Dr. Aguila Gastelum Carlos L.
Residente Medicina Interna
HGLM
Tuberculosis Miliar
Introducción Es una causa principal de morbosidad y
mortalidad debido a un agente infeccioso
En 1700, John Jacob Manget acuñó el término derivada de la palabra latina Miliarius
Tuberculosis Hematógena, T. generalizada,
T diseminada
Tuberculosis Miliar
Epidemiología
Epidemiologia La Introducción de la quimioterapia
antituberculosa
La Epidemia del VIH
Los patrones de la inmigración
Epidemiología Estudios basados en Población la incidencia
no está disponible
Ocurre en cerca de 1 a 2 % de todos los casos y cerca del 8% de todas las formas de Tuberculosis Extrapulmonar en Individuos Inmunocompetentes
Epidemiología Hospital Boston City, en la Era Pre antibiótica
20% Autopsias de los casos TB
En década de los 70s incidencia cayo a 0.7%
Los CDC antes de la epidemia del VIH a 1.3% de todos los casos
Epidemiología
El porcentaje de pacientes Co-Infectados con VIH TB miliar en New York City era 38 comparados a 8 por ciento de pacientes no-VIH-infectados con TB
Características Demográficas
En la Era Pre-Antibiótica, fue predominantemente una Enfermedad de Infantes y Niños
En un Estudio Autopsia Hospital en Belfast, UK (1946–49), 54% de los pacientes con TB Miliar menores de 20 años subsecuentemente (1966–69) sobre 30 años
Características Demográficas
Durante 1984–92 en Edinburgh, UK, la edad media de los pacientes con TB miliar incremento 59.5 a 73.5 años
Describen una Preponderancia Femenino
Alta Incidencia en Negros Americanos reportado en Estudios EUA
Condiciones Clínicas Asociadas
Infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV)
Edad Extrema Inmunosupresión (Trasplantación de
Órganos Sólidos) Embarazo Malignidad Diabetes, Falla Renal, Abuso de Alcohol y
Desnutrición Proteico-Calórico
Tuberculosis Miliar
Fisiopatología
Patogénesis
Patogénesis
Patología
En la autopsia, órganos con alto flujo sanguíneo Bazo, hígado, pulmones, médula, riñones se afectan con frecuencia.
Tuberculosis Miliar
Manifestaciones Clínicas
Manifestaciones Clínicas
Altamente Variable Enfermedad Aguda puede ser Fulminante,
Falla Sistémica Multiorgánica y Síndrome de Shock Séptico
Sin embargo, con la disponibilidad de CT de alta resolución explora, estos pacientes la poder ahora se diagnostique durante vida
Manifestaciones Clínicas Fiebre de varias semanas duración,
anorexia, pesola pérdida, el laxitud, y la tos es frecuentes.
Meningitis tuberculosa se ha descrito en 10-30% de pacientes del adulto con tuberculosis.
Inversamente, cerca de 1\2 pacientes que presentan con meningitis de la tuberculosis tienen tuberculosis.
Manifestaciones Clínicas
Implicación Pulmonar Concomitante Sobre 50 por ciento de pacientes en la mayoría de
las series.
TB miliar es una causa rara de la falla respiratoria aguda y de ARDS
En una serie de Suráfrica, era estimado que 2 % de casos de ARDS fueron asociados a la tuberculosis diseminada
Manifestaciones Clinicas
Implicación del Aparato Gastrointestinal Aprox. 50% pacientes en la mayoría de las series Las anormalidades de la PFH eran comunes,
incluyendo PA y Transaminasas elevados en 83 y 42 % de pacientes en una serie de 109 casos.
Ictericia Colestásica Falla hepática fulminante Ascitis Pancreatitis Colecistitis
Manifestaciones Clinicas
Implicación del sistema nervioso central Meningitis o tuberculoma en 15 a 20 % de
pacientes Inversamente, cerca 1\3 de pacientes
diagnosticados con meningitis tuberculosa tiene tuberculosis miliar
Post mortem hasta 54 % de casos de TB miliar fatal
Manifestaciones Clínicas
Autopsia divulgan una incidencia de menos de 10 %
Cardiovascular Más común es la Pericarditis
La endocarditis tuberculosa es muy rara
Patrones Clínico Patológicos
Tres Grupos:
Miliar Aguda Latente Generalizada Anergica o No Reactiva
TB Miliar y HIV El presentación clínica de la TB en la infección
del VIH temprana ( CD4+ cuenta >500 las células L) es similar a eso observado en individuos inmuno competentes
Aprox. 1/3 de los 40 millones de personas infectadas con el HIV-1 están coinfectadas con Mycobacterium tuberculosis
TB Miliar y HIV Inmunosupresión en Infección Avanzada de HIV
( CD4 < 200 cels/uL) La característica más común de la tuberculosis
extrapulmonar es la Linfadenopatía cervical
Anormalidades Hematologicas ½ de los pacientes
25 a 49
50 a 99
100 a 299
< 10
10 a 24
300 o más
Sin estimado
por 100 000 habitantes
Las tasas estimadas de TB más elevadas se encuentran en África
Hallazgos de Laboratorio
Múltiples anormalidades reportadas en Series Anemia Normo-Normo en la ½ pacientes Conteo Leucos normal pero Leucopenia y
Leucocitosis ocurren en igual minoria Pancitopenia VSG y Reactantes de Fase Aguda Hiponatremia
ImagenologíaAnormalidades
20 a 30 % Pacientes con diagnostico TBD patrón Miliar
Aprox. 55% de los pacientes con un diagnostico confirmado de TB tienen Rx Tórax Normal
Tomografía Axial Computarizada
Mayor sensibilidad que Rx de Tórax Nódulos de 2 a 3 mm
DiagnosticoLos siguientes Criterios se han Propuesto para
el diagnostico de Tuberculosis Miliar: Presentación Clínica consistente con una
Diagnostico de Tuberculosis Respuesta a Tratamiento Antituberculoso Patrón Típico Miliar en Rx de Tórax Lesión Pulmonar Reticulonodulares Difusas Evidencia Histopatológica y/o Microbiologica
Diagnostico Examen de Cultivo y Frotis Esputo
Expectorado Espontáneamente o Inducido
Liquido Peritoneal, Pleural, Gástrico, LCR, Orina
Secreciones Bronquiales, Sangre Periférica Examen Microbiológico e Histopatológico de
Nódulos, Biopsia
DiagnósticoMétodos Serodiagnósticos y
Moleculares
PCR, es mas sensible que técnicas Estándar ELISA Cuando liquido pleural y ascitis están
presentes la estimación de Adenosin Deaminasa e interferón gamma, especialmente Altamente prevalente
TratamientoEn la Ausencia de Compromiso Meningeo American Thoracic Society (ATS), Centers for Disease Control and Prevention (CDC),
the Infectious Disease Society of America (IDSA), British Thoracic Society (BTS) Guías de 6 Meses de Tratamiento ( 2 Meses en
Fase Intensiva con Isoniazida, Rifampicina, pirazinamida, y etambutol o Estreptomicina, seguida por 4 meses Fase continua con Isoniazida y Rifampicina )
Tratamiento Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-
1993
Miliar , el tratamiento durante 1 año aprox. dividido en dos etapas:
Fase intensiva, 2 meses (diario de lunes a sábado con HRZE)
Fase de sostén, 10 meses aproximadamente (intermitente, 3 veces a la semana, con HR).
Tratamiento Uso de Corticoesteroides Asociado a
Insuficiencia Adrenal
Puede ser Benéfico en TB Miliar con Meningitis TB, Pericardio, Derrame Pleural, Disnea, Dolor Torácico, Nefritis
Alveolitis Linfocitica Persistente, Anormalidad Función Pulmonar esta en duda
Complicaciones Síndrome Pulmonares: Neumotórax, Pneumomediastino
Fatal con Enfisema Subcutáneo Síndrome de Distress Respiratorio Agudo Falla Renal Aguda Falla Hepática Fulminante Miocarditis, Paro cardíaco congestivo, endocarditis,
Pericarditis, Muerte cardiaca Súbita
Pronostico y Mortalidad
La Mortalidad Relacionada a TB Miliar es alrededor de :
15–20% en Niños y 25–30% en Adultos.
Predictores de Peor Seguimiento
Bibliografía Miliary tuberculosis: new insights into an old
disease Lancet Infect Dis 2005;5: 415–30
Clinical manifestations; diagnosis; and treatment of miliary tuberculosis UpToDate Version 15.2 April 2007
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