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Tuberculosis
Dr. Alfredo Guerreros Benavides
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EPIDEMIOLOGA
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Amenaza global TB
1/3De la poblacin mundial
(2 billones) infectados conTB
8,8 millones casosnuevos en 2010
88% en pases de alto
riesgo
TB MDR en 109 pases
2 millones de muertes
anuales (98% en
pases en desarrollo)
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Carga de la TB en las Amricas,
2010 (3%)
OMS, World Repo rt 2011
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Cada hora de 3 a 4 personas enferman conTB, reportndose 81 casos cada da.
o Se han notificado 648 enfermos con TB-
VIHSIDA (2.2%)o Cada da se reportan ms de 3 muertes porTB, notificndose al ao 1,053 muertes,siendo la principal causa la comorbilidadTB-VIH.
Epidemiologa Per
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Provincia del Callao
Callao
284.2
Ancash88.5
Arequipa77.5
Cusco
68.9Ica
136.6
Junn64.8
La Libertad81.4
Lambayeque72.4
Loreto132.7
Madre de Dios212.2
Moquegua123.7
Tacna173.2
Ucayali189.5
Tumbes74.3
Hunuco53.4
Amazonas25.0Piura
33.5
San Martin50.6
Ayacucho43.4
Pasco35.9
Puno36.3
Apurmac27.8
Huancavelica
22.7
Cajamarca
15.2
BAJO RIESGO
MEDIANO RIESGO
ALTO RIESGO
MUY ALTO RIESGO
Estratificacin basada en Cuartiles.
ESTRATEGIA NACIONAL DE TBU
Lima179.7
DEPARTAMENTO POBLACIONMORBILIDAD INCIDENCIA
N TASA N TASA
CALLAO 955,385 2,715 284.2 1,150 120.4
MADRE DE DIOS 124,404 264 212.2 202 162.4
UCAYALI 471,351 893 189.5 573 121.6
LIMA 9,252,401 16,631 179.7 8,888 96.1
TACNA 324,498 562 173.2 308 94.9
ICA 755,508 1,032 136.6 548 72.5
LORETO 995,355 1,321 132.7 807 81.1
MOQUEGUA 172,995 214 123.7 124 71.7
ANCASH 1,122,792 994 88.5 513 45.7
LA LIBERTAD 1,769,181 1,440 81.4 854 48.3
AREQUIPA 1,231,553 954 77.5 476 38.7
TUMBES 224,895 167 74.3 100 44.5
LAMBAYEQUE 1,218,492 882 72.4 504 41.4
CUSCO 1,283,540 885 68.9 509 39.7
JUNIN 1,311,584 850 64.8 480 36.6
HUANUCO 834,054 445 53.4 298 35.7
SAN MARTIN 794,730 402 50.6 252 31.7
AYACUCHO 658,400 286 43.4 209 31.7
PUNO 1,364,752 496 36.3 275 20.2
PASCO 295,315 106 35.9 68 23.0
PIURA 1,784,551 597 33.5 305 17.1
APURIMAC 449,365 125 27.8 73 16.2
AMAZONAS 415,466 104 25.0 64 15.4
HUANCAVELICA 479,641 109 22.7 71 14.8
CAJAMARCA 1,507,486 229 15.2 154 10.2
Distribucin geogrfica de la Tuberculosis en todas sus formas,2011
Fuente: Informe Operacional ESNPCT ao 2009-2011 (2010 cierre19-julio-2012 / 2011 cierre 23-julio-2012)
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Situacin global de la TB MDR, OMS 2009Nmero absoluto de casos
WHO report 2010
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Situacin global de la TB MDRSituacin en las Amricas, 2010
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Casos aprobados para tratamiento por TB resistente, y TB MDRConfirmados. PERU, 1997 2011
Fuente: Registro Medico Electrnico (RME) /ESNP CT/DGSP/MINSA/PERUActualizado al: 23-07-2012/jecc
66
404 394683
1182
1451
1631
2082
2436
1825 1785 1841 18561703
2042
44
252 265451
728 697779
884
1204 11981191 1120 1126
1109 1190
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Casos Aprobados
Casos con PS MDR
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Casos MDR por DISA/DIRESA. PER al 3erTrimestre ao 2012
Fuente: Registro Mdico Electrnico (EMR) /ESNP CT/DGSP/MINSA/PERUFecha de cierre:26-10-2012/jecc
257
239
98 96
4331 25 21 19 15 14 9 9 8 7 5 4 3 2 2 1 1 1
0
50
100
150
200
250
300
LIMAESTE
LIMACIUDAD
CALLAO
LIMASUR
REGIONLIMA
ICA
UCAYALI
ANCASH
LALIBERTAD
JUNIN
LAMBAYEQUE
TACNA
AREQUIPA
CUSCO
LORETO
PIURA
MADREDEDIOS
TUMBES
PUNO
SANMARTIN
HUANUCO
HUANCAVELICA
AMAZONAS
MOQUEGUA
Casos
75% en Lima - Callao
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Casos de TB MDRDemostrado por PS
Acumulado segnDistritos de Lima yCallao. Aos 2005
2011.
Sin casos
177 to 941
50 to 177
18 to 50
1 to 19
ESN PCT/DGSP/MINSA/PERU
Fuente: Sistema EMR.
Actualizado al 11-03-2012/JECC
Total: 6102 CasosCifra Acumulada Aos 2005 2011*
Chorrillos164
DISA LIMA ESTE
Ate401
VMT299
VES
Comas270
Bellavista73
Lince20
Lurin29
Pachacamac27
Chaclacayo6
La Molina33
Ventanilla151
Independencia157
La Perla39
Pueblo Libre24
Surco74Magdalena
28
Jess Mara54
Lima229
SJM317
DISA LIMA NORTE
DISA LIMA SUR
Surquillo27
Barranco7
Pucusana7
San Bartolo2
Chaclacayo36
Cieneguilla7
Punta Negra
Santa Maradel Mar
Santa Rosa1
San Luis45
Miraflores12
San Miguel69
San Isidro3
Carmen de la Legua14 SMP
395
La Punta1
Ancn5
La Victoria372
Santa Anita199
El Agustino263
Lurigancho122SJL
941
Carabayllo105
Rmac138
Callao407
San Borja19
PuntaHermosa
3
Brea42
Los Olivos169
PuentePiedra
75
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Tendencia de las formas de TB durante uso de esquema2HREZ/4H2R2 en Per, 1990 - 2012
14Fuente: ESNPCT MINSA, Informe 2012CASOS PROYECTADOS PARA EL 2012, NO DATOS FINALES
198.6
109.7
1
92
44
1280
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
0
50
100
150
200
250
300
NmerodecasosTB-MDR
Tasap
or100milhab./casosTB-XDR
Per (morbilidad) XDR (casos tratados) MDR (casos tratados)
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BACTERIOLOGIA
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CONCEPTO,TAXONOMIA Y CLASIFICACIONDE LAS MICOBACTERIAS
FAMILIA MycobacteriaceaGENERO MycobacteriumRelacionado a los Actinomicetos,Nocardia y Rhodococcus.ESPECIES : 58 especies hasta 1980CLASIFICACION:RunyonNueva Clasificacin (Casal) usando criterios de Runyon y otros como
produccion estable o irregular de pigmento y color como Atipicas
ya que se considera como especie Tipica a M.Tb
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La TB se propaga depersona a persona a travs
del aire (ncleos de gotitas)
Los ncleos de gotitas
pueden permanecersuspendidos en el aire por
varias horas, dependiendo
del medio ambiente
No todo el que se expone aun paciente con TBcontagioso se infecta con M.
tuberculosis
Transmisin
1 nucleo=3bacilos
1tos=3000 nucleos
1nucleo infectivo ideal=5mcg
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TB y TB MDR se transmite de la misma manera
TB MDR no es ms contagioso (puede ser menos)
Pacientes con TB MDR pueden tener tiempos decontagiosidad ms largos
Transmisin
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Manifestaciones clnicas
Tipo y frecuencia? Especificidad?
Durante centurias, el diagnstico de TB se bas ensntomas y signos (an despus de Koch!). Cunconfiable?
Cmo podemos seleccionar los pacientes para
procedimientos diagnticos? En lugares de alta incidencia? (>100/100 000 hbts) En lugares de baja incidencia?
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Estados de enfermedad
Infeccin primaria
Periodo de latencia
Enfermedad activa Progresin directa en infeccin primaria
Diseminacin hematgena
Reactivacin de enfermedad primaria
Reinfeccin exgena
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Caractersticas clnicas, por estados
Infeccin primaria: Inflamacin local con formacin de granuloma: fiebre
Adenopatas (hiliar, mediastinal): tos
Colapso lobar debido a compresin bronquial (puedellevar a bronquiectasias): tos productiva
Efusin pleural (exudado linfocitario): dolor pleurtico
Eritema nodoso (inflamacin perivascular debido a CIscirculantes): dolor
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Infeccin latente:No caractersticas clnicas
Memoria inmunolgica: PPD Gamma-Interferon blood test
Secuela radiolgica
Caractersticas clnicas, por estados
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PPD
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Bases biolgicas del PPD (TST: tuberculin skin test) y deldosaje de Interfern (Quantifern)
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Utilizar 2 U de PPD RT 23 5 U de
PPD CT-68, introducir 0.1 ml de
tuberculina intradrmica (no
subcutnea), en la cara anterior del
antebrazo. La inyeccin causar una
discreta elevacin de la piel con unhabn de 6 a 10 mm de dimetro.
Instruir al paciente para que no se
frote, rasque o coloque tiritas o
esparadrapo.
Las vacunas de sarampin,paperas y rubola administrada el
mismo da o en las seis semanasanteriores a la PT puedeocasionar falsos negativos desta.Lectura1.Leer a las 48-72 horas.
2.Medir slo la induracin, no eleritema.3.Medir el dimetro mayortransversal, registrando la lecturaen mm y no como positivo onegativo. Si no existe induracinmarcar como 0 mm.
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PPD Positivo
TB activa
TB latente
Exposicin latente a M. tuberculosis
Exposicin a micobacteriasambientales
Vacunacin BCG
PPD
PPD no distingue entre estas diferentes
situaciones clnicas
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Enfermedad Activa: Sntomas pulmonares
Tos Esputo Hemoptisis Dolor pleurtico Disnea
Sntomas generales Fiebre Sudoracin nocturna Prdida de peso
Caractersticas clnicas, por estados
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Signos clnicos en TB pulmonar
Prdida de peso, fiebre , anemia
MV disminudo y consolidacin en lbulos
superiores Sibilantes ante estrechamientos bronquiales
Soplo anfrico en cavidades grandes
Signos de compromiso extrapulmonar
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DIAGNSTICO
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Problemas diagnsticos
Enfermedad activa
-M. tuberculosis es de aislamiento difcil:
aislamiento en solo 50-60% de casos Infeccin latente
- M. tuberculosis no puede ser cultivado deindividuos con infeccin latente: no estndar de
oro
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Fuertemente considerado en pacientesconteniendo bacilos alohol-cido resistente (acid-fast bacilli (AFB))
Resultados disponibles dentro de 24 horas de lacoleccin de la muestra
Diagnstico presuntivo de TB Sensibilidad 5-10000 bacilos/ml esputo
Examinacin de frotis de esputo
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La baciloscopa es la prueba diagnstica mas importantepara identificar fuentes de contagio, superando al criterio
clnico y radiolgico. Esta prueba tiene: Mayor confiabilidad diagnostica
(especificidad 98%) y
Mayor capacidad de deteccin
(sensibilidad = 60-80%).
Examinacin de frotis de esputo
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FALSOS POSITIVOS:PARTICULAS DE ALIMENTO, FIBRAS
COLORANTES PRECIPITADOS, ARAONES EN LAMINA
BAAR AMBIENTALES
MYCOBACTERIAS NO TB , NOCARDIA
FALSOS NEGATIVOS:
OBTENCION DE MUESTRA INADECUADA.
PROCESAMIENTO INCORRECTO.LECTURA DEFICIENTE.
ERRORES ADMINISTRATIVOS.
Examinacin de frotis de esputo
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Cultivo :
Clsico Lowenstein Jensen
7h10, 7h11, Midlebrook,
Ogawa. Radiomtricos BACTEC
Bifsicos, lquidos (MODS, GRIESS)
Hemocultivos lisis centrifugacin
Identificacin de mycobacterias( Bioqumica, cromatografa, sondas
Genticas).
Cultivos BK
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Usado para confirmar el diagnstico de TB
Cultivar todas las muestras, an si son negativos
Sensibilidad: 10-100 bacilos/ml
Resultados en 45 das
Cultivos BK
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DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA
Diagnstico Anatomopatolgico
Otras Tcnicas Diagnosticas
Estudio Citoquimico
Adenosn deaminasa (ADA)
Tecnicas de biologa molecular: Genotype MTBDRplus,GeneXpert, otras pruebas de PCR)
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Deteccin directa por
ensayos moleculares
Molecular assays are rapid, specificand can detect few genome copies per samples
Problemas en el diagnstico de TB
PCR puede detectar 1 2 bacilos por ml
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PCR puede detectar 1-2 bacilos por mlde muestra
Amicosante M . et al. J Clin M icrobiol 1995
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Diagnstico
Sntomas inespecficos pero frecuentes
Correlacin con el grado de positividad del
esputo y con el diagnstico final Si se asocia con factores de riesgo para TB,
deberan conducir al frotis y RxTrax
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TRATAMIENTO
E t t i d t l li i i TB
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Estrategias de control y eliminacin TB
Control: reducir la incidencia de nuevoscasos TB infeccin a travs de la identificacin
rpida y tratamiento efectivo de las fuentes de
infeccin
Eliminacin: estrategia adicional dirigida a
reducir la prevalencia de TB latente brindando
terapia preventiva a personas en riesgo deprogresin de TB latente a enfermedad activa
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Principios de control TB
1. Personas contagiosas deben ser detectadas ytratadas rpidamente
2. Personas no contagiosas deben ser prevenidaspara que no lleguen a serlo
3. Personas no infectadas deben ser prevenidas
de infeccin
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Directly
Observed
Therapy
Short-course
DOTS Estrategia de OMS para combatir la TB
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Iniciativa integral de gestin basadaen el DOTS.
Es necesario un eficaz DOTS paraimplementar el DOTS - Plus.
Administracin de medicamentosantituberculosos de segunda lnea.
Su meta es prevenir la aparicinadicional y la propagacin de la TB
MDR.
DOTS - Plus
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PCT efectivo (WHO)
Alta tasa de curacin (cure rate)
90%
Baja prevalencia de drogoresistencia
Alta tasa de deteccin (detection
rate) 70%
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Intervenciones a travs del
tiempoFirst sanatoriumGermany, 1857 First Dispensary,Scotland, 1897
Koch, Mtb,1882
Drugs, 1945-1962
MMR,1950-1980Fox:Ambulatory treatment, 1968
Styblo model, 1978
DOTS, 1991
sanatoria Outbreak Management,
Risk Group Management
screening
BCG vaccination
drug therapy
Socio-economic improvement
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UN VISTAZO HISTORICO AL
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UN VISTAZO HISTORICO ALTRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
Sanguijuela(Dr.Broussai-Siglo XIX)
Primer aparato paraNeumotrax Terapetico(Carlo Forlanini 1874-1918)
Toracoplasta
(E.B.Cereuville 1885)
Quimioterapia(Siglo XX)
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1. Asociacin de frmacos
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QUIMIOTERAPIA ANTITUBERCULOSA
1943 Estreptomicina (WaksmanSchatz Clnica Mayo).PAS (Lehmann-Suecia).
INH ( Domagk-Alemania).1956 H-PAS-S.Madras (India) Tx. ambulatorioExamen bacteriolgico.
1960 HR y HZ.1972 Esquemas acortados.
1979 OPS recomienda esquemasacortados.
1990 Serie lgica de esquemasde tratamiento.
Siglo XX
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POBLACIONES MICROBIANAS EN LESIONES DETUBERCULOSIS HUMANA
Fagocitosis
Macrfagos
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Paredes CavitadasRestos de clulas inflamatoriasy parnquima pulmonar.Multiplicacin fcil.Poblacin bacilar abundante(108-1012)
Macrfagos.Fagolisosomas.Multiplicacin lenta y difcil.pH cido. Poblacin (105).
Caseum Slido.Multiplicacin ocasional .
Poblacin escasa (105).Baja tensin parcial de O2.
Centro caseificado del ndulo,fibroso a veces calcificado.
No hay multiplicacin.Poblacin muy escasa (103).
Extracelular
Intracelular
Caseum
Ndulo Fibrtico
UBICACIN Y TAMAO DE LA POBLACINBACILAR EN LESIONES DE 2 cm DE DIMETRO
SUBPOBLACIONES BACILARES :ACTIVIDAD SELECTIVA DE LAS DROGAS
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ACTIVIDAD SELECTIVA DE LAS DROGAS
Moderadamultiplicacin lentapH cido
Escasamultiplicacin
espordica
EscasaSin multiplicacin
EXTRACELULAR
INTRACELULAR
LESIONESCASESOSAS
FOCOSFIBROTICOS OCALCIFICADOS
IsoniacidaEstreptomicinaRifampicinaEtambutol
Pirazinamida
Rifampicina
Isoniacida.
Rifampicina
Isoniacida
Inmunidad
del
Husped
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POBLACION BACILAR SEGN TIPO DE LESION
TB Frotis positivo 107
- 109
bacilos Cavitaria 107-109 bacilos
Infiltrado 104-107 bacilos
Ndulos 104-106 bacilos Adenopatas 104-106 bacilos
TB renal 107-109 bacilos
TB Extrapulmonar 104-106 bacilos
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MUTANTES RESISTENTES SEGN POBLACIONBACILAR
H 1 por cada 103-
106
bacilos R 1 por cada 107-108 bacilos
S 1 por cada 105-106 bacilos
E 1 por cada 105-106 bacilos Z 1 por cada 102-104 bacilos
Quinolonas 1 por cada 105-106 bacilos
Resto 1 por cada 105-106 bacilos
TUBERCULOSTTICOS Y POBLACIONES
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A. Frmacos con accin esterilizante
* Bacilos de multiplicacin lenta e intermitente.responsables de las recidivas tardas.
* Rifampicina, pirazinamidaMEDIDO POR LAS RECAIDAS A LOS 2 AOS
B. Frmacos con accin bactericida
* Bacilos de multiplicacin rpida.* Disminucin rpida de la carga bacilar .
* Isoniacida y rifampicina.MEDIDO PORNEGATIVIZACION DE CULTIVOS AL 2 MES
BACILARES
SHPAS = 49%SHR = 80%
SHZ = 66%SHRZ = 90%
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BASES DE LA QUIMIOTERAPIAANTITUBERCULOSA
R
Z
H
R
H
MULTIPLICACINLENTA
POBLACININTRACELULAR
MULTIPLICACIN
ACTIVA
0 1 MESES2ATAQUE MANTENIMIENTO
FASES DEL TRATAMIENTO
4 6
MULTIPLICACININTERMITENTE
105
108
POBLACINEXTRACELULAR
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ARGUMENTOS PARA ADMINISTRAR
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ARGUMENTOS PARA ADMINISTRARTRATAMIENTO EN DOSIS UNICA AL DIA
FARMACOLOGICOS:Niveles sanguneos simultneosNiveles ptimos de CIM y CBM.
Debido al movimiento de poblaciones deM. TBC, permite ataque efectivo sobrecadauna de ellas.
Previene la aparicin de resistencia.
OPERACIONALES:Favorece supervisin del tratamiento.Deteccin precoz de reacciones adversas a
medicamentos.
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1- CONDICION BACTERIOLOGICA INICIAL
2- ANTECEDENTE DE TRATAMIENTO PREVIO
3- LOCALIZACION DE LA ENFERMEDAD
4- GRAVEDAD Y PRONOSTICO
5- COINFECCION TB VIH6- CONTACTO MDR
CALIFICACION INICIAL
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TB P FP CP NT
EP FN CN AT
MS
CALIFICACION INICIAL
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ANTECEDENTE DE TRATAMIENTO PREVIO
NUEVO: NT TTO < 30 das
ANTES TRATADO: AT TTO > 30 das
RECAIDA < 6mABANDONO RECUPERADO
MULTITRATADO: ANTECED. DE > 3 TTOS
FRACASOS: Esquema UNO- DOS >4m
RETRATAMIENTOS >6m
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ESQUEMA UNO: 2 HREZ / 4 H2 R2
Casos nuevos de TBC pulmonar o
extrapulmonar con confirmacin
bacteriolgica
extrapulmonar de gran severidad con
mal pronostico.
SOLICITAR OBLIGATORIAMENTE UNA
PRUEBA DE SENSIBILIDAD RAPIDA
O CONVENCIONAL
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ESQUEMA DOS: 2HRESZ+1HREZ / 5 (RHE)2
ANTES TRATADOS: RECAIDAS TARDIAS
ABANDONOS RECUPERADOS
Casos de TB pulmonar o
extrapulmonar antes tratados
confirmados bacteriolgicamente
por histopatologa
ACTUALIZACION DE LA NORMA 2010:SE ELIMINA EL ESQUEMA DOS
SALVO CLAROS FACTORES DE RIESGO PARA TBMDR, TODOS INICIARN ESQUEMA UNO HASTA EL
RESULTADO DE LA PRUEBA DE SENSIBILIDADRPIDA
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COINFECCION TB
VIH (+)
NUEVOS: 2 HREZ / 7 H2 R2
AT: 2HRESZ+1HREZ / 5 (RHE)2
ESQUEMA UNO!!!!!!!!
Existe evidencia slida que el esquema debera serdiferenciado en casos con coinfeccin TB/VIH. Se
recomienda que la segunda fase dure 7 meses y siel CD4 es menor de 350 cel/mL, debera
administrarse diariamente.
GENESIS DE LA TB MDR
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Error humanoMalos tratamientos
Quimioterapiainadecuada
Administracin del
Tratamiento inadecuadoPaciente No informado
Tratamiento Nosupervisado
Logstica de
medicamentosinadecuada
RESISTENCIA ADQUIRIDARESISTENCIA PRIMARIA
ResponsabilidadMedica
Responsabilidad del Sistema desalud y PCT
AmericanThoracic Society/CDC. Treatment of tuberculosis infection in adults and children. Am Resp Crit Care Med1994;149:1359-1374
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Tuberculosis MDR
Diagnstico microbiolgico
Factores de riesgo
Pruebas rpidas
Mono-resistencia R: VPP 95%
FACTORES DE RIESGO TB MDR
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Personas con TB confirmada
Personas con TB confirmada (2)
FACTORES DE RIESGO TB MDR
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Personas con TB confirmada (2)
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Inicio de Tratamiento
Iniciar esquema UNO en Px con TB pulmonar oextrapulmonar en: Todo paciente nuevo, o que haya recibido tto
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Universalizacinde las Pruebas deSensibilidad
Estrategias histricas para el
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g p
diagnstico TB MDR
Modificado de:Mitnick, et al. Seminars RCCM
2008; 29(5):499
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Qu prueba de sensibilidad?
Pruebas de susceptibilidad id
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rpidasGenotipicas
- Muestra o cepa
- Resultado en horas
- Costosa
Fenotipicas
- Muestra (directa) o
cepa (indirecta)
- Resultados en das asemanas
- Procedimiento manual
es econmico,
automatizada
es costosa
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PS comparacin
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MODS MBBacT LJ
Sensibilidad - cultivo 98% 89% 84%
Especifidad - cultivo 99.6%
99.9% 100%
Caractersticas - PS(sens, espec, VPP &
VPN)
Equivalente
CostoDiagnstico + PS (USD)
2 50 9
PS comparacin
Moore DAJ et al, NEJM 2006; 355 (15): 1539-50
Tiempo hasta obtencin
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Tiempo hasta obtencin
cultivo de positivo
0
50
100
0 10 20 30 40 50 60
Tiempo (dias)
MODS AFB+
MODS AFB-MBBacT AFB+
MBBacT AFB-
LJ AFB+
LJ AFB-Porcentaje
positiv
o
Cultivo medio slido
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Lowenstein-Jensen vs Ogawa Los cultivos son mucho ms sensibles que la baciloscopia,
pudiendo detectar 10 bacilos por cc
99% de especificidad y pudiendo aportar entre 20 a 25% msde casos a lo alcanzado por el BK
Dp de la lenta capacidad de divisin del MTB
Pruebas de sensibilidad por mtodos indirectos: proporcionesen agar en placa
Cultivo medio slido
MODS (crecimiento microscpico)
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MODS = Microscopic-Observation Drug-Susceptibility
Mtodo de Susceptibilidad AntimicrobianaDirecta por Observacin Microscpica a partirde muestras de esputo.
Una prueba nueva para diagnosticar TB y TB-MDR rpidamente y al mismo tiempo
MODS (crecimiento microscpico)
MODS
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La deteccin precozde la TB / TB-MDR escrucial para pacientes y para interrumpir latransmisin
MODS: resultados diagnsticos de la TB y TB-MDR al mismo tiempo en 7-10 das
sensible y fiable sencillo y seguro econmico
MODS
A quienes se les realiza MODS?
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A quienes se les realiza MODS?
Personas con TB pulmonar que an no hayan iniciado tratamientoantituberculoso.
Con Bk positivo (+, ++ o +++), paucibacilar o negativo: BK (-). Pueden ser: nunca tratados, recadas o abandonos recuperados (POR LO
MENOS 30 DAS SIN RECIBIR TRATAMIENTO, FUERA DELPROGRAMA).
No debe hacerse MODS a
X Personas que vienen fracasando a cualquier esquema antituberculoso.
X Si ya han iniciado tratamiento antituberculosoX Abandonos recuperados que ya tienen diagnostico de TB MDR (con
PS)
GRIESS (colorimtrico)
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Solis et. al. Int J Tuberc Lung Dis 20
Se agrega el agente Griess al
cultivo maduro (dia 28) de
LJ, muestras FP
H: Sb 99.1% ; Sp 100%R: Sb 93.5% ; Sp 100%
GRIESS (colorimtrico)
GENOTYPE MTBDR plus
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Se usa sedimento de muestra de esputo decontaminado
Extraccin
Amplificacin
Hybridizacin
27 bandas por strip
6 controles probes rpoB
8 tipo salvaje (susceptible)
4 mutantes resistentes
probes katG
1 tipo salvaje (susceptible)
2 mutantes resistentes
probes inhA
2 tipo salvaje (susceptible)
4 mutantes resistentes
Barnard et. al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 787-792
GENOTYPE MTBDR plus
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Qu esquema utilizar?
Solicitud de Prueba de Sensibilidad Rpida
PRUEBA UNIVERSAL
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PRUEBA UNIVERSAL
GRIESS BAAR positivosMODS BAAR positivos o negativos
MDRRIF= Resistente
INH=Resistente
RIF= Sensible
INH= Sensible
RIF= Resistente
INH= Sensible
RIF= Sensible
INH=Resistente
4KLxEZCsEto/14LxEZCsEto
2HREZ/4H2R2
4KHEZLx/
8HEZLx
9REZLx(K)
ESQUEMAS TRANSITORIOS
Recomendaciones
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Clnicamente es difcil predecir qu pacienteser MDREl diagnstico de TB MDR se basa en laspruebas de sensibilidad
Deber solicitarse una PS rpida previamente acualquier inicio de tratamientoDeber sistematizarse la informacin paraestablecer el mejor esquema emprico basado
en PS rpidaAjustar el tratamiento a los resultados de lasPruebas de sensibilidad convencional
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Generalidades sobre el
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tratamiento individualizado (2)
Usar por lo menos cinco frmacos que:
Los resultados de la prueba de sensibilidadinformen que son sensibles.
No tenga historia de falla en el tratamiento conestos frmacos.
No est contraindicada por resistencia cruzada conla frmacos.
Drogorresistencia documentada es rara enpacientes similares.
El frmaco no es comnmente usado en el rea.
Generalidades sobre el
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tratamiento individualizado (3)
No usar frmacos en los cuales se conoceresistencia cruzada:
Todas las rifampicinas tienen resistencia
cruzada (rifampicina, rifabutina, rifapentene,rifalazil).
Fluoroquinolonas son reconocidas por tener altaresistencia cruzada entre ellas.
No todos los aminoglucsidos y los polipptidostienen resistencia cruzada.
En general, slo la kanamicina y amikacinatienen resistencia cruzada.
Generalidades sobre el
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tratamiento individualizado (4)
Elimine frmacosque no son segurospara los pacientes.
Frmaco que produzca alergia severaconocida o intolerancia inmanejable.
Alto riesgo de efectos adversos, comohepatitis, falla renal, depresin y/o
psicosis. Calidad desconocida del frmaco.
Generalidades sobre el
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tratamiento individualizado (5)
Incluya frmacos basados en su potencia.
Use slo frmacos de 1 lnea a los cuales la
cepa deM. tuberculosis
es sensible, stas sonbuscadas por ser efectivas.
Use un inyectable efectivo.
Use una fluoroquinolona.
Use los dems frmacos para armar unesquema de ms de 4 frmacos efectivos.
Generalidades sobre el
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Estar preparado para prevenir, monitorizar y manejarreacciones adversas de las drogas seleccionadas.
Educar y preparar al paciente sobre la probabilidad de
tener reacciones adversas. Servicios de laboratorio para hematologa, bioqumica,
serologa y audiometra.
Realizar los pruebas y exmenes de laboratorio antes deiniciar el tratamiento.
En el caso de efectos adversos conocidos, iniciar eltratamiento gradualmente e incrementar la cantidad defrmacos diariamente.
Tener medicamentos en stock para manejo de RAFAS.
tratamiento individualizado (6)
P i lARSENAL TERAPEUTICO EN TB-MDR
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Primera lnea
INHRFP
PZA
EMB
AminoglucosidoSM
KM
CMAM
Quinolona
Cx
Ox
Lx
MxGx
Miscelnea
CS
PAS
ETH
Otras
AM/CL
CFZ
CL
THZ
RFB
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TB XDR
Aquellas cepas que presentan resistencia aIsoniacida y Rifampicina (la definicin de
TB-MDR), adems de mostrar resistencia acualquier quinolona y a por lo menos uno delos frmacos inyectables de segunda lnea(Capreomicina, Kanamicina o Amikacina)
OMS, Noviembre 2006
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
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FARMACOLOGICO
PAUTAS GENERALES EL INICIO PRECOZ ES CRUCIAL. NUMERO DE MEDICAMENTOS: MNIMO 5 BACTERICIDAS: MINIMO 3 NUNCA AGREGAR UN SOLO FARMACO DOSIS MAXIMA DE CADA MEDICAMENTO DURACION: 18-24 m. POST-CONVERSION PARENTERAL: 6 CULTIVOS BK NEGATIVOS
NUNCA OLVIDAR
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El mejor tratamiento de la
TB MDR es la PREVENCION
Es mas fcil crear un paciente
con TB MDR que curarlo
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