UNIVERSIDAD DE CARABOBOFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINADEPART. CLINICO INTEGRAL DEL NORTE
CLINICA PEDIÁTRICA I
TRAUMATISMOS OBSTÉTRICOS
MODULO I: ATENCIÓN DEL RECIÉN NACÍDO
Son todas las lesiones producidas en el feto durante el trabajo de parto y principalmente durante el nacimiento.
Dichas lesiones del feto o del recién nacido son provocadas por fuerzas mecánicas excesivas o anormales (tracción , torsión, flexión, deformación, etc.) que actuando sobre el feto durante el curso del parto son capaces de producir lesión
CONCEPTO:
Fractura
Laceración Tisular
Hemorragia
EdemaAsi como alteraciones de las funciones orgánicas a diferentes niveles
RECIÉN NACIDO CON RIESGO DE SUFRIR TRAUMATISMO OBSTÉTRICO
Primiparidad
Recién nacido pretermino (Mayor riesgo a menor edad de gestión)
Presentación Anormal (podálica, transversa, cara, etc)
Desproporción pelvifetal
Partos múltiples (segundo gemelo)
Extracción instrumental (Espátulas, forceps, ventosa)
Parto prolongado o muy rápido
CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS OBTÉTRICOS
1. Lesiones del sistema nervioso central2. Lesiones de pares craneales y nervios periféricos3. Lesiones viscerales 4. Lesiones superficiales5. Lesiones osteoarticulares
Lesiones Del Sistema Nervioso Central:
•Hemorragia Subdural:
Viene dada por la rotura de las venas cerebrales superiores en su trayecto entre el cerebro y el seno longitudinal superior, lo que origina una hemorragia sobre la convexidad de uno o ambos hemisferios cerebrales.
Por lo general son clínicamente silentes y de evolución favorable; cuando son pequeñas suelen aparecer después de las 24 horas tras el nacimiento y son menos graves.
•Hemorragia Subaracnoidea
Primaria:
Es mas frecuente en prematuros que en los nacidos a término. Se origina a partir de las lesiones de los pequeños vasos del plexo leptomeníngeo o de la rotura de las venas puente en su curso subaracnoideo.
La hemorragia se localiza habitualmente sobre la convexidad de los hemisferios y en la fosa posterior.
En la mayoría de los casos de trata de neonatos asintomáticos o con síntomas mínimos.
•Lesiones De La Médula Espinal:
Suelen producirse por estiramiento de la medula .
Si existe una tracción longitudinal importante, se puede seccionar la médula incluso sin signos de lesión ósea, destacando que las vertebras son mas elásticas y si se descubre una fractura o luxación vertebral, la cual es muy infrecuente es prácticamente segura la existencia de una sección medular grave.
El test de Apgar suele ser bajo en casos graves y este nos hará referencia de lesiones del tronco encefálico, la médula espinal o ambos.
Lesiones De Pares Craneales y Nervios Periféricos
•Parálisis Facial:
Existen parálisis principalmente de los pares VI y VII que generalmente son bilaterales y en ocasiones pueden involucrar a otro pares craneales como el III, V, IX Y XII.
Pueden existir Otros tipos que seria por lesiones intraútero por compresión de la hemicara contra el hombro fetal.
Por presión sobre la rama de la mandíbula del pie del fetal y Por la compresión de un tumor uterino.
Su evolución mas habitual es la recuperación progresiva en días o en semanas.
•Parálisis Del Plexo Braquial:
La lesión se produce en los casos de distocia de hombros, en la presentación cefálica o en la extracción dificultosa de la cabeza fetal en las presentaciones podálicas.
El neonato se caracteriza por ser grande y como consecuencia ocurre un grado moderado de asfixia e inclusive se presenta un desgarro de la vaina del nervio quedando las fibras intactas pero a su vez comprimidas por hemorragia y edema.
Dependiendo de la lesión se distinguen tres formas clínicas de la Parálisis braquial: Superior C5 y C6 Inferior C7 y C8-T1 Completa C5,C6,C7,C8 y T1.
• Parálisis Del Nervio Frénico:
(parálisis diafragmática)
Se produce como consecuencia del estiramiento de las raíces C3,C4 y C5.
Generalmente ocurre por hiperextensión lateral del cuello en partos complicados.
La lesión es mayormente unilateral y se asocia con parálisis braquial superior .
El hallazgo mas habitual es la elevación del hemidiafragma enfermo.
Trauma del parto
Equimosis
Petequias
Necrosis de grasa subcutánea
cefalohematoma
LESIONES EN PIEL
En cabeza, cuello, tórax y espalda
En partos difíciles (podálicos)
Petequias
PETEQUIAS
Presión intratorácica
y venosa
Circular de cordón
No necesita ningún
tratamiento
Trombo-citopenia
Petequias
EQUIMOSIS
En inmaduros nacidos tras parto rápido
Causan anemia y
shock
“reabsorción”Hiperbilirru-binemia
Se resuelven a la semana
de vida
Equimosis
NGS
Lesiones induradas o circunscritas
Macrosomía, extraídos con fórceps, parto
prolongado
Unidos a la piel subyacente y no a los
tejidos profundos
A los 6 – 10 días de edad
Mejillas, cuello, espalda, hombros, brazos,
glúteos, muslos y pies.
Tamaño variable.Consistencia firma
Bien delimitadoNo doloroso
Necrosis grasa subcutánea
Figura 1. Placa eritematoso-violácea con nódulos, que se extiende a las regiones dorsal y lumbar, y a la raíz de los miembros superiores e inferiores
Con el bisturí en la cesárea
Profunda: suturar
Superficial: tela adhesiva
Cuero cabelludo, glúteos y muslos
23ARAGON CASTRO
Heridas de la piel
Caput ventosae:
*se caracteriza por la acumulacion serosanguinolenta
*Limites precisos
* En ocasiones hay áreas de equimosis y erosiones de la piel
Caput sucedaneum: *Se caracteriza la acumulación de liquido ligeramente hemorrágico en el espacio subcutáneo del cuero cabelludo.
*márgenes poco definidos.
*sobre la lesión puede haber petequias o equimosis.
Traumatismos Osteocantilaginosos
Cefalohematoma subcutáneo
Cefalohematoma subperiósticos
Cefalomatoma subaponeurótico
*Comprende niveles extraperiósticos a la altura del cuero cabelludo
*bordes pocos precisos
*Característica de una masa fluctuante debajo del periostio de uno o mas huesos del cráneo.
*sin cruzar las líneas de sutura
*Debajo de la aponeurosis craneal.
*hemorragia masiva muerte.
Cefalohematoma
Ruptura hepática
Ruptura del bazo
Hemorragia suprarrenal
DAÑO A ORGANOS INTRAABDOMINALES
Niños grandes, con hepatomegálias y en
presentaciones pélvicas
Mecanismo: presión manual, Pre-maturez y post-madurez,
asfixia y problemas de coagulación
Lesión más frecuente: hematoma subcapsular
No hay síntomas los Primeros tres días o son síntomas inespecíficos
Se palpa masa en cuadrante superior derecho. Hto y Hb
dismunuyen
Colapso circulatorio repentino por ruptura del
hematoma y extravasación de sangre
Radiografías con opacidad uniforme
Tx: tranfusión inmediata, laparotomía con evacuación del
hematoma, reparación de la herida hepática
Ruptura hepática
Niños grandes, presentación pélvica, eritroblastosis fetal,
sífilis congénitas
Bazo friable y grande, susceptible de
ruptura, espontánea o con trauma
Cuadro parecido al de ruptura de higado
Se palpa tumoración en cuadrante superior
izquierdo
Rx: desplazamiento de la burbuja gástrica a la
derecha
Se maneja igual que en la ruptura del
hígado
Ruptura del bazo
Ruptura de suprarrenales
Frecuentemente ocasiona hemorragia subclínica, la
masiva es poco común
Trauma al nacimiento, macrosómicos, hijos de
madre con DM,, presentación pélvica,
sífilis congénita, distócias
Su manifestación depende del grado y
extensión de la hemorragia y síntomas de insuficiencia suprarrenal
Hay una masa tumoral púrpura en el abdomen
Tx: reemplazo sanguíneo del volumen perdido y
usar líquidos parenterales y dar esteroides (en caso
de la insuficiencia)
Figura 1. Imágenes hiperecogénicas, hipoecogénicas y anecoicasen área suprarrenal sugerentes de hemorragia.
Figura 3. Área suprarrenal normal en control ecográfico.
Fuente: http://www.sccalp.org/boletin/199/BolPediatr2007_47_062-067.pdf
TRAUMA DE LAS EXTREMIDADES
En presentaciones pélvicas con brazos
extendidos
Tracción con rotación simultánea del brazo
Inmovilidad en el cuerpo, aumento de
volumen, crepitación, hipermovilidad de los
fragmentos
Inmovilización en aducción de dos a cuatro semanas
Fractura del húmero
Es más común la pseudoluxación
frecuente en hombro, codo y cadera
Las luxaciones verdaderas son más
comunes en cadera y rodilla
Causa: malformación congénita o por la
posición intrauterina
Reducir la luxación lo más pronto posible
Inmovilización en un aparato de yeso por dos o tres semanas
Luxaciones
• FRACTURA DE CLAVÍCULA• Por presentaciones cefálicas con distocia de hombros o
pélvicas con brazos extendidos• Disminución o ausencia de movimientos del lado afectado• No se presenta reflejo de Moro• Diferenciar de fractura de húmero y parálisis braquial• Tx: Inmovilizar con brazo en abducción a 60º y codo
flexionado a 90º (retirar a los 7-10 días)
CUELLO Y HOMBROS
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
Recién nacido varón, de 48 horas de vida, que ingresa para estudio y tratamiento por ictericia y a la exploración, de una masa abdominal derecha y fractura de clavícula. No presenta antecedentes familiares de interés patológico.
*Gestación de 41 semanas de curso normal. Presentando como único antecedente de interés un parto de presentación cefálica, prolongado y traumático, que termina de forma instrumental con ventosa; Apgar: 9-10.
Presenta un peso normal (3.900 g), talla y perímetro cefálico normales (52 y 34 cm). Se destaca la palpación de una masa en hipocondrio vacío derecho, aparentemente no dolorosa, del tamaño de una nuez, ictericia de piel y mucosas y crepitación de clavícula derecha. El resto de la exploración neonatal dentro de la normalidad.
Se efectúa hemograma con 11.100 leucocitos (57% segmentados, 20% linfocitos, 11% monocitos). Serie roja y plaquetaria normales con hemoglobina de 15,2 g/dL. La analítica al ingreso es normal salvo bilirrubina total de 16,9mg/dL e indirecta de 16,6 mg/dL y urea de 74 mg/dL.
En la ecografía abdominal se aprecia lesión en área suprarrenal derecha de 2,5 x 3 cm con áreas hiperecogénicas, hipoecogénicas y anecoicas así como, a nivel perirrenal, lengüeta anecoica correspondiente a líquido a dicho nivel. Resto de la exploración ecográfica es normal
Caso Clínico
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