Trastornos mentales de la infancia y la adolescencia
J.L. Pedreira MassaHospital Universitario Príncipe de Asturias
Alcalá de Henares
Datos claves para comprender en TCA/1 Mantenimiento de las tasas de incidencia de
AN e incremento de las de BN Relación chicos/chicas: 1/7 Cumplimiento de criterios de caso (CIE-10
o DSM-IV): 60% para AN y 52% para BN de los casos derivados
Tasa derivación desde Atención Primaria: 80% en AN (3/100.000) y 60% en BN (7,3/100.000)
Fuente: Turnbull & cols. (1996); Hsu (1997); Menéndez & Pedreira (1998); Pedreira (1999)
Datos claves para comprender en TCA/2
Solamente el 30% de los casos diagnosticados precisan ingreso hospitalario
Causas que originan el aparente incremento de tasas:– Confusión de tasa de incidencia (señala la tendencia epidémica)
con tasa de prevalencia– Cambios en la conducta diagnóstica: primar lo descriptivo y
sintomático– Cambios en las prácticas de derivación de casos a SMI-J– Cambios en la práctica de los servicios hospitalarios ante TCA: Se
crean estructuras y luego se llenan de pacientes
Fuente: Turnbull & cols. (1996); Hsu (1997); Menéndez & Pedreira (1998); Pedreira (1999)
Datos claves para comprender en TCA/3
Si la intervención es precoz e integrada, la tasa de cronicidad es inferior al 30% de los casos, no siendo diferente a la de los procesos mentales que aparecen en la infancia y adolescencia en general
Es mayor la visibilidad de la AN y pasa más desapercibida la BN
Los TCA son la forma prevalente de presentarse los trastornos mentales en la adolescencia en los tiempos actuales: prestigio social del enfermar + prestigio de los profesionales
Fuente: Turnbull & cols. (1996); Hsu (1997); Menéndez & Pedreira (1998); Pedreira (1999)
Sir William Gull (1874)
Criterios diagnósticos:– Presentación en mujeres jóvenes y adolescentes– Edades comprendidas entre 16-25 años– Delgadez extrema– Disminución o falta total de apetito, sin causa física
demostrable– Amenorrea– Bradicardia– Estreñimiento– Astenia– Hiperactividad psicomotriz y social– Alteraciones del carácter
Modelo psicosomático de los TCA
Factores predisponentes
Vulnerabilidad aLos TCA
TCA
Factoresmantenedores
Factoresprecipitantes
• Individuales:•TOC•Rasgos esquizoidespersonalidad•Historia maltrato físicoo abuso sexual
* Familiares:Dificultad en resoluciónconflictos
•Culturales:•Preocupación por la delgadez•Cambio roles de mujer
•Separación y pérdida/duelo•Ruptura brusca homeostasisfamiliar•Nuevas demandas entorno•Baja autoestima•Enfermedad personal•Demandas momento evolutivo (p.e. gestación,pubertad)•Dietas
•Síndrome inanición•Vómitos•Cambios fisiología gastrointestinal•Alteraciones perceptivas•Distorsiones cognitivas•Factores yatrogénicos•Co-morbilidad
Fuente: Hsu, 1996 (modificado)
T. Comportamiento en adolescentes/1
Autor/año Edad Sexo Ámbito Tasa
Costello (1989) 2-6%
Offord et al. (1991) 5,5%
Chicos 8,1%
Chicas 2,8%
Adolescencia 7,2%
Infancia 4,1%
Urbano 5,6%
Rural 5,2%
Verhulst (1984-1998) 4-16 años Escuela 8,4%
T. Comportamiento en adolescentes/2
Autor/año Edad Sexo Ámbito Tasa
Gutiérrez Bengoechea, Pedreira & Cueto (1992)
12 años Escuela 5,5%
Tomás & Vielsa (1999)
Adolescentes Detenidos 6%
Actos posibles 27-30%
Actos aislados >60%
Fiscalía Asturias (1998)
< 18 años Detenidos 1,2%
T. Comportamiento en adolescentes/3
Autor/año Edad Sexo Ámbito Tasa
Pedreira & Sardinero (1996)
11 años Atención Primaria
17,4%
Chicos 21,4%
Chicas 11,9%
Pedreira (1990) 11-16 años
Demanda clínica en SMI-J
76,5%
Fiscalía Menores
<18 años Población detenida
1,2%
Tres conceptos de partida
Temperamento
Personalidad
Carácter
*Psicobiológico
*Constitucional
*“Modelable”
*Arcaico
*Psicobiológico
*Constitucional
*“Modelable”
*Arcaico
*Psicosocial
*Psicoeducativo
*“Educable”
*Elaborado (se supone)
*Psicosocial
*Psicoeducativo
*“Educable”
*Elaborado (se supone)
*Rasgos de estructura
*Bastante constantes
*Rasgos de estructura
*Bastante constantes
Evaluación clínica y del desarrollo de los trastornos del comportamiento en la adolescencia
Vulnerabilidad + Factores de riesgo Síntomas Pronóstico
•Factores genéticos•Temperamento
mediadores Rasgos personalidadPatrón cognitivoNeuropsicologíaNeurofisiologíaNeurotransmisión
* Inespecíficos* Específicos:- Género- Familia- Escuela - Social
*Síntomas del desarrollo*SíntomasClínicos- Criteriosdiagnósticos - Subtipos- Comorbilidad
•Cuadrosclínicos•Factoresprotectores* Temperamento
Mª C. Ballesteros-Alcalde & J.L. Pedreira-Massa (1999)
Síntomas clínicos
Subtipos de trastornos– Según edad de inicio– Según la presencia y tipo de agresión– Según las características de la
sociabilización– Según la comorbilidad
Subtipo basado en la edad de inicio/2
Inicio en la infancia vs. Inicio en la adolescencia
(Longitudinal follow-up study: Farrington, 1979; Dunedin Longitudinal Study; Moffit, 1990 & Gee, 1992)
Síntomas clínicos/2 Según la agresión
– Franca vs. encubierta (1ª Tipología de la dimensión Bipolar; Loeber et al, 1985)
– Destructiva vs. no destructiva (2ª Tipología de la dimensión bipolar; Frick et al., 1993)
– Por propia iniciativa vs. reactiva (Modelo teórico basado en principio dicotómico; Dodge et al., 1991)
– Afectiva vs. destructiva (conexión con neurotransmisión autónoma; Vitello et al., 1990)
– Constreñida
Síntomas clínicos/3
Comorbilidad– TDAH– Trastornos del control de impulsos– Abuso de sustancias (alcohol, drogas)– Ansiedad, Depresión– Trastornos de la sociabilización
Tres conceptos para comprender
Imitación
Introyección
Identificación
*“Modelado”
*Poco consistente
*Influenciable
*“Modelado”
*Poco consistente
*Influenciable
*Imaginario
*A rasgos parciales vs. A rasgos totales
*“Emblemas/insignias”
*Imaginario
*A rasgos parciales vs. A rasgos totales
*“Emblemas/insignias”
*Valor moral
*Valor cultural
*Valor moral
*Valor cultural
Características clínicas asociadas con mal pronóstico Edad de inicio: Infancia Subtipos de agresión
– Destructiva– Iniciativa propia– Predatoria
Sociabilización: Infrasociabilizada Comorbilidad: TDAH y/o
Disfunciones cognitivas
Desarrollo progresivo hacia comportamiento antisocial
Disciplina y supervisión
parental pobres
Problemascomportamiento
infantil
Rechazo a paresnormales
Fracasoacadémico
Compromisocon pares
problemáticosDelincuencia
Primera infanciaInfancia tardíaAdolescenciaMediana infancia
Tres conceptos de referencia
Coherencia
Continuidad
Consistencia
*Cumplir las normas
*Lo cotidiano es importante
*Crear confianza
*Coherencia
*Cumplir las normas
*Lo cotidiano es importante
*Crear confianza
*Coherencia
*Respeto
*No contradicciones hablado y hechos
*No contradicciones hablado y gesto
*Respeto
*No contradicciones hablado y hechos
*No contradicciones hablado y gesto
*Evitar cambios dirección bruscos
*Coherencia en dimensión tiempo
*Consistencia en dimensión tiempo
*Evitar cambios dirección bruscos
*Coherencia en dimensión tiempo
*Consistencia en dimensión tiempo
Interferencias en parentalidad efectiva
Rasgos de los abuel@sComportamientos antisociales
Gestión familiar deficiente
Demografía familiarRenta familiar
Educación familiarHábitat vecindario
Grupo étnico
Rasgos parentalesComportamiento antisocialSusceptibilidad a estresores
Estresores fasmiliaresDesempleo
Conflictos maritales
Divorcio
Pasos al acto continuosen la gestión
familiar
Comportamiento antisocialen infancia
B. Lahey & R. Loeber (1994)B. Lahey & R. Loeber (1994)
La familia de l@s adolescentes: El círculo vicioso
Críticas y descalificacionesdesde los otros
Baja autoestima
Definición de la propiaIdentidad por oposición
P. Hill (1992)
Evaluación dimensional del trastorno de comportamiento en adolescentes/1 Dimensiones individuales:
– Proceso de desarrollo y desarrollo moral – Subtipos de agresión– Autoestima y afectos personales– Empatía y control de impulsos– Comorbilidad– Pobreza en las relaciones interpersonales– Proceso cognitivo y de atribuciones: Déficit y
distorsiones en problemas cognitivos-resolución de problemas, atribuciones o reacción hostil hacia los otros, resentimiento y suspicacia
– Factores de riesgo y vulnerabilidad– Temperamento– Cuadros clínicos (especialmente con signos de
conducta antisocial) AACAP (1997)
Evaluación dimensional del trastorno de comportamiento en adolescentes /2 Dimensiones familiares:
– Estilos de parentalidad y vinculación– Psicopatología (incluyendo consumo de drogas y
alcohol)– Interacciones padres-hij@s desfavorables (maltratos
físicos o abusos sexuales)– Supervisión pobre o inconsistente– Conflictos maritales– Otros miembros de la familia con comportamiento
antisocial– Factores de riesgo familiar– Factores genéticos
AACAP (1997)
Evaluación dimensional del trastorno de comportamiento en adolescentes /3
Dimensiones escolares:– Deficiencias académicas– Déficit neuropsicológico (en funciones
verbales y “ejecutivas”)– Trastorno del comportamiento en preescolar– Relación con los pares y percepción del
comportamiento– Supervisión y autoridad del profesorado
AACAP (1997)
Evaluación dimensional del trastorno de comportamiento en adolescentes /4
Dimensiones del contexto social:– Identificación con una subcultura o grupo
– Alienación individual desde el grupo social
– Áreas de delincuencia
– Pobreza y comportamientos marginales
– Problemas legales
– Red social de apoyo
AACAP (1997)
Pronóstico: Factores protectores
Elevada autoestima Soporte familiar para la supervisión Continuidad en la intervención terapéutica Diagnóstico precoz y tratamiento precoz Buena accesibilidad a servicios asistenciales de
psiquiatría infanto-juvenil Soporte social (con pares y en el contexto
social) Soporte escolar
Síndromes clínicos de la psicosis de infancia y adolescencia/1
Síndrome clínico Edad de manifestación y curso Relación con esquizofrenia
Grupo 1 Manifestación precoz desde el primer año de vida y curso crónico
No tienen relación con esquizofrenia
Autismo (Kanner, 1943)
Psicosis pseudodefectual (Bender, 1947, 1959)
Tipo no-iniciado (Despert, 1938)
Catatonía infantil precoz (Leonhard, 1986)
Posible manifestación anterior a los tres años
Posible relación con esquizofrenia
Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)
Síndromes clínicos de la psicosis de infancia y adolescencia/2
Síndrome clínico Edad de manifestación y curso Relación con esquizofrenia
Grupo 2 Manifestación 3-5 años de vida con cursoagudo y conductas regresivas
Relación cuestionable conesquizofrenia
Demencia infantil (Heller, 1908)
Demencia precocísima (DeSanctis,1908)
Esquizofrenia pseudoneurótica(Bender, 1947, 1959)
Tipo de inicio agudo (Despert, 1938)
Psicosis simbiótica (Mahler, 1949,1952)
Síndrome de Asperger (Asperger,1944, 1968)
Infantil precoz (Leonhard, 1986) La manifestación más frecuente es conanterioridad a los 6 años de vida
Posible relación con esquizofrenia
Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)
Síndromes clínicos de la psicosis de infancia y adolescencia/3
Síndrome clínico Edad de manifestación y curso Relación con esquizofrenia
Grupo 3 Psicosis de inicio tardío (infancia tardía y prepubertad) con fluctuaciones y curso subagudo
Relación con esquizofrenia de la adolescencia y también con la de la edad adulta (Anthony, 1958, 1962; Eisenberg, 1964; Rutter, 1967)
Psiosis infantil de inicio tardío (Kolvin, 1971)
Esquizofrenia pseudopsicopática (Bender, 1959)
Esquizofrenia prepuberal (Stutte, 1969; Eggers, 1973)
Manifestaciones en etapa prepuberal Clara relación con esquizofrenia
Grupo 4 Esquizofrenia en la adolescencia
Manifestaciones clínicas durante pubertad y adolescencia
Clara relación con esquizofrenia
Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)
Diagnóstico de autismo infantil
Inicio anterior a 30 meses de edad Trastorno interacción social, más allá de
afectación de CI Trastorno del desarrollo del lenguaje Resistencia al cambio, preocupaciones
extrañas y juego peculiar
Fuente: M. Rutter, 1978Fuente: M. Rutter, 1978
Diagnóstico de autismo infantil/2
Deterioro interacción social Deterioro cualitativo de la comunicación
verbal y no verbal Repertorio restringido de actividades e
intereses
Fuente:DSM-III-R (1987); DSM-IV (1994); DSM-IV-TR (2002)
Fuente:DSM-III-R (1987); DSM-IV (1994); DSM-IV-TR (2002)
Diagnóstico de autismo infantil/3 Alteraciones cualitativas de interacción social:
– Ausencia respuesta adecuada emociones de los otros– Conducta inadecuada al contexto social
Alteraciones cualitativas de comunicación:– Lenguaje no cumple su función– Ausencia de juego simbólico– Falta de creatividad y fantasía en procesos de pensamiento
Patrón de comportamiento:– Conducta con actividades restringidas, repetitivas y estereotipadas– Rigidez y rutina con resistencia al cambio a la hora de realizarlas
Anomalías del desarrollo anteriores a los 3 años, pero diagnóstico a cualquier edad
Fuente:CIE-10 (1992)Fuente:CIE-10 (1992)
Características de los signos de alarma en la evolución hacia psicosis infantil
Ninguno de ellos es patognomónico por sí mismo
Pueden encontrarse en el desarrollo normal Factores de riesgo:
– Asociación de varios de ellos– Persistencia en el tiempo de su presentación– Irreductibilidad a tratamientos
convencionales
Signos mayores de alarma en la evolución hacia psicosis infantil
Trastornos psicomotores y del tono Caracteres peculiares de la mirada Reacciones alteradas ante el espejo Ausencia o alteraciones cualitativa y/o temporal
de los objetos transicionales Presencia de estereotipias Alteraciones estructurales del lenguaje Fobias masivas Ausencia y alteraciones del juego simbólico
Signos menores de alarma en la evolución hacia psicosis infantil
Trastornos de la alimentación Trastornos del sueño Ausencia del primer organizador del yo al tercer
mes Ausencia del segundo organizador del yo entre el
6º-12º mes Trastornos graves de la agresividad y conducta Trastornos del aprendizaje de forma disarmónica Aparente hipermadurez Trastornos psicosomáticos graves
Espectro del funcionamiento psíquico en las formas clínicas de psicosis en infancia
Autismo Simbiosis
Déficit
Disociación
Autismo Simbiosis
Déficit
Disociación
Autismo Simbiosis
Déficit
Disociación
Autismo Simbiosis
Déficit
Disociación
Predominio mecanismos autísticos: AutismoPredominio mecanismos autísticos: Autismo Predominio mecanismos simbióticos: Psicosis simbióticaPredominio mecanismos simbióticos: Psicosis simbiótica
Predominio mecanismos disociativos: Esquizofrenia infantilPredominio mecanismos disociativos: Esquizofrenia infantil Predominio mecanismos deficitarios: Psicosis deficitariaPredominio mecanismos deficitarios: Psicosis deficitaria
Ejes gnosológicos de división estructural de entidades clínicas
Autismo Simbiosis
Déficit
Disociación
LDH1 LDH2
Desinvestimiento intelectual
Desinvestimiento intelectual
Desinvestimiento relacional
Desinvestimiento relacional
Investimiento intelectualInvestimiento intelectual
Investimiento relacional
Investimiento relacional
LDV2
LDV1: Investimiento actividad menta
LDV2: Investimiento relación humana
LDH1: Destrucción representación mental (“desmantelamiento”)
LDH2: Destrucción asociaciones entre representación y afecto y su símbolo (“disociación”)
LDV1: Investimiento actividad menta
LDV2: Investimiento relación humana
LDH1: Destrucción representación mental (“desmantelamiento”)
LDH2: Destrucción asociaciones entre representación y afecto y su símbolo (“disociación”)
LDV1
Correlación entre polos evolutivos psicosis infantil y entidades clínicas psicosis edad adulta
Autismo Simbiosis
Déficit
Disociación
Formas hebefreno-catatónicas
Formas hebefreno-catatónicas
Formas narcisistas (border line):
- Mayor permeabilidad afectiva y de relación
Formas narcisistas (border line):
- Mayor permeabilidad afectiva y de relación
Polo deficitarioPolo deficitario
Polo catatónicoPolo catatónico
Polo paranoidePolo paranoide
Polo neuróticoPolo neurótico
Formas esquizoides:
- Mayor hiperintelectualización
-Menos permeabilidad afectiva y relacional
Formas esquizoides:
- Mayor hiperintelectualización
-Menos permeabilidad afectiva y relacional
Formas hebefrénicasFormas hebefrénicas
Diagnóstico diferencial de autismo infantil/1
Cuadros genéticos:– Causa metabólica (fenilcetonuria, glucogenosis)– Síndrome X frágil
Cuadros congénitos:– Víricas (rubeola congénita, citomegalovirus)– Afecciones infecciosas (toxoplasmosis)
Causas neurológicas:– Neurofibromatosis– Afecciones neurodegenativas (Síndrome de Landau-Kleffner)
Retraso mental Déficit sensoriales:
– Sordera perceptiva
Diagnóstico diferencial de autismo infantil/2
Trastornos del desarrollo del lenguaje:– Audiomudez o disfasias del desarrollo– Mutismo electivo precoz y severo
Trastornos psiquiátricos:– Síndrome de Asperger– Síndrome de Rett– Trastorno desintegrativo (Heller, dementia
infantilis, enfermedad de Leonhard)– Esquizofrenia infantil– TOC– Síndrome de Gilles de la Tourette
Deprivación psicosocial grave
Encrucijada diagnóstica en el autismo infantil/1Encrucijada diagnóstica en el autismo infantil/1
•Niñ@ <5 años
•Deterioro interacción social
•Deterioro cualitativo comunicación
•Actividades e intereses restringidos
•Niñ@ <5 años
•Deterioro interacción social
•Deterioro cualitativo comunicación
•Actividades e intereses restringidos
¿Periodo desarrollo normal?
¿Periodo desarrollo normal?
NO
¿Antecedentes familiares?¿Antecedentes familiares?
SI
NO
Déficit auditivoDéficit auditivo
SI
PEA alterado:
Sordera perceptiva
PEA alterado:
Sordera perceptiva
NO
Pérdida progresiva funciones mentales
Pérdida progresiva funciones mentales
EEG alterado:
Síndrome Landau-Kleffner
EEG alterado:
Síndrome Landau-Kleffner
Trastornos desintegrativos
Trastornos desintegrativos
NONOPsicopatologíaPsicopatología
•Mutismo electivo
•Esquizofrenia infantil
•Mutismo electivo
•Esquizofrenia infantil
SI
*Manchas café con leche
*Neurofibromas
*Manchas café con leche
*Neurofibromas
NeurofibromatosisNeurofibromatosisSI
NO
•TOC grave
•Síndrome Gilles de la Tourette
•TOC grave
•Síndrome Gilles de la Tourette
Encrucijada diagnóstica en el autismo infantil/2Encrucijada diagnóstica en el autismo infantil/2
•Niñ@ <5 años
•Deterioro interacción social
•Deterioro cualitativo comunicación
•Actividades e intereses restringidos
•Niñ@ <5 años
•Deterioro interacción social
•Deterioro cualitativo comunicación
•Actividades e intereses restringidos
¿Periodo desarrollo normal?
¿Periodo desarrollo normal?
¿Alteración metabólica?
¿Alteración metabólica?
NO
NO
Síndrome X frágilSíndrome X frágil
SI
Alteración
lenguaje
Alteración
lenguaje
NO
Afecciones gestacionales
Afecciones gestacionales
CI armónicamente disminuido
CI armónicamente disminuido
Retraso mentalRetraso mental
NO
Deprivación psicosocial grave
Deprivación psicosocial grave
•Síndrome Asperger
•Síndrome Asperger
SI
Alteración cromosómica, cultivo sin folatos
Alteración cromosómica, cultivo sin folatos
Metabolopatía congénita
Metabolopatía congénita
SI
NO
•Rubeola congénita
•Citomegalovirus
•Toxoplasmosis
•Rubeola congénita
•Citomegalovirus
•Toxoplasmosis
SI
NO
SI
NO
SPECT alterado
SPECT alterado
SI
NO
Audiomudez/
Disfasia desarrollo
Audiomudez/
Disfasia desarrollo
AutismoAutismo
Puntos básicos
Cuadro clínico presenta con anterioridad a los 3 años
A partir de los 5 años se debiera diagnosticar el perfil evolutivo del autismo
El lenguaje alterado es fundamental El aislamiento social y la frialdad afectiva son
fundamentales Si existe un proceso de base, ése es el
diagnóstico Espectro autista: término confuso e impreciso
que no aborda el problema
Algunos contenidos básicos del trastorno depresivo en la infancia/1 Fracaso de la imagen corporal:
– Enfermedades agudas o crónicas– Minusvalías o deficiencias sensoriales– Percepción corporal alterada
Fracaso de las realizaciones práxicas:– Del niño torpe a la dificultad real– Dificultades escolares (en rendimiento y
relación)
Algunos contenidos básicos del trastorno depresivo en la infancia/2 Fracaso de las relaciones objetales:
– Violencia familiar y malos tratos a la infancia– Enfermedad mental o física en alguna de las
figuras parentales– Duelo patológico familiar– Dificultades en el proceso de vinculación– Dificultades relacionales, en general
Presentación clínica del trastorno depresivo en la infancia/1
Clínica afectiva: En forma de demanda, es lo más corriente
Clínica del humor: Los síntomas de la serie depresiva son más frecuentes en la adolescencia, pero no son comunes en otras etapas del desarrollo
Clínica de ansiedad: Son relativamente frecuentes en la adolescencia, temores inmotivados de pérdida y/o muerte, forma preferente: ansiedad de separación (en cualquier etapa del desarrollo de infancia y adolescencia)
Presentación clínica del trastorno depresivo en la infancia/2 Actitud: alteraciones tono muscular (de tensión
muscular a hipotonía), inexpresividad, tristeza, hiporreactividad,..
Clínica somatizada: Es la más frecuente forma de presentación clínica, tanto en trastornos somatomorfos inespecíficos (p.e. Dolores (cefaleas, abdominalgias), malestar, desencadenamiento de crisis en afecciones crónicas, síndrome de Munchausen)
Alteración de funciones corporales: alteración del sueño: de las dificultades de conciliación a la hipersomnia), trastornos de alimentación (de la anorexia a la hiperfagia)
Presentación clínica del trastorno depresivo en la infancia/3 Clínica adaptativa: disforia, irritabilidad,
oposicionismo, hiperadaptación... Clínica comportamental: de las sustracciones a los
robos, rabietas frecuentes, protestas, desobediencia, incremento manifiesto de “descargas” agresivas, impulsividad...
Clínica cognitiva: Dificultades de concentración, dificultades de atención, bajo rendimiento escolar, distorsiones frecuentes (desesperanza, sentimiento de soledad y abandono), baja autoestima
Conductas suicidas: ideación, parasuicidio, tentativas suicidas y suicidio consumado
Tratamiento antidepresivo en infancia y adolescencia/1
Ética y evidencia en el tratamiento medicamentoso– Antidepresivos tricíclicos:
• Metanálisis: Dudas acerca de efectividad• Efectos secundarios:
– Incremento mortalidad– Cardiotoxicidad
Fuente: Philip Graham (2001)
Tratamiento antidepresivo en infancia y adolescencia/2
Ética y evidencia en el tratamiento medicamentoso– ISRS:
• Efectividad adecuada pero.... escasamente evaluados porque la legislación limita ensayos clínicos en infancia:
– Comunicación Fiscal Menores (1/96)– Consentimiento informado– Limitados a evaluación de eficacia (razones éticas deben hacer evitar el
diseño versus placebo)
• Br.M.J.:– Tratamiento con paroxetina a adolescentes con TDM incrementa
ideación suicida– Desaconseja paroxetina, citalopram y sertralina en estas edades
• FDA:– Autoriza fluoxetina (TDM y TOC)– Autoriza fluvoxamina (TOC)– Autoriza sertralina (TOC)– Recoge información de todos los ISRS hasta marzo/04 en infancia
y adolescencia Fuente: Philip Graham (2001)
Tratamiento antidepresivo en infancia y adolescencia/3 Ética y evidencia en el tratamiento medicamentoso
– Crítica a los trabajos referidos sobre ISRS:• Ideación suicida frecuente y constante en niñ@s y jóvenes
con TDM
• Pero: Retraimiento/apatía/bloqueo cognitivovs.
Disforia/dificultad afectiva/inhibición
Dificultades expresión lingüística de emociones
No se puede expresar la ideación suicida (represión/conversión en lo contrario)
Tratamiento antidepresivo en infancia y adolescencia/4
Ética y evidencia en el tratamiento medicamentoso
– Crítica a los trabajos referidos sobre ISRS:• Mejora el humor
• Mejora capacidad de reconocer afectos
• Mejora capacidad de reconocer cogniciones
Emerge ideación suicida (reconocida)
Mejoría clínica:• Aumento ideación suicida
• Aumento conductas suicidas
...... en cualquier tramo etáreo
Tratamiento antidepresivo en infancia y adolescencia/5
Psicoterapia:– La mejor evaluada es la cognitiva– Las terapias no cognitivas son eficaces, pero dependen más de
la formación y características del psicoterapeuta– En la adolescencia la psicoterapia interpersonal es la que se está
evaluando en la actualidad, obteniendo buenos resultados La mayor eficacia se obtiene con tratamientos
integrados: psicofarmacología + psicoterapia:– La psicofarmacología actúa mejor en la fase más aguda, pero
tiene poco impacto a lo largo del tiempo, salvo que se siga con el tratamiento
– La psicoterapia es más efectiva a medio y largo plazo, re-asegura los resultados obtenidos con la psicofarmacología
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