad de adhesión química a la dentina, sin que se vea
afectado por la contaminación por saliva o sangre. Libera flúor al medio durante un
tiempo indeterminado, lo que mejora la salud dental a largo plazo. En cuanto a sus
características de sellado, es comparable a la amalgama de plata, pero más
biocompatible. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011)
Materiales basados en el óxido de zinc-eugenol
Se trata de material restaurador intermedio (IRM, en sus siglas en inglés) y ácido
superetoxibenzoico (superEBA). IRM es menos tóxico que la amalgama y tiene una
capacidad de sellado moderada. SuperEBA es más adhesivo en situaciones de
humedad y menos tóxico a nivel tisular. Además, a diferencia de IRM, se adhiere
muy bien a sí mismo, por lo que se puede adicionar más en caso de que el cirujano
lo estime adecuado. Tiene unas cualidades a la hora de permeabilizar el conducto
óptimas, lo que lo convierte en un excelente material obturador; no se encuentra
comercializado en España actualmente. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011)
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MTA
Siglas en inglés de agregado de trióxido mineral. Se compone de silicato tricálcico,
aluminato tricálcico, óxidos de silicio y óxido tricálcico, entre otros. Por sus
características, muestra el mejor comportamiento en cuanto a impermeabilización
y biocompatibilidad. Además, parece fomentar el crecimiento del hueso y el
cemento en torno a sí. Tiene como desventajas que se lava fácilmente en presencia
de saliva o sangre, por lo que su manejo clínico cotidiano resulta complejo. (Víctor
Gómez-Carrillo, 2011)
La cirugía periapical ha experimentado en los últimos años un importante auge
gracias a los avances en el diagnóstico y en la técnica quirúrgica. Los dientes
posteriores con patología periapical que no se resuelve con tratamiento
endodóncico, son susceptibles de tratamiento quirúrgico mediante cirugía
periapical y solo en el caso de no poder realizarla, se debería considerar su
extracción. La dificultad que entrañan es su localización por lo que se deberá
valorar el acceso quirúrgico, la relación con estructuras anatómicas como el seno
maxilar y la proximidad al canal dentario mandibular. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011)
El propósito de este trabajo es revisar los artículos en relación a la cirugía periapical
en los premolares y molares maxilares, denominados dientes antrales por su íntima
relación con el antro o seno maxilar. Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en
el Medline desde 1974 hasta el 2003 y en las revistas españolas de Odontología.
Hemos revisado los artículos más importantes publicados sobre la cirugía periapical
en dientes posteriores maxilares, seleccionando las series clínicas con un número
mayor de 25 dientes y con un seguimiento mínimo de 6 meses. De los Resultados
que aparecen en estos estudios, se deduce que la proximidad de los dientes
antrales al seno maxilar, no es una contraindicación para realizar la cirugía
periapical. (Víctor Gómez-Carrillo, 2011)
8
Anatomía del seno maxilar y de los dientes antrales
El seno maxilar es una cavidad hueca tapizada por una membrana, y en
comunicación con la fosa nasal. Tiene forma de pirámide triangular de base interna
y vértice externo hacia el cigoma, estando en relación con los molares y premolares
maxilares. (Berta García, 2006)
La membrana sinusal es un revestimiento formado por una mucosa con cilios que
expulsan las secreciones mucosas hacia el orificio del antro. La vascularización del
seno maxilar está a cargo fundamentalmente de dos arterias, la esfenopalatina y la
alveolar superior. También contribuyen a la vascularización la arteria facial, la
etmoidal anterior y la suborbitaria.
La inervación sensitiva se realiza a partir del nervio dentario posterior y el nervio
infraorbitario con sus ramas, dentario medio, dentario anterior y pequeñas ramas
directas de la mucosa del seno. Éstas se distribuyen en un plexo por encima de los
ápices para inervar tanto las raíces dentarias como el propio seno maxilar. Existe
también una inervación vegetativa tributaria casi exclusivamente del ganglio
esfenopalatino de Meckel. (Berta García, 2006)
El primer premolar maxilar tiene en la mayoría de los casos dos raíces (vestibular
y palatina) con incluso dos conductos en la raíz vestibular, pero en ciertas
ocasiones puede tener una raíz con dos conductos.
El segundo premolar maxilar suele tener una raíz con un conducto, pero en un 40%
de los casos el diente tiene dos canales que se unen formando un solo foramen
apical; según al nivel que realicemos la apicectomía, encontraremos uno o dos
canales. El primer y segundo molar maxilar tienen tres raíces con tres conductos;
para acceder a la raíz palatina se realiza un acceso por palatino que en ciertos
casos se realiza desde vestibular (Berta García, 2006)
9
Diagnóstico de las lesiones periapicales
La radiografía panorámica extraoral proporciona una información general del
estado bucal, así como la existencia de lesión periapical y su relación con los tejidos
duros y las estructuras anatómicas cercanas. La radiografía periapical intraoral
facilita el detalle, permitiendo evaluar la altura ósea, el número, la forma y la longitud
de las raíces, las posibles reabsorciones internas o externas, la extensión de la
lesión periapical, los ápices involucrados en la lesión y la relación con el seno
maxilar y el nervio dentario. Pepelassi y cols. Observaron que existía una
importante distorsión en las radiografías panorámicas, siendo las periapicales
intraorales más precisas que las panorámicas extraorales. (Berta García, 2006)
Existen nuevos métodos radiográficos digitales; Sullivan y cols. Utilizaron la
radiovisiografía en áreas radiotransparentes pequeñas permitiéndoles modificar el
contraste y visualizar de forma más precisa el contorno y el tamaño de las áreas.
Cotti y cols. Prefieren el uso de la tomografía computerizada para realizar el
diagnóstico diferencial, el plan de tratamiento y el seguimiento de las lesiones
periapicales extensas. Velvart y cols. Compararon la radiografía convencional y la
tomografía computada (TC) de lesiones periapicales, en 50 pacientes en los que se
indicó la cirugía periapical en premolares y molares mandibulares. Se evaluaron
mediante una radiografía periapical y una TC, 80 supuestas lesiones periapicales;
se diagnosticaron mediante la cirugía 78, todas éstas habían sido identificadas con
la TC, y la radiografía periapical sólo mostró 61. Además la TC proporcionó una
imagen clara del canal mandibular en todos los casos, y la técnica radiográfica
convencional en 31 casos. (Berta García, 2006)
Se han desarrollado en los últimos años nuevos instrumentos como el microscopio
quirúrgico, y se ha incorporado el endoscopio a la cirugía periapical permitiendo un
mejor diagnóstico. El microscopio proporciona mayor iluminación del campo
mejorando cada fase de la cirugía y permitiendo ostectomías menores; es capaz
de identificar perforaciones, fracturas y canales accesorios, existen varios tipos de
aumento y sus principales inconvenientes son su alto coste y el incremento del
tiempo operatorio. El endoscopio consigue a su vez una visión excepcional durante
10
la cirugía; es de 6 cm de longitud y de 3 mm de grosor con un ángulo de visión de
70 grados, lo que le permite acceder a los sitios más difíciles. Con el endoscopio
se puede localizar con más facilidad canales accessorios, perforaciones, fracturas
verticales y oblicuas, y comprobar la adaptación marginal de la obturación
retrógrada. (Berta García, 2006)
Relación entre los senos maxilares y los dientes antrales.
Los dientes posteriores son más difíciles de tratar por la menor amplitud del
vestíbulo bucal; que a su vez dificulta la retracción del colgajo.
La relación entre las raíces de los molares y los premolares maxilares con el seno
ha sido estudiada por diferentes autores; las raíces del primer y segundo molar
maxilar están en íntima relación con el suelo del seno maxilar en un 40% de los
casos.
Las raíces palatinas de estos dientes se encuentran más cerca del suelo antral que
del paladar, estando en el 20% de los casos en relación estrecha con el seno
maxilar; su localización dificulta el abordaje a través del seno, y suele realizarse por
palatino. (Berta García, 2006)
Las raíces vestibulares de los dientes posteriores superiores, guardan una estrecha
relación con el suelo del seno maxilar; sin embargo el acceso es mucho más fácil
que las palatinas, y pueden ser tratadas en la mayoría de los casos sin perforar la
pared sinusal. En ocasiones, los ápices hacen protusión en el seno, y hay que
levantar la membrana sinusal para tratarlos. (Berta García, 2006)
Técnica quirúrgica y consideraciones especiales
Durante la cirugía periapical en molares y premolares maxilares podemos tener las
mismas complicaciones que se pueden producir en cualquier apicectomía como
lesionar a un diente vecino. Las consideraciones específicas del procedimiento en
estos dientes son: realizar una apertura cuidadosa de la pared o del suelo del seno
11
maxilar, no perforar la membrana sinusal y no introducir un cuerpo extraño dentro
del seno maxilar.
La introducción de los ultrasonidos en la cavidad retrógrada ha significado un gran
avance en la cirugía apical actual; ha cambiado el pronóstico de la intervención,
mejorando enormemente la curación, permite tener un mejor acceso quirúrgico a
las zonas con una entrada limitada. (Berta García, 2006)
Con respecto a la apertura de la pared del seno maxilar: Ericson y cols. Realizaron
la cirugía periapical en 159 premolares y molares maxilares, en el 18 % hubo una
apertura de la pared o del suelo del seno maxilar; según estos autores la
introducción de cuerpos extraños en el interior del seno durante la intervención,
puede producir un engrosamiento de la mucosa sinusal y síntomas de sinusitis
maxilar. Jerome y Hill recomiendan el uso de una gasa para bloquear la apertura
del seno maxilar y evitar el paso de cuerpos extraños. Friedman y cols. Realizaron
la cirugía periapical en 94 raíces de dientes maxilares (12 raíces de molares
maxilares); en el 11.8% se realizó una apertura del suelo o de la pared del seno.
Según Selden, la exposición patológica del suelo del seno maxilar durante la cirugía
periapical predispone a comunicaciones orosinusales. (Berta García, 2006)
Con respecto a la perforación de la membrana sinusal: Persson realizó la cirugía
periapical en 18 molares maxilares, se perforó la membrana en el 44% de los casos;
a pesar de lo cual, refirió un éxito del 78% en la cirugía; no existió relación entre la
perforación de la membrana y el éxito quirúrgico. Ioannides y Borstlap realizaron 47
cirugías en molares maxilares, hubo perforación en un 14.8%; según los autores la
perforación de la membrana no tiene ninguna repercusión sobre la formación de
hueso periapical. (Berta García, 2006)
Con respecto a las posibles complicaciones por perforar la membrana sinusal: Rud
y Rud realizaron la cirugía periapical en 200 primeros molares maxilares perforando
la membrana sinusal en el 50% de los casos y solo en 2 casos se produjo sinusitis.
Freedman y Horowitz en un estudio realizado en 440 pacientes sometidos a 472
apicectomías de molares y premolares maxilares, perforaron la membrana sinusal
12
en el 10.4 % de los casos (23% de 79 molares, 13% de 223 segundos premolares
y 2 % de 170 primeros premolares); en ningún momento se produjo sinusitis, ni
hiperplasia de la membrana sinusal, y en 3 casos se observaron pólipos en la
membrana sinusal. Los autores concluyeron que si se realiza adecuadamente la
técnica quirúrgica y se llevan a cabo los cuidados postoperatorios necesarios, en
dientes antrales la cirugía periapical es el tratamiento de elección antes de realizar
la exodoncia. (Berta García, 2006)
Watzek y cols. No encontraron una diferencia significativa en cuanto a la
cicatrización de la mucosa sinusal entre pacientes con y sin perforación
intraoperatoria de la membrana sinusal, tras la realización de 146 apicectomías. En
este sentido, Selden observó que la mucosa sinusal se regenera completamente
pasados 5 meses de su remoción quirúrgica total. (Berta García, 2006)
Pronóstico
Mikkonen y cols. consideran como criterios de curación clínica: 1) el éxito clínico,
cuando no existe dolor, tumefacción ni fístula; 2) curación incierta, a la presencia o
no de sintomatología cuando radiográficamente hay evidencia de destrucción ósea
y 3) fracaso, cuando además de la destrucción ósea y la reabsorción radicular,
tenemos sintomatología.
Rud y Andreasen establecieron unos criterios radiográficos para determinar la
curación de la lesión; la cicatrización ósea la clasifican en tres niveles
Von Arx y Kurt, para valorar la curación o éxito global siguieron los criterios
considerando: a) éxito, cuando la regeneración ósea es mayor del 90% y el dolor y
la escala clínica es 0; b) mejoría, cuando la regeneración ósea está entre el 50-90%
y el dolor y la escala clínica es 0, y c) fracaso, cuando la regeneración ósea es
menor del 50% y el dolor o la escala clínica es 1 o mayor. Estos autores definen la
escala clínica, valorando el dolor y la inflamación con valores numéricos de carácter
ascendente. (Berta García, 2006)
13
Persson de 31 raíces maxilares (18 molares) refirió un porcentaje de curación
radiológica completa en el 78% de los casos, tras un seguimiento de 1 año.
Friedman y cols. de 12 raíces maxilares, tuvieron un éxito clínico en el 50%, tras
un seguimiento de 6 meses a 8 años. Gay y cols. realizaron cirugía periapical en
72 en molares (24 molares maxilares), en el seguimiento de un año, el porcentaje
de curación completa fue del 77.8%. Testori y cols. de 62 raíces maxilares,
obtuvieron un porcentaje de curación radiológica completa del 69% durante un
seguimiento de 4.6 años de media. Zuolo y cols., en un estudio prospectivo de 1
año en 20 molares maxilares, obtuvieron curación completa en un 85%.
Peñarrocha y cols., en 50 premolares y molares superiores sometidos a cirugía
periapical, en 3 casos se produjo la apertura del seno, curación radiológica en 46
casos y no curación en 4 casos; no hubo relación entre la curación radiológica y la
apertura del seno. Según von Arx y cols. en un estudio prospectivo de 1 año
realizado en 15 raíces maxilares con lesiones periapicales (9 molares) sometidas a
cirugía periapical, obtuvieron un éxito del 88% (con curación radiológica completa
y, sin signos y síntomas clínicos). (Berta García, 2006)
La incorporación de los ultrasonidos en la cirugía periapical permite realizar una
menor ostectomía, así como acceder a los ápices de las raíces muy largas, con
angulaciones palatinas o linguales, y próximas al seno maxilar. En los últimos años
los porcentajes de curación completa de la cirugía periapical en los dientes antrales
son altos (88-91.2%); siendo una técnica segura en los molares y premolares
maxilares. Se recomienda la cirugía periapical como práctica habitual en los dientes
antrales antes de recurrir a la exodoncia, puesto que las complicaciones que
ocasiona una perforación sinusal son mínimas. (Berta García, 2006)
14
2. OBJETIVO
Analizar la importancia de la amputación radicular para conservar una pieza
dentaria endodonciada en la arcada dentaria.
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3.1.1 Identificación del paciente
Nombres del paciente
Jimmy Omar
Apellidos del paciente
Castillo Candelario
Fecha de nacimiento
04 de Junio del 2002
Sexo
Masculino
Edad
14
Estado civil
Soltero
Dirección
Milagro
Número de teléfono
0993226978
Ocupación
Estudiante
C.I
092798205-8
3.1.2 Motivo de consulta
Paciente acude a la consulta odontológica por presentar dolor en el diente central
superior desde hace varios meses, al darse cuenta de que este dolor continuaba
decidió acudir al odontólogo.
3.1.3 Anamnesis
Paciente no presenta antecedente alguno por algún problema sistémico ni
hereditario (no refiere antecedentes), Los signos vitales se encuentran en sus
niveles normales, al examen extra e intrabucal no presenta patología aparente.
La pieza dentaria #11 presenta Caries en la cara palatina.
19
3.2 ODONTOGRAMA
Pieza #11: Presenta caries en la cara vestibular.
Pieza #12: Pieza dentaria en estado normal.
Pieza #13: Pieza dentaria en estado normal.
Pieza #14: Pieza dentaria en estado normal.
Pieza #15: Pieza dentaria en estado normal.
Pieza #16: Presenta obturación en la cara oclusal.
Pieza #17: Pieza dentaria en estado normal.
Pieza #18: Ausente.
Pieza #21: Pieza dentaria en estado normal.
Pieza #22: Pieza dentaria en estado normal.
Pieza #23: Presenta caries en la cara palatina.
Pieza #24: Presenta obturación en la cara oclusal.
Pieza #25: Presenta obturación en la cara oclusal.
Pieza #26: Presenta obturación en la cara oclusal.
Pieza #27: Pieza dentaria en estado normal.
Pieza #28: Ausente.
Pieza #31: Pieza dentaria en estado normal.
Pieza #32: Pieza dentaria en estado normal.
20
Pieza #33: Pieza dentaria en estado normal.
Pieza #34: Pieza dentaria en estado normal.
Pieza #35: Pieza dentaria en estado normal.
Pieza #36: Presenta obturación en la cara oclusal.
Pieza #37: Presenta obturación en la cara oclusal.
Pieza #38: Ausente.
Pieza #41: Pieza dentaria en estado normal.
Pieza #42: Pieza dentaria en estado normal.
Pieza #43: Pieza dentaria en estado normal.
Pieza #44: Pieza dentaria en estado normal.
Pieza #45: Pieza dentaria en estado normal.
Pieza #46: Ausente.
Pieza #47: Presenta obturación en la cara oclusal.
Pieza #48: Ausente.
21
3.3 IMÁGENES DE RX, FOTOS INTRABUCALES Y EXTRABUCALES
Fig. N° 2 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa
Foto lateral del paciente
Fig. N° 1 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa
Foto de frontal del paciente
22
Fig. N° 4 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto de la arcada mandibular
Fig. N° 3 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto de la arcada maxilar: se observa la pieza N° 11 con cambio
de color
23
Fig. N° 5 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto frontal de ambas arcadas en oclusión
Fig. N° 6 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto lateral izquierda
24
Fig. N° 7 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto de Rx: presencia de diente supernumerario mesio den en posición invertida. Central pieza N° 11: conducto con sustancia radiopaca total, quiste periapical. Técnica de Clark: abordaje por paladar profundo
Fig. N° 8 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto de Rx: presencia de diente supernumerario mesio den en posición invertida. Central pieza N° 11: conducto con sustancia radiopaca total, quiste periapical. Técnica de Clark: abordaje por paladar profundo
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3.4 DIAGNOSTICO
Paciente presenta perdida de la pieza N° 36, restauración defectuosa en la pieza
#11, presencia de obturaciones en premolares y molares.
4. PRONOSTICO
Cirugía con pronóstico favorable
5. PLANES DE TRATAMIENTO
Los procedimientos a realizar serán los siguientes:
Amputación apical en pieza dentaria endodonciada con sellado de conos mediante
calentamiento de la gutapercha para lograr el cierre apical y extracción de diente
supernumerario
5.1. Tratamiento.
Cirugía abierta: apicectomía con obturación retrógrada y exodoncia diente
supernumerario
26
Fig. N° 2 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: asepsia intrabucal
Fig. N° 1 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: asepsia extrabucal
27
Fig. N° 3 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: anestesia mucoperióstica por vestibular
Fig. N° 4 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: anestesia mucoperióstica por palatino
28
Fig. N° 6 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: Se procede a realizar el colgajo
Fig. N° 5 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: Incisión de medialuna
29
Fig. N° 7 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: Osteotomía
Fig. N° 8 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinoza Foto: apicectomía
30
Fig. N° 9 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: se procede a calentar la gutapercha para favorecer el cierre apical
Fig. N° 10 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: se observa la amputación radicular
31
Fig. N° 12 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinoza Foto: extracción del diente supernumerario mesio dens
Fig. N° 11 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: limpieza de la cavidad
32
Fig. N° 14 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: aplicación de bencetazil
Fig. N° 13 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: limpieza de la cavidad
33
Fig. N° 15 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: se procede a realizar la suturación
Fig. N° 16 Fuente: propia de la investigación Autora: Andrea Espinosa Foto: suturación terminada
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6. DISCUSIÓN
Realizar el tratamiento de apicectomía es la alternativa para conservar en la arcada
dentaria una pieza dentaria la misma que en un principio tuvo como alternativa el
tratamiento del canal radicular.
Como consecuencia de la recidiva de la lesión apical se planifica el tratamiento
quirúrgico, es decir, realizar la apicectomía.
También se planifica la enucleación del diente supernumerario, el mismo a pesar
de estar profundamente retenido por vía palatina, se realiza su extracción por la vía
vestibular.
1. Indicación del procedimiento
La cirugía periapical está indicada cuando el tratamiento del canal radicular no
soluciona el problema patológico de la lesión apical, es decir, la patología recidiva.
2. Buen acceso y visualización del campo
Los estudios confirman que realizar un abordaje quirúrgico al ápice amplio y
emplear un método óptico tienen como consecuencia una mayor tasa de éxito en
el procedimiento.
3. Exéresis del quiste
No cabe duda que el tejido radiolúcido que circunda al ápice está implicado en la
patogénesis del proceso, y no en su reparación fisiológica. Es por tanto perentoria
la necesidad de su extirpación meticulosa.
4. Apicectomía y realización de una cavidad apical retentiva
Debe seccionarse 2-3 mm de ápice y realizar una cavidad retentiva para incluir en
ella material de sellado. Su forma óptima debe ser un tronco-cono cuya base esté
dirigida hacia la corona.
5. Obturación retrógrada del conducto con un material de sellado
36
Los mejores resultados se han obtenido con IRM, super EBA y MTA. Estos dos
últimos parecen encontrarse a un nivel superior en cuanto a capacidad de sellado
y biocompatibilidad
37
7. CONCLUSIONES
En la actualidad la cirugía periapical se ha convertido en una herramienta
importante para preservar aquellas piezas dentales que presentan patología
periapical como signo del fracaso de la endodoncia, y en las cuales un retratamiento
no es posible de realizar. Esto se da gracias a los avances en el diagnóstico y la
técnica quirúrgica en la cirugía periapical en la cual hay tomar muy en cuenta la
cercanía con las estructuras anatómicas para no comprometer el éxito del
tratamiento. El propósito de este trabajo es presentar paso a paso una cirugía
periapical, además de los cuidados y precauciones que se deben seguir antes,
durante y después del procedimiento. Resaltar la importancia de esta técnica
quirúrgica que en un pasado fue desterrada debido a la aparición de los implantes
dentales, ya que los cirujanos orales veían como una opción más rentable extraer
la pieza y posteriormente rehabilitar con un implante dental osteointegrado. A
finales de la década de los noventas la apicectomía vuelve a resurgir al mostrar una
drástica mejoría en sus resultados
38
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