Trastornos Metabólicos: Un Tema de Peso en Psiquiatría
Dr. Roberto Bronstein
Trastornos Metabólicos: Tema de Peso
en Psiquiatría
La Plaza 2011 � Cuando lo asalta la idea: “comería algo rico!!”,
Ud. desearía (no considerar si se encuentra en alguna dieta):
1. A) Ensalada de lechuga y tomate 2. B) Chocolate, en cualquiera de sus formas 3. C) Pastas con finas hierbas 4. D) Salmón a la plancha 5. E) Manzana verde o roja
1% 77,5% 8,8% 4,9% 7,5%
RB
Pregunta Elija la opción más adecuada para Ud: 1. Soy mujer y tengo una circunferencia abdominal
menor a 88cm. 2. Soy mujer y tengo una circunferencia abdominal
mayor a 89 cm. 3. Soy mujer y no conozco mi circunferencia abdominal 4. Soy hombre y tengo una circunferencia abdominal
menor a 102 cm. 5. soy hombre y tengo una circunferencia abdominal
mayor a 103 cm. 6. soy hombre y no conozco mi circunferencia abdominal
Desde 1980, la obesidad se ha más que doblado en todo el mundo. En 2008, 1400 millones de adultos (de 20 y más años) tenían sobrepeso. Dentro de este grupo, más de 200 millones de hombres y cerca de 300 millones de mujeres eran obesos. El 65% de la población mundial vive en países donde el sobrepeso y la obesidad se cobran más vidas de personas que la insuficiencia ponderal. En 2010, alrededor de 40 millones de niños menores de cinco años tenían sobrepeso. La obesidad puede prevenirse.
OMS: Obesidad y Sobrepeso Nota 311 – mayo 2012
Más de la mitad de la población Argentina sufre sobrepeso y obesidad 25/06Mientras se convierte en una enfermedad epidémica en todo el mundo, la obesidad también empezó a dar señales de alerta en nuestro país. Lo corroboró la última Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2005-2009, realizada por el Ministerio Nacional de Salud.
Foto: web
El resultado más preocupante es que más de la mitad de la población argentina - exactamente el 53,4%- tiene exceso de peso (sobrepeso y obesidad). El porcentaje promedio de obesidad en el país trepó del 14,6% en 2005 al 18% en 2009.
Sme. Metabólico (X) Conjunto de factores de riesgo: � Obesidad abdominal: circunferencia
+ de 102 cm. hombres + 88 cm. mujeres
� IMC +30 � Glucemia + 110 mg/dl � Triglicéridos + 150 mg/dl � TA + 130/85 mmHg. (OMS, AACE, NCEP-ATPIII)
pregunta
En su opinión, el exceso de peso y la obesidad son un problema de origen:
1. Exclusivamente genético 2. Predominantemente genético 3. Exclusivamente adquirido 4. Predominantemente adquirido 5. Ninguna es correcta
� Sensibilidad a la insulina: parámetro cuantificable que se mide como el monto de glucosa removido de la sangre en respuesta a la insulina (genético)
� Insulinorresistencia (adquirido). Obesidad
central): designación relativa
DBT
� Obesidad: (insulinorresistencia) El más común de los factores ambientales en los adultos modernos afectando al 25-30%
� DBTII 25% de nuevos casos pediátricos desde 1980 relacionado con obesidad infantil.
� La herencia es más importante en la DBTII que en la I
� Genética no alcanza para explicarlo. susceptibilidad.
DBT - Epidemiología: 7-8% de la población general
En DBT2: – disminución de sensibilidad de la cel. B
(gran componente genético) – reducción de la cantidad de cel B (x efecto
tóxico de la hiperglucemia)
Actividad física aumenta la sensibilidad y disminuye riesgo DBT, mejorando el control glucémico en DBT
Si hay genes participando…..
Por qué tenemos genes que nos “engordan”?
Paraíso Terrenal
Rubens- 1628- (M.del Prado)
Ardipithecus ramidus
Dentición Bipedestación encefalización
“Este pequeño paso para un primate es un gran salto para la humanidad!”
Ardipithecus ramidus
Expulsión del Paraíso Terrenal
Masaccio (1401–1428)
Natoire (1740) MOMA
Australopithecus Afarensis (Lucy)
Un humilde adipocito….
?
Dieta DARWINIANA (J.E. Campillo Alvarez – El Mono Obeso)
50% Ardipithecus ramidus 30% Australopithecus afarensis
18% Homo ergaster
2% Homo Sapiens Sapiens
Trastornos Metabólicos: Tema de Peso
En Psiquiatría
Pregunta La comorbilidad entre trastornos psiquiátricos y
metabólicos es elevada. En su opinión: 1. El trastorno metabólico precede a la
enfermedad mental 2. La enfermedad mental precede al trastorno
metabólico 3. 50 y 50 4. No hay relación alguna entre ellos 5. El tratamiento psicofarmacológico es causa del
desorden metabólico
Comorbilidad Depresión y Enf. Crónicas M. Gili et al. / General Hospital Psychiatry 32 (2010) 240-245
Tabla 4 . Distintas categorías de desorden mental Prime-MD y comorbilidades médicas
Trastorno afectivo % (n)
Trastorno de ansiedad % (n)
Trastorno somatomorfo % (n)
Consumo/abuso de alcohol % (n)
Trastorno de la alimentación % (n)
Cualquier enfermedad cardiovascular 38 (668)* 21.7 (328)** 28.5 (501) 9.3 (163) 2.1 (37)
Cualquier enfermedad respiratoria 41.1 (328)** 29.4 (235)** 28.8 (230) 13 (104)** 2.6 (21)
Cualquier enfermedad gastrointestinal 47.7 (656)** 34.6 (475)** 38.9 (535)** 12.9 (177)** 3.2 (44)**
Cualquier enfermedad metabólica 41.2 (439)** 28.1 (299)** 33.5 (357)** 8.4 (89) 2.8 (30)
Cualquier enfermedad músculoesquelética 41.8 (952)** 25.9 (590) 32.9 (748)** 6.4 (146)** 2 (45)
Cualquier enfermedad neurológica 60.4 (325)** 47 (253)** 43.1 (232) 7.2 (39) 2.6 (14)
Cualquier enfermedad hepática 51.4 (94)** 36.5 (66)* 42 (76)** 42 (76)** 1.1 (2)
Cualquier enfermedad oncológica 56.6 (69)** 38.5 (47)* 6.6 (8) 6.6 (8) 0.8 (1)
Análisis multivariado de regresión logística ajustado por sexo, edad, educación y situación laboral. * P < 0.05. ** P < 0.001.
Enfermedad mental y Diabetes
“La diabetes es una enfermedad que frecuentemente aparece en familias en las cuales prevalece la locura”
Henry Maudsley, 1879 (Psiquiatra Británico, prof. de la Univ. de Londres)
Estudios pre- psicofarmacológicos: � 1929. Bowman-Kasanin: 14 % DBT en 295 pacientes
psiq. internados � 1934. Whitehorn: 13 % DBT en 951 pacientes excitados
internados
Pacientes con psicosis y trastornos del ánimo
Dos o cuatro veces más que los sujetos sanos
Predominantemente estudios casos- controles
Incremento del riesgo observado y replicado por diferentes investigadores, a través de la desregulación de la glucosa en pacientes con enfermedad mental severa La asociación Diabetes – enfermedad mental antecede a la era de la farmacoterapia Algunos estudios replicados demostraron resultados similares
Categorías diagnósticas pobremente definidas. Falta de control en información demográfica, medidas antropométricas y factores predisponentes a DBT Muchos estudios en enfermedades agudas Muchos no incluyen sujetos control
población riesgo Tipo de estudio Potencia asociación limitaciones
Estudios que relacionan enfermedad mental y DBT2 Pre -‐1949.
Keck P. Severe mental Illness and diabetes mellitus, 2007
En pacientes psiquiátricos Mayor riesgo de sme. Metabólico y mortalidad � Ryan (2003): primer episodio esquizofrenia
mayor hiperglucemia, insulinorresistencia e insulinemia que controles
� Thakore (2002): TAC abdominal de esquizofrénicos sin tto., tienen 3 veces más de grasa visceral, intrabdominal
� En depresión mayor: predictor de DBT, (Arroyo, Golden, 2004). Más frecuente obesidad central – Marcadores inflamatorios: PCR, FNT, IL-1, G.Blancos
Prevalencia de Depresión en Enfermedades Endocrinológicas (Boswell, Anfinson, Nemeroff)
%
Diabetes 36
Hipotiroidismo 50
Hipertiroidismo 28
Sme. Cushing 63 Hiperparatiroidismo 8
Sobrepeso, Obesidad y Depresión
15 estudios +de 55000 pactes. Bidireccionalidad
Resultados dosis dependiente: tiempo y edad,
+ obesidad que sobrepeso +americanos que europeos
Obesos: 55% + riesgo de deprimirse Depresivos: 58% + riesgo de obesidad Mecanismo: ? Inflamación? HPA? Insulino resistencia? Calidad de vida? ATD? Arch. Gen Psych, 2010
� 17 países. N: 42697 � Es mayor el riesgo de padecer Depresión
(1.4) o trastornos de ansiedad (1.3) para los diabéticos
� No es mayor el riesgo en DBT para el alcoholismo
� 506 pacientes DBT 2 � Edad promedio: 57.8 a. � 60% más DM � 122% más GAD � 85% más Pánico � 6% más Distimia � Población más expuesta: mujeres jóvenes
con otras comorbilidades médicas
� 218 mujeres con dgn endocrinológico � 29,3% tenían un dgn Eje I � 14% de las mujeres depresión mayor � Hipertiroidismo relacionado más con GAD
y Pánico � Depresión mayor apareció en las
diabéticas durante el seguimiento
X ?
DBT2
Enfermedad Mental
Enfermedad Mental
Trast. Metabólicos DBT2
Enfermedad Mental
Factores conductuales DBT2
EM + FR1 + FR2 + Herencia DBT2
Tratamientos DBT2
B
C
D
E
A
10 países N: 18303 Obj: evaluar adversidad infantil y Temprano inicio de T. mentales en Salud fisica
Implicancias Clínicas de la Comorbilidad DBT y Depresión - Ansiedad
� Disminución de los controles de glucemia � Menos actividad física � Peor adherencia a medicación � Más complicaciones de DBT � Mayor discapacidad laboral � Mayores costos médicos � Incremento de mortalidad
� Glucocorticoides puede ser mec. común en la patofisiología de DBT y estrés crónico (depresión y ans)
� Atrofia del hipocampo, alteraciones amigdalinas � Alteracion glutamatérgica en hipocampo (CA3) � Hiperglucemia crónica: envejecimiento cerebral, mayor apoptosis,
menor densidad neuronal � GC: aumento insulinorresistencia hipocampal � Aumento estrés oxidativo y disminuye actividad antioxidante (tto en
ratas con melatonina, vit E y DHEA) � Plasticidad sináptica: ATD, ejercicicio y estrógenos pueden revertir
efectos de hiperglucemia en ratas) � Aumento del tono glutamatérgico � Alteración del receptor insulínico en cerebelo, hipotálamo e
hipocampo. Alteración hipocampal y alteraciones aprendizaje espacial (cognitivos)
� Diabetes y estrés crónico pueden tener mecanismos fisiopatológicos comunes en la alteración hipocampal: – Déficits en potenciación a largo plazo – Cambios morfológicos y sinápticos – Aumento del estrés oxidativo – Llevan a déficit cognitivo
� Vía común: receptor insulínico? � Alteración receptor insulínico hipotalámico
conduce a aumento grasa subcutánea de depósito!!!
Enfermedad Mental: Factores neurobiológicos que afectan la
regulación de la glucosa � Activación Simpática
y eje HHA
� Actividad
catecolaminérgica e hipercortisolemia
Cortisol aumentado Disminuye utilización de la
glucosa en los músculos Reduce la afinidad en receptores
Insulínicos Suprime la GH Suprime el eje gonadal Interfiere la señal de saciedad
por leptina
RB Modificado de Bermudes, Keck, McElroy, 2007
Cómo si esto fuera poco:
Psiquiatras Antidepresivos
Antipsicóticos atípicos Estabilizadores del ánimo
RB
neutros Pérdida de peso Aumento de peso
Antidepresivos Sertralina Nefazodone Venlafaxina Duloxetina Citalopram Escitalopram
Fluoxetina Bupropion
Amitriptilina Nortriptilina Imipramina Mirtazapina Paroxetina
Anticonvulsivantes Estabilizadores del Animo
Topiramato Zonisamide
Valproato Carbamazepina Gabapentin Litio
Antipsicóticos
Ziprasidona Aripiprazol Haloperidol Flufenazina Molindone
Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Tioridazina Clorpromazina
Mc Elroy y cols. Severe mental Illness and Obesity 2007
Lamotrigina oxcarbamazepina
neutros Pérdida de peso Aumento de peso
Antidepresivos Sertralina Nefazodone Venlafaxina
Duloxetina Citalopram Escitalopram
Bupropion
Amitriptilina Nortriptylina Imipramina Mirtazapina
Paroxetina
Anticonvulsivantes Estabilizadores del Animo
Topiramato Zonisamide
Valproato Carbamazepina Gabapentin Litio
Antipsicóticos
Ziprasidona Aripiprazol
Haloperidol Flufenazina Molindone
Clozapina Olanzapina
Quetiapina Risperidona
Tioridazina Clorpromazina
Modificado de Mc Elroy y cols. Severe mental Illness and Obesity 2007
Fluoxetina
Lamotrigina oxcarbamazepina
Cambio de Peso en Kg.
Antipsicóticos y Aumento de Peso
Modificado de McIntyre y cols. Cap 6- Managing Metabolic Abnormalities in the Psychiatrically Ill - 2007
Antipsicóticos y aumento de peso
� Más alto en los primeros 2 ó 3 meses pero puede sostenerse en el tiempo (OLZ y CLOZ)
� Grasa intraabdominal y subcutánea (leptina, disglucemia y dislipidemia)
� OLZ relacionado con aumento expresión de c-fos de orexina (hipocretina) en hipotálamo
� Mayor riesgo en jóvenes, rápido aumento del apetito, peso normal o bajo pretratatamiento y estilo de vida.
� Mejor prevención 1aria. que 2aria. � No hay tratamiento farmacológico efectivo.
(topiramato, metformina)
Antipsicóticos y aumento de peso Mecanismos Posibles
� Monoaminas – Disminución dopamina hipotalámica incrementa conductas
alimentarias – Afinidad x Receptores 5HT2c posible obesogénico
� Histamina � Receptores Colinérgicos Muscarínicos � Glutamato y GABA � Hormonas reproductivas. (prolactina) � Citoquinas proinflamatorias � Leptina, grelina y señales hipotalámicas � proteínas desacopladoras � Activación receptor proliferador de adipocitos � Farmacogenómica y polimorfismo (5HT2c, D4, H1,
leptin, SNAP25, CYP2D6)
Pregunta Los cambios en el metabolismo de la glucosa en
los pacientes que toman antipsicóticos atípicos están asociados con el aumento de peso:
1. siempre 2. no guardan ninguna relación 3. pueden ser independientes 4. la mayoría de las veces 5. C y D son correctas
Antipsicóticos y metabolismo de la glucosa
� Incremento insulinorresistencia, hiperglucemia, dislipidemia y DBT2
� La mayoría de los casos ocurren en los primeros 6 meses
� El 75% de esos cursan con aumento de peso (OJO!: 25% NO).
� 50% sin antecedentes familiares de DBT � Pacientes jóvenes � Cloz incrementó riesgo 37% y OLZ 26%. Ni RSP
ni QTP (Newcomer, 2007) � No parece ser dosis dependiente
Antipsicóticos y Dislipidemia
� Fenotiazinas, CLO, OLZ, QTP hipertrigliceridemia y Clestol total
� Posible mecanismo: insulinorresistencia � Control anual con RSP, ARP, ZIP y
semestral con CLO; OLZ; QTP y fenotiazinas
Consideraciones uso antipsicóticos
� Enf. Metabólicas y riesgo CV en esquizofrenia, bipolares y depresión
� Mecanimos comunes en estas patologías: cortisol, inflamación y coagulación
� Cambios conductuales y estilos de vida: tabaco, sedentarismo, alimentación
� No hay predictores pero: – Jóvenes – Bajo IMC – Rápida respuesta clínica – Incremento del apetito
Aumento mayor al 7% del peso inicial
Estrategias Antipsicóticos y T. Metabólicos
Prevención Dieta
Ejercicio Monitoreo peso
6 meses
Si no: considerar cambio AP
Obesidad Dislipidemia
Alter. Glucemia HTA
Clínico, nutricionista y otros: Metformina, estatinas, etc.
Pequeños cambios reducen mucho los riesgos
Actividad Física Programada
� Ejercicios
programados regularmente relativamente intensos
� (20-40 minutos de caminar, correr, nadar)
Actividad Estilo de Vida � Incremento del gasto de
energía a través de la vida diaria.
� (caminar en vez de viajar, subir escaleras en vez de ascensores, evitar el ahorro de energía)
Movimiento
Alimentación sana
Apoyo Medicamentoso
Gentileza traducción del alemán: Dr. Raúl Walder
VIENA 2011
Parámetros Aeróbico Anaeróbico
Masa magra corporal Sin cambios Moderado incremento
Porcentaje grasa corporal
Disminución moderada
Pequeña disminución
Fuerza muscular Sin cambios o poco efecto
Gran incremento
Densidad ósea Moderado incremento Moderado incremento
Sensibilidad insulina Moderado incremento Moderado incremento
Niveles basales insulina
Leve disminución Leve disminución
Respuesta de la insulina a la glucosa
Moderada disminución
Moderada disminución
Frecuencia card. reposo
Moderada disminución
Sin cambios
VO2 max. (máx. oxígeno a músculos)
Gran aumento Sin cambios o pequeño incremento
Efecto del ejercicio aeróbico (resistencia) comparado con el anaeróbico (fortalecimiento)
2
Modificado de Williams 2007
Inicio de tratamiento
4 semanas
8 semanas
12 semanas
3er. mes anual
Historia Personal y familiar
X
X
IMC / peso
X
X
X
X
X Circunferencia abdominal
X
X
T.A. X
X
X
Glucemia X
X
X
Perfil lipídico
X
X
Monitoreo Tto. AP. (ADA, APA, AACE, AASO)
X
Snacks de actualidad…
De postre…..
Muchas gracias….!!!
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