CONGRESOURGRAV, CENFEMED,ALACED
2004
DR. MANUEL ANGEL CORREA FLORES
TRASPLANTES Y TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA
AMTIP 2004
ACTUALMENTE TENEMOS DOS OPCIONES:- TERAPIA INTENSIVA CON CUBÍCULOS PARA
TRASPLANTES- UNIDADES DE TRASPLANTES CON TERAPIA
INTENSIVA
PERFIL DEL INTENSIVISTA PEDIATRA EN TRASPLANTES:
- DETECCIÓN DONADOR MULTIORGÁNICO Y MANEJO DEL DONADOR VIVO RELACIONADO- INMUNOSUPRESIÓN- MANEJO TRANS Y POSTOPERATORIO DE LOS TRASPLANTES DE ALTO RIESGO (CORAZÓN, HÍGADO, PULMÓN, MEDULA ÓSEA, RIÑÓN)- MANEJO DEL PACIENTE TRASPLANTADO CON COMPLICACIONES
AMTIP 2004
RESEÑA HISTÓRICA DELCENTRO MEDICO LA RAZA
• 1989 INTEGRACIÓN Y PRIMER TRASPLANTE RENAL
• 1990 INICIA EL PROGRAMA DE DONADOR CADÁVER
• 1996 PRIMER TRASPLANTE HEPÁTICO
• 1997 INVERSIÓN RELACIÓN DE DONADOR VIVO A CADÁVER (PRIMER PROGRAMA NACIONAL)
• 1998 TRASPLANTE CORAZÓN - RIÑÓN
• 1989 A 2003 : 676 TRASPLANTES DE RIÑÓN
• 24 TRASPLANTES CARDIACOS
• 12 TRASPLANTES HEPÁTICOS
• CENTRO DE ASISTENCIA CIRCULATORIA
• (THORATEC, ABDIOMED , NOVACORT)
AMTIP 2004
Programas Desarrollados
• Donantes en Paro Cardiaco• Donantes en Muerte Cerebral• Órganos Ofertados de otros centros• Corneas Importadas• Donador vivo relacionado.• Donador emocionalmente relacionado
AMTIP 2004
DONADOR CADAVÉRICO SIN LATIDO (NHBCD)
• EL DONANTE A CORAZÓN PARADO ES UNA NUEVA OPCIÓN
• CON EL INCONVENIENTE DE TENER TIEMPOS DE ISQUEMIA PROLONGADOS, SE HAN IDEADO MÉTODOS PARA LA OBTENCIÓN DE ÓRGANOS:
– INSERTAR UN CATÉTER EN LA AORTA ABDOMINAL A TRAVÉS DE LA A. FEMORAL Y SE INFLA UN BALÓN POR ARRIBA DE LA A. RENALES
– LAS A. RENALES SON PERFUNDIDAS A ALTA PRESIÓN CON UNA SOLUCIÓN FRÍA DE PRESERVACIÓN
AMTIP 2004
TRASPLANTE RENAL
• ES LA OPCIÓN PARA EL 70% DE LOS PACIENTES CON IRC,OFRECIENDO UN TRATAMIENTO CURATIVO CON BUENACALIDAD DE VIDA, MEJOR SOBREVIDA Y MENOR COSTO.
• REPRESENTA EL 20% DE LOS PROGRAMAS ANUALES
PROBLEMATICAL DE LA IRC EN MEXICO, D.F
• TENEMOS UNA INCIDENCIA DE 100 X 1, 000, 000 HABITANTES POR AÑO
• SI CONTAMOS CON UNA POBLACIÓN DE 20 MILLONES DE HABITANTES ESTO REFLEJARÍA UNA INCIDENCIA DE 1, 800 A 2, 200 CASOS DE IRC AL AÑO
AMTIP 2004
• EL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR CONTEMPLA TRES ETAPAS.• A) TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN.• B) TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO.• C) TRATAMIENTO DE LOS EPISODIOS DE RECHAZO.
INMUNOSUPRESIÓN
PAUTAS DE INDUCCIÓN• Cuádruple:
– CyA, Pred, Aza, Ac
– CyA, Pred, Aza, Simulect.
– CyA, Pred, MMF, Simulect.
– Tacro, Pred, MMF, Antic.
• Triple:– Tacro, Pred, Aza
– Tacro, Pred, MMF
– CyA, Pred, Aza
– CyA, Pred, MMF
• Doble:– Tacro, Pred
INDUCCIÓN: SIMULECT, ATGAM, OKT3, ZENAPAX
AMTIP 2004
TRASPLANTE RENAL
• LA REALIZACIÓN DEL TRASPLANTE RENAL EN PACIENTES DE ALTO RIESGO CON CARDIOPATÍA DILATADA (FE DEL 35-50%)
• EL TRASPLANTE RENAL EN PACIENTES TESTIGOS DE JEHOVÁ (AUTOTRANSFUSIÓN, ERITROPOYETINA Y RECUPERADOR CELULAR)
• LA REALIZACIÓN DE NEFRECTOMÍA DE MÍNIMA INVASIÓN CON DECREMENTO EN LA MORBILIDAD Y REDUCCIÓN DE LOS DÍAS ESTANCIA
• LA UTILIZACIÓN DE LA MAQUINA DE PERFUSIÓN RENAL EN EL RIÑÓN DE DONADOR CADÁVER HA MEJORADO LA FUNCIONALIDAD
AMTIP 2004
PRODUCTIVIDAD TRASPLANTE RENAL.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003
DVR
CAD
AMTIP 2004
Nivel de inmunosupresión
RECHAZO Infecciones
Enf. Linfoproliferativa
Tumores...
INMUNOSUPRESION
Insuficiente EXCESIVO
EFECTO TERAPÉUTICO
AMTIP 2004
Evaluación Previa por Imagenología
Pruebas Cruzadas
Rx Convencional
TC 3D
Ultrasonido
Rx Intervencionista
AMTIP 2004
Evaluación del Trasplante Renal mediante Ultrasonido
Escala de Grises Color y Vascular de Poder Espectro Doppler Triplex
AMTIP 2004
Rechazo Agudo
AMTIP 2004
COMPLICACIONES VASCULARES
Estenosis de la Arteria Renal Trombosis de la Arteria Renal Trombosis de la Vena Renal Estenosis de la Vena Renal Fístulas Arterio-Venosas Seudoaneurismas
AMTIP 2004
TRASPLANTE RENAL EN PACIENTES DE ALTO RIESGO
• TRASPLANTE RENAL EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA DILATADA (FE DEL 35-50%)
• TRASPLANTE RENAL EN TESTIGOS DE JEHOVÁ (AUTOTRANSFUSIÓN, ERITROPOYETINA Y RECUPERADOR CELULAR)
• TRASPLANTE RENAL EN BLOQUE
• TRASPLANTE RENAL EN MENORES DE 20KG
AMTIP 2004
TRASPLANTE RENAL
• LA NEFRECTOMÍA DE MÍNIMA INVASIÓN CON DECREMENTO EN LA MORBILIDAD Y REDUCCIÓN DE LOS DÍAS ESTANCIA
• EL USO DE MAQUINA DE PERFUSIÓN RENAL EN EL RIÑÓN DE DONADOR CADÁVER
• EN EL TRASPLANTE RENAL DE DVR TENEMOS UNA SOBREVIDA DEL 90% EN EL PRIMER AÑO Y DEL 85% A LOS 3 AÑOS.
• EN EL TRDC LA SOBREVIDA EN EL PRIMER AÑO ES DEL 85% Y DEL 80% A LOS 3 AÑOS
• EL PORCENTAJE DE RECHAZO EN DONADOR VIVO ES DEL 2O% Y DEL 38% EN DONADOR CADÁVER
• TENIENDO COMO PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE LA SEPSIS
AMTIP 2004
LA ANESTESIA EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO.
• Durante el TH se producen alteraciones hemodinámicas, metabólicas y de la coagulación, las cuales se manejan durante las fases anestésicas del TH:
– I. FASE PREANHEPÁTICA.
– II FASE ANHEPÁTICA.
– III FASE NEOHEPÁTICA
AMTIP 2004
TRASPLANTE HEPÁTICO
• LA HEPATECTOMÍA PRESENTA 3 PROBLEMAS PRINCIPALES
1. HEMORRAGIA MASIVA
2. DISFUNCIÓN MIOCÁRDICA
3. ALTERACIONES METABÓLICAS E HIDROELECTROLÍTICAS
AMTIP 2004
RECOMENDACIONES EN THO
• SIMV + Presión soporte.• Gasometría y Iones.• Avances en el control pulmonar:
Sedación con propofol.• Saturación arterial
– Capnografía– Presión Art. Pulmonar.
• No politransfusión (SDR).• Avances en el control Hemodinámico.• Estabilidad pre, trans y postoperatoria.• Terapias de reemplazo renal (hemodiafiltración,
Prisma).• Nutrición temprana (digestiva, endovenosa).
AMTIP 2004
PROTOCOLO
UTIP/HIM
Peso y edo. nutricional
ESTADO NUTRICIONAL
Peso x = 11kg (6.5-54.4kg)
4
3
2Normal
Desnutrición
Grado I
Desnutrición
Grado II
ENFERMEDAD DE BASE
0
2
4
6
Enfermedad de Base
No
. d
e C
aso
sAtresia VB
Cirrosis
Criptogénica
Tirosinemia con Ca.
Hepatocelular
Hepatitis Neonatal
Hepatitis Crónica
Autoinmune
Enfermedadde base
AMTIP 2004
PROTOCOLO
UTIP/HIM
ComplicacionesHepáticas
COMPLICACIONES HEPATICAS
4
1
4
Rechazo Agudo
Falla primaria del
injerto
Sin complicación
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
0
2
4
6
Complicación
No
. d
e C
aso
s Neumonía
Atelectasia
Edema Pulmonar
SIRA
Derrame Pleural
Hemotórax
Barotrauma
ComplicacionesRespiratorias
AMTIP 2004
PROTOCOLO
UTIP/HIM
ComplicacionesMetabólicas
ComplicacionesAcido-Base
COMPLICACIONES METABOLICAS
0
2
4
6
Complicación
No
. d
e C
as
os
Hipernatremia
Hipokalemia
Hipocloremia
Hiperglicemia
Hiponatremia
Hipoglicemia
Hiperkalemia
Hipomagnesemia
Hipocalcemia
GRAFICA No. 7
COMPLICACIONES ACIDO-BASE
02468
Acidosis
Metabólica
Acidosis
Respiratoria
Alcalosis
Respiratoria
Complicación
No
. d
e C
as
os
AMTIP 2004
COMPLICACIONES RENALES
• La Insuficiencia Renal Aguda es una complicación frecuente,aún en enfermos con función renal previa normal.
• Tenemos que considerar también la presencia de agentes nefrotóxicos: CyA, Aminoglucósidos, Aciclovir, Anfotericina B, Contrastes Yodados.
COMPLICACIONES HEMATOLÓGICAS
• Trombocitopenia.
• Pancitopenia.
• Hemólisis.
• Trastornos de la Coagulación.
AMTIP 2004
PROTOCOLO
UTIP/HIM
- Ortotópico completo = 30 pacientes
- Ortotópico segmentario = 2 pacientes
- Tiempo Qx: x = 9.9 hrs ( 7.2 - 13.3 hrs)
- Tx: Tacrolimus + esteroide = 26 pacientes
- Reingreso: 2 pacientes (fallecidos)
- Reintervención: 3 pacientes (1 fallecido)
AMTIP 2004
PROTOCOLO
UTIP/HIM
No. de Paciente
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tiempo de estancia UTIP 24 26 27 1.5 10 11 8 1 6
Días de Ventilación 1.5 22 5 * 1.8 1.6 2 * 0.6
Extubación fallida 3
Extubación accidental 2 1
Reingreso a terapia + +
*Fallecidos en las primeras 48 horas
- Tiempo en UTIP: x = 12.7 días (1 - 27 días)
- Días de ventilación X = 4.9 días (15hrs-22 días)
AMTIP 2004
PROTOCOLO
UTIP/HIM
No de
paciente
Estado
Actual
Sobrevida Causa de muerte
1 Fallecido 56 días Aspergilosis pulmonar y
cerebral
2 Vivo 2 años
3 Vivo 1.7 años
4 Fallecido 1.5 días Falla primaria de injerto
5 Vivo 1.1 años
6 Vivo 0.8 años
7 Fallecido 22 días Neumonía por Adenovirus
8 Fallecido 23 hrs Hemorragia pulmonar
9 Vivo 0.2 años
AMTIP 2004
TRASPLANTE HEPÁTICO
• FUTURO
• Incremento en THO donador cadáver
– TRASPLANTE REDUCIDO
– TRASPLANTE SEGMENTARIO
– TÉCNICA DE SPLIT LIVER
– TRASPLANTE ORTOTÓPICO AUXILIAR
AMTIP 2004
TRASPLANTE CARDIACO• TRASPLANTE CARDIACO ORTÓPICO
– PRIMERO EN MÉXICO 1988
• TRASPLANTE CARDIACO HETEROTÓPICO *6*• CIRUGÍA DE BATISTA• SOPORTE CARDIACO COMO PUENTE A TRASPLANTE
TRASPLANTE CARDIACO HETEROTÓPICO
• CLASE FUNCIÓN III-IV NYHA
• FRACCIÓN DE EXPULSIÓN MENOR DEL 25%
• CONSUMO MAX DE O2 MENOR DE 15 ml/ l
• RESISTENCIAS PULMONARES MAYOR DE 8 US. WOOD
AMTIP 2004
Indicaciones
1) Generales• Enfermedad cardiaca terminal
• Grado funcional III-IV de la NYHA
• Fracaso del tratamiento convencional
2) En Pediatría• Miocardiopatías
• Cardiopatías congénitas
– Ventrículo izquierdo hipoplásico
– Otras cardiopatías complejas
• Tumores
• Arritmias intratables
HOSPITAL UNIVERSITARIO
L A P A Z
AMTIP 2004
Diagnóstico no invasivo del rechazo
CLÍNICA: Irritabilidad, nauseas, anorexia, dolor abdominal, taquipnea, crepitantes, hepatoesplenomegalia, taquicardia, galope, arritmias
RADIOLOGÍA: Cardiomegalia, edema pulmonar, derrame pleural
E.C.G.: Disminución voltaje QRS, arritmias, trastornos de la conducción
ECOGRAFÍA: Aumento masa miocárdica, alteración funciones sistólica y diastólica, derrame pericárdico, insuficiencias valvulares AV
HOSPITAL UNIVERSITARIO
L A P A Z
AMTIP 2004
SOPORTE CARDIACO MECÁNICO • SISTEMA THORATEC:
• SOPORTE UNI O BIVENTRICULAR PARACORPÓREO PULSÁTIL Y DE PROPULSIÓN NEUMÁTICA
• ES UN SOPORTE A MEDIANO O LARGO PLAZO.
• SOPORTE COMO PUENTE A TRASPLANTE O POSTCARDIOTOMÍA .
CUIDADOS EN LA UTI DEL THORATEC• REDUCCIÓN DEL APORTE AMINÉRGICO• INDIVIDUALIZARSE LA ANTICOAGULACIÓN• EL GASTO CARDIACO DEPENDE DEL VOLUMEN CIRCULANTE.• LA RECUPERACIÓN DE LAS FALLAS TERMINALES DE MANERA PAULATINA• MEDICINA INTERNA DE MÉXICO 1997;13(3) 204-208
COMPLICACIONES DEL THORATEC• SANGRADO (BALANCE DE LA ANTICOAGULACIÓN)• INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS• ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA• SHOCK SÉPTICO• ESTADO DE ANSIEDAD/ DEPRESIÓN• MEDICINA INTERNA DE MÉXICO 1997;13(3) 204-208
AMTIP 2004
SOPORTE CARDIACO MECÁNICO
• SISTEMA NOVACOR/BAXTER.
• ES UNA BOMBA SANGUÍNEA IMPLANTABLE DE FLUJOPULSÁTIL.
• SOPORTE PROLONGADO COMO PUENTE A TRASPLANTE O ASISTENCIA CRÓNICA.
• ES DE OPERACIÓN ELÉCTRICA
• SE IMPLANTA EN EL ABDOMEN (EXTRAPERITONEAL)
AMTIP 2004
OBTENCIÓN DE ÓRGANOS CADAVÉRICOS SÓLIDOS PARA TRASPLANTE
• LA OBTENCIÓN DE ÓRGANOS ES UN PROCESO EN EL QUE INTERVIENEN DIVERSOS EQUIPOS RELACIONADOS, TIENEN LA FINALIDAD EL HACER DISPONIBLE A DONADORES DE UNO O VARIOS ÓRGANOS PARA PACIENTE CON FALLA TERMINAL
DONADOR TIPO A (UNOS)
• CON MENOS DE 24 HORAS DE EVOLUCIÓN Y HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE
• REGLA DE LOS 100: SATURACIÓN 100%, TAM 100 mmHg y 100 cc DE
DIURESIS HORARIA
• DONADOR MULTIORGÁNICO IDEAL
AMTIP 2004
DONADOR TIPO B (UNOS)
• CON 24 A 48 HORAS DE EVOLUCIÓN, SE MANTIENE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE GRACIAS AL PASO DE VOLUMEN (COLOIDES O CRISTALOIDES)
• PUEDE SER AUN CONSIDERADO PARA DONAR TODO
DONADOR TIPO C (UNOS)
• DE MAS DE 48 HORAS DE EVOLUCIÓN
• HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE
• YA NO RESPONDE A VOLUMEN, SINO QUE NECESITA DROGAS VASOPRESORAS
• CANDIDATO A DONAR CORNEAS, Y PROBABLEMENTE RIÑÓN
AMTIP 2004
CRITERIOS DE DONACIÓN I
• EL DONADOR MULTIORGÁNICO ES UN PACIENTE PREVIAMENTE SANO QUE HA SUFRIDO UN DAÑO CEREBRAL CATASTRÓFICO E IRREVERSIBLE
• ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES– TCE– HEMORRAGIA INTRACRANEANA– TUMOR CEREBRAL PRIMARIO– ANOXIA CEREBRAL– AHOGAMIENTO– PARO CARDIACO– SOBREDOSIS DE DROGAS
AMTIP 2004
RECURSOS DE LA TERAPIA INTENSIVA UTILIZADOS EN TRASPLANTES
PRISMA
• SISTEMA UTILIZADO COMO TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL Y HEPÁTICO
• HEMODIÁLISIS
• HEMOFILTRACIÓN
• HEMOULTRADIAFILTRACIÓN
• GRAN VARIABILIDAD DEL VOLUMEN CIRCULANTE
AMTIP 2004
APORTACIONES PARA LA TERAPIA INTENSIVA
• MARS (MOLECULAR ADSORBENTS RECIRCULATING SYSTEM)• EL CUAL COMBINA LA ELIMINACIÓN ESPECÍFICA DE TOXINAS
PRODUCIDAS EN LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA (TOXINAS UNIDAS A ALBUMINA)
• CON LA ELIMINACIÓN DE TOXINAS SOLUBLES EN AGUA (TIPO HEMODIÁLISIS)
• SIN ELIMINACIÓN DE SUSTANCIAS ESENCIALES Y PROTEÍNAS.
TROMBOELASTOGRAFÍA• TROMBOELASTOGRAMA:• ES LA REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA FORMACIÓN Y LISIS
DEL COÁGULO• MIDE LAS PROPIEDADES VISCOELÁSTICAS DE LA SANGRE IN
VITRO.
AMTIP 2004
CAPACITACIÓN DEL INTENSIVISTA
• CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN EL EXTRANJERO.
• CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN CENTROS DE TRASPLANTES
• INCLUIRLO COMO MATERIA OBLIGATORIA EN EL CURSO UNIVERSITARIO DE TERAPIA INTENSIVA
AMTIP 2004
CONCLUSIONES EN DONACIÓN DE ÓRGANOS
• El país y el IMSS están reestructurándose en este rubro
• Deben determinarse funciones de los participantes y elaborar manuales de procedimientos
• Atención con donaciones espontáneas
• Bancos de tejidos
• La creación y regionalización de Coordinaciones de Donación (separar el proceso de donación)
Top Related