Trastornos Perioperatorios del Sodio
Dr. Ricardo Poveda JaramilloR3
Anestesiología & ReanimaciónUdeC
Hiponatremia
La hiponatremia es el desorden electrolítico mas común en
medicina
Definición
• Sodio sérico <136 mmol/Lt y siempre implica que hay un exceso de agua con respecto al sodio
•SIEMPRE significa que la liberación de
vasopresina NO es desencadenada por elevaciones de la osmolaridad (liberación no osmótica).
•SIEMPRE requiere el consumo de agua
Mecanismos de liberación no-osmótica de la vasopresina
1. Liberación NO-osmótica• Bajo volumen circulante efectivo• Ansiedad• Estrés• Nausea• Dolor• Algunas enfermedades y drogas
2. Producción ectópica de vasopresina• Cáncer pulmonar de células
pequeñas
3. Potenciación de los efectos renales • Ciclofosfamida
4. Mutación del V2R IL-6
Escape de la antidiuresis por vasopresina
Internalización de V2R
Downregulation AQP2,
ENaC, UT-A3
Síntomas
Comorbilidades
Tres errores en el abordaje de la hiponatremia
1. No reconocimiento de la hiponatremia aguda
2. Precipitud en el diagnostico de SSIHA
3. Demasiado énfasis en la valoración del líquido extracelular
Hoorn EJ, Zietse R. Hyponatremia revisited: translating physiology to practice. Nephron
Physiol. 2008;108(3):p46-59. doi: 10.1159/000119709. Epub 2008 Mar 5. Review.
Primera pregunta…
¿Es agudo?
Hiponatremia sintomática de 125 mmol/L ó menos dentro de
48 hrs
Algoritmo
TERAPEUTICO
Segunda pregunta
Por qué se produce la liberación NO-osmótica
de la vasopresina?
ALGORITMO
DIAGNOSTICO
SSIHD
4 categorías diagnosticas
1. Desordenes pulmonares2. Enfermedades malignas3. Desordenes del sistema
nervioso central4. Inducido por
medicamentos
4 patrones
1. Secreción NO regulada de vasopresina
2. Secreción basal elevada
3. Reajuste del umbral de secreción
4. Niveles indetectables
Tratamiento
“como navegar entre Scylla y Charibdis”
• Hiponatremia aguda: elevar 1-2 mmol/L/h hasta resolución de los síntomas sin exceder 10 mmol/L en las 1ras 24 hrs ó 25 en las 1ras 48
Hiponatremia crónica
‘Is asymptomatic hyponatremia really
asymptomatic?’
Decaux
Factores de riesgo para hacer mielinolisis
• Hipokalemia• Malnutrición• Alcoholismo• Quemaduras
El armamentarium
1. Salina isotónica2. Salina hipertónica3. Restricción hídrica4. Demeclociclina5. Urea6. Antagonistas del receptor de
vasopresina
Salina hipertónica
Edema cerebral
Salina isotónica
Hiponatremia por depleción
Antagonistas del receptor de vasopresina
• Satavaptan• Lixivaptan• Tolvaptan(*EVEREST)
• Conivaptan
•V2R
•V2R & V1a
Adrogue-Madias
Hipernatremia
Definición
• Sodio sérico >145 mmol/L
• 1% de los pacientes ancianos hospitalizados; 9% de los pacientes UCI
Factores de riesgo
• Ancianidad• Lesión cerebral previa• Diabetes mellitus• Terapia diurética• Status mental alterado
CAUSAS
Seamos didácticos
Las causas se pueden clasificar en cuatro grupos:
1. Hipodipsia primaria2. Diabetes Insipidus3. Ganancia de solución salina
hipertónica4. Consumo insuficiente de agua ante
pérdidas crecientes de agua libre
DI
CENTRAL
DI NEFROGENICA
Síntomas
Anorexia, irritabilidad,
letargia, debilidad muscular, nauseas
Hiperreflexia, convulsiones, coma
Algoritmo
Hipernatremia
Osmolaridad urinaria > 700
mmol/kg
Pérdidas extrarrenales de agua libre
Osmolaridad urinaria <700
mmol/kg
Osmolaridad >150 <700 mmol/kg
Pérdidas renales de agua libre
Osmolaridad urinaria <150
mmol/kg
Diabetes Insipidus
Manejo
Tres preguntas:1. Hay una causa subyacente?2. Cuál es la velocidad de corrección
considerada segura?3. Cuál es el volumen de agua libre
necesaria para corregir el déficit?
DI
Central• Desmopresina intranasal
5-20 μgr 1-2 veces/día, PO 0,05-0,8mg/día, SC 1μg/12 hrs
• Aumentan la liberación: clofibrato 500 mg c/6hrs
• Aumentan respuesta renal: clorpropamida 125mg 1-2 veces/día, carbamazepina 100-300 c/12hrs
• Reducen diuresis: HCTZ 25-50mg 1-2 veces/día
Nefrogénica
• Dieta baja en proteínas y sodio• Diuréticos
tiazidicos• AINEs
¿Cómo calculo el déficit de agua libre total?
Déficit ACT = ACT x [([Na⁺ sérico] /140) – 1]
ACT= agua corporal total
¿Cómo lo repongo?
Corregir natremia a las siguientes velocidades:
Hipernatremia de rápida instauración
1 mmol/Lt/hora
Hipernatremia de lenta instauración (1-
2 días)
≤0,5 mmol/Lt/hora (12 mmol/Lt en 24
hrs)
El blanco
[Na⁺] 145 mmol/Lt
“The surest way to corrupt a youth is to instruct him to
hold in higher esteem those who think alike than those
who think differently” Nietzsche, German Philosopher,
1844-1900
Gracias
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