Tuberculosis en Tuberculosis en inmunocomprometidosinmunocomprometidos
Residencia de BioquímicaResidencia de Bioquímica
Htal ZGA “Petrona V de Htal ZGA “Petrona V de Cordero”Cordero”
San FernandoSan Fernando
IntroducciónIntroducción
Diferencias entre TBC y HIVDiferencias entre TBC y HIV
• Infección TiempoInfección Tiempo
• Síntomas Síntomas
• PronósticoPronóstico
Enfermedad
Contagio
Tratamiento
EpidemiologiaEpidemiologia
• Aumento de la prevalencia en Aumento de la prevalencia en infectados con HIVinfectados con HIV
• Aumento de la prevalencia entre 15-Aumento de la prevalencia entre 15-49 años49 años
• Aumento de la prevalencia de TBC Aumento de la prevalencia de TBC extrapulmonar en infectados con HIVextrapulmonar en infectados con HIV
• Aumento del riesgo de pacientes HIV Aumento del riesgo de pacientes HIV de sufrir TBCde sufrir TBC
PatogeniaPatogenia
• Aumento de la incidencia de TBC Aumento de la incidencia de TBC debido a la inmunosupresióndebido a la inmunosupresión
• Reactivaciones endógenasReactivaciones endógenas
• Progresión a TBC atípicasProgresión a TBC atípicas
• Reinfecciones endógenasReinfecciones endógenas
PatogeniaPatogenia
Cuadro clínicoCuadro clínico
• Mayor virulenciaMayor virulencia
• Estado de inmunosupresiónEstado de inmunosupresión
• Formas extrapulmonares y Formas extrapulmonares y diseminadasdiseminadas
• Síntomas y signos Síntomas y signos (fiebre constante, (fiebre constante, anorexia, astenia, síntomas respiratorios)anorexia, astenia, síntomas respiratorios)
• Radiología pulmonar variableRadiología pulmonar variable
PresentacionesPresentaciones
• TBC típicaTBC típica
• TBC atípicaTBC atípica
• Micobacteriosis Micobacteriosis
HIV con CD4 > 500/mm3Pulmonar
HIV con CD4 < 250/mm3Extrapulmonar ( ganglionar y diseminada)
Compromiso multivisceral
HIV con CD4 << 100/mm3Complejo MAI
Falla de tratamiento por resistencias
TBCTBC en HIV+. Influencia del HAARTen HIV+. Influencia del HAART
Periodos Periodos de tiempode tiempo
Nº de Nº de casoscasos
CD4 CD4 (/mm3)(/mm3)
ExtrapulmonaExtrapulmonarr
1990-1990-19961996
5757 119119 79 %79 %
1997-1997-20002000
2222 218218 59 %59 %
G.Poza 1st IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment. 2001
RadiologíaRadiología
Tuberculosis cabitaria
Tuberculosis miliar
BacteriologíaBacteriología
BaciloscopíaBaciloscopía CultivoCultivo
SensibilidadSensibilidad50-80 %50-80 %
101055 bact/ml bact/ml70-90 %70-90 %
10 bact/ml10 bact/ml
CaracterísticaCaracterísticass
EngorrosoEngorroso 4-8 semanas4-8 semanas
Costo/Costo/PersonalPersonal
Personal Personal entrenadoentrenado Mayor costoMayor costo
Un medio de cultivo sólido y uno líquido aumentan la sensibilidad al 80-90 %
Coloración de Zielh Neelsen
Coloracion de auramina
Técnica de IFD
Microscopia electrónica del bacilo de Koch
Importancia del cultivoImportancia del cultivo
El cultivo es más sensible que la El cultivo es más sensible que la microscopíamicroscopía
El desarrollo de las micobacterias es El desarrollo de las micobacterias es necesario para:necesario para:
• Identificación de especieIdentificación de especie
• Test de susceptibilidad Test de susceptibilidad
• Genotipificación con fines epidemiológicosGenotipificación con fines epidemiológicos
El ágar 7H11 es más sensible que el LJ
Comparación Comparación
SistemaSistema % de recuperación% de recuperación
Bactec 460Bactec 460 91 %91 %
Mb/BactMb/Bact 73 %73 %
7H11 + L.J.7H11 + L.J. 85.7 %85.7 %
L.J.L.J. 53.6 %53.6 %
Muestras analizadas 3700. Positivas 123 (3.3%)
Roggenkamp A. y col, JCM 37(11): 3711-3712. 1999
Cultivos: muestras seriadasCultivos: muestras seriadas
• Esputo- Esputo- expectoracionesexpectoraciones
• Esputo inducidoEsputo inducido
• Lavado gástricoLavado gástrico
• OrinaOrina
• Sangre Sangre (hemocultivos)(hemocultivos)
• Líquidos de punciónLíquidos de punción
• DeposicionesDeposiciones
• LCRLCR
• Secreciones Secreciones bronquialesbronquiales
• BALBAL
• BiopsiasBiopsias
• Médula óseaMédula ósea
Las muestras que no se procesan de inmediato se deben refrigerarToda muestra líquida debe concentrarse por centrifugación
Pruebas diagnósticasPruebas diagnósticas
• Métodos de cultivo Métodos de cultivo BactecBactec
• Métodos químicos Métodos químicos MQMQ
• Detección de Ac y Ag bacterianos Detección de Ac y Ag bacterianos DAcDAc
• Métodos moleculares Métodos moleculares BMBM
Diagnóstico de micobacteriasDiagnóstico de micobacterias Metodologías disponiblesMetodologías disponibles
Cultivo:Cultivo:• L Jensen L Jensen (clásico)(clásico)
• Bactec 460 Bactec 460 (radiométrico)(radiométrico)
• MGIT 960 MGIT 960 (fluorescencia (fluorescencia automatizado)automatizado)
• MB-BACT MB-BACT (colorimétrico (colorimétrico automatizado)automatizado)
• Bactec 9000 Bactec 9000 (fluorescencia (fluorescencia automatizado, automatizado, hemocultivos)hemocultivos)
Moleculares:Moleculares:• PCR PCR (Roche)(Roche)
• LCR LCR (Abbott)(Abbott)
• Nuclisens Nuclisens (BioMerieux)(BioMerieux)
• PCR Real TimePCR Real Time• GEN-PROBE GEN-PROBE
(identificación)(identificación)
No Moleculares:No Moleculares:• HPLC HPLC (identificación)(identificación)
PPDPPD
• Utilidad: índice epidemiológico y Utilidad: índice epidemiológico y ayuda diagnósticaayuda diagnóstica
Negativa
Positiva
•Infección M Tbc (humana)
M no Tbc (ambiental)
•BCG
•Enfermedad
Prueba de tuberculina (PPD) Positiva
TratamientoTratamiento
• Etambutol (E)Etambutol (E)
• Ac p-amino-Ac p-amino-salicílicosalicílico
• Isoniazida (H)Isoniazida (H)
• Rifampicina (R)Rifampicina (R)
• Estreptomicina (S)Estreptomicina (S)
• Pirazinamida (P)Pirazinamida (P)
Bacteriostáticas Bactericidas
Acción de los Acción de los antituberculostáticosantituberculostáticos
Germenes inhalados
Caseificación
Caseum sólido< 105 bacilosdurmientes
Reblandecimiento y eliminación del caseum
Eliminación de bacilospor tos
Cavidad activa108 bacilos
en multiplicación
H R Z E R
H R E S
Macrofagos < 105 bacilos
Fagocitosis
TratamientoTratamiento
Elección de las drogas depende de:Elección de las drogas depende de:• Ubicación del germenUbicación del germen• pH del medio H+ : Z, H, RpH del medio H+ : Z, H, R
OH-: H, ROH-: H, R• DifusibilidadDifusibilidad• Acción bactericidaAcción bactericida• pOpO22 del tejido del tejido• DosisDosis• Estado inmune de pacienteEstado inmune de paciente• ResistenciaResistencia
Resistencia Resistencia a la drogaa la droga
Régimen de tto según Régimen de tto según tipo de pacientetipo de paciente TerapiaTerapia
antirretroviraantirretrovirallHIVHIV ++ HIVHIV --
NingunaNinguna
HRPE 2 + HR 4-HRPE 2 + HR 4-77
ÓÓ
HPE+Rifabutin HPE+Rifabutin 2 y2 y
H+Rifabutin 4-7H+Rifabutin 4-7
HRPE 2 meses HRPE 2 meses ++
HR 4 mesesHR 4 meses
No usar IP con RNo usar IP con R
No usar No usar rifabutin con rifabutin con NNTRI ni NNTRI ni Saquinavir ni Saquinavir ni RitonavirRitonavir
IsoniazidaIsoniazida
RPE 6-9 mesesRPE 6-9 meses
ÓÓ
PE + Rifabutin PE + Rifabutin 6-9 meses6-9 meses
RPE 6 mesesRPE 6 meses idemidem
RifampicinaRifampicina
HPE 18-24 HPE 18-24 mesesmeses
óó
HPSE 2 meses HPSE 2 meses ++
HPS 7-10 mesesHPS 7-10 meses
HPE 18-24 HPE 18-24 mesesmeses
Se pueden usar Se pueden usar todos los todos los antirretroviralesantirretrovirales
Según American Thoracic Society, Centers For Disease Control and Prevension
ResistenciaResistencia
• NaturalNatural
• AdquiridaAdquirida
• PrimariaPrimaria
Mutaciones
Tratamiento inadecuado
Contagio
Antibiograma para MTBAntibiograma para MTB
Se deben realizar enSe deben realizar en::
• Pacientes sin tratamiento previoPacientes sin tratamiento previo
• Pacientes con cultivos positivos luego Pacientes con cultivos positivos luego de 2 meses de tratamientode 2 meses de tratamiento
• Pacientes inmunocomprometidosPacientes inmunocomprometidos
• Recidiva por abandono de tratamientoRecidiva por abandono de tratamiento
Cómo hacer el Cómo hacer el antibiograma?antibiograma?• Método de las Proporciones Método de las Proporciones (14-20 días)(14-20 días)
• BACTEC 460 BACTEC 460 (5-7 días)(5-7 días)
• Métodos automatizados: MGIT Métodos automatizados: MGIT (7 días)(7 días)
• Métodos moleculares: detección de Métodos moleculares: detección de mutaciones a Rifampicina INO-LIPA mutaciones a Rifampicina INO-LIPA (5 (5 Hs)Hs)
Gold Standart
No standarizado por NCCLS
ProfilaxisProfilaxis
• En HIV+En HIV+
DEBEN RECIBIR PROFILAXIS:DEBEN RECIBIR PROFILAXIS:
• PPD =/> 5 mmPPD =/> 5 mm
• Contacto estrecho con paciente bacilíferoContacto estrecho con paciente bacilífero
• Anérgicos con riesgo elevado de TBC Anérgicos con riesgo elevado de TBC
Descartar TBC activa
Clínica
Radiología
Bacteriología
Estadísticas de nuestro Estadísticas de nuestro hospitalhospital
%0
2
4
6
8
Años
% de positividad
0
10
20
30
40
50%
Años
% de positividad entre HIV+
0
20
40
60
80
Casos
1997 1998 1999 2000 2001 2002Años
Comparacion
Total TBC
TBC/HIV+
Especies de Micobacterium aisladas en HIV+
71%
21%
8%
M tuberculosis
M atípicas
s/ identificar
% Patrones de sensibilidad
77,1
6,3
4,2
4,2
4,2
2,12,1
Sensible
R a Stp
R a Z
R a H
R a 2 drogas
multiR
s/ estudiar
Muchas gracias
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