Tromboembolismo VenosoAMA 2014
Dr. Dardo RiverosSección Hematología
Departamento de Medicina Interna
Tromboembolismo Venoso (TEV): Una Sola Enfermedad
TVP distal
TVP ilio-femoral
TEP silente
TEP clínico
TEP fatal
TEV
Factores de riesgo transitorios
• Cirugía y trauma mayor
• Embarazo y puerperio
• Anticonceptivos orales / terapia de reemplazo hormonal
• Inmovilización prolongada
TEV
Factores de riesgo persistentes
• Congénitos:
- déficit de antitrombina, proteína C o S- factor V Leiden- Protrombina G20210A
• Adquiridos:
- edad- neoplasias- anticuerpos antifosfolípidos- tromboembolismo previo
Factores de riesgo persistentes
• Combinados:- hiperhomocistinemia- aumento de F VIII, F IX, FXI, TAFI- resistencia a PCA (sin factor V Leiden)- disfribrinogenemia y aumento de fibrinógeno
TEV
Modelo clínico para determinar la sospecha de TVP
Condición clínica Puntaje- Antecedente de TVP 1- Cáncer activo 1- Parálisis, paresia o yeso en MMII 1- Inmovilización reciente > 3 días o cirugía mayor en las últimas 12 semanas 1- Tumefacción / dolor a lo largo trayecto venoso 1- Pierna entera edematizada 1- Pantorrilla edematizada (> 3cm) 1- Edema con godet en pierna comprometida 1- Dilatación venosa no varicosa 1- Diagnóstico alternativo - 2
• 2 o > : TVP probable• 0, 1 o 2 : TVP poco probable
Wells PS. N Engl J Med 2003
Diagnósticos diferenciales de TVP
• Celulitis
• Quiste de Baker
• Desgarro muscular
• Fractura
• Hematoma
• Linfedema
Metodología diagnóstica para TVP
TVP Poco Probable
Doppler
NEGATIVO
Excluye
POSITIVO
Confirma
* Test de dímero-D: negativo excluye TVP
Dímero -D*
Metodología diagnóstica para TVP
TVP Probable
Doppler
NEGATIVO
Doppler seriado
POSITIVO
Confirma
Metodología diagnóstica para TEP
Regla de decisión clínica dicotomizada
Variable Puntaje
Signos clínicos y síntomas de TVP 3.0Baja probabilidad de diagnóstico alternativo 3.0Frecuencia cardíaca mayor de 100/min 1.5Inmovilización > de 3 días o cirugía en las4 semanas previas 1.5TEV previo 1.5Hemoptisis 1.0Neoplasia en tratamiento 1.0
TEP poco probable: hasta 4 puntos (2-9% de riesgo)
TEP probable : > 4 puntos (28-52% de riesgo)
Wells PS. Thromb Haemost.2000
Reglas de Decisión Clínica
Con finalidad práctica, tanto el score de Wells como el
de Geneva se simplificaron adjudicando 1 punto a
cada variable.
Fueron comparables entre sí y no perdieron valor
predictivo.
Douma RA. Ann Intern Med 2011
TEP: enfermos sin inestabilidad hemodinámica
TEP Poco Probable (Wells o Geneva)
<500 ug/L
Excluye(0,1 % de TEV a 3 meses)
>500 ug/L
Pos.
Confirma Excluye
Neg.
Angio TAC -DM
Dímero - D
TEP: enfermos sin inestabilidad hemodinámica
TEP Probable ( primera opción)
Positiva Negativa
Confirma
Angio TAC-DM (o Cent. V/Q )
Doppler
Positivo Negativo
Angiografía
TEP: enfermos sin inestabilidad hemodinámica
TEP Probable ( segunda opción)
Positiva Negativa(1,5% TEV a 3 meses0,5% TEP fatal)
Confirma
Angio TAC-DM (o Cent. V/Q )
Excluye*
* Doppler no mejora los resultados
Moores LK. Ann Intern Med 2004Righini M. Lancet 2008
TEP: enfermos con inestabilidad hemodinámica
NO SI
Ecocardiograma
Angio-TAC h disponible?
Neg. Pos.Pos. Neg.
ConfirmaOtra causa Otra causa
TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO
• TEV sospechado: HNF 5.000 U (ev)o HBPM 1 mg /kg (sc)
• TEV confirmado: - ACHEP HNF (ev) HBPM (sc)*- inicia DICU día +3 ó 4#
- suspende ACHEP con RIN 2-3
* Sólo para trombosis venosa no complicada y clear. creat. > 30# la duración del tratamiento con DICU es de 3- 12 meses o de acuerdo a existencia o no de los factores pro- trombóticos
Trombolisis vs HNF (I)
• Enfermos hemodinámicamente estables, pero con hipertensión pulmonar o disfunción del ventrículo derecho.
• Alteplase-HNF fue superior a placebo-HNF en reducir el deterioro y la necesidad de trombolisis secundaria, aunque no disminuyó la mortalidad
Konstantinides S. NEJM 2002
Trombolisis vs HNF (II)
• - Un meta-análisis demostró que la trombolisis endovenosa redujo la mortalidad y el TEP recurrente entre los enfermos hemodinámicamente inestables cuando se la comparó con la HNF (9,4% vs 19%)
• - Contraindicaciones: HTA no controlada, hemorragia cerebral y trauma o cirugía mayor en las 3 semanas previas.
Wan S. Circulation 2004
TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO Situaciones especiales
Trombolisis• TEP masivo o sub- masivo con falla hemodinámica• TEP con falla de VD ( por ecocardiograma o marcadores sistémicos) (?)
Fármacos *-Estreptoquinasa: 250.000U ev en 30 min y luego
100.000 U / hora por 24 hs
-Uroquinasa: 4.400 U / kg ev en 10 min y luego4.400 U / Kg / hora por 12 horas
-Alteplase: 10 mg en bolo ev y 90 mg en infusión de 2 horas
*No hay estudios comparativos, se prefieren infusiones breves y se asocian a HNF
TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO Situaciones especiales
Interrupción de circulación en vena cava inferior
• Falla de tratamiento bajo heparinización
• Contraindicación absoluta de anticoagulación
TEV: Tratamiento según riesgo de muerte
Riesgo alto (shock-hipotensión + disfunción VD)
-Trombolisis + HNF o trombectomía
Riesgo int. (normotensión, con/sin disfunción VD con/sin injuria miocárdica)
-HNF o HBPM o PENTA (vigilar función VD)
Riesgo bajo (normotensión, sin disfunción VD sin injuria miocárdica)
- HBPM o PENTA (ambulatorio?)
XII
XI
IX VII
X
II
VIII
Xa
lla
V
Fibrinógeno
Fibrina
Nuevos inhibidores orales anti lla Dabigatran
Nuevos inhibidores orales anti Xa Rivaroxaban Apixaban Betrixaban Edoxaban YM150
Nuevos Anticoagulantes en Argentina 2012 (dabigatran y rivaroxaban)
• Indicación para tratamiento del TEV en casos de necesidad terapéutica prolongada
Se prefieren las HBPM (en pacientes con cáncer) o los
dicumarínicos (en pacientes sin cáncer) en lugar de
los nuevos anticoagulantes, hasta que se tengan más
datos referidos especialmente a seguridad.
Recomendaciones ACCP. Chest 2012Schulman S. NEJM 2013
Aspirina Luego del Tratamiento Anticogulante
• Indicación para tratamiento del TEV en casos de necesidad terapéutica prolongada
Luego de la anticoagulación la aspirina redujo la recurrencia de TEV, comparada con placebo
(aunque el efecto no fue significativo). También redujo en forma significativa la aparición de
eventos cardiovasculares.
Brighton TA. NEJM 2012 Beccatini C. NEJM 2012
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