Toxoplasmosis durante el embarazo
"Un desafío diagnóstico"
Dra Liliana Vázquez
ToxoplasmosisRespuesta inmune• El huésped inmunológicamente normal bloquea la multiplicación de
los taquizoitos. Producción endógena de IFɣ, TNFα y óxido nítrico.
El polimorfismo de los genes (ej:receptores tipo Toll (TLR), adhesinas, citocinas, quimiocinas y sus receptores, Ig o receptores Fc (FcRs), podría ser importante en la transmisión de T. gondii vertical, el aborto o la patología fetal.
Genes Immun. 2010 Jul;11(5):363-73
ToxoplasmosisImportancia clínica
H.I.C. (Tx órganos, SIDA)
• Reactivación de infección latente.
• Meningoencefalitis, masa cerebral.
Embarazo
• Infección 1ria
Transmisión transplacentaria
• RN sano.
• Retardo mental.
• Epilepsia.
• Déficit visual.
Toxoplasmosis ¿Cómo se adquiere la infección?
• Por ingestión de carnes crudas o poco cocidas que contienen quistes de Toxoplasma gondii.
• A través de la ingestión de alimentos que contienen ooquistes fecales contaminados por las manos u otros alimentos.
• Transmisión transplacentaria.• Transfusiones de sangre o Tx de órganos.• Inoculación accidental de taquizoitos.
ToxoplasmosisSeroprevalencia en América
Toxoplasmosis congénitaEpidemiología
VIII Congreso Panam. de Infectología. Bahía, Brasil. Mayo 1997
Toxoplasmosis aguda durante el Embarazo
0%0%59%33erer trimestre trimestre
7%8%29%22dodo trimestre trimestre
35%41%6%11erer trimestre trimestre
Muerte Muerte
fetal/abortofetal/abortoEnfermedad Enfermedad
severaseveraRiesgo de Riesgo de
infección fetalinfección fetal
Adaptado de Desmonts G. Infectious of the fetus and the newborn infant. 1975:115-32
Toxoplasmosis congénitaEpidemiología
VIII Congreso Panam. de Infectología. Bahía, Brasil. Mayo 1997
En la 1En la 1rara mitad del embarazo mitad del embarazo
Riesgo de Tx cong ≈10%Riesgo de Tx cong ≈10%
≈ ≈ 20 RN con Tx cong20 RN con Tx cong
5%
40%
80%
Probabilidad de Infección Congénita
severidad de los signos y síntomas
Toxoplasmosis y EmbarazoRiesgo de Infección fetal
Toxoplasmosis congénita (TxC)
Síntomas de TxC:•Eritroblastosis•Hydrops fetalis•Hidrocefalia o microcefalia•Calcificaciones cerebrales•Coriorretinitis• Sindrome TORCH•Etc.
Formas Clínicas•Infección subclínica.•Enfermedad leve o severa, que se manifiesta en el 1er mes de vida.•Secuelas o recaídas de inf. no diagnosticadas durante la infancia o adolescencia.
Toxoplasmosis congénitaEficacia del trat. durante el embarazoEuropean Reserch Network on Congenital Toxoplasmosis
Tratamiento Tratamiento PrenatalPrenatal
NNo o de de madresmadres
Tiempo de inf. Tiempo de inf. (sem) (sem)
promediopromedio
TransmisiónTransmisión
%%
Secuelas Secuelas
Global %Global %
Secuelas Secuelas
Severas %Severas %
SISI 119
(4 abortos)
18.7 38.7 10 3.53.5
NONO 25 29 72
(p>.05)
28
(p.026)
20 20
((pp..0007)07)
TotalTotal 144 20.5 44 13 6
Foulon W. Am J Obstr Gynecol 1999;180:410-5
Toxoplasmosis y EmbarazoEstudios serológicos
Para diferenciar infección aguda de pasada en pacientes (+).• Se debe pedir la 1er muestra antes de las 12 semanas de edad
gestacional.• Se solicitarán 2 muestras de IgG con 15 días de diferencia (procesadas al
mismo tiempo, en el mismo laboratorio, con la misma técnica).• Para evaluar la diferencia entre la 1ra y 2da muestra (si existe) es necesario
utilizar una técnica cuantitativa (IFI)
1 año1 añoD 8D 8 D 20D 20
Toxoplasmosis y EmbarazoEstudios serológicos
Ig MIg M en el período agudo.
Persiste (+), meses o años más tarde.
No es útil para el diagnóstico durante el embarazo.
3 m3 m 1 año1 añoD 7D 7
UREA 6MUREA 6M
UREA 6MUREA 6M
PBSPBS
Indice de avidez = OD urea /OD PBSIndice de avidez = OD urea /OD PBS
Alta avidez: Alta avidez: Infección pasadaInfección pasada
Baja avidez: Baja avidez: Infección aguda ?
Test de avidez
PBSPBS
ToxoplasmosisCurva serológica
Paciente susceptible
Negativo
Recomendaciones
higiénico-dietéticas
Control serológico (IgG)
<12 semanas EG.
20-22 semanas EG.
Cercano al parto.
ToxoplasmosisToxoplasmosis
pasadapasada
PositivoPositivo
NegativaNegativa PositivaPositiva
Derivación a laboratorios Derivación a laboratorios
especializadosespecializados
o IgG pareada con 3 sem de intervaloIgG pareada con 3 sem de intervaloo IgM, IgA, IgE (ISAGA, ELISA)IgM, IgA, IgE (ISAGA, ELISA)o Test de avidezTest de avidez
Toxoplasmosis y Embarazo
Serología para ToxoplasmosisSerología para Toxoplasmosis(IgG por ELISA o IFI)(IgG por ELISA o IFI)
Solicitar IgMSolicitar IgM
o Falso (+)Falso (+)o Inf. de <2 Inf. de <2
añosañoso Inf. agudaInf. aguda
Serología para ToxoplasmosisInterpretación en la embarazada
Con IgG (+) para toxoplasmosis Con IgG (+) para toxoplasmosis inicialinicial
Asumir que es (+) previa al embarazo.Solicitar IgG pareadas, y ver la curva serológica.Solicitar IgM. Con IgM (+), solicitar test de avidez o IgG estudio de muestras pareadas.
Recuerde que el objetivo es detectar a las Recuerde que el objetivo es detectar a las ptes IgG (-), ptes IgG (-),
que tienen riesgo de seroconversión que tienen riesgo de seroconversión durante el embarazo.durante el embarazo.
ToxoplasmosisDiagnóstico prenatal con PCR*
PCR en LA%
MétodosConvencionales
%
Sensibilidad 97.497.4 89.589.5
Especificidad 100100 100100
VPP 100100 100100
VPN 99.799.7 98.798.7
Hohlfeld et al. NEJM. 1994::331(11);695
*Sólo lo utilizamos con PCR (+) en LA o con sospecha de inf fetal por ecografía*Sólo lo utilizamos con PCR (+) en LA o con sospecha de inf fetal por ecografía
Toxoplasmosis congénitaFormas clínicas
• Infección subclínica.• Enfermedad leve o severa, que se manifiesta en el 1er mes
de vida.• Secuelas o recaídas de inf. no diagnosticadas durante la
infancia o adolescencia.
Toxoplasmosis congénitaCompromiso neurológico
o Hidro o microcefalia.o Calcificaciones cerebrales.o Convulsiones.o Disminución del C.I.o Hipoacusia uni o bilateral.
Toxoplasmosis congénitaSensibilidad diagnóstica*
< 20 sem EG< 20 sem EG 20-34 sem EG20-34 sem EG >34 sem EG>34 sem EG TotalTotal P P
T. gondii en T. gondii en la placentala placenta
50 % 45 % -- 46 % NS
T. gondii en T. gondii en el cordónel cordón
67 % 10 % 0 % 16 % NS
Ig M Ig M en sangre en sangre de de cordóncordón
8 % 43 % 86 % 42 % .004
Ig A Ig A en sangre en sangre de de cordóncordón
33 % 72 % 67 % 64 % NS
Ig MIg M en sangre en sangre neonatalneonatal
0 % 26 % 100 % 37 % <.001
Ig A Ig A en sangre en sangre neonatalneonatal
11 % 69 % 88 % 62 % .005
Naessenns A.J.Pediatr 1999;135:714-9
* No hubo diferencias estadísticamente significativas entre madres tratadas y no tratadas durante el embarazo
Toxoplasmosis congénitaSensibilidad diagnóstica*
< 20 sem EG< 20 sem EG 20-34 sem EG20-34 sem EG >34 sem EG>34 sem EG TotalTotal P P
T. gondii en T. gondii en la placentala placenta
50 % 45 % -- 46 % NS
T. gondii en T. gondii en el cordónel cordón
67 % 10 % 0 % 16 % NS
Ig M Ig M en sangre en sangre de de cordóncordón
8 % 43 % 86 % 42 % .004
Ig A Ig A en sangre en sangre de de cordóncordón
33 % 72 % 67 % 64 % NS
Ig MIg M en sangre en sangre neonatalneonatal
0 % 26 % 100 % 37 % <.001
Ig A Ig A en sangre en sangre neonatalneonatal
11 % 69 % 88 % 62 % .005
Naessenns A.J.Pediatr 1999;135:714-9
* No hubo diferencias estadísticamente significativas entre madres tratadas y no tratadas durante el embarazo
Toxoplasmosis congénitaSensibilidad diagnóstica*
< 20 sem EG< 20 sem EG 20-34 sem EG20-34 sem EG >34 sem EG>34 sem EG TotalTotal P P
T. gondii en T. gondii en la placentala placenta
50 % 45 % -- 46 % NS
T. gondii en T. gondii en el cordónel cordón
67 % 10 % 0 % 16 % NS
Ig M Ig M en sangre en sangre de de cordóncordón
8 % 43 % 86 % 42 % .004
Ig A Ig A en sangre en sangre de de cordóncordón
33 % 72 % 67 % 64 % NS
Ig MIg M en sangre en sangre neonatalneonatal
0 % 26 % 100 % 37 % <.001
Ig A Ig A en sangre en sangre neonatalneonatal
11 % 69 % 88 % 62 % .005
Naessenns A.J.Pediatr 1999;135:714-9
* No hubo diferencias estadísticamente significativas entre madres tratadas y no tratadas durante el embarazo
Toxoplasmosis CongénitaEvaluación del RN
Al nacimiento:Al nacimiento: Ex. Físico, Imágenes cerebrales, F de OjoEx. Físico, Imágenes cerebrales, F de Ojo
A las 2 semanas:A las 2 semanas: IgG pareada madre/hijo (IFI)IgG pareada madre/hijo (IFI) IgM e IgA al RN IgM e IgA al RN
Al mes:Al mes: F de ojoF de ojo
Toxoplasmosis CongénitaEvaluación del RN
Seguimiento:Seguimiento:Con Examen Físico y Fondo de Ojo Normales, e IgM e IgA (-).Con Examen Físico y Fondo de Ojo Normales, e IgM e IgA (-).
Repetir IgG entre los 6 y 9 meses, con:Repetir IgG entre los 6 y 9 meses, con:
o IgG negativa: IgG negativa: descarta toxoplasmosis congénita. descarta toxoplasmosis congénita. o IgG positiva: IgG positiva: sin síntomas clínicos, repetir fondo de ojo y revalorar el sin síntomas clínicos, repetir fondo de ojo y revalorar el
tratamiento.tratamiento.
Recomendaciones para las pacientes IgG (-) para toxoplasmosis
• Comer carne bien cocida.Comer carne bien cocida.• Consumir agua potable.Consumir agua potable.• Lavarse bien las manos luego de manipular carne Lavarse bien las manos luego de manipular carne
cruda o vegetales frescos.cruda o vegetales frescos.• Limpiar bien las superficies y utensilios de la cocina Limpiar bien las superficies y utensilios de la cocina
que tuvieron contacto con la carne cruda.que tuvieron contacto con la carne cruda.• No ingerir vegetales crudos, cuando no se pueda No ingerir vegetales crudos, cuando no se pueda
asegurar que fueron bien lavados.asegurar que fueron bien lavados.• Si realiza trabajos de jardinería, usar guantes y luego Si realiza trabajos de jardinería, usar guantes y luego
lavarse bien las manos.lavarse bien las manos.• Evitar el contacto con gatos y sus excretas.Evitar el contacto con gatos y sus excretas.
* Thulliez P. Scand J Dis 1992;84(S)70-4. Foulon W. Obst Gynaecol 1988;72(3):363-8
63%* el riesgo 63%* el riesgo de infecciónde infección
Evaluación de Pesquisa Infectológica durante el Embarazo
El 93% de las ptes tuvo CS durante el E, pero sólo en el 34 El 93% de las ptes tuvo CS durante el E, pero sólo en el 34 % fue adecuadamente evaluada.% fue adecuadamente evaluada.
N = 320 ptsN = 320 pts
Vázquez L. SLIPE 2007
Toxoplasmosis y embarazoScreening de rutina
VentajasVentajas
o Identificación de ptes susceptibles.Identificación de ptes susceptibles.o Educación y control serológico.Educación y control serológico.o la morbilidad neonatal, a través del tratamiento de la la morbilidad neonatal, a través del tratamiento de la
infección aguda, durante el embarazo.infección aguda, durante el embarazo.o Identificación precoz y trat. de los RN infectados.Identificación precoz y trat. de los RN infectados.
Toxoplasmosis y embarazoScreening de rutina
DesventajasDesventajas
o Alto costo de la pesquisa vs la baja frecuencia de la infección.Alto costo de la pesquisa vs la baja frecuencia de la infección.
o Dificultades para definir infección reciente en pacientes con Dificultades para definir infección reciente en pacientes con serología positiva:serología positiva:
• Persistencia de marcadores de inf. aguda (IgM e IgA).Persistencia de marcadores de inf. aguda (IgM e IgA).
• Controles tardíos duranteControles tardíos durante el embarazo.el embarazo.
o Costo económico y emocional de las interpretaciones Costo económico y emocional de las interpretaciones inadecuadas durante el embarazo.inadecuadas durante el embarazo.
Vázquez L. SLIPE 2007
Evaluación de Pesquisa Infectológica durante el Embarazo
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