TRAUMA RENALDr. Roberto Valle MR2 CG
Anatoma Renaly Los rionesy A ambos lados de la columna
vertebral y En el compartimento perirrenal del espacio retroperitoneal y Entre los velos anterior y posterior de la fascia renal (fascia de Gerota).y Un estroma de tejido adiposo (grueso
o fino) cubre todas sus superficies.
Anatoma Renaly longitud de 10-14 cm y ancho de 5.7 cm y grosor de 2.5-3.0 cm y peso aproximadoy 135 g en las mujeres y 150 g en los hombres
Anatoma Renaly Cada rin tiene dos carasy anterior y posterior,
y dos bordesy lateral y medial
y dos polosy superior e inferior
Anatoma Renal - Relacionesy Anteriory Grasa perirrenal y La fascia de Gerota y Grasa pararrenal y Peritoneo parietal
posterior (parcialmente)
Anatoma Renal - Relacionesy Rin derecho relacin
anteriory Glndula suprarrenal derecha y Hgado y Segunda parte del duodeno y Vena cava inferior y Urter y Colon ascendente y Flexin heptica del colon
Anatoma Renal - Relacionesy Rin izquierdo relacin
anteriory y y y y y y y y y y
Glndula suprarrenal izquierda Pncreas Vasos esplnicos Estmago Bazo Flexura duodenoyeyunal Ligamento de Treitz Vena mesentrica inferior Colon descendente ngulo esplnico del colon Bucles de yeyuno
Anatoma Renal - Relacionesy Relacin posterioro Msculos psoas o Msculos transverso del o Fascia transversalis o Grasa pararrenal o Las costillas 11 y 12 o Pleuras o Capa posterior de la fascia de
abdomen o Msculos cuadrado lumbar o Diafragma o 12 vo nervio torcico o nervios iliohipogstrico o nervios ilioinguinal o vasos subcostal o Capa anterior de la fascia toracolumbar (lumbodorsal)
Gerota o grasa perirrenal o Ligamentos arqueados medial y lateral del diafragma
Anatoma Renal - Relacionesy Relacin lateraly Con la grasa perirrenal, fascia de Gerota y la grasa pararrenal
Anatoma Renal - Relacionesy Relacin medialy Hilio y es continuo con un declive profundo en el borde medial del rin y seno renal o cavidad est revestida por los tejidos de la cpsula renal y envuelve los vasos renales y la pelvis renal
Anatoma Renal - Relacionesy La pelvis renal y Detrs de los vasos renales mas frecuente y entre o delante de los vasos en ocasiones y dentro del parnquima renal algunos casos
Anatoma Renaly El rin derechoy en un nivel ms bajo en comparacin con la izquierda, y un fenmeno que permite que el polo inferior derecho a ser palpable.
y de decbito,y pueden extenderse desde T12 a L3
y posicin de piey pueden extender desde L1 a L4.
y Con la respiraciny pueden moverse hacia arriba y hacia abajo alrededor de 1 a 7 cm
Anatoma Renaly Factores que son responsables de la posicin de los riones:y Fascia renal (parte superior) y Grasa peri y paranfrica y Vsceras intraperitoneal y Presin intraabdominal
Anatoma Renal Irrigacin Arterial
y Arterias renalesy Originan de la aorta justo por debajo del origen de la arteria mesentrica
superior a nivel L1 y L2. y El origen de la arteria renal derecha es ms posterior en comparacin con la izquierda. y Se derivan de cada arteria renal antes de su trifurcacin, dos arteriasy Arteria suprarrenal inferior y y Arteria de la pelvis renal y del urter proximal.
Anatoma Renal Irrigacin Arterialy Las arterias renales en el hilio
se dividen en anterior y posterior en relacin con la pelvis. y Las 5 ramas (terminales) de las arterias renales participan en la formacion de los 4 segmentos renalesy Apical (superior) y Anterior y Superior y Inferior y Posterior y Basilar (inferior)
Anatoma Renal Irrigacin Arterial
Anatoma Renal Irrigacin Arterialy El plano "avascular" (lnea de Brodel) es el rea ms avascular
del rin.y Incisin en esta rea permitir la eliminacin de una piedra en
los clices renales con un dao mnimo.y Arterias renales unilaterales mltiples 23 % de la poblaciny ms comunes en el lado izquierdo y bilaterales mltiples 10%
y arterias renales accesoriasy son ms comunes en el lado izquierdo, y ocurriendo en hasta el 30-35% de los casos
Anatoma Renaly La vena renal esta formada por mltiples venas y La vena renales se sita anterior a las arterias renales y drenan en
la vena cava inferior y La venas renal izquierda es mas larga, discurre anterior a la aorta y drenan en ellay Adrenal izquierda y Gonadal izquierda y Venas lumbares
Trauma Renal Incidencia y patrn de lesiny 1-4% de los px con trauma y 10% con trauma abdominal y 90% de las lesiones renales significativas son por trauma
abdominal cerrado. y HPAF casi todas se asocian a lesiones de otros organos. y HPAB 60% se asocian a lesiones de otros organos y 20-33% lesion de otros organos en px con trauma renal.
Trauma Renal The American Association for the Surgery of Trauma (AAST) Injury Scaling Committee
y Grado Iy Contusin y Hematuria microscpica o macroscpica, estudios urolgicos normales y Hematoma y Subcapsular, no expansivo, sin laceracin parenquimatosa
Trauma Renal The American Association for the Surgery of Trauma (AAST) Injury Scaling Committee
y Grado IIy Hematoma y Hematoma perirrenal no expansivo confinado al retroperitoneo renal y Laceracin y 1 cm de profundidad del parnquima de la corteza renal sin ruptura del sistema de recoleccin o extravasacin urinaria
Trauma Renal The American Association for the Surgery of Trauma (AAST) Injury Scaling Committee
y Grado IVy Laceracin y Laceracin parenquimatosa extiende a travs de la corteza renal, mdula y sistema colector y Vascular y Lesin de la principal arteria renal o lesin venosa con hemorragia contenida
Trauma Renal The American Association for the Surgery of Trauma (AAST) Injury Scaling Committee
y Grado Vy Laceracin y Rin completamente destrozado y Vascular y Avulsin del hilio renal que desvascularizacin del rin
Trauma Renal Presentacin Clinica y Evaluaciny La hematuria es el signo mas comny Pero la magnitud de la hematuria se relaciona poco con la
magnitud de la lesin.y Al examen fsicoy Dolor en flanco y Dolor en el ngulo costo vertebral y Masa palpable en flanco y Equimosis en el flanco, espalda o abdomen
y HPAB posteriores a la lnea axilar anterior son de alto riesgo
Trauma Renal Presentacin Clinica y Evaluaciny Laboratorialy Uroanlisis con cintilla y Examen microscpico y Sangre e infeccin y Electrolitos, BUN, creatinina, Hb, cruce
Trauma Renal - Imgenesy Tradicionalmente a todos los traumas abdominales con algn grado de
hematuria, se les realizo estudios de imagen significativa
y 90% de los cuales sin lesin o lesiones mnimas
y Un estudio revelo que las nicas variables predictivas de lesin renaly Trauma penetrante y Trauma abdominal cerrado y Con hematuria franca y Con microhematuria y shock
y Un estudio de 812 pacientes con microhematuria sin shocky No se encontraron lesiones renales significativas
y Otro estudio de 2254 px con trauma renal solo a 1/3 se le realizaron
exmenes de imgenes sin as dejar de dx un trauma renal significativo
Trauma Renal - Imgenesy Las lesiones del pedculo pueden no presentar hematuria en un
20 a 33% y Aun lesiones penetrantes significantes pueden presentarse sin hematuriay Lesiones del sistema colector principal con salida de toda la orina
al retroperitoneo
Trauma Renal - Imgenesy En trauma penetrante el uso de imgenesy Generalmente cuando el px se candidato a manejo no
quirrgico y Pre operatoriamente esta en desuso y En casos seleccionados se usa en intraoperatorio PIVy Para demostrar funcin renal
y La TC es el gold standard
Trauma Renal - Imgenesy El PIV permite la y confirmacin de la presencia de dos
unidades renales y ofrece informacin general de la extensin de la lesin y puede mostrar la extravasacin importante y Para estatificacin 60 a 85% de precisin
Trauma Renal - Imgenesy PIV Hallazgos y Fractura y Efecto de masa y Perdida de los mrgenes del psoas ipsilateral y Desplazamiento vertical del rin y La prdida de un claro esquema cortical renal, y Extravasacin en bruto del contraste y Disminucin ipsilateral de la funcin renal excretora y Prdida de la opacificacin de las partes del sistema colector y 20% de los pacientes con importantes lesiones renales pueden tener un PIV
normal. y 50% de los pacientes un rin no funcional por PIV y contusin, la sobrehidratacin y la hipotensin o hipoperfusin
Trauma Renaly Tomografa computarizaday Ventajas y contusin y hematoma subcapsular y ubicacin y profundidad de las laceraciones del parnquima y extravasacin de contraste y lesiones en el pedculo y la arteria y espacio perirrenal, otras vsceras slidas (hgado, bazo, pncreas) y delimitacin de los muchos casos de perforacin de una vscera hueca y lquido libre intraperitoneal. y Son importantes las imgenes tardas y extravasacin pueden no ser evidentes
Trauma Renaly La arteriografa.y delimitacin precisa de la anatoma arterial y las intervenciones
para el control de la hemorragiay Ecografa abdominaly ecogrfica del paciente traumatizado (FAST) y Lquido libre intraabdominal y Doppler
y Pielografa retrgraday definicin clara de la anatoma del urter y sistema colector y fracaso de la opacificacin o por extravasacin
Tratamiento no quirrgicoy Indicaciones para la exploracin de una lesin renaly Inestabilidad hemodinmica y Hemorragia en curso que requieren transfusiones y Hematoma pulstil o en expansin en la exploracin y Avulsin del pedculo.
y Las indicaciones relativas para la intervencin quirrgicay las lesiones de alto grado y gran hematoma perirrenal y la presencia de extravasacin urinaria y importantes fragmentos desvitalizados y durante la laparotoma una lesin incompleta en escena.
Tratamiento no quirrgicoy Muchas lesiones de alto grado se curan sin necesidad de ciruga y Complicaciones se puede controlar con tcnicas no quirrgicasy drenaje percutneo, la colocacin de stents, embolizacin
angiogrficay Las tasas de recuperacin renal son mejores y Slo la inestabilidad hemodinmicay Debe provocar una intervencin quirrgica para extraer el rin
lesionado y no la etapa lesiones u otros criterios predeterminados de imagen.
Tratamiento no quirrgicoy El aumento de los grados de lesin renaly tienen una tasa de complicaciones inaceptablemente alta y el tipo de complicaciones y tienen una alta probabilidad de resultar en morbilidad y evitable de otra manera o la nefrectoma
y Exploraciones y reparaciones tempranas ofrecen la ventajay y y y y
Desbridamiento precoz Hemostasia definitiva Reparacin de lesiones en el sistema colector Drenaje adecuado Riesgos de infeccin, urinoma, y hemorragia se reducen al mnimo
Tratamiento no quirrgicoy Indicaciones aceptadas de tratamiento quirrgicoy lesiones penetrantes o por avulsin del pedculo renovascular y Lesiones grado V y 90-100% requieren nefrectoma urgente y Avulsin pieloureteral
Tratamiento no quirrgicoy Principios generales del tratamiento no quirrgicoy Observar en la unidad de cuidados intensivos quirrgicos y Exmenes abdominales seriados y Estudios seriados de laboratorio y hemoglobina y el estado electroltico. y Sangre tipo y especifica disponibles para las primeras 24 a 48 horas y La Hb debe ser mantenido en un rango aceptable y Atencin al tamao de la hematoma perirrenal y Grandes hematomas el riesgo de sangrado es mayor y Ancianos o cardipatas y bajo umbral para la intervencin.
Tratamiento no quirrgicoy Recomendable a las 48 a 96 horas repetir estudios de imagen as
diagnosticar complicacionesy crecimiento del hematoma perirrenal y la formacin de un urinoma, o y un parnquima isqumico.
y Esto permite un tratamiento precoz antes de y sepsis, y azoemia, o y anemia severa y Reposo absoluto
Tratamiento Quirrgicoy Exploracin renal por trauma y priorizacin de las lesiones y y determinar el momento adecuado para iniciar la exploracin renal y Exploracin de un rin lesionado y evaluacin de la presencia y la normalidad del rin contralateral y palpacin renal contralateral y PIV intraoperatoria
Tratamiento Quirrgicoy Incisin anterior vertical en la fascia de
Gerota y Control vascular del pedculo renal antes de la exploracin renal y Vasos renales son primeros disecados y controladosy con un asa de ligadura alrededor del vaso y maniobra no suele ser necesaria para la
exploracin y la reparacin renal exitoso
Tratamiento Quirrgicoy La exposicin y el control del pedculo renal antes de la
exploracin renal.y Incisin en el peritoneo posterior lateral de la aorta y la diseccin de
forma individual y los asas de ligadura alrededor de los vasos renales y Si presenta sangrado significativo a la apertura de la fascia de Gerotay reflexin del colon medialmente, luego se amordaza el pedculo
y Por otra parte, el pedculo o el parnquima renal puede ser
comprimido en formato digitaly ms aplicable a las lesiones polar
y Control vascular central debe ser la maniobra inicial y una lesin en el pedculo, sugerida por un gran hematoma expansivo medial en las proximidades de los grandes vasos.
Tratamiento Quirrgicoy El rin se moviliza por completo y Cuando incisin vertical anterior se realiza a travs de
la fascia de Gerota y El inicio de la diseccin es en un rea del parnquima intacto y no directamente en el lacerado y La movilizacin de los riones es muy til y inspeccin completa. y sangrado durante esta maniobra y pinza vascular noncrushing
Tratamiento Quirrgicoy La reconstruccin renal y parnquima desvitalizado y grado de lesin de los vasos centrales y grado de lesin el sistema central de recoleccin y condicin del paciente. y Si el rin puede ser reconstruido en un paciente inestable y lesiones vasculares intrarrenales pueden ser rpidamente suturada y el rin puede ser empaquetado y Mientras otras lesiones quirrgicas son tratadas y La exploracin y reconstruccin formal del rin y Despus de la reparacin de las otras lesiones y O en una intervencin quirrgica posterior
Tratamiento Quirrgicoy Nefrectomay Cuando el rin no se considera
reconstruibles y ligar por separado la arteria y la vena renaly evitar la posibilidad de una fstula
arteriovenosa
y Buscar vasos accesorios y urter y los vasos adyacentes se ligan
cerca del riny la vena gonadal se liga y se divide cuando
sea necesario
Tratamiento Quirrgicoy Reconstruccin renaly Evacuacin del hematoma y Identificar y vasos lacerados y Sistema colector y Parnquima desvitalizado
Tratamiento Quirrgicoy Desbridar parnquima
desvitalizado y Ligadura de los pequeos vasosy sutura absorbible 3-0 o 4-0
y Sutura intrarrenal con sutura
absorbible colector
y Sutura no absorbible es litogenica
y Un cierre adecuado del sistemay no hay necesidad de implantacin de
un stent o una nefrostomia
y Un cierre inadecuado del sistema
colector
y de implantacin de un stent o una
nefrostomia y Disminuyen el riesgo de extravasacin urinaria
Tratamiento Quirrgicoy Nefrectoma parcialy Lesiones de los polos y Tcnica "guillotina", con los vasos seccionados y el sistema colector cerrado como se seal anteriormente y Agentes hemostticos tpicos y cpsula se cerrando sobre el defecto y el material hemosttico
Tratamiento Quirrgicoy Hemostasia del parnquima y cpsula se puede cerrar con puntos de colchonero o absorbibles; si no y la utilizacin de materiales absorbibles o un parche de tejido y De no poderse cerrar la capsula y coagulador de argn y despus de la sutura y el cierre de los vasos y sistema colector y Agentes hemostticos tpicos y los
adhesivos tisulares se puede utilizar y Envolviendo al rin decapsuladoy En material absorbible proporciona
compresin temporal
Tratamiento Quirrgicoy Es deseable separar el rin daado de la lesiones viscerales
con tejido viable disponiblesy Recolocar el rin en la fascia de Gerota y el cierre de la fascia
sobre el rin y Utilizacin de epipln en la forma de un pedculoy Los drenajesy lesin del sistema colector y necesidad de evacuar la sangre y Succin cerrada o Penrose y Lesin de rganos cercanos y debe ser drenado por separado.
Tratamiento Quirrgicoy Revascularizacin renal despus de una lesin renaly Lesin renovascular de un traumatismo cerrado o penetrante
presenta ciertos retos y a seleccin del paciente es fundamental
GRACIAS..
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