STAFF
TEC GRAVE
Aspectos no quirúrgicos
INTRODUCCIÓN
Principal causa de muerte en EU 1 a 45 años
Sobrevivientes con discapacidades significativas
Carga socioeconómica también.
$ 9.2 billones USD en gastos médicos.
$ 51.2 billones en pérdidas de productividad.
UTODATE 2014 - Management of acute severe traumatic brain injury
Enfoque multidisciplinario
RecomendacionesCentros de trauma Tratamiento neuroquirúrgico Cuidado neurocrítico.
Mejores resultados
Evidencia existente es débil.
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia globalEstados unidos 1• 538,2/100.000
habitantes
• 1,5 millones de nuevos casos en 2003
Europa 2• 235/100.000
Australia3
• 322/100.000
Hombres > mujeres1
• (2 – 1)
• Grave (3,5–1)
1
2
3
Visitas a
urgencias Hospitalizaciones Muertes
Caídas 32%
Vehículos, trafico
19%
Golpes accidentales
18%
Agresiones 10%
CLASIFICACIÓN
Puntuaciones de gravedad clínica
Escala de Coma de Glasgow
13 – 15 leve
9 -12 moderada
≤ 8 grave.
Universalmente aceptada
Simplicidad, reproducibilidad,
pronóstico
Limitantes
Sedación, IOT, intoxicación.
FOUR
RESPUESTA OCULAR4 = Seguimiento horizontal o vertical o
parpadea 2 veces cuando al solicitar 3 = Abre los ojos espontáneamente, pero
no dirige la mirada 2 = Abre los ojos a estímulos sonoros intensos 1 = Abre los ojos estímulos nociceptivos 0 = Ojos cerrados, no los abre al dolor
RESPUESTA MOTORA4 = Eleva los pulgares, cierra el puño o hace
el signo de la victoria cuando se le pide 3 = Localiza al dolor (aplicando un estímulo
supraorbitario o temporomandibular) 2 = Respuesta flexora al dolor (decorticación
y retirada) en extremidad superior 1 = Respuesta extensora al dolor 0 = No respuesta al dolor, o estado
mioclónico generalizado
REFLEJOS DE TALLO4 = Rf. corneales y fotomotores presentes 3 = Rf. fotomotor ausente unilateral 2 = Rf. corneales o fotomotores ausentes 1 = Rf. corneales y fotomotores ausentes 0 = Rf. corneales, fotomotores y tusígeno
ausentes
RESPIRACIÓN4 = No intubado, respiración rítmica 3 = No intubado, respiración de Cheyne-Stokes 2 = No intubado, respiración irregular 1 = Intubado, respira por encima de la
frecuencia del respirador 0 = Intubado, respira a la frecuencia del
respirador o apnea
104 pacientes
Varones: 81 (77,9%) Edad media de 41,38 (17 – 86)
ExclusiónComponente no
identificable (GCS)Lesiones de la
médula espinalPacientes
quirúrgicos. Sedación profunda
≥16 años
Lesión cerebral
ProspectivoUCI HU
Kermanshah
Enero 07 –Febrero 08
Irán
Concordancia
Escala - resultado
•GCS 30%
•FOUR 44,9%.
GCS - FOUR
•43,8%
Predicción de muerte
FOUR (45,7%) GCS (32,0%)
Agosto 2009
Jun 2014
Mayo 2014
ESCALAS NEUROIMÁGENES
Marshall
• Seis categorías diferentes.
• Ampliamente utilizado en los centros de neurotrauma
• Predictor de riesgo de aumento de la PIC.
• Poca reproducibilidad en pacientes con múltiples tipos de lesión.
Rotterdam
• Desarrollado para superar las limitaciones de la Marshall.
• Resultados prometedores
• Requiere la validación más amplia.
Uptodate 2014 - Traumatic brain injury: Epidemiology, classification, and pathophysiology
Rev. Méd. Urug. vol.20 no.1 Montevideo mar. 2004
Uptodate 2014 - Traumatic brain injury: Epidemiology, classification, and pathophysiology
FISIOPATOLOGÍA
LESIÓN CEREBRAL PRIMARIA
Resultado de las fuerzas mecánicas
externas transferidos a contenidos
intracraneales.
Momento del trauma.
•Impacto directo
•Aceleración/deceleración
•Lesión penetrante
•Ondas de choque.
Resultado
•Contusiones
•Hematomas focales
•Daño axonal difuso
•Edema e inflamación cerebral.
Uptodate 2014 - Traumatic brain injury: Epidemiology, classification, and pathophysiology
LESIÓN CEREBRAL SECUNDARIO
Momento del trauma continúan
horas o días.
Excitotocicidad (glutamato) Radicales
libres
Desequilibrios electrolíticos
Disfunción mitocondrial
Respuestas inflamatorias
Apoptosis
Isquemia secundaria
(vasoespasmo, oclusión
microvascular, lesión vascular).
Uptodate 2014 - Traumatic brain injury: Epidemiology, classification, and pathophysiology
EVALUACIÓN INICIAL Y
TRATAMIENTO
TIPOS DE RECOMENDACIÓN
Niveles
Nivel I
Alto grado de certeza
clínica.
Nivel II
Moderado grado de certeza clínica.
Nivel III
No se ha establecido el grado de
certeza clínica
Clases
Clase I
RCT
Clase II
RCT deficientes
Prospectivos
Retrospectivos basados en
datos confiables
Clase III
Prospectivos observaciona
les
Retrospectiva (series de
casos, bases de datos o registros)
Informes de casos
Opiniones de expertos
RCT deficientes
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury 3rd edition Brain Trauma Foundation 2007
PRESIÓN ARTERIAL Y
OXIGENACIÓN
Nivel II
•Monitorizar presión arterial
•Evitar la hipotensión (PAS < 90 mmHg)
Nivel III
•Monitorizar la oxigenación
•Evitar la hipoxia (PaO2 < 60 mmHg o SO2 <90%).
Prospectivo de cohortes
Multicéntrico
Febrero 98 -Enero 00
EU
• Dayton, Ohio
• Philly, Penn
• Davis , California
• Fresno, California
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury 3rd edition Brain Trauma Foundation 2007
Pacientes helicoportados con sospecha de TEC.
Insulto secundario Vs con insulto secundario
Incidencia y duración de la hipotensión e hipoxia en el área prehospitalaria en los pacientes con TEC.
Asociación entre hipoxia e hipotensión con mortalidad y discapacidad al alta.
Hipoxia y/o
hipotensión (n = 57)
150 pacientes
Resultados por insulto secundario
TABLA 5. Resultados basados en presencia o ausencia de lesión secundaria prehospitalaria.
OR: 2.66 (p < 0.05)
%Muertes
Los insultos secundarios predicen mortalidad y funcionalidad
Hipoxia es un factor independiente como predictor de mortalidad.
MANEJO DE LA PRESIÓN
ARTERIAL
PPC > 60 mm Hg.
Reanimación con LEV a euvolemia
Evitar SSN 0,50 o DAD al 5%.
Monitorización hemodinámica invasiva
CVC y catéter arterial.
Norepinefrina o fenilefrina Efectos mínimos en el tono vasomotor cerebral.
TRATAMIENTO Y
MONITORIA DE LA PIC
CONCEPTOS DE LA PIC
HIC: incremento en la presión hidrostática del interior de la cavidad craneal (continente = cráneo) y contenido = encéfalo, LCR y sangre)
Doctrina de Monroe Kellie
Vc + Vs + Vlcr = K
Nuevo volumen(Vn), los demáscomponentes
deben disminuir
Vc + Vs + Vlcr + Vn = K
Critical care neurology and neurosurgery / Jose I. Suarez / 2004
FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL
Cerebro 15 –20% GC
FSC: 50 ml/100 gr de tej
cerebral/min
PPC = PAM –PIC
PIC < 15 mmHg
HIC > 20 mmHg
FSC = PPC / RVC
PIC = FSC
Critical care neurology and neurosurgery / Jose I. Suarez / 2004
OBJETIVO DE LAS TERÁPIAS
Mantener la perfusión cerebral
La oxigenación
Evitar la lesión secundaria.
PPC < 50 se asocian con un peor pronóstico
La monitoria invasiva de la PIC y la PA son la manera fiable de medir la PPC
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury 3rd edition Brain Trauma Foundation 2007
TÉCNICAS SENCILLAS
Sedación y analgésia
Elevar cabecera a
30 grados
Optimizar el drenaje
venoso
Cuello en posición neutra
•Aflojar collares cervicales si están demasiado apretados
Monitoreo de la presión
venosa central
Evitar la hipervolemia excesiva
UTODATE 2014 - Management of acute severe traumatic brain injury
TERAPIA HIPEROSMOLAR
Nivel II
• Manitol es eficaz para el control de la PIC (0,25 - 1 g/Kg)
• Debe evitarse en hipotensión (PAS <90 mmHg)
Nivel III
• Restringir el uso de manitol previo a la monitorización de la PIC en pacientes con signos de herniación transtentorial o deterioro neurológico progresivo no atribuible a causas extracraneales.
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury 3rd edition Brain Trauma Foundation 2007
¿Manitol Vs Solución salina hipertónica?
Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 6
Episodios y duración PIC y PPF)
Mejor SSH SSH 7.5% (361 mOsm/dosis) Vs Manitol 20% (175 mOsm/dosis
Manitol 20% (249 mOsm/dosis) Vs SSH 7.5% + Dextrán70 6% (249 mOsm/dosis)Disminución de la PIC en 5 min
Mejor SSHTiempo de acción
Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 1
Manitol 20% (255 mOsm/dosis) vs SS hipertónica 7.45% (255 mOsm/dosis)Medición de PIC 60 min post infusión
IgualesPacientes con ACV hemorrágico
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 3
Estudios pequeños (20 - 9 – 20 pacientes
respectivamente)
No fueron valorados
resultados clínicos
Poco poder estadístico
Se necesitan mas y mejores estudios
que analicen el papel de la SSH
INDICACIONES DE MONITORIA
DE PRESIÓN INTRACRANEAL
Nivel II
•Todos los pacientes salvables con TEC grave (ECG 3-8)
•Después de la reanimación
•TAC anormal
•Hematomas, contusiones, edema, hernia, o cisternas basales comprimidas.
Nivel III
•Pacientes con TEC grave (ECG 3-8)
•TAC normal si dos o más de las siguientes características
•> 40 años
•Posturas motoras unilaterales o bilaterales
•PAS < 90 mmHg.
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury 3rd edition Brain Trauma Foundation 2007
P•Pacientes con TEC grave > 13 años hospitalizados en UCI
I•Monitoreo invasivo de la PIC
C
•Seguimiento imagenológico y el examen clínico (el grupo de examen de imagenología clínica)
O
•Desenlace compuesto que incluida supervivencia y clase funcional a los 3 y 6 meses
MulticéntricoBolivia o Ecuador
Sept 08 –Octc 2011
6 hospitales
RCT
Grupo de monitoria de la PIC
Seguimiento clínico e imagenológico
Días después de la lesión
So
bre
vid
a a
cu
mu
lad
a %
Al día 14
39%
41%
Mantenimiento de la PIC < 20 mmHg o menos no demostró superior a la atención basada en las imágenes y el examen clínico.
Se necesita más investigación
• Para evaluar la función de monitorización de la PIC
• Tratamientos dirigidos en el manejo de TEC grave.
NEUROMONITORIA
AVANZADA Complementa la monitorización de
la PIC
Medición de parámetros fisiológicos y metabólicos cerebrales
Flujo sanguíneo cerebral
Mejorar la detección y la
gestión de la lesión cerebral
secundaria.
OXIMETRÍA VENOSA YUGULAR
(SVYO2)
Canulación retrógrada de la vena
yugular interna
Medición de la SjO2
en la sangre que
sale del cerebro.
Refleja los cambios en la
diferencia entre la
entrega y la demanda de O2 cerebral
Normal = 60%
SVYO2 < 50% Hipoperfusión
cerebral
Aumento en SjO2 indica la presencia de
hiperemia.
Alteración de CPP y peor resultado.
Usar en conjunto con PIC y la PPC
Fio2, concentración de hemoglobina, gasto cardíaco, o disminución
de la demanda de oxígeno.
1. Schwartz's Principles of Surgery, 9e - Chapter 13. Physiologic Monitoring of the Surgical Patient2. Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology, 5e - Chapter 6. Noncardiovascular Monitoring3. UTODATE 2014 - Management of acute severe traumatic brain injury
CONTRAINDICACIONES -
SVYO2
TRM
Coagulopatia grave
Traqueostomias
Relativas
TECNICA DE COLOCACIÓN
- SVY02
•Transporta mayor cantidad de sangre que la Izq (65%)
•> cantidad de tejido cerebral evaluado
Canular la vena yugular
der
Pcte en supino
Asepsia del
cuello
Aguja a 30º en
relación a la piel
TECNICA DE COLOCACIÓN
- SVY02
Vértice de un triángulo creado por las dos
cabezas del esternocleidomastoideo
y la clavícula.
Aguja en dirección cefálica hacia el
proceso mastoideo ipsilateral hasta que se aspire sangre venosa.
Técnica de Seldinger (2-3 cm)
Avanzar catéter definitivo de 12 a 14 cm o hasta sentir resistencia.
Rx AP o lateral de cuello.
•Por encima del borde inferior de C1
COMPLICACIONES
Poco comunesRelacionadas
con la inserción del catéter.
Punción de la arteria carótida
NeumotóraxLesión del
nervioInfección
Trombosis
PRESIÓN DE O2 DEL TEJIDO
CEREBRAL (PbtO2)
Implantación similar a una sonda de monitoria de PIC
de fibra ópticaPbtO2 normal es > 20 mmHg
Duración y profundidad de PbtO2 por debajo de 15
mmHg se asocia con empeoramiento resultado.
PbtO2 > 25 mmHg, mejores resultados.
Electrodo de oxígeno intraparenquimatoso
UTODATE 2014 - Management of acute severe traumatic brain injury
MICRODIÁLISIS CEREBRAL
Sonda intraparenquimatosa
Similar a una sonda PbtO2
Medición de la glucosa extracelular, lactato, piruvato, glutamato.
Relación lactato/piruvato > 40 es sugestiva de metabolismo anaeróbico
Podría exacerbar la lesión cerebral secundaria.
UTODATE 2014 - Management of acute severe traumatic brain injury
FLUJOMETRÍA DE DIFUSIÓN
TÉRMICA
Sonda intraparenquimatosa
Similar a una sonda PbtO2
Permite la medición continua del flujo sanguíneo cerebral (FSC)
En la materia blanca.
Resultados preliminares sobre correlación con el FSC por neuroimagen y los desenlaces.
UTODATE 2014 - Management of acute severe traumatic brain injury
OTROS ASPECTOS IMPORTANTES
Hiperventilación
•Evitarla 24 a 48 horas
•Evitar PaCO2 < 30 mmHg
Individualizar la sedación
Hipotermia en pacientes refractarios al tratamiento (poca evidencia). Evitar la
fiebre
Profilaxis anticonvulsiva a corto plazo (una semana)
Control glicémico: objetivos de 140 - 180
mg/dLMantener un INR <1,4
Plaquetas > 75.000
Tromboprofilaxis
•Considerar riesgo beneficio
•Medias de compresión neumática.
NO glucocorticoides
UTODATE 2014 - Management of acute severe traumatic brain injury
Hanoi, Vietnam – Tomado de www.Bing.com
Gracias por su atención
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