Título de la edición original:ACCEPTANCE AND COMMITMENT

THERAPYThe Process and Practice of Mindful

Change© 2015 The Guilford Press, A Division

of Guilford Publications, Inc.72 Spring Street, New York, USA

Traducción: Ramiro Álvarez

© EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWET,S.A., 2015

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ISBN: 978-84-330-3714-5

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A Barry y a Trudy

Por su ayuda en la ACBS en lostiempos difíciles,

Siempre tirando adelante con eltrabajo y avanzando siempre.

Vuestra visión resultó contagiosa ysiempre os estaré agradecido.

S. C. H.

A mi esposa y compañera del almade toda la vida, Patti.

Tu fina inteligencia, tu ánimoconstante, tu apoyo y

aceptación total de quien soy

–junto con alguna que otrasugerencia de cambio–

me han convertido en una personamejor.

A mi hermano, Mark,Que se fue hace ahora apenas un

año;seguirás en mi corazón para

siempre.A mi madre, Joyce, que con 93

años aún lee novelas,toca el violín y sigue haciendo todoaquello que la hace sentirse viva.

¡Qué gran modelo has sido!K. D. S.

A mis hijas, Sarah, Emma y

Chelsea…Os quiero de aquí a la luna, ida y

vuelta.K. G. W.

Sobre los autores

Steven C. Hayes, PhD, es profesorde la Nevada Foundation en eldepartamento de psicología de laUniversidad de Nevada. Su carrerase ha centrado en el análisis de lanaturaleza del lenguaje humano y dela cognición así como en suaplicación para la comprensión y elalivio del sufrimiento humano.

Kirk d. Strosahl, PhD, es médicode atención primaria en el Central

Washington Family Medicine, enYakima, Washington, donde estápromoviendo el uso de la ACT en lapráctica de la medicina general,especialmente en pacientes conescasos recursos o sin seguromédico.

Kelly G. Wilson, PhD, es profesoradjunto de psicología en laUniversidad de Mississippi, donde estambién director del Center forContextual Psychology y del Grupopara el Desarrollo del TratamientoACT.

Prefacio

Novedades de la presenteedición

La Terapia de aceptación ycompromiso (ACT) se presentó enformato de libro en la primeraedición de este volumen, en 1999. Elmodelo subyacente estaba todavíasin desarrollar y aún no habíamosarticulado nuestra estrategia dedesarrollo del conocimiento.Nosotros la conocíamos y ya era

hora de presentar en público anuestro “bebé” de 20 años. Elprimer libro sobre “teoría del marcorelacional” (RFT) se publicó 2 añosmás tarde.

Entonces tuvo lugar algo bastantenotable: varios terapeutas einvestigadores muy cualificados sesintieron atraídos por el trabajo yempezaron a ocuparse cada vezmás de él. Los terapeutas estabanentusiasmados y la investigaciónsobre RFT experimentó un acelerón.Se abrió una discusión global portodo el mundo a través de internet;se fundó una asociación y sepublicaron más libros. Se

organizaron conferencias conregularidad a nivel nacional,internacional y regional y lassociedades existentes empezaron amostrar cada vez más visiblementesu trabajo. Se mejoraron losentrenamientos y los resultados delas investigaciones florecieron. Anivel internacional, surgieronexpertos en distintas lenguas. Elritmo de desarrollo se aceleró y losdatos, tanto de investigación básicacomo aplicada, permitieron orientarcada vez mejor las innovaciones.También surgieron críticos honradosque contribuyeron a refinar aún másel trabajo.

El resultado ha sido unconsiderable progreso conceptual,tecnológico y empírico a lo largo delos últimos doce años. Conseguimosdestilar la ACT a partir de seisprocesos clave, junto con susinterrelaciones, en torno a unapreocupación central: la flexibilidadpsicológica. Los resultadosindicaban, cada vez con mayorfuerza, que la ACT funcionaprincipalmente a través de unproceso de flexibilidad psicológicaque comprende: “defusión”,aceptación, atención flexible almomento presente, yo –como–contexto, valores y compromiso de

acción.Tal y como esperábamos,

empezamos a constatar que losmétodos de ACT se podían integraren otros enfoques refrendadosempíricamente y que la flexibilidadpsicológica favorecía otrosimportantes procesos de conducta.La variedad de problemas para losque los métodos de ACT semostraron eficaces resultóimpresionante y el ámbito deaplicabilidad del modelo deflexibilidad psicológica resultósorprendente: El mismo modelo quedaba resultado con la adicción a laheroína, también era eficaz para el

control de la diabetes. Losprotocolos variaban ampliamente,por supuesto, y los métodosconductuales incluidos eran, por logeneral, específicos para cadaaplicación concreta. Como resultadode todo esto, el número de métodosde ACT, en la actualidad, sobrepasalo que podría ser el contenido de unsolo libro –o incluso de dos, o dediez– pero el modelo y sus procesosde cambio parecen ser muysimilares a lo largo de una ampliavariedad de áreas de cambio deconducta.

Por todas estas razones, elpresente volumen tiene un aspecto y

un toque distinto del que escribimoshace ya más de una década. Estaedición se centra en el modelo deflexibilidad psicológica comomodelo unificado delfuncionamiento humano. Tal y comose ha desarrollado el presentevolumen, referirse a este modelocomo el “modelo ACT” (comosolíamos hacer) parece un pocolimitante porque el modelo va másallá de un mero enfoque detratamiento. Este libro no es tantoun manual clínico lineal, paso apaso, como una guía para aprendera hacer ACT de una manera natural.Pretende ser útil tanto a quienes

están comenzando a explorar elmodelo como a aquellos que yatienen una amplia experiencia en supráctica. Los terapeutas necesitanaprender a reconocer los procesosde flexibilidad psicológica en elmomento así como responder demanera coherente con el modelo yeste libro pretende ayudarlos,precisamente, a que alcancen talobjetivo. Los terapeutas ya sabenhacer algunas cosas propias delenfoque ACT –en la medida en queutilicen sus métodos de manerafuncionalmente consistente con elmodelo de flexibilidad psicológica–.Una vez que se percibe la conexión

con más claridad, la gente empiezaa probar estos métodos. Sí; porsupuesto que va a ser necesariomás entrenamiento y dirección. Perose puede empezar ahora mismo.

En este volumen hemos intentadohacer más asequibles losfundamentos inmediatos de la ACT –contextualismo funcional y RFT–. Envez de sugerir a los lectores que, silo desean, se salten los capítulos deteorías y modelos complejos(capítulos 2 y 3), nos hemosesforzado en hacerlos másaccesibles. Puede que los hayamossobre simplificado (y, estamosseguros, hemos obviado muchos

detalles), pero queríamos queaquellos que sintonizaran con estetrabajo pudieran disponer de unafundamentación básica a partir de lacual se posibilitara una posteriorexploración. Hay cientos de artículosacadémicos sobre ACT, su modelosubyacente y sus fundamentosbásicos. Este libro no es más queuna presentación. Nosotros tambiénpresentamos más claramentenuestra estrategia de desarrollo –que llamamos “ciencia conductualcontextual” (CBS)–, sobre todo en elúltimo capítulo. Esto puede resultarextraño en un libro clínico pero elpropósito de la ACT no es ACT über

alles. No nos interesan marcascomerciales ni personalismos.Nuestro objetivo es el progreso ytratamos de conseguirlo mediante eldesarrollo de nuestro modelo deconocimiento pues el mejor modo deacelerar el progreso es que todospongan manos a la obra, ya se tratede terapeutas, científicos de base,investigadores aplicados, filósofos oestudiantes. Una comunidad abierta,basada en valores, empeñada enuna misión común, puede ser muchomás productiva que legiones deprofesores en una torre de marfil. Siel modelo de desarrollo se entiendebien en toda su extensión, quedará

claro por qué no seguimos el mismojuego de siempre de lostratamientos con apoyo empírico(aunque, hemos de admitirlo,también formamos parte de esatradición). Sí; nos importan laspruebas al azar –pero también nosinteresan otras muchas, muchasmás cosas que eso–. Queremosque los procesos apoyadosempíricamente estén sólidamenteligados a procedimientos eficaces(Rosen y Davidson, 2003).Disponemos de una estrategia paralograr avances a largo plazo yestamos decididos a seguir esaestrategia. Puede que dé resultado

o puede que no, pero invitamos allector a que se nos una en esteviaje.

Asumir esta perspectiva nosignifica que un terapeuta deprimera línea necesite ser unexperto en RFT ni que tenga queabandonar su práctica paraconvertirse en investigador. Losclínicos y demás practicantes sonimportantes para el desarrollo deeste enfoque y tienen derecho aesperar mucho de la cienciaconductual. Lo que queremosmostrar, precisamente, es cómo elavance en áreas tales como laciencia básica así como en lo que se

refiere el soporte filosófico, tambiénpuede ayudar a que aquellos quetengan intereses de tipo máspráctico vean cumplidos suspropósitos.

Ahora mismo podríamos enumerarunos 60 libros sobre ACT publicadosen todo el mundo. La velocidad depublicación de fuentes empíricasrelevantes va en aumento. Esteprograma de investigación ydesarrollo práctico ha sidoexaminado minuciosamente envarios artículos críticos (p. ej.:Hayes, Bissett et al., 2004; Hayes,Luoma, Bond, Masuda y Lillis, 2006;Öst, 2008) e incluso los

observadores más escépticosconfirman que estamos progresando(p. ej.: Powers, Vörding yEmmelkamp, 2009). Un avance tansustancial como este nos permitereducir la frecuencia de referenciasacadémicas en la mayoría de lassecciones del libro. La primeraedición incluía algunos pasajesempíricos y conceptuales bastantedensos –especialmente parajustificar la atención académicadirigida a nuestro modelo– pero ladensidad del texto hacía difícil quelos lectores lo entendieran o losiguieran con facilidad. Con tal deque los interesados estén

dispuestos a leer más cosas queeste sencillo volumen, no parece quesea necesaria una justificaciónempírica, punto por punto, paranuestro propósito en este momento.Hemos incluido bastantes pistasgenerales para que el lector percibacómo entendemos conceptualmentelos hechos así como bastantesenlaces para que los lectoresencuentren fundamentaciónacadémica adicional con un mínimoesfuerzo por su parte.

Algunas de las ideas que subyacena la ACT se están convirtiendorápidamente en conceptos de unacorriente general. Los críticos,

ahora, dicen que esto es lo quehabían estado buscado todo eltiempo. Quizás ese sentido derevisionismo moleste a los autoresde ACT con buena memoria pero notiene que detener a los nuevoslectores porque así es como seproduce el progreso. Por otra parte,coger un pedazo de “aceptación” deaquí y un toque de “defusión” deallá, no hace justicia al modelo ACTni proporciona todos sus beneficios.Queremos que se entienda bien elmodelo completo así como suestrategia de desarrollo delconocimiento porque ese nivel defamiliaridad parece favorecer

mayores progresos a la larga que lamera adopción de nuevas técnicas ode conceptos más recientestomados de aquí y de allá, como siel mejor tratamiento fuera unacuestión de modas.

El modelo ACT es ahora bastantebien conocido como para invitar auna crítica regular. Nuestrarespuesta a los escépticos ha sidoinvitarlos a nuestras conferencias;intentar responder a cada una de lascríticas principales pero con unsentido de apertura y razón, condatos adicionales y con mayoresesfuerzos de desarrollo; y crear unacomunidad que se mantenga

abierta, que sea cooperativa y nojerárquica, de tal manera quecualquiera pueda entrar en contactocon los trabajos, tomar lo que le seaútil y contribuir con cualquier cosaque se haya podido pasar por alto.La ACT no se creó para romper conlas tradiciones de las cuales hasurgido ni tampoco pretende ser unapanacea. Nuestra intención, comopracticantes de ACT, es ayudar, dela mejor manera posible, a quienesestá sufriendo y trabajar en eldesarrollo de una práctica de lapsicología que sea más respetuosacon el desafío que supone lacondición humana.

Después de todo, ¿no es esto loque estamos haciendo todos en esteterreno? Muy pronto, todos nuestrosnombres habrán quedado olvidados,incluso por parte de nuestrossucesores. Entonces, no va aimportar quién dijo qué o cuándo lodijo. Lo que importará será laexistencia enfoques que suponganuna diferencia en la vida de laspersonas a las que esta disciplinadebe servir. Necesitamos seguiraveriguando qué es lo que funcionamejor y desarrollar formasinnovadoras que sirvan de ayuda.Pero, para hacerlo, tenemos quetrabajar juntos, creando

continuamente vínculos más sólidosentre la creatividad clínica y eldesarrollo del conocimientocientífico, por un lado, y aquellosprocesos que realmente interesen,por otro. El contenido del presentelibro es una reflexión directa sobreese programa. Esperamos yconfiamos en que servirá para talpropósito.

STEVEN C. HAYESKIRK D. STROSAHLKELLY G. WILSON

Agradecimientos

Queremos dar las gracias aquienes nos ayudaron a materializarla revisión de este libro. En GuilfordPress, Barbara Watkins nos brindócomentarios muy útiles y acertadosasí como guía editorial. MicheleDepuy nos ayudó con lasreferencias y detalles. ClaudiaDrosse, Douglas Long, Robert“Tuna” Townend, Roger Vilardaga,Matthieu Villatte y Tom Waltzhicieron sugerencias editoriales muy

valiosas. Nuestras esposas –JacquePistorello, Patti Robinson y DiannaWilson– mantuvieron una notableflexibilidad psicológica durante másde 3 años de escrituras yrescrituras. También queremosextender nuestro agradecimiento alos numerosos terapeutas yacadémicos de la comunidadACT/RFT/CBS que contribuyeron aldesarrollo intelectual y práctico deltrabajo y cuyas ideas están reflejadaen este volumen.

PARTE IFundamentos y

modelo

1El dilema del

sufrimiento humano

Ninguna cosa externa nos asegurala liberación frente al sufrimiento. Nisiquiera es suficiente cuandonosotros, los seres humanos,disponemos de todo aquello de loque, por lo general, echamos manopara valorar el éxito externo:grandes apariencias, padrescariñosos, hijos estupendos,seguridad financiera, una esposaentregada, etc. Los humanos

pueden estar abrigados, bienalimentados, secos, físicamentebien y, aun así, sentirsedesgraciados. Los humanos puedendisfrutar de medios de diversión yentretenimiento desconocidos en elmundo no humano y solo al alcancede una pequeña parte de lapoblación –TV de alta definición,coches deportivos, viajes exóticos alCaribe– y, aun así, experimentar undolor psíquico extremo. Cadamañana, un ejecutivo de éxito llega ala oficina, cierra la puerta y buscacalladamente en el fondo del cajónde su escritorio la botella de ginebraque tiene allí escondida; cada día,

un ser humano con privilegiosinimaginables, toma una pistola, lacarga con una bala, cierra el tambory aprieta el gatillo.

Los psicoterapeutas y losinvestigadores de ciencia aplicadaestán demasiado familiarizados conlas oscuras estadísticas quedocumentan esta realidad. Lasestadísticas de USA, por ejemplo,muestran que la tasa de prevalenciade los trastornos mentales es, en laactualidad, de aproximadamente el50%, mientras que más personasaún sufren angustia emocional porproblemas relacionados con eltrabajo, las relaciones personales,

los hijos y los cambios naturales quela vida nos plantea a todos (Kessleret al., 2005). En todo el país haycasi 20 millones de alcohólicos(Grant et al., 2004); cientos de milesde personas se suicidan cada año yotros muchos lo intentan pero fallan(Centros para Control y Prevenciónde las Enfermedades, 2007). Talesestadísticas son aplicables no solo aaquellos que, durante décadas,fueron golpeados por la vida sinotambién a adolescentes y a adultosjóvenes. En los últimos años, casi lamitad de la población en edadescolar cumple los criterios de, almenos, un diagnóstico referenciado

en el DSM (Blanco et al., 2008).Si quisiéramos reunir datos para

documentar la generalidad delsufrimiento humano en el mundodesarrollado, podríamos hacerlocasi hasta el infinito. Terapeutas einvestigadores suelen echar manode esas estadísticas, en un ámbitode problemas tras otro, cuando serefieren a la necesidad de másprofesionales de la psicoterapia,mayores subvenciones para losprogramas de salud mental o másapoyo para la investigaciónpsicológica. Al mismo tiempo,profesionales y legos,conjuntamente, parecen pasar por

alto el mensaje que transmiten estasestadísticas cuando se consideranen su conjunto. Si sumamos todoslos seres humanos que están o hanestado deprimidos, que sondrogadictos, ansiosos, coléricos,autodestructivos, alienados,preocupados, compulsivos, adictosal trabajo, inseguros,patológicamente tímidos,divorciados, que rehúyen la intimidady que están estresados, nosveríamos obligados a llegar a unasorprendente conclusión: que elsufrimiento psíquico es lacaracterística básica de la vidahumana.

Los seres humanos también secausan dolor unos a otroscontinuamente. Piensa lo sencilloque resulta cosificar y deshumanizara los demás. La comunidad mundial,literalmente, se tambalea ydesequilibra bajo el peso de lacosificación con todas susservidumbres humanas y costeseconómicos. Se nos hace recordareste hecho tan penoso cada vez quese nos obliga a desvestirnosparcialmente para subir a un avión otenemos que vaciarnos de nuestraspertenencias en una cintatransportadora para entrar en unedificio gubernamental. Las mujeres

rinden casi la cuarta parte menosque los hombres cuando realizan elmismo trabajo; las minorías étnicas,por lo general, tienen dificultadespara conseguir taxi en las grandesciudades; los rascacielos sonatacados con aviones por terroristascomo símbolo de su odio; comorevancha, se los bombardea desdelo alto porque los que sonconsiderados malvados estánviviendo debajo. La gente no solosufre, provoca sufrimiento en formade sesgos, prejuicios y estigmas deuna manera que parece tan naturalcomo el respirar.

Nuestros modelos más populares

de salud psíquica y de patologíararamente se refieren al sufrimientohumano y al hecho de provocárseloa los demás bajo la forma deproblemas humanos generales. Lasciencias médicas y conductualesoccidentales parecen haberdesarrollado una miopíaconsiderable para las verdades queno encajan bien en sus paradigmasconsagrados. A pesar de laabrumadora evidencia en contra,también conceptualizamos con todafacilidad al sufrimiento humano bajoetiquetas diagnósticas como si setratara del producto de unadesviación biomédica de la norma.

Preferimos ver la cosificación y ladeshumanización en términos éticoso políticos –como si estigmas yprejuicios fueran atributoexclusivamente de los ignorantes olos inmorales más que de losescritores y de lectores de libroscomo el presente–. Hay un “elefanteen la habitación” pero nadie parecereconocerlo. Es difícil tenercompasión por nosotros mismos ypor los demás. Es difícil ser un serhumano.

Normalidad saludable: elsupuesto básico de lasprincipales corrientes

psicológicasLa comunidad dedicada a la salud

mental ha sido testigo y hagenerado la “biomedicalización” dela vida humana. La civilizaciónoccidental, virtualmente, adora laliberación de la angustia física omental. Las maravillas de lamedicina moderna “convencieron ala gente de que la curación era lacausa de la salud” (Farley y Cohen,2005, p. 33) –no solo de la saludfísica sino de todas sus formas–.Los pensamientos, sentimientos,recuerdos o sensaciones físicasangustiantes pasaron a serconsiderados predominantemente

como “síntomas”. Tener cierta claseo determinado número de talesvivencias quiere decir que se sufrede determinado tipo de anomalía o,incluso, de alguna clase deenfermedad. Las etiquetasgeneralmente enmascaran el papelsignificativo que la conducta y elentorno social desempeñan en ladeterminación de la salud física ymental de la gente. Al parecer,quienes padecen molestiasdesencadenadas por la ingesta decomida pesada, asociada aalimentos grasos, simplementesufren un trastorno que requiere quese tome una píldora rosada; la falta

de sueño provocada por los hábitospoco saludables que decide adoptarla gente en una sociedad de “24horas al día, 7 días por semana”, seaborda ahora como un trastorno quese puede aliviar temporalmente yasea mediante un costoso equipo deCPAP (presión aérea positivacontinua) o con las nuevasmedicaciones para el sueño que, enconjunto, generan un billón dedólares en ventas. El mensaje deque los problemas psicológicosdeberían ser tratados, en general,como enfermedades médicas afectaincluso al propio suministro de aguade la sociedad occidental

contemporánea –¡ya que haycantidades medibles deantidepresivos en nuestros ríos eincluso en los peces que comemos!(Schultz et al., 2010)–. Inclusocuando se recetan adecuadamente,esos medicamentes solo tienen unefecto clínicamente significativo,superior al efecto placebo, en loscasos más extremos (Fournier et al.,2010; Kirsch et al., 2008) cuyotratamiento distaría mucho deafectar al suministro de agua con talde que los medicamentos serecetaran solo en función de susméritos científicos.

La idea de que el sufrimiento se

describe mejor en términos deanormalidad neurobioquímica tienesu vertiente aparentemente llamativaya que parece referirse al supuestode que la salud y la felicidad son elestado homeostático natural de laexistencia humana. Este supuestod e normalidad saludable se derivade la propia esencia de los enfoquesmédicos tradicionales sobre la saludfísica. Dado el relativo éxito de lamedicina física, no resultasorprendente que la comunidaddedicada al estudio delcomportamiento y la salud mentalhaya adoptado también estepresupuesto. La concepción

tradicional de la salud física es,sencillamente, la ausencia deenfermedad. Se supone que, dejadoa sus propios recursos, el cuerpodebería estar sano pero que esasalud física se puede ver perturbadapor infecciones, heridas,intoxicaciones, por el declive de lacapacidad física o por la alteraciónde procesos físicos. De manerasimilar, se asume que los sereshumanos son inherentemente felices,mutuamente solidarios, altruistas yque están en paz consigo mismos –pero que ese estado de saludmental se puede ver perturbado poremociones, pensamientos,

recuerdos, acontecimientoshistóricos o estados cerebralesparticulares–.

El corolario de este supuesto de lanormalidad saludable es la creenciade que hay procesos anormales enla raíz de los trastornos físicos ymentales. Estos supuestos dancomo resultado un tipo depensamiento relativo a síndromes ydiagnósticos. La identificación desíndromes –colección de signos(cosas que el observador puedeapreciar) y síntomas (cosas de lasque se queja una persona)– sueleser el primer paso para laidentificación de una enfermedad.

Las enfermedades son entidadesfuncionales, es decir, sonperturbaciones de la salud con unaetiología conocida, por supuesto, ycon respuesta al tratamiento. Unavez que los síndromes estánidentificados, la investigaciónempieza a buscar el procesoanormal que se supone que ha dadolugar a ese conjunto concreto demanifestaciones para encontrar lamanera de cambiar tanto los propiosprocesos como sus indeseablesresultados.

Estos supuestos, así como lasestrategias de diagnóstico quegeneran, resultan muy sensatos en

el área de la salud física auncuando, incluso ahí, presentennotables limitaciones. Después detodo, la salud no es meramente laausencia de enfermedad(Organización Mundial de la Salud,1947) y algunos síntomas clínicoscomunes tales como fiebre, tos,diarrea o vómitos tienen una funciónadaptativa que puede ser pasadapor alto cuando uno se centra soloen los síntomas en vez de hacerloen sus posibles funciones(Trevathan, McKenna y Smith,2007). Aún dentro de unos límitesestrechos, el supuesto de lanormalidad saludable funciona en

cuanto que la estructura del cuerpohumano parece diseñada paraproporcionar un grado razonable desalud física como resultado de laevolución biológica. Si un serhumano concreto no posee unosgenes saludables, adecuados paraasegurar su reproducción, la propiaevolución, por lo general, se encargade eliminar esos genes –o sumanifestación– con el paso deltiempo. Signos y síntomas físicossuelen constituir una buena guíapara la identificación deenfermedades. La selección natural,generalmente, asegura que eldesarrollo estructural de un

organismo sirve a sus funciones deauto-preservación y reproducción.De este modo, las desviaciones dela estructura indican, normalmente,alguna disfunción y suelen ser útilespara identificar enfermedadesespecíficas. Por ejemplo, alcomienzo de la epidemia deHIV/SIDA, algunas formas de cáncerextremadamente raras llevaron a losinvestigadores a centrarse en unsubgrupo particular de personas loque, a su vez, hizo que fuera mássencillo el descubrimiento del virus.Lo que no asegura la selecciónnatural es la estrecha relación entreforma y función de la conducta por

lo que la estrategia de diagnósticobiomédico corre el riesgo de sobreextenderse cuando se aplica alsufrimiento psíquico.

El mito de la enfermedadpsiquiátrica

La actual consideración delsufrimiento psíquico se basa en laidea de que la observación de suconfiguración topográfica (signos,síntomas y colecciones de ambascosas) conduce a auténticasentidades de enfermedad funcionalque incluyen la consideración deporqué aparecen talesconfiguraciones así como la mejor

manera de cambiarlas. El campo dela psicopatología ha estadototalmente dominado por esossupuestos y las estrategiasanalíticas resultantes. Pocosinvestigadores psicológicos ypsiquiatras parecen haber sidocapaces de resistirse a seguirlos.Sin embargo, las enfermedadespsiquiátricas son, ciertamente, unmito más que una realidad.

Dada la extraordinaria atencióndedicada al modelo de anormalidadtanto en psicología como enpsiquiatría, resulta sorprendenteconstatar que no se haya producidoprácticamente ningún progreso a la

hora de establecer los síndromes desalud mental como entidadesnosológicas (Kupfer, First y Regier,2002). Tras citar el gastado y viejoejemplo de la paresia general, nohay prácticamente más historias deéxito que contar. Desgraciadamente,esta falta de éxito no impide que loscientíficos sigan insistiendo en queesos síndromes psicológicos prontopasarán a representar entidadesnosológicas concretas. Estamos,justamente, doblando la esquina –así marcha la historia– y nosencontramos a punto de descubrir elgen, neurotransmisor oneuromodulador responsable de la

etiología de las enfermedadespsiquiátricas. Pero, a medida quelas décadas van pasando, lostestigos de esta inmovilidaddiagnóstica parecen estar cada vezmás legitimados en su escepticismooriginal. Un rápido repaso al listadode enfermedades de la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) puededesenmascarar toda la historiacomo el espejismo que es: Ningunode los síndromes más comunes deenfermedad mental ha cumplido aúnlos criterios más elementales paraser legítimamente consideradocomo un estado de enfermedad –incluidos trastornos tan dramáticos

como la esquizofrenia o lostrastornos bipolares–.

Cada nueva edición del DSM,hasta ahora, contiene una plétora decondiciones y sub-condicionesmentales así como de dimensionespatológicas “nuevas”. El borradordel DSM-5 pone de manifiesto queesta tendencia expansionista aúncontinúa. Una creciente porción dela población humana seguirá bajo lajurisdicción de la nosologíapsiquiátrica dominante. Elexpansionismo diagnóstico seríaaceptable si aumentara la eficaciageneral de nuestro sistema de saludmental –pero no es este el caso–. Al

contrario, nos enfrentamos a laclásica “torre de babel” en la quenuevas dimensiones, conceptos ylistas de síntomas se aglutinan enuna nosología que funcionapobremente para enmascarar elfracaso de la empresa general(véase Frances, 2000).

Existen numerosas deficiencias enel actual sistema de diagnósticoaunque aquí, relativamente, solovamos a tocar unas pocas. La tasade “comorbilidad” entre lostrastornos es lo suficientementeelevada como para desafiar laintegridad definitoria básica de todoel sistema. Por ejemplo, los

trastornos de depresión mayorpresentan tasas de comorbilidadpróximas al 80% (Kessler et al.,2005). Unas tasas tansorprendentemente elevadas, por logeneral, más que una señal deverdadera “comorbilidad” reflejan unmal sistema de diagnóstico.Además, la utilidad para eltratamiento (Hayes, Nelson yJarrett, 1987) de esas categoríases notablemente bajo ya que elmismo tratamiento sirve paramuchos síndromes (Kupfer et al.,2002). Esta observación debilita unode los principales propósitos deldiagnóstico: incrementar la eficacia

de las decisiones de tratamiento. Elsistema resta importancia a formassignificativas de sufrimiento psíquico(problemas de relación, crisisexistenciales, adiccionescomportamentales y demás) eincluso sus partidarios admiten que,a veces, parece convertir enpatológicos lo que son procesosnormales de la vida como la tristeza,el miedo o la melancolía (Kupfer etal., 2002).

En establecimientos de saludmental subvencionados (donde yano es necesario estar“diagnosticado” para recibirtratamiento psicológico) la gran

mayoría de pacientes que recibentratamiento psicológico no tienenninguna condición diagnosticable enabsoluto (Strosahl, 1994). Incluso sise adjudica a esos pacientes unaetiqueta como “trastorno de pánicocon agorafobia” o “trastornoobsesivo-compulsivo”, la terapia seva a dirigir a otros problemas talescomo empleo, hijos, relaciones,identidad sexual, carrera, tristeza,problemas de alcohol o hacia elsentido de la vida.Lamentablemente, al tiempo que lavisión del sufrimiento humano delDSM se ha ido extendiendo por todoel mundo “patologizando”

notablemente las dificultadeshumanas normales, la capacidad delas culturas no occidentales paraenfrentarse al sufrimiento de talmanera que mantenga elfuncionamiento conductual y socialtambién ha ido disminuyendo, noaumentando (Watters, 2010).

El hecho de centrarse en elsíndrome nos ha llevado adesarrollar enfoques terapéuticosque sobredimensionan la reducciónde síntomas y minimizan losmarcadores funcionales y positivosde salud psíquica. Frecuentemente,los efectos generalizados de lapsicoterapia sobre el estatus

funcional y la calidad de vida sonpequeños mientras que los efectosmayores tienden a observarse enlas medidas de severidad de lossíntomas. Pero una reducción en lafrecuencia y severidad de lossíntomas solo correlacionamoderadamente con mejorías en elfuncionamiento social o con medidasmás amplias de calidad de vida. Sinembargo a los estudiantes depsicología y psiquiatría se losentrena cuidadosamente para quereconozcan prácticamente cada unade las características de cadacategoría de síndromes. Laspublicaciones científicas sobre

psicología clínica y psiquiatríaapenas contienen otra cosa queinvestigación sobre síndromes; en lamayoría de los países en los que sepatrocina la ciencia de la saludmental, las subvenciones se dedicancasi por completo al estudio de esossíndromes.

El problema no consiste en lamentalidad de centrarse en elsíndrome. La psicología positiva,por ejemplo, reconduce nuestrointerés al estudio de las fortalezas yvirtudes que permiten el desarrollode individuos y comunidades. Deeste modo, parece aproximarse engran medida al enfoque que

desarrollamos y defendemos eneste libro. Sin embargo, lapsicología positiva no puederesolver por completo las profundasdificultades inherentes al actualsistema en tanto no explore losprocesos dimensionales centralesque generan las pautas desufrimiento que tenemos delante delos ojos. Es decir, necesitamos unaexplicación.

El “sistema” clínico ha enfocado elámbito de la salud mentalespecíficamente y el sufrimientohumano en general, recurriendo alsupuesto de la “normalidadsaludable”; como resultado,

considera los estados de sufrimientomental como señales de trastorno yenfermedad. Si esta estrategiahubiera conducido a formas depsicoterapia mucho más eficaces,habría muy pocas razones paranuestras objeciones. “Sí”,deberíamos decir entonces, “elsufrimiento humano es general, perodebemos dejárselo al sacerdote, alpastor o al rabino. Nuestro trabajoconsiste en prevenir y tratar lossíndromes clínicos. Después detodo, eso es lo que quieren nuestrosclientes. Y nosotros lo hacemos muybien, por cierto”.

Pero no podemos decir tal cosa;

mientras que se han desarrolladotratamientos razonablementeeficaces para los “trastornosmentales” más comunes, la amplitudde sus efectos es modesta y en lamayoría de las áreas no ha habidoun incremento apreciable de losefectos durante años. La revolucióndel tratamiento basado enevidencias ha puesto de manifiestoeste problema una y otra vez peromuy pocos en la comunidadcientífica parecen prestarleatención. En la medida en que lassubvenciones sigan fluyendo a lasuniversidades o a los institutos deinvestigación, todo el mundo estará

contento. En la medida en que laspublicaciones académicas sigancentrándose con tal estrechez demiras en el modelo de enfermedad,nadie va a ser más sabio.

La mayoría de los terapeutas conexperiencia estarán dispuestos amanifestar su profundo escepticismorespecto al actual sistema dediagnóstico y su sensación de que elénfasis en los tratamientos basadosen trastornos carece de algunoselementos importantes. Losterapeutas, por lo general, percibenla discrepancia entre lo prometido ylo conseguido. Los clínicos,generalmente, sugieren que la

academia está demasiado ocupadacon la configuración de losproblemas de salud mental y pocointeresada en la función que cumplentales problemas en la vida delcliente. Otros críticos señalan laaparente desconexión entre eltratamiento clínico de un trastornoconcreto y las influencias sociales,culturales y contextuales que dan alos síntomas su significado.

Incluso los progenitores de lanosología psiquiátrica estánempezando a cuestionarse elenfoque de síndromes. Cuandodamos alguna conferencia sobre losproblemas inherentes al enfoque de

los síndromes, a veces, omitimos lafuente de las citas que vienen acontinuación y pedimos al auditorioque la adivine. Normalmente, algunapersona del público grita deinmediato: “¡Usted!”. Pero no escorrecto. Las notas que siguenfueron sacadas del informe delcomité de planificación de laAmerican Psychiatric Associationpara la quinta versión del DSM(Kupfer et al., 2002) –la mismaorganización (actuando según lamisma tradición) que levantó la torrede babel en la que estamosviviendo–. El informe difícilmentepuede ser más crítico. Hemos

añadido cursivas para destacaralgunas de las asunciones máspreocupantes:

El objetivo de validar estossíndromes y descubrir etiologíascomunes sigue escapándosenos.A pesar de los muchoscandidatos propuestos, no seencontró ningún marcador clínicoespecífico para identificarninguno de los síndromesdefinidos en el DSM (p. xviii).

Estudios clínicos yepidemiológicos han mostradotasas extremadamente elevadasde comorbilidad entre trastornoslo que debilita la hipótesis de que

los síndromes representanetiologías diferentes. Además,estudios epidemiológicos hanmostrado un elevado grado deinestabilidad diagnóstica a cortoplazo para muchos de lostrastornos. Respecto altratamiento, la falta deespecificidad es la regla más quela excepción (p. xviii).

Muchos, si no la mayoría de lascondiciones y síntomasrepresentan un excesopatológico, bastantearbitrariamente definido, deconductas y procesos cognitivosnormales. Este problema ha

conducido a la crítica de que elsistema convierte en patológicasalgunas vivencias normales de lacondición humana (p. 2).

E l plegamiento ciego de losinvestigadores a las definicionesdel DSM-IV puede haberocultado investigaciones sobre laetiología de los trastornosmentales (p. xix).

La reificación de entidades delDSM-IV hasta el punto de llegara considerarlas equivalentes aenfermedades, es más probableque oscurezca, en vez deaclararlos, los resultados de lasinvestigaciones (p. xix).

Todas estas limitaciones en elactual paradigma de diagnósticosugieren que la investigacióncentrada exclusivamente enrefinar los síndromes definidosen el DSM puede que jamástenga éxito a la hora de desvelarsu etiología subyacente. Paraque ocurra eso, es necesario quese produzca un cambio a unnuevo paradigma aúndesconocido (p. xix).

A pesar de la honradez del informedel grupo de trabajo, la publicacióndel borrador del DSM-5 muestraclaramente que quienes controlan lanosología psiquiátrica no han

resuelto esos problemas (Frances,2010).

El grupo de trabajo tenía razón ensu percepción sobre la necesidad deun nuevo enfoque. El presente librotrata de facilitar el necesario cambiode paradigma–en nuestros clientes,en nuestro campo y en nosotrosmismos–. Ese cambio debe serconductual y vivencial pero tambiénintelectual. El ámbito psicológiconecesita un modelo unificado dediagnóstico transversal derivado deun esfuerzo científico más ampliopor crear una psicología más útil eintegrada (véase también Barlow,Allen y Choate, 2004).

La perspectiva de la terapia deaceptación y compromiso

El enfoque que se describe eneste libro se llama Terapia deAceptación y Compromiso, o ACT.ACT se lee como una sola palabra,no por sus siglas individuales, tal vezporque A-C-T suena parecido a E-C-T (abreviatura de la terapiaelectroconvulsiva), lo quedifícilmente constituye unaasociación favorable1 y, en unsentido más positivo porque eltérmino “ACT” (“actúa”) nosrecuerda que este enfoque anima ala implicación activa en la vida.

Desde una perspectiva ACT, el

sufrimiento humano surge,básicamente, de procesospsicológicos normales,especialmente de aquellos en losque está implicado el lenguaje.Incluso cuando tiene lugar unadisfunción física (como la diabetes ola epilepsia, por ejemplo) el dicho deque “el buen médico trata laenfermedad; el excelente, trata alpaciente que tiene la enfermedad”es una doctrina sensata.

La observación anterior no significaque los procesos anormales noexistan. Desde luego que existen. Siuna persona sufre un daño cerebraly, como consecuencia, se comporta

de una forma extraña, talcomportamiento no es solo atribuiblea procesos psicológicos normales(aunque tales procesos puedan serrelevantes a la hora de habérselascon el daño cerebral). La mismaobservación podría ser válida algúndía para la esquizofrenia, el autismo,el trastorno bipolar y demás, aunquela evidencia cierta de una etiologíaorgánica simple en esas áreas esmuy limitada, como se demuestracon la ausencia de marcadoresbiológicos sensibles y específicospara esas condiciones (véase laprimera “confesión inquietante” porKupfer et al., 2002). Incluso en el

caso de esas graves enfermedadesmentales, el modelo subyacente deACT sostiene que el proceso normalpropio del lenguaje y delpensamiento auto-reflexivo puede,realmente, amplificar las dificultadesbásicas asociadas a talescondiciones (para una evidencia másdetallada sobre este punto, véase elcapítulo 13). No importa cuántasvoces escuche una persona nicuántos ataques de pánico hayasufrido; ese individuo es un serhumano que piensa, siente yrecuerda. La forma que una personatenga de responder, digamos, a unaalucinación puede resultar más

crítica para un funcionamientosaludable que para la propiaalucinación y, desde la perspectivade la ACT, esa respuesta vienedeterminada predominantemente porprocesos psicológicos normales.

El ejemplo del suicidioNo hay un ejemplo más dramático

de hasta qué punto el sufrimientoforma parte de la condición humanaque el del suicidio. La muerte porpropia decisión es, ciertamente, elresultado menos deseable que unose pueda imaginar en la vida; sinembargo, una buena porción de lafamilia humana, en un momento uotro, considera seriamente el

matarse a sí misma y un númerosorprendentemente elevado llega,realmente, a ponerlo en práctica.

El suicidio consiste en quitarse lavida de forma consciente, deliberaday propositiva. Dos hechos resultansorprendentemente evidentes en elsuicidio: 1) Está generalizado entodas las sociedades humanas y 2)podría decirse que está ausente enlos demás organismos vivos. Lasteorías existentes sobre el suicidiointentan explicar de forma lógicaesos dos hechos. Se conocen casosde suicidio en todas las sociedadeshumanas tanto del presente comodel pasado. Aproximadamente 11,5

personas de cada 100.000 sesuicidan cada año en los EstadosUnidos (Xu, Kochanck, Murphy yTejada-Vera, 2010), lo que dacuenta de casi 35.000 muertes en2007. Prácticamente no tiene lugarentre los niños más jóvenes peroempieza a aparecer en los primerosaños de colegio. Pensamientos eintentos de suicidio son muycomunes en la población general. Unestudio reciente encargado por laSubstance Abuse and Mental HealthServices Administration entre unos8,3 millones de individuos, encontróuna tasa anual estimada deideaciones suicidas serias, con

intentos de suicidio entre los jóvenesadultos, que se aproximaba al 1,2%de ese grupo de edad –lo que elevalos niveles de incidencias asociadasal consumo de drogas (SubstanceAbuse and Mental Health ServicesAdministration, 2009)–. Estudios deincidencia a lo largo de la vidasugieren que el 10% de la poblacióngeneral atentará en algún momentocontra su vida y el 20% se debatirácon ideaciones suicidas y llegará adesarrollar un plan y los mediospara llevarlo a cabo. Pero otro 20%se debatirá con pensamientossuicidas sin ningún plan concreto.Así, aproximadamente, la mitad de

la población total experimentarátendencias suicidas entremoderadas y severas a lo largo desu vida (Chiles y Strosahl, 2004).Resulta una cifra sorprendentementeelevada de la que dar cuenta si seconsideran las tendencias suicidascomo una “anormalidad”.

Siguiendo esta consideración,también resulta relevante el hechode que el suicidio está totalmenteausente en los no humanos. Se hanobjetado algunas notoriasexcepciones a esta generalización alo largo del tiempo pero, si se lasexamina bien, resultan falsas. Loslemmings de Noruega tal vez

constituyan el ejemplo más clásico:Cuando su densidad de poblaciónalcanza un punto tal que resultainsostenible, el grupo enteroorganiza una carrera alocada quelleva a muchos de ellos a la muerte–normalmente por ahogamiento–.Pero el suicidio implica no solo lamuerte sino también las actividadespsíquicas que conducen al individuoa su propia muerte como resultadode tal actividad. Cuando un lemmingcae al agua, intenta subir de nuevoy, cuando lo consigue, se quedafuera. Por el contrario, existenmuchos casos documentados depersonas que, tras saltar de un

puente y sobrevivir, vuelven a saltarotra vez desde el mismo puente.

En los humanos, la autoinmolaciónpuede servir a diversos fines perolos propósitos que manifiestan lossuicidas están sacados del léxicocotidiano de las emociones,recuerdos y pensamientos. Porejemplo, al examinar las notas desuicidio, se ve que suelen sermensajes que enfatizan lasinmensas cargas de la vida y queconceptualizan un estado futuro deexistencia (o de no existencia) en elque se habrán eliminado talescargas (Joiner et al., 2002). Aunquelas notas de suicidio suelen expresar

amor por los demás y un ciertosentido de vergüenza por el acto,también suelen transmitir que la vidaresulta demasiado dolorosa desoportar (Foster, 2003). Lasemociones y estados mentales másfrecuentemente asociados al suicidioincluyen la culpa, ansiedad, soledady tristeza (Baumeister, 1990).

El fenómeno del suicidiodemuestra los límites y los fallos deuna perspectiva del sufrimientohumano basada puramente en unsíndrome. El suicidio no es unsíndrome y mucha gente que ponefin a su vida no puede sercategorizada con claridad bajo

ninguna etiqueta de ningún síndromebien definido. (Chiles y Strosahl,2004).

Si la forma más dramática deactividad “insana” que existe estápresente, en alguna medida, en lavida de la mayoría de los humanospero no entre los demás seres quemanifiestan sensibilidad, tenemosque sacar una conclusión evidente yesta es que debe haber algo únicoen los seres humanos que hace queeso sea así. Dicho másexactamente, debe haber unproceso en funcionamiento queconduzca con tanta facilidad a unsufrimiento psíquico tan grande –uno

que sea exclusivamentecaracterístico de la psicologíahumana–. Sin embargo, la estrategiade investigación que sigue lapsicopatología contemporánea nopuede llevar a detectarnecesariamente este procesoporque no se centra en los detallesprosaicos cotidianos de las accioneshumanas. Incluso aunque leasignáramos a cada persona una omás etiquetas diagnósticas, no seproduciría ningún progreso en elestudio de la psicopatología que nospermitiera prescindir de la obligaciónde considerar y explicar con másdetalle la presencia constante del

sufrimiento humano. Todos los sereshumanos sufren –unos más queotros–. En efecto, es normal ser“anormal”.

Normalidad destructivaLa propia generalización del

sufrimiento sugiere que este seorigina a partir de procesos queevolucionaron para favorecer laadaptabilidad del organismohumano. Esta observación es la ideabásica que subyace al supuesto denormalidad destructiva: la idea deque algunos procesos psicológicoshumanos normales, y hasta útiles,pueden conducir a resultadosdestructivos y disfuncionales al

amplificar o exagerar cualquiercondición anormal, fisiológica opsíquica, que pudiera existirpreviamente.

Cuando se empezó a desarrollar laACT durante los años 1980, fueconcebida como un enfoque detratamiento trans-diagnósticobasado en los procesos esencialescomunes que suponíamos quepodían explicar el sufrimientopsíquico. Nosotros partíamos dealgunas preguntas muy sencillas ydirectas:

• ¿Cómo es que gente brillante,sensible y generosa, que disponede todo lo que necesita para

sobrevivir y prosperar en la vidatiene que padecer talsufrimiento?

• ¿Hay procesos humanosprevalentes que, de algún modo,estén vinculados al sufrimientogeneralizado?

• ¿Podemos desarrollar unacomprensión teórica sólida de lamanera en la que se desarrolla elsufrimiento y, luego, aplicarla alas intervenciones psicológicaspara neutralizar o revertir losprocesos esencialesresponsables?

Una clave esencial para encontrarrespuestas significativas a estas

desafiantes preguntas consistiría,simplemente, en que nos miráramosen el espejo. Recubierto por elcasco protector del cráneo existe unórgano con una aparienciaextremadamente brillante y una caraoculta sorprendentemente turbia.

Resulta humillante advertir queesta idea –la de que los procesospsíquicos normales y necesariosfuncionan como una espada dedoble filo– está en la base denumerosas tradiciones culturales yreligiosas pero que es mucho menosvalorada en psicología y en lasrestantes ciencias delcomportamiento. La tradición judeo-

cristiana (así como la mayoría detradiciones religiosas, tantoorientales como occidentales)defiende la idea de que elsufrimiento humano es, en granmedida, el estado normal de lascosas de la vida. Merece la penaexaminar esta tradición religiosacomo un ejemplo concreto de hastaqué punto la manía de lossíndromes médicos nos ha alejadode nuestras raíces culturales enestos temas. El Génesis, elcomienzo de todas las cosas, puedeser un buen punto para iniciarnuestra consideración del lenguajehumano y del sufrimiento.

Los orígenes del sufrimientosegún la tradición judeo-cristiana

La Biblia es muy clara acerca de lafuente original del sufrimientohumano. Según la historia delGénesis, “Dios dijo: ‘Hagamos alhombre a nuestra imagen, asemejanza nuestra’” (Gen. 1:26[nueva versión internacional]), yAdán y Eva fueron colocados en unidílico jardín. Los primeros humanoseran inocentes y felices; “El hombrey su mujer estaban ambos desnudosy no sentían vergüenza” (Gen.2:25). Sólo habían recibido unmandato: “No debéis comer delárbol del conocimiento del bien y del

mal porque si coméis de él, moriréiscon toda seguridad” (Gen. 2:17). Laserpiente le dice a Eva que no va amorir si come de ese árbol sino que,más bien, “Dios sabe que cuandocomáis de él, vuestros ojos seabrirán y seréis como Dios,conocedores del bien y del mal”(Gen. 3:5). Resulta que la serpientetuvo razón, hasta cierto punto,porque cuando comieron el fruto“Los ojos de ambos se abrieron y sedieron cuenta de que estabandesnudos” (Gen. 3:7).

Es una historia intensa y muyinstructiva. Cuando se pregunta si esbueno conocer la diferencia entre el

bien y el mal, la mayoría de la gentereligiosa dirá, seguramente, que talconocimiento representa el epítomede la conducta moral. Puede quesea así, pero la historia del Génesissugiere que la posesión de esteconocimiento evaluativo representatambién el epítome de algo más; asaber: de la pérdida de la inocenciahumana y el comienzo delsufrimiento.

En la historia bíblica, los efectosdel conocimiento evaluativo soninmediatos y directos. Los efectosnegativos adicionales del castigodivino aparecen más adelante. Adány Eva ya estaban sufriendo antes de

que Dios hubiera descubierto sudesobediencia. Cuando Adán y Evadescubrieron que estaban desnudos,“inmediatamente cosieron hojas dehiguera y se fabricaron cobertorespara sí mismos” (Gen. 3:7 [nuevaversión internacional]) y, luego “seescondieron de Dios entre losárboles del jardín. Pero el SeñorDios llamó al hombre: ‘¿Dóndeestás?’ Él respondió: ‘Te oí en eljardín y tuve miedo porque estabadesnudo, así que me escondí’. YDios respondió: ‘¿Quién te dijo queestabas desnudo? ¿Has comido delárbol?’ (Gen. 3:8-11). También noscuenta lo que sucedió a

continuación: Adán culpa a Eva dehaberlo convencido de que comieradel árbol y Eva culpa al maligno.

Hay algo muy triste en esta historiaque describe el primer ejemplo devergüenza y culpa de los humanos.Nos toca algo muy profundorelacionado con nuestra propiapérdida de la inocencia. Loshumanos hemos comido del árboldel conocimiento: podemoscategorizar, evaluar y juzgar y, comocuenta la historia, nuestros ojos sehan abierto –¡Pero a un tremendocoste!–. Podemos juzgarnos anosotros mismos y ver que nodamos la talla; podemos concebir

ideales y, por comparación, juzgarinaceptable el presente; podemosreconstruir el pasado; podemosprever futuros que todavía no sonevidentes y, así, podemospreocuparnos mortalmente por laposibilidad de alcanzarlos; podemossufrir con la certeza de nuestramuerte y la de nuestros seresqueridos.

Cada vida humana nueva reviveesta antigua historia. Los niños sonla esencia misma de la inocenciahumana: corren, juegan y sienten –y,como en el Génesis, cuando estándesnudos no sienten vergüenza–.Los niños son un buen ejemplo de

normalidad saludable y su inocenciay vitalidad forman parte de la razónpor la cual ese supuesto parece tanobviamente verdadero. Pero esavisión empieza a desdibujarse amedida que los más pequeñosadquieren el lenguaje y se vuelvencada vez más como los adultos que,cada día, se ven reflejados en elespejo. Inevitablemente, los adultosarrastran a sus hijos fuera delParaíso con cada palabra,conversación o historia que lescuentan. Enseñamos a los niños ahablar, a pensar, a comparar, aplanificar y a analizar. Y, a medidaque lo hacemos, su inocencia se

viene abajo como los pétalos de unaflor que es remplazada por lasespinas y rígidas ramas del miedo,la autocrítica y el fingimiento. Nopodemos evitar esta transformacióngradual ni tampoco podemosmitigarla. Nuestros hijos debenentrar en el aterrador mundo delconocimiento verbal. Deben llegar aser como nosotros.

Las principales religiones delmundo fueron uno de los primerosintentos de resolver el problema delsufrimiento humano. Se dice quetodas las grandes religiones tienenuna vertiente mística y que todas lastradiciones místicas comparten una

determinada configuración: todastienen prácticas encaminadas areducir o transformar el dominio dellenguaje analítico sobre laexperiencia directa. La variedad demétodos resulta impresionante: seguarda silencio durante horas, días,semanas o años; se medita sobrerompecabezas verbales irresolubles;se controla la propia respiracióndurante varios días seguidos; serepiten mantras incesantemente y seentonan cánticos durante horas.Incluso los aspectos menos místicosde las grandes tradiciones religiosas–que se basan en el lenguajeanalítico literal– suelen estar

centrados en actos que, en símismos, no son puramenteanalíticos. La teología judeo-cristiana, por ejemplo, nos pide quetengamos fe en Dios (la raíz de feviene del latín fides que se refieremás a fidelidad que a un tipo decreencia lógica y analítica). Elbudismo se centra en el coste de losapegos. Los detalles de la narrativapueden variar según las diferentesreligiones pero los temas suelen serlos mismos. En su esfuerzo porconocer, los humanos han perdidosu inocencia y el sufrimiento es elresultado natural. A pesar de losexcesos a los que tan proclives son

las religiones, hay una profundasabiduría en su perspectiva. Entérminos comparativos, larelativamente reciente tradición de lapsicoterapia está ahora empezandoa ponerse al día.

Los efectos positivos y negativosdel lenguaje humano

La esencia del enfoque ACT partede la idea de que el lenguajehumano es el responsable tanto delos logros como de las miseriashumanas. Con “lenguaje humano” nonos referimos a la mera vocalizaciónni a la lengua inglesa como diferentede la francesa. Tampoco nosreferimos a la mera señalización

social, como cuando nuestro perritoladra pidiendo comida o un perro delas praderas emite un grito dealarma; más bien, nos estamosrefiriendo a la actividad simbólica encualquier modalidad que ésta tengalugar –ya sea mediante gestos,dibujos, formas escritas, sonidos ocualquier otra–.

Aunque parece existir un amplioconsenso sobre la capacidad deutilización de símbolos por parte delos primeros humanos (a partir, porejemplo, de sus prácticas deenterramiento), la utilización de esashabilidades de una manera mássofisticada es sorprendentemente

reciente: Los primeros registrospermanentes e incuestionables deactividad simbólica humana parecenser pinturas en cuevas de hace solo10.000 años; la primera evidenciade lenguaje escrito que conocemostiene unos 5.100 años; el alfabetose inventó hace solo unos 3.500años. Incluso en el registro escritoformal de los negocios humanos, seobserva una clara progresión de lashabilidades verbales. Hace tan solounos pocos miles de años, puedeque la gente normal interpretara suspropias auto-verbalizaciones comouna manifestación de los dioses ode seres invisibles (Jaynes, 1976) y,

en las primeras historias escritas, el“pensar por un mismo” seconsideraba peligroso (p. e., véaseel análisis de la Ilíada y de laOdisea de Jaynes, 1976).Actualmente, los adultos normalesmanipulan una variedad de estímulossimbólicos (tanto explícitos comorelativamente implícitos) de lamañana a la noche al mismo tiempoque desarrollan sus rutinascotidianas.

El progreso de la humanidad sepuede relacionar de manera muydirecta con esos mismos jalonesverbales. El desarrollo de lasgrandes civilizaciones se vio

favorecido por el lenguaje escrito ylas grandes religiones universales sedesarrollaron no mucho después. Elenorme incremento de la capacidadde la especie humana para alterarsu entorno inmediato mediante latecnología comenzó con elsurgimiento gradual de la ciencia yha seguido desarrollándoseexponencialmente desde entonces.

El progreso que trajo comoresultado esa expansión resultasorprendente, sobrepasandonuestra capacidad de apreciar loscambios ocurridos. Hace unos 200años, la esperanza media de vida delos humanos, en los Estados Unidos,

era de 37 años; ¡en la actualidad, seaproxima a los 88! Hace unos 100años, un granjero americano podíaalimentar, por término medio, aotras cuatro personas; ¡hoy puedenser 200! Hace cincuenta años elOxford English Dictionary pesabaunos 130 kg. y ocupaba unaestantería de un metro y medio; hoyen día, se acomoda en una unidadUSB de pocos gramos o esaccesible vía Internet, ¡virtualmentedesde cualquier parte!

Es fácil pasar por alto esta familiarletanía de asombros porque elimpacto de las habilidades verbalesde hoy en día es tan grande que

resulta incomprensible. Pero nopodremos llegar a apreciarplenamente el dilema humano si novemos con claridad la naturaleza yvelocidad del progreso. La miseriahumana y la cosificación solo sepueden entender en el contexto delos logros humanos porque la fuentemás importante de ambos es lamisma: la capacidad humana desimbolización. Los psicoterapeutas,mejor que nadie, conocen el ladooscuro de este progreso.

Pedirle a los seres humanosindividuales que desafíen lanaturaleza y el papel del lenguaje ensu vida sería tanto como pedirle a

un carpintero que cuestione lautilidad de un martillo. El mismorequerimiento se aplica a loslectores de este libro. Uno no puedeser un buen terapeuta ACT siconsidera las palabras como ciertas,correctas y verdaderas en lugar depreguntarse: ¿Hasta qué punto sonválidas?”. Esta observación seaplica también a las mismaspalabras que estás leyendo. Losmartillos no son buenos para todo yel lenguaje tampoco es bueno paratodo. Debemos aprender a utilizar ellenguaje sin que éste nos devore.Tenemos que aprender a controlarloen vez de que él nos controle a

nosotros –tanto a los terapeutascomo a sus clientes–.

El desafío del sufrimientopsíquico de las criaturas conlenguaje

Cuando son expuestos a estímulosaversivos, los no humanosreaccionan de una forma previsible:desencadenan una conductainmediata de evitación, emiten gritosde angustia, de agresión o se vienenabajo en un estado de inmovilidad.Esas reacciones de angustia suelenser de tiempo limitado y estánvinculadas a la presencia delestímulo condicionado oincondicionado. Los

comportamientos relacionados conel sufrimiento, normalmente,regresan a la línea base una vez queel acontecimiento aversivodesaparece y la activaciónautonómica desciende.

Pero los humanos son criaturasmuy distintas debido, especialmente,a su capacidad de desarrollar unaactividad simbólica. Los humanospueden anticipar sucesos aversivos,crear semejanzas y disimilitudesentre acontecimientos y establecerrelaciones entre acontecimientos delpasado y del presente basadas enla elaboración de semejanzas. Loshumanos pueden generar

predicciones sobre situaciones quetodavía no se han experimentado;pueden responder como si seestuviera dando una situaciónaversiva cuando esta ya concluyódécadas atrás. Las poderosasfunciones indirectas del lenguaje yde la alta cognición generan elpotencial para que se produzcamalestar psíquico en ausencia delas claves inmediatas del entorno;sin embargo, esas mismas son lasdestrezas cognitivas más valoradasy que más útiles han resultado parael progreso humano.

No parece probable que losprimeros humanos desarrollaran

habilidades cognitivas, en primerlugar, para reflexionar sobre supropia adecuación o parapreguntarse por su camino en lavida. El lenguaje humano fueseleccionado en base aconsecuencias más importantessobre la vida, la muerte y el controlsocial. Los humanos constituyen unade las especies más cooperativasque se conocen. Y, ciertamente, lacooperación social puede que sea elcontexto necesario para losprocesos de selección (inter e intragrupos) que, con mayorprobabilidad, desembocaron en lacognición humana (Wilson y Wilson,

2007). Las adaptaciones individuales(ya se trate de una dentición máspoderosa o de un mejor camuflaje,por ejemplo) suelen ser ventajosasdesde un punto de vista egoístamientras que las adaptacionessociales más amplias resultan másaltruistas ya que proporcionanventajas para la competición entregrupos. La cooperación es tambiénuna configuración contextual claveen la evolución del lenguaje porqueel lenguaje simbólico resulta, sobretodo, útil a toda la comunidad(Jablonka y Lamb, 2005). Pero sibien la cognición humana haconducido a una mayor capacidad

para detectar y ponerse en guardiafrente a las amenazas al grupo, paracoordinar el comportamiento del clany para asegurar la propagación,también nos ha proporcionadoherramientas cognitivas quepodemos emplear, sin ningúnsentido, contra nuestros propiosintereses.

En el mundo desarrollado, la genterara vez tiene que enfrentarse aamenazas para su supervivencia.Dispone del tiempo y el valor parapensar, prácticamente, en cualquiercosa: Su historia, su aparienciafísica, su lugar en la vida encomparación con el lugar donde

debería estar, lo que los demáspuedan pensar de él, etc. La culturahumana del mundo civilizado se hadesarrollado de tal manera queaprovecha nuestras capacidadessimbólicas. El lenguaje haevolucionado hasta incluir cada vezmás términos que describen yevalúan los diferentes estadosmentales y emociones. A medidaque esos términos evolucionan, lasvivencias pueden ser categorizadasy evaluadas. A medida que loshumanos miran cada vez más haciadentro de sí mismos, la vidaempieza a parecerse más a unproblema a resolver que a un

proceso que deba ser vivido en todasu plenitud.

Podemos ver que esta tendenciaempieza en el exterior pero,finalmente, se vuelve hacia dentrode la propia estructura e historia delas lenguas modernas. Las primeraspalabras de las lenguas humanas serelacionan casi siempre con loexterno: leche, carne, madre, padrey demás. Sólo es posible hablar del“mundo interior” mucho más tarde,mediante el desarrollo de palabrasque funcionan como metáforasbasadas en situaciones externashabituales. Este progreso se puedever fácilmente en la etimología de

las palabras sobre carácter; porejemplo, “nostalgia” viene de unapalabra que significa “regreso”(nostos) y “dolor” (algia): el dolorpor el recuerdo de lo ausente.Prácticamente cada término referidoa una disposición interna es de eseestilo.

A medida que aprendemos avolvernos hacia dentro, nuestrashabilidades verbales y cognitivas(nuestra “mente”) empiezan aalertarnos sobre alarmas deestados psicológicos pasados yfuturos más que sobre alarmasrelacionadas con amenazasexternas. Los ejemplos de malestar

psíquico normal se convierten en elpunto central de nuestra actividaddiaria de resolución de problemas –con resultados tóxicos–. Estesistema de aplicar un procedimientoútil a un objetivo inadecuado separece al mecanismo de las alergiasque aplican erróneamente contra elpropio cuerpo un proceso dedefensa que resultaría adecuadofrente a elementos intrusos. Elsufrimiento humano,fundamentalmente, supone laaplicación errónea de un procesopsicológico positivo de resolución deproblemas a situaciones normalesde sufrimiento psíquico. En otras

palabras, nuestro sufrimientorepresenta una especie de reacciónalérgica frente a nuestro propiomundo interno.

No es posible eliminar elsufrimiento suprimiendo el dolor. Laexistencia humana entraña desafíosinevitables: la gente a la quequeremos sufre contratiempos y lagente que nos es más próxima,morirá –además, todos somosconscientes desde una edadtemprana de que, con el tiempo,también hemos de morir–. El dolores inevitable y (debido a nuestrasinclinaciones simbólicas) estamosbien predispuestos a recordar ese

dolor y a traerlo a la consciencia encualquier momento. Esta progresiónsignifica que los seres humanos seexponen, conscientemente, aenormes cantidades de dolor –pesea nuestra considerable capacidad decontrolar sus fuentes en el mundoexterno–. Aun así, un gran dolor noes, en sí mismo, causa suficientepara el sufrimiento humanoverdadero; para que este seproduzca, el comportamientosimbólico tiene que ser llevado unpoco más lejos todavía.

Los cantos de sirena delsufrimiento: fusión y evitación

En el relato griego clásico de La

Odisea, de Homero, Odiseo y sugrupo de guerreros inician el regresoa sus hogares, en Grecia, una vezterminada la guerra de Troya. Vannavegando por el traicionero MarEgeo, enfrentándose a muchospeligros durante el viaje: tal vezninguno más desafiante que elsurgido a su paso por la Isla de lasSirenas. Las sirenas son unascriaturas adorables que permanecenescondidas en las rocas, a lo largode la costa, cantando melodías queprometen el conocimiento del futuro.Las canciones son irresistiblesporque hablan de aquello que cadamarino desea saber, pero aquellos

que quedan extasiados,inevitablemente, encuentran superdición. Aconsejado de antemanopor Circe sobre este peligroinminente, Odiseo ordena a sushombres que sellen sus oídos concera; pero deseoso de escuchar porsí mismo el canto de las sirenas,ordena a sus hombres que lo aten alpalo mayor y que no lo desaten bajoninguna circunstancia hasta que elbarco se encuentre bien lejos de lacosta. Mientras el barco pasa pordelante de la isla, Odiseo está tanencantado con el canto de lassirenas que pide y suplica a sushombres que lo desaten; pero ellos

se niegan porque saben que saltaríapor la borda y perecería.

La historia de Odiseo y el canto delas sirenas nos hablan de la relaciónde los humanos con el lado oscurode sus propios poderes mentales yde su propio enredo con elconocimiento verbal. Y, como en lospasajes del Génesis, la historia nospreviene del aspecto ambivalentedel conocimiento verbal. Podemosempezar a entender el avisocentrándonos en dos procesosclave: la fusión cognitiva y laevitación vivencial –los “cantos desirena” del sufrimiento humano–(Strosahl y Robinson, 2008).

Fusión cognitivaEl sufrimiento tiene lugar cuando la

gente se cree firmemente elcontenido literal de su mente y se“fusiona” con sus cogniciones. Eneste estado de fusión, la persona nopuede distinguir su consciencia desus narraciones cognitivas debido aque cada pensamiento y sureferente están sólidamente unidos.Esta combinación significa que esmuy probable que la persona sigaciegamente las instrucciones que leson transmitidas socialmente através del lenguaje. En algunascircunstancias, esto puede resultaradaptativo pero, en otros casos, la

gente puede incurrir una y otra vezen estrategias ineficaces porque leparece que son “correctas” o están“bien” a pesar de sus consecuenciasnegativas en el mundo real. La gentecuyas cogniciones se fusionan estápredispuesta a pasar por alto laexperiencia directa y a ignorar,hasta cierto punto, las influencias delentorno. Con mucha frecuencia, lagente acude a terapia por eldesgaste emocional de talesconsecuencias, esperando lograruna disminución de sus síntomas deangustia pero no tiene ningunaintención de cambiar su enfoquebásico porque tal enfoque les resulta

completamente invisible. Es como siestuvieran aprisionados por lasreglas que se originan en su propiamente. Esas reglas no se organizanal azar sino que, en el nivel de loscontenidos, siguen una directivacultural específica sobre la saludpersonal y el mejor modo dealcanzarla. En el nivel de losprocesos, implícitamente se basanen el supuesto de que las reglasverbales y la resolución deliberadade problemas son el mejor, oincluso, el único modo de resolverlas dificultades.

Pensemos, por ejemplo, enclientes con distimia que, cada día,

mantienen diálogos internos queinterfieren con su experiencia directade la vida. La mayor parte deltiempo, esos procesos depensamiento implican “comprobar” sise están “sintiendo bien”. Si elcliente acude a una reunión social,no pasará mucho tiempo antes deque le empiecen a surgir preguntasauto-reflexivas: “Bien, ¿qué tal estoyencajando?”. De ese modo empiezala búsqueda de claves en el entorno:el sujeto examina a la gente quetiene a su alrededor para ver siestablecen contacto ocular, si mirana otro lado o si lo ignoran porcompleto. También examina los

estímulos auditivos para comprobarsi la gente está diciendo cosasdegradantes o haciendo burlas.Además, también se enreda enotros actos de auto-reflexión: “¿Quétal me estoy relacionando con estagente?”. “¿Estoy siendo, realmente,yo mismo?”. “¿Estoy simulandosentirme feliz y normal?”. “¿Puedenver ellos, realmente, que no estoytan alegre como pretendoaparentar?”. “¿Por qué sigofingiendo con esta gente?”. “Creíque iba a venir a esta fiesta paradivertirme un poco y ser feliz, ¡peroahora me siento peor que antes!”.La cantinela interna causada por la

propia autocomprobación por partedel cliente de las causas y efectosemocionales se vuelve tan crónicaque le resulta casi imposibleinvolucrarse en ninguna actividad sindestruir casi de inmediato su sentidode “estar presente” o serespontáneo.

En un estado de fusión, la personadistímica sigue la regla de que “hayuna forma correcta de ser” y queesa “forma correcta” conlleva lafelicidad. Alcanzar esa formacorrecta de sentirse se convierte enuna lucha constante –lucha quemuchos clientes comparten–. En elcaso del cliente con trastorno de

pánico, la principal batalla se libracontra la ansiedad, lospensamientos de morirse, perder elcontrol o volverse loco. Paramantener el control, el cliente debeestar vigilante con el fin dereconocer las primeras señales deque se están produciendoreacciones indeseables. El clientepuede considerar sus sensacionescorporales, procesos depensamiento, predisposiciones deconducta y reacciones emocionalescomo señales de un fracaso (oéxito) inminente. La solución a lalucha por sentirse bien, al parecer,consistiría en una mayor vigilancia,

más comprobaciones del entornointerno y externo y mayor control.Pero el ciclo de auto-comprobación,evaluación, respuesta emocional,esfuerzos de control y demás que elcliente se autoimpone no es lasolución a ese trastorno; más bien,ese es –precisamente– el trastorno.

Desenredar a la gente del embrollode su propia mente es uno de losprincipales objetivos de la ACT; peroesto es mucho más fácil de decirque de hacer, tanto por parte de losterapeutas como de los clientes. Lagente confía en su mente porque ellenguaje y el pensamiento sonvehículos extraordinariamente

eficaces en la vida cotidiana. Uno,realmente, debería prestar atencióna lo que le dice su mente cuando seestán pagando los impuestos,reparando una máquina o intentandoatravesar una calle por un cruce muyconcurrido. El problema es que noestamos entrenados para diferenciarcuándo nos resulta útil la mente ycuándo no y no hemos desarrolladolas destrezas necesarias paracambiar de un estado mental“fusionado” de solución deproblemas a un modo mentaldescriptivo. La mente es genialcuando se trata de inventardispositivos nuevos, hacer planes de

negocios u organizar la agenda deldía; pero, por sí misma, la mente esmucho menos útil para aprender aestar presente, aprender a amar odescubrir la mejor manera desobrellevar las complejidades de unahistoria personal. El conocimientoverbal no es la única forma deconocimiento. Debemos aprender autilizar nuestras capacidadesanalíticas y evaluativas cuando suempleo mejora el funcionamiento yaprender a usar otras formas deconocimiento cuando sean estas lasque mejor sirvan a nuestrosintereses. En efecto, el objetivo finalde la ACT es enseñar a los clientes

a que realicen tales distinciones alservicio de la promoción de una vidamás plena.

Evitación vivencialOtro proceso clave en el ciclo del

sufrimiento es la evitación vivencial.Se trata de una consecuenciainmediata de la fusión con lasinstrucciones mentales que animan ala supresión, el control o laeliminación de aquellas vivencias quese supone pueden resultarangustiosas. Para el clienteatrapado en una pauta distímica, elobjetivo puede consistir en sentirsebien y evitar los sentimientos opensamientos que lo aparten de

este objetivo. Para el cliente quemuestra una pauta obsesivo-compulsiva, el objetivo podría sersuprimir determinados pensamientoso controlar los sentimientos defatalidad. Para el cliente contrastorno de pánico, el objetivoprincipal sería evitar el sentimientode ansiedad y los pensamientos demuerte, de pérdida de control o devolverse loco (al mismo tiempo,durante el tratamiento, el terapeutatambién podría desear evitar latendencia a sentirse indefenso,estúpido o perdido).

Existe una paradoja inherente alintento de evitar, suprimir o eliminar

las vivencias personales nodeseadas y consiste en que talesintentos desembocan en unrecrudecimiento de la frecuencia eintensidad de la vivencia a evitar(Wenzlaff y Wegner, 2000). Dadoque la mayor parte de loscontenidos angustiosos, pordefinición, no se someten a unaregulación conductual voluntaria, alcliente solo le queda una estrategiaprincipal: la evitación emocional yconductual. El resultado a largoplazo es que el espacio personalempieza a encogerse, lassituaciones de evitación semultiplican y acrecientan, los

pensamientos y sentimientos a evitarse vuelven más desbordantes y lacapacidad de entrar en contacto conel momento presente y disfrutar dela vida se desvanece poco a poco.

El impacto de los cantos desirena

Tanto la fusión cognitiva como laevitación vivencial afectan de unmodo significativo a nuestroconcepto de quien somos. Cada veznos envolvemos más en nuestraspropias historias y las amenazas alconcepto que tenemos de nosotrosmismos se hacen más presentes.Las posibilidades de quedar fuerade nuestra propia historia oficial

tienen que ser evitadas o negadas.Esto resulta cierto tanto cuando lashistorias son horribles como cuandose trata de un autoengaño positivo.Irremediablemente, evitamos admitirerrores para salvar nuestra imagenpero al coste de no aprender deellos. La persona que se enfrenta aun trastorno de pánico suele decir:“yo soy agorafóbico” –como sifueran sus problemas lo que definenquién es– y se aferra a lapeculiaridad de su patología o a laexclusividad y poder explicativo desu propia trágica historia como si setratara de un derecho de nacimiento.La gente, muchas veces, se

zambulle en su maquinaria mental lomismo que se sumergirían losmarineros en el mar (aunque no conel mismo grado de placer). En todocaso, son engullidos por las olas dela vanidad y machacados contra losacantilados de la vergüenza. En vezde huesos rotos, tenemosmatrimonios rotos. Como losmarinos de Odiseo aguardando laprofecía de las sirenas, lasoportunidades pasan como barcosvacíos cuando no encajan en lanarrativa de nuestra mente. Cuandouno está demasiado ocupado en serquien su mente le dice que es, leresulta imposible salirse de los

hábitos normales incluso cuando,claramente, le resultaría muy útilhacerlo.

La fusión cognitiva y la evitaciónvivencial también afectan a la propiacapacidad de atender de formaflexible y voluntaria a cuanto ocurretanto interna como externamente. Elatender deliberadamente a lasvivencias internas que uno deseaevitar –o, incluso a susdesencadenantes externos– haríafracasar el propósito de la evitaciónvivencial. Detectar losacontecimientos que podríancontradecir una historia bien“fusionada” podría significar salirse

de la historia por un momento(¡horror!). Para evitar unosresultados tan inconvenientes, laatención debe permanecerestrechamente centrada y serinflexible. Con el tiempo, seestablece una especie deembotamiento vital. La gente pasapor su vida diaria sin demasiadocontacto con la propia vida en cadamomento. La vida está en modopiloto automático.

El daño producido por la fusióncognitiva y la evitación vivencialresulta destructivo tanto para elsentido de nuestra propia direcciónvital como para nuestra conducta

orientada a metas. Nuestraconducta está, cada vez más, bajo“control aversivo” en lugar de“control apetitivo” –más dominadapor la evitación y la huida que por laatracción natural–. Nuestrasdecisiones vitales más importantesse basan en cómo evitar evocar loscontenidos personales angustiososen lugar de dirigirnos a aquello quevaloramos más profundamente. Lagente pierde completamente elrumbo porque está demasiadoocupada supervisando el nivel deriesgo de cada acontecimiento,interacción o situación.

ACT: aceptar, comprometerse,tomar iniciativas

En el enfoque ACT, un objetivo devida saludable no es tanto sentirsebien como sentir bien. Resultapsicológicamente saludable tenerpensamientos y sentimientosdesagradables lo mismo queagradables y eso nos permite unacceso pleno a la riqueza única denuestra historia personal.Irónicamente, cuando pensamientosy sentimientos se convierten en lomás importante, virtualmente nosdictan lo que hemos de hacer –esdecir, cuando “significan solo lo quedicen significar”– entonces, por lo

general, no nos sentimos inclinadosa sentir nuestros sentimientos ni apensar nuestros pensamientosabiertamente ni, por lo tanto, aaprender lo que unos y otrospodrían enseñarnos. A la inversa,cuando los sentimientos no son másque sentimientos y los pensamientosson solo pensamientos, puedensignificar lo que significan,especialmente que tales fragmentosde nuestra historia personal únicaestán siendo traídos al presente porel contexto actual. Pensamientos ysentimientos tienen interés y sonimportantes pero no tienen quedictar, necesariamente, lo que va a

ocurrir a continuación. Su papelespecífico en cada caso dependedel contexto psicológico en el quetienen lugar y es más variable de loque puede suponer cualquiermodalidad mental de solución deproblemas.

La alternativa constructiva a lafusión es la “defusión” y laalternativa preferente a la evitaciónvivencial es la aceptación. Estos sonlos procesos que se refuerzan en elenfoque ACT. Defusión yaceptación, en su nivel más básico,están implícitas en cualquier formade psicoterapia porque, comomínimo, cliente y terapeuta

aprenden pronto a advertir lospensamientos y sentimientos que seoriginan para dar sentido alproblema de que se trata. En suforma más elaborada, en ACT,defusión implica aprender a serconsciente de los propiospensamientos en cuanto tienen lugary aceptación implica el procesoactivo de implicarse con –y, a veces,a pesar de– el incremento en la ricacomplejidad de las propiasreacciones emocionales como mediode favorecer la apertura psicológica,el aprendizaje y la compasión haciauno mismo y los demás. Estashabilidades implican la vivencia

consciente de los sentimientos comosentimientos, de los pensamientoscomo pensamientos, de losrecuerdos como recuerdos y asísucesivamente. Nos permitenobservar desapasionadamentenuestra propia mente enfuncionamiento al tiempo que,simultáneamente, “abrazamos elmomento” y, de ese modo,permanecemos atentos a las claveso señales contextualespotencialmente importantes que, deotro modo, podrían pasársenos poralto.

A medida que se adquieren esasdestrezas, el propio sentido de

atención se vuelve más flexible,centrado y voluntario, favoreciendoel que uno se vea mejor a sí mismoy a los demás como parte de unmundo interconectado. Desde esaperspectiva más consciente yflexible, los clientes puedenconseguir pasar más fácilmente dela evitación y el enredo a una mayorimplicación y expansión conductual.

La evitación raramente se articulacomo un fin en sí misma. Unaevitación eficaz no es ningúnobjetivo; es un proceso. Si se lepregunta a un cliente, por ejemplo,por qué debería evitar la ansiedad,la respuesta normalmente hará

referencia a una esperanza deimpacto positivo en algún aspectode su vida. El cliente puede creer,por ejemplo, que una ansiedadexcesiva puede perjudicar un posibleascenso, dañar una relación o que leimpedirá viajar. Las estrategias deevitación vivencial mantienen lapromesa de alcanzar un resultadovital importante y deseable una vezse consiga la liberación de lossentimientos negativos. En ACT, sinembargo, esos resultados vitalesson más relevantes y alcanzablesmás pronto desde el momento enque los terapeutas pueden centrarsedirectamente en la cuestión más

profunda de los valores personales yen la manera de construir una vidacentrada en ellos.

Luchar eficazmente por una vidavaliosa resulta complicado con laevitación porque donde podemosresultar más dañados es,precisamente en aquellos ámbitosque para nosotros tienen mayorimportancia. Puede ser muy cómodopretender desarrollar una actitud de“no me importa”. No es posibleelegir direcciones vitales valiosaspero que entrañen un riesgo cuandonuestras cogniciones estánfusionadas porque nuestra mentelógica busca resultados

garantizados. En el contexto de unamayor flexibilidad psicológica, sinembargo, el sufrimiento psíquico,que es inherente a las situacionesdifíciles de la vida, puede seraceptado por lo que es y es posibleaprender de él; se puede cambiar elcentro de atención hacia aquelloscomportamientos que realcen lavida.

En estas pocas páginas hemosesbozado todo el modelo ACT sinpararnos a explicar en profundidadpor qué existen esos procesos ocómo funcionan. En parte, estabreve introducción está pensadapara proporcionar al lector una idea

de lo que puede ser un enfoquetransdiagnóstico, centrado en elproceso, como alternativa al que secentra en los síndromes. El resto dellibro está dedicado a poner carnesobre esos huesos. Será un viajeque implique, primero, unaaclaración de los supuestosteóricos, examinando los datos de laciencia básica así como los clínicosy, luego, una articulación de susimplicaciones y aplicaciones clínicasconcretas.

Hemos organizado este libro demanera que, primero, puedasentender los fundamentos deltrabajo (capítulo 2). Creemos que,

lejos de suponer un ejercicio árido,el contacto con los supuestossubyacentes a la ACT establece elescenario para utilizar el modelo deuna manera vital. Luego, exploramosla flexibilidad psicológica como unmodelo transdiagnóstico unificadodel funcionamiento humano y de laadaptabilidad (capítulo 3). Acontinuación, se aplica el modelo alestudio de casos específicos demanera que tú, terapeuta, puedasempezar a identificar las diferentesfortalezas y debilidades de tu clientey las tuyas propias desde un puntode vista contextual (capitulo 4). Elcapítulo 5 se dirige a la herramienta

más potente que posees comoterapeuta: la relación contigo mismoy con tus clientes. Se muestra dequé manera puedes promover,ejemplificar y apoyar la aceptación,la atención consciente y las accionesbasadas en valores comoaproximación a la relaciónterapéutica en sí misma.

En los capítulos 6-12 se examina,a través de estudios de casodetallados, cómo comprometer a losclientes y conducirlos por losprocesos fundamentales de la ACT.Cada capítulo describe la relevanciaclínica de un proceso esencial,proporciona ejemplos de métodos

de intervención y ofrece consejosobre la mejor manera de integrarese proceso concreto con losrestantes procesos de ACT. En lapráctica clínica, hemos comprobadoconsistentemente que trabajar sobreuno de los aspectos tiende a activaruno o más de los restantesprocesos cuando sea relevante; demanera que es importante aprendera percibir las señales de lo que estápasando. Cada capítulo proporcionauna lista de lo que se debe y no sedebe hacer para ayudarte a evitaralgunos de los errores másfrecuentes de los que somosresponsables en nuestro trabajo

clínico.En el capítulo 13 miramos al

pasado y al futuro de la ACT y tepresentamos el enfoque de laciencia conductual contextual (CBS)de tratamiento, desarrollo yevaluación. Examinamos con ciertodetalle los principios clave deldesarrollo del tratamiento medianteel cual intentamos cerrar la brechaentre ciencia y práctica clínica. Siestás intrigado con el enfoque ACT,probablemente te interesará tambiénla estrategia científica que lo hizosurgir y cuyas investigaciones sesiguen prolongando a lo largo deltiempo.

Una advertenciaEl maestro Zen Seng-Ts’an solía

decir: “Si trabajas sobre tu mentecon tu mente, ¿cómo puedes evitaruna enorme confusión?”. Muchasinstituciones humanas (incluyendo elBudismo Zen, de manera especial)han intentado cortarle las uñas alleón del lenguaje humano. Resultaintrínsecamente difícil utilizar ellenguaje analítico para cortarle lasuñas al lenguaje analítico y lo quenecesitamos es aprender a combatirel fuego con fuego, sin resultarquemados.

Estamos escribiendo un libro, nodanzando ni meditando. Los lectores

de este libro están interactuandocon material verbal. Si el lenguajehumano está en el centro de lamayor parte del sufrimiento humano,tal circunstancia supone un desafíoextremo dado que todos nuestrosintentos tanto de explicar como deentender la ACT van a estarfirmemente asentados en el sistemalingüístico y, por lo tanto, sujetos asistemas de reglas inculcadasculturalmente. Por comenzar con unejemplo trivial, este libro,normalmente, va a ser leído dedelante atrás. Esta estructuralingüística puede llevar al lector asuponer que lo que aparece

primero, cuando describimos elmodelo de tratamiento ACT, es elprimer paso del tratamiento y que elúltimo componente aparecerá al finaldel tratamiento; pero no tieneporqué ser así. Dependiendo de lavaloración realizada por elterapeuta, cualquier procesoesencial de ACT(independientemente de su orden depresentación en este libro) podríaser el primero en ser abordado enuna situación de tratamiento real.

En un nivel más profundo, losobjetivos últimos de la ACTconsisten en reducir la hegemoníadel lenguaje humano y volver a llevar

a nuestros clientes, y a nosotrosmismos, a un contacto más ampliocon la sabiduría –incluyendo laintuición, la inspiración y la simpleconsciencia del mundo–. Estosprocesos no son distintos para elterapeuta que lee este librointentando comprender la ACT ypara el cliente que se debate enbusca de sentido, propósito yvitalidad para su vida. Las trampasdel lenguaje, que a todos nosatrapan, necesitan ser identificadas.Esta condición requiere que el lectorse mantenga abierto a lascontradicciones y aprenda a aceptarsin rechinamientos los lados

contrapuestos de las aparentescontradicciones en lugar deconsiderar uno de los aspectoscomo la verdad absoluta y al otrocomo el error.

En este libro utilizamos, a veces,un lenguaje que resulta paradójico ymetafórico, principalmente paraevitar quedar atrapados en unsignificado demasiado literal. Todoeste galimatías puede dar lugar aalguna confusión ocasional en ellector, por lo que pedimos sucomprensión. Si se cumplennuestros objetivos, la confusiónhabrá sido necesaria y útil.

En las antiguas sociedades, los

templos solían diseñarse con unaescalinata aparentementeinterminable que conducía a unapanorámica mejor –simbolizando,imagino, el gran esfuerzo necesariopara llegar a ver las cosas conmayor claridad–. En su base, laescalinata solía estar flanqueadapor estatuas y figuras de criaturastales como leones feroces –tal vez,simbolizando los temibles obstáculosque, a veces, tenemos que superarantes de renunciar a una perspectivafamiliar en favor de una nueva másextraña–. Podemos decir que esosleones son los procesos quevaticinamos que tendrá que afrontar

el lector en este volumen –el de laizquierda es la Paradoja y el de laderecha, la Confusión–. No pusimoslos leones en la portada, peropodrían haber estadoperfectamente.

ACT no es simplemente un métodoo una técnica. Es un enfoquemultidimensional vinculado a unmodelo básico y aplicado y unenfoque del desarrollo científico. Seaplica a los terapeutas así como alos clientes. En un nivel, nuestroobjetivo es presentar una versióntrans-diagnóstica unificada ycentrada en el proceso de lapatología y del potencial humano. En

otro nivel, te invitamos a exploraruna concepción diferente de tupropia vida y de la de tus clientes.

1 . En el campo de la psicoterapia se suelenutilizar acrónimos para denominar formasde tratamiento. Al no utilizar las inicialesde ese modo se tiene la ventaja de quemuchos que hablan de las fortalezas ydebilidades de la “Aaa-Cee-Tee” quedaninmediatamente en evidencia por nohaber seguido un entrenamiento o unalectura seria de la “ACT”. Así, los lectoressabrán coger con pinzas lo que dichosobservadores tengan que decir. (Nota delos autores).

2Los fundamentos de

la ACTAdoptando un enfoque

contextual funcional

La terapia de aceptación ycompromiso se ha venidodesarrollando a lo largo de las tresúltimas décadas utilizando unaestrategia de desarrollo delconocimiento que se basa en –y queprolonga– el análisis conductualtradicional. Consideramos el modelo

y la metodología como un enfoquede la ciencia conductual contextual(CBS) que propugna ciertossupuestos filosóficos, determinadostipos de teorías útiles para losterapeutas y formas preferencialesde comprobar los nuevosdesarrollos clínicos. CBS seconsidera como algo central en eltrabajo de ACT y la organizaciónprofesional conocida comoAssociation for ContextualBehavioral Science (Asociación parala Ciencia Conductual Contextual:ACBS) es la sociedad internacionalque más promueve el desarrollo dela ACT.

La mayor parte de estos temastienen un gran interés para losinvestigadores comprometidos conla investigación básica o con eldesarrollo y evaluación detratamientos. Describimos elenfoque CBS con mayor detalle alfinal del libro (en el capítulo 13). Eneste capítulo solo abordaremosaquellos aspectos filosóficos yteóricos más relevantes para elterapeuta clínico que se estéformando en ACT.

Entendemos muy bien que losterapeutas prácticos, a veces, semuestren impacientes con lafilosofía y la teoría. Normalmente,

uno quiere pasar directamente a losdetalles prácticos de cómo ayudar alos demás. Tú querrás descubrirnuevas técnicas concretas queaplicar y nosotros entendemos tusprioridades como funcionalmenteprácticas, dado tu escaso tiempopara lecturas técnicas. Pero existeuna razón clínica importante paraexplorar los fundamentos básicos dela ACT y es que la ACT pide a losclientes que adopten una nuevaperspectiva en sus hábitospersonales de pensamiento.

Los clínicos no pueden ser muyexpertos a la hora de estableceresta nueva perspectiva en los

demás si no se conocen bien a símismos. Los supuestos habitualesbasados en el lenguaje humano son,en cierta medida, contrarios a estanueva perspectiva como vamos ademostrar en seguida. Resultamucho más fácil ser un buenterapeuta ACT si se la entiendeplenamente y uno se puede adaptara los supuestos inusualmentepragmáticos en los que se basa.También es más fácil experimentarlos procesos de ACT de primeramano cuando se comprenden losprincipios subyacentes. Paracualquier terapeuta práctico de ACT,la exploración de los supuestos

filosóficos no supone un áridoejercicio académico sino, más bien,la promoción activa de una prácticaeficaz de la ACT.

Conceptualmente, los enfoques ymetodología de la ACT derivan deuna sólida tradición científica y unafilosofía de la ciencia biendesarrollada –algo que, por logeneral, no es compartido por otraspsicoterapias contemporáneas–.Cuando hayas comprendidoplenamente los fundamentos básicosde la ACT, podrás apreciar que supotencial aplicación se extiendelegítimamente más allá de laconsulta del terapeuta. Es esta

amplitud de perspectivas lo que lebrinda a la ACT una oportunidadespecial de servir como modelotanto del sufrimiento como de laresiliencia humana. Comenzamosnuestra exposición con lossupuestos básicos de la ACT,contrastándolos –como vamos ahacer– con las perspectivas de lasprincipales corrientes.

Filosofía de la ciencia: corrientesprincipales

Como demostró Kurt Gödel (1962)en el campo de las matemáticas, esimposible tener un sistema simbólico–en matemáticas o en cualquier otro

ámbito– que no se base ensupuestos y postulados que vayanmás allá del propio sistema. Porejemplo, para saber lo que esverdad, tienes que especificar lo quequieres decir con “verdad”. Una vezhecho esto –a partir de la nada, porasí decir– puedes construir unsistema de pensamiento que persigaesta clase de verdad. Los criteriosde verdad posibilitan el análisiscientífico –no son el resultado delanálisis científico–. Las mismasconsideraciones se aplican acuestiones clave como: “¿Qué esaceptable como datos?” o “¿Quéunidades organizan mejor el

mundo?” o “¿Qué es lo que existe?”.La filosofía de la ciencia es, en

gran parte, una cuestión de describiry elegir los supuestos que posibilitanel trabajo intelectual y científico. Elobjetivo de examinar los supuestosno es tanto justificarlos comotenerlos y despojarlos decontradicciones accidentales. Dichode otro modo, los objetivos delfilosofar no son nada más (nimenos) que la claridad y laresponsabilidad. El objetivo principales decir: “Esto –precisamente,esto– es lo que yo asumo”.

La mayoría de psicólogos yprofesionales de la salud conductual

son poco claros sobre sussupuestos filosóficos. No es que nolos tengan; podría ser que nosupieran la mejor manera dearticularlos o cómo encajan unos conotros. Normalmente, sus supuestosse adquieren implícitamente a partirdel sentido común del lenguaje. Hayotros tipos de supuestossubyacentes a la ciencia conductualpero esos es menos probable quepuedan ser adquiridos de maneraimplícita, lo que es nuestro objetivopresente.

En términos de sentido común, elmundo consta de elementos opartes (p. e., montañas, árboles,

gente) que se pueden describirmediante el lenguaje. Esta sencillaidea contiene supuestos clave sobrela realidad y la verdad. El mundoreal está pre-organizado en partes yla realidad es cuestión decartografiar adecuadamente esaspartes en forma de palabras.Considera el acto de sentido comúnde nombrar cosas. A un niño se leenseña: “Esto es una pelota”. Enesta frase hay supuestos; a saber:que la pelota es real y que lecorresponde ese nombre. Tambiénestá el supuesto de que la pelotatiene unas característicascognoscibles (p. e., es redonda,

puede botar). Estos supuestos sonfundamentales para, al menos, dostipos de filosofía de la ciencia loscuales tratan las partes o elementoscomo primarios y ven la verdadcomo una cuestión decorrespondencia entre palabras yrealidad.

El acto de sentido común denombrar subyace a una filosofía dela ciencia llamada formismo (p. e.,algunos de los primeros pensadoresgriegos, como Platón y Aristótelesadoptaron este punto de vista).Según este enfoque, la verdad es lasimple correspondencia entre laspalabras y las cosas reales a las

que se refieren. El objetivo delanálisis es conocer las categorías yclases de cosas. La pregunta claveque cabe hacerse es: “¿Qué esesto?” y se contesta mediante laprecisión y aplicabilidad dedefiniciones categoriales. En lasciencias conductuales, algunasformas de teoría de la personalidado nosología están organizadas enbase a un conjunto semejante desupuestos.

El acto de sentido común dedesmontar una máquina es lo quesubyace a una filosofía de la cienciaque nosotros preferimos llamarrealismo elemental. Los

asociacionistas británicosconstituirían el ejemplo clásico enfilosofía (mecanismo es un términomás común pero puede llevar aequívocos debido a su usopeyorativo en el lenguaje noespecializado). Por ejemplo, cuandose desmonta un reloj de cuerda,observamos que está formado pormuchas partes constituyentes. Esaspartes tienen que ser reunidas deacuerdo con un diseño y, luego, esnecesario montar el reloj para quefuncione. En esta concepción, laverdad es la correspondenciaestablecida entre nuestro modelodel mundo y las partes, relaciones y

fuerzas que contiene el mundo real.El objetivo general del análisis esmodelar el mundo adecuadamente.La pregunta clave aquí es: “¿quéelementos y fuerzas hacen quefuncione el sistema?” y se respondepor medio de la capacidad predictivadel modelo. La mayor parte deltrabajo intelectual en psicología, enlos últimos tiempos, se basa en elrealismo elemental. En las cienciasde la conducta, del procesamientode la información y en la mayoría delas formas de neurociencia cognitivaexisten buenos ejemplos.

La ontología es el estudio filosóficodel ser, la existencia o la realidad

como tal. Tanto el formismo como elrealismo elemental enfocan laverdad en términos ontológicos. Laverdad se basa ya sea en unacorrespondencia simple (formismo)o una elaborada (realismoelemental) entre nuestras ideassobre el mundo y lo que existe. Seasume que el mundo real escognoscible y que ya estáorganizado en partes.

Considera el papel que tal ideajuega en terapia. Una persona vienea terapia diciendo: “Soy una personahorrible. Nadie va a querermejamás”. Los clientes, generalmente,intentan justificar esos pensamientos

disfuncionales argumentando queson reales: “No es que yo lo piense”,dicen, “es cierto”. Por “cierto” noquieren decir, en general, que esepensamiento concreto les sirvacomo guía. Generalmente elpensamiento al que se aferran tiene,justamente, el efecto opuesto,funcionalmente hablando. En vez deeso, lo que quieren decir es que suspalabras son ciertas porque secorresponden con la realidad: “En unsentido material esencial, soy unapersona horrible y, por eso, tengoque evitar establecer relaciones conlos demás aunque hacer eso no meconduzca a una vida plena”. Los

clientes, generalmente parecenestar enredados en sus propiasredes ontológicas. Implícitamente,desafían a los terapeutas a que lesdeshagan esas redes y lesdemuestren que están equivocadoso a que admitan que el cambio esimposible.

Muchas formas de terapia intentanabordar este problema probando odesafiando cuidadosamente elestatus de realidad o la sensatezlógica de tales pensamientos comosi el problema consistiera en hacervaler la reclamación ontológica. Estatáctica, a veces, puede resultar útilpero es difícil de poner en práctica,

generalmente resulta infructuosa yes un componente ampliamenteindemostrado de los enfoquesactuales (p. e., Dimidjian et al.,2006; Longmore y Worrell, 2007).Resulta difícil renunciar a desafiar elestatus de la realidad o la sensatezde los pensamientos si uno es unformista o un realista elemental, conindependencia del estatus empíricode esos métodos, porque la verdades una cuestión de correspondenciaentre las palabras y lo que es real.En estos sistemas necesitamosconocer qué es real y enseñarles alos clientes a hacer lo mismo.

Filosofía de la ciencia: Elfundamento contextual funcionalde la ACT

ACT es esencialmente distinta delos enfoques anteriores. Se basa enuna filosofía pragmática de laciencia denominada contextualismofuncional (Biglan y Hayes, 1996;Hayes, 1993; Hayes, Hayes yReese, 1988). Contextualismo es eltérmino de Stephen Pepper (1942)para pragmatismo en la tradición deWilliam James. La unidad analíticanuclear del contextualismo es elacto-en-contexto en curso; es decir,la acción del organismo establecidasensatamente (Pepper, 1942). Es

hacer como se hace, tanto en uncontexto histórico como en unosituacional, tal como el cazar, ir decompras o hacer el amor.

El contextualismo es un enfoqueholístico; a diferencia del formismo odel realismo elemental, lo primarioes la totalidad del acontecimiento ylas partes se derivan o abstraencuando resulta útil hacerlo. Latotalidad se entiende en referenciaal contexto más que configurada porelementos. Piensa en una personaque va a una tienda o a unosalmacenes. Tal acción tiene unahistoria próxima (p. e., se estáquedando sin comida; van a tener

una comida familiar) y el contextosituacional es donde tiene lugar (p.e., ahora, giro a la izquierda en laAvenida 12 para ir a la tienda deultramarinos). Hay una generalidad yun propósito amplio que integra todoeso. “Ir a comprar a la tienda” es elacontecimiento global que implica unlugar del que uno viene y adonde va,una razón para ir y un propósito quecumplir. Si se bloquea un camino, setoma otro alternativo. La naturalezadel acto se define por suspretendidas consecuencias no porsu forma (uno podría ir caminando oen bicicleta y, de todos modos, seestá “yendo a comprar a la tienda”).

Sabrás que lo habrás hecho cuandollegues allí.

En el contextualismo, todo sepiensa de ese modo, incluyendo losanálisis utilizados por clínicos einvestigadores. Ir a la tienda acomprar comida tiene “éxito” cuandouno llega a la tienda y puedecomprar lo que necesita. De lamisma forma, analizar unacontecimiento tiene “éxito” cuandouno hace lo que pretendía hacer conese análisis. La verdad es, de estemodo, pragmática: se define por elhecho de que una actividad concreta(o un conjunto de actividades) ayude–o no– a conseguir un objetivo

determinado. En este enfoque, uncaso “verdadero” deconceptualización, por ejemplo, seráaquel que sea útil. Sabrás si lo haslogrado cuando llegues allí.

La claridad de los objetivos deanálisis resulta crítica en elcontextualismo porque los objetivosespecifican cómo se puede aplicarun criterio pragmático de verdad. Sinun objetivo formulado verbalmente,ningún comportamiento modeladopor sus consecuencias sería“verdadero” (véase Hayes, 1993para un análisis detallado de estepunto). Un resultado semejante notendría sentido filosóficamente:

significaría que cualquiercomportamiento instrumental es“verdadero” mediante la adición deun fetiche. Una vez que hay unobjetivo formulado verbalmente, sinembargo, podemos valorar en quégrado la práctica analítica nos ayudaa conseguirlo. Esta opción permiteque trabajar con eficacia por unobjetivo sirva como una guía útilpara la ciencia.

Trabajar con eficacia es la razónpor la que el contextualismo evalúaacontecimientos; los objetivospermiten aplicar este criterio. Sinembargo, los objetivos analíticos porsí mismos no pueden, finalmente,

ser evaluados ni justificados –solopueden ser formulados–. Evaluar unobjetivo por un trabajo eficazrequiere, aún, otro objetivo pero,así, ese segundo objetivo no podríaser evaluado y, de ese modo, adinfinitum. Por supuesto,establecemos jerarquías deobjetivos. Este tipo deconsideraciones provoca molestiascon los clientes continuamente,como cuando los objetivos deproceso se vinculan a objetivos deresultado. Por ejemplo: a veces, uncliente puede decir que su objetivoes librarse de la ansiedad; pero sise le pregunta qué ocurriría

entonces, él dirá: “Si yo fuera menosansioso, podría hacer amigos”. Enotras palabras, librarse de laansiedad no era un objetivo final ensí mismo sino, más bien, el supuestomedio para un fin. La relación entremedios y fines se puede evaluarpero los objetivos últimos no puedenser evaluados –solo formulados–.Los objetivos de resultado puedenser formulados y poseídossimplemente –desnudos y al viento,por así decir–. Si tener amigos esimportante para el cliente, entoncestener amigos es importante para elcliente.

Las formas más conocidas de

contextualismo son, probablemente,distintos tipos de contextualismodescriptivo que se denominan deesa manera –“contextualismodescriptivo”– porque tienen comoobjetivo una apreciación personal delos elementos que participan en latotalidad. El posmodernismo, elconstructivismo social, ladramaturgia, la hermenéutica, lapsicología narrativa, el marxismo, lapsicología feminista y otros por elestilo son ejemplos posibles. Losrasgos distintivos del contextualismofuncional en contraposición conestas tradiciones (Hayes, 1993) sonsus únicos objetivos: la predicción-

e-influencia de los acontecimientospsicológicos con precisión, alcancey profundidad. En el contextualismofuncional los acontecimientospsicológicos son considerados comointeracciones de organismoscompletos en y con un contextohistórico y situacional. Elfuncionalismo contextual persigue,en primer lugar, “predecir-e-influenciar” dichas interacciones –laspalabras se unen mediante un guiónporque los dos aspectos de eseobjetivo se persiguen al mismotiempo–. Desde un punto de vistaclínico, de poco sirve limitarse apredecir y explicar las cosas;

además de eso, tenemos que sabercómo cambiarlas y el funcionalismocontextual adopta esa mismaperspectiva. Precisión, alcance yprofundidad son exigenciasconceptuales utilizadas para valoraruna explicación aceptable quecumpla nuestros objetivos primariosde predicción e influencia. Precisiónse refiere a lo específicamente quese identifican las variablesrelevantes; alcance se refiere a laeconomía intelectual de una teoría –en qué grado se puede conseguirmás con menos conceptos– yprofundidad se refiere al grado decoherencia alcanzable con

conceptos útiles desarrollados enotros niveles de análisis (sociológicoo biológico, por ejemplo).

Dicho de manera más sencilla, enpsicología queremos que una cienciade análisis aplicado e intervenciónsea clara, simple, de aplicacióngeneral y que esté integrada en eltejido más amplio de las cienciasprácticas. Puedes añadir a esteobjetivo las palabras y nada máscomo recordatorio de que el logrode tal capacidad de aplicación no esun medio para un fin sino, más bien,un fin en sí mismo.

El acontecimiento global: ACT-en-contexto

La preocupación filosófica por elacontecimiento global, entendidocomo acción-en-un-contexto serefleja directamente en el curso dela terapia. ¿Qué es lo que define aun suceso conductual como unacontecimiento global? Por unaparte, se determina por el propósitode las personas que hacen elanálisis y, por otra, por el propósitodel organismo que actúa. No esinfrecuente que un terapeuta ACTresponda a la formulación de uncliente que describe sucomportamiento diciendo: “¿Y esoestá al servicio de…?”. El terapeutapodría buscar y, tal vez, señalar las

consecuencias conductuales enmúltiples niveles (p. e., la relaciónterapéutica; una muestra delcomportamiento social general de lapersona; un ejemplo de la dinámicade la psicología personal). Al centraral cliente en las consecuencias de suacción, el terapeuta está intentandovalorar y resaltar la globalidad quesupone. Los terapeutas ACT estáncontinuamente tratando de entendere influir en los propósitos que losclientes dan a su vida y cómo esospropósitos están representadostanto en su mundo externo como enel mundo existente “entre susorejas”.

Debería advertirse que, en unsentido técnico, conducta es nuestrotérmino preferido para referirnos ala acción-en-un-contexto, tanto si setrata de conducta observable comode conducta emocional o cognitiva.Utilizado de esta manera, el términoconducta no es meramente unapalabra clave referida al movimiento,la secreción glandular o los actosobservables públicamente. Laacción de la que estamos hablandoes cualquier actividad y todas ellasque cualquier persona (y, a vecesuna sola persona) puede observar,predecir e influenciar. ¿Qué es loqueda excluido? Quedan excluidas

las acciones hipotéticas que nadie(ni siquiera el propio cliente) puededetectar directamente. De esemodo, pensar, sentir, percibir yrecordar son todas ellas accionespsíquicas mientras que el viaje delalma no lo es. A veces, en este librohablaremos de una manera coloquialcuando nos refiramos a emociones,pensamientos y comportamiento;pero cuando lo hagamos de unmodo más técnico, consideraremostodos los tipos de acción humanacomo “acciones-en-un-contexto”, esdecir, como conducta en un sentidopsicológico.

Contexto es un término utilizado

para una corriente variable deacontecimientos que pueden ejerceruna influencia organizativa sobre laconducta. Contexto no es unapalabra clave para objetos o cosas;es un término funcional. El contextoincluye tanto la historia como lassituaciones que tienen relación conla conducta. Como la unidadorganizativa en la ciencia conductualcontextual es la acción-en-un-contexto, tiene sentido que conductay contexto se definan mutuamente,cada uno en función del otro.Utilizando el viejo pero más precisolenguaje comportamental, no esposible tener una respuesta sin

estimulación ni un estímulo sinrespuesta. Si sonó la campana perono se la oyó, entonces la campanano es un estímulo en términospsicológicos –independientementede la lectura en decibelios quepodamos hacer de su sonido–.

Verdad pragmática: Viabilidadpráctica

En todas las formas decontextualismo y en ACT, lo que escierto es lo que funciona. Unaverdad de este tipo siempre es localy pragmática. Tu verdad puede queno sea mi verdad si tenemosobjetivos diferentes. Desde estepunto de vista pragmático, la

importancia de una única formasistemática de considerar unasituación empieza a irse a la deriva.Si lo importante no es la “verdad”concebida en abstracto como laestrecha correspondencia entreenunciados y realidad –sino, másbien, conseguir que las cosas serealicen– y si diferentes formas depensar o de hablar tienenconsecuencias diferentes, entonceslo que sea mejor variarádependiendo del contexto. Laflexibilidad cognitiva, guiada por laviabilidad y no solo por la demandasocial de consistencia, adquieremayor importancia que el conseguir

la verdadera respuesta, cualquieraque esta sea.

Considerar el conocimiento comoalgo profundamente práctico y nocomo una cuestión de “verdad”puede parecer extraño hasta que seasocie tal idea con situaciones másprácticas. Consideremos, porejemplo, dos formas diferentes deinterpretar un edificio: una es unarepresentación artística, enperspectiva, del edificio y la otra esun plano. ¿Cuál es la “auténticarepresentación” del edificio? Ambasson “representaciones” y el enfoquecontextual mantiene que no existeuna “representación verdadera” en

un sentido objetivo. Larepresentación más auténtica solopodría ser determinada en elcontexto de los objetivos opropósitos concretos que seaplicaran. Si se necesitara unailustración para identificar el edificiomientras se va caminando por lacalle, la representación enperspectiva sería más útil y, por lotanto, más “verdadera” –en elsentido de que sería válida paraeste propósito–. Por otra parte, siquisiéramos saber cómo remodelarel edificio con plena seguridad, elplano sería, probablemente, unarepresentación más “verdadera”. El

lenguaje cotidiano incluye estesentido de “verdad” –no le escompletamente ajeno–. Por ejemplo,cuando decimos que una flecha fuelanzada “derecha y con certeza”queremos decir que fue disparadade tal manera que la lleva a dar enel blanco.

Cuando el criterio del éxito clínicoes la viabilidad en relación al objetivode “predicción e influencia de losacontecimientos psíquicos conprecisión, alcance y profundidad”,entonces debemos tener análisisque comiencen con el contextovariable de conducta. Aquí es dondeestán los terapeutas; es decir, son

parte del contexto de la conductaque quieren cambiar. Para influir demanera significativa sobre los actosdel cliente, los terapeutas deben sercapaces de manipular el contexto yaque nunca es posible manipulardirectamente las acciones de losdemás (Hayes y Brownstein, 1986).B. F. Skinner lo expresaba de estamanera: “En la práctica, todas lasformas de cambiar la mente de unapersona se reducen a manipular suentorno, verbal o de otro tipo”(1969, p. 39). Si los principiospsicológicos parten de estacoyuntura, pueden tener unaimportancia directa porque ayudan a

informar a los agentes de cambiosobre qué hacer. Los principios deconducta contextual tienen todosesta cualidad: son relacionesfuncionales entre configuracionescontextuales variables y elcomportamiento con el que seintegran.

La visión pragmática de la verdadse refleja en cada nivel de ACT. LaACT pone un gran énfasis en laespecificación de los valores en elnivel individual. Cuando la verdad sedefine como aquello que funciona,los valores y objetivos más ampliosdel cliente adquieren unaimportancia primordial. Todas las

interacciones terapéuticas seevalúan y se relacionan con losobjetivos y valores decididos por elcliente y el tema es siempre laviabilidad –es decir, si dan resultadoen la práctica– y no una verdadobjetiva. Sin objetivos y valoresclaramente especificados, no hayforma de determinar lo que esfuncionalmente verdadero o falso.

Quienes han desarrollado la ACTreconocen esta necesidad de losvalores en su propio trabajo; por esemotivo, los objetivos delcontextualismo funcional se hanespecificado con tanta claridad. Lamisma tendencia se da respecto al

cliente y al trabajo del terapeuta alservicio del cliente. La predicción-e-influencia de los acontecimientospsíquicos debe permanecerestrechamente unida a los valores yobjetivos del cliente para que tengasentido. Este enfoque, en esencia,sitúa decididamente alcontextualismo funcional y su ideade verdad en el ámbito de lasciencias evolutivas de múltiplesniveles (Wilson, 2007). Elpensamiento evolutivo se aplica nosolo a los genes biológicos sinotambién a los procesosepigenéticos, conductuales ysimbólicos que tienen lugar en, y a lo

largo de la vida de un individuo(Jablonka y Lamb, 2005; Wilson,Hayes, Biglann y Embry, 2011). Losseres humanos son sistemasconductuales evolutivos. En el nivelde las contingencias de refuerzo ysignificado verbal, el criterio deselección debería ser, de maneramuy especial, lo que al cliente leimporta.

Como hemos mostrado, las cuatroprincipales características delcontextualismo funcional descritoshasta ahora (acontecimiento global,contexto, verdad y objetivos) no sonabstracciones vacías cuando seaplican a la terapia real: más bien

estos supuestos están en el centrode la ACT. Hay otra característicaclave del contextualismo funcionalque queremos destacar;aparentemente, es la más extrañapero puede resultar transformadoratanto para el terapeuta como para elcliente. En un sentido profundo, esaes la razón de poner tanto énfasisen un enfoque de la filosofía de laciencia subyacente a la ACT tantopor parte de los terapeutas como delos investigadores de ACT.

Dejémonos de Ontología.Vayamos al día a día

El criterio de verdad pragmáticaimplica ciertas consecuencias

epistemológicas; es decir, determinacómo justificamos nuestrascreencias. En el contextualismofuncional las creencias se justificanen la propia utilidad de mantenerlas–la utilidad puede ser construidaampliamente, llegando incluso areflejar toda la propia vida o la de laespecie–. Al contrario que lasteorías de la correspondencia deverdad, el criterio de verdadpragmática no contiene ningúnelemento de ontología. No plantea nitiene pretensiones acerca de lanaturaleza de la existencia o de larealidad como tal. Pragmáticamentehablando, cuando decimos que una

afirmación es “cierta” queremosdecir que facilita las consecuenciasdeseadas (i. e.: se satisface elrequisito epistemológico). De modoque no añade nada a esasconsecuencias el decir: “y la razónde que esto funcione es porquenuestro punto de vista coincide conlo que existe o es real”. Para unpragmático, tal reivindicaciónontológica estaría vacía –unaespecie de postura intelectual– ypara un pragmático, si algo noañada nada, no es nada. Así, elcontextualismo funcionalsimplemente, no tiene nada quedecir sobre ontología ni en un

sentido ni el otro.Si hubiera un único cambio de

perspectiva que apoyara elaprendizaje y la aplicación de la ACTsería este: dejar los supuestosontológicos engranados en la nociónde sentido común del lenguaje y lacognición. Esta orfandad ontológicatiene que ver con el porqué la ACTes un desafío pero también tieneque ver con el porqué estransformativa.

La experiencia de sentido comúnlibera de la dificultad ontológica. Lamente humana replica diciendo: “Laspartes son reales y se unen paracrear lo complejo. Al fin y al cabo,

existe una luna, un sol y una tierra.Son reales”. Los contextualistas soloasumen un único mundo –el mundoen el que viven–. Está bien llamarlereal si se quiere (los contextualistasno son idealistas) perocompartimentarlo en categorías esuna acción diferenciada. Eseproceso de dividir el mundo loconvierte en asteroides una vez queinterviene el lenguaje humano, comocomentaremos con mayor detalle eneste capítulo. Algunas maneras dedividir el mundo dan mejor resultadoque otras –las consecuencias quese derivan de hacerlo no sonnecesariamente arbitrarias– pero

hay muchas maneras prácticas dellevar a cabo la tarea.

Consideremos la afirmación “hayuna luna, un sol y la tierra. Sonreales, existen”. En la mayoría decontextos ordinarios, tiene sentidollamarle sol al sol y tratarlo comouna cosa, un objeto con dimensionesespaciales y temporales. Pero, aveces, resulta conveniente mantenereste punto de vista con menosrigidez. Después de todo, ¿dóndeempieza y termina “realmente” elsol? ¿El calor del sol en tu cara esuna porción de sol? Su empujegravitatorio sobre nosotros ¿estambién parte del sol? ¿En qué

parte del universo se convierte el solen algo no existente? ¿Noconstituiría una ilusión el tomar unastijeras cósmicas para recortar laórbita amarilla que vemos, darlenombre a “eso” que hemosentresacado del todo y, luego,olvidarnos de las tijeras que hemosempuñado? Si no pudiéramos sentirmás que su calor, ¿podríamoscompartimentar el mundo de lamisma manera? ¿Qué pasaría si nopudiéramos sentir más que su cargaeléctrica o su gravedad?

Reflexiones filosóficas de esteestilo resuenan a lo largo del libro yaprender a desprenderse de

conclusiones ontológicas es unpoderoso aliado para conectar conla ACT. ACT se centra en elproceso de pensar en sí mismo demodo que tanto terapeutas comoclientes son animados a rexaminarsu pensamiento a medida que sedesarrolla y a examinar su viabilidadpráctica en una situación dada.Considerar el pensamiento desde elpunto de vista de la viabilidad, enlugar de hacerlo desde la verdadliteral, coloca al pensamiento en uncontexto socio-verbal alternativo –uno en el que la salud, vitalidad ypropósito pueden desempeñar másfácilmente un papel central–.

Abandonar demandas ontológicas(y más especialmente cualquiersentido de esencialismo) permite alterapeuta ACT una gran flexibilidadpara trabajar con sus clientes en suspropios términos sin tener queasumir desafíos sin sentido paraprobar que sus pensamientosinútiles son incorrectos o falsos. Lasdemandas ontológicas que un clientehace a su terapeuta, sencillamente,no tienen interés. Como resultado,tenemos menos necesidad deesforzarnos acerca de quién tiene“razón” y, en vez de eso, podemospasar directamente a lo que laexperiencia del cliente dice con

respecto a lo que da resultado. ACTes a-ontológica, no anti-ontológica.No estamos diciendo que el mundono sea real ni que las cosas noexistan. Simplemente, estamostratando todo el lenguaje (incluso elque se refiere a la ACT y a sussupuestos) como actos en uncontexto de modo que podamoshacernos responsables de nuestrospropios actos cognitivos y ampliar laflexibilidad conductual de maneraque se puedan seleccionar prácticasviables basadas en las relacionesque experimentamos entre accionesy resultados.

Estas razones pueden parecer

extrañas hasta que el lectorentienda mejor los principios deACT. No esperamos que estasección sola pueda hacer todo eltrabajo necesario pero sí queresalte el hecho de que este libro nopretende, simplemente, enseñarotra técnica sino que, más bien,trata de mostrar un nuevo tipo dementalidad basada en supuestospragmáticos radicales. Esta nuevamentalidad no es fácil de encajar enun saco de triquiñuelas clínicas en elque podamos confiar tranquilamenteporque tiende a alterar muchasideas básicas sobre el vivir.

El ajuste entre contextualismo

funcional y agenda clínicaLa mayoría de terapeutas busca

un análisis que cumpla los siguientesrequisitos:

1. Que explique por qué sufre lagente.

2. Que nos permita predecir lo queva a hacer la gente que tiene unproblema psicológico concreto.

3. Que nos diga cómo cambiar elcurso de los acontecimientos demodo que esta persona enconcreto, con este problemapsicológico en particular, puedaconseguir un mejor resultado.

Esos tres objetivos (interpretación,

predicción e influencia) son laagenda analítica natural delterapeuta. Los clientes tambiénesperan eso mismo de losprofesionales a los que consultan. Elcliente particular que acude apsicoterapia normalmente quieresaber: “¿Por qué estoy así y quépuedo hacer al respecto?”. De esemodo, los terapeutas sienten unanecesidad natural de interpretar,predecir e influir sobre losproblemas psicológicos. Lascircunstancias prácticas los fuerzana adoptar determinados valoresanalíticos.

Esos valores son los mismos que

adoptan los contextualistasfuncionales. Para un contextualistafuncional, la influencia no es unaocurrencia tardía ni, simplemente,una extensión aplicada delconocimiento básico; más bien es unsistema de medida tanto para lapsicología básica como para laaplicada. De este modo, laspreocupaciones prácticas delterapeuta ya no estáncompletamente divorciadas de laspreocupaciones analíticas y de lossupuestos del investigador, inclusodel investigador básico. Esta mezclade preocupaciones es una de lasrazones por las que los promotores

de la ACT se mueven ahora sintropiezos desde un tipo deinvestigación básica sobre asuntostan misteriosos como “¿Qué es unapalabra?” a consideraciones decarácter muy práctico, tales como lamejor forma de secuenciar técnicasespecíficas en ACT. Losacontecimientos variables implicadosen cada investigación se aplican,potencialmente, al panoramacompleto de métodos y técnicas deACT.

Pasar de la filosofía a la teoría dela terapia

La actitud a-ontológica y el intensoénfasis contextual del contextualismo

funcional arrojan una nueva luz sobreviejos temas. Por ejemplo, imaginaque un cliente dice: “¡Si salgo decasa, voy a tener un ataque depánico!”. Un realista elementalpodría preguntarse por qué lapersona tiene pánico o cómo sepuede aliviar el pánico de unapersona o si la afirmación de esapersona es creíble o solo unaexageración. El contextualismofuncional sugiere otras muchasopciones. Por ejemplo, el terapeutapodría:

1. Pensar en esa frase como en unhecho –una acción en sí misma–y examinar el contexto en el que

el cliente dice una cosa así (p.e., “¿Esperas que ocurra algopor comunicarme esepensamiento?”).

2. Notar la demarcación de laspalabras en unidades (dejar lacasa = pánico) sin atribuir unestatus de realidad a losacontecimientos descritos ni a susupuesto vínculo causal (p. e.,“Es un pensamientointeresante”).

3. Buscar contextos ambientalesen los que “pánico” estéfuncionalmente relacionado conincapacidad, con vistas a alteraresos contextos en vez de intentar

alterar, necesariamente, elpánico en sí mismo (p. e., “Hmm.Hagamos esto a ver qué pasa. Dien voz alta: “No puedolevantarme o tendré un ataque depánico” y, luego, mientras lorepites, levántate lentamente).

4. Buscar contextos ambientalesen los que “pánico” no estérelacionado funcionalmente conincapacidad, con vistas afortalecer dichos contextos (p. e.,“¿Y alguna vez has tenido esepensamiento y, sin embargo, hassalido de casa? Háblame deesas veces”).O,

5. Considerar esta afirmacióncomo una entre múltiples vías deacción y, así, buscar aquellasvías en las que esa mismaafirmación se pueda integrar enun proceso positivo (p. e., “Si unniño al que quieres mucho tedijera que no puede salir decasa, ¿tú qué harías?”).

En otras palabras, en vez deentrar inmediatamente en elcontenido de los pensamientos,afirmaciones e ideas del cliente, uncontextualista funcional observa elacto y su contexto y, luego, disponeun análisis funcional de los objetivospragmáticos de terapeuta y cliente.

El compromiso contextual de laACT se extiende al examen delimpacto de pensamientos oemociones sobre otras acciones.Esta piedra angular de la ACT ladistingue de otros muchos enfoquesterapéuticos. Más que hacer énfasissolo en cambiar la forma de unavivencia interna, por suponer queesas formas son causales, elterapeuta ACT pone el énfasis encambiar la función de esas vivenciasinternas. Altera las funcionescambiando los contextos en los quedeterminados tipos de actividad (p.e., pensamientos y sentimientos) serelacionan, normalmente, con otras

formas (p. e., accionesobservables).

ACT trata de implementar métodosde tratamiento que sean extensionesclaras de principios conductualesbien establecidos; es decir,principios sobre las accionesnormales de organismos integrales.La confianza exclusiva en losprincipios conductuales (en el másamplio sentido de “conducta”) no es,de ningún modo, una idea nueva.Todo el campo del análisisconductual aplicado se basa en ella,lo mismo que la terapia conductual,que originalmente se definió comoterapia basada en “la teoría del

aprendizaje definidooperacionalmente y en laconformidad con paradigmasexperimentales bien establecidos”(Frank y Wilson, 1974, p. 7). Esteconjunto de principios conductuales,simplemente, se aumentó en la ACTpara incluir una visión conductualcontemporánea de la cognición;concretamente, la teoría del marcorelacional. A este tema nosreferimos ahora.

El punto de vista de la ACT sobrela cognición: Teoría del marcorelacional

El énfasis en la importancia del

lenguaje humano y la cognición noes exclusivo de la ACT. El siglopasado ha sido testigo delsurgimiento de numerosas escuelasde filosofía y psicología que secentraron en el lenguaje como laclave para la comprensión de laactividad humana y del mundo quenos rodea (p. e., la filosofía dellenguaje, el positivismo lógico, lafilosofía analítica, la psicologíanarrativa, la psicolingüística y otrasmuchas). Aunque muchos de esosenfoques son muy interesantes, susanálisis, generalmente, no parecende gran relevancia. La ACT estáconectada con una corriente

científica denominada teoría delmarco relacional (RFT; Hayes,Barnes-Holmes y Roche, 2001). LaRFT es una teoría contextualfuncional del lenguaje y la cogniciónhumanos que, al menos durante laúltima década, ha resultado ser unade las áreas más activas deinvestigación analítica sobre elcomportamiento humano. Como secentra en contextos variables, laRFT se puede asociar fácilmente apreocupaciones de carácterpráctico.

La RFT aspira a proporcionar unabase psicológica comprensible dellenguaje y de la cognición superior

abordando la explicación del éxitoevolutivo de algunas especies ytratando de entender las raícestanto de los logros como delsufrimiento humano. La RFT es unprograma de investigación amplioque cuenta con varios librospublicados sobre sus aspectosesenciales (Hayes et al., 2001) ycómo aplicarlos en el contextoclínico –no solo en ACT, sino en lapsicoterapia en general (Törneke,2010)– o en ámbitos aplicados fuerade la psicología clínica, como eneducación especial (Rehfeldt yBarnes-Holmes, 2009). El programade investigación RFT es tan amplio

que vamos a describir solo aquellosprocesos básicos de la RFTnecesarios para entender la ACT.Antes de dirigir nuestra atención a laRFT, sin embargo, vamos aconsiderar algunos aspectos defondo.

Contrariamente a muchos gruposque llevan a cabo una investigacióncientífica básica sobre el lenguaje, elinterés de los promotores de la ACTen el análisis básico de la conductaverbal, surge directamente de uninterés relacionado tanto con elbienestar psíquico como con eltrabajo aplicado. Comenzamospreguntándonos cómo era posible

que una conversación entreterapeuta y cliente pudiera llevar acambios duraderos en la vida delcliente y empezamos a sentirnoscada vez más interesados en elanálisis experimental de lascuestiones sobre el lenguajehumano. De ese modo, iniciamosnuestro programa de investigaciónbásica con el intento de comprenderun aspecto del lenguaje pragmático:de qué manera las reglas verbalesguían la conducta humana. Yterminamos con un análisis de lanaturaleza del propio lenguajehumano.

En una época, todos los

terapeutas de conducta eranformados sistemáticamente enprincipios conductuales tales comocontrol discriminativo, respuestacondicionada y refuerzo. Más tarde,este programa fue decayendo en lamayor parte de las instituciones queentrenaban a los profesionalesprácticos. Decayó, en parte, porquea finales de los años 1970, latradición conductual cognitivarenunció a la necesidad de basar lostratamientos en principios delaprendizaje demostrados en ellaboratorio. En lugar de eso, seempezó a preguntar a los clientessobre lo que pensaban de modo que

pensamientos y estilos cognitivos seorganizaron en diferentes teoríasclínicas de la cognición. En ciertamanera, esa era la decisión correctaen aquella época. Los principios delcomportamiento, en torno a 1975,no contaban con ninguna formaadecuada de enfrentarse alproblema de la cognición.Lamentablemente, la cienciacognitiva básica fue más allá de laspreocupaciones clínicas al mismotiempo que el interés principal se fuedesplazando a las relaciones entreacontecimientos mentales y,finalmente, hacia las relacionescerebro-conducta, en vez de hacerlo

hacia los efectos de factoreshistóricos y contextuales variablesde cognición y acción y a susdiversas interrelaciones. De esaforma, la ciencia neurocognitivabásica, sencillamente, no podíaestar autorizada para decir a losclínicos qué hacer (el surgimientoposterior de la “modularidad masiva”de la psicología evolucionistacompartió la misma debilidad en lapráctica). Las teorías clínicas sobrela cognición eran, al parecer, lamejor alternativa posible.

Estábamos de acuerdo en lanecesidad de cambiar el rumbo peroteníamos dudas sobre la viabilidad,

a largo plazo, de un modelo clínicode la cognición como teoría debase. Llevamos a cabo casi unadocena de estudios durante losúltimos años 1970 y comienzos de1980 probando los modeloscognitivos tradicionales, sin queninguno de ellos resultararefrendado (como un buen ejemplo,véase Rosenfarb y Hayes, 1984).Como resultado, empezamos acentrarnos cada vez más en labúsqueda de una nueva manera dellevar a cabo un análisis conductualdel lenguaje y de la cognición (p. e.,véase Hayes, 1989b para unresumen, de la extensión de un libro,

sobre ese trabajo inicial). Estosprocesos se convirtieron en la basede las primeras versiones de laACT. Cuando encontrábamos, enpequeños estudios, que la ACTdaba buen resultado (p. e., Zettle yHayes, 1986), llevábamos elprograma de investigación en unadirección poco usual. Como nuestroobjetivo no era, simplemente,elaborar un manual de tratamientomás sino, más bien, un modelogeneral orientado al proceso, noscentramos en el desarrollo másamplio de una versión conductual dela cognición y el lenguaje humanos –y en la manera en la que podían

relacionarse con comportamientosclínicos relevantes– y, básicamente,dejamos por completo de hacerestudios de resultado. Este desvíonos llevó casi 15 años pero noscondujo a la RFT a la que, ahora,consideramos el enfoque apropiado.

A continuación, empezamos conuna explicación sobre lo quediferencia a los acontecimientosverbales y cognitivos de otros actospsíquicos, ampliando estaperspectiva a lo que son las reglasverbales y regresando, luego, alsujeto de la terapia. Utilizaremosreferencias mínimas ya que existentratamientos detallados de la

extensión de un libro completo ynuestro propósito aquí esfundamentalmente práctico. Engeneral, tratamos de transmitir laimportancia clínica de estosprocesos y, en la conclusión delcapítulo, resumimos lo queconsideramos las implicacionesnucleares de la RFT tanto para lapráctica clínica como en los distintosámbitos de aplicación.

Aproximación inicial a losacontecimientos verbales ycognitivos

Prácticamente cualquier definicióndel lenguaje y cognición conducerápidamente a la idea de que estos

ámbitos implican sistemas desímbolos pero lo que son lossímbolos y cómo llegan a serlo,normalmente permanece en labruma (p. e., véase Jablonka yLamb, 2005). Si se busca unaexplicación detallada, orientada a losprocesos del funcionamientopsíquico, ese camino trillado tienepocas probabilidades de añadirnada nuevo a la mayoría de lasteorías clínicas existentes sobre lacognición. Este dilema es,precisamente, el asunto sobre elque se articuló la teoría del procesogeneral de aprendizaje. Skinner, porejemplo, definía el estímulo verbal,

meramente, como el producto de uncomportamiento verbal y elcomportamiento verbal era definidode manera que no se podíadistinguir de ninguna conductaoperante animal. Ninguna ideaparecía aportar un avance y, comoresultado, los psicólogos miraban aotra parte (véase Hayes et al.,2001, p. 11-15 para un análisis másextenso de este punto).

La RFT empieza con un hallazgoextraordinario en psicologíaconductual y propone un procesoexplicativo que amplía ese hallazgoa todo el lenguaje y la cognición.Piensa en un triángulo con un vértice

hacia arriba (véase la figura 2.1).Mentalmente, coloca un objetodiferente en cada uno de los tresvértices –por ejemplo, un balón en elvértice superior, un martillo en elinferior izquierdo y una hoja en elinferior derecho–. Imagina quetienes que aprender que, cuando semuestra el balón, debes señalar elmartillo entre un conjunto de objetos;más adelante, cuando se muestre elbalón, se te enseña a señalar lahoja y no a otros elementos. Tú hasaprendido dos “relaciones” (arriba→ inferior izquierda; arriba →inferior derecha). En términos másabstractos, has aprendido dos lados

del triángulo, cada uno en unsentido. solo con esteentrenamiento, si te mostraran elmartillo o la hoja y tuvieras queelegir entre un balón o un donuts,probablemente, señalarías el balón.Si, luego, te mostraran una hoja ytuvieras que escoger entre unmartillo o un coche de juguete,escogerías el martillo y viceversa.Deducirías cuatro relaciones que note han enseñado (inferior derecha →arriba; inferior izquierda → arriba;inferior izquierda → inferior derecha;inferior derecha → inferiorizquierda). Ahora conocerías todoslos lados del triángulo en cualquier

sentido.

Figura 2.1. Si una persona normalaprende a elegir un martillo de unaselección de objetos, cuando se

presenta un balón como muestra;y luego aprende a elegir una hojaal mostrarle el balón, entonces las

relaciones derivadas que semuestran con las líneas de puntosprobablemente serán deducidas

por el sujeto.

Los analistas de conductadenominan a este resultado, que fueidentificado hace 40 años y cuyasraíces van mucho más allá, comouna “clase de equivalencia estimular”(Sidman, 1971). Este ejemplográfico se puede aplicar a unasituación lingüística sencilla: un niñonormal aprende primero a relacionaruna determinada palabra escrita conun nombre oral y, luego, la mismapalabra escrita con un determinadoobjeto. Dadas esas dos relacionesaprendidas, todas las demásrelaciones entre este triánguloespecífico de objetos surgirán sinposterior entrenamiento. Las

relaciones que no han sidoenseñadas son lo que se conocec o m o relaciones derivadas deestímulo. Por ejemplo, sinentrenamiento específico, en estecaso concreto, el niño será capazde decir el nombre del objeto. Estoforma parte de lo que queremosdecir cuando afirmamos que un niño“entiende” lo que significa unapalabra concreta. Ahora podemosser un poco más precisos sobre lanaturaleza del estímulo verbal:produce su efecto a causa de lasrelaciones derivadas entre él y otrascosas.

Lo que hace que la equivalencia

estimular resulte clínicamenterelevante es que las funcionescorrespondientes a un miembro deuna clase de equivalencia tienden atransferirse a los demás miembros.Veamos un ejemplo sencillo quemuestra este resultado referido auna situación común de lenguaje yque podría tener consecuenciasclínicas (como se describe en alfigura 2.2). Supongamos que un niñoque nunca ha visto ni jugado con ungato aprende que las letras G-A-T-O se aplican a esos mamíferospeludos y no a otros y que las letrasG-A-T-O se pronuncian “gato” (enlugar de “perro” o de cualquier otro

sonido). Supongamos luego que elniño, jugando, resulta arañado porun gato. El niño llora y huye. Mástarde, el niño oye a su madre decir:“¡Oh, mira, un gato”. El niño, denuevo, llora y escapa. Este sucesopodría resultar sorprendente porqueal niño nunca se le enseñó a tenermiedo al sonido “gato”. La mismahistoria de aprendizaje aplicada a unorganismo no humano,probablemente no arrojaría el mismoresultado. El miedo al gato, ahora,es provocado por un nombre emitidoverbalmente; pero la función de esenombre pronunciado, en este caso,e s derivada. Estudios bien

controlados muestran que latransferencia del miedo a los gatos,directamente condicionado alnombre “gato”, verbalizado, solotiene lugar si el niño deducerelaciones que no fueron entrenadasdirectamente. En otras palabras, nobasta con que el niño aprendaobjeto → palabra escrita y palabraescrita → nombre pronunciado.Después de todo, muchos animalesno humanos podrían aprender lomismo sin manifestar ese efecto. Elniño también tiene que deducir lasrelaciones palabra escrita → objeto,nombre pronunciado → palabraescrita, objeto → nombre

pronunciado y nombre pronunciado→ objeto. El triángulo tiene quecompletarse. solo entonces, lasfunciones correspondientes a “serarañado” (p. e., miedo y evitación)serán transferidas desde el gato(animal) al nombre pronunciado (“g-a-t-o”).

Figura 2.2. El niño ha aprendidola relación G-A-T-O → mamífero

peludo y G-A-T-O → nombrepronunciado directamente. Más

tarde, el niño resulta arañado porun gato y llora. Como el niño hadeducido una relación entre el

mamífero peludo y “gato”, lanueva función se transfiere a otros

acontecimientos en una red derelaciones y, por consiguiente, elniño llora al oír el nombre aunque

no haya una historia deacontecimientos aversivos que

tuvieran lugar directamentemientras miraba el nombre.

Este tipo de resultados no sepuede explicar de manera adecuadapor los simples y familiaresprocesos de generalización queestán integrados en lascontingencias de aprendizaje. Si unbebé aprende a alcanzar una láminanaranja porque detrás hay comida y

evita otra azul porque al tocarla seproduce un fuerte sonido, esprobable que el bebé también estédispuesto a acercarse a unaamarilla, con cierta precaución. Demanera semejante, el bebé tenderáa evitar no solo la lámina azul sinotambién una verde aunque puedeque con menos intensidad. Lasrespuestas del bebé a las láminasnaranja y azul se establecieron portransferencia directa medianteentrenamiento directo; lasrespuestas observables a la amarillay verde suceden porque loshumanos y otros animales consistemas visuales bien desarrollados

evolucionaron en entornos en losque la coloración naranja está máspróxima al amarillo que al verde.Esos gradientes de generalizaciónestimular se basan en la semejanzade forma.

No es éste el caso de laequivalencia estimular. Un niño quellora al escuchar: “¡Oh, mira, ungato!” no está manifestando unageneralización de estímulos en unsentido formal porque no hay nadaen esos sonidos que se parezca alos animales reales. De manerasemejante, los simples principios delcondicionamiento asociativo deorden superior no pueden explicar

fácilmente la solidez de laequivalencia estimular porque esnecesario apelar al condicionamientoretroactivo y a otros procesos cuyosefectos son mucho más débiles paramodelar esos resultados. Por eso,precisamente, el aprendizaje verbalasociativo nunca da una explicacióntotalmente satisfactoria del lenguajey la cognición humanos.

Incluso sin explicar por qué tienelugar la equivalencia estimular o sinextender los hallazgos a otrasmuchas relaciones (cosa que síintenta hacer la RFT), esta notableejecución verbal abre nuevasmaneras de pensar sobre el

comportamiento. Por ejemplo,imaginemos a una persona quepadece agorafobia con un ataque depánico inicial mientras está“atrapado” en un área comercial.Hablar del centro comercial, ahora,le produce miedo –lo mismo que alniño arañado– pero también se loproducirán otros elementosrelacionados con el “estaratrapado”. La amplitud de cosas quepueden “atraparlo” a uno es tanextensa que desafía cualquierdescripción simple basada enpropiedades formales: se puedesuponer que incluye un campoabierto, un puente, una relación

marital, hablar por teléfono, ver unapelícula, tener un empleo o, incluso,estar dentro de la propia piel. Ahora,todas esas situaciones pueden seruna fuente de pánico (si uno estáinclinado a ello).

Existe una amplia literatura sobreequivalencia estimular pero no bastacon construir una teoría completadel lenguaje a su alrededor, comohasta sus propios iniciadores hanadvertido (p. e., Sidman, 2008, p.331). Además, la equivalenciaestimular es meramente unresultado, no un proceso. La RFTdescribe este tipo de relaciones y elproceso que da cuenta de ellas de

una manera general. Los procesosque propone la RFT como origen dela equivalencia de estímulos sepodrían aplicar fácilmente acualquier tipo de relación entreacontecimientos. Cuando se añadeuna variedad de clases de relaciónentre estímulos –diferente, opuesto,jerárquico, secuencial, causal ydemás– un simple proceso básicopuede dar lugar a un ampliodespliegue de habilidades cognitivaslo que hace posible una explicacióndel proceso general de aprendizajede la cognición. Desde laperspectiva de RFT, lo que tienen encomún las diversas situaciones en

las que una persona puede sufrir unataque de pánico no son,simplemente, sus propiedadesformales sino, más bien, losaspectos verbales o cognitivos detales situaciones.

Marcos de relacionesDe acuerdo con la RFT, el núcleo

esencial del lenguaje y de lacognición de alto nivel es lacapacidad de aprender y aplicar“marcos de relaciones”. Un marcorelacional es un comportamientoaprendido que presenta tresgrandes propiedades bajo un controlcontextual arbitrario: implicaciónmutua, implicación combinatoria y

transformación de la funciónestimular.

Implicación mutua significa que elaprendizaje de una relación en unadirección, también implica otroaprendizaje en la dirección opuesta:Si una persona aprende en undeterminado contexto que A serelaciona de una forma determinadacon B, entonces esto implica unadeterminada relación entre B y A enese contexto. Por ejemplo, si unapersona aprende que húmedo es lomismo que mojado, esa personadeducirá que mojado es lo mismoque húmedo. Si una personaaprende que Samuel es más alto

que Alfredo, también entenderá queAlfredo es más bajo que Samuel.

Implicación combinatoria significaque las relaciones mutuas sepueden combinar. Si una personaaprende que, en un contextodeterminado, A se relaciona con Bde una forma determinada y B serelaciona, de determinada manera,c o n C, esta disposición implicatambién una relación entre A y C enese contexto. Por ejemplo, si unapersona aprende, en un contextodeterminado, que Miguel es másfuerte que Esteban y que Carlos esmás fuerte que Miguel, la personadeducirá que Carlos es más fuerte

que Esteban.En definitiva, las funciones de los

acontecimientos en una red derelaciones de este tipo se puedentransformar en términos de lasrelaciones subyacentes. Si necesitasayuda para mover unelectrodoméstico pesado y sabesque Miguel es bueno para esto,deducirás (dada la informaciónanterior) que Esteban te será menosútil y que Carlos, en cambio, te serámás útil, sin necesidad de aprenderninguna otra cosa nueva sobreEsteban o Carlos.

La RFT afirma que cualidades deeste tipo son las características de

un marco abstracto de respuestasque inicialmente se adquiere y semantiene bajo control decaracterísticas contextualesarbitrarias mediante refuerzo deaproximación, a través de múltiplesejemplos de entrenamiento.Estamos expuestos a muchosejemplos que relacionanacontecimientos de una maneraparticular (p. e., “___ > ___”), por logeneral, inicialmente basados en suspropiedades formales (p. e., unelefante es más grande que unamosca; papá es más grande quemamá, un níquel es más grande queuna moneda de 10 centavos). Como

la clase concreta de relación (p. e.,la comparación de tamaño) seabstrae a partir de múltiplesejemplos, queda bajo el control declaves relacionales arbitrarias talescomo “___ es más grande que ___”.Cuando ocurre eso, es posibleponer cualquier cosa en losespacios vacíos y, con solo lasclaves relacionales, las relacionesmutuas y combinatoriascorrespondientes se podrán deducirfácilmente.

La mayoría de los padres sontestigos de primera mano de esteproceso. En muchos países, algunasmonedas de menos valor tienen un

tamaño mayor. Un níquel esbastante más grande que unamoneda de 10 centavos; medio euroes más grande que un euro.Cualquier padre sabe que cuandolos niños más pequeños empiezan acomprender que las monedas tienenun valor, normalmente prefieren unníquel a 10 centavos. Esto tienesentido porque los niños hanaprendido una relación comparativano arbitraria; es decir, el níquel esfísicamente más grande. La mayoríade organismos complejos soncapaces de aprender relaciones noarbitrarias (p. e., las que estándefinidas por las propiedades

formales de acontecimientos queestán relacionados); pero no es elcaso de la gente. Alrededor de los 4ó 5 años, los niños demuestran unnuevo conjunto de habilidades.Empiezan a preferir una moneda de10 centavos a un níquel porqueaprenden una versión aplicablearbitrariamente de “mayor que” queya no está vinculada a laspropiedades físicas de los doselementos. Una moneda de 10centavos puede, en realidad, tenermás valor que un níquel. Una vezaprendido de forma general, se lepuede decir a un niño “esto esmayor que aquello” y las demás

respuestas relacionales puedenderivarse a partir de ahí, sinimportar de qué entidades concretasse trate. Una vez que se le dice queel sol es mayor que la tierra, inclusoun niño va a deducir la informaciónadicional de que la tierra es máspequeña que el sol,independientemente de lasapariencias.

El hecho de dar un nombre es,seguramente, el ejemplo mássencillo de establecimiento de unmarco de relaciones –es la acciónque corresponde directamente a laequivalencia de estímulos y seproduce en el entrenamiento verbal

temprano–. La RFT llama a esto un“marco de coordinación”. Un niñoestá expuesto a miles de ejemplosde denominación. Si la madre es“mamá”, entonces el hecho deseñalarla cuando escucha “¿Dóndeestá mamá?” es probable que tengacomo consecuencia la aprobaciónde los adultos del entorno. Demanera semejante, si “perro” es “P-E-RR-O”, entonces también esprobable que se produzcaaprobación cuando lea “P-E-RR-O”como “perro”. En otras palabras,aprender una relación verbal en unsentido predice el refuerzo porresponder en el otro sentido. La

RFT supone que, en realidad, esmediante una secuencia de este tipocomo se desarrolla un marcorelacional; es decir, como unconjunto amplio de múltiplesejemplos en el aprendizaje naturaldel lenguaje (Véase Moerk, 1990).

Una vez que se consolida laimplicación mutua, la implicacióncombinatoria puede tener lugar contoda facilidad con formas sencillasde marco. Por ejemplo, si lasustancia leche es “leite” enportugués y “leche” en castellano,entonces “leche” y “leite” pueden serrelacionados fácilmente comosinónimos. Inicialmente, esta

correspondencia puede requerir unentrenamiento directo pero, dadoque alguna de las propiedadesreales de la leche (p. e., su sabor,aspecto físico) pueden serfácilmente observables porimplicación mutua tanto para “leche”como para “leite”, la implicacióncombinatoria se puede producir conrelativa facilidad.

La transformación de estímuloestá implícita en todas lasrelaciones derivadas (el niño puedeser capaz de ver o probar la “leche”al oír la palabra) pero un mayorentrenamiento puede conseguir unmayor control contextual (un área

clave de implicaciones teóricas,como veremos enseguida). Porejemplo, podemos centrarnos en elcolor de la leche y no en su sabor oen su sabor y no en el color, dadaslas claves pertinentes. Las clavesque controlan la transformación dela función estimular (p. e., sabor dela leche) son distintas de las quecontrolan la clase de relación (p. e.,leite es leche). Este descubrimientoes clave en ACT como explicaremosen breve.

Desde la perspectiva de la RFT, elmarco de relaciones es lacaracterística definitoria esencial dellenguaje y de la cognición superior.

Un acontecimiento que tiene efectosporque participa en un marco derelaciones es un estímulo verbal (unsímbolo). Los lectores deben tenerpresente, en adelante, que cuandousamos el término verbal no nosreferimos necesariamente a lospensamientos que tienen lugar enforma de palabras. Cuando decimos“verbal” o “cognitivo” queremos decir“que, vía entrenamiento, dan comoresultado relaciones derivadas”.Gestos, dibujos, imágenes, danza,música –en algunos contextos–,todos ellos son denominados“verbales” o “cognitivos” en estesentido relacional, aun cuando las

palabras no jueguen un papeldirecto.

Los investigadores de la RFT handemostrado que es necesario unentrenamiento en el marco relacionalde habilidades para que se den lasrelaciones derivadas (p. e., Barnes-Holmes, Barnes-Holmes, Smeets,Strand y Friman, 2004), incluyendoel entrenamiento en la infancia (p.e., Luciano, Gómez-Becerra yRodríguez Valverde, 2007). En unestudio reciente (Berens y Hayes,2007), tomamos niños jóvenes y lesdimos muchos ejemplos derelaciones comparativas arbitrarias:“Este es mayor que aquel”, les

decíamos señalando monedas depapel de diferentes medidas. “Cuálutilizarías para comprar dulces?”. Amedida que los niños recibíanretroalimentación, iban aprendiendogradualmente. Aprendieron adeducir relaciones de comparaciónmutua: si este era mayor que aquel,entonces ese era más pequeño queeste. También fueron capaces deaplicar ese conocimiento a cualquierconjunto de “monedas” con unarelación definida sin entrenamientoadicional. A medida que aprendían acombinar esas relacionescomparativas, preferían las“mayores” sobre las “menores” para

comprar dulces. Cada niño delestudio mostró que esteentrenamiento se generalizaba nosolo a nuevas “monedas” sinotambién a nuevas redes. Porejemplo, un niño podía aprender acombinar: “esta es mayor queaquella, pero es más pequeña queaquella otra” sin un entrenamientoexplícito de esa clase de redes sinosolo mediante entrenamiento en elmarco de relaciones comparativascon otros tipos de redesespecíficas.

Este hallazgo puede ser,obviamente, más relevanteclínicamente si se lo asocia a las

investigaciones que muestran quelos marcos de relacionescomparativas pueden alterar otrosprocesos de conducta. Dougher,Hamilton, Fink y Harrington (2007)les enseñaron a determinadosadultos, y no a otros, que la relaciónentre tres símbolos arbitrarios en lapantalla de un ordenador era: A < B< C. A continuación, todos losparticipantes aprendieron a apretaruna barra a una determinadavelocidad cuando se presentaba B.Quienes no habían aprendido larelación de símbolos iban másdespacio cuando aparecían A y C.Los que habían aprendido la relación

arbitraria también iban másdespacio cuando aparecía A pero lohacían más rápido cuando semostraba C. Su comportamientoreflejaba la relación derivada de queC es mayor que B. En otro momentodel estudio, se aplicaba a losparticipantes una descargarepetidas veces cuando semostraba B, hasta que se sentíanbastante activados y temerosos(según su respuesta galvánica) cadavez que se mostraba B. Los que nohabían aprendido la relaciónmostraban poca activación tantocuando aparecía A como C. Los quehabían aprendido A < B < C también

manifestaban una activación mínimafrente a A. Pero cuando semostraba C, manifestaban mástemor que cuando aparecía elpropio B. Algunos participantes,incluso gritaron y desprendieron loscables del brazo –no porquehubieran recibido una descarga, sinoporque había aparecido ese temidoestímulo C–. Esos participantesnunca habían recibido una descargaen presencia del estímulo C; sinembargo, se comportaban como sifuera mucho peor que un estímuloque hubiera sido asociadorealmente, una y otra vez, condescargas eléctricas

moderadamente dolorosas soloporque, de manera arbitraria, sehabía considerado a C “mayor queB”.

A partir de ejemplos tan sencillos,se puede empezar a percibir larelación del marco relacional contemas clínicos. Si un níquel puedeser “más pequeño” que una monedade 10 centavos –lo que no ocurre,salvo en un sentido arbitrario–¿cómo se va a poder evitar que un“gran éxito” sea pequeño encomparación con un ideal? Hacemuchos años, mientras luchaba conun trastorno de pánico, uno denosotros (SCH) sufrió un fuerte

ataque de pánico mientras hablabacon tres enfermeras, a pesar de queuna semana antes había dado unacharla a cientos de personas conmuchas menos dificultades. Podríaparecer menos sorprendente alsaber que el pánico en pequeñosgrupos se considera como “muchomás perturbador” –y, por lo tanto,mucho más temible– que laansiedad en medio de una granmultitud; lo mismo que con losparticipantes en el estudio anteriorque, ante una situación quepreviamente había resultado inocuamostraban mayor temor que haciaotra que se había asociado

directamente con una descarga,simplemente porque se les habíadicho que era “mayor que” aquella.El marco de relaciones es aplicablearbitrariamente, de modo que noexiste nada en el mundo de laspropiedades formales (p. e., eltamaño real de la multitud) queimpida la ocurrencia de esa clase deresultados, a pesar de todo elsufrimiento que puedan ocasionar.

Para mostrar lo que queremosdecir con “arbitrariamente aplicable”,piensa en dos objetos concretos,Mentalmente, llámalos A y B. Ahora,elige un número entre 1 y 4. Si ya lohas hecho, entonces vamos a decir

que el número indica una fraserelacional: 1 significa “mejor que”, 2significa “es el padre de”, 3 significa“distinto” y 4 significa “parecido a”.Ahora, responde a esta pregunta:“¿De qué manera es A # B?”. Esdecir, “¿De qué manera es (añadeel nombre del objeto A, seguido dela frase relacional correspondiente alnúmero que elegiste, seguido delnombre del objeto B)?

Puede parecer una preguntaextraña y es posible que no hayasescuchado antes nada parecido. Sinembargo, dentro de unos segundos,se te va a ocurrir una respuesta.Generalmente, si uno es inteligente,

la respuesta le parecerá pertinente–a veces, en la medida en que larelación parece estar presente “enlos objetos”, aguardando solo a serdescubierta–. Esto, naturalmente,tiene que ser una ilusión ya que noimporta cuáles sean los objetoselegidos o la relación aplicada paraque se produzca el efecto y nopuede ser que todo se relacione contodo, de cualquier maneraimaginable, en un sentido formal.Hay una explicación más plausible:que ese tipo de relaciones seaplican arbitrariamente. Debido aesta propiedad del lenguaje y lacognición humanos, podemos

relacionarlo todo con todo, de todaslas maneras posibles.

La RFT puede ofrecer un sólidomodelo para cualquier estrategia deintervención cognitiva (Törneke,2010) pero, hasta ahora, en estadisertación sobre la RFT poco se hadicho de la propia ACT. Para que laconexión aparezca con mayorclaridad, tenemos que volver a unrasgo típico de la RFT: el controlcontextual.

El papel de la configuracióncontextual

Los investigadores en RFT handescubierto que los marcos de

relaciones están regulados por dosconfiguraciones contextualesidentificables: el contexto relacionaly el contexto funcional. El contextorelacional determina cómo y cuándose relacionan los acontecimientos; elcontexto funcional determina quéfunciones van a ser transformadasen términos de una red derelaciones. Por ejemplo, en la frase:“Sara es más lista que Sam”, laspalabras es más lista que esprobable que, para la mayoría delos lectores, cumplan la función deestablecer un contexto relacional decomparación entre Sara y Sam. Enla frase: “Imagínate el sabor de la

leche agria”, las palabras imagina elsabor de es probable que actúencomo un contexto funcional queactiva la experiencia perceptiva de laleche agria, basada en un marco decoordinación entre la leche agria ylos nombres escritos opronunciados.

La existencia de dos formasidentificables de control contextualtiene algunas implicaciones clínicasimportantes y la ACT saca buenpartido de ellas. La mayoría de lasintervenciones terapéuticasorientadas verbalmente suponen unamanipulación del contexto relacional.Este tipo de manipulación está bien

cuando el cliente necesitainformación o cuando esasmanipulaciones se asocian a laintención de generar una mayorflexibilidad de respuesta cognitiva,como en algunas formas derevaluación cognitiva. Sin embargo,la manipulación del contextorelacional tiene serias limitacionesen la mayoría de las situacionescorrientes. Como los marcos derelaciones se aprenden y aplicanarbitrariamente, es imposiblecontrolar el contexto relacional demanera tan perfecta que se puedaevitar el que se deriven relacionesinadecuadas. Por ejemplo, multitud

de claves pueden llevar a algunosniños a deducir que no son todo loatractivos, dignos de cariño,inteligentes o valiosos que deberían.Hablando en general, no es posiblesalvar a los niños del temor a ladeficiencia asegurándose de quejamás piensan que son deficientes.Alabarlos en exceso, por bienintencionado que eso sea, puedeprovocar más daño que beneficios.Además, como en todo aprendizaje,una vez que se produce unarelación, ésta puede ser inhibidapero nunca puede ser totalmentedesaprendida. No existe ningúnproceso que se pueda llamar de

“desaprendizaje”. Una vez que unniño deduce: “No merezco que mequieran”, esa impresión va a estarincrustada para siempre en elsujeto, al menos hasta cierto punto.Incluso si la impresión disminuyehasta una intensidad próxima a cero,siempre estará lista para serreaprendida, incluso décadas mástarde.

La persistencia de la memoria eslo que hace que resulte tan difícilrestructurar las redes cognitivaseficientemente. Es fácil aumentar lasredes –y la ACT, ciertamente, lohace en muchos ámbitos– pero esdifícil evitar que se deriven

relaciones perjudiciales y no esposible destruir del todo esepensamiento de nuestra historiamental.

El contexto funcional determina elimpacto de la respuesta relacional;sin embargo, por fortuna, resultamás fácil de controlar en la mayoríade los casos. Es una idea de la quese hace buen uso en ACT. Enimaginación, es posible degustar unanaranja… pero también se puededegustar una nnnnnnnnn aaaaaaaaarrrrrrrrr aaaaaaaa nnnnnnnnn jjjjjjjjaaaaaaaa, o degustar una naranaja,naranaja, naranaja, naranaja,naranaja, naranaja, naranaja,

naranaja, naranaja, naranaja… odegustar una “naranja” –dicho con lavoz del Pato Donald– o… degustaruna naranja mientras se canta lacanción de “Naranjito”. El impacto detodas esas extrañas variaciones esmuy diferente del de “degustar unanaranja” y todos esos, por cierto,son ejemplos de intervenciones dedefusión que se pueden utilizar enACT.

No se trata solo de que el hechode ser consciente de la distinciónentre un contexto relacional yfuncional pueda dar ideas paranuevas intervenciones clínicas. LaRFT también nos ayuda a ver que si

no tenemos cuidado con el temacentral de un contexto relacional,podemos modificar inadvertidamenteel contexto funcional de maneranegativa. Pensemos, por ejemplo,en una persona enfrentándose a unproceso psicótico, a la que se lepide que considere la racionalidadde un pensamiento para comprobarsi es o no real. Esa petición equivalea una intervención de contextorelacional. Lo que se espera es queesta intervención pueda cambiar laconfiguración de las redes verbal-cognitivas de la persona (p. e., “No,no me persigue la mafia; solo soy unsin techo de Filadelfia”). Esta

intervención podría resultar eficazpero también podría hacer que elpensamiento se volviera másimportante y central llegando, talvez, a hacer que tuviera un impactoaún mayor –no menor– en elcomportamiento. Además, como losmarcos relacionales sonbidireccionales, si se encuadra elpensamiento racional como opuestoal irracional, podría evocar larelación en la dirección opuesta(“solo soy un sin techo de Filadelfia;entonces, ¿por qué me persigue lamafia?”). La RFT sugiere quecualquier intento de cambiar elpensamiento es un arma de doble

filo y puede ser peligroso cuando loque se pretende es no pensar enalgo, pensar menos en algo o solopensar de una determinada manera.Lo que parece eficaz en el planológico no es, necesariamente, lomismo que en el plano psicológico.

Sabemos por experiencia quealgunos lectores se van a oponer aestas ideas basándose en que, sifueran correctas, algunas de lasterapias conductual-cognitivas (CBT)resultarían perjudiciales en vez deútiles debido al empleo que hacendel debate cognitivo. No es el caso,pero la CBT incluye un ampliopaquete que, en buena parte, es

conductual y, en buena parte, sigueel sentido común empírico. Además,incluso algunos de los elementoscognitivos de la CBT (p. e., elintento de favorecer la flexibilidadcognitiva que, a veces, se lleva acabo en intervenciones de valoracióncognitiva) tienen sentido desde unaperspectiva de la RFT. Cuando elelemento clave del debate cognitivose centra en el estudio de loscomponentes, sin embargo, nosuele resultar eficaz (p. e.,Jacobson et al., 1996; véaseLongmore y Worrel, 2007 para unmeta-análisis) y, además, pareceser perjudicial para algún tipo de

clientes (p. e., Haeffel, 2010).Desde un punto de vista

conductual contextual, la mayoría delas terapias que utilizan la palabrason intervenciones de contextorelacional. Las intervenciones decontexto relacional pueden elaborar,ampliar o interconectar redesrelacionales pero no pueden eliminarrelaciones cognitivas aprendidaspreviamente. La elaboración resultaespecialmente útil cuando una redde relaciones ya existente nocontiene relaciones clave, comosucede cuando se precisa unaintervención psico-educativa ocuando la persona necesita

aprender a generar respuestasalternativas para ser más flexiblecognitivamente. Las intervencionesACT suelen implicar informaciónpsico-educativa sobre conceptosesenciales de la ACT con el objetivode ampliar una red de relacionesdeficiente o limitada y lasintervenciones de flexibilidadcognitiva son un ingrediente habitual.Por ejemplo, hablar en la sesióninicial de terapia a los clientes quepretenden evitar sus vivencias sobresus pautas de evitación (o incluso deabandonarlas) una vez que lascosas se vuelven difícilesemocionalmente, puede ayudarlos a

mantener su implicación o señalarlescómo los ejercicios de supresión delpensamiento pueden ayudarles areducir su apego malsano a losintentos de solución mediante laevitación. La advertencia es queincluso las intervenciones flexibles ycorrectas psico-educativamentepueden tener funciones inadvertidasde eliminación y evitación (p. e., “Siconsigo entender mejor eso,entonces el problemadesaparecerá”) por lo que se debetener un especial cuidado.

La constatación de que no esprobable que la terapia ayude alcliente a desaprender cogniciones

concretas no debería convertirse enla idea de que tú, el terapeuta, nodeberías intentar nunca cambiar lascogniciones del cliente. Losterapeutas pueden relaborar unacognición, hacerla más adaptable y,así, conseguir que tenga menosprobabilidades de ocurrencia(irónicamente, una de las mejoresmaneras de hacerlo es,simplemente, encontrando la formade tratar determinadospensamientos como menosimportantes, lo que es una técnicacomún en ACT). Muchos programasde investigación de RFT aplicadaestán completamente dedicados a

tratar de mejorar la cognición de losclientes. La RFT ya se utiliza paraentrenar habilidades lingüísticas,fortalecer la capacidad de soluciónde problemas y establecer unsentido más fuerte del yo, porejemplo (para una descripcióndetallada de tales programas, véaseRehfeld y Barnes-Holmes, 2009). LaACT también incluye elementos decontexto relacional aun cuando ponesu énfasis en las intervencionescentradas en un contexto funcionalmás que puramente relacional. Porejemplo, si el pensamiento “soymalo” genera confusión y produce unefecto negativo, no hay nada malo,

en principio, en añadir formasverbales a ese pensamiento habitualtales como: “estoy teniendopensamientos de que soy malo”, o:“¿soy malo?”, o bien: “soy malo…menos cuando no lo soy”. Ningunode esos añadidos suprime el “soymalo” pero puede alterar su impactofuncional al extender el conjunto derespuestas relacionales que tienenlugar y que son relevantes para esepensamiento.

La naturaleza auto-perpetuadoradel marco relacional

Aunque establecer marcos es unaconducta aprendida por refuerzooperante, las contingencias que la

controlan resultan tan amplias quese vuelve muy difícil regularlo. En latemprana infancia, el lenguaje seaprende, casi por completo,mediante condicionamiento social. Almismo tiempo que se desarrollanlenguaje y pensamiento, los niñosvan aprendiendo reglas sociales,costumbres y creencias que reflejanlas prácticas culturales de suentorno. Esta “programación social”está tan arraigada en el sistemalingüístico que llega serfuncionalmente invisible. Lospensamientos y prácticaspromovidos socialmente –incluso losque resultan perjudiciales– son muy

difíciles de detectar. Además, amedida que se va madurando a lolargo de la infancia, lasconsecuencias sociales directas sevuelven menos importantes amedida que se utiliza el lenguajepara buscar sentido, resolverproblemas y contar historias. Lacongruencia y la utilidad sonsuficientes para mantener lasrelaciones verbales una vez que sehan establecido. Detectar que unoestá formando redes relacionalescoherentes y explicables (p. e.,aprender que uno tiene “razón” oque “tiene sentido”) o que relacionarsucesos conduce a resultados

eficaces (p. e., aprender que uno“ha resuelto el problema”) y otrosprocesos semejantes, proporcionaun reforzamiento continuo para elproceso del marco de relaciones.Como resultado, resulta muy difícilatenuar el lenguaje y la cogniciónuna vez que se han establecido. Unavez que se ha aprendido el lenguaje,es imposible regresar al universo noverbal, al menos, en nuestro sentidodel término verbal. Además, una vezque consideramos las cosas de unamanera determinada, esa forma depensar permaneceirremediablemente en nuestrorepertorio relacional, aunque solo

rara vez reaparezca. Cuanto más sepiensa sobre determinada área, másrelaciones derivadas estándisponibles para mantener yrestablecer una determinada red sies activada por nuevas prácticas.Esta tendencia ayuda a explicar porqué las redes cognitivas son tanextraordinariamente difíciles deromper aún con un entrenamientocontradictorio directo. Lasinvestigaciones en RFT handemostrado que cuando seextinguen antiguos pensamientos,reaparecen rápidamente si la nuevaforma de pensar tropieza condificultades (Wilson y Hayes, 1996).

Los laboratorios de RFT handesarrollado nuevas manerasaltamente sofisticadas de medirimplícitamente las cogniciones,mostrando que se dan efectosperdurables y, a veces, nocivos, enalgunas formas de condicionamientorelacional (p. e., el “ImplicitRelational Assessment Procedure, oIRAP; Barnes-Holmes, Murphy,Barnes-Holmes y Stewart, 2010).

Estas ideas fundamentales,subyacentes a la RFT han recibidoapoyo empírico en la literaturareciente que comprende losresultados de varios estudios.Sabemos que los marcos de

relaciones se desarrollan en lainfancia (p. e., Lipkens, Hayes yHayes, 1993) y que esto ocurre porentrenamiento directo (p. e., Lucianoet al, 2007). La pobreza de marcosrelacionales se asocia con déficitscognitivos tales como escasashabilidades de solución deproblemas o bajos niveles decomportamiento inteligente (O’Hora,Peláez, Barnes-Holmes y Amesty,2005). Inversamente, elentrenamiento en la creación demarcos de relaciones aumenta lascapacidades cognitivas de alto nivel(p. e., Barnes-Holmes, Barnes-Holmes y McHugh, 2004; Berens y

Hayes, 2007) incluyendo el CI(Cassidy, Roche y Hayes, 2011). Ellector interesado en profundizar enla literatura sobre estasinvestigaciones puede encontrarfácilmente amplias reseñas sobrelos desarrollos más recientes deRFT (p. e., véase Rehfeldt yBarnes-Holmes, 2009; Törneke,2010).

Comportamiento dirigido porreglas

El marco de relaciones supone unaventaja evolutiva clave de la especiahumana, surgida del contexto de lacooperación social. Los estímulosverbales pueden ser combinados en

reglas verbales elaboradas quetienen la capacidad de regular elcomportamiento. La conductagobernada por reglas no necesitabasarse en un contacto que reflejelas consecuencias directas en larealidad; más bien se basa, sobretodo, en formulaciones verbales delos acontecimientos y en lasrelaciones entre ellos. De acuerdocon Skinner (1969), elcomportamiento dirigido por reglases un comportamiento gobernadopor la especificación decontingencias más que por elcontacto directo con ellas. Elcomportamiento dirigido por reglas

permite a los seres humanosresponder de manera muy precisa yefectiva en los casos en que elaprendizaje por experiencia directapodría ser ineficaz o letal. Porejemplo, uno no necesita implicarseen un proceso de aprendizajeprogresivo para aprender a evitar uncable eléctrico de alto voltaje. De lamisma manera, sabemos, a partirdel trabajo experimental básico, quelas consecuencias que se aplazanpor mucho tiempo, por lo general,resultan ineficaces con sujetos nohumanos. El comportamientogobernado por reglas nos permite alos humanos responder de manera

eficaz a consecuencias muydiferidas en el tiempo como, porejemplo: “Se amable con tu tío y,dentro de 20 años, te recordará ensu testamento”.

Estas reglas, sin embargo, tienenun coste. Cuando el comportamientoestá controlado por reglas verbales,tiende a ser relativamente insensiblea los cambios en el ambiente que noestán descritos en la propia regla(véase Catania, Shimoff yMatthews, 1989; Hayes,Brownstein, Haas y Greenway,1986ª; Hayes, Zettle y Rosenfarb,1989 para reseñas sobre estaliteratura y Hayes, 1989, para un

amplio tratamiento del tema).Cuando la conducta está guiada porreglas verbales, los sujetos humanossuelen establecer cambios en elentorno con menos precisión que losno humanos. Por ejemplo, si a unapersona se le dice: “aprietarápidamente este botón para ganarpuntos”, será menos probable quedeje de presionar cuando ya no losgane. (p. e., Hayes, Brownstein,Zettle, Rosenfarb y Korn, 1986b).

El, así llamado, efecto deinsensibilidad es importante porquemuchas formas de conductaclínicamente significativa ejemplificanesta pauta: los comportamientos

(tanto observables como privados)persisten aunque se experimentendirectamente consecuenciasnegativas o su posibilidad. Estaobservación se puede entendermejor al examinar porqué se siguenlas reglas. La RFT distingue tresformas de seguimiento de reglas:plegamiento, rastreo eincrementación.

Plegamiento implica seguir unaregla verbal basada en el historial deconsecuencias habidas para lacorrespondencia, controladasocialmente, entre la regla y laconducta previa. Por ejemplo, unpadre le dice a su hijo: “ponte el

abrigo; hace frío fuera”. Si el niñoresponde en función de una historiade seguimiento de reglas paraagradar o contrariar al padre (eneste caso, para no abrigarse), seríaplegamiento –o contra-plegamiento,en el caso de buscar unenfrentamiento–. En un nivel clínico,el plegamiento puede tener lugarcuando el cliente hace algo paracomplacer al terapeuta, parecerbueno o tener razón frente a losdemás –pero, realmente, no es el“dueño” del comportamiento ni ésteestá ligado a sus valorespersonales–. El plegamiento tiendea ser relativamente rígido y

predomina, sobre todo, en gentecon pautas de comportamientoinflexible. Se trata de una formaimportante de conducta gobernadapor reglas en el desarrollo de losniños porque las consecuencias,asociadas de una manera rígida,pueden conseguir que se produzcael seguimiento de la regla; y alañadir consecuencias sociales alseguimiento de la regla, lascontingencias se pueden vincularestrechamente con elcomportamiento. Pero entre losadultos, el plegamiento sesobrevalora como una forma útil deregulación verbal y es algo a lo que,

con frecuencia, hay que enfrentarsedirectamente en la terapia.

El rastreo consiste en seguir unaregla verbal basada en la relaciónque se establece entre esa regla ysus contingencias naturales (p. e.,las que tienen lugar en función deese mismo tipo de comportamientoen una situación determinada). Porejemplo, si el niño de antes se poneel abrigo para protegerse porque,en el pasado, esas reglas (“ponte elabrigo; hace frío fuera”) han sidouna buena descripción de latemperatura así como una buenapredicción de las consecuencias deno ponerse el abrigo, tal

comportamiento estaría basado enun rastreo. El rastreo pone al clienteen contacto directo con el impactode su conducta. En consecuencia, elrastreo genera formas más flexiblesde comportamiento que elplegamiento, permitiendo que lagente se adapte al entorno en lugarde plegarse, simplemente, a lasconsecuencias sociales delseguimiento de reglas, lo que podríadar como resultado tantorepercusiones arbitrarias comoconsecuencias relacionadas. Sinembargo, debido a que es muy útilen muchos contextos, el rastreopodría sobregeneralizarse a

situaciones que no estángobernadas por reglas. Por ejemplo,si se intenta seguir una directivapara ser “más espontáneo” lo másprobable es que eso genereconfusión ya que es imposibleconseguir mayor espontaneidadmeramente mediante instruccionesverbales, como tampoco se puedeser un artista de verdad “rellenandode color las casillas”.

Incrementación es uncomportamiento gobernado porreglas que varían el alcance de lasconsecuencias de unacontecimiento. En términosclínicos, la incrementación

proporciona incentivos formuladosverbalmente para que el cliente secomporte de una maneradeterminada. Hay dos subtipos: Losincrementadores de transformaciónestablecen nuevas consecuencias(p. e., Hayes, Kohlenger y Hayes,1991). Por ejemplo, si se refuerza alescuchar la palabra bueno,entonces, aprender que las palabrasbon y good significan asimismobueno, las puede convertir tambiénen reforzadores. Losincrementadores de motivaciónalteran la fuerza de unaconsecuencia funcional ya existente(p. e., Ju y Hayes, 2008). Los

publicistas utilizan este tipo decomportamiento gobernado porreglas cuando quieren inducirverbalmente una sensación de loque podrían producir sus artículos(p. e., “¿No te apetecería unaBurger King ahora?”; véase Ju yHayes, 2008 para una demostraciónexperimental del resultado de esteanuncio). La incrementación es elprincipal recurso de motivación enlos adultos y es importante hacer unbuen uso de ella en terapia.

Comportamiento gobernado porreglas y rigidez psicológica

Esta distinción de reglas resultómuy útil en los últimos 20 años de

investigaciones de laboratorio. Latraducción de esos principios a lapráctica clínica es, normalmente,muy directa y en los apartadossiguientes examinamos algunas desus principales implicaciones.

La repercusión clínica delplegamiento

La insensibilidad inducida porreglas correlaciona, en gran medida,con ciertas formas de rigidezpsicológica como las pautas decomportamiento reiterativo (Wulfert,Greenway, Farkas, Hayes yDougher, 1994). El plegamiento esuna fuente importante de este tipode rigidez (Barrett, Deitz, Gaydos y

Quinn, 1987; Hayes, Brownstein etal., 1986ª). Los primeros estadiosde regulación verbal se caracterizantípicamente por las demandassociales de quienes imponen lasreglas. “¡No!” es, normalmente, unade las primeras palabras queaprenden los niños. El plegamientointenta reducir la sensibilidad a otrascontingencias del entorno: si unpadre le está enseñando a su hijo aque no salga a la calle basándoseexclusivamente en la exigenciapaterna, ese padre no va a quererque la regla sea puesta a prueba (p.e., mediante una escapada del niñoa la calle, a ver qué pasa).

En la edad adulta, sin embargo, lamayor parte del comportamientoefectivo que, de otro modo podríabasarse en la conformidad, sueleproducirse, por lo general –y conmejores resultados–, a partir delrastreo y la incrementación (véaseSheldon, Ryan, Deci y Kasser,2004). La mayoría de nosotrosconocemos a personas de 40 y 50años que todavía se estánrebelando frente a sus padres –aunque éstos ya hayan fallecidomucho tiempo atrás–. En talescasos, el plegamiento constriñe elcomportamiento de formainnecesaria y lo hace menos flexible

en relación a sus consecuenciasnaturales. De la misma manera,puede que los niños tengan queaprender a mostrar compasión através del elogio de los padres, peroun adulto no tiene que estancarse eneste nivel; el adulto puede mostrarcompasión como una manifestaciónde sus propios valores personales(incrementación) y hacer lo quemejor encaje con esos valores(rastreo). El origen de esacompasión, en parte, puede sersocial pero el plegamiento dirige lapropia compasión hacia lo quepuedan pensar los demás.

El impacto clínico del rastreo

El rastreo también puedeocasionar problemas cuando lagente sigue reglas verbales que nose pueden comprobar, no sonpredictivas, son profecías deautocumplimiento o se aplican asituaciones que solo pueden estarafectadas por contingencias. LaACT es escéptica sobre laaplicación general de estrategiascognitivas de cambio y se muestraprudente respecto a lo fácilmenteque se pueden venir abajo lasestrategias cognitivas de cambiomuy saludables; pero, a veces, haymuy buenas razones para que losclientes pongan a prueba las reglas

verbales y tracen vías quedesempeñen un mejor el papel a lahora de predecir las consecuencias.Lamentablemente muchas de lasreglas más perniciosas son difícilesde poner a prueba.

Pensemos en las reglas de auto-cumplimiento. En estos casos, elbucle de retroalimentación naturalentre el cumplimiento de la regla ylas consecuencias resultantes o bienno existe o bien es engañoso. Talcircunstancia puede producirfácilmente un bucle extraño. Porejemplo, el seguimiento de la regla“no valgo nada” lleva, generalmente,a comportamientos que confirman la

regla en un sentido funcional. Siintento resultar ingenioso porque, enrealidad, no valgo nada, los elogiosde los demás me van a parecervacíos. Después de todo, los estoyengañando –y ¿quién va a creer aun farsante o a quién le va aimportar lo que diga?–. El resultadofinal, probablemente, será lacontinuación de los sentimientos deinutilidad a pesar de las señales deéxito objetivas.

En áreas donde el comportamientotiene que ser establecido a travésde la experiencia directa, no bastanlas pruebas de utilidad de las reglasverbales para detectar las

consecuencias; tienen que sercontrastadas con acciones que noestén tan dominadas por reglas.Más adelante explicamos cómotiene lugar esto, en el capítulo sobredefusión (capítulo 9).

El impacto clínico de laincrementación

La ACT procura fortalecerdeterminados tipos de regulaciónverbal incluyendo, sobre todo, laincrementación, que puedefavorecer el que la conducta pase adepender del control de lasconsecuencias probables oaplazadas. Por ejemplo, la ACT secentra sobre todo en los valores

finales del cliente. Los valores sonelegidos, formulados y clarificadospor sus funciones“incrementadoras”, ya seanformativas o motivantes. Un clientepuede estar más dispuesto aemprender acciones nuevas y máseficaces, abandonando las antiguase ineficaces, cuando el propósitogeneral de lograrlo se basa envalores del propio cliente tales comoser más cariñoso, participativo oestar más dispuesto a compartir ycooperar con los demás. Encontraste, los “incrementos”centrados en la huida y evitación,tales como: “No pienses en tu

diabetes y te sentirás mejor”,conducen, por lo general a peoresresultados. En ACT, se debenfortalecer los incrementosrelacionados con resultadosbasados en valores; losrelacionados con procesos paraalcanzar un objetivo (p. e., eliminarla ansiedad, aumentar la auto-confianza) deberán ser fortalecidoso debilitados en función de suincidencia sobre los objetivos finales(p. e., los basados en la viabilidad).

Sobre-extensión de los procesosverbales

La RFT es una teoría contextual ylos contextos son el objetivo de las

intervenciones clínicas en ACT.Determinados contextos, por logeneral, se ven afectados cuandolos procesos verbales o cognitivosestán sobredimensionados. Lacomunidad socio-verbal utilizasímbolos verbales –eventos quecumplen su función debido a queparticipan en marcos de relaciones–en diferentes contextos deliteralidad. Por “contexto deliteralidad” nos referimos a lascircunstancias socio-verbales en lasque la gente es inducida ainteractuar con estímulos verbalesque se basan en su significadoconvencional o en la supuesta

correspondencia con lo que es“real”. Este contexto es central enmuchos de los usos del lenguaje –dar razones, contar historias, darsentido o resolver problemas– y, aveces, resulta útil. Cuando un padregrita: “¡Cuidado, un coche!” lo quequiere es que el niño dé un saltocomo si el coche estuviera justoencima –lo que se basa en lacorrespondencia entre un sonidoarbitrario (“¡coche!”) y la inminenteaparición de la máquina conruedas–. Como las operaciones deresolución de problemasconstituyen, quizás, la forma másprovechosa de utilización del

lenguaje, nos referimos al modomental correspondiente a talescontextos de literalidad como “modomental de resolución de problemas”(véase Segal, Williams y Teasdale,2002 para un punto de vista similar).

Bastan unos pocos marcosrelacionales básicos para facilitar elproceso verbal de solución deproblemas. Piensa en un ejemplo desolución de problemas verbal: “Dadala situación X, si hago P, obtengo Q,que es mejor que Y”. solo senecesitan tres clases de marcosrelacionales: marcos decoordinación de palabras conacontecimientos, marcos temporales

–de antes y después–, y marcoscomparativos. El modo mental desolución de problemas procedeevaluando de manera continua elmomento actual en relación a unobjetivo y toma nota de ladiscrepancia que pueda existir aúnpara activar otra secuencia deresolución de problemas.

Un ejemplo del proceso: imaginaque estás intentando localizar unmuseo en una gran ciudad. Desde elpunto en el que te encuentras, sigiras a la derecha, habrás llegado,pero si giras a la izquierda, tendrásque recordar de dónde vienes ydeberás volver a repetir el ciclo

siguiendo el mismo procesorelacional hasta que la discrepancia(“quiero ir al museo, pero aún noestoy allí”) desaparezca (“aquíestá”).

La solución de problemas es unahabilidad sorprendente pero está tangeneralizada y tiene tanta utilidadque a los seres humanos les resultadifícil diferenciar cuándo resulta útily cuándo no. Un modo mental deresolución de problemas esrestrictivo, orientado al futuro y/o alpasado, a veces rígido, enjuiciador yaltamente literal. Es restrictivoporque solo se consideran legítimaslas respuestas relacionales que

sean relevantes para el problema;se orienta al futuro o al pasadoporque esas respuestas relacionalesconstituyen aspectos del análisis delproblema y de la evaluación de lasposibles soluciones; a veces esrígido porque puede dirigirfácilmente todo tipo de problemashumanos con la única excepción delos límites verbales de la propiaresolución de problemas; esenjuiciador porque es necesariollevar a cabo comparacionesrespecto a un objetivo y esaltamente literal porque los símbolosson tratados como si estuvierandirectamente vinculados con sus

referentes.Lo malo de la resolución de

problemas es que se trata de unmodo mental que no sabe cuándotiene que parar y, fácilmente, sedesborda. Puede desplazar a laintuición, a la inspiración, a ladescripción imparcial y laobservación, al compromiso, laapreciación, el maravillarse, a lainteligencia emocional o cualquierotra forma de conocimiento yvivencia que no sea temporal ocomparativa. Las contingenciasevolutivas (p. e., aprender a hacer loque da resultado) no pueden operaren ausencia de una variación

funcional y la vida humana, enausencia de variaciones, se bloqueafácilmente y es incapaz de avanzar.

Pensemos en el ejemplo del auto-conocimiento. Debido al proceso deimplicación mutua, cuando un serhumano interactúa verbalmente consu propio comportamiento, elsignificado psicológico, tanto delsímbolo verbal como de la propiaconducta, puede cambiar. Estapropiedad bidireccional hace que laauto-consciencia humana sea útilpero también la vuelve dolorosa.Una persona que relata traumas ydolores del pasado, generalmentellorará –incluso (o, tal vez,

especialmente) si nunca antes lohabía relatado–. El llanto se produceporque el relato y lo acontecido serelacionan mutuamente, no porque elrelato haya estado asociadodirectamente en el pasado conacontecimientos aversivos.

De modo natural, tendemos aaplicar un modo mental deresolución de problemas a losacontecimientos aversivos. Resultaaversivo ser verbalmente conscientede ese tipo de acontecimientos ytambién la mente humana semuestra demasiado dispuesta asolucionar ese problema mediante laevitación, la negación o la supresión

de los pensamientos, sentimientos,recuerdos o sensaciones corporalesaversivos. De esa forma, un modomental de resolución de problemasindiscriminado e inflexible estaráalimentando los que podríanconsiderarse los dos principalesprocesos de estrechamiento derepertorio: el excesivo control porreglas y la evitación vivencial.

Afortunadamente, podemosgenerar contextos en los que ellenguaje y la cognición funcionen demanera distinta. Podemosestablecer un modo mental diferente–de implicación consciente– que seamás flexible y abierto a las

consecuencias de las acciones quese consideran significativas, ya seadirecta o verbalmente. En estemodo, el lenguaje y la cognición seponen al servicio de percibir yapreciar el flujo y reflujo de losacontecimientos externos e internosy de centrar la atención, de maneraflexible, en las accionesintrínsecamente valiosas. Para queeste enfoque sea posible, esnecesario detectar y sustituir loscontextos que favorecen laliteralidad y el modo mental deresolución de problemas. Cómoconseguirlo es uno de los temas deeste libro. La RFT nos proporciona

una buena guía, como vamos a vera continuación.

Importancia clínica de loshallazgos de la RFT

Podemos resumir algunas de lasconclusiones básicas, deimportancia para la puesta enpráctica, que se derivan delprograma de investigación RFT talcomo se lleva a cabo para los finesque nos proponemos. Algunas deestas conclusiones se derivan delmaterial que acabamos deexaminar. A continuación seenuncian unas pocas que serántratadas con detalle más adelante.

• Sin marcos de relaciones, loshumanos no pueden actuar connormalidad. Los terapeutastienen que enfrentarse al sistemaverbal-cognitivo, generalmente,utilizando un intercambio verbal y,por eso, necesitamos teoríasprecisas y de amplia perspectivaque muestren a los terapeutascómo llevar a cabo esa tarea.

• Algunos de los problemasclínicos de los clientes se puedenatribuir a repertorios relacionalesescasamente desarrollados (p.e., débil capacidad de resoluciónde problemas, escasashabilidades intelectuales, falta de

empatía, incapacidad de ver laperspectiva de los demás) y sepueden solucionar fortaleciendolas habilidades verbales. La RFTpuede ayudar a determinar lashabilidades precisas (p. e., véaseCassidy et al., 2011).

• Las redes relacionales actúanpor adición, no por sustracción y,por eso, es imposible eliminar,simplemente, un elementocognitivo que sea clínicamenterelevante. No existe un procesode aprendizaje denominado“desaprender”. La extinción decomportamientos o hábitosprevios es cuestión de un nuevo

aprendizaje, de inhibición oflexibilización de la respuesta, node “desaprendizaje”.

• A medida que se desarrolla unmarco de relaciones, adquierepreponderancia sobre otrasfuentes de regulación conductualdebido a su utilidad en el mundoreal, su presencia generalizada yal amplio contexto de literalidad yresolución de problemas que semantienen, en parte, por lacomunidad social-verbal.

• Las mismas propiedades de losmarcos de relaciones quepermiten la resolución deproblemas humanos, contribuyen

también a que se dé unseguimiento rígido de reglas y ala evitación vivencial que sonprocesos importantes dereducción de repertorios.

• Un contexto de resolución deproblemas literal no es el únicocontexto disponible en el quepuedan tener lugar procesosverbal-cognitivos. También sepuede crear un contexto deimplicación consciente. Lasfunciones verbales van a serdiferentes en este contexto.

• Una tarea central en ACT esaprender a poner bajo controldistintos modos de lenguaje y

cognición así como mantener lasalud psíquica de un modo másgenérico.

Observaciones finalesEn este capítulo hemos

presentado algunos de losfundamentos filosóficos, teóricos ycientíficos de la ACT. Nuestropropósito principal era proporcionaral lector una mejor comprensión delos principios fundamentales delcontextualismo funcional y de lateoría del marco de relaciones quese relacionan de manera directa conlos temas clínicas relevantes a losque nos referimos a lo largo de este

libro. En el próximo capítulo vamos apresentar un modelo unificado defuncionamiento adaptativo humanobasado en conceptos esenciales dela RFT, presentando luegoconceptos clínicos estrechamenteasociados que han pasado a ser elfundamento de la ACT tal como sepractica en la actualidad.

3La flexibilidad

psicológica comomodelo unificado del

funcionamientohumano

En este capítulo presentamos unmodelo unificado de funcionamientohumano y de adaptabilidad ymostramos su importancia clínica.Creemos que las seiscaracterísticas del modelo son

responsables, en buena medida, dela adaptabilidad humana –o, dicho ala inversa, del sufrimiento humano–.También ofrecemos algunasconexiones con la ciencia pertinenteque relacionan el trabajo llevado acabo en laboratorios de ACT y RFTcon el realizado en otros ámbitos dela ciencia psicológica que afectan anuestra materia. En el próximocapítulo mostraremos cómo sepueden utilizar los mismos procesospara formular estudios de caso yplanes de intervención.

Según nuestra definición, unmodelo unificado es un conjunto deprocesos congruentes que se aplica

con precisión, visión y profundidada una amplia gama de problemasclínicamente relevantes así como acuestiones de funcionamiento yadaptabilidad humana. Imagina unafuente que hayas visto en algúnparque de la ciudad, una que cambiecontinuamente la configuración delos chorros. Algunas veces, loschorros subirán muy arriba mientrasque, otras, lanzarán el agua segúnsecuencias cuidadosamenteestudiadas. Cada forma que vesestá pensada para que sea única;eso es lo que hace que la fuente seallamativa estéticamente. En otronivel de análisis, la fuente está

asentada en un conjunto común detuberías, un pequeño número debombas y motores y un circuitoprincipal único. Todo eseequipamiento oculto de fontanería yelectricidad es el fundamento paratodo cuanto es capaz de hacer lafuente: Un pequeño número deprocesos es capaz de producir unnúmero casi infinito deconfiguraciones distintas.

De modo semejante, en ACT,nuestro centro de atención no estáenfocado en la inagotable variedadde muestras de sufrimiento(síntomas y síndromes ocolecciones de síntomas) sino, más

bien, en los procesos que controlantodo ese despliegue. El modelo deflexibilidad psicológica que subyacea la ACT se centra en un conjuntolimitado de procesos relacionadoscongruentemente que contribuyen ala adaptabilidad humana y a suopuesto, la psicopatología y elsufrimiento humano.

Objetivos de un modelo unificadoComo comentábamos en los

capítulos 1 y 2, la prueba de fuegode cualquier modelo de tratamientoes su capacidad de conducir aintervenciones clínicamentesignificativas. Es posible generar

protocolos aplicables ampliamente –y la evidencia sugiere que la ACT loha hecho– pero eso solo no cumplecon la definición de un modelounificado; además, también esnecesario demostrar lo siguiente: 1)que el proceso que supuestamenteexplica el efecto del tratamiento, enrealidad, tiene ese efecto; 2) que losprocesos humanos clave que elmodelo afirma ser pertinentes parael resultado son, en realidad,pertinentes y 3) que loscomponentes de la intervención quese afirma que son importantes son,de hecho, importantes. En otraspalabras, los modelos clínicos

psicológicos tienen éxito o fracasanno solo basándose en los resultadossino también en la identificación delos procesos de mediación, losmoderadores de resultado y loscomponentes clave ligados todosellos a la investigación básica yclínica en curso.

Un modelo unificado también debemostrar que esos mismos procesosdiferencian a los miembrosfuncionales de la población de losdisfuncionales. No basta conmostrar que la población clínicatiene un determinado estilo derespuesta; también es necesariomostrar que los segmentos más

sanos de la población sediferencian, de manera observable,en el mismo estilo de respuesta.Otra forma de expresar esterequisito es decir que el modelo detratamiento y el modelo depsicopatología deben estarintegrados y vinculados a losprocesos comunes esenciales.

La ACT se basa en un enfoquedimensional de valoración clínica quedestaca la naturaleza continua de laconducta humana. Sin embargo, unenfoque dimensional puede provocarconfusión en el caso de que existandemasiadas dimensiones sin unaimportancia real y que no estén

organizadas en un conjuntocoherente. De ese modo, un modelounificado debe llevar a cabo unaselección entre los múltiplesprocesos disponibles con el fin dearticular un conjunto más pequeñoen un una perspectiva coherente.Es fácil observar este fenómeno.Imagina que empezamos a organizarla psicología humana mediantecaracterísticas dimensionales adiestro y siniestro incluyendo, a lavez, factores como la edad, gradode implicación religiosa, grado deautoestima, grado de orientacióninterna o externa y cosas por elestilo. Cuando la lista alcance una

longitud de dos cifras, va a serdemasiado complicada para queresulte clínicamente útil. Sin unateoría subyacente adecuada, nohabría nada que impidiera quesemejante enfoque llegara a valorardecenas de dimensiones. Unaclasificación funcional dedimensiones requiere que uno secentre en factores de probableimportancia clínica derivados de laciencia básica. El enfoque contextualfuncional persigue la utilidadlimitando el número de dimensiones,vinculando las dimensiones a losprocesos básicos y organizándolasen un modelo congruente. En este

momento, creemos que el modeloACT se ha desarrolladosuficientemente bien para satisfacerestos criterios.

Una visión de conjunto delmodelo de flexibilidad psicológica

El modelo de flexibilidadpsicológica es de naturalezainductiva y está vinculado a losprocesos humanos básicos que sederivan, en buena medida, de laciencia experimental. Por su diseñoes, al mismo tiempo, un modelo depsicopatología, un modelo de saludpsíquica y un modelo de intervenciónpsicológica. En el modelo hexagonal

de la figura 3.1 representamos losseis procesos que contribuyen a larigidez psicológica: atencióninflexible, quiebra de los propiosvalores, inactividad o impulsividad,identificación con un yo conceptual,fusión cognitiva y evitación vivencial.La figura 3.2 muestra loscorrespondientes seis procesoscentrales que generan flexibilidadpsicológica: atención flexible almomento presente, valorespersonales, compromiso con laacción, yo-como-contexto,“defusión” y aceptación. La formadel modelo y su enfoque en laflexibilidad han dado lugar a la

etiqueta humorística de “hexaflex”.Para bien o para mal, ladenominación parece haberseasentado. Si el término te hacesonreír, no te preocupes; a nosotrostambién nos hace sonreír un poco apesar de su finalidad totalmenteseria.

Figura 3.1. Rigidez psicológicacomo modelo de psicopatología

Copyright Steven C. Hayes.Reproducido con permiso.

Figura 3.2. Flexibilidadpsicológica como modelo delfuncionamiento humano y del

cambio de conducta. Los cuatroprocesos de la izquierda

corresponden a los procesos deconsciencia y aceptación; los

cuatro de la derecha sonprocesos de compromiso ycambio de conducta o de

activación conductual. Los seisjuntos constituyen la “flexibilidad

psicológica”. Copyright Steven C.Hayes. Reproducido con permiso.

Nuestro punto de partida es queesos seis procesos centrales sonlos responsables de la organizaciónde la flexibilidad psicológica y que,en ausencia de uno o más de ellos,se corre riesgo de rigidez

psicológica. Además, afirmamos quela rigidez psicológica es la raízcausal del sufrimiento humano y delfuncionamiento desadaptado.¿Cuántos clientes vas a ver enpsicoterapia que sean capaces dedesprenderse de reglas inviables, deaceptar lo que no se puede cambiardentro y fuera de la piel, de vivir enel presente y de prestar atención alo que es importante, de entrar encontacto con un sentido másprofundo del yo como el referentedesde el que tomar perspectiva paraelegir y clarificar sus valores vitalesy organizar los actos de su vida entorno a esos valores? Muy pocos, si

es que alguno, cumplirá nuestrasexpectativas.

El modelo de flexibilidadpsicológica mantiene que el dolor esuna consecuencia natural del vivirpero que la gente sufre sinnecesidad cuando su nivel global derigidez psíquica le impide adaptarseal contexto interno o externo (véaseFigura 3.1). El sufrimientoinnecesario se produce cuando losprocesos verbal-cognitivos tienden aestrechar el repertorio humano enáreas clave mediante el enredocognitivo y la evitación vivencial.Cuando la gente se sobre-identificao se “fusiona” con reglas verbales

inviables, su repertorio conductualse vuelve más estrecho y pierde elcontacto real con los resultadosdirectos de la acción. Esta forma derespuesta pierde su capacidad decambiar de curso cuando lasestrategias que se aplican no danresultado. También provoca que lagente siga persistiendo en tratar deanalizar y entender sus dificultades.Tener “razón” sobre lo que va malpuede llegar a tener mayorimportancia que vivir de una maneravital y efectiva. Cuando la gente seenreda en la evitación vivencial, sucomportamiento queda bajo controlaversivo; es decir: va a estar

intentando evitar, suprimir o escaparde pensamientos, sentimientos,recuerdos o sensaciones físicas. Laevitación da lugar a otrasconstricciones comportamentales ya una pérdida de contactoprogresiva con las consecuenciaspositivas que tendría el hecho deresponder en lugar de evitar. El ciclode la evitación se vuelve dominantepor lo que se incrementa esanecesidad de mantener la evitacióncomo un “daño colateral” (p. e.,rechazando relaciones, frustrandoesperanzas y sueños, etc.).

Estas pautas tienden a sobrepasarlos procesos de atención flexible.

Por ejemplo, cuando uno no puedeentrar en su presente de unamanera flexible, fluida y voluntaria y,en vez de eso, se preocupa delpasado o del futuro, se convierte enpresa fácil de las cavilaciones, laansiedad, depresión y cosas por elestilo. Si uno se sobre-identifica conla historia de su propio yo o seaferra rígidamente a una visión delyo inviable, por lo general,desembocará en profecías auto-cumplidas. Como resultado, se daráuna amplificación injustificada delimpacto de los aspectos máspenosos de la historia personalprevia. Estos procesos, al volverse

dominantes en exceso, tienden ainterferir con las funciones positivasde la cognición humana: laconstrucción de un significadopositivo y la vinculación de la accióna sus consecuencias. Lainterferencia con ese empleopositivo reduce la motivación einhibe las acciones basadas envalores. Cuando la gente pierde elcontacto con sus valores personalesmás sólidos, su conducta pasa a sercontrolada por la conformidadsocial, los intentos de agradar oaplacar a los demás o por laevitación. Cuando estecomportamiento persiste a lo largo

del tiempo, las principales áreasvitales, las que producen elsentimiento de salud, vitalidad ypropósito, se estancan y, en lugarde todo eso, la gente se enreda enel retraimiento, el aislamiento o bien,por el contrario, incurre en excesosconductuales como beber, drogarse,autolesionarse, comercompulsivamente, fumar en cadenay demás. En conjunto, esosprocesos del “hexaflex negativo”pueden conducir a un estilo de vidaque se llega a percibir comoemocionalmente muerto por dentro,como si la persona viviera con elpiloto automático puesto o con un

estilo lleno de confusión, angustia yegocentrismo. En todo caso, la vidase vive pero no hay sensación devitalidad, propósito ni sentido.

El modelo de flexibilidadpsicológica, a primera vista, parecemuy convencional: la mayor partedel sufrimiento es atribuible a lamente, la mayor parte de lapsicopatología es también untrastorno “mental” y la saludrequiere aprender a adoptar otromodo mental distinto. Lo que noresulta tan convencional es que losteóricos de la ACT enfoquen lamente desde una perspectivatécnica respecto a la naturaleza de

la actividad verbal y cognitiva y conun enfoque conductual contextual dellenguaje. El elemento clave para lageneración de sufrimiento es elcontexto de la actividad verbal; esincluso más importante que el propiocontenido de las vivencias privadasper se. No se trata tanto de que lagente esté pensando en lo negativo;el problema, más bien, es el propiopensamiento y la manera en que lacomunidad, en general, favorece unuso excesivamente literal depalabras y símbolos como unaforma de regulación conductual.

El objetivo final de la ACT essometer los procesos verbales y

cognitivos a un control contextualmás eficaz y hacer que el cliente, demanera inmediata, esté más tiempoen contacto con las consecuenciaspositivas de sus acciones en elpresente como parte de una sendavital valiosa. Los seis procesos“hexaflex” positivos enumerados enla figura 3.2 contribuyen en suconjunto a la flexibilidad psicológicay al funcionamiento humanoadaptativo. Esos son los procesosque procuramos favorecer mediantelas intervenciones de ACT.

Cada uno de esos procesoscentrales actúa como una barrera oun neutralizador frente a cada uno

de aquellos que generan rigidez ysufrimiento:

• Para corregir el problema delapego excesivo a los contenidosde la actividad mental (fusión), laACT enseña al cliente a dar unpaso atrás para ver sus vivenciasinternas (pensamientos,emociones, recuerdos,sensaciones) como lo que son(una corriente de vivencias quese tienen) y no como lo que dicenser (verdades literales queorganizan el mundo). Esteproceso es lo que se conocecomo defusión: “desliteralizamos”o debilitamos el dominio funcional

de las respuestas basadas enreglas literales y evaluativas. Deeste modo, la defusión se centra,fundamentalmente, en losaspectos verbales de laexperiencia humana.

• Para corregir el problema de laevitación vivencial, la ACTenseña al cliente a “hacerespacio” a los contenidosmentales no deseados sinenredarse en esfuerzos inútilespor eliminarlos, controlarlos o huirde ellos y, además, a explorar elvaivén de esas vivenciasamargas con una actitud decuriosidad auténtica y de

autocompasión1 (aceptación). Deese modo, la aceptación secentra especialmente en losaspectos emocionales de laexperiencia humana.

• Para corregir el apego excesivo yla identificación con la propiahistoria (apego al “yo-concepto”),la ACT ayuda al cliente adesarrollar una conexión másfuerte con el self como unaspecto de la vivencia del “yo-aquí-ahora”. Esta perspectiva deobservador o “yo-como-contexto”proporciona una base conscientepara la exploración depensamientos y sentimientos de

una manera defusionada yaceptante.

• En lugar de un proceso deatención rígida que tienda a llevara la gente hacia un pasadorecordado o a un futuroimaginado, la ACT intentaestablecer un proceso deatención flexible que le permita alcliente situarse en el momentopresente.

• Si el problema es la desconexiónde los valores personales o elobrar de manera pococonsistente con los propiosvalores, la ACT ayuda al cliente aque opte, de forma consciente,

por sus valores y a que conectecon las cualidades positivas delpresente que estánintrínsecamente relacionadas conla situación (valoración).

• Si el cliente está luchando conuna incapacidad para actuar demanera eficaz o se enreda enactos impulsivos o en unaevitación persistente, la ACT leayuda a relacionar las accionesconcretas con sus propiosvalores personales (compromisode acción) y también a organizarpautas cada vez más amplias deacción efectiva basada envalores, lo mismo que se hace en

la terapia conductual tradicional.

En la práctica clínica real, losclientes rara vez se presentan condéficits claros en cada uno de losseis procesos centrales, por eso espor lo que resulta tan importantevalorar específicamente cadaproceso tanto antes como durante laterapia. En la práctica real, al trataruno de los procesos esenciales dela ACT, invariablemente se “activa”otro –o varios– de los demásprocesos. Desde nuestraperspectiva, este fenómeno lebrinda al terapeuta una oportunidadde oro al permitirle utilizar cualquierade los puntos fuertes del “hexaflex”

positivo para ayudar al cliente a quecorrija sus debilidades reconocidas.Así, como veremos con más detalleen el capítulo 4, el “hexaflex” puedeservir, al mismo tiempo, comoconceptualización del caso y comoinstrumento de planificación oseguimiento.

Procesos esenciales del modelode flexibilidad psicológica

Los seis procesos esenciales de laflexibilidad psicológica –aceptación,defusión, el “yo-como-contexto”,atención flexible al momentopresente, valores personales ycompromiso de acción– han surgido

a lo largo de casi 30 años deinvestigación básica y clínica. Cadauno desempeña un papelfundamental a la hora de determinarhasta qué punto los humanos soncapaces de adaptarse a lascircunstancias variables y, muchasveces, desafiantes de la vida.Aunque cada proceso se relacionacon todos los demás, cada uno estátambién vinculado másprofundamente con algún otro enconcreto más que con el resto.Puede resultar conveniente pensaren estos tres pares de procesoscomo estilos de respuesta:Aceptación – defusión, consciencia

del presente – “yo-como-contexto” yvalores – compromiso de acción(véase la figura 3.3). Utilizamos lost é r m i no s abierto, centrado ycomprometido para describir esasdiadas de procesos esenciales.Como si fueran tres columnassosteniendo un tejado o las trespatas de un taburete (Strosahl yRobinson, 2008), los tres estilos derespuesta tienen una fuerzaconsiderable cuando se alinean yfuncionan conjuntamente. Pero siuna de las patas es débil o está malalineada, toda la estructura setambalea y puede venirse abajoincluso ante la más leve sobrecarga.

Russ Harris (2008) adopta una ideaparecida en su modelo “triflex” deflexibilidad psicológica. El reto demantener la flexibilidad psicológicaestriba en crear un equilibriocontinuo entre los tres estilos derespuesta y sus componentes.

Figura 3.3. Los tres estilos derespuesta que configuran la

flexibilidad psicológica. CopyrightSteven C. Hayes. Reproducido

con permiso.

En las siguientes secciones, nosreferimos a cada uno de los seiscomponentes de la ACT organizadosen función de los tres estilos básicosde respuesta –abierto, centrado ycomprometido– en ese orden. Másadelante examinaremos lasevidencias de mediación,moderación y resultados de estosprocesos y procedimientos.

Estilo abierto de respuesta:Defusión y aceptación

La aceptación y la defusión son lascualidades clave que apoyan laapertura personal a la experienciadirecta. La defusión permite alindividuo librarse del enredo

innecesario con las vivencias yacontecimientos internosangustiosos e indeseados parapasar a considerarlos, sin juzgarlos,como una mera actividad del propiofuncionamiento mental. Laaceptación facilita que el sujeto seimplique en sus experiencias de unamanera más plena, con una actitudde curiosidad para aprender de ellasy abrir un espacio para que tenganlugar. En el capítulo anterior,comentábamos la base verbal dedos procesos que pueden dar comoresultado un estrechamiento derepertorio: la evitación vivencial y lafusión cognitiva. Ambos procesos se

sitúan en la parte izquierda delmodelo hexaflex negativo (véasefigura 3.1). Si la adopción de unaactitud de rechazo y de fusión hacialas propias vivencias es la piezaclave de la psicopatología en elmodelo de flexibilidad psicológica, elpermanecer abiertopsicológicamente es el remedio y elobjetivo de intervención.

Aunque los planteamientos de laACT suelen empezar con el tema dela aceptación, nosotrospresentamos primero la defusióndebido a la función central dellenguaje y de la cognición en elmodelo de flexibilidad psicológica y

al papel clave de la fusión en laevitación vivencial.

Fusión y defusiónLos seres humanos vivimos en un

mundo profundamente verbal. Esteénfasis en lo verbal está bienreconocido pero los procesosconcretos implicados, por lo general,no suelen estar adecuadamentedescritos. Estos procesos,generalmente designados como“mentales”, se dice que residen enla “mente”. Desde un punto de vistatécnico, cuando hablamos de“mente” nos estamos refiriendo alrepertorio de actividadesrelacionales (p. e., verbales o

cognitivas) que lleva a cabo lapersona, tales como evaluar,categorizar, planificar, razonar,comparar, referenciar y otrossemejantes. Aunque utilizamos lapalabra como un sustantivo, lamente no es un objeto físicoconcreto. El “cerebro” sí que lo es –repleto de sustancia gris y blanca,estructuras subcorticales y cosaspor el estilo– pero la mente es unrepertorio conductual más que unórgano específico. “Mentear” seríaun término más adecuado, aunqueresultaría un poco engorroso.

La conducta verbal es unaherramienta maravillosa para

relacionarse de forma eficaz con elmundo, pero puede aplastar a todaslas demás formas de actividad. Unavez que se han establecido, lasrelaciones verbales se producen sinnecesidad de contar con el apoyoespecífico del entorno ya quemuchas de las consecuencias quelas mantienen –construcción desentido, resolución de problemas,narración de argumentos, etc.– seapoyan, virtualmente, en el propiolenguaje y cognición una vez quetales habilidades se han establecido.No existe nada en el universo de laexperiencia humana que “la mente”no pueda alcanzar. Incluso el suceso

más claramente “no verbal” puedevolverse fácilmente verbal –al menosen parte– para los humanos:sencillamente, pensándolo.

En un sentido técnico, la fusióncognitiva es un proceso por el cuallos acontecimientos verbales ejercenun fuerte control estimular sobre lasrespuestas con exclusión de otrasvariables contextuales. Dicho de otramanera, la fusión es una forma dedominancia verbal en la regulaciónde la conducta. Debido a que loscontextos que apoyan la conductaverbal están generalizados,tendemos a comportarnos demanera verbal desde la mañana

hasta la noche, describiendo,categorizando, relacionando yevaluando continuamente. En elmodo normal de funcionamiento denuestra mente, la función de laspalabras está fusionada(etimológicamente, “vertidajuntamente con”) con la que sederiva de los pensamientos ydescripciones. Como elcomportamiento resulta, cada vezmás, dirigido por relacionesderivadas de estímulo, laexperiencia directa vadesempeñando un papel cada vezmenor. La fusión hace difícil que sepueda diferenciar entre ambas de

manera que empezamos aresponder a nuestras construccionesmentales como si lo estuviéramoshaciendo directamente a unasituación física.

Eso no es necesariamente malo.Si le gritamos ¡cuidado! a unapersona que está a punto detropezar con algo, no haydemasiados motivos para pretenderque nuestro estímulo verbal secontraste debidamente con otrasfuentes de regulación conductual enese momento. Del mismo modo, siuno está preparando la declaraciónde la renta, dejar que el foco mentalse centre por completo en el ajuste

entre las cifras correspondientes ylas normas impositivas no le va acausar ningún problema. Perocuando la fusión no es útil, esimportante disponer de alternativas.La vida cotidiana normal puede queno brinde nunca esas alternativasporque hay pocas garantías de quelas habilidades de defusión seaprendan sin más. Situar la fusióncognitiva bajo control del cliente esuno de los propósitos principalesdel enfoque ACT.

Cuando tenemos un pensamientoconcreto, lo que se nos muestra sonalgunas de la funciones estimularesde los acontecimientos relacionados

con el pensamiento. Imaginemosque un cliente con trastorno depánico, que tiene programado daruna charla dentro de unas pocassemanas, se va sintiendo cada vezmás aterrorizado. Supongamos quese imagina a sí mismo perdiendo elcontrol sobre el escenario, delantede cientos de personas. En unestado de fusión, ese terrible finalestará presente de modo inmediatoy le parecerá altamente probable.Puede que esa persona tengaimágenes fugaces de perder elcontrol o que imagine el impacto,horror y risa burlona que sucomportamiento va a despertar en el

público. La ansiedad es unarespuesta natural a losacontecimientos aversivos presentesde modo inmediato pero cuando seproducen pensamientos fusionados,el propio pensamiento puedeoriginar los síntomas de pánico.Esta reacción, a su vez, prolongaaún más el bochorno imaginado. Lapersona temerosa que construye unentorno de temor y luego se fusionacon ese pensamiento, actúa como siestuviera descubriendo –noconstruyendo– los terrores deluniverso. El acontecimientoimaginado no ha tenido lugar en larealidad; sin embargo, la fusión de

los símbolos verbales con elacontecimiento permite que algunasde las propiedades funcionales delacontecimiento estén realmentepresentes en un sentido psicológico.Sin tener que revivir siquiera lasituación de riesgo (p. e., puede quela persona nunca haya dado unacharla antes), la fusión hace que elcliente tenga ya un ataque de pánico“mientras está dando la charla”.Desde una perspectiva de la ACT, elproblema no es el pensamiento en símismo; más bien, la fusióninvoluntaria con el pensamiento y laevitación resultante son lascausantes del daño.

Hasta cierto punto, la fusión sebasa en el lenguaje humano y en susfunciones evolutivascorrespondientes. El lenguaje,seguramente, tuvo su desarrolloinicial como una forma de controlsocial, cooperación y señalizaciónde peligros para extenderse, másadelante, como una herramientageneral de solución de problemas.Como dice el proverbio, “es mejorperder la comida que ser comido”:El lenguaje aumenta en gran medidanuestra capacidad de detectar yevitar el peligro y de conseguirapoyo social. No parece muyprobable que el lenguaje haya

evolucionado para favorecer el auto-desarrollo, la felicidad personal ni laapreciación estética. No se iba aobtener ningún beneficio evolutivopor el hecho de recordar a losorganismos lo seguros y satisfechosque se encuentran ni por ayudarlosa disfrutar de un hermoso atardecer.Una mente en actitud de solución deproblemas es una herramienta muypotente. Al menos, explica en parteporqué los seres humanos seadueñaron del planeta.

Desgraciadamente, este modomental es difícil de detener. Piensalo que ocurre cuando una personaestá perdida. En tal situación, la

persona trata de ver dónde seencuentra para determinar ladistancia entre su situación actual yel lugar al que quiere llegar. MarkWilliams (2006), uno de loscreadores de la terapia cognitivabasada en “mindfulness”, llama aeste enfoque “modo mental basadoen la discrepancia”. La mayoría delas funciones del lenguaje implicadasen este proceso tienen poco que vercon el “aquí y ahora”; más bien, sebasan en la predicción y lacomparación. Algunos de lospensamientos que generamos comoparte de ese proceso de solución deproblemas pueden resultar

improductivos pero, en dicho modomental, el contenido de lospensamientos se relaciona másestrechamente con las emociones yacciones, mientras que laaplicabilidad práctica de lospensamientos es un punto menosfocal que su supuesta verdad. Comoresultado, la gente se enreda más yvive más en sus cabezas. Además,los modernos medios decomunicación parecen favorecer losestados mentales fusionados en lamedida en que el público está cadavez más expuesto a una charlacargada emocionalmente. Tal vez,como resultado, el acceso cada vez

mayor a los medios electrónicosesté anunciando mayores sesgos yproblemas (Graves, 1999).

Importancia clínica de la fusión –defusión

Los fenómenos anteriores,relacionados con la defusión,constituyen el objetivo de muchasformas de terapia. Además son,precisamente, el motivo de larevolución que tuvo lugar en terapiade conducta. Los principalesteóricos de la época llegaron a laconclusión de que la relación“pensamiento indeseable → acción”debería ser modificada cambiandola forma, frecuencia o

susceptibilidad situacional de lospensamientos negativos. Aunquereconociendo la gravedad delproblema, la ACT recomienda unasolución alternativa: establecer unamayor flexibilidad cognitiva y hacermás débiles los contextos quemantienen de manera automática lasrelaciones pensamiento → acción.La flexibilidad cognitiva es difícil dealcanzar porque para conseguirlo esnecesario traspasar la ilusión dellenguaje. Esta ilusión, incrustada enlos procesos normales del lenguaje,sugiere que los pensamientos sonaquello que dicen ser –que lospensamientos modelan la realidad

de manera que solo hay unarespuesta auténtica y verdaderapara cualquier pregunta dada–.

Como alternativa clínica al enfoqueconductual cognitivo tradicional deidentificación y remodelación delcontenido de los pensamientosdistorsionados, los métodos dedefusión pretenden alterar elcontexto funcional de la mente demanera que sea posible percibir losprocesos de pensar y sentir y nosolo el contenido de esasactividades. En términos de RFT, lafusión implica contextos quefavorecen la transformación de lasfunciones estimulares del lenguaje y

la cognición. Considera lasintervenciones de defusión comoaplicaciones clínicas del procesoopuesto: los métodos de defusiónreducen la transformación de lafunción estimular alterando lasclaves y contextos que mantienen lafusión. Para alterar la función delpensamiento, más que su forma, losmétodos de defusión, por lo general,ayudan a los clientes a que se dencuenta del hecho de su organizaciónverbal del mundo en tiempo real. Sepueden percibir muchospensamientos, inclusocontradictorios (o hasta se puedenfavorecer deliberadamente) sin

necesidad de tener que elegirinmediatamente el correcto opolemizar con los incorrectos. Ladefusión, poco a poco, influye sobreel contenido y sobre la forma depensar aunque no mediante unareprogramación lógica, sino a travésde la exposición a nuevasexperiencias de aprendizajefavorecidas por la flexibilidadcognitiva y la apertura.

Se han desarrollado numerosastécnicas de defusión cognitiva y, enel capítulo 9, comentaremos condetalle la mayoría de ellas. Unatécnica clásica de defusión en ACT,que recomendamos, es el ejercicio

Jamón, Jamón, Jamón utilizado porprimera vez por Titchener2 (1916, p.425). Consiste, en primer lugar, enexplorar todas las propiedadesfísicas de la palabra concreta dereferencia. Por ejemplo, “jamón” esrojo, untuoso, salado, gustoso, etc.A continuación, terapeuta y clienterepiten la palabra en voz alta y atoda velocidad, durante unos 30segundos. En nuestro ejemplo, lapalabra jamón pierde rápidamentesu sentido y lo que queda es uncurioso sonido gutural y nasal.Compruébalo por ti mismo para verlo que ocurre con tu reacción a lapa lab r a jamón. En la práctica

clínica, solemos utilizar un ejercicioparecido pero, esta vez, utilizandouna sola palabra que represente unapreocupación o un pensamientoperturbador que el sujeto estédecidido a abandonar (p. e.,“estúpido”, “ruin”, “blandengue”,“perdedor”, etc.) Si se elige unpensamiento clínicamenteimportante, la investigación muestraque la credibilidad de talpensamiento disminuye junto con elmalestar que produce (Masuda,Hayes, Sackett y Twohig, 2004;Masuda, Hayes et al., 2009).

¿Por qué da resultado esteextraño procedimiento? Es porque

las cadenas de palabras normalesson el contexto en el que laspalabras cobran su significado.Prueba lo siguiente: Si no sabes loque significa “juzzwuzz”, por favor,da una palmada; te aguardamos. Sinotas el impulso de dar la palmada(o, incluso, si la diste), es que estássintiendo el impulso de la fusióncognitiva: “Da una palmada” y “teaguardamos” no son nada más quetinta sobre un papel o electrones enla pantalla de un ordenador. Enalgunos contextos, “por favor, dauna palmada” sirve para produciruna acción concreta con las manos yaunque puede que este no sea el

contexto normal para una acciónsemejante (ya que leer un libro paraentenderlo no requiere,normalmente, ninguna conductamotora), puede que aún sientas elimpulso. Existen varias formas dereducir ese impulso. Por ejemplo, siescribes o tecleas “palmada” 100veces, rápidamente, puede que esafunción se debilite. También sepodría reducir si te dieras cuenta deque PALMADA, al revés, esADAMLAP, o si la pronunciaras tandespacio que te llevara 10segundos; o cualquier otroprocedimiento de entre más de unadocena que podrían socavar la

ilusión de literalidad mantenida por lacomunidad lingüística y su práctica.Nuestra experiencia nos dice que losclientes pueden generar fácilmentenuevos métodos en terapia una vezque van más allá de la ilusión dellenguaje y entienden mejor lanaturaleza y el propósito de ladefusión. Un estudio reciente mostróun fuerte efecto de defusión en latolerancia al dolor haciendo que losparticipantes leyeran una frase envoz alta mientras caminabanalrededor de la habitación. ¿Cuálera la frase?: “No puedo caminaralrededor de esta habitación”(McMullen et al., 2008).

Un contexto que apoye las razonesverbales para una conducta, tiendea incrementar la fusión, lo queexplica, probablemente, por quéquienes tienden a “dar razones”resultan más difíciles de tratar (p.e., Addis y Jacobson, 199. Pero, enla terapia, podemos reducir losincentivos para dar razones. Inclusoel impacto psicológico positivo de larevaluación cognitiva depende deprocesos de flexibilidad psicológica(Kashdan, Barrios, Forsyth y Steger,2006); por eso, incluso cuandonecesitemos tratar directamente concontenidos cognitivos, podemoshacerlo de una manera que sea

sensible a la función y al contexto.Hay alternativas contextuales paralos problemas a los que tenemosque enfrentarnos los sereshumanos.

Evitación vivencial versusaceptación

Los marcos de relaciones sonmutuos o bidireccionales. Estacaracterística rápidamente tiende aconvertir el auto-conocimiento enuna lucha con uno mismo porquedescribir y evaluar la propia historia,las sensaciones físicas, lospensamientos, sentimientos ytendencias conductuales resulta algoautomático y natural. Los

acontecimientos lingüísticosrelacionados con sucesos aversivossuelen experimentarse comoaversivos. Recordar un rechazo noes, en sí mismo, un rechazo pero,generalmente, reaccionamos frentea esa vivencia interna convirtiéndolaen un enemigo. Si se pide a losclientes que echen un vistazoalrededor de la sala de terapia,normalmente, no van a tardar enencontrar muchas cosas que puedanevaluar negativamente. Estacorriente de evaluación continua seaplica con la misma facilidad tanto anosotros mismos como a nuestroentorno. Pero el hecho de ver una

puerta o una alfombra feas no nosafecta de la misma manera quepercibir un pensamiento o unaemoción desagradables porque, enel primer ejemplo, uno puedeabandonar la habitación, pero no sepuede abandonar el propio cuerpo nila propia historia personal. Ellenguaje establece una lucha con elmundo interior.

L a evitación vivencial tiene lugarcuando una persona no estádispuesta a permanecer en contactocon sus vivencias internaspersonales (p. e., sensacionescorporales, emociones,pensamientos, recuerdos, impulsos

de conducta) y hace lo posible porvariar la forma, frecuencia osusceptibilidad situacional de esasvivencias aunque el hacerlo así nosea algo inmediatamente necesario.Presentamos el término hace algúntiempo (Hayes y Wilson 1994;Hayes, Wilson, Gifford, Follette yStrosahl, 1996) para destacar losriesgos de un enfoque psicológicocerrado, rígido y defensivo frente almundo interior. Desde entonces, seha convertido en un tópico de laliteratura psicológica con cientos deestudios realizados. A veces seutilizan términos tales comoevitación emocional o evitación

cognitiva en lugar del término másgenérico cuando se trata devivencias privadas que la personaintenta rehuir, evitar o modificar.

Hay un volumen creciente deevidencias que demuestran que laevitación vivencial está asociada conuna variedad sorprendentementeamplia de psicopatologías yproblemas conductuales (parareseñas, véase Chawla y Ostafin,2007; o para el tema de flexibilidadpsicológica, más ampliamente,véase Kashdan y Rottenberg, 2010).Un meta-análisis (Hayes et al.,2006) mostró que los niveles deevitación vivencial tal como los mide

el Acceptance and ActionQuiestionnaire, dan cuenta de entreel 16 y el 28 por ciento de lavarianza en problemas de saludconductual. La evitación vivencialcomparte algunos atributos comunescon otros varios conceptos de laliteratura contemporánea tales comodesregulación emocional (Gratz yRoemer, 2004), intolerancia a latensión emocional (Brown, Lejuez,Kahler y Strong, 2002), intoleranciaa la incertidumbre (Dugas, Freestony Ladouceur, 1997), supresióncognitiva y emocional (p. e.,Wenzlaff y Wegner, 2000) yatención consciente –mindfulness–

(Bear et al., 2008), entre otros. Alos investigadores les cuesta muchotrabajo distinguir entre esosconceptos para poder comparar suimportancia relativa (p. e., Kashdanet al., 2006; Karekla y Panayiotu,2011) pero, hasta la fecha, lasreseñas generales parecen estar deacuerdo en que la evitación vivencialintegra aspectos clave delcomportamiento que trasciendentodos esos conceptos (p. e., Chawlay Ostafin, 2007).

Los costes y peligros de laevitación vivencial han sidoreconocidos, implícita oexplícitamente, en la mayor parte de

los sistemas de terapia. Losterapeutas de conducta reconocenque “el fenómeno general de laevitación vivencial es un temafrecuente; los acontecimientosdesagradables se ignoran, sedistorsionan o se olvidan” (Foa,Steketee y Young, 1984, p. 34). Laterapia centrada en el clientedestaca la importancia de trabajarcon los clientes para que sean “másabiertamente conscientes de suspropios sentimientos y actitudes talcomo son” (Rogers, 1961, p. 115).La terapia Gestalt mantiene que “ladisfunción tiene lugar cuando lasemociones se interrumpen antes de

que puedan acceder a laconsciencia” (Greenberg y Safran,1989, p. 20). Los psicólogosexistenciales se centran en laevitación del miedo a la muerte:“para enfrentarnos a esos miedos,levantamos defensas… que, siresultan inadaptadas, se conviertenen síndromes clínicos” (Yalom,1980, p. 47).

No estamos diciendo que laevitación vivencial sea siempretóxica. En algunos contextosparticulares (p. e., trabajar comoenfermera en urgencias), la evitaciónde las vivencias internas puede ser,incluso, adaptativa (Mitmansgruber,

Beck y Schüssler, 2008). Más quelas estrategias de evitación en símismas, es su aplicaciónindiscriminada lo que tiene un fuerteimpacto sobre la adaptabilidadhumana (Bonnano, Papa, LaLande,Westphao y Coifman, 2004). Elproblema es que las estrategias deevitación son muy resistentes a laextinción (Luciano et al., 2008)porque se mantienen mediante lareducción de estados internosaversivos como la ansiedad, elmiedo, la tristeza o la ira.Lamentablemente, esas vivenciasevitadas suelen reaparecerrápidamente y se experimentan

como más angustiosas y dominantesque antes. Debido a que lasconductas de evitación se aprendenbajo tales condiciones de controlaversivo, es más probable que seapliquen de manera rígida, conindependencia del contexto actual(Folkman, Lazarus, Gruen yDeLongis, 1986). De este modo,mientras que la evitación vivencialpodría dar resultado en algunassituaciones concretas, la estrategiacomo tal, probablemente, llegue aser sobre-aprendida de modo quese aplique en contextos en los que laevitación vivencial es inútil o, incluso,perjudicial. Por ejemplo, la

adquisición de riquezas no es, en símisma, dañina pero sí que lo escuando se vincula a la renuncia a lasvivencias personales (Kashdan yBreen, 2007).

La naturaleza mutua o bidireccionalde los marcos de relación conviertela evitación vivencial en algo básicopara la existencia humana.Imaginemos que se le pide a lavíctima de un trauma sexual quedescriba el trauma. Al hacerlo, seproducirá una transformación de lafunción estimular entre el informe yel trauma. Cuando la víctimadescribe lo ocurrido, algún elementode la función inicial hará su

aparición. De ese modo, el hecho decontar la historia se experimentarácomo algo aversivo en sí mismo:duele hablar de las vivenciasdolorosas.

Las emociones humanas que sonevaluadas como negativas o quesurgen de sucesos aversivos tiendena ser evitadas. La ansiedad, porejemplo, es una respuesta natural aacontecimientos aversivos. En losorganismos no verbales, la ansiedadno resulta mala en sí misma porquela respuesta y el acontecimiento quela produce no están relacionadosmutuamente. No existe ninguna cosaen la literatura sobre

experimentación animal que sugieraque los organismos no verbaleseviten de manera natural susrespuestas a los acontecimientosaversivos; más bien lo que evitanson los propios acontecimientosaversivos (o las situaciones que, contoda seguridad, los anticipen). Susrespuestas emocionales tienen lugardespués de los acontecimientosaversivos o de sus correlatos; ellosno predicen la llegada de talesacontecimientos. Pero el lenguajehumano es bidireccional y eso bastapara situar el objetivo en el reversode cualquier emoción negativa: laansiedad es mala; librarse de ella,

bueno.La tendencia natural a la evitación,

además, se magnifica a causa de lacomunidad lingüística. Observar unaemoción negativa en otras personasresulta aversivo para todosnosotros. Los padres, entre otros,han utilizado desde hace muchotiempo el plegamiento para reducirla expresión de las emocionesnegativas en los niños (porque esaversivo), pero, por lo general, dicenque lo que le están pidiendo al niñoes que cambie la propia emoción, nosolo su manifestación. Por ejemplo,se dice a los niños miedosos: “¡Ve adormir; no hay nada a lo que tenerle

miedo!” y los niños, probablemente,sacarán la conclusión de que puedeny deben eliminar voluntariamente sumiedo. Las emociones negativas perse van a ser consideradas el malode la película. A los niños se lesdice, de manera sistemática yreiteradamente, que ellos pueden ydeben controlar sus estadosafectivos negativos. Incluso sevalora a los bebés en función de lopoco que manifiestan estadosnegativos (p. e., “es un bebé muybueno; nunca llora”). El castigo y elrefuerzo, con frecuencia, sereparten según la capacidad decontrolar y suprimir, al menos, los

signos exteriores de estadosemocionales aversivos (“¡Deja dellorar o te daré un motivo para quellores por algo!”). Los hermanos ycompañeros de colegio apoyan losesfuerzos intencionales de controlarpensamientos, recuerdos oemociones. Frases como “No seaslloricas” u “Olvídate de X” estánsustentadas en una amplia variedadde consecuencias mediadassocialmente (p. e., ridiculizar, seravergonzado, admiración por“tragárselo”).

Los modernos medios decomunicación han multiplicadonuestra exposición al horror y al

trauma mientras que, al mismotiempo, apoyan las estrategias deevitación vivencial, ya sea en formade píldoras, cerveza, un cochedeslumbrante o el simpleescapismo. Lo que se produce esuna extensión social de un procesopsicológico. El proceso no es nuevo;solo que está promocionado de unamanera más efectiva en la era deInternet.

Importancia clínica de la evitaciónvivencial – aceptación

La importancia clínica del procesode evitación se hace evidentecuando se considera que la mayoríade los clientes acuden a terapia

quejándose de sus emociones ypreocupados, implícita oexplícitamente, de no podercontrolarlas. Las quejas másfrecuentes suelen ser: “No puedocontrolar mi depresión” o “estoydemasiado ansioso”. Pero larealidad es que las vivenciasinternas se controlan mal y losesfuerzos por controlarlas ocambiarlas pueden resultarclaramente perjudiciales porquepueden suprimir o limitar elrepertorio conductual.

La evitación consciente ydeliberada de las vivencias internas,con toda probabilidad, va a fallar en

muchas de las situaciones que, amenudo, se dan en el trabajo clínico,como, por ejemplo, en los casossiguientes:

1 . El proceso de controlintencionado contradice el resultadodeseado. Existen diversos ejemplosde esta situación en la que laevitación produce lo contrario delobjetivo manifestado. Cuando se lespide a los sujetos que supriman unpensamiento o emoción,posteriormente manifiestan unincremento de ese pensamiento osentimiento en comparación conaquellos a quienes no se les handado instrucciones de supresión

(véase Wenzlaff y Wegner 2000). Elefecto rebote es mayor en contextosen los que se produjo la supresión o,alternativamente, en el mismoestado psicológico que predominabacuando la supresión tuvo lugaroriginalmente.

No hay acuerdo sobre la causa deeste fenómeno pero se sabe bienque la supresión incrementa elpredominio de las clavesrelacionadas con el elementosuprimido. Además, las reglas desupresión, invariablemente, hacenreferencia al elemento suprimido:“No pienses en un coche rojo”contienen las palabras coche y rojo

y el simple hecho de mencionarloslleva a pensar en ellos. Por logeneral, las reglas de supresióncontienen, de manera explícita oimplícita, consecuencias que, por símismas, sitúan al elemento asuprimir en un primer plano. Laadvertencia o amenaza “no seasansioso o arruinarás tu vida”,probablemente va a provocaransiedad, lo mismo que si seacercara alguien con una pistola ydijera: “Ha llegado tu final”.

2 . El suceso a controlar no estágobernado por reglas. Las vivenciasinternas que están condicionadasdirectamente no se pueden eliminar

mediante reglas verbales. De estamanera, los intentos de controlpropositivo basado en reglas puedenresultar inútiles porque el procesosubyacente no está regulado deforma verbal. La vivencia podríacambiar, pero no de la maneradeseada. Por ejemplo, imaginemosque alguien está muy angustiado porel recuerdo de un ataque de pánicoe intenta hacer todo lo posible poreliminarlo. Los recuerdos,generalmente, son vivenciasespontáneas desencadenadas poruna amplia variedad de estímulos yno es fácil que desaparezcan, almenos de una manera sana. Las

estrategias necesarias para suprimiresos elementos casi siempre sonauto-destructivas (p. e.,embotamiento basado en alcohol ydrogas) y, al final, ellas mismasterminan por causar problemas.

3 . La evitación es posible peroconseguirla implica costesimportantes. Imagina que se evita unrecuerdo a base de evitar cualquiersituación que pudiera dar lugar aque surgiera. Una postura semejantepodría reducir la frecuencia delrecuerdo pero también limitaríadolorosamente la vida de lapersona. Por ejemplo, la víctima deun abuso sexual o de violencia

doméstica podría llegar a evitar todotipo de relaciones.

4. El acontecimiento no se puedecambiar de ninguna manera. Aveces, el control vivencial se pone alservicio de elementos que no sepueden variar. Por ejemplo, unapersona puede adoptar el punto devista de: “No puedo aceptar que mipadre haya sido asesinado” yconsumir drogas para mitigar sudolor. La pena es una reacciónnatural ante una pérdida semejantepero, por más drogas que se tomen,la situación de pérdida no se va aver alterada. Aquí no va a ser útilningún esfuerzo por reducir o alterar

las vivencias internas. Cuando tienelugar una pérdida irremediable, lomás sano es sentir plenamente loque se siente. Ese proceso incluyela pérdida y el dolor pero tambiénpuede incluir otras muchas cosastales como la sonrisa por las cosasdivertidas que hizo esa persona o elaprecio por lo que llevó a cabo en lavida. Es una cuestión de flexibilidad.

5. El esfuerzo de cambio es, en símismo, una forma decomportamiento contraria al objetivoque persigue el propio esfuerzo porcambiar. Los intentos de controlaralgo tienen un significado. Pero, aveces, significan lo contrario de su

propósito. Una persona que tratainsistentemente de ser másespontánea, en realidad, no estásiendo espontánea en absoluto. Laconfianza es otro buen ejemplo;dado que les falta a muchosclientes, quieren conseguirla yparece inalcanzable. La etimologíade la palabra confianza nos ayuda acomprender el motivo. Con–significa “juntamente” y –fianza vienedel latín fides, que es la raíz depalabras como fidelidad y fe.“Confianza”, literalmente, significa“con fidelidad” o “con fe”; en pocaspalabras, significa ser auténtico conuno mismo. El hecho de escapar de

los sentimientos de temor en unesfuerzo por sentir más confianza noes un acto de confianza porque esemismo hecho carece de auto-confianza o de fe en uno mismo.Cuando estén presentessentimientos de temor, el acto deconfianza más funcional que se pudellevar a cabo es sentirlosplenamente. En otras palabras, laaceptación vivencial es la conductade confianza.

Las anteriores situacionesconstituyen todas ellascontraindicaciones para un controlintencional del contenido de lasvivencias internas como estrategia

de afrontamiento. Las respuestasemocionales humanas son,precisamente, ecos de nuestrapropia historia que se activan en elpresente debido al contexto actual.Si nuestras reacciones estánarraigadas en nuestra historia ynuestras reacciones son tambiénnuestro enemigo, entonces nuestrapropia historia se convierte ennuestro enemigo. No existe ningunatecnología apropiada para eliminarla historia de una persona; al menos,no de manera selectiva. El tiempo yel sistema nervioso humano semueven en un sentido –no en dos– ylas nuevas experiencias siempre se

suman, nunca se restan. Para evitarlas reacciones emocionalesautomáticas tendríamos quedistorsionar nuestra vida para dejarde estar en contacto con nuestrapropia historia. Por ese motivo, laevitación vivencial lleva no solo a unarestricción de las emocionesnegativas sino también a unapérdida de las positivas (Kashdan ySteger, 2006) y a una falta dediferenciación y flexibilidademocional saludables (Kashdan,Ferssizidis, Collins y Muraven,2010). La alternativa, aunque difícilde llevar a la práctica, consiste endarse la vuelta y abrazar la propia

experiencia inmediata sin juicios ysin lucha. Este mismo acto puede, asu vez, cambiar poco a poco lasemociones, pero de una manerainclusiva y abierta, de modo quetodos los aspectos de la propiahistoria sean bien recibidos paracontinuar camino adelante.

Aceptación, en el sentido que ledamos al término, se refiere tanto ala disposición conductual como a laaceptación psicológica. Disposicióne s la elección voluntaria y basadaen valores de permitir o mantenerel contacto con las vivenciasinternas o los acontecimientos quepuedan originarlas. Aceptación

psicológica es la adopción de unapostura abierta, receptiva, flexible ysin juicios respecto a la experienciaque tiene lugar momento-a-momento.

Sin disposición, la aceptación en elsentido al que nos referimos no esprobable que tenga lugar.Aceptación no es resignación nitolerancia; es un proceso activo.Harris (2008), es sensible a estadistinción cuando utiliza el términoperfeccionamiento en vez deaceptación. Nosotros, ciertamente,utilizamos el término clínicamentesobre todo para evitar queaceptación lleve a un sentido de

pasividad (algo así como tolerancia)que no esté relacionado conresultados saludables positivos(Cook y Hayes, 2010; Kollman,Brown y Barlow, 2009). La relaciónentre disposición y aceptación estan fuerte que, muchas veces, losdos términos se utilizan comosinónimos en la literatura ACT perose puede establecer una distinciónútil. Por ejemplo, un cliente puedeestar dispuesto (p. e., una personaque sufra una fobia social puedemeterse intencionadamente en unasituación social) y, sin embargo, noestar practicando aceptación (p. e.,intenta suprimir inmediatamente la

ansiedad cuando ésta aparece).La aceptación no es fácilmente

controlable por reglas. Lasinstrucciones para adoptar unapostura de apertura, curiosidad yflexibilidad normalmente acarreanconsigo un propósito de resoluciónde problemas que es, justamente, loque no es aceptación. Los clientes,incluso, puede que al principiointenten utilizar la “aceptación” comouna estrategia más para controlar oeliminar las vivencias psíquicas (“Siconsigo que mi sensaciónpermanezca lo suficiente,desaparecerá”). Cuando laaceptación se asocia a este modo

mental de solución de problemas, noes aceptación en modo alguno. Esapuede ser una razón por la que laaceptación requiere metáforas,ejercicios y modelamiento parallegar a aprenderla en vez de dar,simplemente, instrucciones(McMullen et al., 2008).

Estilo centrado en la respuesta:El momento presente y el yo-como-contexto

No es posible estar abierto a lavida e involucrado en ella sin estartambién centrado en la consciencia yen el presente social, físico ypsicológico. La columna central delhexaflex actúa como eje de contacto

consciente y flexible con “el ahora”.Aceptación y defusión, por unaparte, y valores y acción, por otra,se basan en las decisiones de unapersona consciente que actúa en sucontexto actual. La terapia casisiempre empieza por centrar a dospersonas en una relación. Unaatención consciente y flexible al“ahora” capacita a la persona paraactivar las destrezas de defusión yaceptación cuando sea preciso o ainvolucrarse en acciones basadas envalores cuando sea necesario. Lacapacidad de moverse entre ambases la piedra de toque de laflexibilidad psicológica y se ve

favorecida por los procesos quellevan a centrarse en el presente.

Estar ausente versus contactoflexible con el momento presente

Cuanto más tiempo pasa uno en elmodo mental de resolución deproblemas, menos tiempo tiene paracontactar con el “aquí y ahora”. Losclientes que no son capaces decontactar con el aquí y ahora,normalmente tienen problemas paracambiar su conducta de modo quese adecue a las demandas variablesde su contexto social. El contactocon el aquí y ahora implica prestaratención a lo que está presente demanera centrada, voluntaria y

flexible. Algunos elementos externosejercen un control estimular tanfuerte sobre la conducta que entraren contacto con ellos no es algototalmente voluntario, flexible odirigido. Si suena un tiro en lahabitación donde te encuentrasahora mismo, la respuesta desobresalto va a ser bastantepredecible e invariable. Podríaexistir algún monje, en alguna parte,a quien no se le aplicara esto pero,para la mayoría de la gente, sí quefunciona así. Afortunadamente, esetipo de respuestas de sobresalto notienen mucho coste. Otros sucesosexternos también pueden provocar

respuestas inflexibles, comocualquier padre de niño hipnotizadopor un programa de TV o videojuegopuede confirmar. Los pensamientos,sentimientos, recuerdos,sensaciones corporales, impulsos ydisposiciones internas pueden tenerun efecto dominante parecido y suimpacto sobre los procesos deatención flexible puede serciertamente costoso. Un principioclave de adaptabilidad humana esque para responder de maneraeficaz a las contingencias naturales,la persona debe estar presentepsicológicamente para establecer uncontacto directo con esas

contingencias.El único momento en que puede

suceder algo es en el presente. Elpresente es lo único que hay. Eneste contexto, en cierto sentido,resulta extraño hablar de “contactocon el presente” como si hubiera unaalternativa. El presente siempre estápresente; por eso, contactar concualquier cosa es contactar con elmomento presente. La alternativa esuna cuestión psicológica basada enfunciones verbales: la gente,aparentemente, puede“desaparecer” del momento yquedarse “perdida” en algúnproceso mental. El significado

simbólico siempre va un poco pordetrás de la experiencia directa.Piensa las palabras: Estoy hablandodel ahora. El “ahora” de mi habla noes el mismo “ahora” de un oyenteque comprenda la frase ni siquiera elmismo una vez terminada la frase.Contrasta esta experiencia con lasexperiencias perceptuales directas,que siempre tienen lugar en elahora. Cuando entramos en eluniverso del significado verbal,inmediatamente corremos el riesgode perder el contacto con elpresente. Ese riesgo es muchomayor si se utiliza el lenguaje para laresolución de problemas.

La resolución de problemasrequiere considerar de qué manerael pasado condujo al presente paradar lugar a un futuro mejor.Considera la fusión con unpensamiento emocional tal como:“¡¿Por qué me siento así?!”. El “porqué” dirige la atención hacia elpasado y el futuro y no de unamanera flexible. Se requiere unarespuesta; se tienen que generar ysopesar posibilidades. “Así”, sugiereque la pregunta está centrada en elpresente pero, en realidad, serefiere a un sentimiento presente encomparación con un estadoimaginado que se podría

experimentar en algún otro tiempo ylugar (“así” y no “de aquellamanera”). Aprender a atender almomento presente requiere rompercon todos esos procesosautomáticos y habituales de rigidezatencional. La rigidez atencional y elfallo de situarse en el presente sehan asociado con muchas clases deproblemas incluyendo traumas(Holman y Silver, 1998), cavilacionesexcesivas (Davis y Nolen-Hoesksema, 2000) y dolor (Schultzeet al., 2010), entre otros.

Es muy frecuente pensar en laatención como algo que se puededistribuir, de la misma forma que se

gasta el dinero, pero, en un sentidoconductual, prestar atención es,precisamente, interactuar con algo.Tiene más sentido pensar en laatención como en un tipo decualidad general. Es posibleaprender a interactuar con lossucesos del presente de unamanera que resulte centrada,voluntaria y flexible, conindependencia de losacontecimientos concretos. Lamayoría de la gente puedeinteractuar de este modo conalgunas cosas pero no con otras y,generalmente, la diferencia no esvoluntaria sino meramente habitual.

La flexibilidad psicológica supone lacapacidad de ejercer el controlatencional incluso en situacionescomplejas, evocadoras o denaturaleza intensamente social.Piensa en una persona con ansiedadsocial que está a punto de dar unacharla y, mentalmente, le estádando vueltas a pensamientos detemor sobre posibles resultadosdesastrosos. El control delpensamiento es arrollador y un buennúmero de acontecimientos distintosse están amontonando. Centrarseen el momento presente podríaparecer, en principio, más difuso odisperso pero optar por esta

alternativa puede establecer elescenario para conseguir un enfoquevoluntario. La persona podría notarun pensamiento de temor pero, almismo tiempo, podría notar tambiénlo que se experimenta al respiraradentro y afuera o percibir elmurmullo del auditorio o sentir lanecesidad de marcar una diferenciahaciendo algo por los demás. Elpensamiento es uno más de entrevarios acontecimientos que estánteniendo lugar. La persona podríaser capaz de centrarse en lo que esimportante –por ejemplo, en cómocontribuir a crear un diálogointeresante en la siguiente parte de

la exposición–. Si surgieranpensamientos de temor, ese mismoproceso de expansión,reconocimiento y enfoque podríafacilitar una atención más centradaen la charla.

Existen evidencias de que estosprocesos de atención centrados,voluntarios y flexibles se puedenenseñar y aprender (p. e., Baer,2003, 2006). La prácticacontemplativa es, en parte, unentrenamiento centrado en elmomento presente en el sentido queaquí le damos. Por ejemplo, imaginauna persona que está prestandotoda su atención a la respiración

como parte de un ejercicio deatención consciente. Unos minutosmás tarde, otro suceso (digamos, unpensamiento sobre lo que estápasando en casa) podría captar suatención pero, entonces, la atenciónpuede ser dirigida de nuevo,suavemente, a la respiración queestá teniendo lugar ahora. Paraimplicarse en este tipo de actividadno se requiere ningún modo mentalde resolución de problemas.

La mente nunca está parada.Cualquiera que haya realizado unretiro en silencio durante varios díassabe cómo la mente entra en unproceso de resistencia a la extinción

(un incremento temporal de larespuesta una vez que se retira elrefuerzo), dando lugar a un corrientede ideas maravillosas y creativas ode cavilaciones o preocupacionesfísicas y demás –todas ellasdemandando nuestra completaatención–. En este tipo de retiros,se le dice a la gente que, cuandonoten que empieza ese torrentemental, lleven de nuevo su atencióna la respiración. En otras palabras,se procura facilitar la extinción deese modo mental fusionado deresolución de problemas. La mentepuede ser diabólica a la hora deengatusar a la gente para inducirla a

ese modo de funcionamiento. Porejemplo, la mente puede saltardiciendo: “No lo estoy haciendo bien”o (más tentador, a veces)“¡Muchacho, hoy estamos haciendoun buen trabajo de meditación!”.Este tipo de pensamientos puedenser detectados y uno puedecentrarse de nuevo en larespiración; pero ¿y si la siguienterespuesta es: “¿qué fue lo que dijoantes mi maestro de meditación?”?O bien: “espero poder hacerlomejor”; entonces, el pájaro halevantado el vuelo; es decir: laatención se desvió del presente y dela detección de pensamientos en el

presente –en el preciso instante enque tienen lugar– para dirigirse, ensu lugar, a la corriente de lenguajefusionado. La solución de esteespinoso asunto está en la práctica:practicar el detectar y, suavemente,reencauzar la atención. Una y otravez; pequeños logros en esteterreno enseñan a prestar atencióncomo una habilidad genérica, porencima y más allá del contenido delas vivencias.

Como materia científica, sabemosque los métodos de aceptación y deatención consciente puedenmodificar significativamente lascualidades de la atención

(Chambers, Chuen Yee Lo y Allen,2008; Jha, Krompinger y Baime,2007). Precisamente, la terapiacognitiva basada en mindfulness sedenominó originalmente “terapia decontrol atencional” o ACT (¡lo quepuede dar lugar a confusiones!). Laterapia metacognitiva (Wells, 2008)ha desarrollado numerososmétodos, muy ingeniosos, para laenseñanza de habilidades deregulación de la atención. Losartífices de la ACT (terapia deaceptación y compromiso) estándeseando incorporar esosdesarrollos porque soncompletamente coherentes con el

modelo de flexibilidad psicológica (p.e., Paez-Blarrina et al., 2008a,2008b).

Vinculación con el yo-conceptoversus adopción de una perspectivade consciencia continua

La psicología tiene una larga y,hasta cierto punto, turbia historia detentativas de desarrollar y probarteorías sobre la vivencia del yo.Términos tales como auto-conceptoo autoestima se han utilizado demuchas maneras, generalmentevinculadas a explicaciones de rasgosde conducta. Por lo general, estasteorías subrayan la “auto-experiencia” como una especie de

“cosa” –de la misma manera que sepodrían tratar los atributos de lapersonalidad como cosas–. Muchastradiciones terapéuticas destacan lanecesidad de alterar el auto-concepto como una forma demejorar la salud psíquica. Estepunto de vista implica que se puedeacceder al auto-conceptodirectamente por medio de laconducta verbal y que estaresponde a las intervencionesdirectas o racionales. Por ejemplo,la baja autoestima se podríaconsiderar como el resultado de unpensamiento ilógico (etc.).

Si bien nuestros clientes suelen

estar familiarizados con susinformes elaborados sobre el “yo”,lo están mucho menos con la auto-consciencia continua y tienen menoscontacto aún con el aspecto másespiritual del yo: el “yo observador”basado en el “yo-aquí-ahora” de laexperiencia consciente. La ACTdistingue entre tres tipos principalesde “experiencia del yo” (Barnes-Holmes, Hayes y Dymond, 2001;Hayes y Gregg, 200; Hayes,Strosahl et al., 1999b).Seguramente que existirán mástipos pero aquí solo nos interesanestas formas de relación con el selfque dan lugar a distintos tipos de

auto-conocimiento. Esos tres tiposson el yo-concepto (o yo-como-contenido), el yo-consciente (o yo-como-proceso) y el que asume unaperspectiva general (o yo-contexto).

• El yo-conceptoCuando los niños empiezan a

adquirir el lenguaje, aprenden acategorizarse a sí mismos y a suspropias reacciones: son niños oniñas, están contentos o tristes,tienen hambre o no. Como resultadode este entrenamiento se producendos cosas. La primera, que losniños aprenden a diferenciar ycategorizar sus propias reacciones ydisposiciones conductuales –el

fundamento de la auto-consciencia–entretejiendo sus diferentescaracterísticas vitales en unahistoria integrada –el fundamento dela propia historia–. En segundolugar, aprenden a hacer informesverbales desde una perspectivaconsistente y a diferenciar esaperspectiva de otras.

El yo conceptualizado es elprincipal producto secundarioderivado del entrenamiento endenominación, categorización yevaluación. Es un tipo de auto-relación con uno mismo con la que lamayoría nos fusionamos. Loshumanos no vivimos, sencillamente,

en el mundo: interactuamos con élverbal y cognitivamente; lointerpretamos, construimosnarraciones sobre él y lo evaluamos.Los clientes siempre tienenformuladas sus característicaspersonales en lo que Adlerdenominaba una “lógica privada”. Sehan contado historias, han formuladola historia de su vida, han definidosus cualidades principales, las hanevaluado y comparado con lascualidades de otras personas, hanconstruido relaciones de causa-efecto entre su historia y suscualidades, etc., etc. Comocomentábamos en el capítulo 2, las

relaciones derivadas de estímulosdel lenguaje pueden fácilmentedominar sobre otros procesosconductuales.

En el modo mental de resoluciónde problemas, el “self” es una clasede objeto conceptualizado. La gentese describe a sí misma en términosde su papel, su historia, susdisposiciones y cualidades como,por ejemplo, “Soy un tipo majo” o“soy un depresivo” o “soy elegante”.Multitud de manifestaciones de estetipo se juntan en una especie dehistoria (o conjunto de historias)sobre quién somos: “Soy como soyporque abusaron de mí” o “soy muy

crítico, como mi padre”. Una simplefrase como “soy una persona que…”puede generar docenas, e inclusocientos, de este tipo de auto-descripciones, aparentemente,ajustadas. Aunque resulta mássencillo hablar del yo-concepto ensingular, conviene recordar que haymuchas versiones elaboradas paraencajar con los propósitos socialesde diferentes contextos vitales. Porejemplo, si se fuerza a alguien a“contar algo sobre sí mismo”, lahistoria personal puede variarampliamente dependiendo de si elentrevistador es un especialista enrecursos humanos en una entrevista

de trabajo o alguien a quien seacaba de conocer en una reuniónsocial.

Hay muchas cosas metidas en lashistorias personales que contamos:auto-evaluaciones, causas yefectos, emociones y reaccionesfrente a la historia. Muchas de esascaracterísticas son muy genéricas ydifíciles de cambiar. Lasexplicaciones de causa-efecto,históricamente asentadas, cuandose consideran a través del lenguaje,se ven como “hechos”. Otrosmiembros de la comunidad verbalapoyan esos “hechos” –en parte,porque ellos también tienen una

historia propia basada en “hechos”que pueden ser extraídos de sushistorias–. Con el tiempo, facilitadopor la fusión, nos apegamos alproceso de categorización yevaluación auto-reflexiva casi comosi esas historias definieran quiensomos. En ese estado fusionado,cualquier amenaza a la historia escuestión de vida o muerte.Intentamos vivir sobre (o bajo) esavisión construida de nosotrosmismos. Ocultamos nuestrossecretos a los demás e, incluso, anosotros mismos. Intentamos vivirdentro de las historias, ya seangrandiosas u horrorosas. Intentamos

ser lo que decimos que somos. ¡Hahecho su aparición el ego!

Varios factores favorecen ladominancia verbal de esta clase deauto-conocimiento. Primero, laderivación forma parte de larespuesta relacional. Entre otrasimplicaciones, esta observaciónsignifica que las redes de relacionesque son consistentes soninherentemente másautosustentables porque cada partede la red puede ser utilizada paraderivar otras partes que se podríanhaber debilitado con el tiempo. Laspersonas con deterioro cognitivopueden elaborar con facilidad

confabulaciones sobre esta base apartir de fragmentos de una historiapersonal que se utiliza para rellenarlos huecos de lo que se desconoce.En segundo lugar, disponemos deuna abultada historia de aprendizajepara detectar y mantener laconsistencia. El objetivo de darsentido es central en el modo mentalde resolución de problemas yparece “racional” desarrollar unanarración consistente, socialmenteadecuada, acerca de quién somos yde cómo nos hemos hecho de esamanera. En tercer lugar, lacomunidad social no solo demandarelatos de este tipo sino que

también espera una ciertacorrespondencia entre lo ocurridorealmente y lo que uno dice, asícomo entre lo que uno dice y lo queuno hace. Las consecuencias seestablecen de acuerdo a ello. Lacomunidad social le llama a esto“estar bien” o “conocerse a símismo”. Estar bien y mostrar queuno se conoce a sí mismo tieneimportantes consecuencias desdeuna edad muy temprana. En cuartolugar, frases como: “Yo soy unapersona que…” se refieren acuestiones del ser, como si “yo soyun ser vivo” y “yo soy amable”fueran afirmaciones de la misma

clase. A través de marcos decoordinación (en lugar dejerárquicos, de tal manera que else l f contiene esos elementos), el“Yo” viene a formar parte del mismotipo de clase verbal que esosatributos conceptuales; un procesoque la tradición espiritual denomina“apego”.

Por último, cuando una persona seidentifica con una auto-conceptualización determinada, esmenos probable que se considerenotras alternativas posibles. Lascontradicciones llegan a convertirsecasi en amenazas vitales. El marcorelacional, en este caso, parece ser:

“yo = conceptualización del yo”.Mediante tales marcos decoordinación nos mostramosinclinados a proteger nuestro yoconceptualizado como si fueranuestro yo físico. Tal vez por estarazón los sucesos que suponen unaamenaza para el self conceptualllegan a despertar emociones muyfuertes y conducen a una elevadaevitación vivencial (Mendolia yBaker, 2008) debido,presumiblemente, a la necesidad demantener la consistencia con lapropia narración personal.

En ACT el yo-(o los “yoes”)-concepto se considera altamente

problemático por cuanto puedeinterferir con la flexibilidadpsicológica. La fusión con el yoconcepto puede desembocar en elintento de mantener la congruenciamediante la distorsión o lareinterpretación de los sucesos encaso de que estos seanincongruentes con la propia historiadel yo. Si una persona se creeamable, por ejemplo, habrá menosespacio para enfrentarse directa yabiertamente con los posiblesejemplos de comportamientodesatento. Si una persona seconsidera incompetente, tendrámenos ocasiones de reconocer

alguna destreza. De esta manera, elyo-concepto favorece el autoengaño lo cual, a su vez, lo haceincluso más resistente al cambio yaque enfrentarse a tal procesosignifica enfrentarse al engaño.

Por lo general, las principalescorrientes de psicología clínica hanfavorecido el énfasis en el cambiodel yo concepto sobre la base deque la gente con problemasmentales suele juzgarse a sí mismademasiado severamente.Lamentablemente, talesintervenciones pueden producirresultados débiles ocontraproducentes. Asimismo,

reseñas generales de literaturacientífica muestran que incrementardeliberadamente una autoimagenpositiva mediante intervencionesterapéuticas o programasacadémicos puede conducir tanto afavorecer un narcisismo insanocomo a unos mejores resultados(Baumester et al., 2003). Por unaespecial mala jugada del destino, lasautoafirmaciones solo resultan útilespara quienes ya tienen una elevadaautoestima; si se utilizanindiscriminadamente por parte dequienes más las necesitarían, lasafirmaciones positivas (“soy unapersona digna de amor”) resultan

directamente nocivas (Wood,Perunovic y Lee, 2009). En ACT elobjetivo no consiste en alterardirectamente el contenido de lahistoria personal sino en disminuir elapego respecto a ella. Es eseapego dominante, afirmamos, lo queproduce daño porque hace que laconducta se vuelva más rígida ylimitada reduciendo la flexibilidadpsicológica.

• El yo-como-consciencia-continuaLa auto-consciencia es importante

en terapia y va estrechamente unidaa una vida sana y psicológicamentevital. Esta percepción resultaverdadera, en parte, porque una

buena porción de nuestrasocialización relativa a lo que sedebe hacer en situaciones vitalesestá ligada a un proceso continuo deauto-consciencia verbal. La charlaemocional es, tal vez, el ejemplomás claro: la ira, la ansiedad o latristeza son muy distintas en cuantoa las historias que las originan pero,por dentro, resultan muy parecidasen cuanto a sus implicacionessociales y psicológicas. Un individuoque no sea capaz de hacerseconsciente de sus estadosconductuales en curso no podráhabérselas con las circunstanciasaltamente variables y volátiles que

presenta la vida cotidiana. Piensa,por ejemplo, en una chica joven queha sufrido abusos sexuales durantemuchos años por parte de su padre.Imagina que, durante todo estetiempo, las expresiones emocionalesasociadas con dicha experienciaaversiva hubieran sidoreinterpretadas, ignoradas onegadas por hermanos, familiares ypadres. Por ejemplo, el perpetradorpodría haber intentado convencer ala niña de que no se sentía molestacuando, en realidad, lo estaba o deque se debería sentir queridacuando, de hecho, empáticamenteno se sentía querida. Dada una

historia semejante, el proceso deautoconsciencia de la niña podríaestar distorsionado o debilitadodado que muchas discriminacionesverbales convencionales habríansido socavadas; en otras palabras,la niña podría no “saber” cómo sesentía –en el sentido de ser capazde utilizar palabras que describieranadecuadamente sus estadosemocionales. Tal situación noquerría decir que ella no estuvieraexperimentando vivenciasemocionales intensas sino, másbien, que no podría utilizar símbolosverbales convencionales paraentender, comunicar, responder a y

auto-regular sus experienciasemocionales. En un sentidoprofundo, esta persona andaríapsicológicamente a ciegas hasta queese déficit fuera corregido (p. e., enel contexto de una relaciónterapéutica que la ayudara adesarrollar una auto-conscienciamás normativa).

En términos del procesopsicológico implicado, el fundamentodel self como consciencia continuaes, sencillamente, una descripciónverbal continua (lo que losskinnerianos denominan “tactos”). Elyo-concepto implica integrarobservaciones y descripciones en

una historia personal evaluativa; encambio, el yo-como-proceso sebasa en las simples accionesrelacionales de advertir lo que estápresente, sin fusión ni necesidad dedefensa. Este último sentido del yoes lo que se procura favorecermediante las intervenciones de ACT.

Desde un punto de vistaconductual, la autoconscienciaconsiste en responder a la propiarespuesta. Skinner (1974) utilizabael ejemplo de ver. La mayoría de losanimales no humanos “ven” perosolo los humanos, además, ven queven.

Hay una… diferencia entre obrar e

informar que uno está obrando oinformar sobre las causas del propiocomportamiento. Organizando lascondiciones bajo las que unapersona describe el universo públicoo privado en el que vive, lacomunidad genera esa forma tanespecial de comportamiento quellamamos conocimiento… Elautoconocimiento es social en suorigen (p. 30).

La comunidad socio-verbal haceque el autoconocimiento seaimportante al requerir una respuestaa preguntas tales como: “¿Cómo tesientes?, ¿cómo eres?, ¿qué teocurrió ayer?, ¿a dónde fuiste?,

¿qué viste?”. Como dice Skinner,“solo cuando el universo privado deuna persona se hace importantepara los otros es cuando se haceimportante para ella” (Skinner, 1974,p. 31).

Clínicamente hablando, la habilidadde aprender a describir lo que unosiente o piensa pude resultardeteriorada con facilidad si se viveen entornos emocionalmenteempobrecidos que evitan plantearsecualquier pregunta o en entornossociales disfuncionales que insistenen proporcionar respuestas que nose ajustan a la experiencia personalo en entornos que alientan la

evitación vivencial de manera que elindividuo, principalmente, hadistorsionado de manera importanteel contacto con sus vivenciaspersonales angustiosas.

• El yo-como-contextoEl último aspecto de la relación

con el propio yo es, generalmente,la más ignorada en la culturaoccidental: el yo-como-contexto o“yo observador”. La literaturapsicológica contiene numerosostérminos y conceptos que hacenreferencia a este aspecto del self: elsentido trascendente del yo, el yoque observa, el continuo deconsciencia, la consciencia pura, la

percepción pura y muchos otros.Por su parte, las tradicionesespirituales y religiosas hacenreferencia a una diversidad detérminos relevantes: espiritualidad,el self “no-cosa”, la gran mente,mente sabia y otras por el estilo. Lamultiplicidad de términos utilizadospara describir este tipo deexperiencia refleja lo lejos que sesitúa del modo mental de soluciónde problemas. Estamos hablando deun aspecto del self que,metafóricamente, no puede serobservado pero desde el cual, encambio, es posible observar. Dedentro afuera, no parece ser “algo”

en absoluto y el hecho de tenermúltiples nombres refleja el desafíoque supone darle una denominacióna un proceso que no tienepropiedades “materiales” que sepuedan detectar con facilidad. No esposible determinar conscientementelos límites de la consciencia.

Una de las paradojas de la vidaconsiste en que la propia existenciade este sentido del yo –tan esencialpara la liberación psicológica– no esmás que un efecto secundario de losmismos procesos lingüísticos queconducen al sufrimiento humano. Losniños empiezan a adquirir laconciencia de sí mismos cuando se

les pregunta sobre los demás enrelación a ellos mismos; porejemplo: “¿Qué comió ayer tuhermana?”. Se les pregunta sobre elpresente, el pasado y el futuro ysobre cosas que tienen lugar aquí,allí y, virtualmente, en cualquierparte. Para dar respuestas verbalescoherentes, los niños necesitandesarrollar un sentido de laperspectiva –un punto de vista– ydistinguirlo respecto del de losdemás. Incluso aunque el contenidode esas descripciones empiece aentretejer una historia personal, quepuede resultar limitadora, el sentidode perspectiva se va incrementando,

lo que puede ser liberador.Las relaciones verbales clave en el

desarrollo de la toma de perspectivason “deícticas”, lo que significa “pordemostración”. La mayoría de lasrelaciones verbales pueden sermodeladas inicialmente porpropiedades formales de losacontecimientos que se relacionan.No es necesario conocer laperspectiva del hablante parainformar a alguien sobre cuál de dosobjetos es físicamente más grande,por ejemplo. Cuando un niñoaprende que “papá” es más grandeque “bebé”, la relación comparativainicial se establece en el nivel físico;

solo más tarde se va a vernecesitado ese niño de pasar por latarea más complicada de convertiresa relación comparativa inicial enotra aplicable arbitrariamente, comocuando aprende que “papá” tambiénes mucho mayor que bebé. Lasrelaciones deícticas no son asíporque tengan sentido solo enrelación a una perspectiva; por esemotivo tienen que ser enseñadas deun modo diferente.

Considera la relación entre “aquí”frente a “allí”. Para confusión de losniños pequeños, uno no puedematerializar la relación “aquí/allí”mediante objetos físicos sino que es

necesario aprenderla pordemostración. Imagina que mamátiene una caja y el niño tienen unapelota. El niño tiene que aprender adecir: “La pelota está aquí, la cajaestá allí” incluso aunque mamápueda decir al mismo tiempo: “Lacaja está aquí, la pelota está allí”. Siel niño corre hasta donde estaba lamamá, el “allí” se convierte, depronto, en “aquí” y el lugar en el queantes se encontraba, ahora resultaser “allí” en vez de “aquí”. Estarelación se aprende mediantecientos, si no miles, de ejemplos; loúnico consistente a través de losejemplos no es el contenido de la

respuesta sino, más bien, elcontexto o la perspectiva desde laque se produce tal respuesta. Otrotanto ocurre con los demás marcosdeícticos tales como yo/tú,nosotros/ellos y ahora/luego.

En los últimos años, losinvestigadores de RFT hanaprendido mucho sobre la forma enque tiene lugar la toma deperspectiva, cómo medirla y cómoproducirla. El procedimientoempleado para enseñar marcosrelacionales deícticos es bastanteingenioso. Toma tres relacionesdeícticas tales como yo/tú, aquí/allíy ahora/luego. La prueba deíctica

empieza con una pregunta sencillacomo, por ejemplo: “Yo tengo unacaja y tú tienes una pelota. ¿Qué eslo que tienes tú?”. Luego, se pasa aformular preguntas que requierencierta flexibilidad contextual. Unejemplo de pregunta de inversiónsimple sería: “Yo tengo una caja ytú tienes una pelota. Si tú fueras yoy yo fuera tú, ¿qué tendrías tú?”.Las preguntas se pueden volver máscomplejas; por ejemplo una preguntade inversión doble sería: “Hoy, yotengo una caja y tú tienes unapelota. Ayer, yo tenía una pluma ytú tenías una taza. Si tú fueras yo yyo fuera tú y si hoy fuera ayer y

ayer fuera hoy, ¿qué tendrías hoy?”.Aún se pueden hacer preguntas máscomplicadas (por ejemplo, deinversión triple) combinando marcosdeícticos múltiples. Las preguntaspueden ser formuladas para abarcarmuchas combinaciones distintas detiempo, lugar y personas así comode contenidos relevantes (p. e.,objetos, emociones,comportamientos).

La investigación muestra que lasrelaciones deícticas evaluadas deeste modo se van consolidando a lolargo de la infancia y se hacen másútiles hacia la mitad de la infancia(McHugh, Barnes-Holmes y Barnes-

Holmes, 2004) y que son clave paraentender que los demás poseen una“mente” y que la propia perspectivaes distinta de la perspectiva de losdemás. Los marcos deícticos se hanrevelado centrales en las destrezasde la “teoría de la mente” (Mchughet al., 2004) tales como lacapacidad de entender el engaño(McHugh, Barnes-Holmes, Barnes-Holmes,Stewart y Dymond, 2007a)o comprender que los demáspueden tener falsas creencias(McHugh, Barnes-Holmes, Barnes-Holmes, Whelan y Stewart, 2007).Las relaciones deícticas estándebilitadas en las poblaciones

clínicas que presentan problemascon el self, incluyendo los trastornosdel espectro autista (Rehfeldt et al.,2007). Los adultos con “anhedoniasocial” o incapacidad deexperimentar satisfacción con lasrelaciones sociales, presentandificultades con el encuadre deíctico(Villatte, Monestès, McHugh, Freixa iBaqué y Loas, 2008, 2010). Sinembargo, el encuadre deíctico sepuede enseñar con éxito y, cuandoeso ocurre, mejoran tanto la tomade perspectiva como las destrezasde la teoría de la mente (Weil,Hayes y Capurro, 2011).

Los teóricos de la RFT pueden

modelar, medir y adiestrar el sentidode toma de perspectiva del selfporque tienen un sentido preciso delas unidades verbales que loconfiguran. Es bastante notable quelos niños adquieran esas destrezasa través del historial deentrenamiento asistemático quesupone el pertenecer a unacomunidad lingüística. Normalmente,el entrenamiento deíctico esindirecto. Si se enseña connumerosas referencias al “yo”, ese“yo”, de manera significativa, es lalocalización que queda una vez quese eliminan todas las diferencias decontenido. Por ejemplo, date cuenta

de lo que permanece constante enlas respuestas a las preguntas:“¿Qué te ocurrió ayer?, ¿qué viste?,¿qué comiste?”. Normalmenterespondemos: “‘Yo’ hice tal y talcosa, ‘yo’ vi esto y aquello y ‘yo’comí tal y tal”. Con el“nosotros/ellos” se produce unentrenamiento semejante en lamayoría de culturas y lenguajesenfocados hacia los demás. El “yo”al que se refieren no es simplementeun organismo físico; también es un“locus”, un lugar o perspectiva. Perola investigación en RFT ha puesto demanifiesto que este tipo dedeclaraciones con “Yo” no pueden

dar lugar a discriminacionesadecuadas a menos que vayanacompañadas de manifestacionespredecibles y útiles por parte de losdemás sobre su propia perspectiva.Así como “aquí” no existe sin un“allí” ni “ahora” sin un “luego” o“nosotros” sin “ellos”, el “Yo” comoperspectiva necesita la perspectivadel “Tú” para formarsecompletamente.

Piensa en el yo-como-contextocomo una especie de reunión de lasprincipales formas de relacióndeíctica tales como yo/tú, aquí/allí yahora/luego. La figura 3.4 muestrala idea. Igual que los objetos

situados en las órbitas elípticas, losniños aprenden a imaginarserespondiendo desde aquí o desdeallí; en el momento actual o en otromomento; desde el punto de vistadel “yo” o desde el punto de vistadel “tú”. Tal como muestra el panelsuperior de la figura, estas accionesse solapan pero no quedancompletamente integradas. Cuandoesos tipos de respuesta se danconjuntamente, emerge un sentidode perspectiva como un fenómenointegrado. Una vez que eso tienelugar, se puede generar todo elauto-conocimiento desde unaperspectiva consciente de

“Yo/aquí/ahora”, tal como serepresenta metafóricamente en elpanel inferior. Incluso cuando nosimaginamos, por ejemplo, estardetrás de los ojos de otra persona,aún mantenemos la sensación deestar mirando desde un locuscorrespondiente al “yo/aquí/ahora”en el interior de la otra persona. Elcontenido consciente ahora esreconocido en el contexto de unlocus –o punto de vista– consistenteque puede integrar eseconocimiento. La amnesia infantilempieza a desvanecerse. Losacontecimientos permanecen en lamemoria en un orden temporal

verbal. Así surge la personaconsciente: no como objeto dereflexión sino como una perspectivadesde la que puede tener lugar elconocimiento.

Los ejercicios clínicos habitualesempiezan a cobrar más sentidocuando se aprecian las propiedadescentrales de esta toma deperspectiva. El terapeuta le puedepedir a un joven adulto con unapobre apreciación de su impactosobre los demás: “¿Puedes pasar aesta silla vacía? Si tú fueras tumadre, ¿qué te gustaría decirte?”. Aun niño con inadecuación social se lepodría decir: “Imagina que fueras

Superman. ¿Qué te diríaSuperman?”. La flexibilidad de latoma de perspectiva permite ubicarel sentido integrado del“Yo/aquí/ahora” con independenciadel tiempo, lugar o persona.Podemos escribirnos cartas anosotros mismos desde un futurolejano en el que dispongamos deuna mayor sabiduría o intentar ver elmundo desde el punto de vista deotra persona. Esto es clínicamenteimportante porque sitúa el auto-conocimiento en un contextotemporal, social y espacial másamplio. Esta flexibilidad aumenta lacapacidad de responder a las

consecuencias de las accionesaplazadas, que ocurren en otro lugaro que son percibidas por otros enprimer lugar.

Este sentido del self y sufundamento cognitivo tieneimplicaciones muy profundas, tantoteóricas como prácticas. Acontinuación señalamos tres:

1 . Espiritualidad y sentido detrascendencia

Una vez adquirido un sentido deperspectiva, tiene lugar unadistinción fundamental entre elcontenido de un acontecimientoverbal y el locus desde el que sehacen las observaciones. Una vez

que aparece la consciencia comoperspectiva, sus límites no puedenser apreciados completamente demanera consciente. Esta dimensiónde la experiencia humana es únicaen el sentido de que no es una“cosa”: no tiene márgenes, límites nidistinciones precisos. A cualquierlugar que uno vaya, allí está. Paracualquier cosa que uno conozca demanera verbal, allí estará paraconocerla verbalmente. Se puedeser consciente del límite decualquier cosa menos de la propiaconsciencia.

Estas cualidades le otorgan al yo-como-contexto una cualidad

intemporal, extra-espacial ytrascendente. “Materia” es elelemento con el que están hechaslas cosas (originalmente proviene deuna palabra que significa “madera”)y el yo-como-contexto es la fuentevivencial de la distinción materia-espíritu que parece haber surgidoprácticamente en todas la culturashumanas (Hayes, 1984). Esadistinción es muy antigua,habiéndose originado mucho antesde que el punto de vista científicoocupara un lugar preeminente en lacultura humana. Más que rechazaresta distinción, la ACT y la RFT lareconocen como algo útil y

científicamente sensato.Las tradiciones religiosas y

espirituales se han ocupado en granmedida de este sentido del yo, talvez debido a sus cualidadestrascendentes de toma deperspectiva. Las tradicionesorientales hablan de espiritualidadutilizando términos como eltodo/nada. El budismo y el taoísmopromueven la idea de un “bloqueintacto” que se origina en elmomento del nacimiento. El bloqueintacto es la simple totalidad de lapropia consciencia y el “terreno”para la experiencia. Las tradicionesjudeo-cristianas hablan de

espiritualidad como participación delo divino (p. e., los seres humanosestán hechos a imagen y semejanzade Dios; Gen. 1:26) y lascaracterísticas de Dios(omnipresente, omnisciente ydemás) parecen constituir unacomprensible ampliación de lascualidades de “no-cosa” del yo-como-contexto (Hayes, 1984).

Algunas intervencionestradicionales (p. e., el programa delos 12 pasos) defienden laimportancia de la espiritualidad perosin una definición o interpretación delo que esa espiritualidad implica quevaya más allá de la propia idea que

tiene la cultura profana. La ACT esuna terapia basada en evidenciasque también pone gran énfasis en laimportancia de la espiritualidad perola ACT establece un fundamentosobre el que basar sus rasgosesenciales.

Figura 3.4. Representacióngráfica del modo en que los

marcos deícticos se agrupan para

crear el “yo-como-contexto”: unsentido del self socialmente

interconectado como una manerade tomar perspectiva. CopyrightSteven Hayes. Reproducido con

autorización.

2. Consciencia social, expansiva einterconectada

El descubrimiento de que la tomade perspectiva surge de marcosdeícticos relacionales transmite algomuy profundo sobre la naturaleza dela consciencia humana. El yo-como-contexto no constituye un sentido delself aislado y solitario. No estamoshablando de “yo” en un sentidocentrado en sí mismo y progresivo,

como podría ser el caso de un “yo”conceptualizado. Es intrínsecamentesocial, expansivo e interconectadoporque su encuadramiento estáconstituido de forma mutua ycombinatoria: Empiezo aexperimentarme a mí mismo comoser humano consciente en el mismomomento en el que empiezo aexperimentar al tú como un serhumano consciente. Veo desde unaperspectiva determinada porquetambién veo que tú ves desde unaperspectiva determinada. Laconsciencia es compartida. Además,uno no puede ser completamenteconsciente, aquí y ahora, sin percibir

su interconexión con los demás enotros lugares y tiempos. Laconsciencia se expande a través delos tiempos, lugares y personas. Enel más profundo de los sentidos, laconsciencia, en sí misma, contienela cualidad psicológica de quenosotros somos conscientes –sinlimitaciones de tiempo y lugar.

3 . Compasión y aceptación;estigma y defusión

Tal como se ha descrito hasta elmomento, aceptación y defusiónparecen ser, superficialmente,cuestiones intrapsíquicas pero el yo-como-contexto expande sunaturaleza. Como la toma de

perspectiva es algo social, no esposible adoptar una perspectivaabierta, de aceptación y amor haciauno mismo sin hacer otro tanto hacialos demás. La adopción de unaperspectiva, intrínsecamente, noshace conscientes de nuestro propiodolor pero también nos permite serconscientes del dolor de los demáslo que, a su vez, es doblementedoloroso. Así, la compasión y laaceptación de uno mismo serelacionan dentro del modelo. No esposible desarrollar un hábito dedefusión de los pensamientosenjuiciadores sobre uno mismo sinpracticar la defusión de los

pensamientos enjuiciadores hacialos demás. La fusión con los juicioses un cañón que no hacedistinciones y, antes o después, lospropios rasgos o cualidades caeráninevitablemente bajo su fuego.Además, las cosas que juzgamosirritantes y merecedoras de unacrítica severa en los demás, resultanser, por lo general, aspectosimportantes de nuestra propiahistoria y comportamiento.

Nuestro modelo ayuda a explicar elhallazgo empírico respecto a que elestigma y los prejuicios hacia losdemás suelen estar asociados a unsufrimiento psicológico personal en

el área estigmatizada. Esinteresante comprobar que larelación entre sufrimiento ypensamientos estigmatizadoresdesaparece cuando ajustamos elimpacto de la fusión y la evitaciónvivencial (p. e., Masuda, Price et al.,2009). Estos hallazgos sugieren queel propio prejuicio resulta alimentadopor la evitación vivencial delcontenido auto-referencial. Tambiénsugieren que no es tanto elcontenido del pensamiento como lafijación rígida a tales pensamientoslo que causa los mayoresproblemas. Esta observación noimplica necesariamente que

tengamos que renunciar a lasevaluaciones y juicios, que aúnpueden ser útiles en el modo desolución de problemas (p. e., “Ellaes una buena abogada). Sinembargo, como sucede con estetipo de herramientas, debemosadoptarlas con cuidado y serconscientes de su utilidad limitada.

Un sentido de consciencia social,expansivo e interconectado guía laaceptación y la defusión de un modonatural hacia la compasión más quehacia los sesgos y prejuicios yexpande los procesos de ACT através de tiempos y lugares. Esdifícil mantener la idea de que los

valores solo se deben aplicarlocalmente –que la preocupación porlos demás solo debería extendersea la propia familia y no a quienessufren en cualquier parte, o que solose debería aplicar al tiempo yespacio actuales y no a las futurasgeneraciones. Esta predisposiciónbeneficiosa ayuda a explicar lascualidades expansivas del propiotrabajo de ACT. No es porcasualidad que la ACT se haaplicado no solo a la mala opiniónsobre sí mismos de los clientes quesolicitan tratamiento (p. e., Lillis yHayes, 2008; Luoma, Kohlenberg,Hayes y Fletcher, en prensa) sino

también a la estigmatización degrupos raciales y étnicos (Masudaet al., 2007). La ACT es tambiéncontraria a la tendencia de losterapeutas de estigmatizar a suspropios clientes (Hayes, Bissett etal., 2004) a través de una modalidadde expansión basada en el modelode flexibilidad psicológica queconstituye el núcleo de su enfoque altratamiento terapéutico.

• Atención consciente(mindfulness) y relación con unomismoLa entrada de la atención

consciente en la comunidad deterapia del comportamiento es una

de las características más notablesde la “tercera generación” detratamientos cognitivos yconductuales (Hayes, 2004). Untesoro virtual de métodos basadosen la atención consciente haenriquecido las terapias cognitivo-conductuales en la última década.Este desarrollo presenta ventajas einconvenientes porque se corre elriesgo de añadir una intervenciónmás que parece “funcionar” pero sinninguna explicación científicacoherente de por qué es así. Elalcance de la desconexión ciencia-praxis en este campo es un asuntoserio. Además, no hay una definición

unánime del concepto de“mindfulness” en psicología. Unareseña de varias definiciones (p. e.,Bishop et al., 2004; Kabat-Zinn,2994; Langer, 2000) muestra que“mindfulness” se describe tantocomo un proceso psicológico, unresultado, un método general o unacolección de técnicas (Hayes yWilson, 2003).

El concepto necesita una mejorcomprensión tanto en el nivelconductual básico como en elclínico. Lo que se necesita es unamejor comprensión de “mindfulness”como un proceso en acción, comomediador o moderador de la

respuesta a la terapia y comoresultado vital de propio derecho.Definido según todas esas diversasconsideraciones, resulta difícilinvestigar el conceptoadecuadamente. Como ocurre conla mayoría de los conceptospopulares que llegan a convertirseen objeto de estudio, nunca se va aalcanzar un acuerdo sobre unadefinición autorizada, pero elacuerdo per se no es lo másimportante. Científicos einvestigadores clínicos necesitanexplicitar sus supuestos de partidade la forma más completa posiblepara que el resto de la comunidad

lingüística sea capaz de seguir loque se está estudiando. Dentro delmodelo de flexibilidad psicológica,“mindfulness” se considera comoalgo abierto y centrado. Nosotroshemos explorado en algún momento(véase Fletcher y Hayes, 2005) concierto detalle cómo los cuatroprocesos en esos dos estilos derespuesta –abierto y centrado–proporcionan una definición de“mindfulness” y nuestro punto devista ha sido respaldado porrecientes evidencias neurobiológicassobre el proceso (Fletcher,Schoendorff y Hayes, 2010). Elsubtítulo del presente volumen habla

del “proceso y práctica del cambioconsciente (mindfulness)” en unsentido muy concreto: terapeutas yclientes hacen el esfuerzo de activarlos cuatro procesos de la izquierdadel modelo “hexaflex”3 paraconseguir un cambio de conductabasado en valores.

Estilo de respuestacomprometida: Valores yCompromiso de Acción

Mientras que la apertura puedehacer más flexible el repertorio deconducta personal y el centrarsepuede asentar la consciencia en elmomento presente, lo que le da unsignificado a la vida es la conexión

con los valores que se relacionanestrechamente con las acciones dela vida diaria. En último término, lasalud psíquica se consigue medianteel funcionamiento eficaz en el mundoreal. Más adelante, elfuncionamiento efectivo tiende agenerar un sentido de vitalidad, deconexión con la vida y un sentido desalud y bienestar. Este sentido defluidez e implicación surge cuando lapersona entra en contacto con losacontecimientos reforzadores delpresente que son intrínsecos a lasacciones de una vida profundamentesignificativa.

Espera, reacción y complacencia

versus valoresLa fusión cognitiva y la evitación

vivencial exigen otros peajes vitalesa largo plazo. Originan diversaspautas de conducta que sedesarrollan principalmente bajocondiciones de control aversivo. Elsujeto puede perder fácilmente elsentido de dirección vital que, por logeneral, ayuda a motivar, organizary dirigir acciones vitales positivas.Clínicamente, este fenómeno sesuele manifestar como una especiede falta de sentido que, por logeneral, implica quejas sobre elsentimiento de banalidad de la vida,de vacío o sinsentido y/o quejas

sobre la falta de motivación o elfracaso en la consecución deobjetivos tanto a corto como a largoplazo. La “crisis de la medianaedad” puede ser un ejemplo en elque el cliente que, por lo general,tiene un buen trabajo, está casado,tiene hijos y disfruta de todos losbienes de la clase mediaacomodada, de pronto sueltaamarras en busca de un tipo desentimiento vital más profundo. Estaruptura suele ir acompañada dealguna conducta que representa untabú social como, por ejemplo, teneruna aventura, abandonar un buentrabajo y cosas por el estilo. En

estos casos, por lo general, lo queestamos viendo son los efectosretardados y desvitalizadores delhecho de haber seguido durantedemasiado tiempo las reglasprescritas socialmente sobre lamanera de vivir en vez de mantenerel contacto con los propios valores.Como dice el antiguo proverbio: “Lavisión sin acción es un sueño; laacción sin visión, una pesadilla”.

El énfasis en los valores es lo que,en concreto, distingue a la ACT deotros muchos tratamientos cognitivo-conductuales y, en general, de unaamplia variedad de terapias. Es solodentro del contexto de los valores

donde la acción, la aceptación y ladefusión se aúnan en un todo consentido. En el lenguaje del ámbito delas reglas, los valores son“incrementadores” detransformación y de motivación4.Constituyen uno de los usos másimportantes del lenguaje humano.

“En la ACT, los valores se eligenlibremente y son consecuenciaselaboradas verbalmente de patronesde actividad en curso, dinámicos yen desarrollo, que constituyen elprincipal reforzador de tal actividad yson intrínsecos a la implicación en lapropia pauta de conducta valiosa(Wilson y DuFrene, 2009, p. 66). La

formulación de Wilson y DuFrene(2009) es densa por lo que seránecesario analizarla en suscomponentes esenciales.

• Valores elegidos librementeEl énfasis de la ACT recae en los

valores que los clientesexperimentan como una elecciónlibre más que impuestos por losdemás o por las circunstancias. Estaes una de las razones principales deque las intervenciones ACT secentren en las “elecciones”personales más que en el empleo deun enfoque de “toma de decisiones”.Las elecciones se realizan enpresencia de razones y en contra de

una determinada acción pero noestán basadas en esas razones.Las decisiones, por otra parte,tienden a originarse en el modomental de solución de problemas ypueden ganar o perder resoluciónsegún cambien las razones. Una delas implicaciones del hecho de quelos valores hayan sido elegidoslibremente es que su elaboración semanifestará en su sentido más sanocuando la persona entre en contactocon ellos en el aquí y ahora. Valorescomo la compasión por los demás opor uno mismo tienden a hacerseevidentes cuando una persona estáviviendo en el momento presente y

estableciendo contacto con el yo-como-contexto, que es por lo que,probablemente, los valores y lacompasión constituyan un centro deenfoque natural en la mayoría de lastradiciones mindfulness. Aunque losvalores “elegidos libremente” no sonimpuestos socialmente, eso nosignifica que no estén socialmenteestablecidos o que no sean socialesen su foco. Elección libre no tieneque ver con individualismo; es unacualidad psicológica del dueño delas acciones.

• Consecuencias elaboradasverbalmenteLas intervenciones de ACT, por lo

general, se centran en laconstrucción de valores y en laelección. El término más frecuentee s clarificación de valores peroclarificación puede resultarengañoso ya que implica que hayvalores prexistentes, en algunaparte, aguardando a serdescubiertos. Nosotros preferimosel término construcción en lugar declarificación y lo utilizamos paradestacar la naturaleza activa de losvalores en ACT. Los valores, comola mente, no son “como una cosa”sino que, más bien, son un procesoactivo de relación verbal. Porejemplo, un cliente puede que, en

principio, no vea ninguna relaciónentre el desarrollo de una carreraprofesional satisfactoria y el hechode ser un padre eficaz; sin embargo,si examináramos qué clase deejemplo le gustaría a ese clientemostrar a sus hijos en relación a susatisfacción vital a largo plazo,podría aparecer esa conexiónelaborada verbalmente.

• Pautas de actividad en curso,dinámicas y en desarrolloAl hablar de “consecuencias

elaboradas verbalmente de laspautas de actividad en curso,dinámicas y en desarrollo” queremosdecir que los valores proporcionan la

posibilidad de implicarse endeterminadas pautas decomportamiento funcionalmentedefinidas mediante conducta verbal.La pauta elegida será dinámica y endesarrollo porque va a ser vividamomento a momento según lopermitan la historia y lascircunstancias. Las consecuenciaselaboradas verbalmente son,técnicamente, acontecimientos noreforzantes porque nunca puedenser completados ni alcanzados. Unapersona que valore la igualdad degénero puede que nunca llegue averla totalmente lograda pero, detodos modos, puede trabajar por

ella como una consecuenciaelaborada o una función de laconducta. Los reforzadoresfortalecen la conducta cuando estase produce conjuntamente conaquellos; pero los valores, en lapráctica, nunca se dan de esamanera. Lo que hacen los valores esque determinan otrosacontecimientos como reforzadores.Por eso es por lo que, técnicamentehablando, los valores son“incrementadores”.

• Predominio de los reforzadoresintrínsecosWilson y DuFrene (2009)

describen los eventos que los

valores establecen comoreforzadores de la siguiente manera:“Refuerzos predominantes… estánintrínsecamente implicados en lapropia pauta de conducta valiosa”.Los valores no se refieren tanto alfuturo como al hecho de vivir elmomento presente y a hacer aquelloque materialice los valorespersonales. Esas acciones, merceda su conexión con los deseos vitalesexpresados verbalmente, tienencaracterísticas reforzantes. No es elvalor per se lo que resulta reforzantesino la cualidad de la acciónvinculada a los valores lo que esinherentemente reforzante. En cierto

sentido, esa cualidad de acción es loque se elige libremente.

Imagina que una persona decidecomo valor el ser un padre cariñoso;es decir, estar disponible para sushijos. Si se considera de quémanera podría llevarse a cabo talcosa, se podrían describir un buennúmero de pautas de conducta:pasar tiempo con los niños, seratento, asegurar su bienestar,animarlos a aprender. El proceso deamar a los hijos nunca se acaba ylas pautas de acción pueden ircambiando a medida que padre ehijos se van haciendo, cada vez,más mayores. Si el padre, de

pronto, se queda postrado en lacama, podrá materializar este valorde diferentes maneras. Losreforzadores no están en un futuroverbalmente conceptualizado sinoque el propio proceso, momento amomento, de contarles historias,limpiar narices y dar consuelo poruna rodilla magullada es la maneraen que se practica y se refuerza elvalor de ser un buen padre. Procurarser un padre cariñoso para nosentirse culpable –o porque alguienmás podría sentirse decepcionado siuno fracasa– no es obrar según unvalor en el sentido al que nosreferimos. Además, la literatura

sobre valores (p. e., Elliot, Sheldony Church, 1977; Sheldon y Elliot,1999; Sheldon, Dasser, Smity yShare, 2002) muestra que solocuando el individuo considera losvalores como una elección personal,y no como una cuestión deplegamiento social o de escape dela culpabilidad, es cuando losvalores correlacionansignificativamente con resultadosclínicos favorables.

En resumen, los valores orientan alcliente en la determinación de unpropósito y un significadopsicológico, lejos del modo mentalde solución de problemas. En

términos aristotélicos, los valoresactúan como “causas finales” de laconducta en el sentido de querepresentan el propósito último porcuyo motivo se emprenden lasacciones. En un sentido mástécnico, los valores proporcionan loscriterios de selección que permitenque la variación y la retenciónselectiva actúen como procesoscausales en la evolución de laconducta. Los valores dignifican eltrabajo de defusión y la aceptaciónde pensamientos y sentimientosespecíficos dolorosos cuando talesvivencias angustiosas actúan comobarreras frente a las acciones

importantes. La ACT no consiste enun regodeo emocional sin fin sinoque implica “acoger” aquello que lapropia historia nos ofrece en elproceso de vivir una vida valiosa.Existe una amplia literatura sobrevalores que muestra cómo sepueden lograr cambios decomportamiento significativos inclusocon intervenciones a corto plazosobre valores (p. e., Cohen, García,Apfel y Master, 2006).

Inactividad/impulsividad versusacción comprometida

El resultado final de la fusión, laevitación y la pérdida de contactocon los valores es un patrón

estrecho y rígido de respuestasineficaces. La rigidez de conductase puede caracterizar tanto por laevitación conductual (inacción,pasividad, evitación) como por uncomportamiento excesivo(comportamiento impulsivo, abusode comportamientos embotadorestales como beber, consumir drogas,darse atracones, provocarseautomutilaciones, etc.). El hiloconductor de tales comportamientoses que todos están enfocados a lareducción o la eliminación de losestados aversivos. Muchas veces, lapersona cree que los resultadostemidos y las vivencias angustiosas

asociadas se pueden soslayarevitando por completo la situaciónaversiva. En otros casos, se llevan acabo acciones impulsivas que, enrealidad, no hacen sino empeorarlas cosas: son contraproducentes.Aún en otros casos, la gentepretende utilizar soluciones de“arreglo instantáneo” que puedentener tremendas consecuencias alargo plazo. Con independencia desu forma, la función de esasacciones es limitar lasconsecuencias aversivas más queprocurar alguna cosa positiva en lavida. Los individuos que viven deesta manera experimentan una

reducción de su espacio vital lo que,inevitablemente, produce una ampliavariedad de síntomas clínicamentesignificativos como depresión,ansiedad, adicciones y otros por elestilo. Por decirlo de otra manera,los individuos con rigidez psíquicatienden a experimentar dificultades ala hora de iniciar y manteneracciones que sean sensibles a lasposibles contingencias reduciendo,de ese modo, su capacidad paraadaptarse a circunstanciascambiantes.

En el modelo ACT, el términoacción comprometida se refiere au n a acción basada en valores,

destinada a crear una pauta deacción que esté basada en valores.En otras palabras, hay un re-direccionamiento continuo delcomportamiento con el fin degenerar patrones cada vez másamplios de comportamiento flexibley eficaz basado en valores. Unaacción comprometida es el antídotofrente a los efectos delestrechamiento del repertorioconductual propios de la fusióncognitiva y la evitación vivencial.Implícitamente, es por eso por loque, en esencia, la ACT es unaterapia “dura”. Por compromiso nonos referimos tanto a una promesa

que se hace sobre el futuro como avivir el verdadero momento amomento desde un patrón derespuesta de cuya configuración sehace responsable el propio sujeto.Cuando se produce un deslizrespecto a un compromiso deconducta, el compromiso adicionalserá responsabilizarse del desliz y,de nuevo, redirigir los esfuerzos enuna dirección basada en valores.Las personas con la capacidad dedirigir y redirigir la conducta, con eltiempo, tienen una importanteventaja sobre quienes manifiestanpatrones débiles de controlconductual. La piedra angular de la

flexibilidad psicológica es lacapacidad de comprometerse conuna conducta altamente organizaday propositiva que sea sensible a lasposibles eventualidades.

Una acción comprometida es unaextensión de los valores. Mientrasque un valor implica lasconsecuencias elegidas de lospatrones de actividad en curso ycualquier acción basada en valoreses una acción reforzada por esasconsecuencias, mantener uncompromiso significa, en cadamomento, redirigir la conducta haciapatrones más amplios decomportamiento con el objetivo de

mantener esos propósitos. En elmomento en que una personaobserva una divergencia y decideredirigir su comportamiento para quesea consistente con sus valores, esapersona está implicada en unaacción comprometida.

Cuando hablamos de acción ycomportamiento aquí, no nosreferimos necesariamente aacciones físicas. El compromisobien podría implicar todo el conjuntode las actividades mentales. Uno delos compromisos de Viktor Frankl,mientras permaneció en un campode concentración nazi durante lasegunda guerra mundial, tenía

relación con su esposa. Él decidió,en lo más profundo de su mente,que el amor era algo capaz deconvertir el sufrimiento de loscampos de exterminio en unaexperiencia digna de ser soportaday desarrolló innumerables manerasde mantener el pensamiento de suesposa a pesar de que pasó todo sucautiverio sin saber si estaba viva nisi podría volver a verla de nuevo. Élcita el Cantar de los Cantares:“Grábame como sello en tu corazón,como sello en tu brazo, porque elamor es más fuerte que la muerte”(Ct. 8: 6. Frankl, 1992, p. 50).Frankl vivió claramente la seducción

de la desesperación pero, en sulugar, decidió mantener esa imagende su esposa. Cada vez que lohacía, establecía una elección, uncompromiso con su valor.

Al contrario que los valores, quejamás pueden ser alcanzados comosi fueran un objeto, las metasconcretas, coherentes con losvalores, sí que se pueden alcanzarmediante una acción comprometida.Los protocolos de ACT, por logeneral, comprenden toda la gamade establecimiento de objetivos ymetodologías de cambio conductualque están disponibles para toda lacomunidad terapéutica en general y

para la terapia de conducta enparticular. Al mismo tiempo, losactuales enfoques conductuales, porlo general, se pueden mejorarmediante distintos aspectos delmodelo ACT. Existen datos quesugieren que los cambios en otrosprocesos básicos “posibilitan” quelos métodos conductuales funcionen.Por ejemplo, la disposición y laaceptación parecen ayudar a laspersonas con trastornos de pánico aque se muestren más abiertas a laexposición (Levitt, Brown, Orsillo yBarlow, 2004) o que los pacientescon dolor crónico cambien suconducta (Dahl, Wilson y Nilsson,

2004).

La esencia del modelo:flexibilidad psicológica

Se puede definir la flexibilidadpsicológica como el hecho de estaren contacto con el momentopresente, como ser humanoconsciente, de manera total y sinnecesidad de defensa –tal y como larealidad es y no como uno se diceque es– y persistir en una conducta,o cambiarla, en función de losvalores elegidos. Mantenemos quelos tres estilos de respuesta, quecomprenden seis procesoscentrales, caracterizan, en conjunto,

la flexibilidad psicológica.Hay 30 relaciones direccionales

entre los seis procesos básicos delhexaflex. Las líneas que seestablecen entre los seiscomponentes en las figuras 3.1 y3.2 no son meramente de resaltesino que cada una representa unaposibilidad teórica de relación. Unproceso individual de ACT no tienesentido desconectado de los demásen el modelo general –comotampoco tendría sentido la doblehélice de DNA sin los pares denucleótidos–. Por ejemplo, laaceptación sin valores ni acción,sería una especie de tolerancia o

resignación. Los valores sinaceptación ni defusión seríandifíciles de establecer dado quebondad y vulnerabilidad suelen ir dela mano y la evitación vivencialfavorece el embotamiento sobre lavitalidad. A través de este volumense van a definir y redefinir losprocesos esenciales del modelo deflexibilidad psicológica haciendoreferencia a los demás puntos delmodelo, lo que parece congruentedada su interrelación.

Definición de ACTLa terapia de Aceptación y

Compromiso utiliza la aceptación ylos procesos de atención consciente

así como el compromiso y losprocesos de activación conductualpara generar flexibilidad psicológica.Pretende poner el lenguaje y lacognición humanos bajo un controlcontextual más efectivo parasuperar los efectos de la estrechezdel repertorio conductual ocasionadapor una excesiva confianza en elmodelo mental de solución deproblemas así como promover unenfoque vital más abierto, centradoy comprometido. El enfoque ACT sebasa en una perspectiva contextualfuncional de la adaptabilidad y elsufrimiento humanos derivada deprincipios conductistas desarrollados

mediante la teoría del marcorelacional. Aunque contiene técnicasfundamentadas científicamente, laACT no es solo una tecnología.Definida funcionalmente, estáintegrada por cualquier método que,de un modo fiable, produzcaflexibilidad psicológica; teóricamentehablando, cualquier método basadoen la teoría de la flexibilidadpsicológica que hemos descritopodría ser llamado “ACT” con tal deque utilice los métodos descritos.

Evidencias sobre la ACT y elmodelo de flexibilidadpsicológica

En la última década, el número de

estudios publicados sobre RFT yACT se ha multiplicadoexponencialmente. En 1999, cuandose describió el modelo por primeravez de una manera global, todavíano se había presentado la RFT enformato de libro; había poco más deun puñado de estudios empíricossobre ACT; no existían medidas bienestablecidas sobre los procesosACT ni se contaba con estudioslongitudinales ni de relación entre losprocesos de ACT y sus resultados.Todo eso cambió. Incluso lasclasificaciones más conservadorasincluyen mas de 40 estudiosexperimentales que prueban los

procesos de la RFT (tal vez existanotros 100 relacionados con las ideasde la RFT) y ni una sola contienedatos que pongan en entredicho losplanteamientos básicos de la teoría(Dymond, May, Munnelly y Hoon,2010). Ruiz (2010) encontró 22estudios correlacionales entre laflexibilidad psicológica y la depresión(ponderación r = 0,55), y 15relacionados con la ansiedad(ponderación r = 0,51), con más de3.000 participantes. Utilizandométodos de correlación, más de 30estudios longitudinales hanexaminado el impacto de losprocesos de la ACT en resultados a

largo plazo y prácticamente todoslos estudios concuerdan con lasexpectativas del modelo deflexibilidad psicológica aquípresentado. Levin, Hildebrandt, Lillisy Hayes (2011) encontraron 40estudios sobre componentes de laACT solos o combinados con untamaño del efecto ponderado de d =0,70 (intervalo de confianza del95%: 0,47–0,93) en los resultados.Ruiz encontró 25 estudios deresultado en áreas de psicologíaclínica (N = 605; 18 estudiosaleatorios), 27 en psicología de lasalud (N = 1,244; 16 estudiosaleatorios) y 14 en otras áreas

como deporte, estigma social,organización o aprendizaje (N = 555;14 estudios aleatorios). A través detoda la literatura existente, el efectointer-grupo parece situarse en tornoa 0,65 (Hayes et al., 2006; Öst,2008; Powers, Vörding yEmmelkamp, 2009; Pull, 2009).Aproximadamente las dos terceraspartes de los estudios aleatorios hansido realizados mediante análisismediacional y todos tuvieron éxito (p= 0,10 o mejor) dando cuenta de lamitad de la varianza de losresultados (Hayes, Levin, Vilardagay Yadavaia, 2008).

La amplitud de problemas tratados

en estos estudios es, seguramente,lo más sorprendente. Tal amplitudes uno de los requisitos principalesde un modelo que pretende serunificado y “transdiagnóstico”.Existen estudios controlados de ACTsobre estrés en el trabajo, dolor,tabaquismo, ansiedad, depresión,diabetes, estilos directivos, abusode drogas, prejuicios hacia losconsumidores de drogas entratamiento, ajuste frente al cáncer,tricotilomanía, trastornos obsesivo-compulsivos, dependencia de lamarihuana, dermatilomanía,prejuicios raciales, prejuicios hacia lagente con problemas de salud

mental, trastornos asociados allatigazo cervical (“whiplash”),trastorno de ansiedad generalizada,dolor crónico pediátrico,mantenimiento de peso y auto-estigma, adopción por los clínicosde farmacoterapia basada enevidencias y entrenamiento deprofesionales en métodos depsicoterapia distintos de la ACT. Laúnica nota discordante es lautilización de ACT en problemasmenores en los que la tecnologíaexistente superó a los resultados dela ACT en algunas medidas (p. e.,Zettle, 2003).

Lo que es más importante desde

la perspectiva de la flexibilidadpsicológica es que cuando se varíauno o más de los procesosesenciales –y ocurre confrecuencia– se obtienen buenosresultados. Por el momento, estoocurre sin excepción; lo que facilitala creatividad de investigadores yterapeutas que pueden centrarse enprocesos apoyados empíricamente–y no solo en paquetes y manualesapoyados científicamente–, un viejosueño de los tratamientos basadosen evidencias empíricas (Rosen yDavison, 2003). El que la gente lesiga llamando a su trabajo ACT yano es relevante. Además, una razón

por la que estamos utilizando elt é r mino modelo de flexibilidadpsicológica es para resaltar queeste modelo va más allá de lascuestiones tecnológicas o de marcacomercial. Incluso el propio términoflexibilidad psicológica carece deimportancia. Lo que importa es si losprocesos de aceptación, atenciónconsciente y valores proporcionanun modelo coherente para elsufrimiento humano y laadaptabilidad, un modelo quepermita, de manera consistente,intervenciones eficaces así comoelementos de intervención,moderadores y mediadores del

cambio. Volveremos sobre estascuestiones en el último capítulo dellibro para echar un vistazo a losaspectos intelectuales yestratégicos del modelo deflexibilidad psicológica y revisar másevidencias sobre ellos.

Observaciones finalesEn este capítulo hemos

presentado un modelo de flexibilidadpsicológica que comprende seisprocesos esenciales organizados entres estilos principales de respuesta.Aunque el espacio no nos permiteuna reseña exhaustiva de laliteratura propia de cada uno de los

ámbitos de investigación, hemosintentado señalar algunos de losámbitos que apoyan nuestra versión.Además, se han resaltado los datosempíricos de las comunidades deinvestigación en ACT y RFT parapresentar la promesa de esteenfoque transdiagnóstico. Nopretendemos tener una respuestapara cada pregunta que se nospueda formular (o para cadacuestión que se pueda poner aprueba) respecto al modelo deflexibilidad psicológica. El propósitode la explicación del modelo, antetodo, es proporcionar a losterapeutas, facultativos e

investigadores un marco que permitainvestigar cuestiones muyimportantes clínicamente. Es através de este proceso deinvestigación como, en últimotérmino, descubriremos lasfortalezas y limitaciones de esteenfoque. En el modelo de desarrollocontextual de la ciencia delcomportamiento eso es,precisamente, como debe de ser.Creemos que el modelo deflexibilidad psicológica se ajusta alos requisitos de una versióntransdiagnósgtica unificada yrelativamente adecuada que puedaser utilizada para favorecer el

desarrollo humano y aliviar elsufrimiento. Al comienzo del próximocapítulo exploraremos cómo se llevaesto a cabo dentro de la ACT.

1. El concepto de autocompasión,recurrente en la literatura psicológica,hace referencia a tres aspectos: 1.Empatía hacia el propio sufrimiento o lospropios fallos (en oposición a autocrítica);2. Reconocimiento del dolor y de los falloscomo algo propio de la naturaleza humanay, 3. Consciencia plena de las propiasvivencias negativas (sin magnificarlas ninegarlas) (N. del T.).

2. La palabra utilizada en el texto original esMilk, Milk, Milk. Hemos adoptado “jamón”en referencia al conocido juego de

palabras infantil (ja-món/mon-ja) pero elejercicio se puede realizar empleandocualquier palabra (N. del T.)

3. Recordemos que los cuatro procesosaludidos son: atención flexible al momentopresente, aceptación, defusión y yo-como-contexto. (N. del T.)

4. Sobre el concepto de “incrementadores”repasar en el capítulo 2 el apartado“Comportamiento gobernado por reglas”.

PARTE IIAnálisis funcional yaproximación a la

intervención

4Formulación de

hipótesisEscuchar con oídos, ver con

ojos ACT con Emily K.Sandoz1

En este capítulo,aprenderás…

• Cómo explorar elproblema actual del

cliente.• Cómo identificar las

fuentes de rigidez yflexibilidad psicológica.

• Cómo identificar losprocesos importantespara la ACT en laconversaciónterapéutica.

• Las característicasclave de un marco deformulación de hipótesisACT.

Comenzamos esta sección del

enfoque ACT con un capítulodedicado a la formulación dehipótesis por una sencilla razón: esun prerrequisito importante para eldesarrollo de una intervención eficazque satisfaga las necesidades decada cliente. La formulación dehipótesis, desde una perspectivaACT, implica la capacidad deanalizar los problemas actuales delcliente de manera funcional parareformularlos en el contexto delmodelo de flexibilidad psicológica(descrito en el capítulo 3). Hemossido testigos, muchas veces, desituaciones clínicas en las que elterapeuta está altamente cualificado

para desarrollar intervencionesespecíficas de ACT pero que aúnintenta hacerse con todo el“panorama general” para entender lasituación del cliente de manera quela dirección de la terapia estátotalmente desenfocada. Si tú, comoterapeuta, eres capaz de desarrollarun “oído ACT”, serás capaz deidentificar las claves verbales(fácilmente asequibles en la mayoríade las interacciones clínicas) queponen de manifiesto aquello con loque el cliente está luchandorealmente. Estas claves te facilitaránla selección de la intervención ACTmás adecuada. Del mismo modo,

tener “visión ACT” te permitirásintonizar con las sutiles pero muyimportantes claves no verbales delcomportamiento (p. e., una caída deojos o un entristecimiento, crisparlos puños, golpetear los labios,frotar las manos, etc.) que reflejanla actitud psicológica del clientehacia las situaciones complicadas desu vida así como las vivenciasinternas de estrés a ellas asociadas.

En este capítulo, exponemos elmodelo de flexibilidad psicológica deuna manera clínica pero el modelo,en sí mismo, es un modelo delfuncionamiento humano y no,simplemente, de psicopatología en

un sentido estricto. La formulaciónde hipótesis en algunos contextosdeterminados (p. e., en el coachingde empresa) puede que requieraotros instrumentos distintos de losque aquí presentamos. Además, enalgunos contextos, será correctodesarrollar una intervención de ACTsin una formulación de hipótesisdetallada con determinadosindividuos (p. e., en organizaciones agran escala, salud pública o trabajoeducativo). Sin embargo, incluso entales situaciones, tener “vista y oídoACT” te permitirá aumentar tueficacia de modo que resulte menosprobable que apliques métodos de

ACT de una manera inadecuada. Enconjunto, los principios generalesque se tratan en este capítulo sepueden aplicar con independenciade las diferencias de contexto.

En el contexto de la psicoterapia,la formulación de hipótesis oconceptualización implica la recogidade información necesaria para laentrevista inicial, el análisis de esainformación utilizando el modelo deflexibilidad psicológica, laidentificación de un punto de partiday la modificación de las hipótesis enfunción de la información recopiladaa medida que avanza la terapia. Eneste capítulo nos centramos en la

estrecha relación entre valoración,formulación de hipótesis ytratamiento. Para facilitar unelemento básico en el proceso de laformulación de hipótesis, tambiénpresentamos algunos instrumentosde formulación de hipótesis quepodrás utilizar con facilidad en tupropia práctica clínica. Aunque eneste capítulo insistimos en lasestrategias de intervención clínica,no queremos minimizar laimportancia de utilizar, al mismotiempo, métodos de valoraciónformal tales como auto-informes,simulación de conducta y otros porel estilo. Para una mejor

comunicación, a veces, utilizamos lanomenclatura de síndromes delDSM a pesar de que creemos que,cuando se aplica adecuadamente, elmodelo unificado de ACT tiene unautilidad mucho mayor para eltratamiento que los enfoquesactuales, basados en los síndromes.

Formulación de hipótesisclínicamente relevantes

Aunque los contextos y los clientespueden variar, el objetivo de laformulación de hipótesis es siempreel mismo: servir de guía alfacultativo respecto a los distintoselementos de intervención al servicio

del cliente. Si toda la formulación dehipótesis se llevara a caboexactamente en el mismo contexto –digamos, por medio de un amplioequipo interdisciplinar, en unainvestigación hospitalaria, con unaprogramación predefinida demomentos de valoración dentro delprograma de tratamiento–podríamos ofrecer un métodosencillo de formulación de hipótesisque podría haber demostrado suutilidad clínica. Sin embargo,sabemos que esa organización idealno suele darse en la realidad. Algúnlector de este libro tal vez sea capazde programar un tiempo para el

desarrollo y mejora de laformulación de hipótesis mientrasque otros tendrán que enfrentarse ala atención directa a un cliente enuna clínica de atención primaria o enun servicio de urgencias por lo quese verán obligados a desarrollar unahipótesis de trabajo operativa en 15minutos. Algunos trabajarán conniños y otros adultos; unos sededicarán a clientes condiscapacidad intelectual mientrasque otros trabajarán con personascon altas capacidades.

Sean cuales fueren lasnecesidades del lector, tendremosmuchas probabilidades de conseguir

una formulación de hipótesis útil sipensamos en los procesos clave dela flexibilidad considerando elcontexto más amplio del cliente(historia familiar, cultura,contingencias sociales) y losantecedentes y consecuentes quemás están influyendo en la conductaproblemática. El enfoque ACT buscaampliar la perspectiva del terapeutapara pasar a considerar losproblemas humanos de una formamuy pragmática. Hasta que elterapeuta se acostumbre a pensarde una manera totalmente funcional,conductual y contextual, la ACTsiempre le podrá proporcionar un

marco general –por ese motivo, losterapeutas que acceden a la ACTdesde otras orientaciones teóricassuelen necesitar una formación yentrenamiento adicionales en losaspectos generales delcontextualismo–.

Recogida de información sobrelos problemas actuales y sucontexto

El modelo de flexibilidadpsicológica que se describe en estevolumen constituye el núcleoesencial del enfoque contextual paracomprender cómo interaccionan losclientes con sus entornos sociales ypersonales. Esta afirmación sugiere

que los seis procesos del modelo nodeben ser consideradosaisladamente sino que son muysensibles a los entornos sociales,culturales, físicos y biológicos. Losproblemas clínicamente relevantes ylas soluciones no surgen,simplemente, en el interior delorganismo sino que interactúan, demanera amplia, con el entornoambiental. Por ejemplo, losbeneficios de entrenar la flexibilidadpsicológica de un grupo detrabajadores, se vieron mermadospor un entorno laboral que no lespermitía expresar y seguir nuevasideas (Bond y Bunce, 2003). Los

valores son sensibles al contextocultural –pueden estar centrados enlos demás o ser relativamenteindividuales–. El modelo deflexibilidad psicológica está ideadopara adaptarse culturalmente alpermitir encajar los aspectosculturales en los procesos yprincipios que se reconocen comomás importantes para la saludpsíquica. Este enfoque es másfiable que una adaptación culturalbasada exclusivamente en elconocimiento cultural ya que lasculturas pueden favorecer losprocesos psicológicamente insanosal igual que los sanos.

Como la valoración en ACT secentra en un pequeño grupo devariables funcionalmente relevantes,los terapeutas ACT pueden reducirsignificativamente los protocolos deentrevista propios de los estilos mástradicionales de recogida deinformación. Lo que, por sí mismo,resulta altamente deseable en losentornos sobrecargados en los quese suelen proporcionar los serviciosde salud conductual. Las dospreguntas que, normalmente,“nutren” el proceso de formulaciónde hipótesis en ACT son: ¿Qué tipode vida es la que el cliente, en lomás profundo, desea crear y vivir?

Y ¿Cuáles son los procesospsicológicos o ambientales que haninhibido o interferido su búsqueda deese tipo de vida?

El análisis funcional: Tiempo,trayectoria y contexto

En la entrevista inicial, el clientesuele presentarse con un enfoqueparticular del problema y elterapeuta, por lo general, empiezapor analizar sus demandas actuales.El modelo de flexibilidad psicológicaayuda a organizar las demandasanalizándolas por su función másque por su forma, frecuencia oentorno de ocurrencia. Para llevar acabo este análisis funcional es

necesario disponer de informaciónsobre el curso y el contexto de losproblemas del cliente.

El terapeuta debería tener encuenta la cronología del problema:¿Cuándo surgió ese problema porprimera vez? ¿Hubo algún momentoen el que el cliente no tuviera elproblema o en el que este sehubiera manifestado de una formamenos marcada? También espreciso comprender el desarrollo ol a trayectoria del problema. ¿Elproblema, por lo general, mantienela misma intensidad, frecuencia yduración que en el momento de suaparición? ¿Es ahora menos grave

que antes o es peor? ¿De quémanera los efectos negativos delproblema están estrechando elespacio vital del cliente? Con eltranscurso del tiempo, el problema¿parece más o menos controlable?También es importante constatar losantecedentes y consecuentes,públicos y privados, delcomportamiento. ¿Qué es lo quedesencadena este problema en elmundo externo e interno del cliente?¿Qué ocurre cuando el cliente llevaa cabo esa conducta? ¿De quémanera tienen lugar lasconsecuencias positivas y negativastanto a corto como a largo plazo?

Además de buscar la informaciónnecesaria, estas preguntasconstituyen, en sí mismas, unaforma de intervención por el simplehecho de ser formuladas por elterapeuta. Por ejemplo, imagina queuna persona está consumiendodrogas, en parte, para controlar suansiedad. A medida que el terapeutale pregunta con todo detalle sobrelas vivencias desagradables que lasdrogas le ayudan a regular y sobrelas consecuencias experimentadas acorto y a largo plazo, puede que seacentúe la consciencia del clientesobre sus pautas de evitaciónvivencial y los costes que conllevan.

Este incremento de consciencia, asu vez, puede sentar las bases deposteriores intervenciones ACT.

Por lo general, es convenientepreguntar acerca de la clase devivencias personales con las que seestá debatiendo el cliente. Saber,simplemente, que el cliente pareceincómodo cuando habla sobredeterminado tema no tiene la mismautilidad que conocer quépensamientos, emociones,recuerdos o sensaciones físicasconcretas se le están manifestandoen ese momento. El terapeutanecesita mostrar una “curiosidadadecuada” –la habilidad de ahondar

un poco más en las vivenciasinternas del cliente respecto a unárea determinada, sin llegar aperderse en medio de todo elmaterial resultante–. El objetivo delterapeuta es, sencillamente,examinar procesos internosrelevantes para ver de qué manerapodrían estar interconectados. Másadelante, esta información puedeser utilizada tanto en la formulaciónde hipótesis como en la planificacióndel tratamiento.

Muchos terapeutas tienden aexplorar más determinados tipos devivencias privadas que otras y estatendencia puede dejar “agujeros” en

la percepción que lleguen aformarse del cliente. Por ejemplo, unterapeuta con un sólida formación enrestructuración cognitiva podríasentirse más inclinado a buscar los“pensamientos neurotizantes” ymenos a investigar sobre losrecuerdos o sensaciones físicas quepueda experimentar el cliente. Engeneral, recomendamos que elterapeuta investigue siempre unaamplia variedad de vivencias delámbito privado del cliente,incluyendo los pensamientos,emociones, sensaciones físicas yrecuerdos experimentados. Eldespliegue de una red tan amplia le

permite al terapeuta situarse enposición de prestar una atenciónadecuada a los diversos aspectosde las vivencias internas del clienteque podrían resultar relevantes.También habría que considerar condetenimiento el entorno externo(incluyendo los miembros de lafamilia y otras personassignificativas) así como las posiblesrelaciones entre las dos esferas,interna y externa.

También conviene darse cuenta delas propias reacciones durante laentrevista. ¿Qué clase depensamientos, sentimientos,asociaciones, recuerdos y

sensaciones físicas estásexperimentando mientras entrevistasa tu cliente? Son elementos quepueden constituir una guía útil. Porejemplo, si te sientes enfadado sinninguna razón aparente, podría serconveniente explorar de qué manerareacciona el cliente frente a temasde enfado, daño o vulnerabilidad obien cómo se está sintiendo elcliente en el momento actual.

Entrevista de valores: Amor,trabajo, juego

La formulación de hipótesis debetener en cuenta el contexto vital enel que está operando el cliente y dequé manera satisface las exigencias

cotidianas. De este modo, esimportante obtener “instantáneas”del espacio vital del cliente referidasa los ámbitos más importantes paraaquello que se considera una vidaplena. Robinson, Gould y Strosahl(2010) sugieren una valoración“trabajo-amor-juego”. También sepueden utilizar, inicialmente, todoslos aspectos de vida plena queveremos con más detalle en elcapítulo sobre valores (capítulo 11)para valorar las fortalezas ydebilidades del cliente (Wilson yDuFrene, 2009). El tiempo quepuede llevar esta valoración inicialde instantáneas vitales depende del

contexto. En una psicoterapianormal, con pacientes externos, laentrevista podría llevar la mayorparte de la primera sesión deterapia; en el contexto de un examenen atención primaria o en urgencias,la valoración podría llevar solo unosminutos.

Independientemente del escenarioparticular, el terapeuta deberíaexplorar los principales ámbitos dela vida cotidiana en relación a lasquejas del cliente. ¿El paciente hadejado de participar en actividadesrelajantes en el presente? ¿Estáaislado socialmente? ¿Cómo le vanlas cosas en el trabajo y con sus

compañeros de trabajo? ¿Cómo leva con su pareja, hijos o amigos?¿Qué es lo que está haciendo elcliente por su vida espiritual? ¿Quétipo de hábitos de salud estámanteniendo el cliente?: ¿Bebe?,¿se droga?, ¿fuma?, ¿come enexceso?, ¿hace ejercicio conregularidad?

Durante esta fase de la entrevistasuele ser bastante sencilloreformular los argumentos que elcliente mantiene para los problemasactuales en un contexto de valores.Por ejemplo, imagina una personasocialmente retraída que dice: “Noquiero estar solo; no he elegido ser

un ermitaño en una casa vacía, perocuando me encuentro con gente, laverdad es que no me siento bien; noestoy cómodo. Podría ocurrir que yono les gustara”. El terapeuta podríareformular inmediatamente larespuesta del cliente de una maneraligeramente distinta:

“Déjame ver si lo entiendo bien.Eso suena a que, en realidad, tepreocupa la gente; te gustaríaestar conectado y formar partede las cosas. Pero tú lo evitaspara reducir la ansiedad que,generalmente, sientes en mediode los demás, sobre todo cuandopiensas que podría ocurrir que no

les gustaras, y eso te estállevando a un sentimiento desoledad y vacío. ¿Es posible quehayas estado funcionando deesta manera?

Detectando los procesos deflexibilidad psicológica

Si existe un arte en terapia, es lahabilidad del terapeuta de leer loque está ocurriendo durante lasesión de terapia. Algunosterapeutas parecen haber nacidocon la habilidad de conseguirlo demanera espontánea pero los demásnecesitamos una cierta estructuraque nos guíe en el proceso. La

valoración de los procesos deflexibilidad del cliente durante laentrevista no es, en sí misma, unaformulación de hipótesis; más bien,proporciona los elementos para laformulación de hipótesis, laplanificación del tratamiento y lascorrecciones durante el proceso dela terapia. En los epígrafessiguientes vamos a explorar elmodelo de flexibilidad psicológicapara destacar los indicadores que,en una entrevista clínica, podríanseñalar niveles elevados o bajos deun determinado proceso básico.Junto a cada proceso básico, leproporcionamos al terapeuta una

escala basada en comportamientosque representan niveles deflexibilidad baja, media o alta en esaárea concreta. Luego, retomamos eltema de la integración de estosprocesos en un marco coherente deformulación de hipótesis. Como elmodelo de flexibilidad psicológica esmultidimensional e integrado, enprincipio, sería posible comenzar encualquier punto del modelo paraobservar, luego, otros procesosbásicos que pudieran surgir.Nosotros empezamos con unavaloración del estilo de respuesta“centrado”.

Valorar el ámbito del momento

presente: ¿Puede el clientepermanecer centrado?

El estilo de respuesta centradocomprende la consciencia delmomento presente y del yo-como-contexto. Para valorar estosprocesos, necesitamos saber doscosas en el nivel más elemental:

1. ¿La persona ve la vida comouna experiencia un poco distinta,al menos, de las historias que lamente nos podría contar sobreella?

2. ¿Está la persona aquí, en estemomento, de una maneraflexible, voluntaria e intencional?

En otras palabras, ¿en qué medida

se dan un “tú” y un “yo”, actuandoaquí y ahora, atendiendo de maneraflexible y centrada a la tarea que seestá desarrollando?

Valorar los procesos relacionadoscon el momento presente

La valoración de los procesosrelacionados con el presente sepuede llevar a cabo de formabastante natural en una entrevistaclínica. Toda la vida ocurre en elmomento presente; incluyendo lasdisquisiciones sobre el pasado y elfuturo. La pregunta crítica para lavaloración es: ¿El cliente es capazde entrar en contacto con losacontecimientos del presente de una

manera flexible, centrada eintencional?

En la entrevista clínica normal, eltema de la presencia apareceincluso en las preguntas mássencillas sobre lo que ha llevado a lapersona a acudir a terapia en estemomento concreto. Las cuestionessobre los problemas actualesdescritos previamente proporcionanun punto de partida para lavaloración. ¿Puede el cliente dirigirla atención hacia el momento en elque comenzó el problema o a losmomentos en los que el problemaempeoró o mejoró y hacerlo sinllegar a distraerse fácilmente ni

quedarse fijado en un contenidodeterminado? La capacidad delograrlo es un indicador delfuncionamiento en el ámbito de losprocesos que están teniendo lugaren el presente. Variar el ritmo de laspreguntas, deteniéndose en algunostemas y pasando más rápidamentepor otros puede revelar el nivel decontacto del cliente con el contextoactual en el presente.

• Fallos frecuentes en losprocesos relacionados con elmomento presenteLos fallos en los procesos

relacionados con el momentopresente pueden adoptar distintas

formas. Un ejemplo típico son laspreocupaciones y las cavilaciones.Los clientes que manifiestanelevados niveles de preocupación ycavilaciones pueden ser capaces deseguir una línea de preguntas, sinembargo, algunas pruebas inicialestienden a revelar que sus respuestasvuelven a incurrir en la preocupaciónpor el futuro o en el repaso desucesos del pasado. Se puedeobservar rigidez en el foco deatención, por ejemplo, en un clientediagnosticado con síndrome deAsperger que, prácticamente, solohabla de –digamos– cromos defutbolistas. Los intentos de dirigir la

atención de ese cliente haciadeterminados temas se puedentopar con resistencias y frustración.Otros clientes pueden quedarsefijados en explicaciones o análisiscomo formas de evitación dedeterminados contenidosfuertemente emocionales.

La tendencia a distraerse es otravariable que aparece conregularidad. La incapacidad demantener el foco de atención es unacaracterística central endeterminados diagnósticos talescomo el déficit de atención conhiperactividad pero también puedeestar presente en clientes que están

luchando con la ansiedad y ladepresión. En estos casos, distintasimágenes, sonidos y temas pueden,fácilmente, desviar a la persona desu camino. Los clientes con historiastraumáticas suelen mostrar estatendencia a cambiar de asunto comouna forma de evitación vivencial. Nohay que confundir el período detiempo correspondiente al contenidoque se está tratando con lacapacidad de “estar presente” en elsentido al que nos referimos. Porejemplo, imagina que un terapeutapregunta sobre una vivencia muydura del pasado del cliente, como lamuerte de su pareja. El cliente

podría ser capaz de cambiar suconsciencia para prestar unaatención especial a ese suceso, asus recuerdos y a los sentimientosque experimenta ahora, en elmomento de activar el recuerdo y, acontinuación, ser capaz de cambiaral siguiente tema. O bien por elcontrario, el cliente podría ignorar laprueba y volver al tema inicial o alsiguiente o quedar fijado en esetema hasta el punto de perder lacapacidad de cambiar el foco deatención. La inclinación del clientesuele quedar de manifiesto en susrespuestas relativas a las pruebassiguientes. Por ejemplo, después de

haber contactado con algúnacontecimiento difícil del pasado, elterapeuta podría preguntarle quésentimientos le van aflorando amedida que va recordado el sucesoy en qué se diferencian de lo queexperimentó en el momento de tenerlugar el suceso original. El simplehecho de poder pasar con fluidez deaquella situación al presente indicafortaleza de los procesos delpresente incluso aunque el contenidose refiera al “pasado”. De la mismamanera, el hecho de revivir elpasado o imaginar el futuro deforma voluntaria no indica, por sísolo, que el cliente tenga dificultades

para controlar los procesosrelacionados con el presente.

Los fallos de los procesos delpresente, por lo general, semanifiestan en los aspectosparalingüísticos del lenguaje y en losaspectos atencionales de laescucha. Cuando los clientes estánpsicológicamente presentes, esasensación de presencia semanifiesta en su mirada, en lapostura corporal, el tono emocional,la respuesta al ritmo del terapeuta.Cuando los clientes manifiestan unapauta de atención rígida y estándesconectados del presente,pueden llegar a distraerse incluso

por otros sucesos que tengan lugaren el entorno inmediato (p.e.: unsonido en el exterior de la sala) opuede que sean incapaces demantenerse conectados y respondera las pruebas del terapeuta. Por logeneral, los terapeutasexperimentan los problemas en esasáreas como una especie dedesconexión con el cliente de modoque casi parece como si cliente yterapeuta no estuvieran implicadosen la misma conversación. Laconversación puede resultar sosa oapagada a pesar de los numerososintentos de provocar una variedadde respuestas en el cliente.

Ciertamente, el cliente puedeparecer que, de alguna manera,está desconectado del curso deconversación o, a la inversa, queestá fijado de un modo tan rígidoque parece haber perdido laconsciencia de otros aspectos de laconversación.

Parte de la valoración de losprocesos relacionados con elpresente se relacionan con la pautade comunicación. Si alguien estáexperimentando un elevado gradode angustia, por lo general, muestraun tipo de locución atropellada oapresurada. En situaciones de estetipo, el terapeuta debería ralentizar

deliberadamente su propia locucióny mantener ese ritmo mássosegado. Algunos clientes seadaptan rápidamente al cambio deritmo del terapeuta aunque otros, nolo hacen. Si el terapeuta formula unapregunta muy lentamente o le pide alcliente, con suavidad, que sedetenga un instante a considerardeterminada cuestión, ¿el cliente escapaz de modular el ritmo de suconversación de manera adecuada?

• Fallos extremos en el procesodel momento presenteEn un extremo del continuo, el

cliente podría ser totalmente incapazde responder a ninguna pregunta. La

disociación constituye un ejemplodramático. En estos casos, lo queconviene hacer es comprobar endónde tiene centrada su atención elcliente, indagar sobre ello yaveriguar si es capaz de cambiar sufoco de atención hacia otros temasrelacionados o, incluso, que noguarden relación alguna. También sepodría intentar ver si hay algo en elentorno actual que pueda estarprovocando la respuesta del cliente.El cliente que está sufriendo unaalucinación constituye otro ejemplo.En este caso, se debe valorar elgrado de flexibilidad así como elpunto de enfoque del proceso de

atención dentro y fuera del áreaproblemática. Por ejemplo,podríamos preguntarle sobre sualucinación (“¿Me puedes decir loque estás oyendo?”) o comprobar laflexibilidad atencional en otras áreas(“¿Quién te trajo a la sesión?”).

Valorar los procesos del yoLa valoración en relación al propio

self es crucial para la formulación dehipótesis en ACT. El problema típicoen relación al “yo”, en el contextoclínico, es la fusión con el contenidodel autoconocimiento verbal –como,por ejemplo: “Yo estoy deprimido”,donde “deprimido” adquiere lacualidad de identidad personal–.

Este aspecto del yo –el yo-concepto– puede ser “positivo”,“negativo” o las dos cosas pero suscaracterísticas más notorias son elhecho de ser rígido, evaluativo yevocador. Cuando esta forma delself es la que predomina en vidamental cotidiana del cliente, tiende asituarse por encima de todas lasdemás formas de vivencia del yo.Cuestiones tales como “tener razón”a la hora de defender la propiahistoria o de entender los orígenesdel sufrimiento personal se vuelvenmás importantes. En general, laACT considera esta forma deautoconocimiento no solo como algo

profundamente viciado sino comouna amenaza importante a laplenitud vital del cliente.

Otro aspecto del yo lo constituyeel contacto con el flujo de vivenciaspersonales o el “yo-como-proceso”.Este contacto tiene que ver con lacapacidad de observar y describirlas vivencias en el momento actual.Manifestaciones tales como: “Meestoy sintiendo enfadado en estemomento”, revelan que el cliente nosolo se da cuenta del contenidoactual de su consciencia sino que,además, es consciente de losprocesos de observación de esecontenido. Este aspecto de la

relación con el yo constituye unaparte esencial del “contacto con elpresente”.

Oro ámbito de la relación con el yose caracteriza por la capacidad depercibir el contenido de laconsciencia desde una perspectivadeterminada: es el yo-como-perspectiva. El “yo/aquí/ahora” de laconsciencia es un aspecto del yoque trasciende a cualquier contenidoparticular de la consciencia –es elcontexto del propio conocimientoverbal–. Los investigadores en RFThan desarrollado instrumentos devaloración para medir este sentidodel self (McHugh et al., 2004;

Rehfeldt et al., 2007), pero en lasentrevistas clínicas, la valoración sepuede basar en la capacidadpersonal de cambiar la perspectivadesde el “ahora” al “entonces”; de“aquí” a “allí” para asumir laperspectiva de los otros. Por logeneral, esta capacidad aparece enconductas verbales y no verbalesespontáneas; por ejemplo,comentarios humorísticos sobre unasituación vital negativa o momentosde silencio en los que el clienteparece estar “asentándose” a símismo.

Una buena manera de valorar elyo-como-contexto consiste en

examinar la flexibilidad en la toma deperspectiva a través de la propiaentrevista. Una pregunta tal como:“¿Qué crees que estoy sintiendo yoahora, al escuchar esto?” explora lacapacidad de imaginar el mundo talcomo se ve a través de los ojos deotra persona y, de esa manera, elterapeuta puede detectardeficiencias en la adopción de otrasperspectivas tales como falta desensibilidad o de conexión con laspropias vivencias del cliente. Sepuede pedir a los clientes queimaginen que son más viejos y mássabios para que se den a sí mismosconsejos sobre la manera de

proceder en el presente, en mediode sus conflictos. Este enfoqueexamina la capacidad de ver el“yo”/”ahora” desde la perspectivadel “yo”/”entonces”. Una ampliavariedad de técnicas clínicashabituales (la silla vacía, role-playing, experimentar lo que otrapersona supone o siente o laaplicación de metáforas e historias)dependen, en parte, del yo-como-contexto y se pueden utilizar paraayudar a detectar los procesos ACTen las interacciones clínicas.

• Fallos frecuentes en losprocesos del yoEl problema más frecuente en los

procesos del yo es la fusión conconceptualizaciones verbales del selfde tal manera que el cliente no escapaz de mantenerse en contactocon los procesos que están teniendolugar ni puede poner en perspectivalas dificultades de su vida. La fusióncon el yo conceptualizado semanifiesta en la tendencia a quedarabsorbido por las propias historias ya defender una autoimagendeterminada. No importa que lahistoria sea “buena” o “mala”.Cuando tiene informacióncontradictoria o se le ofreceninterpretaciones alternativas, elsujeto encuentra un modo de

mantener su tesis original. Noresulta extraño que este tipo declientes respondan agresivamentecuando se pone en cuestión su yo-concepto: “Si no soy quien digo quesoy, entonces ¿quién soy?”.

La fusión con un yo-concepto sueleponerse de manifiesto en frases conel formato “Yo = problema”. Cuandose le plantea al sujeto una preguntaque, normalmente, requiere unarespuesta con “yo”, la respuestaverbal, rápidamente, manifiesta uncontenido fusionado. Preguntassencillas, tales como: “¿Qué es loque sentías?” o “¿qué recuerdas?”pueden producir este tipo de efecto.

Si la fusión con el yo-concepto esmuy fuerte, invariablementedesembocarán en el mismo temageneral con independencia de losaspectos sobre los que realmentese indague.

Plantear cuestiones orientadashacia valores es una buena manerade poner a prueba la fusión con lahistoria del yo. El terapeuta puedepedir algo tan sencillo como:“Cuéntame algo en concreto que túhayas hecho y que me ayude aentenderte en tu papel de hermano”.La respuesta a tal petición, por logeneral, comenzará con un “Yo”.Imagina que el cliente responde: “Le

presté el coche a mi hermano hace4 o 5 años; tuvo un accidente y aúnno me pagó los daños. Así es él”.Este tipo de respuesta no esadecuado porque no tiene en cuentalos propósitos del terapeuta (unaforma de tomar perspectiva) y llevaa evocar un fragmento de la historiadel yo del cliente que impide elcontacto del cliente con valoressociales importantes.

En un nivel mucho más severo,algunos individuos pueden llegar aser totalmente incapaces deatenerse a nada de lo que le pida elterapeuta. Puede que no sea posibleapreciar ninguna separación entre la

persona del cliente y lasalucinaciones que estáexperimentando. Incluso unapregunta como “¿Estás oyendovoces en este momento?” podríaser contestada con pretextos como“¡Me están matando, me estánmatando!”, en lugar de: “Estoyoyendo voces”. En estascircunstancias, el cliente puede serincapaz de responder a preguntassobre el “Yo” independientementede los síntomas concretos que estéexperimentando. Con la minimizacióndel “yo” también tiene lugar unadisminución del “tú” y este tipo declientes tienen poca consciencia, o

ninguna, del papel, los sentimientosni la perspectiva del terapeuta.

Valorar el ámbito de aceptación-defusión: ¿Puede el clientemantenerse abierto?

Aunque algunos clientes nonecesitan otra cosa que mantenersecentrados en el presente,reconectar con sus valores yempezar a comprometerse con unaacción determinada, lo más normales que la mayoría presenten nivelesde evitación y fusión que suponganobstáculos sustanciales para unavida plena. Decíamos que la fusión yla evitación vivencial eran los “cantosde sirena” del sufrimiento. Cuando

las pautas de conducta del clientese desarrollan mediantecontingencias de control aversivoque suponen la evitación vivencial, lavida se convierte en un juego deevitación de las experienciaspersonales, basado en la creenciade que tales experiencias sontóxicas y plantean un desafío directoa la salud personal. Desde luego, esun juego tramposo pero,aparentemente, parece ventajosodebido a la cultura del “sentirsebien” que lo promueve.

Cuando se valora este ámbito, esnecesario que el terapeutadetermine hasta qué punto la fusión

y la evitación vivencial han estadocontrolando la vida del cliente. ¿Estála existencia del cliente organizada,fundamentalmente, en función de loque este considera inaceptable?¿Permite el cliente que sussentimientos o recuerdosdesagradables determinen, enbuena parte, la dirección de su vida?¿Hasta qué punto vive el cliente enun mundo de “debería”, “tendríaque” y “no puedo”? ¿Hasta quépunto vive el cliente en un mundo deexcusas bien ensayadas por las quelas cosas son como son; un mundoen el que el cambio resulta imposibleo bien “no es este el momento de

llevarlo a cabo”?Generalmente, la vida de los

clientes que están sometidos a unfuerte control aversivo secaracteriza por un estilo decomportamiento estereotipado. Lafusión y la evitación vivencial semanifiestan en pautas rígidas deconducta. Verbalmente, estaspautas resultan más evidentes en eltono, ritmo y contenido. El clientepuede repetir básicamente lo mismouna y otra vez. La cualidad vocalpuede carecer asimismo demodulaciones tanto en tono como enritmo. En el caso del clientedepresivo, el tono puede ser bajo y

suplicante; el tono del cliente airadopuede ser más fuerte y cortante.Tanto el cliente depresivo como elairado manifiestan poca variabilidado sensibilidad contextual, inclusocuando se les anima a que lo hagan.En definitiva, el contenido de lacharla del cliente manifiesta rigidez yestrechamiento.

Valorar los procesos de aceptaciónLa cuestión central a la hora de

valorar la aceptación es determinarsi el cliente puede asumiractivamente lo que tiene lugar en suexperiencia directa, momento amomento, aun cuando el contenidole resulte indeseable y angustioso.

O también, ¿qué aspectos de laexperiencia personal del clienteestán actuando como obstáculospara una vida plena? Los clientes,generalmente, buscan ayuda porqueestán experimentando algún tipo desufrimiento en su vida. Explorar condetenimiento lo que le resultadoloroso al cliente y lo que estehace frente al dolor, permitirámodelar intervenciones enfocadashacia la aceptación.

• Fallos frecuentes en losprocesos de aceptaciónCuando se valora la aceptación, es

importante determinar tanto loscontenidos evitados como el

repertorio de conductas de evitacióndel cliente. A veces, el clientedenomina directamente lo que leresulta inaceptable –ataques depánico, estados depresivos,pensamientos negativos sobre símismo, culpabilidad, vergüenza,deseos de beber o de consumirdrogas–. Cuando el contenido aevitar puede ser descrito, elterapeuta puede indagar más allápara averiguar de qué manera seenfrenta el cliente a esas situacionesinaceptables cuando surgen: ¿Sequeda en casa el que es propenso alos ataques de pánico? ¿Evitaprestar atención a determinados

eventos o, por el contrario, seimplica en algún tipo de actividadesque podrían suponerle nivelesincómodos deansiedad/tristeza/culpabilidad?Cuando se encuentra en situacionessociales, ¿el cliente se centra encontrolar sus niveles de ansiedad enlugar de tratar de involucrarse en lasituación social? Como muestra elsiguiente diálogo, una sencillainvestigación acerca de lo que haceel cliente cuando se activa elcontenido a evitar revela muchosobre su repertorio de evitación:

Terapeuta: De manera que dicesque el deseo de beber ha sido

especialmente malo en losúltimos tiempos.

Cliente: Sí. Me pone malo. Noconsigo pensar con claridad.

Terapeuta: ¿Algunas veces esmás llevadero que otras?

Cliente: Desde luego; algunasveces ni siquiera pienso en ello.Las cosas van bien. Pero,entonces, surge y ya no puedopensar en otra cosa.

Terapeuta: Para que yo loentienda mejor, me vendría bienque me hablaras de las veces enque el deseo es moderado y lasveces en que es realmentefuerte. De manera que, cuando

solo es moderado, ¿qué es loque haces?

Cliente: Bueno, simplemente tratode no pensar en ello. Intentoestar ocupado en algo.

Terapeuta: ¿Nada más?Cliente: Bueno, a veces me

preocupo –pienso qué pasará sila cosa va a más o si no secalma–. ¿Qué va a pasar cuandotenga 60 años si aún sigo así?¡No creo que pueda soportarlo!(La pauta se acelera un poco, eltono de voz se vuelve máscrispado).

Terapeuta: ¡Vaya! Suena como si,a veces, empezaras a

preocuparte y, entonces,aumentara. Casi como sipudieras verte yendo a peor.

Cliente: Sí, la cosa se puede ponerbastante mal.

Terapeuta: Y, cuando esrealmente malo, ¿qué haces?

Cliente: Sencillamente, ¡no sé quéhacer! Me vuelvo loco. Terminopor gritarle a la gente, le grito ami mujer, le grito a la gente porteléfono, conduzco como unidiota, les grito a los demásconductores…

En este diálogo, la pauta deevitación vivencial está orientadahacia intentar no pensar en beber y

procurar mantenerse ocupado paradesviar la atención de los impulsos.Es muy posible que los estallidos deira del cliente sean un productosecundario del matiz aversivo de susdeseos; sin embargo, tambiénpueden funcionar como distractoresde la vivencia –inaceptable para elcliente– de que los deseos “nuncavan a desaparecer”. El terapeutapodría explorar, sin hacer juicios, loque ocurre con los deseos cuando elcliente se enfada de verdad oempieza a discutir. Es muy posibleque esos estallidos consigan aplazarlos estados aversivos asociados conla incertidumbre sobre el deseo.

Aunque puede haber excepciones, laregla general es que cualquier cosaque siga a un contenido inaceptable,lo más probable es que forme partede la cadena de respuesta deevitación.

Puede ser conveniente valorarcómo y dónde es peor el contenidoevitado. Las pautas de evitaciónpueden interferir con una vida plena.Por ejemplo, un padre divorciadopuede tratar de evitar losremordimientos por su matrimoniofracasado cuando ve a su hijo o,incluso, cuando ve a otra gente conniños. Las intervenciones deaceptación dirigidas a esos

importantes antecedentes puedenfavorecer el que el cliente se abramás a una conducta paternaadecuada como un ámbito de susvalores.

Una importante fuente deinformación tanto sobre aceptacióncomo sobre evitación vivencial es elpropio comportamiento del clientedurante la sesión. El cliente puedeque no sepa o no sea consciente delo que está evitando y, por lo tanto,no puede referirlo directamente.Esta situación se da especialmenteen los clientes crónicos con múltiplesproblemas. Mientras dirige laentrevista, el terapeuta puede

advertir que algunos temas hancambiado y, solo a posteriori, darsecuenta de que el cliente llevaba laconversación en una direccióndistinta. Si el comportamientopersiste una y otra vez, la pauta deevitación es evidente. El hecho depedirle al cliente, sencillamente, quevisualice una situación difícil y queobserve los pensamientos,emociones, recuerdos ysensaciones corporales queaparecen basta, a menudo, paraelaborar el contenido evitado cuandoal cliente le resulta difícil hablar deello directamente. Algunos clientesno pueden soportar este tipo de

ejercicio ni siquiera durante un breveinstante. Esta objeción potencial, sinembargo, no debería dificultar laevaluación ya que, por sí misma, esun indicador del nivel de evitación.Otros clientes pueden ser capacesde seguir las instrucciones yvisualizar la escena pero noconsiguen mantenerse en el ejercicioy, en su lugar, pueden llevar alterapeuta a una conversación sobreel ejercicio para evitar entrar encontacto con el contenido temido.Por último, otros clientes pueden sercapaces de entrar en el ejercicio,describir el contenido angustioso ycontinuar colaborando hasta que se

les indique que se detengan. Todasestas posibles respuestasrepresentan diversos puntos a lolargo del continuo de evitación-aceptación.

• Medidas formales de aceptaciónLas medidas formales de evitación

vivencial y aceptación son, en estemomento, muy populares y estándifundidas ampliamente. La másconocida es el Cuestionario deAceptación y Acción (AAQ; Bond etal., en prensa; Hayes et al., 2004),una escala de valoración adisposición del público que lleva solounos minutos. El AAQ desempeñaun buen trabajo a la hora de

predecir muchas formas depatología (Hayes et al., 2006). Seha desarrollado un gran número deversiones del AAQ con carácter másespecífico en ámbitos como eltabaquismo (Gifford et al., 2004),control del peso (Lillis y Hayes,2006), psicosis (Shawyer et al.,2007), dolor crónico (McCracken,Vowles y Eccleston, 2004), epilepsia(Lundgren et al., 2008) y diabetes(Gregg, Callaghan, Hayes y Gelnn-Lawson, 2007b) entre otros.

Dado el enorme incremento enaceptación, mindfulness y otrasintervenciones de tercerageneración, ha surgido una enorme

variedad de medidas relacionadasque inciden en los procesos deaceptación. Entre ellos, podemosincluir la Escala de Auto-compasión(Self Compassion Scale: Neff,2003); el Inventario de SupresiónWhite Bear (White Bear SuppressionInventory: Wegner y Zanakos,1994), la Escala de EvitaciónCognitivo-Conductual (Cognitive-Behavioral Avoidance Scale:Ottenbreit y Dobson, 2004), elCuestionario de Control dePensamientos (Thought ControlQuestionnaire: Welles y Davies,1994), la Escala de Tolerancia a laAngustia (Distress Tolerance Scale:

Simons y Gaher, 2005), la sub-escala de No Aceptación Emocionalde la Escala de Dificultades en laRegulación Emocional (Difficulties inEmotion Regulation Scale: Gratz yRoemer, 2004) u otras sub-escalassemejantes de distintas medidas deatención consciente, tales como elInvetario Kentucky de Habilidadesde Mindfulness (Kentucky Inventoryof Mindfulness Skills: Baer, Smith yAllen, 2004) o el Cuestionario de lasCinco Facetas de la AtenciónConsciente-Mindfulness (Five Facetsof Mindfulness Questionnaire: Baeret al., 2008) entre otros muchos.Las definiciones de aceptación

varían en cada uno de estosenfoques.

Se pueden utilizar medidas comoestas a la hora de formular hipótesisde trabajo. Incluso las medicionesindividuales han mostrado ser útiles;por ejemplo las autovaloracionesdiarias de disposición que se anotanen una escala de 1 a 10 (Twohig,Hayes y Masuda, 2006). Lospracticantes de ACT no deben dudaren improvisar escalas de aceptaciónelaboradas para el propio cliente enla medida en que facilitan el objetivogeneral de proporcionar datos parala formulación de hipótesis detrabajo.

Valorar los procesos de defusiónA la hora de valorar los procesos

de defusión el terapeuta deberíatratar de identificar ejemplosconcretos de contenidos fusionadosasí como el impacto que esecontenido supone en los diferentesámbitos vitales. Formulacionesrepetitivas, monótonas, categóricasy evaluativas son los marcadorestípicos de una fusión. ¿El clientevuelve, una y otra vez, al mismocontenido? ¿Cuenta una historiamanida sobre su situación, cómo haido evolucionando y lo quenecesitaría para que su vida siguieraadelante? La interrelación de los

procesos de ACT es especialmenteimportante cuando se examina lafusión. Por ejemplo, la soporíferarepetición de preocupaciones ymaquinaciones mentales sonejemplos de fallos en los procesosrelacionados con el momentopresente pero los contenidos de lapreocupación y de laselucubraciones constituyen elcontenido fusionado. Del mismomodo, también puede aparecer lafusión como el obstáculo principal enla clarificación de valores o cuandose comentan las dificultadesrespecto a un compromiso deacción.

• Fallos frecuentes en losprocesos de defusiónLa aparición de un contenido

fusionado es algo que surge confrecuencia durante la entrevista,tanto por parte del terapeuta comodel cliente; por eso, convieneconocer las característicasfundamentales de la fusiónclínicamente relevantes. Acontinuación, enumeramos algunasde ellas:

Comparación y evaluación.Prestar atención a lascomparaciones y evaluaciones queaparecen abundantemente en laconversación del cliente, en

contraste con lo que es descripción.El terapeuta puede valorar la fuerzade esas pautas de fusión pidiéndoleal cliente, sencillamente, quedescriba la situación problemática ylo que le sugiere sin añadirle ningunaevaluación. Los clientes con nivelesde fusión elevados no son capacesde hacerlo así o bien introducen, alpoco tiempo, evaluacionespersonales en su narración.

Complicado, ocupado, confuso. Elhabla fusionada suele manifestaruna cualidad de “ocupación” como siel sujeto estuviera esforzándosemucho para explicar algo. Si lafusión es muy alta, puede ser muy

difícil de interrumpir el flujo frenéticode intentos de solución.

Adversativo. El habla fusionada, amenudo, tiene un matiz adversativo.A veces, esto se puede llegar aexperimentar como si el sujetoestuviera, en realidad, discutiendointernamente consigo mismo,intentado desarrollar la fuerza devoluntad para hacer o dejar de haceralgo. Como se muestra en elsiguiente párrafo irónico, lanaturaleza de la actividad humanasimbólica garantiza que nunca va ahaber un “ganador” en tales debatesinternos; para cada argumento afavor, la mente humana siempre

contrapondrá un argumento encontra.

Yo: Debería empezar un programade ejercicios.

Yo: Pero no me gusta hacerejercicio.

Yo: Pero sería bueno para mí.Yo: Pero estoy siempre tan

ocupado…Yo: Pero tengo que terminar un

capítulo.Yo: ¿Y cuando eso no es verdad?Yo: Pero esta vez sí que lo es.

Cuando vuelva de Europa,empiezo.

Yo: ¿No he oído eso mismoantes?

Y, así, sigue y sigue…Conversación justificativa. A

veces, el habla fusionada no suenacomo una discusión sino, más bien,como una justificación, unaexplicación o un conjunto derazones. El factor común es laimpermeabilidad e inflexibilidadrelativas de la conversación. Algunasversiones acortadas de ejerciciosACT de defusión pueden servirle deayuda al terapeuta para valorarhasta qué punto está consolidada latendencia a dar razones. Porejemplo, el terapeuta podría anotarlas razones del cliente en unastarjetas y, luego, pedirle que se

siente en silencio mientras le vacolocando una tarjeta cada vez,boca arriba, en el regazo. Al cliente,simplemente, se le pide que lea envoz alta lo que está escrito en cadatarjeta. El cliente altamentefusionado, por lo general, se saledel ejercicio y empieza a argumentarbien sea sobre el propósito delejercicio o bien para adoptar unapostura de defensa de sus razones.A la inversa, un cliente con bajosniveles de fusión, no tendríademasiados problemas en limitarsea leer las distintas frases en voz altay hasta podría comentar que dichasfrases suenan distinto cuando se

pronuncian en alto.Una muestra adicional de

conversación justificativa consiste enun elevado nivel de solución verbalde problemas que fracasa a la horade concretarse en una acciónconsistente con los valores. Lasdiscusiones internas o el darserazones suele considerarse como uncomportamiento de búsqueda desoluciones. ¿Empezaré o noempezaré un programa de ejercicio?¿Hay alguna buena razón para queesté deprimido? ¿Tengo algunarazón para imaginarme lo peor en elfuturo? Si el cliente está intentandoconvencerte de algo o si tienes la

sensación de estar discutiendo contu cliente, eso indica que en lainteracción están apareciendoelevados niveles de fusión. Nonecesitas refutar esas razones; envez de eso, deberías valorar laflexibilidad y la evitación vivencial yconductual que constituye elresultado final de la fusión.

Perseverancia. De la mismamanera que la fijación de la atenciónsupone una barrera a la conscienciadel momento presente, laperseverancia, por lo general,constituye una característica delcliente fusionado. Básicamente, elcliente pierde la capacidad de

pasar, de manera flexible, del temaque está ocupando su consciencia aotro tema de importancia clínica.Los ámbitos vitales importantespueden proporcionar un método devaloración de la fusión. Como lacaracterística de la fusión es lainflexibilidad, podemos empezar porpreguntarle al cliente sobre losaspectos de su vida que seansignificativos y, así, observar en quédirección van las respuestas.

En casos extremos, el cliente sequedará sin respuesta mientras que,en otros casos, puede que soloofrezca respuestas parciales cuandose cambie el tema de la indagación

pero la pauta de respuesta tenderáa incluir contenidos fusionados. Enotros casos, puede que laexploración interrumpamomentáneamente la pautarepetitiva (p. e., la preocupación porla depresión) que, a continuación,regresará de inmediato, por logeneral, con el mismo tono y ritmo.Un examen detenido del contenidoverbal podrá revelar frases ypensamientos que el cliente serepite una y otra vez.

• Medidas formales de defusiónHay un interés creciente en

desarrollar medidas estructuradasde defusión. La defusión puede ser

difícil de valorar por medio deautoinformes ya que el concepto serefiere más a la relación con elpensamiento que a su contenido ylos autoinformes se centran,principalmente, en el contenido. Detodas formas, se han logradoavances en este campo.

Una forma muy sencilla de medir ladefusión consiste en preguntarsobre el grado de credibilidad de unpensamiento, más allá de suocurrencia. Los dos conceptos noson isomórficos. Por ejemplo: “mevoy a morir” es totalmente creíblepero una persona puededefusionarse de tal pensamiento, o

bien, enredarse en él. Distinguirentre la ocurrencia y la credibilidadde un pensamiento cuando tuvolugar, constituye una manerafácilmente comprensible de indagarla actitud de los participantes enrelación a sus propios pensamientosen áreas concretas.

Casi cualquier medida cognitivaque se centre en el contenido delpensamiento puede ser reformuladaen función de la relación de lapersona con ese pensamientocuando este tuvo lugar por primeravez. Por ejemplo, se pueden añadirescalas de credibilidad paraestablecer mediciones como las del

“Cuestionario de PensamientosAutomáticos” (Automatic ThoughtsQuestionnaire: ATQ; Hollon yKendall, 1980) preguntando nosobre la frecuencia con que tienenlugar los pensamientos sino acercade si son creíbles cuando aparecen(es un hecho histórico interesanteque la credibilidad, originalmente,formaba parte del ATQ pero losautores la eliminaron después de supublicación). Este enfoque conducea una medida de “Credibilidad dePensamientos Automáticos”. Estetipo de medidas se han utilizado conéxito desde los inicios de lainvestigación en ACT (p. e., Zettle y

Hayes, 1986) y se han utilizadorepetidamente en resultados de ACT(p. e., Hayes et al., 2006; Varra,Hayes, Roget y Fisher, 2008; Zettle,Rains y Hayes, 2011).

Existen medidas específicas defusión /defusión en algunas áreas,por ejemplo, el “Cuestionario deEvitación y Fusión para Jóvenes”(Avoidance and FusionQuestionnaire for Youth: Greco,Lambert y Baer, 2008) y lasubescala de fusión de la “Escala deRigidez Psicológica frente al Dolor”(Psychological Inflexibilite in PainScale: Wicksell, Ahlqvist, Bring,Melin y Olsson, 2008). Algunas

medidas de mindfulness cuentantambién con subescalas que midenla fusión (Baer et al., 2004; Baer,Smith, Hopkins, Drietemeyer yTones, 2006). Varias medidas sobrerazones aducidas que se utilizaronen las primeras investigaciones enACT (Zettle y Hayes, 1986) fueronperfeccionadas en algunas áreasconcretas, por ejemplo el“Cuestionario de Razones para laDepresión” (Reasons for DepressionQuestionnaire: Addis y Jacobson,1996). Los investigadores en RFTtambién desarrollaron medidascognitivas implícitas de uso repetidoen el caso de individuos con fijación

en formas específicas de contenidofusionado (Ayden, Barnes-Holmes yStewart, 2008). También seencuentra en desarrollo una medidageneral de fusión cognitiva(Dempster, Boulderston, Gilliandersy Bond, que se puede descargar encontextualpsychology.org/CFQ).

Evaluar el ámbito de los valores yel compromiso: ¿Puede el clienteimplicarse en su vida

Las consecuencias derivadas de ladificultad en estar abierto y centradose manifiestan, por lo general, en elescenario de la implicación vital. Elpropósito de la ACT consiste enayudar a los clientes a que

desarrollen pautas activas de accióncomprometida y basada en valoresmediante la determinación dedirecciones vitales importantes y laelaboración consciente de pautasamplias de valores coherentes. Elmodelo de flexibilidad psicológicasugiere que para ello, en parte, esnecesario basarse en la apertura yen la capacidad de centrarse. Laclarificación de valores y elcompromiso con la acción, por logeneral, ponen de manifiesto temasesenciales no solo en ese ámbitosino también en los otros dos(apertura y centramiento). Sinembargo, es un error pensar que la

intervención con valores ycompromiso de acción requieresiempre trabajar en las otras áreas.En algunos casos, el simple hechode poner al cliente en contacto consus valores más profundos ydesarrollar un plan sencillo de accióncongruente es todo lo que senecesita. De la misma manera, elhecho de valorar las dificultades queentraña un compromiso de acciónpuede poner de manifiesto unamanera sencilla y fácil de solucionarla carencia de habilidades a la horade establecer objetivos personales oun cambio de conducta auto-dirigida.Por este motivo, siempre es

importante valorar cada procesobásico de manera individual e incluirlos resultados en la formulación dehipótesis de trabajo.

Procesos de clarificación de valoresEl tema central en la clarificación

de valores es: ¿El clienteexperimenta la vida como algomeramente impuesto o, por elcontrario, como algo de lo que él oella puede ser autor de una formaactiva y significativa? Mientras quelos obstáculos tradicionales para laapreciación y la puesta en prácticade los propios valores,generalmente, eran la fusión y laevitación, el fallo a la hora de

establecer un conjunto de valorespuede adoptar múltiples formas.Tenemos que conocer algo sobre lavida que el cliente quiere llevar paraorientar y contextualizar eltratamiento ACT. En ausencia de undeterminado sentido vital, poco sepuede hacer para darle un sentido alsufrimiento del cliente y lasintervenciones encaminadas amejorar su vida.

• Fallos frecuentes en losprocesos de valoresEl fallo más habitual se produce

cuando los problemas psíquicos delcliente desempeñan un papel tanimportante que le hacen perder el

contacto con los aspectosesenciales de la vida. Puede que elcliente no tenga una idea clara de loque podría ser más importante ensu vida porque ese tipo de asunto haquedado “en suspenso” mientrasestá librando su batalla interna. Porejemplo, un cliente puede estar tanatrapado por su ansiedad odepresión que podría perder devista las direcciones vitales queconsidera más importantes. Su vida,ante todo, va a consistir en unintento diario de controlar laansiedad y la depresión y deimaginar qué es lo que le puedeestar causando esas emociones tan

desagradables. Irónicamente, unenfoque fuertemente centrado ensolucionar su problema de ansiedado depresión puede alejar al clientedel tipo de vida que está buscando.

Como la fusión y la evitación sonobstáculos clave para una vidabasada en valores, el terapeutadebe buscar continuamente señalesde fusión cuando se está llevando acabo una clarificación de valores. Aveces, esa necesidad viene indicadadirectamente por el cliente (p. e., elcliente manifiesta que “tiene que”valorar algo determinado –asociando, así, esa necesidad conuna “razón” fusionada). Otras veces,

las claves provienen de evidenciasmenos directas. Cuando elterapeuta está dirigiendo laintervención hacia los valores delcliente, ¿el cliente vuelve, de nuevo,a la discusión de sus dificultadespsicológicas? Cuando se abordanaspectos de valores, ¿el clienteempieza a elucubrar o apreocuparse sobre ese ámbito vital?¿Está el cliente a la defensiva,diciendo que su vida va bien entodos los terrenos? Si se le pide quedescriba cómo le gustaría ser,¿puede el cliente, de forma activa,dar detalles concretos en losdiferentes ámbitos importantes?

El habla típica de la fusión estádominada por categorías generalesmás que por elementos concretos ytiende a ser repetitiva en vez defluida. En la siguiente transcripciónde una sesión, se le pide a unacliente –que dice valorar el sermadre como uno de sus principalesvalores– que describa un sucesoconcreto en ese terreno.

Terapeuta: Observo, en elcuestionario, que el ser madre esalgo muy importante para ti.

Cliente: Sí; es lo más importantede mi vida.

Terapeuta: Me gustaría que meayudaras a ver ese aspecto con

toda claridad. Tal vez me puedascontar algo concreto que hayashecho con tu hijo para que yopueda hacerme una idea lo másexacta posible.

Cliente: Bueno, él es muyimportante para mí y yo soy uncompleto desastre. Él menecesita y yo ni siquiera consigolevantarme de la cama por lasmañanas. Me quedo allí, aunsabiendo que deberíalevantarme. Sé que tengo queponerme en marcha y oigo a mimarido preparándolo para elcolegio y yo no puedo hacernada.

Obsérvese que, en este ejemplo,el terapeuta pide una muestraconcreta de “ser buena madre” perola clienta responde con unareferencia general a sus dificultadespsicológicas actuales y a susanteriores fracasos como madre.Aunque la respuesta de la clientapueda parecer bastante sensata, enrealidad no contesta a la cuestiónque se le planteó. Si un cliente estáespecialmente fusionado, inclusodiferentes intentos pueden fracasara la hora de activar una respuestadirecta a la cuestión formulada. Lasensibilidad a este tipo de sondasrefleja tanto una medida como una

intervención. Si el terapeuta puedeayudar al cliente a que se sitúe en elpresente con un ejemplo de valorvital a lo largo de un período detiempo, la fusión se atenúa, almenos, de momento. Luego, elterapeuta podrá ayudar al cliente enla elaboración de objetivosconsistentes con ese valor.

Los valores son una cuestión deelección, no de mero conformismo;de modo que otro fallo en losprocesos de valores surge cuandoestos se utilizan como una manerade evitar la culpabilidad o de recibiraprobación social. Este tipo demotivación, a veces, puede ser

detectada en la entrevista. Porejemplo, se puede preguntar a uncliente que valora la educación:“¿Qué pasaría si tuvieras una buenaformación pero nadie lo supiera?;¿seguiría teniendo la mismaimportancia para ti?”. Cuando lo quese considera como un valor está,más bien, al servicio delconformismo social o de la evitaciónvivencial, el hecho de ponerlo aprueba pondrá de manifiesto que nilos valores eran intrínsecos ni lapropia acción ha sido elegidalibremente.

• Medida formal de los valoresExisten numerosos procedimientos

de estimación y medida de valores,como el “Ejercicio de la diana”(Lundgren, Dahl, Yardi y Melin,2008) el “Cuestionario de ValoresPersonales” (Personal ValuesQuestionnaire: Ciarrochi, Blackledgey Heaven, 2006, basado en eltrabajo de Sheldon y Elliot, 1999), oel “Cuestionario de Vida Basada enValores” (Valued LivingQuestionnaire-2 (VLQ-2): Wilson yDuFrene, 2009) que se comentaampliamente en el capítulo 11. En sumayoría, estas medidas sonbastante rápidas y su realización nolleva más allá de 15 o 20 minutos. ElVLQ es una excepción pero han

aparecido versiones específicas delVLQ-2 en áreas como el dolorcrónico (Vowles y McCracken,2008). Si se dispone de tiempo, laincorporación de instrumentosestructurados de clarificación devalores a lo largo de la entrevistaclínica, puede proporcionar mayorclaridad sobre la temática devalores. ¿Se trata de ámbitosparticularmente importantes en losque el cliente manifiesta una mayorflexibilidad en el habla o, por elcontrario, son áreas en las que setiene una sensación de limitaciónespecialmente fuerte? Cuando uncliente manifiesta una flexibilidad

razonable en un ámbito importante,el terapeuta puede avanzarmediante la elaboración de esosvalores y la organización de posiblesacciones comprometidas con ellos.Cuando el cliente manifiesteimportantes limitaciones y elevadosniveles de fusión y evitación, elterapeuta debería retroceder paracentrarse en el trabajo en elmomento presente.

Existe un área engañosa enculturas que favorecen los valorescentrados en los demás. Los sereshumanos son una especie social y,en nuestra experiencia, la mayoríade la gente de cualquier cultura

mantiene fuertes valores sociales.En las culturas orientadas hacia losdemás, sin embargo, el bien delgrupo se cultiva con tal intensidadque puede resultar difícil distinguirentre valores fusionados y valoressociales. Lo importante no es si losvalores son socializados oindividualistas –los dos pueden servalores en el sentido de la ACT–sino si el sujeto se hace responsablede sus elecciones. Se necesitanmás estudios para llevar a cabomejores discriminaciones en lasdistintas condiciones culturales.

Valoración de los procesos decompromiso

Para valorar los procesos decompromiso, nos planteamos si elcliente puede planificar y llevar acabo comportamientos consistentescon sus valores. Los obstáculosprincipales frente a los procesos decompromiso son la fusión y laevitación o la falta de motivación quepuede surgir cuando talescomportamientos están asociados ala historia del self y no a los valores.La historia del self, a su vez, lleva apautas crónicas de comportamientoscontraproducentes. Los problemasfrente al compromiso con la acciónse pueden hacer evidentes bajo laforma de falta de acción, falta de

perseverancia o comportamientosenfocados a la evitación vivencial yconductual. Los procesos devaloración, por lo general,manifiestan una situación vitaldesigual y pobremente organizada.Puede que se produzcan actividadesimportantes en algunos ámbitos,pero no en otros o puede quetengan lugar ocasionalmente, perono con regularidad. De ese modo,aun cuando el cliente parece poseeralgunas destrezascomportamentales, necesitaimplicarse seriamente en laconsolidación de pautas de acciónmás amplias, más integradas y

menos sensibles frente a laaparición de impulsos. Por ejemplo,si el cliente, sistemáticamentepermite que su compromiso deacción se vea afectado pordeterminadas emociones opensamientos, deberá llevar a caboun trabajo sobre esos puntosvulnerables al mismo tiempo quemantiene su compromiso.

• Fallos frecuentes en losprocesos de compromisoLas razones más frecuentes de

fracaso en los procesos decompromiso son la impulsividad, lainmovilidad y la persistencia en laevitación. La valoración inicial de los

procesos de compromiso,generalmente, implica pedirle alcliente que cite ejemplos deacciones concretas que seancoherentes con los valores que haasumido en el pasado y con otrosque podría contemplar en el futuro.El terapeuta también podría pedirleal cliente que elaborara una lista deposibles acciones con las que secompromete –desde pequeñosactos que podría realizar ese mismodía hasta aquellos que podríannecesitar mucho más tiempo–.Algunos clientes son capaces deseñalar bastantes ejemplos conpocas indicaciones pero se quedan

bloqueados cuando llega elmomento de actuar. A veces, estareacción puede indicar problemascon algún tipo de contenidofusionado mientras que, otras veces,indica una escasa capacidad parafijar metas. Por esta razón, elterapeuta necesita cubrir todo elproceso mediante el cual el clientehace y mantiene compromisosconcretos. ¿Qué sucede duranteese proceso? ¿El cliente fracasa ensu intención de perseverar porque,de pronto, surge algún contenido alque teme? ¿El cliente tienecapacidad para fragmentar laconducta planeada en unidades más

pequeñas para, así, dar un solopaso cada vez? ¿El clienteabandona su compromiso de accióna la primera señal de alarma delentorno? En el nivel más básico, losfallos en los procesos decompromiso de acción siempreapuntan a algún otro proceso, yasea la fusión o una deficienciaespecífica en alguna capacidad. Esmuy importante para la formulaciónde hipótesis ser capaz dedeterminar qué factores sonoperativos.

Cuando la fusión y la evitación sonelevadas, puede que el cliente seaincapaz de citar ningún ejemplo

concreto de acciones guiadas porvalores, ni en el pasado ni en elfuturo. Como muestra el siguientefragmento, un cliente puede inclusoincurrir en preocupaciones,maquinaciones y pautas verbalesfusionadas cuando se le pide quehaga y mantenga algún compromiso.

Terapeuta: Estábamos hablandoantes de la importancia de seruna buena madre y me preguntosi podrías concretarme algún tipode acción que te gustaría llevar acabo como madre.

Cliente: Bueno, quiero estar ahícuando me necesiten.

Terapeuta: Naturalmente, pero

¿podías decirme alguna cosaconcreta que podrías hacer yque tuviera ese sello especial deser el tipo de madre que quieresser?

Cliente: Bueno, cuando vuelven acasa, del colegio, yo deberíaestar presente. Quiero decir, nosimplemente estar en casa sino,ya sabes, estar como hacía mimadre. Pero no puedo hacerlo.Me siento bloqueada. Hace queme sienta mal. Y me preocupa elefecto que esto pueda tener enellos. Es como no tener madre;peor aún. Tengo que hacer algo.

Obsérvese que el habla de la

clienta está cuajada de “tengo que”y “debería” y que, asimismo, carecede detalles concretos. la clienta nomenciona ninguna cosa específicaque hiciera su madre –simplemente,“estar allí”–. La flexibilidad y fluidezcon que los clientes puedencontestar a esas preguntas es untema esencial de valoración. Sivarios intentos se topan con fusión,es probable que hasta la idea deponerse en acción resulteparalizadora. Si tiene lugar unainteracción de este tipo, el terapeutatambién puede tomar algunainiciativa fuera de programa yobservar si la fusión se atenúa.

Terapeuta: Quiero que sepas que,de ningún modo quiero quehagas nada distinto en estemomento. Lo que quiero eshacerme una idea de algúnpequeño acto que me permitapercibir el tipo de madre quequieres ser. Más adelante, yahablaremos de hacer. Demomento, lo único que quiero esver el tipo de vida que estásdeseando llevar. De modo queacabas de mencionar “estar allí”cuando tus hijos lleguen a casadel colegio. Y también hablastede tu madre. ¿Qué tipo de cosashacía ella?

Cliente: No mucho, realmente. Nopuedo acordarme. Pero lo que sírecuerdo era que ella estaba allí.

Terapeuta: Bien, tal vez podríasayudarme a verlo. Entonces, sicierras los ojos un momento, esposible que te veas a ti mismavolviendo a casa del colegio.Imagínate delante de la casa detu infancia y percibe el aspectodel edificio y el del patio. Eimagínate a ti misma entrando yempezando a darte cuenta deesas pequeñas cosas que ellahace. Permanece ahí unmomento, respirandosuavemente –impregnándote de

todo eso. Y, ahora, puedes abrirlos ojos para decirme lo quehayas visto.

Cliente: Ella estaba en la cocina.Me hizo sentar y me dio algo decomer; uno de esos minibocadillos que ella solía hacer. Yla puedo ver moviéndose por lacocina y preguntándome cómome había ido el día, lo que habíaaprendido y con quién habíajugado.

Terapeuta: ¡Bien!Cliente: Ella siempre estaba allí.

No es que fuera mucho, pero yopodía contar con ella.

A lo largo de esta intervención

habremos entrado en contacto conposibles compromisos de acción deuna manera limpia y libre deamenazas. Como la mujer hizoreferencia a su propia madre, elcomportamiento de su madre puedeservir de sustituto simbólico para eltipo de acciones valiosas que a ellale gustaría llevar a cabo. Tambiénhay que observar que esteintercambio implica pedirle a laclienta que se centre –que estépresente en el pequeño ejercicio devolver a casa–. Una pizca depresencia puede ayudar a activar laflexibilidad en torno a los procesosde compromiso cuando la fusión y la

evitación son elevadas.La inmovilidad y la impulsividad,

normalmente, son fáciles dedetectar. Suele ser más difícildetectar pautas de persistencia enla evitación que pueden presentarsebajo el disfraz de estar basadas envalores. Por ejemplo, un padreadicto al trabajo puede creerfirmemente que está trabajando porel bien de su familia pero, tras undetenido examen, queda claro queestá evitando las relaciones deintimidad. La flexibilidad a la hora deperseguir valores es un tema clave.De este modo, una acciónimportante puede, a veces, parecer

más una forma de relax, de juego ode conexión social que de durotrabajo.

La parte del modelo ACT dedicadaal compromiso de acción varíamucho según la conductaproblemática concreta en cuestión.De modo que cualquier consejogeneral sobre procesos decompromiso tiene que ajustarse alos objetivos conductuales y a losmétodos concretos que se vayan autilizar. Por ejemplo, si se trata dedejar de fumar, el compromiso deacción puede suponer la realizaciónde registros, el fumar programado,el fumar consciente, establecimiento

de una fecha de abandono,procedimientos de control estimular,compromiso público y otrosprocedimientos. Si se trata dedepresión, el compromiso de acciónpodría implicar la activación de laconducta, implicación social,resolución de dificultades familiares,ejercicio, solución de problemasrelacionados con el trabajo y cosaspor el estilo. Cuando se estétratando la ansiedad, el compromisode acción podría implicar laexposición gradual, el aumento deactividades sociales, regularizacióndel sueño, etc. La ACT forma partede la terapia de conducta y el

análisis funcional que proporciona elmodelo de flexibilidad psicológicatiene como propósito informar elconjunto más amplio de temasfuncionales específicos para cadauno de los problemas concretos.

Referentes de valoraciónSe pueden utilizar métodos

numéricos indicativos para examinarlos seis procesos de flexibilidadpsicológica centrándose en lasprobabilidades de ocurrencia y en laflexibilidad contextual y conductualde dimensiones clave de respuestapara cada proceso. Lasdimensiones de cada proceso de la“Hoja de Valoración de Flexibilidad”

se muestran en la figura 4.1.Podemos imaginar una escala de 10puntos, entre el 0 (no sucede nuncao rara vez) y el 10 (ocurre conflexibilidad y cuando es necesario,funcionalmente hablando), con el 5como punto medio, indicando queesa dimensión de respuesta tienelugar solo a veces (incluso cuandosería necesaria y útil) o solo si seestimula al sujeto. Estimando estosvalores numéricos durante lassiguientes sesiones, se puedeobtener una valoración global de losprocesos de flexibilidad psicológicahaciendo la media de esas áreasgenéricas. Este tipo de valoración, a

su vez, puede ayudar en laformulación de hipótesis concretasque se describe en el siguienteapartado.

0 5

Procesos

Configuraciónclave de la

conducta delcliente

Nuncao raravez

Aveces

o sise leanima

Momento

Percibe y utilizalosacontecimientosinternos yexternos en elpresente

Atención flexible:puede persistir ocambiar según

presente las necesidadesDesvinculacióndel pasado ofuturo en lugardepreocupaciones,predicciones omaquinaciones

Self

Contacto con un sentido delyo trascendente

Ve la perspectiva de losdemás así como otrostiempos y lugares

Desvinculación del yo-concepto

Muestra empatía ycomprensión auténticas

Adopta un enfoque abierto

Aceptación

y curioso respecto a lasvivencias dolorosas

Puede disfrutar de susemociones positivas sinexcesivos apegos ni temorde pérdida

Activo y flexible frente apensamientos,sentimientos, recuerdos osensaciones corporalesdifíciles

Capaz de desentenderse dela necesidad de sentirsebien o tener buen aspecto

Desimplicado frente ahistorias y razones, enfunción de una acción eficaz

Evalúa los pensamientos enfunción de su viabilidad en

Defusión lugar de su “verdad” ensentido literalPercibe el pensamientocomo un proceso continuoen lugar de considerar elmundo en función delpensamiento

El pensamiento pareceabierto, permeable y flexible

Valores

Sentido claro de los valoreselegidos

Hace valoracionesintrínsecas en lugar dehacerlo por plegamiento,evitación o fusión

Los valores le proporcionansentido en el presente

Distingue entre valores yobjetivos

Abierto a la vulnerabilidad delos valores elegidos

Compromisode acción

Sensación de ligereza,fluidez y vitalidad en susacciones

El cliente está dispuestoa cambiar de dirección alservicio de sus valores

La acción está vinculadaa un propósito definido,no a un intento deevitación

Con el tiempo, aparecennuevas pautas de accióneficaz en vez deimpulsividad,incapacidad o inacciónpasiva

El cliente mantiene suscompromisos

Figura 4.1. Hoja de Valoración deFlexibilidad. Utilícese para valorar

las dimensiones clave derespuesta de los procesos de

flexibilidad psicológica.

Formulación de hipótesis ACTEl modelo de flexibilidad

psicológica dirige a los agentes decambio de conducta hacia losprocesos funcionales comunes quese elaboran mediante el lenguaje yla cognición humanos. Laformulación de hipótesis en ACT esuna extensión del propio modelo deflexibilidad psicológica. La

formulación de hipótesis requiereespecificar los siguientes puntos: 1)Los acontecimientos externos einternos que han desembocado enun estrechamiento de los procesos yque, en la actualidad, mantienenesos procesos; 2) de qué maneralos procesos ACT interactúa paramantener la situación vigente; y 3) elgrado de fortaleza de los procesosde ampliación del repertorio quepodrían utilizarse para efectuar elcambio. En otras palabras, elterapeuta determina qué procesosson los más débiles, cuáles de esostienen mayor probabilidad deresultar básicos y cuáles de los

procesos más fuertes podrán serutilizados para promover el cambio.En cada caso, se tiene en cuenta elcontexto histórico y situacional. Lavaloración y la planificación deltratamiento están estrechamenteunidas ya que dicha planificación, enbuena medida, consiste enconsideraciones tácticas sobre lamanera de concentrarse en lasáreas más débiles.

Se pueden utilizar distintosenfoques innovadores paraestructurar y optimizar los procesosde formulación de hipótesis yplanificación. Aquí vamos a describiralgunos instrumentos pero, dado el

ritmo continuo de desarrollo,debemos formular una advertenciaimportante: el hecho de incluirdeterminadas herramientas en estecapítulo, no descarta la posibilidadde que se utilicen otros instrumentospara la formulación de hipótesis nique, incluso, se invente alguno nuevoque encaje en la demanda concretade la intervención. Nuestro propósitoconsiste en mostrar de qué manerala estructuración del proceso deformulación de hipótesis puedeayudar a aclarar la relación entre losprocesos esenciales y a poner demanifiesto objetivos de tratamientofactibles. En lo que queda de este

capítulo, vamos a describir tresmétodos de formulación de hipótesisilustrándolos con ejemplos quepongan de manifiesto su aplicaciónconcreta. Todos los formularios yherramientas del libro se puedendescargar fácilmente enwww.contextualpsychology.org/clinical_toolsHemos comprobado que, utilizadoscon regularidad, estos formulariospueden constituir una guía eficazpara la formulación de hipótesis,planificación del tratamiento yobservación del progreso así comopara la supervisión individual o engrupo.

Instrumentos de formulación de

hipótesis: Modelo hexagonalEl modelo de flexibilidad

psicológica constituye el fundamentode un sistema dimensional dediagnóstico funcional –una ideapopularizada por Wilson y DuFrene(2009)–. Como una de las ideasclave propone que la flexibilidadpsicológica es central en un modelounificado del funcionamiento humanoy del cambio conductual, el hecho dedeterminar los puntos fuertes ydébiles del cliente mediante elmodelo hexagonal, permitiráestablecer las debilidades comoobjetivo de la terapia al mismotiempo que se ponen de relieve los

puntos fuertes. Se puede utilizar elgráfico sencillo de la “HerramientaHexaflex de Seguimiento de Casos”tal como se hizo en el caso deJenny, la clienta de la que se hablaa continuación. La figura hexagonalestá dividida, como un pastel, enseis áreas que representan los seisprocesos. Las líneas concéntricas,dentro el hexágono, corresponden alos 10 puntos de una escala devaloración de puntos fuertes en cadaproceso. La línea más externa (sinnumeración), representa el 10,fortaleza máxima mientras que elcero, en el centro del hexágono(también sin numerar), representa la

debilidad máxima. La línea horizontaldel centro proporciona la valoraciónnumérica de las demás líneas.Haciendo el promedio de los valoresde cada rasgo de la figura 3.1, seobtiene la valoración global delcliente en cada proceso. Se puedevisualizar mejor la valoración totalmarcando en negro la secciónexterna del proceso correspondienteal valor obtenido.

El caso de JennyJenny1 es una mujer blanca de 52

años, divorciada, que se queja deestrés familiar y depresión. Tienedos hijos adultos que vivenindependientes. En la actualidad,

vive con su madre de 88 años dequien es la principal cuidadora.Jenny manifiesta que siempre hasido una “cuidadora” y que le haresultado difícil el poder reivindicarsus propias necesidades,especialmente en relación a sumadre. Jenny describe a su madrecomo una persona exigente y críticarespecto a sus habilidades comocuidadora. Destaca que su madreera una devota cristiana que leenseñó que atender a lasnecesidades de su madre debía sersu máxima obligación. También leenseñó que pensar negativamentede los demás o anteponer sus

propias necesidades a las de losdemás significaba ser una malapersona en vez de una buenacristiana. Jenny admite que noquiere que su madre viva en casa yque siente una maraña deemociones que no le resulta fácilexpresar. Manifiesta repetidamentesentirse culpable y egoísta mientrascomenta su deseo de disfrutar de unmayor grado de independencia yautonomía así como de establecerlímites. Informa sentirse deprimida yes muy autocrítica especialmentetras su intento de reivindicar suindependencia frente a las críticasde su madre y a sus interminables

demandas de atención. Durante laentrevista inicial, manifiesta variasveces que desea unas relacionesauténticas y honestas. Ella lo hapasado muy mal hablando con sumadre sobre sus deseos. Laspuntuaciones de Jenny en el AAQ(Cuestionario de Aceptación yAcción) muestran un elevado gradode evitación vivencial. Lasestimaciones clínicas promedioreferidas a la fuerza de los procesosACT de Jenny se muestran en lafigura 4.2. Los mayores problemasse dan en el ámbito de la defusión(con una valoración de 2) yaceptación (3). Los valores (6) y

acción (7) son relativamente fuertes.Los procesos relacionados conestar centrado –ahora (5) y self (4)–se encuentran en la mitad de laescala. Un examen detallado delgráfico puede dar una idea de lostemas concretos de la clienta. Lapropia forma de la figura condensauna buena cantidad de informaciónde manera visual.

Figura 4.2. Valoraciones deJenny en elementos de flexibilidadpsicológica según la “Herramienta

Hexaflex de Seguimiento deCasos”.

Cuando se piensa en las posiblesinfluencias internas y externas queafectan a la situación del cliente, sepuede utilizar un formato ligeramentedistinto, como el que se muestra enla figura 4.3, denominado “tortuga” –precisamente porque la recuerda–.Este instrumento fue desarrolladopor el experto japonés en ACTTakashi Muto quien señaló que lapalabra japonesa para hexágonoproviene del signo correspondiente ala concha de tortuga. Cada uno delos procesos centrales serepresenta mediante un círculo quese dispone alrededor de unhexágono. Cada círculo, a su vez,

comprende un conjunto de 10círculos concéntricosprogresivamente más pequeños querepresentan los valores posibles delos procesos. Los círculos sepueden cumplimentar con losmismos valores descritos en lafigura 4.2. La “tortuga” resultaespecialmente adecuada para losequipos de supervisión, entre losque se la puede distribuir o bienrepresentar en un bloc grande, deconferencias, lo que permite quetodo el equipo visualice laformulación de hipótesis.

Figura 4.3. Formulación dehipótesis para Jenny siguiendo el

dispositivo “tortuga” de

formulación de hipótesis.

En el caso de Jenny, el terapeutacree que la configuración clave es elestrechamiento de repertorio debidoa los efectos de la fusión. Estafusión, según cree el terapeuta, fuefavorecida, en principio, por lamadre de Jenny que enseñó a suhija a atender las necesidadesmaternas antes que las suyaspropias, vinculando sus demandas alplegamiento social y a unaevaluación moral basada encreencias religiosas. Comoresultado, la clienta se sienteamenazada por sentimientos deirritación y culpa que surgen cada

vez que piensa en sus propiasnecesidades. Ella asumió un yo-concepto negativo y crítico(incluyendo, por ejemplo, la creenciapersonal de que es egoísta). Elterapeuta sospecha que la clientatiene otros temores adicionales enesta área (“en el fondo, no soy unabuena persona”). Las restantesáreas fluctúan en cuanto aintensidad pero se muestran, almenos moderadamente, sólidas,especialmente sus valoresrelacionados con mantener unarelación afectuosa, abierta yhonesta con sus hijos así como consu madre. Su capacidad de

plasmarlos en comportamientosconcretos parece buena.

El elevado grado de fusión deJenny, evidentemente, va a ser elobjetivo del tratamiento pero susáreas de fortalezas se van aconvertir en aliados en esteproceso. En este caso, el puntofuerte más claro está en susvalores, asumiendo que Jennyconfirme el valor de las relacionesabiertas, honestas, cariñosas ycomprensivas y que esté dispuestaa dar algunos pasos para actualizaresas cualidades. Así, estaperspectiva puede servir deindicación no solo respecto a cómo

comportarse con su exigenteanciana madre sino también cómohacer frente a las barreras verbalesfusionadas que pueden conducir aun endeble establecimiento delímites y a la auto-invalidación. Porejemplo, el hacer un sitio en laconsciencia a los procesosautomáticos de auto-juicio podríaconstituir parte de un esfuerzobasado en valores para escucharcon atención a sus propias vivenciasa partir de un juicio menosfusionado; escuchar a su madre conesa actitud también puede formarparte del esfuerzo. Las partes másdolorosas de su historia pueden ser

un aliado para ello: Jenny puederecordar lo avergonzada que sesentía cuando, de niña, era acusadade ser una mala cristiana por nopreocuparse por su madre. Elterapeuta podría intentar aplicar lashabilidades de defusión a esemalestar y a su fuente en busca deaceptación y de una relación máspositiva. Por ejemplo, le podría pedira Jenny que recordara una época enla que era niña y sufría por aquellasituación para que, como adulta,mantenga ahora una conversacióncon aquella niña que fue. Tambiénse le podría pedir que dijera algunasde las críticas que se le vienen a la

cabeza en el presente, tales como“soy una mala persona” en alto, conla voz de aquella niña. Estasintervenciones de defusión estánpensadas para activar la compasiónpor sí misma y la auto-aceptaciónpara hacer posible el tipo derelación que ella valora: abierta,honesta, cariñosa y compasiva. Elplan de tratamiento resultante paraJenny se muestra en la figura 4.4.

Si el plan da resultado, podríamosobservar cambios en los procesosque han sido identificados. Comorealizamos mediciones de lacapacidad de defusión del clientedurante las sesiones y entre

sesiones, podemos utilizar la“Herramienta Hexaflex deSeguimiento de Casos” para hacerun seguimiento del tratamiento en eltranscurso de la intervención.

Figura 4.4. Plan inicial detratamiento para Jenny,

esquematizado en la “Herramienta

Tortuga de Formulación deHipótesis”.

Herramienta de Planificación Psy-Flex

Como comentábamos a lo largodel capítulo 3, una manera eficaz ypráctica de utilizar el modelo deflexibilidad psicológica consiste enanalizar los tres estilos básicos derespuesta consistentes, cada uno deellos, en dos procesos centrales:Centrado (momento presente y yo-como-contexto), abierto (aceptacióny defusión) y comprometido (valoresy compromiso de acción). PatriciaRobinson (experta terapeuta,

investigadora y autora de ACT)desarrolló un método sencillo quellama “Herramienta de PlanificaciónPsy-Flex”, pensado para condensarla información de la entrevista clínicaen un formato de fácil interpretaciónvisual para la formulación dehipótesis y la planificación deltratamiento en ACT.

En el método de formulación dehipótesis Psy-Flex, cada estilo derespuesta se representa medianteun arco que enlaza sus dosprocesos. Una vez que el clientecompleta la entrevista clínica ydemás ejercicios de valoración, elterapeuta hace la valoración

correspondiente, de menos a más,en cada uno de los procesoscentrales marcando las líneas queaparecen en cada arco, comohicimos en los instrumentosanteriores. Debajo de los arcos haycuestiones básicas para laformulación de hipótesis y laplanificación del tratamiento paracada uno de los estilos derespuesta. Así, el terapeuta sepuede centrar en los procesos másimportantes que están en juego, conlo que ese estilo de respuesta seráel foco de la intervención. Losresultados se formulan según lainformación recogida en la entrevista

clínica y demás informacióndisponible. Por ejemplo, bajo el arcode “Centrado”, se le pide alterapeuta que identifique lasbarreras que le están impidiendo alcliente mantener un contacto flexiblecon el momento presente y quéestrategias podrían ayudar afavorecer una experiencia basada enel momento actual. Además, se lepide al terapeuta que anote lasintervenciones concretas quepodrían ser eficaces para corregircualquier déficit observado en unproceso central. El siguiente casoilustra el empleo de la “Herramientade Planificación Psy-Flex”.

El caso de SandraSandra es una mujer de 42 años,

con un cuadro crónico depreocupaciones y ansiedad diaria.Previamente se le habíadiagnosticada un trastorno deansiedad generalizada en otroestablecimiento de salud mental.solo parece capaz de mantener ungrado parcial de atención a suentorno y se describe a sí mismacomo una persona que estácontinuamente preocupada. A lolargo de la entrevista, cambia detema frecuentemente, al parecer,como respuesta a la activación desus emociones negativas asociadas

a cualquier tema. Sandra tiene pococontacto consigo misma, aparte desus problemas de ansiedad. En laentrevista, tuvo dificultades,simplemente, para recordar ydescribir el contenido de lospensamientos que la preocupabansin incurrir en auto-evaluacionesnegativas o en valoraciones deltema de los pensamientos. Sedescribe a sí misma como“preocupona” y responde a loselementos ambiguos como si fueranpotencialmente amenazadores opeligrosos. Sandra no soporta lodesconocido y sus preocupacionesparecen estar desviando su atención

de esos fuertes miedossubyacentes. Las preocupacionesde Sandra consisten, por lo general,en categorizar los posiblesacontecimientos como “buenos” o“malos” y en planificar cómo podríahacerles frente. Las fuentes defusión más frecuentes son las cosas“malas” que podrían ocurrirle a ellao a sus dos hijas. Sandra valoramucho su papel de madre. A veces,es capaz de mantener a raya suspreocupaciones, al menostemporalmente, para dedicarse a surelación con sus hijas, que tienen 13y 15 años. Sin embargo, estáinsatisfecha por la frecuencia con la

que permite que las preocupacionesdominen su atención y su energía yobserva que sus hijas comentan, aveces, que “no está aquí” y queparece distante. Sandra, ahora, sepreocupa por el efecto de suspreocupaciones en su relación consus hijas y con su marido.

Como se puede ver en la figura4.5, se trata de un caso en el quepredominan los arcos de “Abierto” y“Centrado”. Sandra necesitaentrenamiento tanto en aceptación(hacer sitio para los pensamientos eimágenes del futuro perturbadores)como en atención consciente(permanecer centrada en el

momento presente en lugar de serarrastrada a un futuro depreocupaciones continuas). Esteproceso puede resultar favorecidopor su principal fortaleza: el cuidadode sus hijas. En vez de asociar esecuidado con la preocupación que lecausan sus relaciones, podríaasociarlo con las conductas derelación positiva que valora tanto.Para ello, tendrá que hacer sitio a sutendencia a experimentarpensamientos imágenes yemociones relacionadas conposibles pérdidas y reveses. Enotras palabras, el llevar a cabo lasconductas que le importan en

relación a sus hijas podríadesencadenar la activación decontenidos fusionados, llevándola adistanciarse del momento presente.En ese momento, sería necesarioque ella actuara de una manera másabierta y centrada para comportarsede un modo acorde con sus valores.Más que centrarse de inmediato enlos aspectos más difíciles de sucontenido fusionado, parece másrecomendable empezar por loselementos que ocupen el lugar másbajo de una jerarquía de conductasque activen un determinadocontenido fusionado para, luego, iravanzando a otras con un mayor

grado de dificultad. De este modo,Sandra podrá poner en marcha sucompromiso de acción frente a uncontenido que está fusionado conmenos vivencias negativasasociadas, al tiempo que permaneceen contacto con el momentopresente y en conexión con susvalores.

Como ocurre con la mayoría de losmétodos ACT actuales paraformulación de hipótesis, la“Herramienta de Planificación Psy-Flex” puede funcionar, al mismotiempo, como un ejercicio deevaluación, en la propia sesión, quesirva de guía al terapeuta o como un

instrumento de seguimiento de losprogresos. Los aspectos más útilesde este método de formulación dehipótesis se refieren a su esquemade evaluación objetiva y sistemáticade las fortalezas y debilidades delcliente en cada uno de los procesosbásicos así como a la necesidad de“pensar sobre el papel” al requerirque el terapeuta anote por escritolas respuestas del cliente a lostemas más importantes.

Figura 4.5. Utilización de la“herramienta de planificación Psy-

Flex” como ayuda en laformulación de hipótesis y del plan

de tratamiento para Sandra.Copyright Patricia. Reproducido

con autorización.

El “ACT advisor”David Chantry, terapeuta ACT en

el Reino Unido y editor de uninteresante libro sobre ACT(Chantry, 2007), creó el “ACTAdvisor” como instrumento deasesoramiento rápido de clientesque se puede utilizar en cualquiercontexto de consultas externas. Se

representa en la figura 4.6 (aplicadoa nuestro siguiente caso comoejemplo). Puede ser muy útil comoinstrumento de formación y comomedio de verificación de lasautovaloraciones que los clienteshacen de sus avances en la terapia.El instrumento, básicamente, implicaproporcionar al terapeuta y/o alcliente una clasificación numéricapara cada uno de los procesosesenciales, utilizando el acrónimo“ACT ADVISOR” como etiquetanemotécnica (los términos “ACTADVISOR” – Aceptación,Compromiso, Toma de iniciativas,Atención al presente, Defusíón,

Valores de Ident if icación, SelfObservador, Resultado total deflexibilidad psicológica– sonespecialmente adecuados comoregla nemotécnica –con la posibleexcepción del uso de “identificación”en el proceso de clarificación devalores que es más parecido aelegir o hacerse cargo). Un rasgocaracterístico del “ACT Advisor” esque las valoraciones individuales sepueden tomar juntas para obteneruna puntuación global de flexibilidad,de 0 a 60. Esta puntuación, lomismo que las valoraciones de loselementos individuales, se puedenvolver a evaluar pasado un tiempo

para obtener una medidacuantificable del cambio clínico parasu empleo en asesoramiento decasos (no se ha utilizado eninvestigación). El instrumento “ACTAdvisor” puede servir de ayuda encontextos en los que losintercambios con el cliente sonbreves y los planes de tratamientotienen que ser diseñados conrapidez. El siguiente es un ejemplode formulación de hipótesis a partirde una entrevista de 10 minutos,utilizando el instrumento “ACTAdvisor”.

Figura 4.6. Empleo del ACT

ADVISOR como ayuda en elseguimiento de las fortalezas y

debilidades de Michael. CopyrightDavid Chantry. Reproducido con

autorización.

El caso de MichaelMichael, un joven casado, de 27

años, ingresó en el servicio deurgencias tras sufrir múltipleslesiones durante una pelea en elexterior de un bar. Supuestamente,Michael trabaja como escritor porcuenta propia. Evitó el contactovisual con el entrevistadorconsultando repetidamente la hora ymirando al suelo. Su postura

indicaba tensión física y movía lapierna, sin parar, todo el tiempo.Michael hablaba a sacudidas, conrápidos estallidos verbales. Su tonosonaba muy enfadado y varió muypoco a lo largo de la entrevista. Elcontenido verbal de Michael estaballeno de auto-evaluaciones de“bueno” o “malo”. Por ejemplo,insistía una y otra vez que no erauna “mala persona” y que no sehabía portado como “un hombre”cuando empezó una pelea con otrohombre que le había hecho uncomentario ofensivo. La mismapauta de agresión se dio en sumatrimonio y Michael reconoció

haber provocado algunos episodiosde violencia doméstica. Su mujer, demomento, lo apoya pero él se sienteavergonzado por su comportamientoy le preocupa que eso puedaalejarla.

Michael indicó que ser insultado ysentir vergüenza eran cosas que leresultaban difíciles de aceptar yrespondía a esos sentimientosexigiendo o imponiendo respeto aquien sentía que lo había ofendido.Posteriormente, estos altercados lollevan a sentirse avergonzado porexigir respeto en vez de hacersemerecedor de él. Él describía esacategoría de respeto/falta de

respeto como si tuviera propiedadesabsolutas y demostraba pocacapacidad para imaginarse lospensamientos o sentimientos de laotra persona en ese tipo desituaciones. Su creencia manifiestaera: “o estás conmigo o contra mí;así de sencillo”.

A Michael le importa mucho sutrabajo como escritor; hasta el puntode manifestar que es la pasión de suvida. Escribe libros de autoayuda ysu objetivo, irónicamente, es servirde ayuda a otras personas quehubieran perdido la confianza en símismas y el sentido de su vida. Sutono, actitud y estado afectivo

cambiaron ligeramente al hablar desu último trabajo y de susesperanzas sobre el efecto positivoque podría tener sobre la gente. Seresistía a reconocer ningún tipo dedificultades en relación a su trabajopero dio a entender que habíatenido algún problema al serlerechazado algún libro en el pasado.Era capaz de describir diferentesestrategias que había utilizado, en elpasado, para dominar sus impulsosagresivos, incluyendo el dar largospaseos, leer la Biblia y el alejarse,físicamente, de las situacionespotencialmente peligrosas.

El terapeuta le entregó la escala

de valoración “ACT Advisor” de lafigura 4.6. La fusión parece ser ladebilidad más notoria de estecliente. El contenido fusionado serefiere a evaluaciones rígidas –entérminos de “blanco o negro”, “tenerrazón o estar equivocado”– sobre lamanera en que debería ser tratado.Esta perspectiva se ve aún masempañada por un pensamientofusionado adicional respecto a quela necesidad de tener que obligar ala gente a que lo respete implica queél no es digno de respeto. Su bajapuntuación en aceptación es debidaa su rechazo del sentimiento devergüenza que se produce cuando

entra en contacto con su “falta devalor” fundamental. Él responde almensajero de este insultopsicológico con agresividad,independientemente de quien seaese mensajero (lo mismo da quesea su mujer o un desconocido enun bar). En el lado positivo de laecuación, sus valores acerca de laayuda a los demás y su deseo deser un mejor marido son fortalezasque se pueden utilizar para ayudarlea que trabaje en la defusión de susideas actuales y a que acepte mejorlas evaluaciones positivas. Tambiénparece poseer un cierto sentido dela perspectiva respecto a sus

necesidades de “ser respetado”pero esa perspectiva se esfumarápidamente en cuando se enfrentacon su contenido más provocador.Las estrategias de defusión ACTtendrán que ser dirigidas hacia esanaturaleza “absoluta” de sucontenido fusionado en relación alrespeto-falta de respeto y a susentimiento subyacente de sentirsecarente de valor. Podríabeneficiarse de estrategias referidasal momento presente diseñadaspara ayudarle a “permanecer dentrode su propia piel” en presencia decontenidos potencialmenteprovocadores.

Observaciones finalesEl modelo de flexibilidad

psicológica es una psicologíadimensional de lo normal (Hayes etal., 1996). Todos compartimos losprocesos que hemos estadocomentando por el hecho de serseres humanos con capacidadverbal. El objetivo no consiste en“arreglar” a la gente sino, más bien,en hacerla más capaz. Lo queproporciona el modelo de flexibilidadpsicológica es una descripción delos rasgos clave que se puedencambiar pero no especifica cómoasociar una historia a tales rasgos nitampoco como llevar a cabo una

intervención “paso a paso”. Buenaparte de lo que viene a continuaciónestá dedicado a detallar losaspectos técnicos de la ACT,utilizando ejemplos de casos,ejercicios y comentarios guiados.Nuestro objetivo en el presentecapítulo consistía en proporcionaruna idea de los miles de maticesque pueden presentar los procesoscentrales. Si esos procesos sepueden experimentar en el momentoen que se está llevando a cabo laterapia, con el tiempo, el cliente leenseñará a su terapeuta lo quedebe hacer.

La ACT utiliza tanto los procesos

de aceptación y percepciónconsciente como los de compromisoy cambio de conducta parafavorecer la flexibilidad psicológica.La propuesta consiste en utilizar lasfortalezas que posee el cliente en undeterminado proceso para abordarsus debilidades en otro; emplear losvalores del cliente para dar unsentido y enfocar así la terapiautilizando la relación terapéuticapara modelar, promover y apoyarlos procesos coherentes con laACT. Como estos procesosrequieren tiempo, se necesitagenerar un elevado grado deflexibilidad psicológica para

desarrollar un cambio de conductaque sea significativo. Cuando elcliente puede lograr un cambiosignificativo por sí solo, la terapia haterminado y la propia vida seconvierte en el terapeuta del cliente.En el siguiente capítulo vamos aexplorar la manera de utilizar larelación terapéutica para modelar,promover y apoyar unos procesospsicológicos flexibles.

1 . “Jenny” (a quien corresponden lasfiguras 4.2 – 4.4) está basada en unacliente real pero se han modificado losdetalles para garantizar laconfidencialidad. Una sesión grabada con

esta cliente está disponible en formatoDVD (Hayes, 2009). También se puedenencontrar otros referentes de flexibilidadpsicológica más detallados que los de lafigura 4.1 enwww.contextualpsychology.org/clinical_tools (para usuarios registrados)

5.La relación terapéutica

en ACT

En este capítulo,aprenderás…

• Por qué una relaciónterapéutica sólidarequiere flexibilidadpsicológica tanto porparte del terapeutacomo del cliente.

• A modelar los procesosesenciales deflexibilidad psicológicaen el contexto de larelación terapéutica.

• A identificar y utilizar lospuntos fuertes de lainteracción terapéuticapara desarrollar unamayor flexibilidadpsicológica en el cliente.

• A evitar los principalespuntos negativos quepueden socavar larelación terapéutica.

A primera vista, podría parecerque la ACT es, simplemente, unaforma de terapia mecánica eintelectualizada porque estáasociada a los principiosconductuales y supone un enfoquebasado en evidencias empíricas.Pero, en realidad, es justo locontrario: la ACT, por su propianaturaleza, tiende a ser una formade psicoterapia intensiva y vivencial.Quienes han presenciado algunasesión de ACT suelen comentar lointensamente emotivas que resultanlas sesiones, advirtiendo consorpresa el fuerte sentido deconexión interpersonal que se da

entre el terapeuta y el clientecuando aparecen las dificultades yes necesario hacerles frente.

¿Cómo se explica este intensosentido de conexión entre terapeutay cliente? Surge a partir de lanivelación de la relación entre clientey terapeuta ACT que, a su vez,emana del propio modelo deflexibilidad psicológica. La ACT sebasa en la psicología de lanormalidad y tanto el cliente comosu terapeuta tienen que enfrentarsea muchos de los dilemas comunesque aparecen en el transcurso de lavida. Las mismas trampas verbalesque atrapan al cliente acechan

también al terapeuta; no solo en supapel como terapeuta frente alcliente, sino también en su propiavida personal. La ACT,intencionadamente, rentabiliza laspreocupaciones comunes de clientey terapeuta para ayudar a clientes, yterapeutas, en su avance por lavida.

El establecimiento de una relaciónterapéutica auténtica se considera,desde hace mucho tiempo, uncomponente esencial para el éxitode la terapia y, ciertamente, es unmediador importante para laobtención de resultados positivos.Lo mismo se puede decir de la

Terapia de Aceptación yCompromiso: al contrario que otrosestilos de terapia, la ACT contieneun modelo bien articulado derelaciones terapéuticas quecorrelaciona muy estrechamente conlos procesos esenciales a los queapunta. En este capítulo vamos aexponer de qué manera se aplica elmodelo de flexibilidad psicológica ala relación terapéutica. Tambiénvamos a examinar de qué manerase puede utilizar la relaciónterapéutica para abordar losprincipales puntos positivos ynegativos que surgen en eltranscurso de las intervenciones.

El poder de la relación terapéuticaNo todos los problemas de los

clientes son específicamentesociales pero todos los procesosbásicos que sostienen la flexibilidad(o la inflexibilidad) psicológica tienenuna dimensión social. La fusión y laevitación, en parte, se adquieren yse mantienen socialmente; laperspectiva del self no es,simplemente la de un “Yo” sino un“Yo-y-Tú”; los valores, en parte, sebasan en la socialización y lasintervenciones psicológicas,normalmente, se llevan a cabomediante un formato socialdenominado “terapia”. Esta conexión

directa entre el carácter social delas áreas problemáticas y losprocesos de psicoterapia, lesproporciona a los terapeutas unaenorme ventaja porque muchos delos problemas de la gente, así comosus oportunidades de crecimiento,es muy probable que se pongan demanifiesto en la propia sala deconsulta, donde pueden serabordados de una forma directa.Este aspecto social es una de laslecciones más útiles sobrepsicoterapia analítica funcional(FAP; Kohlengerg y Tsai, 1991), unatecnología hermana que evolucionójuntamente con la ACT a mediados

de los años 80. Ciertamente,nosotros utilizamos algunosprincipios básicos de FAP a la horade considerar la naturaleza y elpapel de la relación terapéutica enACT.

Algunas de las destrezas quecaracterizan la flexibilidadpsicológica no se pueden aprenderpor medio de simples reglas sinoque es necesario asimilarlas através de la experiencia. Lospsicólogos conductuales denominana este tipo de aprendizaje“modelado por consecuencias” yconsideran las acciones yreacciones de los terapeutas en la

sala de consulta como fuentes clavede activación y apoyo delaprendizaje modelado porconsecuencias. El modelo deflexibilidad simplifica, en granmedida, la labor del terapeuta alencuadrar las áreas problemáticasespecíficas como aspectos propiosde la inflexibilidad y al favorecer losprocesos que incrementan laflexibilidad. Para un determinadocliente, el objetivo clave podría serla evitación de la intimidad mientrasque, para otro, podría serlo la fusióncon los juicios que hace de símismo. Pero los temas básicos sonlos mismos.

Muchos métodos de intervenciónACT son una especie deprovocación: están diseñados paradesestabilizar las pautas derespuesta que desembocan enrepertorios de conducta inflexibles ylimitados y a establecer otrosrepertorios alternativos que puedanser sostenidos por aquellasconsecuencias que el cliente valorede un modo significativo. La relaciónterapéutica proporciona una firmebase para este tipo de cambioprogresivo que se basa en lavariación y conservación selectiva deconductas sociales nuevas. Intentaralgo nuevo en una relación, puede

producir ansiedad, incluso a clientescon un buen funcionamiento. Lamente demanda predictibilidad perosucumbir al impulso de transformarlotodo en una regla verbal bienformulada no es el camino másseguro para el crecimiento y laconexión con los demás. La sala deterapia proporciona un entornoacogedor en el que las ansiedadesdel cliente se pueden aceptar y selas puede utilizar para moldear unamayor flexibilidad vinculada a laspautas de acción que se consideranvaliosas. La terapia es una especiede caldo de cultivo bacteriano en elque pequeños “experimentos”

pueden originar y mantenerprocesos que conduzcan a unatransformación personal más amplia.En el corazón de este proceso, estála relación que terapeuta y clientecomparten.

Las relaciones fuertes son, en símismas, psicológicamenteflexibles

Piensa en alguna relación de tuvida que sea fuerte, edificante,motivadora, sustentadora o, incluso,transformadora. ¿Cómo es para tiesa relación? ¿Te despersonaliza,hace que te sientas juzgado, o teproduce un sentimiento profundo deque te aceptan tal como eres? ¿Esa

persona está intentando tener razóncontinuamente para demostrarte loequivocado que tú estás, oconsidera tus ideas y pensamientoscon un sentido de apertura ycuriosidad? ¿Está esa personafísica y psicológicamente “ahí”,contigo, o está en su propio mundo,fuera de todo alcance? ¿Esapersona puede entender cómo se veel mundo desde tu perspectiva?¿Tienes la sensación de que teconoce a fondo, o te parece que túeres invisible y sin importancia?¿Reconoce y apoya tus valores, obien parece desinteresarse de lascosas que, para ti, son más

profundamente significativas? ¿Larelación está repleta de cosassignificativas, grandes y pequeñas,o está marcada por un sentido derepetición, automatismo, pasividadcrónica o impulsividad constante?

Estas preguntas estánrelacionadas con los seis procesosde flexibilidad y, si te pasa como ala mayoría de la gente, el panoramade las respuestas que has dadotenderá a parecerse a unaconfirmación del propio modelo deflexibilidad psicológica. Este tipo derespuesta no resulta sorprendenteporque la flexibilidad psicológica esimportante en todas las formas de

acción y cambio humanos. Lasrelaciones fuertes, edificantes,motivadoras, sustentadoras otransformadoras se caracterizan porsu aceptación, defusión, atención alpresente, consciencia, asentamientoen valores y actividad flexible –lascaracterísticas de la flexibilidadpsicológica–. Aplicada a la relaciónterapéutica, esta caracterizaciónsignifica que el modelo de flexibilidadpsicológica puede ser una guía parala creación de relaciones profundasy transformadoras. Con solo unaspequeñas variaciones, se puedeafirmar lo mismo de los grupos,organizaciones y comunidades

prosociales.Esta concepción de la relación

terapéutica está representadagráficamente en la figura 5.1.Cualquier interacción entre dosseres humanos implica procesos deflexibilidad por parte de ambosparticipantes. En la relaciónterapéutica, esa interacción significaque los procesos de flexibilidad noson solo el objetivo de laintervención sino también el contextopara una terapia eficaz por parte delterapeuta. Además, la figura ponede relieve que las interaccionesefectivas en terapia son un ejemplode los procesos de flexibilidad. Por

ejemplo, una interacción puede seraceptante, defusionada, basada envalores y otras muchas cosas –o locontrario–. El objetivo principal deeste capítulo es explorar esta idea.

Figura 5.1. Modelo de relaciónterapéutica modelada en términos

de procesos de flexibilidad

psicológica reflejada en elterapeuta, el cliente y la relación.

Copyright Steven C. Hayes.Reproducido con autorización.

El terapeuta ACT como modelode conducta

Imagina a un cliente con un tipo deproblema que no solo le resultapenoso a él sino también alterapeuta. Tal vez el cliente seenfrente a un profundo sentimientode vergüenza por un abuso sexualque sufrió en la infancia. Este tematambién podría resultarle difícil alterapeuta de muy diferentesmaneras: El terapeuta podría haber

sufrido una situación semejante ohaber sido testigo de ella en supropia familia. Puede que elterapeuta no haya vivido esasituación pero que, sencillamente, sesienta incómodo con suspensamientos enjuiciadores hacialos perpetradores o víctimas o bienque sea incapaz de identificarse conel profundo sentimiento devergüenza del cliente. El terapeutapodría temer por sus propios hijos y,de esa manera, no ser capaz deabordar directamente este tipo detemas. Ninguna de esas reaccioneses, por sí misma, intrínsecamenteperjudicial pero los problemas

pueden aparecer si el terapeutaresponde a esos temas de unamanera poco consciente, evasiva,fusionada, o psicológicamenteinflexible. Si intenta dejar fuera eldolor, evitarlo, si el terapeuta sefusiona con sus propios juicios o si elmiedo le resulta demasiadoenvolvente, el cliente empieza adesaparecer con lo que se pierdenlos momentos terapéuticos clave obien se responde de una maneramenos flexible de lo que seríaaconsejable.

En este escenario, el cliente va asentir que el terapeuta estámanteniendo una lucha interna, que

se ha rendido, o que está siendocrítico. En todo caso, el cliente seva a sentir abandonado e indefensoporque el terapeuta no puedemostrarse acogedor, defusionado,atento al presente, consciente, fiel asus valores y, de ese modo, nopuede actuar de manera eficaz antelos contenidos angustiosos.Además, lo que está modelando elterapeuta está contraindicado enACT; es decir, dado que el modelajees un elemento importante en elaprendizaje por consecuencias, eltratamiento se va a resentir: Elcliente no solo va a aprender a serinflexible en ese tipo de

interacciones sino que, además,podría sentirse impulsado a rescataral terapeuta de los temas que élmismo ha planteado –posiblemente,a costa del éxito de la terapia–.Además, la carga del trabajoterapéutico es mayor cuando lascaracterísticas de flexibilidad estánausentes. Con el tiempo, elterapeuta que responda al contenidode la terapia de una manera pococonsciente, evasiva, fusionada ypsicológicamente inflexible resultarámás vulnerable al estrés y al“burnout” (Hayes, Bisset et al.,2004; Vilardaga et al., 2011).

Por todas estas razones, es

importante que el terapeuta no solos e centre en los procesos deflexibilidad psicológica del clientesino que también sirva de modelode esas destrezas. Esto no quieredecir que los terapeutas ACT debanser iconos de flexibilidad psicológicapara resultar eficaces. Incluso si elterapeuta está teniendo quehabérselas con algunas cuestionespersonales, el hecho de comprobarlo difícil que resulta este trabajo,sitúa al terapeuta en la piel delcliente y tiende a equilibrar larelación entre ambos. Este sentidode paridad proporciona laoportunidad de incrementar la

empatía y de disminuir la tendenciaa presumir de “tener razón” sobre laACT. Lo principal es que elterapeuta asuma, de manera activa,la importancia de las destrezas deflexibilidad y que se esfuerce pordesarrollarlas tanto en el terrenopersonal como en el profesional.Este compromiso puede transformarcualquier dificultad personal en unaalianza terapéutica aún más firme.

Imagina, por ejemplo, que unterapeuta ACT se siente confusodurante una sesión. Puede que elcliente haya dicho algo que ha“pillado” al terapeuta por sucontenido literal. El terapeuta,

inmediatamente, empieza a sentirseansioso. Hay una sensación depeligro en la sala. El terapeutaintenta pensar lo que debe hacer acontinuación y trata de buscaralguna metáfora, ejercicio orespuesta coherente para salir delatolladero. Desde una perspectivaACT, el terapeuta estáexperimentando emociones que noson bien recibidas (p. e., confusión,ansiedad, miedo de parecerincompetente). Las verbalizacionesdel cliente se toman al pie de laletra. Las propias evaluaciones delterapeuta (p. e., “¡La estoypifiando!”) se toman al pie de la

letra. El resultado es que ladirección y el flujo de la sesión sehan venido abajo. El terapeuta estáactuando frente al cliente, intentandoparecer competente. Terapeuta ycliente ya no están en sintonía.

Quedarse así, atrapado de esamanera, no es nada malo. No haynada que el “buen terapeuta ACT nohace jamás”. Es más, adoptar estaactitud resulta poco realista; es unejemplo de quedarse atrapado en unpensamiento. Quedarse, así,bloqueado, es algo que a todo elmundo le pasa, incluyendo a lagente llamada “clientes” y a la gentellamada “terapeutas”. La cuestión no

es si el terapeuta, de vez en cuando,se queda bloqueado;inevitablemente, va a ocurrir. De loque se trata, más bien, es de lo quesucede a continuación. Por ejemplo,el terapeuta ACT podría sentarse ensilencio durante un rato, observandosus propias evaluaciones. Despuésde un silencio, el terapeuta podríaformular alguna de las siguientesideas (o de otras muchassemejantes):

• “Yo también estoy teniendo unainteresante charla mental sobreeste asunto. En realidad, ¿porqué no nos sentamos un par deminutos y observamos lo que

hacen nuestras mentes comorespuesta al tema?

• “¡Muchacho, me estoybloqueando con este asunto!¿También te está pasando a ti?”.

• “En este momento, me estoysintiendo ansioso, confundido eincompetente. No quiero quevengas a mi rescate –puedohacerle sitio a todo esto– pero esinteresante ver cómo me impulsaa hacer algo para eliminarlo. Yasé que esto no lleva a ningunaparte de modo que, tal vez,podíamos permitirnos los dossentirnos ansiosos por unmomento y ver cómo es eso”.

• “Me siento impotente cuando metomo mis pensamientos al pie dela letra, como ahora. Siento quedebo hacer algo pero no sé quéhacer. ¿Tú qué notas cuando tetomas al pie de la letra tuspensamientos sobre esto?”.

• “Solo para ponerlo enperspectiva, ¿por qué noresumimos eso que has dicho enuna o dos palabras y lasrepetimos rápidamente en vozalta, una y otra vez, unas 30veces? Yo te acompaño y puedeque los dos nos sintamos unpoco idiotas. Después, yaveremos lo que pasa. ¿Estás

listo?”.• “Eso es duro; incluso para mí.

Me gustaría que hiciéramos unpequeño ejercicio. Va a ser conlos ojos cerrados. Vamos aponer ese pensamiento sobre lamesa y yo te voy a guiar paraexplorar lo que hacen tusemociones, tu cuerpo y tu mentecuando aparece esepensamiento. ¿Estás preparado?

La lista podría seguirindefinidamente. En un momento asíse podría aplicar, prácticamente,cualquier técnica imaginable si elterapeuta lo enfoca de un modocoherente con la ACT. A la inversa,

se podrían aplicar “técnicas ACT” deuna manera poco consistente con elmodelo de tratamiento. Por ejemplo,el terapeuta podría luchar con laansiedad, forzar la situación ypronunciar la frase: “Gracias, mentemía, por esta lucha” en un tono devoz descalificador que, de manerasutil, refleja que el cliente hizo malen decir lo que dijo. El terapeutapodría utilizar un ejercicio ometáfora ACT con el cliente paraevitarse el malestar del momentoescudándose tras su papel deterapeuta, o bien podríaintelectualizar el asunto, o tratar dedeslumbrar y confundir al cliente con

un “psico-bla-bla-bla” para salirairoso.

Cuando los terapeutas se tienenque enfrentar a un materialdoloroso, están en la mismasituación que sus clientes. Talessituaciones brindan una oportunidadde crecimiento al terapeuta de lamisma manera que representan unaoportunidad de crecimiento para elcliente. Al aproximarse a uncontenido penoso con una actitudque muestre apertura y aceptación,es menos probable que losterapeutas incurran en juicios sobrelos clientes o que conviertan laterapia en un mero dar consejos o

en un “tener razón”. Los clientessabrán valorar lo difícil que esabordar un material tan cargadoemocionalmente. Pero habrá menosprobabilidades de que esosbeneficios añadidos tengan lugar siel terapeuta parece fusionado y a ladefensiva. Los terapeutas nonecesitan estar completamentelibres de “temas pendientes”; lamotivación por intentar mejorar essuficiente para mantener la terapiaACT en su curso. Resultados deinvestigaciones confirman estepunto: en un estudio sobreterapeutas que se estaban iniciando,Lappalainen y colaboradores (2007)

encontraron que los que solocontaban con doce horas deentrenamiento, o menos, semostraban significativamente másinseguros realizando terapia ACTque llevando a cabo una terapiatradicional cognitivo-conductual; porotra parte, a pesar de que, con eltiempo, la preocupación de losterapeutas inexpertos disminuyómenos en los que practicaban ACTque en los que practicaban CBT, lospacientes tratados mediante ACTobtuvieron mejores resultados.Sentirse incómodo practicando ACTno significa, necesariamente, que sesea ineficaz; es más, eso podría

humanizar o, incluso, potenciar eltrabajo.

No es solo que sea importantefijarse como objetivo, digamos, laaceptación en un entorno deconfianza; es especialmenteimportante hacerlo de una maneraacogedora, que abra un hueco parametáforas torpes y equívocos. Deeste modo, el modelo de flexibilidadpsicológica no solo proporciona unmapa para detectar áreasproblemáticas y de desarrollo sinoque es también una guía funcionalpara articular interaccionesinterpersonales importantes en lasala de terapia y, a la vista de las

consecuencias, facilitar nuevashabilidades de flexibilidad.

Piensa en una persona que hayasido educada por padresemocionalmente retraídos y críticos.Imagina que esa persona se adaptóal trato recibido volviéndose muyautocrítica y evitando todosentimiento o señal de intimidad oconexión por miedo al rechazo quepodría suponer. La fusión o evitacióncontinuadas, probablemente, seríanfuentes de inflexibilidad. Imagina queeste cliente ahora, empieza amostrar una cierta aperturaemocional en terapia; es importanteque esos primeros pasos se vean

apoyados y reforzados pero, en unsentido evolutivo, es importante quela selección de criterios para el éxitoevite también los puntos muertos(“picos adaptativos”). El modelo deflexibilidad psicológica proporcionaguía en todos estos aspectos. Porejemplo, imagina que el terapeutacomenta sus próximas vacaciones yel cliente responde manifestando unsentimiento de malestar. Dada lahistoria del cliente, esta respuestapuede ser un paso positivo haciadelante a pesar de su tonoemocional negativo; puedemanifestar una mayor disposición asentirse conectado emocionalmente

aún a costa del malestar y el posiblerechazo. Un terapeuta sensatopodría reaccionar con aceptacióndiciendo, por ejemplo: “me sientoconmovido por tu disposición ahacerme ver que estás molesto conmi marcha. Se necesita valor parahacerlo y, además, me permite verque esta relación es importante parati. También lo es para mí”. Esprobable que este tipo derespuestas, acompasadas por partedel terapeuta, refuercen la conductaflexible del cliente de modo que losprocesos de cambio se puedandesarrollar y mantener.

Si las características de flexibilidad

son las que sustentan una relaciónterapéutica consistente, las medidasreferidas a la alianza terapéuticadeberían destacarse especialmenteen los estudios sobre ACT y, por elmomento, las evidencias sonconsecuentes con este punto devista (p. e., Karlin y Walser, 2010;Twohig et al., 2010). Además, lasmedidas de flexibilidad psicológicadeberían reflejar tales procesos, loque también parece ser cierto. Porejemplo, cuando se comparanmedidas de la flexibilidad del clientecon medidas referidas a la alianzaterapéutica como predictores de losresultados de la ACT, los cambios

en las habilidades de flexibilidadexplican una gran parte de lavarianza que, de otro modo, seríaatribuible a la relación terapéutica(p. e., Gifford et al., en prensa).Esto no ocurre así porque larelación no sea importante en ACTsino porque la relación terapéuticaes el medio por el cual se transmitenlas habilidades de flexibilidad alcliente. La mejor medida de unasrelaciones de aceptación,defusionadas, presentes,conscientes, basadas en valores yflexiblemente activas en un sentidofuncional puede ser la evidencia delos cambios que esas relaciones

producen en la flexibilidadpsicológica del cliente. Hasta ahora,esta idea no se ha tenido en cuentafuera de la ACT. Comprobar sitambién es aplicable a otras formasde intervención sería una pruebacontundente del modelo deflexibilidad psicológica de la relaciónterapéutica.

Hemos considerado distintosaspectos de la relación terapéutica:sus razones para inducir cambios,su función como modelo y su papelpara animar a dar pasos haciadelante y reforzar cada uno de lospasos que se van dando. Todosesos puntos referidos a la relación

terapéutica en ACT se puedenresumir en la regla nemotécnica:“AMoR desde, hacia, con él”:Animar, Modelar y Reforzar desde,hacia y con él. Como se muestra enla figura 5.1, cada interacción entreel terapeuta y el cliente, desde elmismo comienzo de la terapia, esuna oportunidad de apoyar laflexibilidad psicológica. El mejormodo de poner en práctica esaflexibilidad consiste en incorporarlano como experto, sino como serhumano, y establecer una relaciónque también la incorpore.

Si se establece adecuadamente,una buena relación terapéutica

proporciona una dimensión humanaa las sesiones de psicoterapia. Elterapeuta empieza a considerar alcliente no como una mera etiquetadiagnóstica sino como un serhumano que lucha con las mismascuestiones vitales a las que seenfrenta el terapeuta. Este enfoquele permite al terapeuta distanciarsedel combate verbal que tiene lugardurante la psicoterapia para ver laspalabras como meras palabras(¡incluso las palabras sobre teoríade la ACT!) y los sentimientos comosentimientos y a ser testigo de laconducta que tiene lugar durante lasesión desde el punto de vista de un

observador.Existen muchas maneras de que el

terapeuta pueda establecer unvínculo auténtico con el cliente. Y, ala inversa, existen muchas manerasde que el terapeuta llegue amalograr este proceso devinculación debido a una falta dedisposición personal para enfocarlos temas que el cliente estádemandando que se atiendan. En loque queda de capítulo vamos aexaminar los aspectos más críticosde estos puntos positivos ynegativos que debe tener en cuentaun terapeuta.

Puntos de apoyo positivos enACT

Lo que distingue al terapeuta ACTeficaz del ineficaz es su sensibilidadhacia la conversación terapéuticaque está teniendo lugar. Esteproceso no consiste en una simpleaplicación mecánica de metáforas,ejercicios y conceptos. Cuando losterapeutas se enfrentan por primeravez a la metodología o a lastécnicas ACT, por lo general,reaccionan de un modo muymarcado a las intervencionesespecíficas. Con frecuencia, sesienten atraídos por las metáforas,los ejercicios vivenciales, los

deberes para casa y el sentimientoiconoclasta de estar desafiando a lacomunidad verbal tradicional. Perolos procesos de ACT van más alláde esas intervenciones yestrategias. Las bases teóricasaparecen más lentamente, sobretodo para aquellos que tienen unaformación analítico-funcional. Lossupuestos filosóficos, estardispuesto a abandonar lasreivindicaciones ontológicas ycentrarse sobre la viabilidad nosuele resultar una cuestión sencilla.Pero el trabajo personal es,posiblemente, lo que supone elmayor desafío. Para que este tipo

de intervenciones funcionen como sesupone que deben funcionar, elterapeuta debe estar dispuesto aestablecer con el cliente una relaciónque sea abierta, aceptante,coherente y consistente con losprincipios de la ACT. El terapeuta nopuede salirse de la ACT y practicarACT con seriedad; lo que elterapeuta aporta de sí mismo altrabajo y a la relación es la auténticaclave.

Un rasgo característico de losterapeutas ACT eficientes es laperspectiva que resume y da formaa su trabajo. Es difícil de describiresta perspectiva con palabras y,

concretamente, por la sencilla razónde que se trata de un punto de vistaque se caracteriza por la renuncia ala literalidad y a la defusión dellenguaje y por la auto-aceptación delpropio terapeuta, su disposición y sucompromiso a estar a disposicióndel cliente independientemente deque este le haga “salirse de suscasillas”. Dado que los temas quese abordan en la ACT implicantambién un fuerte impacto para elterapeuta, desde la perspectiva dela ACT, sencillamente, no es posiblemostrar sensibilidad hacia el clientesin ser sensible consigo mismo.

La perspectiva del observador

El terapeuta ACT desarrolla undesinterés casi intuitivo por losprocesos de racionalización,explicación y justificación medianteconductas verbales y, en cambio,prefiere un enfoque consciente yexperiencialmente abierto respectoa las vivencias internas. Dicho demanera breve, el terapeuta adoptael punto de vista de un observador.De esa manera, no cuestiona loscontenidos que el cliente estámanifestando impulsado por motivosde condescendencia o defensa. Másbien, el terapeuta observa lo queestá presente y considera de quémanera funciona. Este enfoque, por

supuesto, es muy semejante a loque el terapeuta está intentandoconseguir que su cliente aprenda ahacer en medio de sus luchasvitales. Intuitivamente, parece lógicoque si el terapeuta no es capaz demodelar esta habilidad de adoptaruna actitud de observador de losprocesos cognitivos y verbales,difícilmente podrá transmitir estahabilidad al cliente. Una formaespecialmente eficaz de modeladotiene lugar cuando el cliente ve queel terapeuta está arriesgando algo opermite que su propia vulnerabilidadpersonal haga acto de presencia enla sala de terapia cuando la salida

más fácil podría haber sido unaactitud de evitación.

El saber se consigue poraproximación, no por evitación

Una característica adicional de unarelación terapéutica eficaz en ACTes la capacidad de ver elcompromiso con los valores elegidosy los objetivos que de ellos sederiven como algo más que un meroejercicio en busca de resultados devida positivos. Muchas veces esnecesario acudir a la propiaexperiencia personal del terapeutacon sus fallos desalentadores y suscontratiempos en la vida. Elterapeuta ACT enfoca obstáculos,

barreras y contratiempos personalescomo formas legítimas de desarrolloy experiencia. Comprometerseimplica entrar en contacto con esosobstáculos y, a pesar de ellos,seguir adelante; no por haberlossuperado o sorteado sino, más bienpor el hecho de ser capaz deabrazarlos y continuar a través deellos o con ellos.

Si la vida actual del terapeuta secaracteriza por la evitación de loscontenidos angustiosos, entonces leserá mucho más difícil modelar unarespuesta sana que ofrecer a sucliente. Una y otra vez, el éxito de laterapia se reduce a la cuestión de si

el cliente (y el terapeuta) estádispuesto a aproximarse a losobstáculos indeseables y avanzar através de ellos en pos de unresultado que valore de verdad. Losterapeutas que han aprendidodirectamente que la superación delos obstáculos personales da lugar auna sensación de salud y vitalidadson mucho más capaces detransmitir esta convicción a susclientes.

Contradicción e incertidumbreUna característica definitoria del

“terreno de juego” de la ACT es ladisposición a sentarse frente a laparadoja, la confusión y la

contradicción sin sentir la necesidadde utilizar la conducta o elrazonamiento verbal para resolverlas diferencias. La vida está llena decontradicciones, ironías y cosas queno se pueden explicar del todomediante el razonamiento deductivo.Además, la trampa a la que, enrealidad, se tiene que enfrentar lamayoría de la gente, reconduce a laverdad primaria de que construir unavida plena no siempre es unaempresa de lógica. Si el terapeutaACT ha sido testigo de esta verdadexperiencial en su propia experienciavital, no mostrará una tendencia tanacusada a apremiar a su cliente a

que empiece por determinar quécontradicciones es necesarioeliminar antes de seguir adelante.En otras palabras, el terapeutapodrá conectar vivencialmente con elhecho de que, dado que hay queadmitir esas contradicciones, no esnecesario resolverlas antes parapoder seguir adelante.

En el ámbito de la incertidumbre, elterapeuta ACT le pide al cliente quese comprometa con una empresaque entraña un riesgo significativode resultados negativos: se llama“vida”. El terapeuta no puedegarantizar que el avanzar en unanueva dirección vaya a producir

determinado resultado para elcliente. El terapeuta ACT nopretende “rescatar” al cliente frenteal hecho de que ningún resultadoestá garantizado. El proceso de vivires como emprender un largo viajepor un camino; el destino puede serimportante pero el viaje, vivido día adía y semana a semana, no tieneprecio.

Juntos en el mismo fregadoMuchos enfoques terapéuticos

destacan la necesidad de que elterapeuta se mantenga separado ydiferenciado del cliente (p. e., quetenga mayores conocimientos, quesea profesional, experimentado,

equilibrado, con mayor fuerza delego, etc.). Tales enfoques subrayanque el buen terapeuta deberíaestablecer unos “límites” claros,considerando que cuanto másdefinidos estén esos límites comoparte del proceso terapéutico, másse beneficiará el cliente. Esta actitudse puede transformar fácilmente enuna posición de ventaja delterapeuta frente al cliente –en la quese supone que el terapeuta conocela manera de vivir una vida saludabley el cliente debe asumir el papel deaprendiz del maestro–. Si setraspasa este límite y el terapeutase convierte, simplemente, en la

persona que hay “detrás de lamáscara”, habrá fallado en algofundamental.

El terapeuta ACT dispone de otraalternativa: tanto cliente comoterapeuta deben hacer sitio para susvivencias internas y hacer aquelloque mejor funcione en cada situaciónconcreta. La actitud del terapeutaACT eficaz es clara: “Estamosjuntos en el mismo fregado; estamospillados en las mismas trampas. Porun pequeño juego del destino, yopodría estar en tu lugar y tú en elmío, desempeñando los papelesopuestos. Tus problemas son unaoportunidad para que aprendas tú y

para aprender yo. No estamoshechos de distinta pasta sino de lamisma”. Adoptar este tipo de actitudtiene dos efectos importantes sobrela conducta del terapeuta y larelación terapéutica resultante:

Efecto 1. Actitud de seguridadindulgente y empática. Cuando elterapeuta se identifica con la luchadel cliente, los problemas que elcliente considera únicos en su propiavida, se convierten en temas muchomás universales. Aunque el clientepueda sentir angustia por estarconvencido de que se enfrenta soloa su problema, el terapeuta puederesponder desde una posición

genuina de “seguridad indulgente”.Por lo general, la seguridad sueletener un matiz negativo cuandoimplica que “yo soy fuerte y tú eresdébil; por lo tanto, voy a ayudarte”.Una actitud de este tipo esintrínsecamente incoherente con laACT. La seguridad indulgente, encambio, es el apoyo que se producecuando una persona está dispuestaa tomar contacto con el sentimientode dolor de la otra persona paravalidarlo y normalizarlo sindesesperanza y sin tener que acudiral rescate, sin tomárselo al pie de laletra ni huir de él. Las mismastrampas emocionales, cognitivas y

conductuales desafían no solo a losdemás sino también al propioterapeuta. Un enfoque compasivo yempático de la lucha del cliente esun atributo esencial del terapeutaACT eficaz. Este enfoque no sepuede transmitir meramentemediante metáforas, ejerciciosvivenciales y juegos verbales ytampoco se puede fingir. Cuando semantiene este punto de vista, losejercicios, metáforas y demásactividades de ACT tienen un podery una calidad que, de otro modo, noposeerían.

Efecto 2. Disposición a la auto-revelación selectiva. Un segundo

efecto de la identificación cercanacon el cliente es la disposición delterapeuta a hacer auto-revelacionescuando resulte útil. La auto-revelación es un aspecto esencialpara el desarrollo de unasrelaciones humanas profundas –incluyendo, en nuestra opinión, lasrelaciones terapéuticas–. No setrata de que el terapeuta se pasemás tiempo ocupándose de símismo que del cliente sino que laauto-revelación fluye como unproceso humano natural que estádiseñado al servicio del cliente. Unavez que el cliente se da cuenta deque el terapeuta ha tenido que

enfrentarse a los mismos asuntoscon los que él está luchando, sueleestablecerse un sólido lazo desentido y camaradería. Estacamaradería resulta reconfortantepara el cliente y, al mismo tiempo,convierte al terapeuta en un modelomás creíble de aceptación ycompromiso. Adicionalmente,muchos de los miedos del clienterespecto a ser diferente o anormalse disipan cuando el agente decontrol social (i. e., el terapeuta)reconoce haber tenido que lucharcon problemas similares.

Apertura a la espiritualidadLa espiritualidad puede que resulte

un tema sorprendentemente difícilpara los terapeutas de orientaciónempírica. Muchos se avergüenzande abordar el tema –como si fueraintrínsecamente sospechoso o másallá del ámbito del trabajoterapéutico–. El terapeuta ACT queestá dispuesto a tener en cuenta ellado espiritual, tiene más espaciopara trabajar y dispone de mayorlibertad de movimiento para apoyarel proceso de aceptación y cambiodel cliente. Muchos terapeutas queentran en contacto con la ACT y quecuentan con una experiencia previarespecto a religiones orientales o aotras formas de desarrollo personal

basadas en la atención consciente –mindfulness–, perciben muchosparalelismos entre esta clase deactividades vivenciales y algunos delos procesos que tienen lugar en laACT. En general, a los terapeutascon este tipo de experiencia lesresulta más fácil adaptarse alespacio en el que se lleva a cabo laACT –con tal de que tengan encuenta las diferencias específicasde la ACT en términos de susatributos científicos y clínicos y no laconfundan con una mera forma debudismo o algo parecido–.

La espiritualidad como una formade intervención se valora mucho en

ACT. La espiritualidad no supone,necesariamente, recurrir a unareligión estructurada ni tan siquiera acreencias en la divinidad sino, másbien, a una visión del mundo quereconozca una cualidadtrascendente en la experienciahumana, que reconozca losaspectos universales de la condiciónhumana y que respete los valores yelecciones del cliente. Mediante ladesliteralización del lenguaje y laadopción de una perspectiva deobservador, la ACT da un pasoatrás respecto a los aspectospersonales de la lucha paraexaminarla abiertamente y sin estar

a la defensiva. Es un procesointrínsecamente espiritual en elsentido de que este tipo de toma deperspectiva no puede ser solo elproducto de la lógica sino quetambién está basada en una vivenciade primera mano en cuanto a latoma de contacto con un sentidotrascendente del yo.

Sin embargo, el terapeuta ACT nodebe apoyarse en dogmasreligiosos o espirituales. Los temasde religión y espiritualidad, comotales, solo se deben tratar cuando elcliente los plantee en una sesión deterapia. Sin embargo, la ACTmantiene una cualidad de

espiritualidad intrínseca y sinpalabras. El terapeuta de ACTnecesita superar la resistencia inicialque algunos manifiestan hacia temastales como: “¿Quién eres?” o “¿quédeseas que represente tu vida?”.Además, si el cliente desea hablarsobre esos temas en términosespirituales o religiosos, no hayrazón para oponerse si eso suponeuna vía de conexión con los pasosclaves de la ACT. La mayoría deconceptos de la ACT tienen sucorrelato en las principalestradiciones religiosas de modo queno supone un problema el establecerun enlace transicional entre

creencias religiosas y conceptosACT. Así, por ejemplo, se podríaanimar a un cristiano que asuma elconcepto de fe a que secomprometa con algún ejerciciopara “aumentar su fe”.

Respeto exquisitoUno de los atributos más

importante de un terapeuta ACT essu postura de absoluto respetomediante la cual se protege de unmodo integral la facultad básica delindividuo de procurar los fines queconsidera dignos de valor.Básicamente, la ACT está, demanera intrínseca, centrada en elcliente.

La terapia contiene una grancantidad de influencias socialesimplícitas. Ahora bien, la influenciasocial vinculada a los objetivos delcliente es una cosa mientras que lainfluencia social como sustituto delos propios valores y decisiones delcliente es algo completamentedistinto. Muchos terapeutas queutilizan palabras como elección yvalores, sutilmente, dirigen al clientehacia resultados que consideran quele resultarán beneficiosos a este.Esta tendencia, por lo general,ocurre de manera explícita cuandoel terapeuta trabaja con clientes queestán implicados en

comportamientos inaceptablessocialmente, tales como violenciadoméstica, alcoholismo crónico ocosas por el estilo. Generalmente, elobjetivo del terapeuta con estosclientes es eliminar elcomportamiento,independientemente de los objetivosque el cliente pueda haber traído ala terapia. El terapeuta, enrespuesta a un nuevo episodio debebida por parte de su cliente,podría decir: “Bien, es decisión tuyavolver a beber de nuevo. Espero queestés dispuesto a soportar lasconsecuencias que, con totalseguridad, eso va a tener”. Aquí, el

terapeuta, básicamente, estádiciendo: “Tu decisión no es lacorrecta –tu decisión debería serdejar de beber–. Por lo tanto, ¡temereces lo que te va a pasar acontinuación porque has tomado ladecisión equivocada!”. Utilizar eltérmino decidir de esta manera,puede conseguir que el cliente seavergüence y, así, hacer que,temporalmente, consiga el objetivode mantenerse sobrio pero, enrealidad, este proceder es unaforma de control social coercitivo yno una “elección” fundada en valoresque surja del cliente de formaespontánea. Una situación parecida,

e igualmente perversa, se da conclientes de grupos de diferentecultura (o de distinta orientaciónsexual, religión, etc.). Utilizar ellenguaje de la elección paracoaccionar a un cliente por cualquiermotivo, es algo totalmente opuestoa la relación terapéutica que sebusca en la ACT.

Para encaminar al cliente hacia loque, realmente, le puede ayudar, elterapeuta de ACT tiene que estardispuesto a adoptar una postura queesté enfocada hacia la experienciareal del cliente en lugar de estarlohacia sus ideas preconcebidas. Elterapeuta eficaz tiene que abordar la

interacción terapéutica sin nada enla “trastienda” o, de lo contrario, larelación de cliente y terapeutaresultará asimétrica y, en ciertamedida, fraudulenta. Por ejemplo, enla agorafobia, la ACT implicaabandonar la idea automáticapreconcebida de que el cliente debeempezar a salir inmediatamente desu casa. Después de todo, elterapeuta de ACT no está jugandoningún juego mental con el clientesino que, más bien, está implicadoen una búsqueda comprensiva dealternativas, basada en lasexperiencias vitales y en el respetomás absoluto hacia el cliente. No

hay ninguna ley en contra depermanecer encerrado en casa. Laverdadera cuestión es si hacer esoestá al servicio de los objetivosvitales y de los valores del cliente.

Esta verdad vivencial implicaentender que la fórmula para vivir dela manera más adecuada es únicapara cada individuo. No existe unaúnica manera correcta ni equivocadade vivir la propia vida; solo hayconsecuencias que siguen a lasconductas concretas. Esta posturaes muy difícil de mantener por partede los terapeutas ACT novelesfrente a comportamientossocialmente inadecuados. Adoptar

esa actitud, sin embargo, nosignifica que el terapeuta ACT estéde acuerdo con el cliente que afirmaque todo marcha bien cuando, dehecho, no es así. Por ejemplo, si undrogadicto está a punto de perder asu esposa como consecuencia de suadicción –y tiene en alta estima surelación–, el terapeuta de ACT nopuede pretender que el problema dedrogadicción no está teniendodemasiado efecto sobre losobjetivos que su cliente consideravaliosos. Debajo de la piel deldrogadicto más inveterado hay unespíritu humano que está intentandoconseguir que suceda alguna cosa

positiva en su vida. Al reconocer lavitalidad de ese espíritu y subrayarel hecho de que la vida consiste entomar decisiones, el terapeutapuede establecer una alianzasincera. Si un cliente se planteavalores vitales que el terapeuta nopuede secundar, entonces elterapeuta debería renunciar a laterapia y remitir al cliente a algúnotro profesional. Aunque es raro quesuceda una cosa semejante porquelos objetivos desviados que sepresentan al inicio de la terapiacomo valores que se eligen, por logeneral, no han sido elegidos enabsoluto. Un cliente puede decir

algo así como: “Lo que yo quiero esemborracharme”, pero cuando seexplora más a fondo esa afirmación,normalmente resulta que es unmedio, no un fin. El papel delterapeuta no consiste enproporcionar valores pero sí que loes examinar los medios según susconocimientos técnicos y científicos.De ese modo, el 99% de lossupuestos conflictos en relación avalores resultan ser solo conflictosrespecto a los medios y, ahí, elterapeuta tiene muchas alternativasque ofrecer –basándose en la teoríay en las evidencias– en función delrol que el cliente le ha pedido que

asumiera.

Respetar la diversidad y lacomunidad

El terapeuta ACT también respetay fomenta la diversidad humana yresponde de manera personalizadaal contexto social que presenta cadaindividuo. El cliente percibe el mundodesde un contexto social y esimportante tomarse el tiemponecesario para ver el mundo através de los ojos del cliente, demanera humilde y abierta. Tal vezesto no resulte muy diferente a otrotipo de terapias pero el modelounificado da a esta idea una fuerzaespecial en el ámbito de los valores

y del sentido trascendente del yo.Más adelante comentaremos estetema.

El cliente que está bajo esa pielcomparte una consciencia con elterapeuta, lo que significa que no esposible aceptar el propio dolor yrechazar el ajeno sin violentar elmodelo. De la misma forma, debidoal marco deíctico que subyace a laconsciencia, el “ahora” estárelacionado, de manera inextricable,con el “entonces” y el “aquí” con el“allí”. No es posible preocuparse delmundo actual y no hacerlo delmundo que vamos a dejar anuestros hijos; no es posible

preocuparse de nuestra comunidadde “aquí” sin estar conectadopsicológicamente con el sufrimientode quienes están lejos.

Lo que estamos diciendo es que,en cuanto a proceso básico, laflexibilidad psicológica incluyepreocuparse de la diversidad altiempo que se es pro social.Sexismo, racismo, contaminaciónambiental, injusticias sociales yeconómicas: estos y otrosproblemas atañen a la comunidadhumana y, en alguna –pequeña–medida, se nos plantean en cadasesión de terapia. Intentar ver elmundo a través de los ojos del

cliente significa que cada pizca decuidado que aportemos a los temasde diversidad y comunidad esimportante para el trabajoterapéutico que llevamos a cabo.

Aún nos queda mucho poraprender sobre la manera deadaptar la ACT a distintaspoblaciones pero no es porcasualidad que los investigadoressobre ACT se han situado encabeza en cuanto a la utilización demétodos psicológicos para aumentarlas conductas pro sociales ydisminuir los prejuicios e injusticiasen áreas como las cuestionesraciales (Lillis y Hayes, 2008), la

orientación sexual (Yadavaia yHayes, en prensa), los prejuicioscontra quienes tienen problemasmentales o conductuales (Hayes,Bissett et al., 2004; Masuda et al.,2007) y otras muchas causasparecidas. Lo cual no significa que laACT esté libre de valores culturales;más bien, proporciona un métodoenfocado en el proceso para laincorporación de adaptacionesculturales (véase Masuda, en prensapara un tratado de este tema).

Humor políticamente incorrectoComo el terapeuta de ACT ha

vivido las mismas dificultades que elcliente, tiene la oportunidad de sacar

partido de las vivencias compartidasadoptando una actitud ligeramenteirónica o “políticamente incorrecta”respecto al enfoque que el clientehace de su situación. “Incorrección”no es lo mismo que sercondescendiente con el cliente. Lairreverencia del terapeuta parte dela apreciación de los disparatadosenredos verbales que acechan atodos los seres humanos.

Muchos conceptos, técnicas odichos son intrínsecamente “pococorrectos”. Por ejemplo, unterapeuta podría decirle a su cliente:“El problema no es que tú tengasproblemas… sino que siguen siendo

los mismos problemas. ¡Necesitastener alguno nuevo!”. Si los demásaspectos positivos del enfoqueterapéutico de la ACT están bienestablecidos, no se va a tomar esecomentario en un sentido crítico nipeyorativo. El terapeuta se estáburlando del sistema que a todosnos agobia, no solo al cliente.Mediante el humor negro o la ironíay aligerando los problemas de esaforma poco correcta, el terapeutaACT consigue, muchas veces, que elcliente se cuestione si debería o notomarse sus problemas tan en serio.El presunto culpable es la fusión conla creencia de que la vida está llena

de peligros, amenazas eincertidumbres y, de ese modo, unose la toma demasiado en serio. Elhumor oportuno es intrínsecamenteuna herramienta de defusión. Tal vezesta observación nos ayude tambiéna explicar por qué los métodos dedefusión en ACT suelen ser tanhumorísticos.

Seguimiento de diferentes nivelesdel contexto del cliente

El modelo de flexibilidadpsicológica se puede aplicar enterapia en tres niveles: al contenidoy función de un tema específico quepresenta el cliente; a ese temacomo muestra de la conducta social

del cliente fuera de la terapia y alpropio tema como manifestación dela relación con el terapeuta. Si uncliente saca un tema relacionadocon un problema en su casa,merece la pena examinarlo como untema de su vida doméstica, es decir,considerar esa manifestación verbaldel cliente para abordar tanto sucontenido como su función. Tambiénmerece la pena observar que esetema podría ser un ejemplo de laconducta social del cliente de unmodo más amplio o bien que pudohaber salido a colación en unmomento concreto de la interaccióncon el terapeuta y que podría

desempeñar una función especial enese contexto. El terapeuta de ACTeficaz, de manera sistemática, siguela pista de los contenidos quemanifiesta el cliente en todos esosmúltiples niveles centrándosesiempre en aquellos que sean demayor importancia. Por ejemplo, siun cliente está hablando del pesarpor una relación que terminó con unsentimiento de abandono por suparte, el terapeuta también debeexaminar la posibilidad de que elrelato de una historia parecidapodría tener lugar en otroscontextos y considerar quéfunciones podría cumplir. Por

ejemplo, podría encajar en unavisión más general, relativa a que elmundo es injusto y que hay quedesconfiar de la gente. La historiatambién podría ser unamanifestación directa sobre lapropia relación terapéutica en la queel cliente puede estar expresando sutemor de que el terapeuta lo puedaabandonar o podría estaradvirtiendo al terapeuta de posiblesconsecuencias en caso de que talcosa sucediera. La utilidad clínicaservirá de guía respecto a sobrecuál nivel o niveles convienecentrarse en un momentodeterminado pero, a menos que se

tengan en cuenta todos los nivelescon el modelo de flexibilidadpsicológica, se podrían perderfuentes de información importantes.

Puntos negativos a tener encuenta en ACT

La Terapia de Aceptación yCompromiso, por lo general, implicauna exploración profunda de lospensamientos, sentimientos, valoreso consideraciones más recónditossobre sí mismo y, al mismo tiempo,supone la formación de un fuertelazo emocional y terapéutico con elcliente. Por todo ello, el terapeutadebe ser consciente de las trampas

más frecuentes que llevan a un maluso de las estrategias de ACT.

La ACT no es, simplemente, unejercicio intelectual

La ACT incorpora un complejoentramado de filosofía, estrategias ytécnicas. Aunque la terapia intentadisminuir las formascontraproducentes de control verbal,la mayoría de los principios ytécnicas ACT deben sercomunicados, inicialmente, demanera verbal. Las ideas filosóficas,la investigación teórica básica, losdichos ingeniosos, las metáforas yejercicios que forman parte de laterapia ACT, tienen un fuerte

atractivo intelectual para muchosterapeutas. Es esencial que esteatractivo no se convierta en unaconsideración de la ACT como unejercicio meramente –opredominantemente– intelectual conel cliente. Cuando se exagera elcontenido verbal, el resultado es queel terapeuta se enreda en técnicasde persuasión verbal para conseguirque el cliente esté de acuerdo enque el terapeuta tiene razón y que él“ha perdido el tren” por completo.Este tipo de interacción es laantítesis de una relación ACTefectiva por cuanto, básicamente,refuerza la idea de que hay una

formulación verbal “correcta” sobrela forma de vivir y que el cliente,sencillamente, ha adoptado lapostura equivocada –como si elcliente estuviera destrozadomientras que el terapeuta es “tansabio”–.

No le corresponde al terapeuta deACT convencer al cliente de quecrea en los principios de la ACT. Siun terapeuta dice: “No te creas niuna palabra de lo que te digo”, tieneque ser sincero (en otras palabras,no se tiene que creer ni siquiera esamisma frase). Y eso reza tambiénpara el terapeuta, no solo para elcliente.

Cuando un terapeuta empieza aintelectualizar la Terapia deAceptación y Compromiso, lassesiones se caracterizan por unexceso de verbalizaciones por partedel terapeuta, relativa pasividad delcliente y ausencia de ejerciciosvivenciales no verbales que podríanponer fin a los enredos verbales. Elterapeuta excesivamente intelectualsuele reaccionar con frustracióncuando su cliente le dice que no escapaz de seguir lo que trata dedecirle o de conseguir. Y, parahacerlo aún peor, el terapeutavuelve a la carga moralizando,sermoneando y dando más y más

explicaciones.Este problema es uno de los

temas más comunes a la hora dehacer supervisión de ACT. Laspropias palabras del terapeuta, porlo general, revelan la verdaderafuente del problema. En lassupervisiones, los terapeutademasiado intelectuales suelen decircosas como: “Hablamos deaceptación” o “comentamos la ideade compromiso” o bien “mencioné eltema de su evitación” o, incluso“estuve intentando hacerle entenderal cliente que…” Las palabras encursiva indican una intelectualización.La ACT no consiste en adoptar

nuevos conceptos sino en operar enel “aquí y ahora”. Sí, ACT implicadeterminados temas y utilizapalabras –pero solo comoherramienta para entrar en contactocon aquello que, de una maneradirecta, es vivencialmenteimportante para el cliente–.

Si, sencillamente, se pudieraentender de manera intelectual loque supone una vida plena, no hayduda de que el cliente ya estaríaenfocando su vida de una manera“correcta”. La amarga ironía es queintelectualizar la perspectiva ACT –y, luego, idealizarla en la terapia– esla manera más probable de impedir

que el cliente se desarrolle en unsentido funcional. Cuando esevidente que el cliente no entiende ose siente confuso, no tiene sentido –y es contraproducente– que elterapeuta pase el tiemporacionalizando premisas lógicas ointimidando al cliente.

La intelectualización puede ser unproceso muy difícil de corregir unavez que ha comenzado en serioporque el cliente, tácitamente, sesitúa en posición de intentar agradaral terapeuta adoptando lasrespuestas ACT “correctas”. Pero,entretanto, el sentimiento devitalidad del cliente y su conexión

con el terapeuta desaparecen.Mientras que la ACT, correctamenteaplicada, supone una confrontacióncompasiva, su versiónintelectualizada tiende a seracusatoria y burlona.

La manera más habitual decorregirlo, consiste en reducir eltiempo de intervención verbal delterapeuta durante la sesión. Comoregla de oro para corregir estasituación, no más del 20% deltiempo de la consulta debería estardedicado a principios y conceptosen un sentido estrictamente verbal(e incluso esta cifra podría serexcesiva). En vez de eso, el

terapeuta debería utilizar metáforas,ejercicios y procesos relacionadoscon el “momento presente” –actividades relacionadas todas ellascon acontecimientos de la vida realde importancia para el cliente–. Sise queda atrapado en laintelectualización, el terapeutadebería buscar supervisión adicionaly pedirle a un colega que lesupervisara una o dos sesiones. Unavez que las cosas hayan vuelto a sulugar, se podrá prescindir de esasguías y la terapia podrá continuar deuna manera más espontánea.

Un problema parecido puede surgircuando el compromiso con las

técnicas de ACT dificulta la forma deproceder. Las respuestas sencillas,genuinas y naturales tienen su lugaren terapia lo mismo que lasmetáforas y ejercicios. Esperfectamente posible llevar a cabouna sesión de ACT sin utilizarninguna metáfora ni ejercicio,basándose en las interaccionesnaturales que personifican losprocesos ACT (p. e., un terapeutasirviendo de ejemplo de “estardispuesto” al permanecer junto conel cliente mientras este evoca algúnsuceso traumático). La funcióntriunfa sobre la forma en todos losámbitos y la marca del buen

terapeuta es la flexibilidad paraseguir y procurar cambiosfuncionales.

Modelar la inflexibilidadpsicológica

A veces, ocurre que el terapeutase convierte en un modelo deinflexibilidad psicológica,especialmente, frente a clientesfuertemente perturbados quepueden llegar a alarmar o apreocupar al terapeuta con susconductas de alto riesgo como elsuicidio, la automutilación,comportamientos extraños y cosaspor el estilo. Si el terapeuta nopuede aceptar al cliente como ser

humano con dilemas sobre su vidareal, legítimos y honorables,entonces, ¿cómo los va a poderaceptar el cliente para avanzarfrente a ellos?

El problema puede manifestarsede diferentes maneras en el cursode la ACT. El terapeuta puedereforzar selectivamente lospensamientos o conductas delcliente que resultan socialmentedeseables al tiempo que ignora ocontradice experiencias que tienenuna connotación negativa. En otraspalabras, el terapeuta estámodelando la aceptación de lasvivencias positivas y el rechazo de

las negativas –justo lo que el cliente,con toda probabilidad, estuvohaciendo antes del tratamiento–.

Algunos terapeutas responden aun conjunto negativo de conductas,cogniciones y sentimientosintentando averiguar “dóndeaprendiste esa manera de pensar”.Preguntar al cliente de dónde puedevenir esa colección de pensamientosy sentimientos –como para averiguarla forma de eliminarlos– es unaseñal segura de problemas. Elempleo clínico de la pregunta porqué casi siempre es un error. Esuna invitación a buscar razones o acrear una historia lo cual, la mayoría

de las veces, lleva tanto al clientecomo al terapeuta a un callejón sinsalida. Por lo general, es másproductivo pedirle al cliente quedescriba sus vivencias internas(incluyendo los pensamientos sobresu historia) que aparecen junto conel material perturbador. El programaconsiste en ver qué es lo que surge,no en resolverlo –como si la vida delsujeto fuera el problema–.

La forma de abordar esasdificultades consiste enreconocerlas, defusionarse de ellasy volver a lo esencial del trabajo. Elterapeuta debería reconsiderar quévalores personales están en juego

en la terapia y desde qué posturaabordar la siguiente sesión. Lossentimientos de temor, disgusto ofrustración que el cliente dejaentrever no son, en sí mismos,malos. Esos sentimientos nosignifican lo que parecen significar.La solución es la misma tanto parael terapeuta como para el cliente.Tomadas adecuadamente, este tipode dificultades pueden suponer algopositivo porque significan que elterapeuta puede percibir másplenamente lo difícil que esconseguir lo que le está pidiendohacer al cliente. Aportar ese sentidode humildad a la terapia la puede

hacer más eficaz y humana altiempo que sitúa la relaciónterapéutica en un plano másequilibrado.

Excesiva atención a los procesosemocionales

Un error frecuente sobre la ACT escreer que su objetivo central eshacer que el cliente entre “encontacto con sus sentimientos”. Esteequívoco tiene su origen en lacreencia popular sobre la necesidadde liberar sentimientos reprimidos yfrustraciones del pasado. Laconsecuencia secundaria de estapostura es creer que toda laangustia psicológica del cliente se

puede explicar en función de suevitación de determinadossentimientos. De esa manera, laprimera maniobra del terapeutapuede consistir en preguntar alcliente qué es lo que está evitandode una manera más o menosdirecta. El supuesto implícito es quesi el cliente entra en contacto conaquello que ha estado evitando, suvida, automáticamente, tomará unnuevo rumbo positivo.

La evitación vivencial es un temacentral en el trabajo en ACT –perosolo en cuanto supone un bloqueopara que el cliente se comprometacon alguna cuestión importante de

su vida–. Las vivencias internas quemás le interesan al terapeuta ACTson aquellas que afloran una vez queel cliente ha emprendido accionesque considera valiosas. A medidaque el cliente avanza paraestablecer un proceso de vida plena,de hecho, aflorarán los sentimientos,pensamientos y recuerdos negativosque se estaban evitando. Trataresas vivencias no es un ejercicioesotérico de “entrar en contacto conlos sentimientos” solo porque sesupone que las emociones son, porsí mismas, intrínsecamentecurativas. Estas vivencias son útilespara la terapia ACT porque su

objetivo es la flexibilidad psicológicay la acción basada en valores.

El terapeuta puede sentirsetentado a subirse al carro de laevitación emocional en los primerosminutos de la sesión inicial pero ellenguaje que acompaña a estadecisión, por lo general, es muydistinto del lenguaje de otraspsicoterapia populares que destacanla revelación emocional sin más(“Necesitas experimentar tus propiossentimientos”). De todos los erroresque puede cometer un terapeuta deACT este es, probablemente, el másseductor porque está de acuerdocon buena parte de la literatura

contemporánea y, a veces, sepuede parecer mucho a un loabletrabajo con ACT. Además, es difícil–incluso para un terapeuta conexperiencia– diferenciar conseguridad y rechazar esta invitaciónal regodeo emocional como si elavance del tratamiento se pudieracuantificar en “lágrimas por minuto”.La solución a este error consiste envolver a los ejercicios activosrelacionados con los valores y elcambio de conducta. Si el trabajoemocional es útil, será evidente eneste punto.

Abordar los temas personalesEs fácil que el terapeuta se quede

bloqueado cuando tanto él como elcliente tropiezan en temas que sonigualmente importantes para ambos.Este problema puede surgir cuandoel terapeuta tenga creenciasmorales especialmente fuertessobre determinadoscomportamientos del cliente (p. e.,conducta suicida) o cuando elproblema del cliente refleje muy decerca un tema que el terapeuta haabordado sin éxito en su propia vida.Los errores habituales resultantesson la evitación de los temascargados emocionalmente, el darconsejos o el resaltar demasiado laexperiencia personal (p. e., “¡No

hagas lo que hice yo!”).Hasta los “buenos” terapeutas

tienen asuntos personales ycontenidos psicológicos que temen.Tienen lo que, generalmente, seconoce como “contratransferencia” ypor mucha terapia que se realice oexperiencia que se tenga, no esposible eliminar ese tema porque, alfin y al cabo, los terapeutas sonseres humanos. El modelo deflexibilidad psicológica sugiere lo quese debería hacer: reconocer elasunto (en principio, en privado;luego, comunicándoselo al cliente sise considera que eso puede ser deutilidad), mostrarse más abierto

psicológicamente hacia el tema ycentrarse en las acciones basadasen valores que se puedenemprender en servicio del cliente.Algunas veces, las cuestionespersonales resultan tan absorbentesque no van a resultar de ayuda pararesolver el dilema del cliente y, ental caso, el objetivo debe ser,sencillamente, la autoaceptación. Aladoptar esta actitud, el terapeutaACT modela justamente lo que se lepide hacer al cliente: persistir enavanzar mediante pasos guiados porvalores, independientemente de lossentimientos que puedan aparecer.También ocurre, otras veces, que la

afinidad personal con undeterminado asunto puede sugerirotras vías alternativas para elavance.

Observaciones finalesEn ACT, la relación terapéutica es

firme, abierta, aceptante, mutua,respetuosa y amable. En pocaspalabras, la relación ideal en ACT esel epítome de la flexibilidadpsicológica. Al mismo tiempo, larelación terapéutica, por sí misma,no se considera como un objetivofinal de la terapia. Más bien es unpotente vehículo para el cambio.Hay otros “sistemas de entrega”

igualmente eficaces. Ciertamente,las evidencias empíricas sugierenque el modelo de ACT puedefuncionar incluso sin el requisito dela relación; por ejemplo, mediantelibros de autoayuda (Muto, Hayes yJeffcoat, 2011) o utilizando untratamiento asistido por ordenador.En general, los efectos de ese tipode intervenciones son un pocomenores, sin embargo, debido a quela relación personal supone un aliadoeficaz para el cambio.

El trabajo con ACT implica undesafío personal. Tal es la auténticanaturaleza del trabajo con cualquiercliente y, así, resulta inevitable para

un terapeuta honesto. La ACTpuede ser una intervención muyeficaz pero, por su propianaturaleza, es intrusiva al hacersurgir cuestiones de valores, sentidoy auto-identidad. La distinción entrela ACT definida topográficamente yla ACT definida funcionalmente serelaciona con la naturaleza ypropósito del trabajo del terapeuta.Cuando se desarrollanconvenientemente, las relaciones enACT son intensas, personales ysignificativas. Los límites de larelación terapéutica son naturales,no arbitrarios y relacionados con laviabilidad. Cuando se establece de

forma adecuada, esta relación tomacomo referente los propósitos y lanaturaleza del propio modelo de laACT.

6.Crear un contexto de

cambio Mente frente aexperiencia

En este capítuloaprenderás…

• Por qué el hecho deacudir a terapia es unaampliación del plan decambio del cliente.

• A utilizar la definición

que el cliente hace demejor para recurrir alplan de cambiosubyacente.

• A utilizar el concepto deviabilidad para evaluarlos anteriores intentosde cambio del cliente ylos costes emocionalesconcomitantes.

• Cómo tratar lasdiferencias clave entrelo que la mente delcliente dice que deberíafuncionar frente a losresultados que el clienteestá obteniendo en

realidad.• A favorecer un

sentimiento creativo dedesesperanza, de talmanera que el clienteesté dispuesto aempezar a creer a supropia experiencia enlugar de culparse porsus defectos.

• A utilizar la informaciónrecogida en lasprimeras sesiones paradecidir hacia quéproceso ACT apuntaren primer lugar.

De entrada, una pregunta: ¿porqué ahora?

Los terapeutas experimentadossaben que la cuestión de “¿por quéahora?” siempre se les viene a lamente cuando ven a un cliente porprimera vez. ¿Por qué pide ayuda elcliente justamente ahora y no haceuna semana, o un mes o un año?¿Qué es lo que ha cambiado en lavida del cliente para llevarlo a tomarla decisión de buscar ayuda?

Los terapeutas deberíanreflexionar sobre el significado quetiene acudir a terapia dado elestigma cultural que supone elacudir a un servicio de salud mental

o buscar un tratamiento mediantepsicofármacos. Por lo general, algosignificativo ha tenido que ocurrirpara que el cliente se haya decididoa dar el paso.

Lo más frecuente es que el clientese haya esforzado, trabajado,considerado, evaluado, contempladoy lidiado con el problema durantealgún tiempo. Generalmente, habrárecurrido a muchas solucionesdistintas sin éxito: puede haberhablado con amigos, comentado lasituación con algún familiar o con supareja, orado, leído un par de librosde autoayuda, conversado con unsacerdote, ministro o rabino y,

naturalmente, puede que inclusohaya visitado a otros terapeutas. Elcliente también podía haberintentado alguna solución nodemasiado útil, como evitar a losamigos y familia, rehusar a conducirel coche, beber, tomar drogas,comer de manera bulímica, infligirseheridas y otras cosas por el estilo.

Tomadas una a una, podríamosconsiderar algunas de esasrespuestas como “positivas” y otrascomo “negativas”. Tomadas enconjunto, sin embargo, todas esasestrategias, son “pájaros del mismoplumaje” porque tienen su origen enla misma agenda cultural que esta

siguiendo el cliente para solucionarel problema. Por lo general, elobjetivo de estas estrategiasconsiste en controlar o eliminar elmalestar psicológico. En esencia, elcliente está intentando encontrar unamanera de sentirse mejor. De lamisma forma que el hecho de retirarla mano de un quemador encendidohace que uno se sienta mejor, elcliente transfiere esa mismadefinición de mejor a su universopsíquico. Mejor consiste en sentirselibre de las emociones,pensamientos, recuerdos osensaciones dolorosas que el clientepueda estar experimentando.

Estas respuestas están altamenteorganizadas; no ocurren al azar. Sifueran aleatorias, el cliente estaríamucho mejor porque habríaabandonado rápidamente lassoluciones inviables y habríadescubierto otros enfoques másfuncionales mediante ensayo y error.De la misma manera que laevolución biológica no puedeprogresar sin variabilidad yselección, la evolución delcomportamiento saludable se vefavorecido por la flexibilidadpsicológica y el enfoque sobre suviabilidad. De manera paradójica, laACT pretende ayudar al cliente a

recuperar la capacidad de ser másvariable, a atender a los resultadosy a mantener un enfoqueexperimental de forma constante.Este progreso no puede producirseen tanto en cuanto el cliente semantenga firmemente aferrado a laaplicación de un modo mental desolución de problemas que ponetodo su énfasis en la necesidad deconseguir un resultado inalcanzable.

En la mayoría de los casos, losclientes acuden a terapia con lasensación de que están“bloqueados” –incapaces de iniciar omantener un impulso positivo para elcontrol o la eliminación del malestar

emocional–. Por lo general, el clienteacude a terapia con la convicción deque el terapeuta le va aproporcionar determinado “insight” ole va a dar alguna estrategiapráctica que le permita llevar a cabosu plan actual. Los terapeutasexperimentados saben que el simplehecho de que el cliente busqueayuda no significa que estádispuesto a implicarse en un cambiode conducta real. Este tipo declientes suele ser descrito como“resistente” pero, en realidad,prácticamente cualquier cliente esresistente a su manera.

Resistencia modeladaculturalmente

Si una persona se ha esforzadomucho por reducir su malestaremocional y, aun así, acude enbusca de ayuda, entonces es que haocurrido una de estas cosas: o bien(1) esa persona no ha dado con lamanera adecuada de resolver elproblema o bien (2) el “resultadoesperado” era consecuencia de unenfoque previo erróneo e inviablerespecto a la situación problemática.De manera prácticamente unánime,los clientes creen que es la primeraposibilidad la que les es aplicable.La ACT, sin embargo, parte del

punto de vista de la segundaalternativa. Los clientes, por logeneral, se culpan a sí mismos porno encontrar la fórmula adecuada ybuscan que el terapeuta legitime suagenda básica y les revele el pasoque les falta para que ese enfoqueles dé resultado. Lo que esperan esque el rumbo que vaya a determinarel terapeuta o bien ratifique laagenda de cambio modeladaculturalmente o bien que hagaavanzar el proceso en algunadirección inesperada. Tal es laencrucijada a la que cada terapeutadebe enfrentarse.

Sin embargo, la perspectiva ACT

consiste en que el resultadoconceptual –es decir, la supuestasolución– es, por lo general, elverdadero problema. La mayoría delos clientes son personasinteligentes, sensibles ypreocupadas que, si tuvieran unaoportunidad razonable,probablemente darían con lasolución adecuada. El problema esque su entrenamiento cultural no lesda la menor oportunidad deconseguirlo. Por el contrario, losesfuerzos de resolución deproblemas por parte del clienteestán canalizados mediante reglasculturalmente aprobadas que

determinan de qué manera tienenque ser identificados, analizados yresueltos los problemas. Estasguías mentales y supuestosculturales especifican qué resultadospsicológicos y vitales sonimportantes así como la forma deconseguirlos. Ya nos hemos referidoanteriormente a las característicasesenciales de este plan de cambiodefectuoso:

• Los problemas psicológicos sepueden definir por la presenciade sentimientos, pensamientos,recuerdos y sensacionescorporales desagradables yotras cosas por el estilo.

• Se considera que estas vivenciasindeseables son “señales” de quehay algo que no funciona bien enel cliente y que, por lo tanto,debe ser corregido.

• No es posible una vida sanamientras esas vivenciasnegativas no hayan sidoeliminadas.

• El cliente necesita librarse de lasvivencias negativas corrigiendolos déficits que las estáncausando (p. e., falta deconfianza, recelo en lasrelaciones).

• Esto se consigue mejor si seentienden y modifican, en primer

lugar, los factores que son causade las dificultades (p. e., bajaconfianza en uno mismo comoresultado de haber tenido unospadres hipercríticos;desconfianza debida a un abusosexual).

Seguir este enfoque de resoluciónde problemas genera resultadostóxicos para muchos clientes; sinembargo, esos clientes mantienencon firmeza la validez de talenfoque. Por lo general, los clientesmiran con desconfianza al terapeutacuando este cuestiona abiertamentela utilidad de tal enfoque. Lo quequieren es que el terapeuta les dé la

varita mágica que les asegure quesu próxima ronda de esfuerzos va atener éxito.

El elefante en el salónEl modelo cultural de salud

personal y el modo de conseguirlaconstituyen el núcleo de lasdificultades que tenemos queafrontar cada vez que intentamosayudar a un cliente que estásufriendo. Básicamente, estemodelo sugiere que vivenciasinternas incontrolables –tales comosentimientos dolorosos,pensamientos angustiantes,recuerdos atemorizadores,

imágenes desagradables osensaciones físicas desagradables–deben ser controladas o eliminadaspara alcanzar el bienestar personal.En lugar de considerar las vivenciasinternas no deseables como señalesque habría que atender y utilizarpara emprender una acción eficaz(la raíz latina de emoción significa“movimiento”), la norma cultural es“matar al mensajero emocional”. Enlugar de reconocer que lasemociones rara vez son “malas” enun sentido funcional, el cliente haaprendido, de manera tradicional,que las emociones negativas son“tóxicas” y, por lo tanto, constituyen

el problema que es necesariosolucionar o eliminar. Estainstrucción cultural –sencilla peroletal– desencadena un efectodominó de intentos equivocados deresolución de problemas que, por logeneral, desembocan en un bloqueodel cliente. En tanto en cuanto sepermita que tales esfuerzos deresolución de problemasprevalezcan sobre la experiencia deprimera mano, el cliente continuarácon su sufrimiento. Como estasreglas culturales tradicionales estánbasadas en el propio lenguaje, noson detectadas de forma natural porlos clientes ni por los terapeutas.

El problema básico al que elterapeuta debe enfrentarse desde elcomienzo es que el cliente estáfusionado o que se identifica en granmedida con la idea de que la saludconsiste en la ausencia de malestaremocional y que, por lo tanto, tieneque realizar esfuerzos deliberadosde control para conseguirlo. Elcliente no ve “el elefante en el salón”y el hecho de señalarle que hay unono lo va disuadir de continuar con suagenda programada. Al igual que enotros muchos ámbitos de la ACT, elterapeuta debe utilizar las palabrasde un modo estratégico para ayudaral cliente a que avance centímetro a

centímetro hacia el reconocimientode la trampa verbal que se hadisparado.

¿Cómo conseguir que el clientedesvíe su atención de lasexplicaciones autocríticas yreforzadoras de su agenda respectoa la causa por la que sus esfuerzosno han dado resultado (p. e., “notengo suficiente fuerza de voluntad”;“me falta la confianza que necesito”;“mi historial de abusos impide queconsiga imponerme”; “este es otroejemplo de cómo pierdo lo que esimportante para mí”)? ¿Cómoconseguir que los clientes empiecena cuestionarse la legitimidad del

propio modelo tradicional de cambio(p. e., “a lo mejor, el objetivo noconsiste en controlar cómo mesiento o pienso o lo que se me vienea la memoria; a lo mejor, el objetivoconsiste en luchar por mis valoresen esta situación y emprender laacción aunque me sienta angustiado;a lo mejor, esa es la forma defomentar el sentimiento de salud ybienestar”)? Si tuviéramos unafórmula mágica que pudiera ayudara cada persona que sufre a salirsetotalmente de sus condicionamientosculturales, este libro solo sería unpequeño ingrediente. Pero, comosucede con la mayoría de las

lecciones más importantes de lavida, el cliente tiene que aprender apartir de su propia experiencia.

A un nivel conductual, el hecho deacudir a terapia supone admitir que–con independencia de lodiligentemente que el cliente hayaseguido la “agenda de cambiomediante control y eliminación”– losresultados esperados no se hanmaterializado. Esta falta de avancesnos brinda, como terapeutas, unaclara ventaja en la relación. Sivolvemos una y otra vez a losresultados que el cliente estáexperimentando en vez de hacerlosobre los resultados que le promete

el modelo de cambio cultural,tendremos una herramienta basadaen la motivación. Normalmente, elcliente ni siquiera reconoce que estásiguiendo unas reglas mentalesinviables. Ponérselo de manifiestoen una interacción verbal puedefuncionar muy bien con algunosclientes altamente funcionales. Y sila descripción del problema esexacta, se puede llegar al estadiodel contrato terapéutico casi demodo inmediato. Sin embargo, lamayoría de clientes –incluso los quetienen un considerable insight ymotivación para el cambio– van adefender tenazmente la idea de que

sabrán que están sanos cuando yano experimenten ningún sufrimientopersonal significativo. Por estarazón, lo primero que hay queabordar es la exploración de lamente en contraste con laexperiencia directa.

Lo que sigue es una descripción delo que, generalmente, tiene lugarantes del desarrollo de un contratoterapéutico. Ocasionalmente, conclientes especialmente receptivos,uno puede saltarse alguna de estasetapas pero, por lo general, no deuna forma completa. Latemporalización y secuenciaciónexactas dependerán de lo accesible

que sea el cliente durante la fase dedescripción del problema y de lorápido que el terapeuta puedaconfrontar directamente el sistemaque ha mantenido bloqueado alcliente.

¿Qué has intentadoanteriormente?, ¿Cómo hafuncionado?, ¿Qué coste hatenido?

Al comienzo de la terapia, elobjetivo inmediato es neutralizar lafijación del cliente respecto alseguimiento de las reglas culturalespara empezar a sembrarle dudassobre la eficacia del enfoque básico

que ha estado siguiendo. La mejorforma de tratar con este sistemaconsiste en reconducircontinuamente cualquier comentarioque surja hacia la cuestión de lo queestá funcionando y lo que no. Elcontraste entre lo que las reglasculturales dicen que debería ocurriry lo que está ocurriendo realmentees la pieza esencial para crear uncontexto diferente para el cambio.

Por lo general, el terapeuta ACTcomienza este proceso trazando unesbozo del sistema que ha estadosiguiendo el cliente, lo que implicacentrar el diálogo en cuatrocuestiones clave:

1. ¿Qué es lo que el cliente deseacomo el mejor de los resultados?

2. ¿Qué estrategia (o estrategias)ha intentado ya el cliente?

3. ¿Cuál ha sido el resultado?4. ¿Cuál ha sido el coste personal

del seguimiento de esa, o esas,estrategias?

La base lógica de este enfoque esimportante. El cliente está operandobajo la influencia de una pautageneral que es como sigue:identificar el problema (los “malos”pensamientos, sentimientos, etc.),eliminar el problema (eliminar los“malos” pensamientos, sentimientos,etc.) y, de ese modo, la vida

mejorará (p. e., “tendré un trabajo oun matrimonio satisfactorio…”).

La finalidad de activar en el clientelas distintas estrategias que hautilizado es ayudarle a quereconozca su plan estratégico y aque tome contacto con los costespersonales de seguir ese plan. Elobjetivo consiste en hacer que elcliente entre en contacto con supropia experiencia sobre la viabilidadde ese enfoque de manera que seposibilite la apertura a otrasalternativas. Se pretende, asimismo,que el cliente empiece a considerarlas similitudes entre las diferentesestrategias de afrontamiento de

manera que la discusión se puedacentrar sobre el tema genérico delos intentos de controlar o eliminarlas vivencias internas. Convieneencuadrar varios ejemplos en unacategoría más amplia porque haceque el logro de la extinción dealguno de ellos conduzca, con mayorprobabilidad, al debilitamiento detoda la categoría (Dougher,Auguston, Markham y Greenway,1994; Dymond y Roche, 2009).Básicamente, lo que intenta elterapeuta ACT es agrupar lamayoría, si no todas, las“soluciones” previas del cliente enuna clase de “control de vivencias

internas que signifique vivir conéxito” de manera que la validez detoda esa clase de “soluciones”pueda ser, en última instancia,revisada y desbancada porque, enrealidad, no están dando resultado.

Cuando el cliente entra en contactocon la naturaleza inviable de suagenda interna centrada en“controlar y eliminar”, por lo general,no sabe qué hacer a continuación;llamamos a esta fase del proceso“desesperanza creativa”. Duranteeste período de transición, sepueden desarrollar estrategiascompletamente nuevas sin quedarabrumado por el sistema de reglas

anteriores. Desde una perspectivamotivacional, también es importanteque el cliente entienda muyclaramente los considerables costesque supondría el seguir adelante conla agenda de cambio inviable. Lasestrategias de control y eliminaciónno son inofensivas –materialmenteempeoran la situación del cliente–.No se trata solo del hecho de que elcliente, inadvertidamente, se causaun mayor dolor psicológico sino que,además, el mantenimiento deestrategias de control se extiendetambién al mundo exterior. Y estoocurre así porque una estrategiaclave de evitación vivencial consiste

en la evitación de situaciones oconductas. En el momento en que elcliente se implique en algún tipo deevitación situacional, va a tenerlugar, inexorablemente, algún tipo deconsecuencias en el mundo real: larelación de pareja se resiente, elrendimiento laboral se deteriora ylas conductas saludables (comocomer adecuadamente, dormir bieno hacer ejercicio) disminuyen. Deeste modo, el cliente tiene queenfrentarse al martilleo de unaangustia psicológica cada vez másfuera de control y a lasconsecuencias negativas de laconducta de evitación en el mundo

real. A algunos clientes les bastarácon comprender de una formaintelectualizada la naturaleza inviablede sus estrategias de afrontamientopero es más eficaz establecercontacto con el coste de esasestrategias en el mundo material.Ver lo que no funciona es lo que,realmente, motiva al cliente a buscarnuevas soluciones.

¿Qué es “mejor”?El cliente ha estado luchando con

un propósito determinado, nosimplemente al azar. La mejormanera de poner de manifiesto lasintenciones del cliente es hacerseuna idea de cómo sería la situación

si el problema subyacente estuvieraresuelto. En ACT, se le puedepreguntar al cliente: “¿Qué es lo quete haría ver que te va mejor la vida?¿Qué harías de otra manera?”. Obien: “Si ocurriera un milagro y sesolucionara esta situación, ¿quécambio observarías que tepermitiera ver que las cosas ibanmejor?” estas preguntas permitenque el terapeuta suscite la definiciónde “solución” del cliente para elproblema del que se trate. Aquíresulta especialmente importanteescuchar con “oídos ACT”. Por logeneral, el cliente describe unobjetivo procesual –hacer

desaparecer alguna vivencia internaindeseable que, supuestamente, leestá impidiendo conseguir lo quedesea en la vida–: “Me despertaríasin sentirme tan deprimido”; “podríatener relaciones íntimas con mipareja sin tener que experimentarflashbacks”; “no me sentiría tandespreciable cuando alguien mecritique”; “podría pasar el día sintener que recurrir a la bebida”.Estas respuestas tienden a poner demanifiesto las vivencias internas queel cliente intenta suprimir, controlar oevitar. También dan pie paraempezar a hablar de evitaciónconductual, es decir, de los intentos

por parte del cliente de evitar lassituaciones, acontecimientos orelaciones que las desencadenan.Como, por definición, esosobstáculos emocionales constituyenlas preocupaciones actuales (por lascuales el cliente ha acudido aterapia), el terapeuta puede darle lavuelta a la cuestión y decir algocomo:

Terapeuta: De modo quedespertarte sintiéndote deprimidoes un problema que no hasconseguido remontar -¿no esverdad?– ¿Qué va a ocurrir lapróxima vez que te despiertes yte des cuenta de que estás

deprimido?Cliente: bueno, tendré que decidir

si voy a trabajar o no. Si mesiento realmente deprimido, llamopara decir que estoy enfermo yme vuelvo a la cama paraintentar que desaparezca.

Terapeuta: De manera que unaestrategia que utilizas paracontrolar tu depresión es optarpor no ir a trabajar pararecuperar fuerzas; ¿no es así?

Este tipo de intercambiosempiezan a proporcionarle alterapeuta una “instantánea” de losdiferentes obstáculos emocionalesque el cliente está intentando

superar.El segundo objetivo de este

conjunto de preguntas es implicar alcliente en una breve conversaciónsobre valores personales y sobre loque le gustaría alcanzar en la vida.Esta perspectiva de una vida mejorconstituye los objetivos a alcanzar.Como veremos más adelante,algunos de los objetivos asíenunciados son verdaderos objetivosmientras que otros, seguramente,funcionarán mejor como valores. Lasiguiente entrevista inicial noconstituye la exhaustiva clarificaciónde valores y planificación deobjetivos que puede tener lugar más

adelante, en el transcurso de laterapia; es, simplemente, un intentode dar con lo que a la clienta legustaría que ocurriera.

Terapeuta: ¿Qué harías de formadistinta si no estuvierasexperimentando esos flashbacksy esos ataques de ansiedadcuando tu pareja y tú estáis apunto de tener relacionesíntimas?

Cliente: Podría relajarme, disfrutardel momento de intimidad yresponder a sus necesidades.Sería capaz de compartir con éllo mucho que lo quiero.

Terapeuta: Eso suena como que

has puesto un gran empeño enconseguir que esta relación seaun reflejo de lo que tú quieres sercomo compañera de vida. Estámuy bien. Da la sensación de quees el impacto de los flashbacks yla ansiedad lo que está tratandode impedirte que consigas tusueño respecto a tu relación.

En este caso, el terapeuta estáreconociendo simplemente losvalores de la clienta y poniendo demanifiesto el hecho de que se estádando un conflicto entre lo que ellaquiere y los obstáculos a los que hade enfrentarse en el terrenoemocional. Esta estrategia es una

especie de apunte. El terapeuta,simplemente, anota este importantevalor y los obstáculos asociados y lopincha en el tablero para tenerlo encuenta más adelante, en eltranscurso de la terapia.

El sistema que, generalmente,está estrangulando al cliente implicael hecho de que éste relaciona, demanera equivocada, objetivos deresultado y de proceso. Laconsecución de un objetivo deproceso rara vez garantiza que sevaya a lograr un objetivo deresultado pero la agenda de cambiotradicional se basa en estesupuesto. El terapeuta debería estar

al acecho de expresiones quepongan de manifiesto una conexióndirecta entre el logro de un objetivode proceso y el cumplimiento de unobjetivo de resultado. Por ejemplo,en el siguiente diálogo, la clientaestá deprimida, ansiosa y en mediode un desagradable e inacabableproceso de divorcio que solo seatrevió a iniciar después de muchosaños de soportar una relacióndesgraciada.

Terapeuta: ¿Qué te gustaría quetratáramos hoy?

Cliente: Necesito sentirme mejorconmigo misma. A veces creoque llego a odiarme a mí misma.

La mayor parte del tiempo no mesiento segura. Y esto es asídesde mis primeros recuerdos,incluso siendo una niña.Recuerdo que pensaba que eramala y que nunca iba a conseguirnada bueno. Creo que, enrealidad, nunca he llegado acrecer lo suficiente para hacermecargo de lo que me pasa. Mimatrimonio resultó ser una farsa,mis hijos no quieren estarconmigo. Todo es un desastre.Durante años, lo soportérecurriendo a la bebida pero,naturalmente, eso empeoró lascosas. Pero ahora que he dejado

de beber, me doy cuenta de lomal que me sentía casi todo elrato. Creo que si hubiera sabidolo duro que iba a ser, no habríasido capaz de dejarlo.

Esta respuesta presenta unacomplicada mezcla de objetivos deresultado y de proceso y no estáclaro si la clienta distingue cuál escuál. Los objetivos de resultadoincluyen el hacerse cargo de su vida,conseguir una relación que seaválida e íntima y mantener buenasrelaciones con sus hijos. Estosresultados están bloqueados pordiversos obstáculos psicológicos:desprecio por sí misma,

sentimientos de inseguridad,sentirse mal y pensar “soy mala”. Alplantearle esta inocente pregunta, elterapeuta ha puesto de manifiesto elnúcleo del impracticable sistema dela clienta: cuando la inseguridad ylos sentimientos negativos hayandesaparecido, ella será capaz devivir una vida más plena ysatisfactoria. Cambiar lossentimientos negativos es unobjetivo de proceso. Vivir bien es unobjetivo de resultado. La respuestatambién pone de manifiesto algunosde los esfuerzos que la clienta hallevado a cabo para intentarconseguir que el sistema funcionara:

la clienta se “siente mejor” cuandobebe; pero sentirse mejor no la llevaa una vida mejor; es más, beberhace que su vida sea mucho menosvital. El logro del objetivo de proceso(sentirse mejor), en realidad, estabanegativamente relacionado con elobjetivo de resultado (vivir una vidamás gratificante).

¿Qué cosas has intentado?La mayoría de los clientes

funcionan dentro de un sistema en elque las vivencias internas nodeseables se consideran comobarreras para una vida plena. Elterapeuta debería dedicar algúnesfuerzo (incluso un gran esfuerzo,

si fuera necesario) a procuraridentificar los diferentes métodosque se han utilizado y los resultadosobtenidos. Mientras recoge estainformación, el terapeuta deberíaadoptar un punto de vista objetivo ysin juicios respecto a los diferentesintentos de solución del problemapor parte del cliente. El terapeutaACT debería procurar que el clientedescribiera cada estrategia deafrontamiento con detalle y, luego,relacionarlas con la agenda decambio del cliente. Por ejemplo, elsiguiente fragmento corresponde auna entrevista con un cliente conpreocupaciones obsesivas:

Terapeuta: ¿Qué otras cosas hasintentado hacer?

Cliente: Bueno, a veces intentohablar conmigo mismo sobre eltema. Me digo: “Es una tontería;estás haciendo una montaña deun grano de arena”.

Terapeuta: En otras palabras, tecriticas y te haces reproches a timismo. ¿Y qué propósito tienetoda esa crítica?

Cliente: Conseguir pararlo.Terapeuta: Conseguir cambiar;

dejar de preocuparte.Cliente: Sí… las cosas por las que

me preocupo son tonterías.Quiero decir, algunas de las

cosas que se me vienen a lacabeza son chifladuras.

Terapeuta: Y la idea es que siconsiguieras librarte de esaspreocupaciones, de esospensamientos, entonces laansiedad disminuiría y tú seríascapaz de enfrentarte a tu vida decada día de mejor manera.

Cliente: Justo. Pero me resultadifícil convencerme a mí mismopara parar. A veces, me funcionay otras veces, no.

Terapeuta: Entonces, si pudierasconvencerte a ti mismo de que notienes necesidad de preocuparte,daría resultado y las cosas

empezarían a salir adelante. Deacuerdo. De manera quetenemos críticas a ti mismo,reproches e intentos deconvencerte para que pares.¿Qué más cosas has intentado?

En este ejemplo, el terapeuta estáactuando como un espejoligeramente cascado, reflejando laesencia de lo que dice el clientepero con una ligera distorsión. Alreformular las soluciones entérminos del resultado deseado delcliente, el terapeuta estáempezando a ayudarle a reconocerque: 1) ha probado un cierto númerode soluciones; 2) esas soluciones,

por lo general, estaban dirigidas aconseguir objetivos de proceso que,supuestamente, estaríanconectados con objetivos deresultado y 3) todas comparten unamisma estrategia subyacente queestá relacionada con el control oeliminación de la vivencia interna nodeseada.

Es una buena idea incluir elescenario de la terapia en este tipode exploración. Se puede invitar alcliente a que revele de qué manerael hecho de acudir a terapia es,también, otro intento de cambio.Esta sugerencia puede serconveniente porque demuestra que

el terapeuta no está a la defensivarespecto al hecho de ser,meramente, un elemento de laagenda de cambio del cliente.

Veamos un ejemplo de una sesióncon un cliente con depresión,inmerso en un proceso de divorcio.

Terapeuta: Y, el hecho de veniraquí, ¿forma parte, también, deesos esfuerzos por cambiar lomal que te sientes?

Cliente: Por supuesto. En realidad,no estoy seguro de lo que voy asacar en limpio de todo esto,pero si pudiera sentirme un pocomejor conmigo mismo, ya habrávalido la pena.

Terapeuta: Entonces, esperaslibrarte de algunos de tussentimientos negativos yconseguir tener más sentimientospositivos porque, entonces,serías capaz de avanzar.

Cliente: (Hace una pausa)Supongo que sí.

Terapeuta: Entonces, esto es unnuevo intento. Bien, Vamos aañadir a la lista el hecho deacudir a terapia. Es otra cosaque estás intentando poner enpráctica para sentirte mejor.

Cliente: He intentado casi todo loque conozco para sentirmemejor.

Terapeuta: Estoy seguro de quees así. Y esto –la terapia– es unnuevo intento.

Cliente: Lo dices como si hubieraalguna otra alternativa.

Terapeuta: Bueno, no lo sé. Demomento, lo que quiero es tenerclaro las cosas que has intentadoy qué resultado han dado.

¿Cuál ha sido el resultado?El terapeuta tiene una ventaja clara

debido al siguiente principio básico:si las cosas hubieran funcionado talcomo “se anunciaba”, el cliente noestaría ahora sentado frente a ti.Hay algo que no concuerda y elobjetivo es ayudar al cliente a que

vea cuál es el problema básico. EnACT, el terapeuta está poniendo alcliente en una especie de concursoentre dos jugadores. Por una parteestá la mente del cliente; por otra, lasabiduría de su propia experienciadirecta. El cliente ha experimentadode manera directa algunosresultados. Cuando el cliente sufrees porque su mente y su experienciadirecta están en un conflictofundamental. La mente le dice que elseguimiento de determinadasestrategias (p. e., aumentar laconfianza en sí mismo) le brindará elresultado deseado (p. e., conseguircaerle bien a la gente), pero el

sistema no produce los resultadosesperados. En vez de desafiar alsistema, los clientes se creenfirmemente las explicaciones que lesda su mente acerca del hecho deque no haya funcionado la estrategia(p. e., no intentaste aumentar laconfianza en ti mismo con lasuficiente intensidad; debe ser queaún estas demasiado flojo paraconseguirlo). Debido a la estrecharelación que tenemos con nuestramente, a la mayoría de los clientesles resulta muy difícil reconocer eljuego en el que están envueltos.Sacar a colación una y otra vez eltema de la viabilidad es la única

manera de sembrar en los clientesuna duda inicial sobre la pertinenciade seguir a su mente. La situaciónde partida es que, por más que lointenten, los clientes no consiguenexperimentar buenos resultadoscuando siguen los consejos de lamente. Ese es el motivo por el queterminan acudiendo a terapia. Elreto para el terapeuta consiste enponer de manifiesto esos fallos detal manera que no genere en elcliente una postura de resistenciadefensiva. El siguiente diálogo con lapersona aquejada porpreocupaciones obsesivas, a quiennos referíamos antes, muestra

cómo evaluar el funcionamiento deun sistema de normas:

Terapeuta: Bien, déjame que tepregunte: Tu mente te dice quecuando te convenzas a ti mismode que tus preocupaciones sonuna tontería, vas a dejar detenerlas, vas a sentirte menosansioso y, por lo tanto, te vas asentir mejor, ¿cierto?

Cliente: Cierto.Terapeuta: De acuerdo. ¿Y qué

resultado te ha dado eso? ¿Quées lo que te dice tu propiaexperiencia?

Cliente: A veces funciona. Pero nosiempre puedo convencerme de

eso.Terapeuta: E incluso cuando

funciona, si ampliamos un pocomás el marco temporal, ¿diríasque, con el tiempo, siguiendo lasreglas que te da tu mente, engeneral, hay más o menospreocupación?

Cliente: …En general, hay más.Terapeuta: Parece una paradoja,

¿verdad? Quiero decir: tú haceslo que la mente te dice; a veces,incluso parece que funciona y,luego, de alguna manera, parececomo si las inquietudes ypreocupaciones aumentaran enlugar de disminuir. Se vuelven

más importantes, no menos.Cliente: ¿Y qué puedo hacer?Terapeuta: ¿Qué te dice tu mente

que hagas?Cliente: Que lo intente con más

fuerza.Terapeuta: Interesante. ¿Y lo has

intentado con más fuerza?Cliente: Con más y más fuerza.Terapeuta: ¿Y qué resultado te ha

dado eso? ¿Ha valido la pena, alargo plazo o en algún sentidoimportante, de modo que, alhacerlo, hayas conseguidocambiar la situación de tal formaque ya no siga siendo unproblema? ¿O estás,

sorprendentemente, hundiéndotemás y más a media que lo estásintentando con más y másfuerza?

Cliente: …Me estoy hundiendomás.

Terapeuta: Si tuviéramos aquí unasesor de inversiones con estosdatos, ya lo habríamosdespedido hace mucho tiempo.Pero tu mente sigue indicándoteque hagas esfuerzos que, real ybásicamente, no merecen lapena; pero ella sigue rondándotecon su “bla, bla, bla” y resultadifícil no intentarlo una vez más.Quiero decir, ¿qué otra cosa

puedes hacer si no es lo que tumente te dice? Pero, tal vezestemos llegando a un punto enel que la cuestión es: “¿Conquién te vas a quedar: con tumente o con tu experiencia?”.Hasta ahora, la respuesta hasido “con tu mente”; pero quieroque, simplemente, tomes nota delo que te dice tu experienciasobre lo bien o mal que hafuncionado eso.

Centrarse en el funcionamiento delsistema tiene un doble efecto: Enprimer lugar, anima implícitamente alcliente a volver atrás para “sertestigo” de los resultados de

identificarse demasiado con lamente; en esencia, esa es la formamás sencilla de defusión. Cuando elterapeuta utiliza el lenguaje de “tumente” está entrenando al cliente amirar hacia su actividad mental enlugar de mirar el mundo desde laperspectiva de su mente. Es másfácil distanciarse de la conversacióninterna cuando se la considera comoun “acontecimiento-objeto” porque elentrenamiento lingüístico resalta laseparación de roles entre hablante yoyente. Aunque los clientes puedenmanifestar curiosidad sobre lo quequeremos decir con mente y puedeque no capten el sentido de forma

inmediata, implícitamente entiendenel proceso de hablar y escuchar. Ensegundo lugar, comentar losresultados de esta forma objetiva yno evaluativa implica modelar en elcliente una forma de aceptación.Esta es una base importante desdela cual trabajar porque, por más queel cliente se defienda, el hecho deque haya acudido a terapia es unaevidencia innegable de que algo noestá marchando bien. El dolor por elfracaso es nuestro mayor aliado enterapia. Hace que el cliente cambiesu marco de referencia y, por logeneral, es una condición previapara buscar soluciones creativas.

Aunque ahora nos estamoscentrando en las primeras sesionescon un nuevo cliente, el principio deviabilidad (p. e., “¿Qué resultado teha dado eso?”) es una estrategiabásica para mantenerse apartadode las interacciones que noconducen a ninguna parte enterapia. Cuando un terapeuta ACTse queda atrapado en la historia,fascinante pero autoderrotista, de uncliente, la cuestión de la viabilidadproporciona un medio fiable dedesviar la atención hacia elementosdel contexto que sean realmentemás importantes. Por ejemplo, si uncliente explica de manera “lógica”

porqué las cosas están como están,el terapeuta puede pararse y decir:“¿Y qué resultado te ha dado eseenfoque de explicar lógicamente porqué las cosas no van cambiar?¿Qué te dice tu experiencia? ¿Hasconsiderado el problema desde otraperspectiva que te permita tenermás espacio para moverte?

¿Cuánto te ha costado?El último elemento de la discusión

inicial sobre la situación del clientees hacer entre los dos unavaloración de los costes que hatenido el seguimiento de lasrecomendaciones de la mente.Como hemos señalado antes, los

efectos de las estrategias de controly evitación no son nimios en modoalguno pero muchos clientes venesas consecuencias adversas comoun “daño colateral” necesario en subúsqueda de control sobre laangustia y las vivencias internasnegativas. En su opinión, lasmedidas extremas están justificadaspara controlar tales vivencias. Enesta discusión inicial, el terapeutaintenta cambiar la etiqueta de “dañocolateral” por la de “principalresultado”. Los intentos de control yeliminación no solo no consiguenneutralizar los contenidosangustiosos sino que, además,

causan estragos en el espaciopsíquico del cliente y en el mundoexterno. Al ayudar al cliente a hacerfrente a este coste real, el terapeutale está proporcionando el carburantemotivacional necesario para buscarotras alternativas. Como yaseñalamos, esta discusión inicial,por lo general, solo tocasuperficialmente el tema de losvalores del cliente, principalmente,debido a que la discrepancia entresus deseos personales y lo que estáocurriendo en la realidad generamucha ansiedad. El siguiente diálogocon una víctima de abusos sexualespresenta algunos de los principios

clave mencionados anteriormente.Terapeuta: Tengo una curiosidad:

antes, comentaste que tuansiedad está en su punto másalto cuando tu pareja se teacerca en el momento deprepararte para irte a la cama.También sientes miedo yempiezas a recordar lo que tehizo tu tío. Esa debe unasituación muy penosa yaterradora para ti; ¿cómo teenfrentas a eso?

Cliente: La única manera quetengo de controlar la ansiedad essalir a dar una vuelta odistraerme en la sala con la TV.

Terapeuta: Tiene que resultarterealmente difícil. Quiero decir, tesientes básicamente obligada aalejarte de tu pareja y es lapersona por la que, obviamente,tienes unos sentimientos másfuertes. Me pregunto de quémanera os puede estarafectando esto a los dos.

Cliente: ¡No te puedes hacer unaidea de lo difícil que me resulta!Después de eso, me quedotemblando como una hoja.Simplemente, no quiero hacerlo.También me siento mal porquemi novio se siente muy frustradoconmigo. Incluso ha sugerido que

durmiéramos en habitacionesdiferentes e incluso habla dequedarse en su casa más nochesa lo largo de la semana.

Terapeuta: ¡Vaya! Son malasnoticias. Supongo que otramanera de decirlo es que túcompras alivio para tu ansiedad abase de renunciar a algunos detus sueños respecto a estarelación. ¿Es así?

Cliente: Así es, a pesar de lo tristeque suena… permitir que misproblemas personales destrocenesta relación.

Terapeuta: Bueno, no suena comosi tus angustias estuvieran

haciendo el trabajo sucio en esto.Es lo que tú haces cuandosurgen las angustias lo que, enrealidad, está causando el daño.Para reducir tu ansiedad, dejas lahabitación. Dado el coste que teestá suponiendo, controlar tuansiedad debe ser la tareanúmero uno.

Cliente: Si me quedo en eldormitorio y dejo libre miansiedad, me temo que mevolvería loca.

Terapeuta: Justamente, tu menteestá muy ocupada diciéndote quete podrían ocurrir cosas aúnpeores si no te sales de

inmediato. Lo gracioso es quesalir de la habitación te produceaún peores consecuencias, ¿noes cierto? ¿Qué tiene que decirtetu mente acerca de la posibilidadde perder tu relación y lasilusiones que tenías sobre ella?

Cliente: No sé cómo contestar aeso.

Terapeuta: ¿Quieres decir que tumente no tiene una respuesta?Déjame que te pregunte: ¿Quées más importante aquí: no sentiransiedad en el dormitorio omantener tu relación con elhombre de tus sueños? Tu mentete está diciendo que la ansiedad

es la cosa más importante de tuvida, pero me gustaría saber:¿Qué es lo que tú crees que esmás importante?

Cliente: Mi relación.Terapeuta: Y si continúas

atendiendo los consejos de tumente en esta situación, ¿quécrees que va a ocurrir?

Cliente: Él se cansará de todo estoy me dejará. ¡No sé que hacer!

Terapeuta: Bueno… no saber esun buen comienzo…

En este encuentro, el terapeutaestá cuestionando la idea de queperder la relación sea, simplemente,un daño colateral justificable al

servicio del objetivo mucho másimportante de controlar la ansiedady el miedo. El coste real va a tenerconsecuencias irreversibles paratoda la vida. Discusiones como estasobre el control y la evitación nodeben llegar a convertirse en unacrítica hacia el cliente. El terapeutatiene que mantener el foco de suatención en hacer aflorar lasconsecuencias ocultas al tiempo demirar al cliente con “ojoscompasivos”.

Crear un acuerdo para eltratamiento

Las cuestiones de consentimiento

y acuerdo para el tratamiento varíanen función del contexto terapéutico:los servicios externos, primerosauxilios, programas en lugares detrabajo y demás suponen distintaslimitaciones prácticas. Por logeneral, hay una descripción de losprincipios y procesos operativos; lanaturaleza y disponibilidad deformas alternativas de terapia y laevidencia respectos a los distintoscursos de acción son también temasimportantes.

Como la ACT puede activar temaspersonales muy vitales y dolorosos,es recomendable hacer que elcliente se comprometa con un

determinado curso de tratamiento yque acuerde no hacer valoracionesde progreso prematuramente. Esteenfoque, normalmente, implica laaceptación de un númerodeterminado de encuentros con elcliente y, luego, revisar losresultados antes de lassubsiguientes sesiones. Se le debedecir al cliente que son de esperaraltibajos así como hacerlecomprender que el éxito no debe serdefinido como la ausencia demalestar personal.

Un conocido autor y terapeuta deACT, Russ Harris, ha desarrolladoun formato acelerado para llegar a

un acuerdo terapéutico en ACT queconsiste en examinar los problemasdel cliente en términos relativamenteobjetivos, valorando el malestaroriginado por la diferencia entre loque está ocurriendo y lo que sedesea y tomando nota de la luchadel cliente con sus pensamientos ysentimientos así como de laausencia relativa de cualquierconducta basada en valores.Termina con un acuerdo para seguiruna alternativa básicamente distinta,orientada a disminuir el impacto delos pensamientos y sentimientosdifíciles y a emprender acciones quese consideran valiosas. Este último

requisito resulta esencial porque, amenos que se logre un contrato enfirme que se apoye en la ACT, lasideas mantenidas culturalmente, quese oponen a la ACT, puedeninfiltrarse implícitamente en el propiocontrato en cuyo caso, muyprobablemente, se originarán undesacuerdo y confusióninnecesarios.

Externalización del problemaLa formulación original del

problema por parte del cliente nosolo contiene fines –que estándeterminados por el propio cliente–sino también medios o procesos –que no lo están–. “Estoy deprimido”,

por lo general, implica que ladepresión del cliente tiene que sereliminada. Pero, si se observa conmayor atención, esa demandaconstituye un medio o un proceso,no un fin. Si la depresión del clientedesapareciera, ¿qué estaríahaciendo el cliente que nos pudieraindicar que su vida está mejorenfocada? La respuesta a estapregunta nos revela que librarse dela depresión no es, en sí mismo, elobjetivo más importante para elcliente.

Si expresa el problema entérminos más conductuales, elterapeuta puede evitarse el caer en

esta trampa. Una estrategia eficazconsiste en expresar los problemasdel cliente como barreras y desafíosque son cuestión de historia ycircunstancia. Por ejemplo, unterapeuta podría decir: “A ver si lohe entendido correctamente: teestás enfrentando a toda una seriede retos; en primer lugar, perdiste tutrabajo; luego, falleció tu padre y,ahora, estás teniendo problemas desalud. Cada vez te está resultandomás difícil salir adelante en la vida.Ahora, también estás teniendoproblemas de relación en casa”. Eltruco consiste en expresar elproblema del cliente en toda su

extensión pero sin adoptar laformulación causa-efecto del cliente.En la síntesis del problema esimpor tante no incluir etiquetasdiagnósticas ni el papel estresantede pensamientos o sentimientos yaque, con toda seguridad, el clienteya habrá incluido todo eso en unaexplicación de causa-efecto parahacerse una idea del desarrollo desu problema y esa explicación,precisamente, es lo que más senecesita cambiar. Se pueden incluiralgunas conductas en la síntesis delproblema pero el objetivo principaldebería ser la historia ycircunstancias específicas del cliente

ya que, después de todo, esas sonlas características contextuales quemás afectan a la propia conducta.

Este enfoque no supone sustituirlos objetivos del terapeuta por losdel cliente. Los terapeutas trabajanpara sus clientes –son“asalariados”–. Tienen másexperiencia acerca de los mejoresmedios para obtener los mejoresresultados. Imagina que alguienllama al fontanero porque tiene unafiltración y esa persona se cree,erradamente, que lo que estágoteando es el retrete. El fontanero,en cambio, ve que hay una cañeríarota. Sería poco ético por parte del

fontanero ponerse a trabajar en elinodoro solo porque el clienteformuló incorrectamente elproblema. El problema es la goteray el fontanero tiene laresponsabilidad profesional debuscar la causa de la filtración. Demanera parecida, lospsicoterapeutas tienen la obligaciónde utilizar los medios más eficacesen lugar de los ineficaces por muchoque el cliente o la cultura considerenque son la clave del cambio. Elcliente tiene un problema particularcon su vida; el terapeuta tiene laresponsabilidad profesional deanalizar la fuente del problema y su

resolución.

Confirmar el desnivelLa angustia del cliente y su

sentimiento de que su vida no estáyendo bien deberían serconfirmados por el terapeuta. Lavalidación de las vivencias del clienteayuda a normalizar las emociones ypensamientos desagradables.

“Cuando piensas cómo tegustaría que fuera tu vida, frentea cómo es en realidad, te sientesangustiado. Te sientes deprimidoy empiezas a criticarte a timismo. Pero todo eso es algomuy natural, dado el enorme

desnivel entre cómo son lascosas ahora y el tipo de vida quedeseas para ti”.

Reconocer la lucha del clientecon sus pensamientos ysentimientos

Puede resultar conveniente crearuna metáfora general para la fusión,la evitación y la atención rígida asícomo resumir la situación de talmodo que se establezca un centrode atención que sea útil para laintervención.

“Suena como si tu mente teestuviera recordandoconstantemente lo mal que te va

la vida. Te sientes triste. Tumente empieza a juzgarte.[Añadir aquí aquello que estéhaciendo el cliente, como sumirseen cavilaciones o sentirseansioso]. Da la sensación de quete has metido en una especie de“guerra interna”. Cada vez que tequedas atrapado porsentimientos y pensamientosdifíciles, estos se convierten másy más en el centro de tuconsciencia. Muchas veces,luchas activamente consentimientos de depresión y deautocrítica; otras veces,simplemente, te arrastran. ¡No

resulta fácil intentar vivir en unazona de combate!”.

Destacar los costesDespués de que hayas reconocido

los problemas actuales del cliente,procura desarrollar las implicacionesy consecuencias que tienen:

“Y cuando te quedascompletamente atrapado poresos pensamientos ysentimientos, suena como si lavida se hubiera quedado ensuspenso. Terminas haciendocosas que no ayudan demasiadoo que, en realidad, te merman tuvitalidad o hacen que las cosas

vayan a peor con el tiempo:Duermes, evitas [añadir lo que secorresponda con el problema delcliente]. Y, realmente, todo esote da un cierto alivio durante untiempo; pero, a la larga, el tipode vida que deseas está máslejos todavía. Las cosas que teinteresan se resienten. Porejemplo, ya no dedicas ningúntiempo a tus amigos, y hasdejado de ir a cantar con el corode la iglesia. Y como eso haceque las cosas sean aún máspenosas, el desnivel entre elpunto en el que te encuentras yel lugar donde querrías estar se

hace aún más profundo, lossentimientos negativos se vuelvenmás intensos y la lucha se hacemás enconada. Hay algo que nofunciona; pero no está claro loque deberías hacer. Y por esohas venido a verme. ¿Lo heentendido bien?

Establecer un acuerdo detratamiento

Tras revisar todo el panorama deldilema del cliente, procura llegar aun acuerdo para el tratamiento:

“De modo que parece quedebemos hacer dos cosas. Loprimero, tenemos que encontrar

otra forma de manejar esospensamientos y sentimientosnegativos de manera que notengas que someterte a ellos. Y,en segundo lugar, tenemos quetrabajar para mejorar tu vida enestas áreas importantes [lista devalores y acciones necesarias]de manera que los [lista deobstáculos] no se puedanpermitir seguir dirigiendo tu vidani arrebatarte lo que tú valoras.De modo que, ¿qué te parece sitrabajamos juntos en algorealmente diferente en estas dosáreas? En vez de implicarte enesa guerra interna, tal vez

podríamos trabajar para salir deella, de manera que todos esospensamientos de autocrítica yesos sentimientos de tristeza nosigan siendo un obstáculo tangrande en tu camino y, así,podríamos avanzar hacia aquelloque realmente te importa.¿Podría valer la pena explorar unenfoque realmente distinto?”.

Si se logra un acuerdo, se deberíainformar al cliente de que algunosaspectos del tratamiento puedenresultarle confusos o contradictorioscon lo que haya podido aprendersobre la manera de enfrentarse alas angustias personales ya que, al

fin y al cabo, eso es lo que significaque el enfoque sea “nuevo”.Recuérdale al cliente que no esinfrecuente que la gente secuestione sus compromisos. Elterapeuta debería resaltar bien quees normal este tipo de miedos y elcliente debe de sentirse libre desacar a colación cualquier duda omiedo durante la sesión. Si uncliente manifiesta evitación o rigidez,esas señales se deben tomar comouna oportunidad de intentar algodiferente. Por ejemplo:

“También sabemos, por laspruebas iniciales, que cuando tesientes angustiado tiendes a

mostrarte “evitativo” –lo que esprobable que suceda aquítambién–. Si empezaras asentirte ansioso, por ejemplo,podrías querer no venir a lasesión o retirarte. Pero esopuede ser la señal de que es elmomento de hacer justo locontrario; puede ser una señal deque estamos llegando a algunaparte y que tú necesitas traeresa ansiedad a esta sala paraque podamos trabajar con ella”.

También conviene recordar a losclientes que no se les va a presionarpara que se comprometan enacciones para las que todavía no

están preparados. El cliente es elque tiene el control de la terapia encada paso.

El control es el problema, no lasolución

Llegados a este punto, esimportante ponerle nombre a laestrategia que está acogotando alcliente. Incluso en la primera osegunda sesión, los clientes llegan areconocer vagamente que puedeque algo de lo que están haciendoesté contribuyendo a su propiosufrimiento pero, por lo general, noestán seguros de lo que puede ser.Cada uno de los pasos anteriores

proporciona un punto de apoyo parapasar de considerar de formaindividual a cada una de lassoluciones inviables a tratarlas atodas ellas como una clase derespuesta. Un principio esencial delenfoque ACT es que los intentos decontrolar y eliminar las vivenciasinternas indeseables estánregulados por normas culturales quedefinen la salud como una liberaciónde las vivencias personalesangustiantes. La mayor parte de losclientes trae a la terapia cuatrosupuestos que parecen justificar elcontrol voluntario como la estrategiade afrontamiento preferida en el

terreno de las vivencias internas:1. “El control voluntario me da

buen resultado en el mundoexterno”.

2. “Me enseñaron que deberíaenfrentarme a mis experienciaspersonales” (p. e., “No tengasmiedo”).

3. “Parece que a los demás lesfunciona” (p. e., “Mi padre nuncaparecía asustado”).

4. “Incluso parece funcionar conalgunas vivencias con las que heluchado” (p. e., “La evitaciónconsigue reducir mis síntomas deansiedad durante un rato”).

El mundo que está al otro lado de

la piel funciona según reglaselaboradas verbalmente queaseguran que “si se eliminan losacontecimientos negativos, entoncesse evitarán los resultadosnegativos”. Desde una perspectivacultural, la solución de problemasbasada en el control constituye unelemento innegable de unaadaptación eficaz. La dificultadradica en que este enfoque básicono funciona en el universo de lasvivencias internas.Desgraciadamente, la mayor partede los clientes parte de una feincuestionable en la legitimidad yexactitud de esta regla verbal. Pero

aunque las estrategias de cambiocentradas en el control parecen unaopción sensata, cuando se aplican alos objetivos equivocados, tienden asuscitar o intensificar esas mismasvivencias que el cliente está tratadode evitar. Las vivencias internas noson meros objetos que se puedanmanipular; más bien, derivan de lapropia historia del individuo, sonautomáticas y no responden a losintentos de supresión, evitación oeliminación. Los costes asociados alhecho de guardar esas experienciasen el “trastero” (evitación emocional,escape y embotamiento) son peoresque el daño que se provoca cuando

a esas vivencias se les permiteestar sin obstáculos ni represiones.En el caso de la víctima de abusossexuales, el terapeuta aborda estacuestión:

Terapeuta: De manera que teencuentras en la proverbial“encrucijada vital”. Un caminoestá señalizado con el rótulo de“Controla tu ansiedad” y el otrocon uno que dice: “Vive larelación de tus sueños”. Ahorabien, sabemos que tu mentequiere que vayas por el primercamino y tú ya has intentado esecamino con mucho empeño y haspersistido en mantenerlo a pesar

de que está llevando a tucompañero a la situación deempezar a hablar de poner unacierta distancia entre los dos. Mepregunto… ¿Te parece queahora tienes un mayor control detu miedo, ansiedad y flashbacksque, digamos, hace seis meses?

Cliente: No… Bueno, supongo quedepende de lo que quieras decircon “control de mi ansiedad”.

Terapeuta: Sabemos que, a cortoplazo, dejar la habitación tesupone un alivio de tu ansiedad.Sabemos que evitar lassituaciones sociales te ayuda aque te sientas más segura.

Sabemos que cuando estás encasa no es muy probable que sedesencadenen esas ansiedades.Lo que te pregunto es: cuandopiensas en el papel que laansiedad, el miedo y losflashbacks tienen en tu vida,¿ese papel se hace más grandeo más pequeño?

Cliente: Tengo más ansiedad ymiedo y me ocurre en mássituaciones que antes.

Terapeuta: De modo que lo queestás diciendo es que tusestrategias para disminuir elmiedo y la ansiedad, en realidad,te están generando mayor

ansiedad. ¿Podría ser que teencontraras en una extrañaespiral de manera que cuantomás intentas controlar tuansiedad, más incontrolable sevuelve?

Cliente: Bueno, todo lo que sé esque está empeorando en vez demejorar y podría ser que yo loestuviera haciendo peor.

Terapeuta: ¡Qué raro suena eso!Tu mente te está diciendo que laforma de enfrentarte a laansiedad es evitar las situacionesque la desencadenan. Pero túme estás diciendo que lo ciertoes que cada vez tienes más

ansiedad y en más situaciones.

Aquí, el terapeuta se limita aampliar los resultados de lavaloración: “¿Qué has intentado?,¿cómo te ha funcionado?, ¿cuántote ha costado?” y a presentar laidea de que hay un problemageneral con los distintos tipos derespuesta –tal vez como unacategoría general– que el clienteestá poniendo en práctica. Conmuchos clientes altamentefuncionales, el hecho de señalarleseste resultado paradójico es todo loque se necesita para inducirlescambios inmediatos. Para maximizarel efecto clínico de este diálogo, el

terapeuta no solo debería apoyarseen razonamientos verbales sinotambién en metáforas y analogías.Las metáforas pueden serherramientas muy potentes a la horade hablar del tema del control; comoocurre, por ejemplo, con la metáforadel polígrafo:

“Imagina que estás conectado almejor polígrafo que se haconstruido jamás. Se trata deuna máquina perfecta, la mássensible de todas. Cuando teencuentras conectado a ella, nohay forma de que te puedassentir activado emocionalmente oansioso sin que la máquina lo

detecte. Bien, pues aquí vas atener que hacer una sencillatarea: ¡Lo único que tienes quehacer es permanecer relajado! Site pones nervioso, la máquina lodetectará. Sé que lo vas aintentar en serio pero quieroañadir un incentivo extra, y esque vas a tener una Magnum 44apuntándote a la cabeza. Sipermaneces relajado, no tevolará los sesos pero si te ponesnervioso (y lo detectaremosporque estás conectado a esamáquina tan perfecta), vamos atener que liquidarte. De modoque ¡relájate!... ¿Qué crees que

ocurriría?... ¿Lo adivinas?... Elmenor asomo de ansiedad seríaterrible. Tú, naturalmente,estarías pensando: “¡Oh, diosmío! ¡Me estoy poniendonervioso! ¡Van a disparar! ¡Bang!¿Podría ser de otro modo?”.Se puede utilizar esta metáfora

para destacar los aspectos másparadójicos del sistema de control yevitación aplicado a las emocionesnegativas. Algunas modificacionesen la forma de presentarlo permitenmantener el impacto del ejerciciocuando se aplica a diferentes temas,como se sugiere en los siguientesguiones:

1. Contraste entre la conductaque puede ser controlada y laque no se puede controlarmediante reglas verbales.“Piensa lo siguiente: Si yo tedigo, ‘pasa el aspirador por elpiso o te pego un tiro’, tú,inmediatamente empiezas aaspirar el piso. Si te digo, ‘pintala casa o te pego un tiro’,inmediatamente empiezas apintar. Así es como funciona elmundo al otro lado de la propiapiel. Pero si te digo,sencillamente, ‘relájate o te pegoun tiro’, no solo no va a funcionaresa orden sino que, además, va

a tener el efecto contrario. Elhecho mismo de pedirte una cosasemejante va hacer que tepongas tremendamentenervioso”.

2. Aplicar la metáfora a lospropios esfuerzos del clientepor controlar las vivenciasinternas angustiosas.“Ahora bien, en realidad ya estásconectado al polígrafo mássensible: ¡es tu propio sistemanervioso! Funciona mejor quecualquier máquina diseñada porseres humanos. En realidad, nopuedes sentir nada sin que tusistema nervioso esté en

contacto con ello, casi pordefinición. Y hay algo que te estáapuntando y es más potente ymás amenazador que una pistola:tu propia autoestima, lavaloración de ti mismo, laviabilidad de tu vida. De modoque, en realidad, estás en unasituación muy parecida a esta.Estás apuntándote con la pistolaa la cabeza mientras dices‘¡Relax!’ Así que adivina lo que vaa pasar: ¡Bang!”.

3. Incluso los intentos de utilizarestrategias de control yevitación que aparentementetienen éxito, en realidad, no

dan resultado a largo plazo.“Mira a ver si no es cierto esto:lo que ocurre es que has vistoque si te sales de la situación [olo que sea que haga el cliente:alcohol, evitación, negación,etc.], al menos en cierta medida,parece que puedes controlarcómo te sientes. Pero enseguidase desvanece. En lugar de vertodo el juego como lo que es –unintento inútil y sin esperanza– hasestado intentando ganarlo ¡casi acosta de matarte en el intento!”.

La regla de los procesos mentalesComo demuestra la metáfora del

polígrafo, los intentos deliberados

de controlar o de eliminar lasrespuestas internas indeseables,siempre salen al revés. Hasta ahora,el terapeuta ha demostrado que losintentos de control y evitación nodan resultado a largo plazo, comohabía asegurado la mente delcliente. Sin embargo, es importanteque el cliente entienda también quetales estrategias, de hecho,empeoran las cosas porque losintentos deliberados de suprimir ocontrolar emociones, pensamientos,recuerdos, imágenes o sensaciones,en realidad, generan el efectocontrario. En resumen, cuanto másempeño ponga el cliente en

deshacerse de los pensamientosindeseables, más invasivos ydominantes se vuelven.

Hay otro aspecto en estasconsideraciones que convienepinchar en el “tablero de avisos”para futuras discusiones. Tiene quever con la actitud del cliente hacialos contenidos internosamenazadores o angustiosos. Elsiguiente diálogo muestra cómopresentar este asunto de unamanera general.

Terapeuta: Bien, creo que entiendolo que has venido haciendo. ¿Hayalguna otra estrategia con la quehayas intentado manejar esas

experiencias estresantes cuandoaparecen?

Cliente: No, eso es todo.Terapeuta: De acuerdo. Lo cierto

es que, lo más probable es quehaya otras muchas que iránapareciendo a medida queavancemos pero no esdemasiado importante, por elmomento, que las conozcamostodas. Lo que necesitamos eshacernos una idea del tipo deestrategias que están implicadas.Lo que me gustaría quehiciéramos hoy es intentar teneruna visión más clara de esa clasede estrategias. Me gustaría

aclarar mejor el plan que hasestado siguiendo. Y me gustaríadarle un nombre; no paradescifrarlo intelectualmente sino,simplemente, para llamarlo dealgún modo cuando hablemos deél.

Cliente: Quieres que le pongamosun nombre.

Terapeuta: Eso es. Creo que lamayor parte de las cosas quehas estado haciendo sonbastante lógicas, sensatas yrazonables; al menos, deacuerdo con tu mente y la mía. Elresultado no ha sido el quedeseabas pero, la verdad, me

parece que has hecho muchas delas cosas que se hacennormalmente: has intentado libraruna gran batalla. Todas esascosas que has enumerado ¿noes el tipo de cosas que suelehacer la gente?

Cliente: Tal vez la gente normal,no; pero la gente como yo,seguro que lo hace. Es como elgrupo de apoyo al que acudo.Resulta casi cómico. Cadamiembro del grupo tiene lamisma historia; quiero decir quela puedes imaginar incluso antesde que digan una sola palabra.

Terapeuta: Exacto. Porque

sabemos cómo funciona elsistema. Considera estaposibilidad: Cada una de lashistorias es parecida a las demás(y a la tuya) porque lo que estáishaciendo es aquello para lo quetodos hemos sido entrenados. Ellenguaje nos ha dado una enormeventaja como especie porque nospermite dividir las cosas enpartes, formular planes, construirfuturos que nunca habíamosexperimentado. Y todo esofunciona muy bien. Si miramos loque ocurre al otro lado denuestra piel, funciona genial. Porejemplo, echa un vistazo a esta

habitación. Casi nada de lo quevemos estaría aquí si no fuerapor el lenguaje y la racionalidadhumanos –las sillas de plástico,las luces, la calefacción central,nuestros vestidos, esteordenador. Aquí estamoscalentitos, no nos llueve encima ytenemos luz. Si le damos todoesto a un perro o a un gato –calor, refugio, cobijo, alimento,estimulación social– serán casitodo lo felices que puedan llegara ser. Pero sin los sereshumanos, estarían a laintemperie, al frío. De maneraque hemos resuelto los

problemas a los que los animalestienen que enfrentarse. Y, apesar de eso, podemos sentirnosmuy desdichados mientras queellos podrían estar felices. ¿Y siexistiera una relación entreambas cosas? Existe una reglaoperativa para las cosas quepertenecen al mundo exterior: sino quieres alguna cosa,imagínate el modo de librarte deella y líbrate de ella. Y esa reglafunciona muy bien en la mayorparte de los ámbitos de la vida.Pero piensa la posibilidad –piénsala solamente– de que esaregla no funcione en el universo

que tenemos entre las orejas. Yel universo de la cabeza es muyimportante porque es donderesiden las satisfacciones. En tuexperiencia, no en tu mentelógica, observa lo que te estápasando y mira si no es algoparecido. En el universo interno,en realidad, la regla es: Si noquieres tenerlo, lo tendrás.

Cliente: Si no quiero tenerlo, lotendré… (Hace una pausa).

Terapeuta: Piénsalo. Por ejemplo,has estado luchando con laansiedad, los flashbacks, elmiedo y el sentimiento de temblarpor dentro.

Cliente: Sí, es cierto.Terapeuta: Y no quieres tener

nada de eso.Cliente: ¡De ninguna manera!Terapeuta: Pero si es de verdad,

de verdad, importante no tenersíntomas de ansiedad, entonces,en cuanto empiezas a sentirteansioso, ya tienes algo por lo quepreocuparte.

Cliente: Si no lo quiero, lo tendré…Terapeuta: Por llamarlo de alguna

forma, déjame decirlo de estamanera: En el mundo exterior, lafascinación de la mente por lapredicción y el control funcionade manera genial. Imagínate que

quieres librarte de algo, ¡déjale eltrabajo a tu mente ydesaparecerá! Pero cuando setrata de pensamientos,sentimientos, recuerdos osensaciones físicasdesagradables, los intentosdeliberados de control puede quetengan un efecto distinto.

Cliente: ¿Quieres decir que si noestoy tan tenso por la posibilidadde estar ansioso, estaré menosansioso?

Terapeuta: Pero observa que aquíhay una paradoja. Imagina quees cierto que “si no estásdispuesto a tenerlo, lo tendrás”

¿Qué podrías hacer sabiendoeso? Si estás dispuesto a tenerlapara librarte de ella, entonces…es que no estás dispuesto atenerla y, por lo tanto, la tendrás.De manera que no te puedeshacer trampa a ti mismo conesto…

Muchas veces, los clientesinterpretan la palabra control demanera que significa eficaz; porejemplo: “Siempre he tenidoproblemas cuando dejaba el control”o “mi marido está obsesionado conel control” o “yo soy una personamuy controladora”. Si eso ocurre, elterapeuta puede aprovecharlo para

la agenda terapéutica. Por ejemplo,el terapeuta puede contestar:“Todos somos fanáticos del control;¡tenemos una mente que no puededesprenderse de la idea de que elcontrol es la solución para todo!”.

Es conveniente poner demanifiesto el resultado paradójico delos esfuerzos de control mentalmediante ejercicios vivenciales ometáforas, como la tarea del pastelde chocolate:

“Imagina que ahora te digo queno quiero que pienses en unacosa. De hecho, te lo voy a decirenseguida. Y cuando te lo diga,no pienses en ello ni un solo

segundo. Aquí viene. Recuerda,no pienses en esto: no piensesen… ¡Un pastel de chocolatecalentito! Ya sabes cómo huele,recién salido del horno… ¡Nopienses en eso! El sabor delglaseado de chocolate cuando ledas el primer mordisco… ¡Nopienses en eso! Cómo el trozocalentito y húmedo se desmigajay algunas migas caen en elplato… ¡No pienses en eso! Esmuy importante: ¡No pienses ennada de eso!”.La mayor parte de los clientes lo

entiende inmediatamente y puedeque echen una risita nerviosa, que

asientan con la cabeza o sonrían.Otros, puede que insistan en que noestaban pensando en nada. Comose ve en el siguiente diálogo, elterapeuta ACT puede utilizar esteejercicio para subrayar la inutilidaddel control mental o de lasestrategias de supresión depensamiento.

Terapeuta: De manera que¿podrías hacerlo?

Cliente: Por supuesto.Terapeuta: ¿Y cómo lo harías?Cliente: Pensaría en alguna otra

cosa.Terapeuta: De acuerdo, ¿y cómo

sabrías que lo habrías

conseguido?Cliente: ¿Qué quieres decir?Terapeuta: La tarea consistía en

no pensar en un pastel dechocolate; entonces ¿en quépensarías?

Cliente: En conducir un coche decarreras.

Terapeuta: Magnífico. ¿Y cómosabrías que pensar en un cochede carreras te iba permitir hacerbien la tarea que te puse?

Cliente: Bueno, estaría pensando:“Bien, estoy pensando en uncoche de carreras…” (Se para).

Terapeuta: Sí, continúa… “Estoypensando en un coche de

carreras y no en…”.Cliente: … Un pastel de chocolate.Terapeuta: Justo. De modo que

cuando funciona, no funciona.Cliente: Es verdad. Pensé en un

pastel pero lo deseché tan rápidoque casi no pensé en él.

Terapeuta: ¿Y no es muy parecidoa lo que has hecho con tussíntomas de ansiedad?

Cliente: Intento echarlos fuera demi mente.

Terapeuta: Pero ya ves elproblema: Parece que lo queestás haciendo es añadir cochesde carrera al pastel dechocolate. No puedes eliminar el

100% el pastel de chocolateporque para hacerlodeliberadamente tienes queformular la regla y, entonces, ahílo tienes de nuevo, porque estáincluido en la regla. Si no estásdispuesto a tenerlo…

Cliente: Lo tienes.Terapeuta: ¿Se parece esto a tu

experiencia?Cliente: Es justo la historia de mi

vida.Terapeuta: Y, además, mira lo que

sucede: ¿Qué se te viene a lacabeza cuando digo “coche decarreras”?

Cliente: ¡Ag!... Pastel de

chocolate.

También se puede centrar el temasobre las reacciones físicas.Podríamos decirle al cliente algocomo: “No salives cuando teimagines mordiendo un gajo delimón. No salives cuando imagines elsabor de su jugo en los labios, leguay dientes”. Estos ejercicios ayudanal cliente a tomar contacto directocon la inutilidad de intentar imponerun control consciente intencionadoen este ámbito.

Cuestionar la confianza en lasreglas programadas

Un ejercicio que puede resultar útil

consiste en darse cuenta de lofácilmente que se puede condicionaruna respuesta irrelevante y nofuncional. Y es útil observar cómotiene lugar el condicionamientoporque eso hace que se debilite lacredibilidad en los contenidos comoun medio para la salud psíquica.Resulta absurdo definir el propiovalor en función de unosdeterminados sentimientos,pensamientos, actitudes y demáscuando lo cierto es que talesreacciones, por lo general, seestablecen a través decircunstancias accidentales ycaprichosas que están totalmente

fuera del propio control. El ejercicio¿Cuáles son los números? Es unaintervención de ACT ideada parademostrar la naturaleza arbitraria dela historia personal.

Terapeuta: Imagina que llego yo yte digo: “Te voy a decir tresnúmeros para que los recuerdes.Es muy importante que losrecuerdes porque, dentro dealgunos años, te voy a dar untoquecito en el hombro y te voy apreguntar: ¿Cuáles son losnúmeros?”. Si sabes respondercorrectamente, te voy a regalarun millón de euros. De modo querecuerda; es muy importante. No

debes olvidar esos números¡Valen un millón de pavos! Bien;aquí están los números; ¿estáslisto? …Uno, …dos, …tres”.Bien, ¿cuáles son los números?

Cliente: Uno, dos, tres.Terapeuta: Muy bien. No los

olvides. Si lo haces, tendrásmucho que perder. ¿Cuáles sonlos números?

Cliente: (Riéndose) Pues eso…uno, dos y tres.

Terapeuta: Estupendo. ¿Creesque serás capaz de recordarlos?

Cliente: Supongo que sí. Si fueraverdad lo que me has dicho, losrecordaría.

Terapeuta: Pues créeme. Un millónde euros. ¿Cuáles son losnúmeros?

Cliente: Uno, dos, tres.Terapeuta: Bien. Pero, la verdad,

es que te he mentido. No hay talmillón. Pero todavía te acuerdasde los números, ¿no es cierto?

Cliente: Pues claro.Terapeuta: ¿Y la semana que

viene te acordarás?Cliente: Por supuesto.Terapeuta: ¿Y es posible que aún

te acuerdes dentro de un año?Cliente: Seguramente.Terapeuta: ¿Y no te parece

ridículo? Me refiero, solo porque

a un loquero se le ocurra algoasí, tú tienes que pasarte elresto de tu vida con el “uno, dos,tres”. Sin que haya ninguna razónpara que lo hagas; solo por unmero accidente, una simplecuestión de azar: Te he tocadocomo terapeuta y, acontinuación, tienes unosnúmeros dándote vueltas en lacabeza sabe dios por cuántotiempo. ¿Cuáles son losnúmeros?

Cliente: Uno, dos, tres.Terapeuta: Bien. Y una vez que los

tienes en la cabeza, no hayforma de que se vayan. Nuestro

sistema nervioso funciona poradición, no por sustracción. Unavez que entra un material, allí sequeda. Compruébalo: Quépasaría si te dijera: es muyimportante que te olvides de quelos números son uno, dos, tres.¿OK? De manera que te los voya preguntar otra vez y quiero queme contestes algo que no tenganada que ver con uno, dos, tres;¿de acuerdo? Bien, ¿cuáles sonlos números?

Cliente: Cuatro, cinco, seis.Terapeuta: ¿E hiciste lo que te

pedí que hicieras?Cliente: Pensé: “cuatro, cinco,

seis” y los dije.Terapeuta: ¿Y eso cumple el

objetivo establecido? Te lopreguntaré de otra manera:¿Cómo sabes que cuatro, cinco,seis es una buena respuesta?

Cliente: (Se ríe) Porque no sonuno, dos, tres.

Terapeuta: ¡Justo! Entonces,cuatro, cinco, seis aún tienenalgo que ver con uno, dos, tres yyo te pedí que no fuera así. Demodo que vamos a intentarlo denuevo: Piensa en cualquier cosamenos en uno, dos, tres.Asegúrate de que tu respuestano tiene nada que ver con uno,

dos, tres.Cliente: No lo puedo hacer.Terapeuta: Ni yo tampoco. El

sistema nervioso funciona poradición –a menos que te haganuna lobotomía o algo parecido–.Cuatro, cinco, seis es añadir auno, dos, tres. Cuando tengas 80años, yo podría acercarme a ti ypreguntarte: “¿Cuáles son losnúmeros?” y tú, seguramente meresponderías “uno, dos, tres”solo porque un tipo fumado tedijo que recordaras semejantecosa. Tu mente está programadapor todo tipo de experiencias [elterapeuta puede añadir unas

cuantas que sean significativaspara el cliente, como porejemplo: “Tú piensas ‘soy malo’ opiensas ‘no encajo aquí’”]. Pero¿cómo sabes que todo eso no esmás que otro ejemplo de uno,dos, tres? ¿No tienes a veces lasensación de que esospensamientos suenan con la vozde tus padres o que estánconectados con cosas que te dijola gente? Si tú no eres más quetus reacciones, tienes unproblema. Porque tú no elegistecómo iban a ser, no puedescontrolar lo que se te viene a lacabeza y tienes todo tipo de

reacciones tontas, prejuiciosas,miserables, odiosas y demás. Novas a conseguir jamás salirvencedor en este juego.

El poder ver que las reaccionesestán programadas disminuye lacredibilidad en poder llegar a teneréxito en la lucha contra un contenidopsicológico indeseable (porque esasreacciones son respuestascondicionadas automáticas). Y, loque es más, disminuye la necesidadde semejante lucha porque lospensamientos internos no significannecesariamente lo que dicensignificar. El pensamiento de “soymalo” no tiene, por sí mismo, un

significado más importante que el de“uno, dos, tres”.

Viabilidad y desesperanzacreativa

De todos los conceptos esencialesde ACT, el de “desesperanzacreativa” es uno de los que peor seentiende y mayor controversialevanta. En el lenguaje cotidiano, ladesesperanza no es un estadomental aceptable. Muchos modelosclínicos consideran la desesperanzacomo un estado disfuncional de lamente que predice conductas dealto riesgo tales como el intento desuicidio o, incluso, su consumación.

Este tipo de desesperanza implicaque uno no es capaz de ver unfuturo esperanzador por delantejunto con la creencia de que elsufrimiento que se experimenta va acontinuar eternamente. Losterapeutas suelen trabajar muchopara contrarrestar este tipo dedesesperanza e inculcarle al clienteun poco de optimismo en el futuro.

La desesperanza creativa, grossomodo, se parece a aquello delfamoso libro de Paul Watzlawicksobre terapia estratégica: Lasituación es desesperada, pero nodemasiado seria (1993). Si elcliente puede renunciar a todo lo que

no ha funcionado, es posible queaún pueda hacer algo. Así,intentamos ayudar a que los clientescrean en su propia experiencia y queempiecen a abrirse a una alternativatransformadora. El objetivo no esprovocar un sentimiento dedesesperanza ni una creencia en ladesesperanza; más bien, el objetivoes abandonar las estrategiascuando la propia experiencia delcliente dice que no están dandoresultado, incluso aunque no sesepa qué es lo que va a venir acontinuación. Se trata de un actogenerativo, de autoafirmación y elsentimiento que surge de él es,

muchas veces, una especie deesperanza irónica o una anticipaciónde nuevas posibilidades.

Una forma de confrontar unasituación inviable es describirla comotal. El terapeuta ya ha recogido unalarga lista de cosas que el cliente hatratado de controlar o eliminar:malestar emocional, pensamientosinquietantes y/o otras vivenciaspsíquicas. El terapeuta conoce laprincipal estrategia que el cliente haestado intentando utilizar en elpasado. Ya se ha confeccionadouna lista de las distintas formas enque el cliente ha intentado manipularpensamientos y sentimientos (p. e.,

drogas, alcohol, evitación, sexo,atacar a otros, alejarse, evitaciónsocial y cosas por el estilo) y se hanexaminado todas ellasminuciosamente. A lo que aún no seha enfrentado el cliente es a laposibilidad de que el propio plan seaerróneo. El siguiente diálogo con laclienta citada anteriormente, víctimade abusos sexuales, sirve deejemplo para mostrar cómointroducir el tema de ladesesperanza creativa.

Terapeuta: Entonces, vamos asentarnos aquí para examinar eldilema que tienes.Prácticamente, has intentado

todo lo que tenías a tu alcancepara controlar tu ansiedad, miedoy flashbacks. Has pensadomucho cómo hacerlo y hasintentado controlarlo muy, peroque muy en serio. Y el resultadoque pareces haber conseguidoes que tu ansiedad está peor quenunca. No solo eso sino que,además, estás perdiendo terrenoen tu trabajo, con tus amigos ytus relaciones de pareja. Mepregunto lo que crees que va aocurrir en el futuro.

Cliente: Más de lo mismo. Aunqueno consigo evitar mi ansiedad, nosé qué otra cosa puedo hacer.

Terapeuta: Esto se parece aintentar librarse de un dolor decabeza a base de golpearla conun martillo. Alguien te indica queesa estrategia puede que no démucho resultado para tratar undolor de cabeza y tú contestas:“Pero es el único tratamiento queconozco; así que voy a seguircon él”.

Cliente: (Se ríe) Espero que nosea tan desastroso. Lo único quedigo es que estoy al límite de misrecursos respecto a lo que puedohacer.

Terapeuta: ¿Qué crees que va aocurrir si sigues utilizando las

mismas estrategias que hasvenido utilizando para controlar tuansiedad y tu miedo?

Cliente: Que, probablemente, lascosas irán a peor.

Terapeuta: Puede que estésengañada en este asunto. Te hanhecho creer que el camino de lafelicidad consiste en el control detu ansiedad, miedos y recuerdosy que, conseguido eso, vas a sercapaz de funcionar bien en tutrabajo, con tus amigos y con tupareja. ¿Y si todo eso fuera unengaño?

Cliente: ¿Un engaño? ¿Respecto aqué me estoy engañando?

Terapeuta: Escucha a tuexperiencia, no a tu mente. Cadadía que tú intentas controlar yevitar tus ansiedades, esasansiedades aumentan y tu vidase deteriora. ¿Y si resulta que elasunto no es que no lo estésintentando con suficiente empeñoo que te falte alguna estrategiaque, finalmente, te permitaconseguirlo? Eres una personabrillante, sensible y cariñosa. Siese enfoque pudiera darresultado, tú serías la personaadecuada para conseguirlo. ¿Y sila vida te estuviera diciendo algoasí como: “esa estrategia jamás

va a dar resultado; no es que túlo estés haciendo mal, es que,sencillamente, no puede darresultado”?

Cliente: Bueno, ¿y qué deberíahacer entonces?

Terapeuta: Bueno, supongo queforma parte de lo que estamosaprendiendo aquí; pero vamos aempezar por lo que hasaprendido por las malas. Yasabes algo: sabes lo que nodebes hacer. Has tenido quepagar mucho por aprenderlo peroes muy valioso si estás dispuestaa guiarte por eso.

El empleo de este enfoque solo

consigue aflojar la tenaza del plande control. Con los clientes másbloqueados puede que seanecesario dedicar toda una sesión omás y puede que se precise volversobre el tema a lo largo de laterapia. Con los clientes másjóvenes y menos bloqueados, o encontextos de prevención, se puedeparecer más a una intervenciónsimplemente psico-educativa.

Por lo general, las metáforaspueden cumplir su objetivo sinprovocar demasiada resistenciaporque brindan un ejemplo sensatoque se relaciona más con la propiaexperiencia del cliente que con las

habituales instrucciones directas.Distintas investigaciones muestranque las metáforas provienen, almenos, de dos fuentes. El objetivode la metáfora y el propio vehículometafórico tienen que poseerfunciones específicas que resultenpertinentes a los elementos ofunciones ausentes en la situaciónobjetivo que el terapeuta intentacambiar. Una buena metáfora partede lo que uno ya sabe, siente o hacey lo representa en un ámbito en elque faltan las funciones adaptativasconductuales. En cierto sentido, unametáfora se emplea para evitar ellenguaje analítico normal en favor de

un aprendizaje más vivencial. Estacualidad permite al cliente respondermás en función de lasconsecuencias directas (rastreo)que por aquello que podría gustarlemás al terapeuta o que este pudieraconsiderar como adecuado(plegamiento).

Se pueden utilizar estos conceptosde RFT para generar nuevasmetáforas de ACT sobre la marcha(para un amplio ejemplo, véaseHildebrandt, Fletcher y Hayes, 2007)pero este tema va más allá denuestro propósito actual. Otra formade utilizarlos consiste en aumentar lacualidad vivencial de las metáforas.

La metáfora de la persona en elhoyo es una intervención esencial deACT que se utiliza durante lasprimeras fases de la terapia.Presentamos aquí un ejemplo en suforma vivencial, que está pensadopara adaptar versiones másconcretas y evocadoras de esametáfora. Cualquiera de lasmetáforas más didácticas queaparecen en este libro –o encualquier otro– se pueden presentarde esta forma más vivencial una vezque se conocen los principiosbásicos, que colocamos entrecorchetes en la siguiente interaccióncon un cliente que sufría ansiedad.

Terapeuta: Me gustaría hacercontigo un ejercicio para quepodamos entender mejor lasituación. Imagina que estás enun campo y que llevas una vendaen los ojos y una pequeña bolsade herramientas. Te han dichoque tu tarea consiste en correrpor el campo, con los ojosvendados. Así es como sesupone que debes vivir tu vida y,por eso, tú haces lo que se te hadicho. Ahora bien, sin que tú losepas, resulta que en el campohay unos cuantos hoyos bastanteprofundos, esparcidos por todael área. Al principio, tú no lo

sabes –eres un ingenuo–. Demodo que empiezas a correr y,antes o después, caes en unprofundo agujero. Palpas a tualrededor y parece bastanteclaro que no vas a poder subirotra vez. Está enfangado yresbaladizo y no parece haberninguna salida que puedas tomar.¿Te lo puedes representar en tumente? ¿Cómo te sientes en unasituación semejante? [Elterapeuta está utilizando eltiempo presente para que lasituación parezca más inmediata.Esta estrategia le permite alcliente responder más

rápidamente a los aspectosconcretos de la situación en lugarde tener que trabajar con unaabstracción].

Cliente: Seguramente estaríasorprendido, un poco molesto.[Por lo general, cuando el clienteempieza a responder encondicional, el terapeuta debetraerlo de nuevo al presente].

Terapeuta: Sí, me puedo imaginarque te sientes molesto por habercaído en el hoyo. ¡Yo también loestaría! [El terapeuta valida lareacción del cliente y le envía elmensaje de que esa es unarespuesta natural]. De modo que

imagina que estás allí; entonces,¿qué haces?

Cliente: Bueno, supongo quequiero salir del agujero, encontrarel modo de salir de aquí.

Terapeuta: Tienes la bolsa deherramientas que se teproporcionó; tal vez quierasaveriguar qué hay dentro; puedeque haya alguna cosa quepuedas utilizar para salir delagujero. Tienes los ojosvendados pero puedes tanteardentro de la bolsa. Hay unaherramienta pero se trata de unapala; al parecer, es todo lo quetienes.

Cliente: No es la herramienta másútil para salir de un hoyo…

Terapeuta: Pero imagina quequieres salir del agujero a todacosta, que has intentado durantehoras trepar por la paredresbaladiza sin conseguirlo…¿Qué pensarías al encontrarte lapala?

Cliente: Que podía intentar cavar.Tal vez cavar unas escaleras.

Terapeuta: De acuerdo, y así lohaces. Cavas y cavas y el barrose te viene encima. Intentassacártelo de encima. Intentashacer una escalera pero todo seviene abajo y cada vez que

intentas empezar a subir, lospeldaños se derrumbanliteralmente bajo tus pies por loque tienes que cavar de nuevo.Estás agotado, sudoroso,cansado y jadeante. Y despuésde todo ese tiempo cavando,resulta que estás en un hoyo aúnmás profundo. Tómate un tiempopara experimentar cómo se debesentir eso [al enfatizar cualidadessensoriales parecidas a las de laansiedad, el terapeuta estáhaciendo la conexión másvivencial]. ¿Qué estás sintiendo?

Cliente: Me siento desesperado.Todo eso no me lleva a ninguna

parte.Terapeuta: Incluso parece que te

está hundiendo cada vez más…Todo ese esfuerzo y todo esetrabajo para que el agujero sehaga cada vez más grande ymás y más. No hay salida. ¿Yesto no se parece a tu propiaexperiencia? Lo que me preguntoes si no habrás acudido a mípensando: “A lo mejor, él tieneuna pala realmente grande –unade acero, chapada en oro”.Bueno, pues no. Y aunque latuviera, no la iba a utilizar porquecavar no es la salida del hoyo;cavando es como se hacen los

hoyos. De modo que, tal vez,todo el plan de control de laansiedad no tenga sentido; talvez no sea más que un truco. Nopuedes conseguir salir cavando;lo único que consigues así esenterrarte más [el terapeutamezcla intencionadamente lostérminos de la metáfora y de lasituación real vivida por el clientepara destacar implícitamente laequivalencia entre las dossituaciones].

Esta metáfora es muy flexible. Sepuede utilizar para trabajar conmuchos temas iniciales. En lainteracción con el cliente, el

terapeuta puede variar la metáforapara adecuarla a los temasespecíficos que plantea el cliente oque el terapeuta consideraimportantes. También esconveniente procurar integrar lasrespuestas del cliente en la propiametáfora como se demuestra en lossiguientes guiones:

1. A lo mejor, debería soportarlo“Has probado otras cosas. Hasintentado soportar el vivir en unagujero. Te sientas, cruzado debrazos, y esperas a que ocurraalgo. Pero ya comprobaste queno da resultado y, además, notiene gracia pasarse la vida en un

hoyo. De modo que cuando dices‘soportarlo’ o ‘rendirme’ lo queme parece que estás diciendo esque, realmente, sigues con elmismo plan (cavar para intentarsalir) pero ya no lo pones enpráctica porque no te daresultado. Yo te sugiero algodistinto: te sugiero que cambiesde plan”.

2.Necesito comprender mipasado

“Otra tendencia que podríastener sería intentar hacerte unaidea de cómo llegaste a caer enel hoyo. Podrías decirte a timismo: ‘Vaya, me fui a la

izquierda, subiendo una cuesta yahí me caí’. Y, desde luego, esofue lo que pasó; estás en esteagujero porque seguistejustamente esa trayectoria. Tupropia historia te condujo aquí.Pero date cuenta también de otracosa: el conocer cada paso quediste no te va a sacar delagujero. Y, además –recuerdaque tienes los ojos vendados–aunque no hubieras seguido esemismo camino y hubieras tiradopor otro sitio, podrías habercaído en otro agujero porque haymuchos hoyos. De modo que túencontraste la ansiedad, otro

encontró una drogadicción, otrodio con una mala relación, algúnotro cayó en una depresión.Ahora bien, no estoy diciendoque tu pasado no tenga ningunaimportancia ni tampoco quierodecir que no vayamos a trabajarcon temas relacionados con elpasado. El pasado esimportante, pero no porque elhecho de imaginártelo te vaya apermitir librarte del sufrimientoemocional. Sólo necesitamostrabajar con el pasado cuandosurja “aquí y ahora”. Y apareceráen el contexto de tu avance porla vida. Cuando aparezca,

trabajaremos con él. Peroocuparse del pasado, del pasadoque está muerto, no es la formade salir del agujero”.

3. ¿Y si tengo la culpa de estosproblemas?

“Date cuenta de que en estametáfora tú eres responsable.Responsabilidad es reconocer larelación entre lo que hacemos ylo que obtenemos. ¿Te dascuenta de que la palabrarespons-able hace referencia a“responder” y “capacidad”? Serresponsable es, simplemente,tener la capacidad de responder.De modo que, sí; tú tienes

capacidad de responder. Y, sí;tus acciones son las que te hanllevado al hoyo y son las que tepueden sacar de él.Responsabilidad es saber queeres capaz de responder y quesi lo hicieras, el resultado seríamuy distinto. Si intentas evitar turesponsabilidad, el precio serámuy penoso: si no puedesresponder, lo cierto es que,entonces, nada va a funcionar.Lo que estoy diciendo es que nohay ninguna esperanza en seguircavando, no que tú no tengasninguna esperanza. De modo queno evites tu responsabilidad; si

tienes la capacidad deresponder, entonces hay cosasque puedes hacer. Tu vida puedesalir adelante”.

4. ¿Debería culparme a mímismo?

“Culpar es lo que hacemoscuando intentamos motivar a lagente a que haga algo –quecambie o que haga lo que escorrecto–. Pero a mí me pareceque estás bastante motivado.¿Necesitas más motivación?¿Necesitas creerte que “tienes laculpa”? Culpabilizarse es comosituarse al borde del hoyo paralanzarle tierra a la cabeza del

que está dentro y decirle: “¡Salde ahí! ¡Sal de ahí!”. El problemade la culpabilización, en estecaso, es que resulta inútil. Si,encima, se le lanza tierra alindividuo del hoyo, eso no le va afacilitar el salir del agujero. Esono ayuda para nada. Cuando tumente empieza a culparte, elhecho de asumir esos reproches¿te da fuerzas o te debilita?¿Qué te dice tu experiencia? Demanera que si tú te tomas al piede la letra los reproches de tumente, adelante, peroresponsabilízate de lo que haces.Si te lo crees sin más, estarás

haciendo algo que tu experienciate dice que no funciona”.

5. ¿Cuál es la salida?“No lo sé, pero empecemos porlo que no está funcionando. Mira,si todavía mantienes un plan quedice: “Cava hasta morir”, ¿quépasaría si, en realidad, teproporcionaran una salida?Imagina que alguien coloca ahíuna escalera de metal. Siprimero no abandonas tu plan deseguir cavando, pues lo queharás será ponerte a cavar conella. Y las escaleras, comopalas, son muy malas. Si lo quequieres es una pala, ya tenías

antes una muy buena”.

6. La necesidad de rendirseprimero

“Hasta que no dejes la pala, novas a tener ocasión de hacerninguna otra cosa. Tus manos novan a poder agarrar ninguna otracosa hasta que sueltes la pala.Tienes que soltarla. ¡Suéltala!”.

7. Un salto en el vacío“Date cuenta de que no puedessaber que otras opciones tieneshasta que no hayas soltado lapala; de manera que eso escomo un salto en el vacío. Esabandonar algo sin saber si hay

alguna otra cosa. En estametáfora, al fin y al cabo, tútienes los ojos vendados; solovas a poder saber qué otrascosas hay tocándolas y solopodrás tocar algo cuando hayassoltado la pala de tus manos. Tumejor aliado en esto va a ser tupropio sufrimiento: aquí, es tuamigo y aliado. El hecho de quetu estrategia actual no estédando resultado es la única razónpor la que puedes pensar enhacer algo tan descabelladocomo soltar la única herramientaque tienes”.

8. La oportunidad del

sufrimiento“Tienes la posibilidad deaprender algo que la mayoría dela gente no va a conseguiraprender jamás: a salir del hoyo.Tú no habrías tenido un motivopara aprenderlo si no hubierascaído en este agujero. Has hecholo más razonable para salir delpaso. Pero si eres capaz depermanecer con esto, puedesaprender algo que va atransformar tu vida. Vas aaprender a liberarte de tu propiamente. Si hubieras podido salirtecon la tuya –más o menos–nunca habrías podido aprender

esto”.

Metáforas como la de la personaen el hoyo interfieren con latendencia del cliente hacia lasolución de problemas y el buscarun sentido (“debo merecerme sufrir”;“perdí la confianza que necesitotener en mí mismo para conseguir eléxito”, etc.) Son referenciaspotentes y útiles –no se puedendesechar del todo durante muchotiempo–. Sobrepasan la experienciade los resultados negativos del plande control y eliminación del cliente.Durante los primeros encuentros conel cliente, el terapeuta de ACTengrana, una y otra vez. la aparente

contradicción entre el plan decambio del cliente y los resultadosde la vida real. Sin embargo, inclusoun contacto directo momentáneo conlas contingencias del mundo realproporciona una cuña que se puedeutilizar para romper la soldadura de“controlar-las-vivencias-internas-para-controlar-la-vida” que ligaprocesos y resultados.

¿Por dónde empezar?En el capítulo 4 describíamos un

enfoque relativamente sencillo ydirecto de formulación de hipótesis yplanificación del tratamiento basadoen el modelo unificado de flexibilidadpsicológica. A nivel general,

tenemos que establecer los tresestilos básicos de respuesta:abierta, centrada y comprometida; apequeña escala, hay seis procesoscentrales que definen esos estilosbásicos de respuesta.

Los terapeutas novatos en ACT, aveces, se creen que tienen queseguir una secuencia en susintervenciones, independientementede las fortalezas y debilidadesespecíficas del cliente. La realidades que muchos clientes tienen un“talón de Aquiles” específico por loque responderán rápidamente a unaintervención dirigida a esa área. Porejemplo, algunos clientes altamente

funcionales con problemas de saludmental o de consumo de drogas oclientes con temas relacionados conla necesidad de un cambio en suestilo de vida (p. e., tabaquismo,automanejo de diabetes, control depeso, mejora del estado físico)puede que solo necesiten un brevetrabajo con ACT centrado en unaclase concreta de respuesta ypuede que en un único procesonuclear. El terapeuta no tiene quesuponer que se necesita pasar portodos los procesos esenciales concada uno de los clientes.

Los primeros intercambios con elcliente deberían orientar al

terapeuta en una dirección concretaa través de uno o varios de losmétodos de formulación de hipótesisque apuntábamos en el capítulo 4.Tomemos el ejemplo de la víctimade abusos sexuales quepresentamos anteriormente en estemismo capítulo. La podríamosvalorar como bastante fuerte en ladimensión de implicación porque,claramente, mantiene valores bienestablecidos sobre lo que quiere entérminos de relaciones. Lo que lefalta en esta dimensión son accionesde compromiso respecto a laintimidad con su pareja a pesar delmiedo que pueda experimentar. Al

mismo tiempo, ella es consciente deque esa es la iniciativa que legustaría tomar en el mundo real. Entérminos de la dimensión decentramiento, ella es muyautoconsciente y puede mantenersepresente durante la entrevista. Elproblema en este terreno es que noes capaz de mantenerse presentecuando se le activan las vivenciasinternas que la llevan a actuar deforma impulsiva. Su talón de Aquilesradica en la dimensión de apertura:La clienta está fusionada con susevaluaciones sobre la naturalezanociva de sus ansiedades,flashbacks y miedos hasta tal punto

que es incapaz de aceptarlos por loque son y, en vez de ello, intentacontrolar su aparición evitandoaquellas acciones que los podríandesencadenar. En este caso, laprincipal tarea del terapeuta deberíaconsistir en defusionarla de susevaluaciones tóxicas y animarla aque utilice, en cambio, un tipo deaceptación sin prejuicios. Comoocurre con la mayoría deintervenciones ACT, el hecho decentrarse en un proceso tieneramificaciones hacia los demásprocesos. Si esta mujer aprende aaceptar la presencia de flashbacks,ansiedad y miedo, seguramente que

va a ser capaz de centrarse en elmomento presente y enfocar suenergía hacia accionescomprometidas que favorezcan laintimidad que ella valora.

En posteriores capítulos vamos autilizar los términos convencionalesque se detallan para describir lasestrategias clínicas dirigidas a uno ovarios procesos esenciales. Lasconvenciones siguen el esquemaespacial del diagrama “hexaflex” enel que el centro y punto de partidaes la dimensión de “consciencia”(incluyendo la consciencia delmomento presente y del yo-como-perspectiva):

• Ir a la izquierda: Centrarse enincrementar la aceptación(derecha, arriba) o la defusión(derecha, abajo).

• Ir a la derecha: Centrarse enconectar con los propios valores(derecha, arriba) o con laactivación conductual y elcompromiso (derecha, abajo).

• Ir al centro: Centrarse en estaren el presente de forma flexible(centro, arriba) y en tomarperspectiva (centro, abajo).

En los próximos capítulos vamos aexaminar con mayor detalle estosestilos de respuesta y procesosespecíficos. Dada la naturaleza de

todo libro, lo haremos siguiendo unasecuencia lineal pero, en la terapiareal, el proceso de ir a derecha oizquierda o de situarse en el centro,se parece más a un baile. Haremostodo lo posible por presentar esarealidad en las páginas que siguen.

Observaciones finalesEn este capítulo hemos

presentado algunos principios yestrategias de intervenciónimportantes, pensadas para ayudaral cliente a que tome contactodirecto con los resultados negativosde sus intentos de controlar oeliminar las vivencias internas

angustiosas. Para la mayoría de losclientes, este tipo de reconocimientoes necesario antes de que puedanabrirse a otras alternativas talescomo la disposición y la aceptación.Estas intervenciones se puedenaplicar de manera flexible para queencajen en las necesidadesparticulares de cada cliente; algunosclientes van a necesitar másintervenciones que otros. Supropósito es empezar a debilitar losprocesos que limitan el repertorioconductual de modo que nuevasacciones y nuevas consecuenciasempiecen a movilizar al cliente. Unavez creado el contexto para el

cambio, es el momento de empezara trabajar con los procesosespecíficos esenciales. Acontinuación, vamos a mostrar lamanera de llevar a cabointervenciones diseñadas parafortalecer cada uno de los procesosclave. Examinaremos de quémanera las intervenciones en uno delos procesos puede interactuar conotro proceso clave. Por último,ofreceremos algunos consejosprácticos sobre lo que se debehacer y evitar a la hora de trabajarcon cada uno de los procesos clave.

PARTE IIIProcesos clínicos

fundamentales

7Consciencia del

momento presentecon Emily K. Sandoz1

… sintió la puñalada del tiempocomo nunca antes la habíasentido. Aunque ella no loabandonara, al final, el tiempo lodestrozaría. De modo que nohabía noche en la que uno nosintiera la misma melancolía, unaespecie de nostalgia por el

presente que se escurría como elagua entre los dedos.

Robinson (2000, pp. 91-92).

En este capítuloaprenderás…

• Las habilidades básicasque facilitan laconsciencia delmomento presente.

• Cómo enfocar y tratarlos fallos en losprocesos relacionadoscon el momento

presente que interfierencon una vida efectiva.

• A incrementar elcontacto con elpresente durante lassesiones.

• A detectar los avancesdel cliente en relación alos procesos delmomento presente.

Visión generalEn un sentido general, todos los

procesos ACT se relacionan con elpresente. Para poder beneficiarsedel tratamiento, los clientes tienen

que situarse en ese punto, no solofísica sino también mentalmente. Sihan de crecer y transformarse conlos acontecimientos vitales, esnecesaria su absoluta “presencia”.Este capítulo trata del papel de laconsciencia del momento presente yde la manera de desarrollarlamediante las intervenciones ACT.Pero, antes, una advertencia:ninguno de los procesos básicos deACT es “superior” a los demás. Elhecho de que el primer capítulo deesta parte trate sobre los procesosdel momento presente, no significaque ese tenga que ser,necesariamente, el primer proceso a

abordar cuando se inicia la terapiacon un cliente. La decisión sobre elpunto de partida de la terapiasiempre se toma en función de cadacaso. Hemos elegido empezar conel “ahora”, en parte, porque es unproceso importante a lo largo detodo el tratamiento. El ahora esdonde la aceptación y la defusión sehacen posibles y donde elcompromiso con acciones valiosasadquiere mayor relevancia.

Los procesos del momentopresente se refieren a vivir demanera flexible el aquí y ahora. Nosignifican “presente” como opuestoa “pasado” ni a “futuro”. “Pasado” y

“futuro” solo son manera quetenemos de hablar sobre el cambio;un mero truco del lenguaje que haceque parezca que el tiempo es unacosa concreta, como un collar debolas ensartadas. “Sucedió en elpasado” o “va a ocurrir másadelante” son expresiones que separecen mucho a “esto es una silla”o “aquello es un balón playero”,como si el tiempo contuviera elpasado y el futuro de la mismamanera que el espacio puedecontener la silla o el balón. Losterapeutas de ACT, sin embargo,asumen que el pasado se fue parasiempre y que el futuro todavía no

ha llegado. Desde esta perspectiva,el tiempo no es una cosa sino solouna medida del cambio. Lo que hay,es el ahora, ahora y ahora. El restode la experiencia humana consisteen historias o recuerdos sobre elpasado y construcciones del futuro.Los recuerdos, historias yconstrucciones son presente. Elpasado y el futuro no tienen lugar.

La dificultad con problemas talescomo la preocupación y lasmaquinaciones no estriba en que elcliente esté viviendo en el pasado oen el futuro sino, más bien, que lashistorias sobre el pasado y el futuroabsorben tanta atención que el

cliente se desentiende de las cosasque suceden a su alrededor. Comoel lamento de la cita al inicio delcapítulo, el presente se escurrecomo agua entre los dedos. Lashistorias sobre el pasado y el futuroson como la “mano oculta” delprestidigitador. Cuando un magorealiza un truco, normalmente unamano está siempre en acción paracaptar la atención del auditorio y,mientras esa mano nos distrae, laotra hace que ocurra lo que esrealmente importante. Mientras losclientes están centrados en supasado o futuro, volviendo una yotra vez sobre ellos, la vida se les

escurre. Se pierden muchas cosasimportantes.

Como no existe pasado ni futuro,los procesos del momento presente,en realidad, consisten en lacapacidad de fijar intencionalmentela atención. En un sentido general,esta capacidad de fijar la atencióncon flexibilidad nos brinda la mejoroportunidad de ser modelados y demodelar el mundo que nos rodea. Lamera exposición a losacontecimientos no basta. ¡Esnecesaria una actitud de respuestaactiva, centrada en cada momento!

Existen dos tipos de fallo porsolapamiento con los procesos del

momento presente. Los fallos delprimer tipo son el resultado dedeficiencias en la capacidad decentrar la atención. Este déficitpuede darse con especial frecuenciaen los clientes más jóvenes o enaquellos que, sencillamente, no hantenido las experiencias vitales quepermiten desarrollar de maneranatural un repertorio activo derespuestas. Por ejemplo, losindividuos con trastornos deldesarrollo (incluyendo el autismo y elsíndrome de Asperger), por logeneral, carecen de las habilidadesnecesarias para permanecercentrados en el presente. La

segunda clase de déficits –y la máscomún– es el resultado de un controlrígido de la atención. En este caso,el individuo tiene la capacidad deentrar en el presente pero no puedemantenerse ahí porque alguna cosadesvía el foco de su atención (Stahly Pry, 2005). Por ejemplo, lospacientes depresivos que maquinandemasiado sobre contratiempos delpasado, puede que tengan atisbosdel presente pero su atención sedesvía de inmediato para centrarse,de nuevo, en el pasado. Asimismo,los pacientes con ansiedadexperimentan algo parecido ya quese quedan absortos en sus

maquinaciones sobre catástrofesfuturas. Estos dos tipos de fallo enlos procesos del momento presenterequieren intervenciones que facilitenel regreso al “ahora”. Talesintervenciones, independientementede la forma que se les dé, puedenser llamadas con toda propiedadestrategias de mindfulness aunquelos iniciadores de la ACT, enprincipio, evitaron tal denominación(debido a que, en realdad,estábamos interesados en enseñara la gente como salir de su mentepara entrar en el presente).

Procesos del momento presente y

su relación con las intervencionesbasadas en la atenciónconsciente –mindfulness–

La ACT forma parte de un grupomás amplio de terapias basadas enla aceptación y la atenciónconsciente denominadas, engeneral, terapia contextual cognitivoconductual -“contextual CBT”–(Hayes, Villatte, Levin y Hildebrandt,2011), que utiliza diversos métodospara conseguir un mayor controlatencional y consciencia delmomento presente. A medida queestos métodos continúendesarrollándose, es de esperar quese produzcan mayores innovaciones

y que tenga lugar un fecundointercambio. La terapiametacognitiva (MCT), por ejemplo,se centra en lograr mayor flexibilidadde la atención y cambios en lascreencias metacognitivas (Wells,2000) y todos los métodos deentrenamiento de la atención de laMCT pueden ser utilizados comoparte de la ACT sin necesidad degrandes modificaciones.

Los procesos del momentopresente, entre todos loscomponentes del modelo ACT,conectan más estrechamente conesas otras intervencionesemergentes basadas en la atención

consciente –mindfulness–. Sinembargo, desde una perspectivaACT, todos los procesos del ladoizquierdo del hexaflex estánimplicados en la atención consciente(Fletcher y Hayes, 2005; Wilson yDuFrene, 2009). La definición demindfulness que hace Jon Kabat-Zinn en su obra más representativa,Full Catastrophe Living (1990)2

proporciona un magnífico punto departida para ver su conexión con elconjunto de la obra: “Prestaratención de una manera particular:con un propósito, en el momentopresente y sin hacer juicios” (p. 4).En esta definición de Kabat-Zinn se

alude a los procesos del presente,aceptación y procesos de defusiónde una manera clara y directa.

No en la definición pero sí a lolargo de las enseñanzas de FullCatastrophe Living, se desarrolla eltema del darse cuenta de lostrajines de la mente –observarnuestra tendencia a juzgar, aferrarsea las preocupaciones del pasado ynegarse a entrar en el momentopresente. Los procesos deevaluación y predicción queorganizan la conducta y nos desvíandel presente, se captan mejor en lascaracterísticas de la fusión delmodelo ACT. Algunas de las

fusiones que encontramos implicanhistorias sobre nosotros mismos –loque está mal en nosotros, en quédeberíamos ser distintos, mejores,más inteligentes, más amables ycosas por el estilo–. Adoptar unapostura abierta, aceptante, centradaen el presente y permitir que lospensamientos, emociones,recuerdos y sensaciones corporalesvayan y vengan sin hacer nada alrespecto, conduce al surgimiento deun sentido del yo distinto de loscontenidos de la consciencia –el yo-como-contexto o un sentido detrascendencia del yo–.

Sabemos que tratamientos como

la terapia metacognitiva, lareducción del estrés basada en laatención consciente –o mindfulness–(Kabat-Zinn, 1990) y la terapiacognitiva basada en la atenciónconsciente (Segal et al, 2002) queincorporan prácticas contemplativas,pueden tener un efecto muyimportante sobre la salud mental. Unreciente meta-análisis de 39estudios relativos a tratamientos queincorporaban prácticas formales deatención consciente arrojóresultados moderados para losparticipantes en cuanto a medidasgenerales de ansiedad (Efecto g deHedges = 0,63) y del estado de

ánimo (g = 0,59) y efectos másamplios sobre la ansiedad (g = 0,97)y el estado de ánimo (g = 0,95)entre aquellos diagnosticados contrastornos de ansiedad y del estadode ánimo (Hofmann, Sawyer, Witt yOh, 2010).

La mayoría de protocolos ACT noincluyen una práctica formal demeditación pero están repletos deejercicios vivenciales, metáforas yotras intervenciones que favorecenla atención consciente. Como lacomprensión científica del papel delos procesos de atención conscienteen ACT se ha incrementado tanto anivel teórico como práctico (Hayes,

Follette y Linehan, 2004), en buenaparte de los nuevos protocolos deACT se incluye la prácticacontemplativa (véase Forsythe yEifert, 2007; Hayes y Plumb, 2007;Hayes y Wilson, 2003; Wilson yDuFrene, 2009).

Aplicaciones clínicasEn este capítulo nos centraremos

en los procesos específicos delmomento presente, retomando lostemas del yo, aceptación y defusiónen capítulos posteriores.Examinaremos con cierto detalle lascualidades de la atención quequeremos desarrollar en nuestros

clientes y, luego, exploraremos losdos tipos más frecuentes de fallo enlos procesos del momento presentey explicaremos algunos métodospara tratarlos. Tambiéndedicaremos alguna atención a loque se debe y no se debe hacer a lahora de trabajar con los procesosdel momento presente, incluyendoprácticas formales de contemplaciónen el marco de la ACT.

Déficit en las destrezasrelacionadas con los procesos delmomento presente

En el entorno social de loshumanos se da, de forma natural, uncierto entrenamiento de los

procesos relacionados con elmomento presente. Los niñosnecesitan una cierta cantidad deatención flexible y sostenida paradesenvolverse bien en el colegio yen casa. Las correcciones y elmodelamiento tienen lugar dediversas maneras. Le preguntamosa un niño: “¿Qué estás oyendo?¿Oyes a papá?”, y nos ponemos aescuchar atentamente. “¿Qué ves?”.Algún tipo de modelamiento implicacorrecciones en forma dereprimendas y otro tipo deretroalimentación. El objetivoconsiste en entrenar al niño a que sedé cuenta no solo de lo que está

ocurriendo (centramiento de laatención) sino también de qué otrascosas están teniendo lugar(ampliación de la atención) y, luego,a adaptar de forma adecuada elfoco y la amplitud de su atención ala situación (distribución flexible de laatención). En cualquier caso, lasinstrucciones y la retroalimentaciónson específicos (“¡Stevie, escucha atu madre!”) pero la exposición a unavariedad de circunstancias permitedesarrollar una capacidad atencionalmás amplia que ayuda a destacar,más o menos, los estímulosespecíficos. Es fácil dar porsupuesta la habilidad general de

atención ya que la mayoría denosotros rara vez contamos con unentrenamiento que se centre endicha habilidad por sí misma. Sinembargo, las habilidades deatención abarcan un amplio espectrode posibilidades y la poblaciónnormal varía mucho en cuanto a suspuntos fuertes y débiles en esteámbito.

Los déficits más significativos en lacapacidad de atención se dan conmayor frecuencia entre los niños, laspersonas con trastornos dedesarrollo o entre quienes presentanproblemas de conducta severos.También se pueden producir déficits

severos como resultado de unentorno inadecuado. Entre los niños,un desarrollo inadecuado de lascapacidades de atención puedereflejar simplemente el hecho de nohaber vivido aún lo bastante paraexperimentar los efectos delentrenamiento y el modelado social.También se pueden dar deficienciasseveras como consecuencia deproblemas de conducta (p. e.,alucinaciones, manía, paranoia) queimpiden el tipo de interacciones queayudan a mantener una atenciónefectiva sobre el momento. Losproblemas de conducta tambiénpueden llevar a que el entorno social

se centre más sobre el control de laconducta que sobre el desarrollo dehabilidades de atención flexible yconcentrada. Se pueden dar otrosdéficits menos graves debido a queel entrenamiento “per se” rara vezforma parte de la experiencia normala menos que el sujeto recurra aprácticas de atención consciente o aotros métodos de entrenamientoatencional.

Causas de la rigidez atencionalComo indicábamos en los

capítulos 3 y 4, los procesos de unaatención óptima son flexibles, fluidosy voluntarios. No pueden servalorados ni controlados

simplemente basándose en elcontenido de las verbalizaciones delcliente. Por ejemplo, un clientepodría centrarse totalmente en elpresente en un sentido formal (p. e.,notando continuamente lassensaciones corporales opreguntando sobre las reaccionesdel terapeuta) y no tener un buenrepertorio de procesos del momentopresente en el sentido que aquíqueremos darles. Las señales queindican posibles fallos de losprocesos del momento presenteincluyen el anómalo estrechamientode la atención, que parece estarfijada en un asunto diferente, o en un

continuo pasar de un asunto a otro.Otras señales incluyen el hablarrápido y de manera automática,bloqueo emocional y conductas noverbales tales como evitar elcontacto ocular, mirar a lo lejos obajar la mirada. Este tipo de señalesindica que el cliente está registrandosalidas en lugar de registrarentradas. Como el momentopresente es un proceso dinámico yactivo, el terapeuta también necesitaestar registrando entradascontinuamente para verificar laconducta del cliente, tanto la verbalcomo la no verbal.

Si el momento presente existiera

en algunos contextos pero no enotros, su ausencia podría estarrelacionada con otras fuentes derigidez psicológica. La fusión y laevitación, en concreto, restringen lasoperaciones de los procesosrelacionados con el presente. Lafusión con una historia pasada ofutura (la preocupación y la otracara de la moneda: la maquinación)y la evitación vivencial asociada aesa fusión pueden conducirfácilmente a la rigidez atencionalincluso a quien posee una capacidadnormal de atención. Tanto lapreocupación como la maquinaciónimplican una promesa funcional

(Wilsn y DuFrene, 2009) de talmanera que la preocupación lepromete al preocupado que lopreparará para el futuro mientrasque la maquinación le promete queno se volverán a repetir los erroresdel pasado. Pero esas promesasnunca llegan a cumplirse; más bien,sucede lo contrario (Borkevec,Alcaine y Behar, 2004). Lapreocupación y maquinaciónsostenidas son predictoresnegativos de un buen ajustepsicológico.

Aplicaciones clínicas

Fundamentos para el trabajo con

el momento presenteAntes de nada, los clientes

necesitan saber por qué esimportante desarrollar un controlflexible de la atención. Convienepreguntarles si son capaces derecordar algún momento de su vidaen el que hubieran estado tanatareados o preocupados quehubieran pasado por alto algunacosa importante.

Los terapeutas podrían empezarcon el consabido dicho de “pararsea oler las rosas”, tan conocido comoignorado. Siempre parece haber unarazón para no tomarse un tiempopara la contemplación y el disfrute

en el presente, de manera quesiempre se deja para más tarde.Lamentablemente, ese “tarde” noparece llegar nunca. Si esperamos aque sea la vida la que nos brinde untiempo para pararnos, vamos aquedar amargamentedecepcionados. La mayoría de losclientes entenderán y aceptarán lasrazones para trabajar en la mejorade los procesos del momentopresente. Después de presentar losargumentos lógicos, el terapeutapuede dejar que el cliente sepa algomás sobre lo que puede esperar.Presentarles a los clientes losmodos mentales de “solución de

problemas” y “atardecer” les sueleactivar aspectos importantes yfácilmente comprensibles de supropia experiencia (Wilson yDuFrene, 2009).

“Una de las cosas que vamos apracticar aquí es el detenernos aobservar lo que estamosexperimentando. A veces, hayalgo rondándonos, pero no nosdamos cuenta de ello. Demanera que, en concreto, vamosa practicar el darse cuentaporque es una habilidad quetodos podemos desarrollar.Nunca sabemos con exactitudcuándo van a ocurrir cosas ni

dónde vamos a querer utilizaresta habilidad por lo que vamos apracticar aquí, trabajando juntos.También te voy a pedir que lohagas por tu cuenta, en tu vidanormal. Piénsalo de este modo:nosotros utilizamos dos modosmentales: uno, es el modo mentalde solución de problemas; es unmodo superautomático –¡Y esoes bueno!– Cuando se trata deevitar que un coche se nos echeencima o de realizar unaoperación de compra-venta, esmuy buena cosa estarpreparado. Mira como funciona:¿Dos más dos? (pausa). ¿Tres

menos uno? (pausa) [Estas dospreguntas deben ser rápidas].Este modo mental nos ayuda acategorizar y evaluar cosas deuna forma tan rápida que,muchas veces, ni nos damoscuenta de lo que ha ocurrido. Lomalo del modo mental desolución de problemas es que estan automático que, muchasveces, se aplica cuando no esconveniente o se aplica antes detiempo.

Hay otro modo mental que es elque más nos interesa y que sepuede llamar estado mental deatardecer. Cuando ves un

problema, lo resuelves pero ¿quéhaces cuando ves una puesta desol, un cuadro hermoso?, ¿ocuando escuchas una bonitamelodía? Este modo mentaldetecta y aprecia. Algo quetodos podemos observar ennuestras vidas es la tendencia aquedar tan absorbidos por losproblemas y por el modo mentalde resolución de problemas quenos perdemos muchosatardeceres.

Vamos a practicar el modomental de atardecer de distintasmaneras a lo largo de lassesiones. Una cosa que

deberíamos hacer es empezaruna sesión de un par de minutoscon los ojos cerrados,simplemente dejando que secierren los párpados. Duranteeste tiempo, vamos a practicar elsoltar las preocupaciones del díapor unos minutos para darnoscuenta de cosas tan sencillascomo el ir y venir de nuestrarespiración. A veces, nosencontramos con situaciones alas que nos resulta muy difícilhacerles frente. Eso hace quequeramos acelerar el paso paralibrarnos de ellas lo antes posiblemediante la solución de

problemas pero, a veces,acelerarse causa más problemasde los que soluciona. De modoque lo que vamos a hacer, encambio, va a ser ralentizarnospara entrar en este modo mentalde “atardecer” cuando surjan losproblemas. Eso no quiere decirque no vayamos a utilizar nuncala solución de problemas; loharemos, pero no de maneraimpulsiva. Practicaremos lasolución de problemas demanera consciente. También nosdejaremos ir en el modoatardecer cuando nos sucedaalgo agradable. De modo que

puede que te escuche decir algoque es realmente importantepara ti –que forma parte de tusvalores– y puede que te pida quete pares un instante paraapreciar ese valor.

Una cosa que he observado alo largo de los años que llevohaciendo este trabajo es quecuando uno se detiene un poco,por lo general, se encuentra conque lo agradable y lo triste seentremezclan muchas veces. Esbastante difícil encontrar algoagradable en la vida que no lleveadherido algo de tristeza. Elmodo mental de solución de

problemas quiere que nosdesprendamos de la tristeza y, aveces, cuando lo hacemos así,también nos desprendemos de loagradable. De modo que te invitoa que lo explores conmigomientras trabajamos juntos”.

Realizar un breve ejercicio de unoo dos minutos de atenciónconsciente al comienzo de lassesiones (p. e., observar la propiarespiración entrando y saliendo,escanear mentalmente lassensaciones corporales, hacer unascuantas inspiraciones profundas,centrarse en los cinco sentidos)favorece el desarrollo de la atención

sobre el momento presente, tantohacia dentro como hacia fuera.Además, tiene el beneficio añadidode subrayar la importancia de laatención consciente durante lassesiones de terapia y puedeaumentar mucho la eficacia deltratamiento porque favorece latransición de la charla trivial altrabajo terapéutico serio.

Entrenamiento de la atención encaso de déficits

Si el objetivo es solucionar déficitsde atención se puede recurrir amodificar diferentes intervencionesya que la atención es un aspecto detodas las formas de darse cuenta.

Por ejemplo, los procedimientosestándar de terapia de conductatales como la relajación muscularprogresiva, en la que el sujetotensiona y relaja diferentes gruposmusculares, puede proporcionar unabuena práctica del darse cuenta demanera continua. La clave está enenseñar al cliente a centrarse, arespirar y a ser flexible. Así, duranteel proceso, se le puede pedir alcliente, de vez en cuando, quecambie su foco de atención parapercibir cualquier pensamiento queesté presente y, luego, que vuelva allevar la atención, suavemente, a laparte del cuerpo que esté tensando

y relajando. Los ejercicios deatención consciente, tales como elexamen corporal (Kabat-Zinn, 1990)también pueden ser una excelentemanera de enseñar este tipo deregulación de la atención. A veces,se enseñan estas estrategias con lafinalidad expresa de ayudar alcliente a que se libere de sunecesidad de controlar el estrés, laansiedad y demás sentimientosnegativos. Aunque los ejerciciossobre el presente pueden producirrelajación, no es este su principalobjetivo. Más bien, de lo que setrata es de cultivar la consciencia delmomento presente, reforzar el foco

de atención y crear flexibilidad enrelación a cómo y a dónde se dirigela atención. Estas habilidades no seadquieren de repente; es necesariopracticarlas mucho tiempo. Losterapeutas deberían recordar que elobjetivo es ir “dando forma” demanera que deberían empezar porpequeñas cosas, reforzando lasprogresivas aproximaciones aconductas más complejas. Elterapeuta necesita darse cuenta delpunto en el que se encuentra elcliente en cada momento paraadaptar la duración de cualquierejercicio en función de susrespuestas.

Si los clientes no parecen teneruna capacidad de atenciónadecuada, el terapeuta deberíadetectarlo y separar lasexperiencias sensoriales específicas(sonido, visión, tacto, gusto, olfato)para centrarse primero en una yluego en otra. Es posible elegir unconjunto de sensaciones y, luego,cambiar el foco de atención,estrecharlo y ampliarlo (p. e.,centrándose solo en la línea degraves de una pieza musical paradirigir, luego, la atención hacia losmetales y, luego, a ambas cosas almismo tiempo). Se puede invitar alos clientes a que se detengan de

vez en cuando, “simplemente aescuchar” o “simplemente a mirar”.No resulta difícil desarrollarejercicios de corta duración, de 30segundos o un minuto, durante lassesiones de terapia. Por ejemplo, sele puede pedir al cliente que cierrelos ojos y, simplemente, percibacómo se siente su cuerpo en estemomento, si hay tensión en algúnpunto, si la respiración es normal y,luego, pedirle que abra los ojossuavemente para volver al trabajoque hay por delante. Pedirle alcliente que realice esos mismosejercicios fuera de las sesiones deterapia favorece el desarrollo de una

destreza que se puede utilizar enuna amplia variedad de situacionestípicas de la vida cotidiana.

El entrenamiento de la atención sepuede incluir prácticamente encualquier protocolo ACT. Elelemento clave del entrenamiento esdirigir la atención del cliente paraque sea consciente de lo que estápresente en el momento y, luego,suavemente, variar su punto deenfoque para practicar elestrechamiento y la ampliación de sucentro de atención hasta que seacapaz de utilizar sus destrezas deatención como instrumento. Lospacientes externos que están

practicando ejercicios de atenciónconsciente se pueden beneficiar,desde el principio, de cosas talescomo el caminar conscientemediante el que se practica lapercepción de colores, formas,gente y objetos.

Incluso los niños pequeños puedenresponder preguntas acerca de loque están percibiendo dentro yfuera. Pararse, darse cuenta yresponder se pueden proponercomo un juego. Es de destacar elimportante efecto que puede tenerhasta el más sencillo entrenamientode la atención incluso en lapoblación de personas con

necesidades especiales. No esadecuado pensar que esaspersonas no se pueden beneficiarde la psicoterapia –sobre todo demétodos como la ACT que, enprincipio, pueden parecer muyabstractos–. De hecho, es justo locontrario –porque la atenciónconsciente y el centrarse en el aquíy ahora no es ninguna actividadanalítica abstracta–. Por ejemplo, elenseñar a personas con trastornosdel desarrollo, a adolescentes contrastornos de conducta o apacientes mentales crónicos quecentren su atención en las plantasde los pies, tiene una repercusión

positiva sobre la agresión y otrasconductas sociales (Singh, Lancioni,Singh Joy et al., 2007; Singh,Lancioni, Winton, Adkins, Singh etal., 20007; Singh, Lancioni, Winton,Adkins, Wahler et al., 2007). LaACT también ha demostrado darresultado con otras poblaciones degente con necesidades especiales(Pankey, 2007). En un proyecto dejardinería llevado a cabo con adultosdiscapacitados, supervisado por unode nosotros (KGW), a losparticipantes se les formulabanpreguntas que requerían que sedetuvieran y observaran: “¿Cómosientes la tierra en tus manos en

este mismo momento?”. “Párate unmomento y dime lo que estásonando en tus oídos”. Con eltiempo, estas indicaciones parecíanconducir mucho más rápidamente auna mayor flexibilidad de la atención.

Intervenciones frente a la rigidezatencional

Como apuntábamos anteriormente,un cliente puede tener capacidad deatención pero ser incapaz deponerla en práctica. En estos casos,la fusión y la evitación pueden estarconstriñendo el repertorio de accióndel cliente. Ejercicios de defusión yde aceptación (véase capítulos 9 y10 para mayor información) pueden

ayudar a desarrollar esta habilidadde centrarse en el momentopresente. Por otro lado, al pedirle alcliente que se centre realmente en lamanera en que está experimentandoel contenido puede tener, en símismo, efectos de defusión yaceptación. Por ejemplo, un clientepodría estar totalmente fusionadocon el pensamiento: “¿Por qué estoytan ansioso?”. Le podríamos pedir aese cliente que cerrara los ojos paraentrar en contacto con este tema y,luego, empezando por los dedos delos pies, que notara cualquiersensación de tensión o ansiedad.Progresando poco a poco a lo largo

del cuerpo, le podríamos pedir alcliente que notara dónde siente laansiedad con mayor y con menorintensidad y, especialmente, quepercibiera los detalles sensorialesen los bordes de esas zonas. Comono es muy probable que un enfoquehacia sí mismo de este tipo, contanto detalle y momento a momento,pueda tener lugar junto con unpensamiento del estilo: “¿Por quéestoy tan ansioso?”, se podríautilizar un ejercicio de este tipo paradefusionar el pensamiento y traer alcliente, con mayor plenitud, alpresente.

Detenerse

Por lo general, los clientes acudena la terapia arrastrados por unaactividad que resulta frenética y sinsentido. La velocidad del habla delterapeuta puede constituir unelemento importante a la hora defacilitar los procesos del momentopresente del cliente. La velocidad esun componente importante demuchos repertorios de habilidades yde sus funciones automáticas.Cambiar la velocidad, sobre todoreducirla, puede romper viejaspautas y permitir que se puedan versus funciones. Por ejemplo, siparece que el cliente se apresura,uno puede ser capaz de averiguar la

causa alterando la velocidad. Si seconsigue ralentizar lo suficiente a losclientes, se podrá ver con mayorclaridad lo que les preocupa con loque será posible abordar susinquietudes.

En sentido figurado, las conductasde evitación y fusión son como ircorriendo. Los clientes estánhuyendo de aquello que no puedensoportar –lo mismo que corren paramantener sus propias historiassobre el mundo, lo que es posiblesoportar y lo que habría que hacerpara tenerlo todo controlado–. Lavelocidad es como el pegamentoque mantiene unidos todos los

elementos. Muchas veces, cortar elritmo puede alterar las propiedadesde todo el repertorio de tal maneraque aquello que se está evitando ocon lo que se está fusionado leresulta más asequible al cliente.Veamos el siguiente ejemplo:

Cliente: Parece como si el mundoentero se cerrara a mi alrededor.Tengo un millón de plazos en eltrabajo y no hay forma de que lospueda cumplir. Cada vez quepienso que estoy saliendoadelante, se me amontona eltrabajo y estoy otra vez como alprincipio. ¡No sé cuánto tiempovoy a poder soportarlo!

Terapeuta: ¿De modo que losproblemas se dan, sobre todo,en el trabajo?

Cliente: No, en todas partes.Tengo un montón de facturas sinpagar en el escritorio, en casa.No sé que es lo que no mefunciona. Tengo suficiente dineropara pagarlas, pero no acabo deliquidarlas. Tengo una docena demensajes en mi contestador, encasa –llamadas que aún no hedevuelto–. Mis amigos deben depensar que estoy chiflado. Nopuedo hacerme cargo del trabajoni de los amigos. No puedocuidarme a mí mismo. Me apunté

a un gimnasio y no voy nunca.Me compré una bicicleta y alláestá, en el garaje. ¡No sé qué eslo que me pasa! Siempre he sidoasí y creo que nunca voy acambiar.

Terapeuta: ¡Vaya! Eso esdemasiado. Hace que me sientacansado solo de pensarlo.

Cliente: Sí, ya lo sé. Lo siento.Terapeuta: No, no. Está bien.

Parece que estamos tachando lalista tan deprisa que me temoque podamos estar dejando delado cosas importantes –cosasque son importantes para ti–. Meparece que no te puedo seguir el

ritmo. ¿Qué te parece si vamosun poco más despacio? Quieroasegurarme de que te entiendorealmente.

Esta última respuesta delterapeuta fue formulada, con todaintención, de una formarelativamente lenta. El terapeutaempieza a cambiar la velocidad delo que parece una pauta bienestablecida, persistente ygeneralizada del cliente. Hay unritmo en ella y cambiar ese ritmopuede permitir que ocurran otrascosas.

El terapeuta establece el nuevoritmo hablando y deteniéndose lo

suficiente como para que cada unopueda escuchar lo que dice el otro.Las pausas funcionan como elespacio negativo en las obras dearte: sirven para dirigir la atenciónhacia lo que están diciendo tanto elterapeuta como el cliente.

Terapeuta: ¿Estaría bien quevolviéramos sobre lo que acabasde decir, más despacio? Mepareció oír cosas importantesque mencionaste demasiadorápido para que yo pudieracaptarlas.

Cliente: Supongo que sí.Terapeuta: Empecemos por lo

primero que dijiste, sobre el

trabajo (pausa). Dime algoconcreto sobre el trabajo, unafecha límite concreta.

Cliente: No sé, hay cientos deellas.

Terapeuta: Seguro; pero elige unaen concreto (pausa). Porejemplo, algo de ayer mismo.

Cliente: Hay muchas cosas.Terapeuta: Bien. Empecemos por

eso. Cuando dices “muchascosas” me parece detectar unsentimiento de desesperación.¿Podemos centrarnos en eso unmomento?

Cliente: Supongo que sí.Terapeuta: (hablando despacio y

haciendo pausas de algunossegundos) Bien, entonces pruebaa cerrar los ojos suavementemientras te dejas estar en tusilla… Y, tal vez, puedas dirigir laatención a tu propia respiración…Mira si puedes empezar apermitirte respirar másprofundamente. Sin forzarnada… simplemente, permitiendoque tu abdomen se expanda… ytu pecho, suavemente, seeleve… y, tal vez, a medida quese eleva tu pecho, puedes dejarque tus hombros se descuelguensuavemente y se aflojen… y,ahora, tómate unos instantes

para ver si te puedes permitirdescansar tranquilamente en turespiración. Trabajas muy duro yme pregunto si podrías permitirteel regalo de unos momentos detranquilidad (15 a 20 segundosde pausa). Observando,tranquilamente, tu respiraciónentrando y saliendo cada vez y,cuando veas que tu atención sedesvía, permítete regresartranquilamente a tu propiarespiración. Fresco en la zona delas fosas nasales cuandoinspiras, cálido cuando exhalas.

Ahora, voy a repetir las palabrasque acabas de decirme, muy,

muy despacio. Y quiero queescuches con toda tu atencióncada una de las palabras:“Muchas… cosas…” (pausa de 5a 10 segundos). Respira. Y mirasi puedes notar lo que sucede entu cuerpo, cualquier cambio sutil,mientras repito las palabras:“Muchas cosas” (dicho sinpausas pero intencionadamentelento, dejando que el peso de laspalabras se exprese mediante lavoz y haciendo, luego, unapausa de 5 a 10 segundos). Sinabrir los ojos, con pocaspalabras y hablandotranquilamente, dime en qué

lugar de tu cuerpo notas algúnimpacto cuando yo digo: “Muchascosas”.

Cliente: En el pecho.Terapeuta: ¿Tensión?Cliente: Sí.Terapeuta: ¿Podrías tomarte un

instante para ver si puedesdetectar dónde se siente conmás fuerza esa sensación y,tranquilamente, colocar ahí tumano?

Cliente: (Coloca la mano sobre elplexo solar).

Terapeuta: Deja que tu manodescanse, tranquilamente, en eselugar. Me gustaría que vieras si

puedes sentir tu respiraciónsubiendo y bajando en el puntodonde tienes la mano. Mira sipuedes apreciar las sensacionesque se producen en el lugar en elque tu mano detecta losmovimientos de tu respiración…Mira si puedes sentir los latidosde tu corazón… Si ves que tuconsciencia se dispersa, percibeel sonido de mi voz, observa queestoy aquí, sentado contigo… yvuelve otra vez a lassensaciones… Simplemente,permanece con esassensaciones por un instante,percibiendo cada una de ellas,

descansando ahí un momento y,luego, percibiendo otras quepuedan surgir. Mira si puedesdetectar esas tensiones,resistencias, esos otros “noes”que guardas en tu cuerpo y mirasi puedes permitir que se aflojenpor un instante. Mira si puedespercibir cómo se siente el aflojarsuavemente esas resistencias,solo por un momento. Mira sipuedes imaginarte respirandosuavidad en medio de esasresistencias (20 a 30 segundosde pausa).

Ahora, déjame que te haga unapregunta. Hay un “tú” activo que

es un ser humano completo. Yese mismo “tú” está aquí, justoahora, en este momento y estápercibiendo todo esto. Quieroque imagines que le puedesofrecer esta suavidad, estatranquilidad, a tu yo activo…como un regalo. ¿Quésignificaría ese regalo para ti?¿De qué manera podría cambiarel trabajo para ti?... Dentro de unmomento, te voy a pedir queabras los ojos y quiero quecompruebes si puedes traer unpoco de esa tranquilidad y ritmoa nuestra conversación sobre eltrabajo… Y, ahora, te invito a

que abras los ojos para quesigamos hablando de tu trabajo.

La secuencia anterior incluyemúltiples elementos del modelo deflexibilidad psicológica y muestracómo un enfoque sobre el momentopresente se expande para incluir deforma natural otros procesosesenciales. Los procesos activadosdurante esta intervención son:defusión, aceptación, self y enfoquesobre el momento presente; elcuarteto de la atención conscientedesde la perspectiva del modelo deflexibilidad psicológica. Puede serconveniente que examinemos cadauno de esos procesos con más

detalle.

Debilitar la fusiónLa pauta de habla del cliente indica

elevados niveles de fusión. Alcomienzo de la transcripción, elterapeuta sondea en busca detemas concretos que puedan estardesbordando al paciente y reciberepetidas respuestas categóricasaunque inespecíficas: “todo”, “entodas partes”, “mucho”, “siempre” y“constantemente”. Las expresionesde angustia del cliente tienentambién un tono característico derepetición y automatismo. Si elterapeuta sondeara si el clientehabía tenido antes ese tipo de

pensamientos, la respuesta habríasido “sí”. Una fusión tan trabajadaarrastra al cliente fuera del momentopresente. El terapeuta puedeabordar esta situación de dosmaneras diferentes. Una, seríacontinuar forzando la búsqueda deconcreción (p. e., “dame un ejemplode algo que te haya estadopreocupando”). El segundo enfoque–el que adopta el terapeuta–consiste en aprovechar unageneralización, “muchas cosas”,para avanzar hacia una serie desensaciones altamente específicasque se perciben en el momento amomento. Primero, se dirige la

atención del cliente hacia larespiración, luego, hacia elpensamiento “muchas cosas”,después, se experimentanreacciones físicas relacionadas con“muchas cosas”, de nuevo hacia lavoz del terapeuta, y se continúa deesa manera. Repetir y variar laspalabras pronunciadas por el cliente,permanecer con algunas de laspalabras, asumir respuestasimaginadas, etc. Todo eso puedereducir la fusión y aumentar laatención flexible sobre el momentopresente.

Promover la aceptaciónLa evitación vivencial suele estar

ligada a la fusión y las dos conducena la rigidez de la atención. Laanterior intervención de percepciónconsciente contiene numerososelementos de aceptación. Elterapeuta entrena al cliente a aflojar,a soltar la resistencia, a ofrecer –metafóricamente– el regalo de latranquilidad. Todas estassugerencias están destinadas aestimular la aceptación de lo queestá presente en el contexto delcliente en este preciso instante.

Contactar con el yoLos elementos relacionados con el

“yo” no se aprecian con tantaclaridad en el ejercicio anterior; sin

embargo, el terapeuta da lainstrucción de percibir “el yo queestá percibiendo”. Las indicacionespara percibir “el yo que percibe”tienen un impacto mayor cuando seproducen a continuación de unaafluencia de cosas perceptibles:percibir elementos como yo/tú,como cuando el terapeuta le indicaal cliente que perciba su voz,percibir al terapeuta “aquí, junto ati”. Todas estas sugerencias facilitanel surgimiento de un activo yo quepercibe.

Entrar en contacto con los valoresEl elemento “valores” se añade al

final del ejercicio en forma de

preguntas que le piden al cliente queconsidere una relación más amabley apacible con su trabajo. Elterapeuta activa, al menos, dosingredientes de valor. El primero, esque hay un valor directo, del trabajoen sí, y el segundo, que hay un valorrelativo a la consideración con unomismo integrado en las instruccionespara relajarse y darse un regalometafórico.

El trabajo con los procesos delmomento presente se basa en laidea relativamente sencilla de que elaprendizaje se realiza mejor cuandose da en el presente y seexperimenta de manera directa. Si el

terapeuta percibe que la fusión y laevitación están en niveles muy altos,incluso aunque esté realizando untrabajo con valores, la postura máscoherente que puede adoptar serála de regresar a los procesos delestilo de respuesta centrada. Elejemplo anterior, relativo a unaintervención en el momentopresente, se puede utilizar concualquier problema que puedapresentar un cliente. Mediante laintervención, con unas pocasmodificaciones, se pueden activardistintos elementos del modelo deflexibilidad psicológica –o hacerénfasis en distintos elementos–. Por

ejemplo, se pueden formular máspreguntas enfocadas hacia la tomade valores. El elemento constantees el centrarse en los procesos delmomento presente. A veces,detenerse en un elemento o en uncontenido fusionado –como en elejemplo– facilita la continuación deldiálogo.

Si sucede que el cliente“desaparece” en un estadofusionado o de evitación vivencial, elterapeuta debería iniciar un brevetrabajo sobre los procesos delmomento presente, como quedareflejado en el ejemplo anterior. Sepuede empezar con un contenido

neutro, como pedirle al cliente,simplemente, que se pare y secentre en la respiración y seguirluego pidiéndole que se dé cuentade los pensamientos, sentimientos,recuerdos y sensaciones físicas quele vayan surgiendo. En efecto, elterapeuta para al cliente y le ayudaa redirigir la atención a lo que estáocurriendo en el campo de suconciencia en cada momento.

Establecer continuidad entresesiones

Los ejercicios centrados en losprocesos del momento presente,cortos o largos, constituyen unexcelente trabajo para casa y

pueden ayudar al cliente a practicaren los contextos naturales de la vidanormal. Si un cliente ya estárealizando algún tipo de oración,meditación, yoga u otra práctica deatención consciente, eso puedeconstituir una oportunidad paraañadir destrezas de observación ycentramiento. A veces, el clientepuede estar de acuerdo en realizarun determinado ejercicio en casa,como percibir su respiración durante5 minutos, dos veces al día. Elmensaje que hay que transmitirle esque los procesos del presenteconstituyen destrezas que espreciso asentar mediante la

práctica. Sin práctica, es muy difícilenfocar la atención, con flexibilidad,en las situaciones complicadas quesurjan en la vida. Se debería animaral cliente a que considerara estaforma de proceder como unamodificación del estilo de vida másque como una panacea que seaplique solo en las situacionesvitales negativas.

Para facilitar las prácticas en casa,muchos protocolos de ACT incluyenahora, sistemáticamente, ejerciciossencillos de “estar presente” enformato de audio que se puedeutilizar con iPods o aplicacionessimilares. Se anima a los clientes a

que utilicen por su cuenta este tipode ejercicios. Por ejemplo, se lespuede sugerir que programen unaalarma unas cuantas veces al díapara detenerse, desprenderse dedistracciones y percibir la sensaciónde 10 inspiraciones –inhalación yexhalación–. También se les puedepedir a los clientes que se paren apercibir sus experiencias sensorialesmientras están ocupados en tareashabituales sencillas como, porejemplo, lavar o planchar. Para quehaya menos probabilidades deutilizar estos ejercicios como unaforma de controlar o eliminarsentimientos negativos, se debe

animar a los clientes a que realicensus tareas tanto si estánangus t ia d o s como si estánrelajados. Aunque actividades delarga duración centradas en elpresente –como el yoga formal oejercicios de meditación– es muyprobable que resulten beneficiosos,los ejercicios breves dirigidos acentrarse en el presente y a percibirconscientemente pueden ser muyeficaces. En realidad, hayevidencias de meta-análisis sobremétodos de atención consciente –mindfulness– que muestran suutilidad incluso a pequeñas dosis yaun cuando los participantes no los

practiquen con regularidad (Hoffmanet al., 2010).

Interacciones con otros procesosesenciales

El trabajo sobre los procesos delmomento presente se puede llevar acabo en forma de intervencionesautónomas pero, como hemosapuntado anteriormente, alfavorecer estos procesos, por logeneral, se activan otros muchos.Las siguientes secciones examinanbrevemente las interacciones entrelos procesos del momento presentey otros procesos.

Momento presente y SelfLos pensamientos fusionados

sobre el yo son un problemafrecuente. Tal y como hemoscomentado ya, la fusión, por logeneral, impide el contacto de lapersona con el presente. Muchosejercicios sobre el presente le pidenal cliente que le siga la pista a susemociones, pensamientos y estadoscorporales, momento a momento,para conectar luego con un sentidodel yo que trascienda los distintoscontenidos de la consciencia. En elcaso de la fusión, que se producemás frecuentemente, los procesosdel momento presente son un buen

antídoto frente a la fusión con lashistorias sobre sí mismo a las quese aferra el cliente.

Procesos del momento presente ydefusión

Algunos ejercicios de defusión notienen las cualidades de atenciónconsciente de los ejercicios eintervenciones descritos en estecapítulo pero se les pueden añadirejercicios breves sobre el momentopresente y, así, en los capítulos quesiguen, será conveniente recordar laposible importancia de talesaplicaciones. Pensemos, porejemplo, en un ejercicio consistenteen repetir una palabra en el que se

le pide al cliente que repita, una yotra vez, una parte del contenidofusionado muy rápido hasta quedicha palabra empiece a perder sucapacidad de afectar a sucomportamiento (p. e., “soyhorrible”). Estos métodos handemostrado su eficacia clínica endeterminados contextos (p. e.,Masuda et al., 2004) y se describenmás adelante; pero alternar larepetición rápida con brevesperíodos de silencio y de percepciónde la propia respiración puedeproporcionar un excelente sentido decontraste y de toma de consciencia.En algunos contextos, la transición

parece llevar a una postura másdefusionada respecto a un conjuntodeterminado de pensamientos.

De manera semejante, muchosejercicios de ACT entrenan a losclientes a que tomen contacto conalgún contenido psicológico paraque, sencillamente, lo describan sinañadirle ni quitarle nada. Cuando seles pide a los clientes, simplemente,que llamen emoción a lasemociones, pensamiento a lospensamientos y demás, lo que estánhaciendo, básicamente, es observarel flujo de su cognición, emociones yexperiencia sensorial. El terapeutapuede variar la velocidad y el foco

de atención sobre el presente paradestacar el impacto de ladenominación convencional.

Momento presente y aceptaciónEn cierto sentido, hay siempre algo

de aceptación y defusiónincorporados en todo ejercicio de“darse cuenta, simplemente”. Unabuena porción de trabajo sobre elpresente, en el contexto depensamientos y emociones difíciles,puede facilitar la aceptación altiempo que ayuda al cliente a darsecuenta de qué otras cosas estánpresentes en el momento deexperimentar alguna emociónintensa. Las vivencias privadas

dolorosas tienden a atraer y fijar laatención –lo que, probablemente,puede tener un origen evolutivo–. Eltrabajo sobre el presente,alternando entre las vivenciasnegativas y otras sensaciones másbenignas –tales como la cadenciade la propia respiración–, puedeayudar al cliente a practicar elcambio del foco de atención. Laexperiencia de desviar la atención enmedio de una vivencia internaindeseable o angustiosa enseñatambién a los clientes que laatención forma parte de todo cuantohacemos. De la misma manera, elentrenamiento por parte del

terapeuta dirigido a proporcionar yadoptar una postura de mayoraceptación puede facilitar el enfocarla atención hacia los valorespersonales que son más importantesen ese momento. Cuando un clientese siente abrumado por laperspectiva de la aceptación, uninstante de atención conscientesilenciosa dirigida hacia algo comoel propio respirar, puedeproporcionar el suficiente espaciopsicológico para iniciar el proceso.

Momento presente, valores ycompromiso

El desarrollo del modelo deflexibilidad psicológica ha servido

para aclarar la interrelación entrevalores, compromiso y otrasmodalidades de activaciónconductual, por una parte, y losprocesos de atención consciente porotra. Hay una interacción recíprocaentre los procesos del momentopresente y el trabajo con valores ycompromiso. A veces, se puedenutilizar pequeños componentes delpropio sistema de valores parafacilitar el trabajo con el presente.Por ejemplo, a la hora de hacer untrabajo centrado en el momentopresente con alguna emociónproblemática, alguna preguntarelativa a los propios valores puede

favorecer la disposición a estarpresente y conectado con aquelloque, de verdad, importa al cliente:

Cliente: Me resulta muy difícilpensar en mi hija. Le he causadodemasiadas decepciones.

Terapeuta: Si te sientas en silenciocon todas esas cosas tanduras… solo un instante…¿Podría ayudarte eso a enfocarla clase de padre que quieresser?... ¿Estarías dispuesto?(dicho lentamente,deliberadamente, con pausas).

En esta respuesta, el terapeutaformula una cuestión de valores paramotivar la disposición a estar

presente. Además, el ritmo de lapregunta conduce a la percepcióndel momento con lo que sefavorecen los procesos del momentopresente.

Qué hacer y qué no hacer enterapia

Destacar el propósito de lasestrategias de atenciónconsciente

No hay en la ACT ninguna cosaque se oponga a un pacífico estadode la mente; sin embargo, existe elpeligro de considerar lasintervenciones centradas en elmomento presente como una mera

herramienta para conseguir un alivioemocional. La cultura popular hadado en considerar a la atenciónconsciente –mindfulness– como lavía augusta hacia el sentirse “sano”.Aunque es probable que lameditación sobre la propiarespiración –así como el permitir,tranquilamente, que aflorenpensamientos y emociones–produzca estados de sentimientopositivo, no es este su propósito enlas tradiciones más contemplativas ytampoco lo es en la ACT. Losprocesos del momento presente noson un elixir de bienestar. Losterapeutas deberían presentar

sistemáticamente el trabajo con elpresente como algo enfocado aincrementar y a ampliar la capacidaddel cliente de aplicar la atención demanera flexible. De lo que se trataes de contrarrestar el enfoque rígidode la atención sobre determinadospensamientos, emociones,recuerdos o sensaciones. Losprocesos del momento presente sonfuente de salud no porque eliminenel contenido negativo o indeseablesino, más bien, porque generan un“espacio” en el que se puedenexperimentar los contenidos sin queestos controlen la atención ni laconducta. Los procesos del

momento presente, bienestablecidos, le permiten al clienteactuar (o no actuar) en modo“decido hacer” más que en modo“tengo que hacerlo”.

Ser sensible a las posibles ideaspreconcebidas del clienterespecto a la “atenciónconsciente”

Los terapeutas también tienen queser conscientes del escaso ajusteque se da entre el lenguaje“mindfulness” y las vivencias yprejuicios de los clientes. Muchosclientes profesan tradicionesreligiosas fundamentalistas que sonescépticas o incluso hostiles hacia

cualquier cosa que suene aespiritualidad oriental o a ideas “newage”. Si es este el caso, es mejorreferirse a la práctica “mindfulness”como “entrenamiento de la atención”o algo parecido. Sugerir, porejemplo que una vida valiosa, aveces, requiere una atencióncentrada y flexible y que practicarestas habilidades puedeprepararnos para responder cuandola vida nos lo requiera. Este enfoquees preferible a permitir que losclientes piensen que se los estáanimando a que se hagan budistas oa que lleven una vida de monje.Algunos métodos e ideas de ACT

son semejantes a las del budismo(Hayes, 2002; Shenk, Masuda,Bunting y Hayes, 2006) pero la ACTno es budismo, aunque muchosclientes puedan temer que estaterapia les podría imponer ideasreligiosas que no quieren tener. Elterapeuta, por lo tanto, deberespetar las características étnicasy culturales de cada cliente yadaptar su lenguaje para que cadaintervención encaje con laspreferencias de cada uno de ellos.

Modelo y habilidades aplicadas ala relación terapéutica

Al terapeuta le puede resultar útilmodelar el enfoque en el momento a

momento y no debe olvidarse deaplicar esas mismas habilidades a lapropia relación terapéutica. Detodos los procesos más importantesde flexibilidad psicológica, elenfoque sobre el presente es,probablemente, el más difícil demantener durante las sesiones deterapia. Los terapeutas tambiénpueden examinarse internamentecomo respuesta a los contenidosemocionales dolorosos, a la fatiga, ala tendencia a adoptar el modo de“solución de problemas” y a multitudde otros factores. Una buena reglabásica es: “¡Si dudas, ante todo,céntrate!”. Esto ayuda al terapeuta

a ralentizarse y a tomar contactocon cualquier barrera que sepresente, en lugar de enredarse enrespuestas reflejas que podríanresultar contraproducentes. Sinembargo, aferrarse al trabajo sobreel momento presente para evitar sermás activo como terapeuta o paraevitar el contenido emocionalnegativo, no es adecuado.Centrarse es el paso número uno,no un fin en sí mismo.

Detectar las señales de progresoLa capacidad del cliente de

implicarse en los procesos delmomento presente debería

desarrollarse con el tiempo; de estemodo, el terapeuta necesitaaprender a leer las señales deprogreso. Los ejercicios inicialessobre el presente pueden necesitarmás tiempo y estructuración de loque el terapeuta había previsto. Amedida que el cliente progresa,algunas técnicas llevadas a cabodurante la sesión –como el pedirlerepetidamente al cliente que secentre en la respiración o en elpresente– pueden ser retiradasgradualmente. A medida que elcliente va progresando, se puedeobservar en él una mayor facilidadpara detenerse, ralentizar la

marcha, o cambiar de direccióncuando resulte conveniente o que elcliente persevera con algún ejercicioo contenido difícil cuando seanecesario. Estos cambios, por logeneral, demuestran que laflexibilidad atencional estáconsolidada. La generalización delas habilidades se manifiesta cuandoel cliente, espontáneamente, toma lainiciativa, deliberadamente, paraparar, ralentizarse o cambiar ladirección de las sesiones. A medidaque aumenta la flexibilidadatencional, el momento presente sehace más prevalente y constituyeuna base sólida para la consciencia

y la acción.

1 . Emily K. Sandoz, PhD, es profesoraadjunta en la Universidad de Lousiana, enLafayette.

2 . Traducción española: Vivir con plenitudlas crisis: Cómo utilizar la sabiduría delcuerpo y de la mente para afrontar elestrés, el dolor y la enfermedad. Kairós.Barcelona, 2004.

8Dimensiones del Yo

La forma es solo vacío; elvacío es solo forma.

Zen Saying

En este capítuloaprenderás…

• De qué manera el modomental de solución deproblemas afecta a la

experiencia de unomismo.

• De qué manera los tresaspectos de laexperiencia de unomismo interactúanaumentando odisminuyendo laflexibilidad psicológica.

• Cómo atenuar lavinculación con el yo-concepto.

• Cómo favorecer elcontacto con el selfcomo “yo-observador”.

• Cómo crear la distinciónentre el cliente y la

historia que el clientehace de sí mismo.

• Cómo interpretar ytratar los problemas delyo.

Visión generalLa capacidad de mantenerse

centrado mediante la toma deperspectiva y la ubicación en elpresente es la fuente principal desalud psíquica y flexibilidad.Necesitamos esta capacidad cuandolas funciones reguladoras de losestados mentales estánsobrecargadas. Necesitamos

disponer de un “lugar sagrado” quenos proteja frente a las trampas delas autoevaluaciones tóxicas, elseguimiento de reglas sin sentido ylas respuestas de adaptación,socialmente adecuadas perorealmente autodestructivas. Esesantuario es la simple experiencia deser consciente de que somos losúnicos poseedores y observadoresde nuestras vivencias internas.

La ACT considera el sufrimientohumano como el resultado de lasobre-extensión de relacionesverbales arbitrarias y de la relativadebilidad de un sentido del yo másamplio que pueden dar lugar al

embrollo mental. Hay dos procesoscentrales a los que se puede recurrirpara corregir este desequilibrio. Unoconsiste en reducir la tendencia arecurrir al modo mental de soluciónde problemas, que se centra,básicamente, en dar sentido,predecir y organizar argumentos.Este modo mental es,esencialmente, reactivo porque sedesarrolló como respuesta a lasdemandas del entorno de una formasobre aprendida (Strosahl yRobinson, 2008).

La ACT intenta promover un mododistinto de consciencia, situada en elmomento presente y centrada en sí

misma. Una consciencia que sirva debase a la capacidad de mantenersesin juzgar y, simplemente, permitirque los productos de la mente esténpresentes. La atención flexible quesirve de base a esa forma de estar“en el ahora” se vuelve mucho másposible cuando existe una diferenciaentre los pensamientos y elpensador, entre los sentimientos yquien los siente, entre los recuerdosy quien recuerda, etc.

Estamos acostumbrados a analizarlos impulsos mentales según suimportancia inmediata. Se trata deuna función que utilizamos con tantafrecuencia que, simplemente, la

damos por hecha y sin ella loshumanos estaríamos en un estadoconstante de “sobrecargainformativa”. Por ejemplo, cuandopasamos por un cruce muyconcurrido, es posible que seamosconscientes de los deliciosos oloresque salen de un restaurante cercanopero eso no es, ciertamente, tanimportante como percibir lavelocidad de los coches que seacercan. Pero cuando se trata deelementos subjetivos de la mente –auto-evaluaciones, comparaciones,predicciones sobre lo que va aocurrir, por citar unas cuantasposibilidades– podemos perder de

vista la relación contextual entreaquello de lo que somos conscientesy quién es consciente de ello. Comoresultado, perdemos la capacidadde filtrar esos datos según suimportancia y, con toda facilidad,caemos presa del contenido de esosdatos. Básicamente, estamos enmodo “piloto automático”.

La ACT le pide muchas cosas alcliente. Le pide que baje lasdefensas verbales, que se enfrentea los monstruos psicológicos. No sepuede esperar que alguien se vayaa enfrentar al dolor psíquico si elúnico resultado posible parece quevaya a ser la autodestrucción

(aunque sea meramentemetafórica). La solución requiereque el cliente aprenda a estar en elmomento presente y a tomarcontacto con un sentido más ampliodel yo que no se vea amenazadopor el contexto. Se puedeconsiderar esta capacidad decentrarse (estar presente y tomarperspectiva) como un eje que seasocia con la capacidad depermanecer abierto (defusionarsede contenidos, aceptar lo que estápresente) y de implicarse en la vida(elegir valores y asumircompromisos de acción).

Dicho de otro modo, considéralo

de esta forma: La vida es como irconduciendo un coche. A veces,llueve y el barro salpica elparabrisas de modo que, para ver loque hay delante, es necesarioactivar el limpiaparabrisas. Laevitación experiencial y la fusióncognitiva es como tener ellimpiaparabrisas bloqueado por elhielo –rígido e inflexible–. Laaceptación y la defusión liberannuestra capacidad de actuaciónpara que podamos participarplenamente del presente y gravitarhacia nuestros propios valores ycompromisos de acción. La puestaen marcha del limpiaparabrisas

puede limpiar el cristal pero, acontinuación, si la tormenta es muyfuerte, puede que este se empañeotra vez de manera que seanecesario activar, de nuevo, ellimpiaparabrisas. El punto central deeste proceso es un sentidotrascendente del yo. Los procesosde defusión y aceptación permitenque la energía vital fluya al momentopresente, donde se puedetransformar en acción vital; perosolo la propia consciencia hace detodo esto la acción de un serhumano consciente.

Los terapeutas ACT asumen laperspectiva de que vitalidad,

propósito y sentido tienen lugarcuando la persona, de maneravoluntaria y repetida, se implica enuna especie de suicidio conductualen el que los límites del yo-conceptose diluyen de manera que tiene lugarun acercamiento más abierto avivencias que no son más que ecosde la propia historia. El dicho conque la ACT se refiere a estaexperiencia es: “mátate cada día”.Cuando destacamos el contacto conla experiencia directa a través delyo-observador, favorecemos un flujode atención más flexible que, acambio, permite que surja unproceso constante de consciencia

de uno mismo y del entorno. Lesdevolvemos a los clientes aquelloque ya se les había otorgado peroque perdieron como resultado de ladominancia del lenguaje y elpensamiento: la consciencia de símismos como lugar para observarsu guerra personal sin estar en suguerra personal.

La defensa del yo-conceptoLos clientes, muchas veces,

acuden a terapia sólidamentefusionados con una visión del yoconstruido verbalmente que se basaen un modo mental de resolución deproblemas y, además, estándispuestos a defender esa visión. En

algunos casos, los clientes tienentan poco contacto con otras formasdel yo que no saben lo que estánsintiendo o experimentando y nopueden distanciarse de loscontenidos de su mente. En ACT, laidentificación con el yo-concepto seconsidera algo muy problemáticoporque estrecha nuestro repertoriode acción sin necesidad. La fusióncon el yo-concepto puede llevar auna distorsión o reinterpretación delos acontecimientos que resulteninconsistentes con el concepto delyo. Clínicamente, terapeutas dediferentes tendencias se enfrentan aeste proceso cuando trabajan con

autoconceptos negativos perotambién puede resultar problemáticocon autoconceptos positivos. Si unapersona se considera amable, tienemenos espacio para tratar directa yabiertamente con comportamientosque se pueden considerar “crueles”.De este modo, el yo-conceptopuede favorecer el autoengaño que,a su vez, lo hace más resistente alcambio.

Irónicamente, la mayoría de lagente acude a terapia buscandodefender su yo-concepto particular,aunque este sea detestable, nocivoo constituya, precisamente, elmotivo principal para buscar

tratamiento. Las ideas familiares,repetidas, sobre uno mismo –tantopositivas como negativas– seconsideran absolutamente ciertas.En principio, la mayoría de losclientes están tan atrapados en estaprisión conceptual que ni siquierasaben que están atrapados –y nocreen estarlo–. El mundo conceptualen el que viven se da por hecho y,en ese mundo, ciertos pensamientosson racionales y otros, irracionales;ciertas emociones son buenas yotras, malas; ciertas creenciasmuestran elevada autoestimamientras que otras indican bajaautoestima, etc. Este tipo de

categorizaciones le resulta muyfamiliar a nuestros clientes; es loque han venido haciendo a lo largode toda su vida (¡terapeutasincluidos!). En vez de ayudarles aque ganen esta guerra de conceptos–como intentan hacer la mayoría deterapeutas– los terapeutas ACTtrabajan para ayudar a los clientes aque distingan entre ellos mismos ylos contenidos conceptuales,independientemente de lo bueno omalo que pueda resultar talcontenido. Este enfoque apoya unasaludable variabilidad y flexibilidadconductual –la historia del yo es,inherentemente, más rígida de lo

que necesitaría ser nuestrorepertorio–. Desde un punto de vistaevolutivo, los repertorios sedesarrollan favoreciendo la variacióny, luego, manteniendoselectivamente aquellos queconduzcan hacia patrones queresulten útiles. La ACT ayuda a queesto ocurra permitiendo que lospatrones de conducta se desarrollenen una dirección positiva basada enla vida misma.

Favorecer la autoconscienciacontinua: El yo-como-proceso

Aunque la ACT asume que vincularla propia identidad a cualquier tipode contenido conceptual es,

intrínsecamente, una limitación,reconoce también que un vivirsaludable requiere unautoconocimiento verbal continuo yflexible del momento presente. Lasintervenciones ACT pretendendesarrollar una autoconscienciaflexible e inmediata. Lasevaluaciones del contenido internono tienen demasiada importancia; síla tiene, en cambio, el alcance delmodo mental de solución deproblemas con sus interminablesintentos de categorizar, evaluar ypredecir. Lo importante no es si undeterminado pensamiento,sensación o recuerdo es bueno o

malo. En vez de hacer ese tipo devaloración, el terapeuta anima a losclientes a que vean lo que ven tal ycomo lo ven, sin necesidad dejuzgar ni justificar cualquier tipo decontenido. Este enfoque ayuda aidentificar y a disminuir lascontingencias sociales que llevan alautoengaño con el fin de preservarla versión conceptualizada del yo(“yo nunca me enfado con la gente;por lo tanto, esta emoción no puedeser ira”). Lo irónico es que cuando elcontenido evaluado de laautoconsciencia ya no es tanimportante, es más probable que sepueda favorecer una

autoconsciencia más fluida y útil (“eneste momento, me estoy sintiendoenfadado por los comentarios quehicieron sobre mí”). Los terapeutasACT sirven de modelo respecto aesta consideración del yo que se hadenominado “yo-como-proceso”.Cuando resulta conveniente, estándispuestos a describir lo que estápasando en la terapia, en losclientes o en sí mismos, de unamanera directa y sin que supongauna crítica. Así, son capaces depromover y apoyar este sentido delyo formulando preguntas al clienteen momentos clave y manteniendouna postura de apertura frente a

aquello que observen. Muchosejercicios ACT preparan a losclientes para que tomen contactocon el contenido psíquico y que,simplemente, lo describan sinañadirle ni quitarle nada.

Favorecer un sentido de toma deperspectiva: el yo-como-contexto

En el capítulo 3 revisábamosalgunas de las evidencias de RFTrelativas a que el sentido deperspectiva no surge, sin más, del“yo” sino de otras perspectivas,como el “tú” y que las relacionesdeícticas de aquí-allí y ahora-entonces son esenciales para estatoma de perspectiva. A un nivel muy

elemental, ver desde “yo-aquí-ahora” es un acto de toma deperspectiva porque no hay ningunaposición mental estática desde laque esté garantizada la perspectiva.Lo que se da es un proceso fluido ycontinuo. “Yoyear” podría ser unadescripción más adecuada, aunquemás complicada, de este proceso.Una persona con un historial rico enlo que se refiere a haber sidopreguntado sobre personas,momentos y lugares podrá abstraercon mayor facilidad aquello que esuna constante en las respuestas: lapropia toma de perspectiva. Unapersona con un historial

empobrecido, experimentarámayores dificultades para entrar encontacto con ese sentido del self.Así, la ACT como otras tradicionesvivenciales, anima a la utilización de“frases yo” y favorece este tipo defrases en una amplia variedad decontextos. Es importante no hablarsolamente de problemas sinotambién de aspiraciones; no soloporque quien está en la sala es unapersona integral sino tambiénporque proceder de esa manerapermite una mayor flexibilidad en latoma de perspectiva.

Las historias de aprendizajedistorsionadas pueden dar lugar a

incontables problemas en la toma deperspectiva. Por ejemplo, un clienteque, de niño, se haya visto forzadoconstantemente a describir susdeseos y necesidades en función delo que los demás querían oír, habráaprendido pronto que “yo” es menos“desde aquí” que “desde ahí”.Algunos estados clínicos manifiestaneste fenómeno. El cliente cuyosentido personal o de integridad sedisuelve cuando su terapeuta se vade vacaciones –o cuando su parejano está presente– está evidenciandouna pérdida del sentido del yo queha quedado vinculado a laperspectiva de los demás de una

manera demasiado estrecha. El niñocriado en una familia violenta ydisfuncional aprenderá a escindirdistintos aspectos de laautoconsciencia para podersobrevivir a la agitación mental parala que no tiene capacidad deprocesar e integrar simbólicamente.Este sentimiento fragmentado deautoconsciencia puede conducir,más adelante, a estadosdisociativos cuando se dé unaactivación emocional negativa.

La idea de fondo que ofrece elRFT es que el “yo” surge en elmomento en el que aparece un “tú”y la clave es la flexibilidad en la

toma de perspectiva. Por estarazón, muchos ejercicios ACTrequieren que el cliente adoptediferentes perspectivas. Porejemplo, se les puede pedir a losclientes que vayan a un futuro “mássabio” y que, desde allí, se vean así mismos ahora, tal vezescribiéndole una carta a su “yo”actual con recomendaciones parahacer frente a su presente situaciónde una manera más saludable o sele puede pedir al cliente que se sitúea sí mismo en una silla vacía paraque hable consigo mismo desde unaperspectiva a la otra. Tras escucharun nuevo elemento de material

clínico, se le podría preguntar alcliente qué es lo que supone queuno, como terapeuta, puede estarpensando.

No resulta muy difícil ayudar a losclientes a que reconozcan laconexión esencial entre la personaque son en la actualidad y lapersona que eran el verano pasado,la persona que eran en su juventud yla persona que tuvo una vez 4 años.La gente, por lo general, es capazde recordar ser ella misma, “detrásde sus propios ojos”, en tiempospasados y de establecer contactocon “aquella persona” incluso ahora.Contactar con este sentido de toma

de perspectiva del yo resulta crucialpara el trabajo de aceptaciónporque proporciona un santuario enel que no hay ninguna amenazaexistencial para entrar en contactocon el dolor y las penalidades de lavida. Tal perspectiva permite alsujeto conocer de una manerarealmente vivencial que,independientemente de lo que puedasurgir, el “yo” no está amenazado. Yesto no ocurre porque el “yo” seaalgo permanente sino, más bien,porque el “yo” no es una cosa; es laperspectiva desde la que se observala actividad verbal. Tomando unametáfora de Baba Ram Dass, tras

la nube del lenguaje hay un pequeñotrozo de cielo azul. No hay motivopara que los humanos quierandisipar las nubes a cada instantepara estar seguros de que hay uncielo azul. El cielo envuelve ycontiene a las propias nubes. Deeste modo, tomar contacto con esteaspecto del self es tomar contactocon un sentido de unidad,trascendencia, interconexión ypresencia personal.

La relación terapéutica en ACTsuele ser intensa y hay unsentimiento de valores compartidosy de vulnerabilidad entre elterapeuta y el cliente (véase capítulo

5). Las revelaciones personales sonfrecuentes; el terapeuta modela unaforma de apertura a la hora deabordar las dificultades que secorresponde con la toma deperspectiva en presencia delexcesivamente dominante modomental de solución de problemas (p.e., “cuando me siento herido, comotú, me resulta difícil echarme atráspara permitir que el dolorpermanezca ahí y, en vez de eso, loveo como si fuera una parte de mí”).Esto tiene sentido, por muchasrazones, en el modelo ACT pero, eneste contexto, merece la penaobservar que uno de los medios

para aprender a tomar laperspectiva del “yo-aquí-ahora”consiste en aprender la perspectivade los demás, incluyendo alterapeuta.

Aplicaciones clínicasHay tres objetivos clínicos

inmediatos a alcanzar cuando setrabaja con estos procesosesenciales. Uno consiste endisminuir la vinculación del clientecon el yo-concepto. El segundoconsiste en ayudar al cliente a quedesarrolle o mejore la capacidad depercibir el flujo continuo deexperiencia. El tercero es ayudar al

cliente a incrementar ladisponibilidad y flexibilidad de latoma de perspectiva.

Las señales que sugieren lanecesidad de trabajar con el yo sonel sentimiento de pérdida vital o elde superioridad moral o unasensación de automatismo en laexistencia cotidiana, todo lo cualrefleja una fuerte vinculación al yoconceptual. A lo largo de una sesiónpuede surgir resistencia o malestarcuando se entra en contacto condeterminados temas fuera de lanarrativa personal habitual. Elcontenido de las experiencias delcliente se puede llegar a sentir casi

como una amenaza vital, como si nohubiera otra cosa que sus propiashistorias personales. Puede haberuna pérdida de sensibilidad frente ala perspectiva de los demás, incluidoel terapeuta u otras personas delentorno. Una preocupación excesivapor el punto de vista de los demás oun sentimiento de anomia cuando elcliente está a solas pueden indicarproblemas con el self que está“yoyeando”. La falta de un sentidode espiritualidad o de conexión conlos demás, de malestar frente a laambigüedad, rigidez personal,sentimiento de vacío por dentro y/oproblemas de disociación, pueden

ser todos ellos indicadores de lanecesidad de desarrollar lacapacidad de entrar en contacto conun sentido más amplio del yo.

Disminuir la vinculación con elyo-concepto

Como en cualquier otro proceso deACT, algunos clientes estándispuestos a abordar el espinosoasunto del “yo” mientras que otrosno lo están. Puede que algunosclientes necesiten tratar estos temasdurante algún tiempo o puede que loentiendan rápidamente y haganrápidos progresos al respecto. Elenfoque de la ACT respecto al yo yal sufrimiento explica también por

qué este enfoque puede darresultado con una amplia variedadde problemas clínicos. En ciertosentido, la lucha entre contenido ycontexto es intemporal y estáinexorablemente unida a la“condición humana” –es una luchamilenaria–. Terapeuta y cliente estánjuntos en este fregado y, por esomismo, entre ambos se desarrollaun vínculo terapéutico profundo.

Los primeros trabajos dirigidos adisminuir la vinculación con el propioyo-concepto pueden ser bastantesencillos. Por lo general, los clientescreen que la terapia los ayudará aeliminar las creencias negativas y

limitantes sobre sí mismos y que lesinfundirá inmediatamente unaconfianza en sí mismos completa ytotal. Esperan que el terapeuta llevea cabo las reparaciones necesarias,como el fontanero que arregla lastuberías que gotean o estánoxidadas. El terapeuta ACTpresenta la idea de que la bondad omalignidad de las creencias puedeque no sea un problema en símisma, sino que puede que elproblema consista en asumirciegamente esas creencias.

Para comenzar el proceso dedesvinculación, el terapeuta puededarle al cliente varios ejemplos que

pongan de manifiesto cómo el hechode asumir creencias, inclusopositivas, puede cegar a la persona.Por ejemplo, una persona que hayaasumido la idea de que el mundo esun lugar lleno de bondad tiene másprobabilidades de ser víctima dealguien sin escrúpulos. Alguien queestá convencido de la idea de quees un buen padre o una buenamadre, tal vez no se dé cuenta deque, en realidad, puede estarperjudicando a sus hijos. Elterapeuta puede pedirle al clienteque examine algunas experienciaspersonales importantes para tratarde localizar algunas situaciones en

las que el asumir alguna idea, tantopositiva como negativa, le haresultado perjudicial.

El ejercicio Completo, entero,perfecto es una excelente actividadvivencial para hacer frente a lascreencias ciegas. El cliente, por logeneral, no se da cuenta del poderde las propiedades dialécticas dellenguaje ni del modo en que estacaracterística puede afectar alpropio concepto de uno mismo. Latarea del cliente, en este ejercicio,consiste en darse cuenta de quecualquier afirmación positiva sobre lapropia identidad, automáticamentearrastra su opuesto y (si se decide

ampliar el ejercicio) que lasafirmaciones de identidadextremadamente negativas tambiénatraen automáticamente a sucontrario. De lo que se trata es dever que la paz mental es algoescurridizo en el nivel de contenidosy, de ese modo, la vinculación a uncontenido de pensamiento evaluativoproduce, inmediatamente, unasensación de malestar y amenaza.En este ejercicio con los ojoscerrados, se recomienda hacerantes un breve ejercicio decentramiento como el que sigue:

“Antes de empezar, ¿podríamosdedicar un momento a centrarnos

para que entres en situación?Bien. De acuerdo.Acomodémonos y ve soltandotodo. Realiza una inspiraciónprofunda y percibe cómo sesiente cuando inspiras… [pausa]… y cuando estés listo,simplemente hazlo una vezmás…[pausa]… Y, de nuevo,otra vez, pero cuando hayastomado aire a fondo, quiero quete des cuenta de que no estásinspirando ni espirando: hay unaespecie de punto muerto antesde que expulses el aire. Mira sipuedes detectarlo y date cuentadónde empieza y dónde acaba…

[pausa]…[Se pueden añadirotras cosas que percibir talescomo atender a sonidos,sensaciones y demás]”.A continuación, pide al cliente que

observe lo que se le viene a lamente mientras pronuncias unaspalabras. Luego, di estas palabraslentamente:

“Estoy entero… completo…perfecto”.

Al cabo de unos minutos, finalizarel ejercicio para comentar lasvivencias que el cliente haexperimentado al realizarlo.Preguntarle qué se le ha venido a la

mente, qué palabra fue la másintensa, etc. Generalmente, cuantomás positiva es la palabra, másnegativa es la vivencia del cliente –por ejemplo, “estoy entero, ¡pero nosoy perfecto!”–. Se pueden añadirotras palabras más negativas y, porlo general, el cliente tambiénempezará a cuestionase en silenciolas que sean muy negativas. Una vezmás, cabe señalar que no hayningún tipo de paz mental en elámbito de los contenidos porquecada uno de los polos atrae a suopuesto. Será necesario buscar lapaz mental en alguna otra parte.

Por cierto, puede resultar

conveniente explicarle al cliente laetimología de perfecto. La primeraparte de esta palabra (per) provienede un término que significa “bien”.Fecto tiene la misma raíz que lapalabra factoría y significa “hacer”.En su uso actual, “completo” y“perfecto” parecen ser términosevaluativos; pero si ser perfecto es“hacer bien”, tal vez la perfecciónsea más una cuestión de presenciao de integridad. Ningún segundocontiene más vida que cualquier otrosegundo; cualquier momento essiempre completamente integral,incluso el mismo momento en el quesurge el pensamiento de que “estoy

perdiendo algo”.También es conveniente observar

otra cosa: Al realizar este ejercicio,casi ninguna persona se da cuentade las palabras yo estoy. En elejercicio, el terapeuta no dice:“observa cómo te sentirías sicreyeras estas palabras sobre timismo: estoy entero, completo,perfecto”. No hay ninguna instrucciónde aplicar esos atributos a unomismo. Sin embargo, el 99 porciento de las personas que realizanel ejercicio, se aplican esas palabrasy casi nadie se da cuenta, deentrada, de que no tiene por quéhacerlo así necesariamente. Merece

la pena señalarlo –generalmente,después de analizar el proceso–como un ejemplo más del controlautomático y seductor que puedentener los pensamientos.

Otra intervención frecuente es elejercicio del argumento vital. En élse le pide al cliente que describa,por escrito, los acontecimientoshistóricos clave que han marcado suvida para convertirlo en aquello quees hoy. Después de que hayaescrito una páginaaproximadamente, se le pide alcliente que subraye todos loshechos objetivos (p. e., “sufrí unataque de pánico durante la

ceremonia de mi graduación”) y queencierre en un círculo todas lasreacciones psicológicas(pensamientos, sentimientos,recuerdos, sensaciones, impulsos,disposiciones y demás –tales como:“pensé que me iba a morir”). Luego,se le pide que vuelva a escribir lahistoria con los mimos elementossubrayados y metidos en un círculopero con un argumento distinto yotro final diferente.

Al revisar la nueva historia, espreciso asegurarse de que todos loselementos están en su sitio y que elfinal y el argumento son diferentes.No hay necesidad de “comparar” la

nueva historia con la antigua entérminos de si es mejor o másexacta. El terapeuta debe destacarque el propósito no es demostrarque la historia original estáequivocada ni encontrar otra historiamejor sino, simplemente, advertircómo trabaja la mente inclusocuando nadie está mirando.Después de mantener estaconversación, pídele al cliente queescriba otra historia más utilizandosolo los elementos subrayados (i. e.:los hechos objetivos) y, esta vez,aplicando otro tipo de reaccionespsicológicas o evaluaciones y juiciosdistintos. De nuevo, hay que

centrarse más en las vivencias delcliente al realizar el ejercicio que enel argumento que cuenta la nuevahistoria. El cliente podría decircosas tales como: “Intenté pensarotra forma de describir lo terribleque fue” y, como respuesta, elterapeuta podría contestar:“Interesante. Vamos a trabajarjuntos ahora para ver si se nosocurre un adjetivo o una descripcióndistintos. Vamos a ver siconseguimos que nuestra mentehaga eso”. En general, el ejerciciodel argumento vital favorece un tipode proceso de defusión que ayuda adisminuir la vinculación con la historia

personal conceptualizada y que hacemás explícito e identificable elproceso de elaboración de juicios. Sicliente y terapeuta son capaces deaguantarlo, se pueden rescribircientos de historias sobre la mismabase de acontecimientos objetivos y,personalmente, hemos trabajadocon clientes haciendo varias rondasde este ejercicio. Es importante nosermonear al cliente ni señalarle la“moraleja” cuando se realiza esteejercicio. El significado quepretendemos que el cliente capteestá implícito en la tarea. Porejemplo, si el cliente dice algo asícomo: “entonces, lo que me quieres

demostrar es que la historia de mivida no es más que una historia yque no debería creérmela, ¿no escierto?”, el terapeuta podríacontestar: “esto no es más que unaoportunidad de ver cómo nuestramente le da sentido a las cosas yqué tipo de cosas mete en unahistoria personal. También es unaoportunidad de darse cuenta de quémanera nos aferramos y quedamosatrapados en determinadosaspectos de una historia vitalcuando, de hecho, hay muchasformas de ver las cosas. No es quesea bueno o malo; lo único quepretendemos es hacernos

conscientes de todo eso”. Además,este ejercicio clásico de ACT ponede manifiesto que la ACT no seopone a una revaluación cognitivacomo manifestación de flexibilidadcognitiva. A lo que se resiste la ACTes a la idea de que el contenido delos pensamientos sea,necesariamente, la clave y de que,por lo tanto, se debería hacerhincapié en eliminar el contenido“malo” para remplazarlo por otrocontenido “bueno”. Esta idea seaplica en algunas situaciones límite(p. e., ignorancia) pero está muyexagerada y resulta menos seguraque cambiar la función de los

pensamientos y la relación del sujetocon los procesos cognitivos.

El yo-como-proceso-continuo:Fortalecer la auto-consciencia encada momento

Tratar el yo como contenidoconceptual a nivel intelectual puededar resultado con algunos clientesde alto funcionamiento pero, lamayoría de las veces, el terapeutadebe ayudar al cliente para quetome un contacto vivencial con el“yo/aquí/ahora” desde unaperspectiva de la cual surge laconsciencia. Una manera interesantede conseguirlo consiste en plantearcuestiones que requieran una

respuesta de “yo”. Si el yo-como-contexto es una forma deabstracción a partir de múltiplesejemplos y tiene que serdiferenciado del yo-como-concepto,es importante que las cuestionessean amplias y flexibles. Si se falla ala hora de hacer preguntas queincluyan distintas dimensiones sepuede confundir contenido concontexto. Por ejemplo, si sepregunta solo acerca de problemas,se puede favorecer que laidentificación que haga el cliente serelacione solo con esos problemasespecíficos. Crear “autoestima” demanera artificial a base de hablar

solo de cosas positivas puede darlugar a otro tipo de vinculación –estavez al contenido “positivo”– quepuede conducir a problemasposteriores.

Una ventaja del enfoque ACT esque fortalece el yo-como-proceso –la consciencia continua, flexible yvoluntaria del universo interior–. Porejemplo, se le puede preguntar aalguien que se esté debatiendo conun pensamiento complicado cómosiente su cuerpo, con qué edad sesiente, o bien se le puede pedir queadopte una postura que refleje loque se siente impulsado a hacercuando le surge ese pensamiento, o

que mire si puede abrir los ojos ysituarse en el presente, aundándose cuenta de esepensamiento. En otras palabras, uncontrol flexible de la atención resultacrucial para el desarrollo de laconsciencia simple, que es el rasgoesencial de la toma de perspectiva.A veces, la ACT se puede parecer alas terapias existenciales ohumanistas por su profundo interésen la experiencia inmediata de lapersona. Esta semejanza no es lomismo que el interés en el contenidoevaluativo de la historia de lapersona. Hay un sentido de aperturay vulnerabilidad que puede provenir

de “manifestaciones yo” que seansinceras, flexibles y formuladas en elpresente. Eso es lo que sepretende.

Si el sentido del yo de la personase ha vuelto demasiadoexternalizado, de una manera pocosaludable, puede que el terapeutanecesite recurrir con frecuencia a lasexperiencias inmediatas del cliente,haciendo que se ralenticen demanera que puedan ser exploradascon mayor profundidad. Unapersona puede someter el “yo” al“tú” de una forma tan intensa que larelación “yo-tú” deja de tenersentido. Esta tendencia resulta tan

corrosiva a la hora de desarrollar unsentido de trascendencia del yo quepuede que no sepa responder aninguna pregunta sobre el “yo”. Dela misma manera que una personacon un escaso entrenamientodeíctico podría no saber respondera la cuestión: “si yo fuera tú y túfueras yo, ¿qué es lo que estaríassintiendo?”, la persona con unaexcesiva externalización del selfpodría fracasar igualmente en estetipo de pruebas.

El yo-como-contexto: Fortalecerel contacto con la toma deperspectiva

Como el “yo” es algo relacional, se

lo puede utilizar para modificarperspectivas. Este tipo demodificaciones se consigueexplorando las perspectivas de lasdemás personas de la vida delcliente o mediante auto-revelacionesoportunas del terapeuta (parabeneficio del cliente, no delterapeuta) pero también se puedeexplorar dentro del propio sentido deperspectiva de la persona. Acontinuación hay un ejemplo de unbreve ejercicio de atenciónconsciente que se puede utilizar alprincipio de la sesión como unaayuda para facilitar la toma deperspectiva. Empieza con un breve

ejercicio de centramiento parecido aldel ejercicio de completo, entero,perfecto anteriormente descrito. Sele pide al cliente que se dé cuentade diferentes sensaciones talescomo la propia respiración o lossonidos ambientales. Después, elejercicio continúa de la siguientemanera:

“Ahora, mientras percibes todasesas cosas, quiero que te descuenta de que tú estápercibiendo todo eso. Tú estásaquí y ahora, consciente de loque estás siendo consciente. Sino estás seguro, simplementetómate un tiempo para darte

cuenta de una sensación o unaimagen…Y date cuenta de que lo estáspercibiendo… No trates deagarrarlo para verlo –estaríasmirándolo desde otro lugar–.Simplemente, toca suavementeesa consciencia y date cuenta deque tú estás aquí, consciente, eneste momento de tu vida…Ahora, quiero que pienses entodas las cosas que podríanocurrir en nuestra sesión de hoy–podríamos ver lo que ha venidoocurriendo, lo que ha resultadoduro o gracioso, lo que temes ylo que esperas, tu sufrimiento y

tus valores. No te quedesatrapado ahora en todo eso–simplemente, observa que todosesos temas están ahí y dales unmomento para que floten a tualrededor… Y, luego, quiero quete imagines que estás mirandohacia atrás, a este precisomomento, dentro de muchosaños. Puedes verte a ti mismosentado en esta silla, conscientede todos los sufrimientos ytemores, de las esperanzas yaspiraciones. Imagina que hasevolucionado y que eres mássabio. No lo pienses demasiadocerebralmente; más bien, mira si

puedes entrar en contacto conese sentido de consciencia –demirar hacia atrás, al tú que eresahora–. Procura desprenderte decualquier tipo de juicio y,simplemente, quédate con lapersona que ves en tuconsciencia, de una formaamable. Si esto pudiera ocurriren realidad, ¿qué consejo tedarías a ti mismo para implicarteen esta sesión que estamos apunto de empezar? Norespondas enseguida…simplemente, quédate en elinterior de esa pregunta por unosinstantes… Mira si hay alguna

cosa que podrías decirte a timismo si eso pudiera ocurrir deverdad. Si la hay, solo datecuenta de lo que es. Mira sipuedes conectar con un sentidode cuidado y compasión por timismo. ¿Hay alguna cosa quetengas que decirte? Conecta conese mensaje, casi como siestuvieras a punto de decírteloen voz alta. Y, ahora, vuelve denuevo al interior de tu cuerpo…Represéntate donde estoy yo. Y,cuando estés listo para empezar,abre los ojos y tómate lospróximos minutos para escribirese mensaje que viene de ti

mismo”.

Se puede utilizar un ejerciciointroductorio como este paraestablecer un contexto deconsciencia para el trabajoterapéutico. Las habilidades detoma de perspectiva respecto altiempo, lugar y persona puedenestablecer una panorámica mayor.Muchos ejercicios desarrollados porla terapia contextual conductual-cognitiva para incrementar lacompasión hacia los demás y haciauno mismo pueden encajarfácilmente en este capítulo de laACT (p. e., véase Gilbert’s [2009]“compassionate mind therapy”).

Las metáforas son especialmenteeficaces para destacar lasdiferencias entre el contexto y elcontenido de la consciencia. Unaintervención clásica en ACT es lametáfora del tablero de ajedrez.

“Es como si hubiera un tablero deajedrez que se extiende hasta elinfinito en todas direcciones.Encima, contiene piezas, blancasy negras, que forman equipos,como en el juego del ajedrez: lasblancas frente a las negras.Puedes imaginar tuspensamientos, sentimientos ycreencias como si fueran esaspiezas; también forman una

especie de equipos. Por ejemplo,los sentimientos “malos” (como laansiedad, depresión,resentimiento) se juntan con lospensamientos y recuerdos“malos”. Y otro tanto ocurre conlos “buenos”. De manera queparece que de lo que se trata eneste juego es de elegir qué ladoqueremos que gane. Colocamoslas piezas “buenas” (tales comopensamientos de confianza enuno mismo, sentimientos decontrol, etc.) en una banda y laspiezas “malas” en la otra. Luego,nos montamos sobre el caballoblanco y cabalgamos hacia la

batalla, para luchar hasta ganarla guerra contra la ansiedad, ladepresión, el impulso deconsumir drogas o lo que sea. Setrata de un juego de guerra. Perosurge aquí un problema lógico yes que, al adoptar esta actitud,hay muchas partes de ti mismoque van a ser tu propio enemigo.En otras palabras, si necesitaslibrar esta guerra, es que hayalgo malo en ti. Y como pareceque estás al mismo nivel que laspiezas, estas pueden ser tangrandes como tú, o inclusomayores –aunque las piezasestén dentro de ti–. De manera

que –aunque esto no sea lógico–cuanto más luchas, más grandesse vuelven. Es cierto que “si noestás dispuesto a tenerlo, lotendrás” de modo que a medidaque luchas contra ellas, másimportancia adquieren ellas en tuvida; más habituales se vuelven,más dominantes y más metidasen cada aspecto de tu vida. Laidea lógica es que si eliminas abastantes, al final, conseguirásdominarlas –solo que tuexperiencia te dice que lo queocurre, en realidad, es justo locontrario–. Al parecer, ¡laspiezas negras no pueden ser

eliminadas intencionadamente!De modo que la batalla sigue ysigue. Tú te sientes inerme,tienes la sensación de que nopuedes ganar y, sin embargo, nopuedes dejar de luchar. Si vas alomos del caballo blanco, la únicaelección que tienes es lucharporque las piezas negrasparecen estar amenazando tuvida. Aunque vivir en una zona deguerra no sea vivir”.

Cuando el cliente conecta con estametáfora se puede volver a al temadel yo:

Terapeuta: Ahora, déjame que tepida que pienses en todo esto

con cuidado. Imagina que en estametáfora no eres ninguna de laspiezas; entonces, ¿quién puedesser?

Cliente: ¿Un jugador?Terapeuta: Puede que eso sea lo

que has tratado de ser. Perodate cuenta de que un jugadortiene mucho que perder segúncomo resulte la guerra. Además,¿contra quién estarías jugando?¿Hay alguna otra persona enjuego? No; imagina que no seasun jugador.

Cliente:… ¿Soy el tablero?Terapeuta: Sería conveniente

mirarlo de ese modo. Sin tablero,

las piezas no tienen un sitio en elque colocarse. ¿Qué les pasaríaa tus pensamientos si tú noestuvieras ahí, para serconsciente de que los estáspensando? Las piezas tenecesitan; no pueden existir sin ti.Pero tú las contienes a ellas, noson ellas las que te contienen ati. Date cuenta de que si túfueras las piezas, el juego seríavital: tendrías que ganar, ¡tu vidadependería de ello! Pero si eresel tablero, no importa si la guerratermina o no. El juego puedeseguir pero eso no le afecta altablero. Como tablero, tú puedes

ver todas las piezas, las puedescontener, estás en contactoíntimo con ellas y puedesobservar la guerra que sedesarrolla en tu consciencia perosin que te afecte. No requiereningún esfuerzo de tu parte.

La metáfora del tablero de ajedrezse puede representar físicamente enla terapia. Por ejemplo, se coloca untablero en el suelo y, encima, se leponen distintas cosas, atractivas yrepelentes (p. e., colillas decigarrillo, dibujos). Se le pide alcliente que se dé cuenta de que eltablero no tiene que hacer ningúntipo de esfuerzo para sostener las

piezas, como una metáfora de ladisposición a comprometerse con, ya aceptar, los contenidos que setemen. Se le puede pedir al clienteque se dé cuenta de que, en el niveldel tablero, solo se pueden hacerdos cosas: sostener las piezas ymoverlas. No podemos moverpiezas concretas sin dejar el niveltablero. Aunque la función deltablero no supone ningún esfuerzo,las piezas están implicadas en unaguerra total. Además, el tablero estáen contacto más directo con laspiezas de lo que lo están las piezasentre sí. De manera que laconsciencia simple no consiste en

desvincularse o disociarse. Másbien, cuando el cliente se quedaenganchado a un pensamiento olucha contra una emoción, las otraspiezas, aunque atemorizantes, noestán siendo realmente afectadas.En trabajo de grupo, el tablero deajedrez solo puede resultar afectadopor todo el conjunto.

Si el cliente sintoniza con lametáfora, es conveniente reforzarlaperiódicamente para lo que bastapreguntar al cliente: “En estemomento, ¿estás en el nivel depieza o de tablero?”. Todos losargumentos, razones y demás quese le ocurran al cliente son ejemplos

de piezas y, así, esta metáforapuede ayudar a que el cliente sedesvincule de esas reacciones. Laidea de “nivel del tablero” se puedeutilizar frecuentemente para referirsea la actitud mediante la cual elcliente está mirando hacia elcontenido psíquico en lugar de mirardesde el contenido psíquico. Tú,como terapeuta, cuando hables deconsciencia, puedes colocar laspalmas de la mano juntas, haciaarriba, como una especie demetáfora física, sin palabras, parareferirte a lo que se está tratando.

Los terapeutas tienen queaprender a escuchar las metáforas y

a diseñar ejercicios que encajen enla experiencia del cliente. Un clientepuede hablar de las olas que semueven por el océano pero que nomueven el océano; otro podríahablar de cómo los botes naveganpor el lago mientras que el lagopermanece. Estas imágenes,generadas espontáneamente, sepueden utilizar para recordar la ideade tomar perspectiva en losmomentos más difíciles de laterapia. Las metáforas danresultado cuando son ricas,sensoriales y adecuadas. Es mejorutilizar aquellas que surjan de laexperiencia, lenguaje e imaginación

del cliente y, si aparecen estasmetáforas personalizadas, puedensustituir muy bien a las metáforasACT “envasadas”.

El terapeuta ACT es sensible alhecho de que las discusiones sobreel concepto de uno mismo y laconsciencia se pueden sobre-intelectualizar. Las metáforasdescritas apuntan directamente a lostemas implicados pero, realmente,no generan esa distinciónvivencialmente. Por eso, si un clientepregunta: “Entonces, ¿qué es lo quepuedo hacer de una maneradistinta?, ¿cómo me puedo situar enel nivel del tablero?”, es mejor no

contestar directamente la pregunta.Una buena respuesta podría ser: “teayudaremos en eso más adelante.Por el momento, solo date cuentade que es imposible no luchar conpensamientos y sentimientos cuandolos tratas como si ellos definieranquién eres”. Tenemos que ayudar alcliente a que tome contacto con laexperiencia de la simple conscienciacomo el contexto que define elcontenido psíquico.

El ejercicio del observador (unavariante del ejercicio de“autoidentificación” desarrollado porAssagioli, 1971, pp. 211-217) estáideado para empezar a establecer

un sentido del yo que existe en elpresente y proporciona un contextopara la defusión cognitiva. Elejercicio, por lo general, se lleva acabo con los ojos cerrados (losclientes que se sientan incómodosde esa manera pueden cubrirse losojos o, simplemente, mirar haciaabajo, a un punto concreto delsuelo). El terapeuta induce unestado de relajación y,gradualmente, dirige la atención delcliente hacia distintos aspectos conlos que la gente se identifica. Cadauno es examinado a su vez y, enmomentos clave, el terapeuta dirigela atención al contenido con la

instrucción de darse cuenta de quealguien se está dando cuenta de esecontenido. Estas instruccionespueden originar un estadopsicológico fugaz pero muyimpactante en el que se da unsentido de transcendencia ycontinuidad: un yo que es conscientedel contenido pero que no se definepor ese contenido.

“Vamos ahora a realizar unejercicio como una forma deempezar a tratar de experimentarese lugar en el que tú no eres tuprogramación. Es imposiblehacerlo mal; nos vamos a limitara observar cualquier sentimiento

o pensamiento que surja, demanera que cualquier cosa queaparezca estará bien. Cierra losojos si te sientes cómodohaciéndolo así, permanece en tusilla y ve siguiendo mi voz. Si vesque estás divagando,sencillamente, vuelve a centrarteen el sonido de mi voz. Ahora,por un instante, dirige tu atenciónhacia ti mismo, en esta sala.Imagínate en esta sala, justo enel lugar en el que te encuentras.Ahora, empieza a meterte dentrode tu propia piel para entrar encontacto con tu cuerpo. Datecuenta de tu postura, mientras

permaneces sentado en la silla.Mira si puedes observar,exactamente, su forma y laspartes de tu piel que están encontacto con la silla. Percibecualquier sensación corporal enesos puntos. Cuando vayasdetectando cada una de ellas,simplemente, reconoce esasensación y permite que tuconsciencia siga adelante(pausa). Ahora, date cuenta decualquier emoción que estésexperimentando y, si notasalguna, simplemente reconócela(pausa). Ahora, entra encontacto con tus pensamientos y

permítete observarlostranquilamente durante unmomento (pausa). Ahora, quieroque te des cuenta de que, almismo tiempo que te estásdando cuenta de todas esascosas, una parte de ti tambiénlas está percibiendo. Tú percibesesas sensaciones… esasemociones… esos pensamientos.Y a esa parte de ti mismo levamos a llamar el “yoobservador”. Hay una personaahí dentro, detrás de esos ojos,que es consciente de lo queestoy diciendo justo ahora. Y esla misma persona que tú has sido

a lo largo de toda tu vida. En unsentido profundo, ese “túobservador” es el tú al quellamas “tú”.

Quiero que recuerdes algo quehaya ocurrido el verano pasado.Levanta un dedo cuando tengasuna imagen en la mente. Bien.Ahora, mira a tu alrededor enesa imagen. Recuerda lo queveías… los sonidos… tussentimientos… y, a medida quelo haces, observa si puedesadvertir que tú estabas allí,entonces, dándote cuenta de loque estabas percibiendo. Mira sipuedes entrar en contacto con la

persona detrás de tus ojos queveía, oía y sentía. Tú estabasallí, entonces, y tú estás aquí,ahora. No te pido que creas esto.No estoy buscando la lógica detodo esto. Sólo te pido que notesla experiencia de ser conscientey que compruebes y veas si, enun sentido profundo, ese tú queestá aquí y ahora no es el mismoque estaba allí, entonces. Lapersona consciente de lo que túeras consciente está aquí ahoray estaba allí, entonces. Mira sipuedes percibir esa continuidadesencial –en cierto sentidoprofundo, al nivel de la

experiencia, no al nivel de lascreencias–. Tú has sido tú todatu vida.

Quiero que recuerdes algo quehaya ocurrido cuando eras unadolescente. Levanta el dedocuando tengas una imagen en tumente. Bien. Ahora, mira a tualrededor en la imagen.Recuerda todas las cosas queestaban teniendo lugar en aquellasituación. Recuerda lasimágenes… los sonidos… tussentimientos… Tómate tu tiempo.Y cuando tengas claro lo quehabía allí, mira si puedes tomarcontacto, solo por un segundo,

con aquella persona que estabaentonces detrás de tus ojos yque vio, oyó y sintió todo eso. Túestabas también entonces, ymira si no es cierto –como unhecho experiencial, no como unacreencia– que hay unacontinuidad esencial entre lapersona que era consciente de loque tú eras consciente, deadolescente, en aquella situaciónconcreta. Tú has sido tú toda tuvida.

Por último, recuerda algo quehaya ocurrido cuando eras unniño pequeño, de unos 6 ó 7años. Levanta el dedo cuando

tengas la imagen en tu mente.Bien. Ahora, mira a tu alrededorde nuevo. Mira qué estabaocurriendo. Observa lasimágenes… escucha lossonidos… percibe tussentimientos… y, luego, datecuenta del hecho de que túestabas allí, viendo, oyendo ysintiendo. Date cuenta de que túestabas allí, detrás de tuspropios ojos. Tú estabas allí,entonces y tú estás aquí, ahora.Mira si, en algún sentidoprofundo, el “tú” que está aquí,ahora, estaba allí, entonces. Lapersona consciente de lo que tú

eres consciente está aquí, ahoray estaba allí, entonces.

Tú has sido tú toda tu vida. Encualquier lugar que has estado,has estado allí, dándote cuenta.Esto es lo quiero decir con el “túobservador”. Y, desde esaperspectiva o punto de vista,quiero que mires algunosaspectos de la vida. Empecemospor tu cuerpo. Date cuenta decómo está cambiando tu cuerpoconstantemente. A veces, estáenfermo y, a veces, está bien.Puede estar fresco o cansado.Puede ser fuerte o débil. Hubo untiempo en el que eras un niño

indefenso pero tu cuerpo creció yha venido experimentandocambios a media que te has idohaciendo mayor. Puede quehayas perdido alguna parte de tucuerpo, en alguna operación (tuscélulas mueren y se renuevenconstantemente, de manera quese renuevan totalmente entrecada 7 y 10 años). Tussensaciones corporales vienen yvan. Incluso mientras estoyhablando, tus sensacionespueden haber cambiado. Demanera que todo es cambio;pero tú has estado ahí toda tuvida. Eso quiere decir que,

aunque tú tienes un cuerpo, no tesientes a ti mismo meramentecomo un cuerpo. Todo esto escuestión de vivencias, no decreencias. Percibe, ahora, tucuerpo por un instante y, amedida que lo haces, advierteque eres tú el que estápercibiendo [darle tiempo alcliente para que lo haga].

Ahora, vayamos a otro ámbito:tus roles. Date cuenta de todoslos roles que tienes o has tenido.A veces, estoy en el de papel de[citar lo que mejor convenga alcliente; p. e., “madre… oamigo… o hija… o esposa… a

veces, soy un profesionalrespetado… otras veces soy unjefe… o un mandado…, etc.]. Enel mundo de las formas, estoytodo el tiempo en un papel. Siintentara no estarlo, entoncesestaría en el papel de quienjuega a no tener un papel. Inclusoahora, una parte de mí estádesempeñando un rol… el rol decliente. Sin embargo, date cuentade que, durante todo el tiempo,tú estás también presente. Laparte de ti que llamas “tú”… estáobservando y es consciente deaquello de lo que tú eresconsciente. Y, en un sentido

profundo, ese “tú” nunca cambia.De manera que si tus roles estáncambiando continuamente y, sinembargo, el tú que llamas “tú” haseguido ahí toda la vida, debeser que aunque desempeñaspapeles, no te experimentas a timismo como ninguno de tuspapeles. No es una cuestión decreencias. Simplemente, mira ypercibe la distinción entre aquelloa lo que estás observando y el“tú” que está observando.

Y, ahora, vamos a pasar a otroámbito: las emociones. Percibecómo cambian tus emocionescontinuamente. A veces, sientes

amor y, a veces, odio; a veces,estás tranquilo y, luego, te ponestenso; alegre-afligido, contento-triste. Incluso ahora mismopuedes estar experimentandoemociones… interés,aburrimiento, calma. Piensa encosas que te hayan gustado yque ya no te gusten más, enmiedos que te han afligido algunavez y que ahora estén resueltos.Lo único que cuenta con lasemociones es que cambiarán.Aunque te invada una oleada deemoción, con el tiempo pasará.Y, sin embargo, mientras esasemociones vienen y van, date

cuenta de que, en un sentidoprofundo, ese “tú” no cambia. Demanera que aunque tú tienesemociones, no sientes que túseas meramente tus emociones.Permítete darte cuenta de estocomo una vivencia, no como unacreencia. De una maneraprofunda, tú te experimentas a timismo constante: tú eres tú enmedio de todas tus vivencias. Demanera que advierte tusemociones por un momento ydate cuenta, también, de que túlas estás experimentando [dejarun breve período de silencio].

Y, ahora, volvamos al terreno

más difícil: el de tus propiospensamientos. Los pensamientosson complicados porque tiendena atraparnos y a absorbernosdentro de sí. Si eso te sucede,simplemente, vuelve al sonido demi voz. Advierte cómo tuspensamientos están cambiandoconstantemente. Al principio, nosabías nada; luego, fuiste alcolegio y aprendiste nuevasmaneras de pensar. Hasadquirido nuevas ideas y nuevosconocimientos. A veces, piensaslas cosas de una manera y, aveces, de otra. A veces, tuspensamientos parecen tener muy

poco sentido. A veces, parecensalir automáticamente de lanada. Siempre están cambiando.Considera tus pensamientosdesde que viniste hoy aquí y datecuenta de cuántos pensamientosdiferentes has tenido. Y, sinembargo en un sentido profundo,el tú que es consciente de lo quepiensas no cambia. De maneraque eso debe querer decir queaunque tú tienes pensamientos,no te experimentas a ti mismocomo tus pensamientos. No te locreas sin más. Obsérvalo. Y,aunque te hayas dado cuenta deello, date cuenta de que tu

corriente de pensamientoscontinúa. Y tú puedes quedarteatrapado en ella. Y, sin embargo,en el instante en que tú te dascuenta de ello, también percibesesa parte de ti que permaneceen segundo plano, observándolotodo. De modo que, observa tuspensamientos por un momento y,mientras lo haces, date cuentatambién de que tú los estáspercibiendo [dejar un breveperíodo de silencio].

De manera que, en el plano delas vivencias y no de lascreencias, tú no eressimplemente tu cuerpo… tus

roles… tus emociones… tuspensamientos. Todas esas cosasson el contenido de tu vida, perotú eres el terreno de juego… elcontexto… el espacio en el quese desarrollan. Observa que lascosas que te has esforzado porcambiar no son tú. No importacómo vaya la guerra; tú seguirása h í , sin cambios. Procuraaprovechar esta conexión parapermitirte avanzar un poco más,afirmándote en el conocimientode que tú has sido siempre tú através de todo esto y de que nonecesitas hacer una inversión tangrande en todo ese contenido

psíquico como medida de tu vida.Simplemente, percibe tusvivencias en todos los ámbitosque te surjan y, mientras lohaces, date cuenta de que aúnsigues aquí, consciente de lo queestás siendo consciente [dejar unbreve período de silencio].

Ahora, una vez más,represéntate a ti mismo en estahabitación. Y, ahora,represéntate la habitación.Imagínate… [describir lahabitación]. Y cuando estés listopara volver a este lugar, abre losojos”.

Al terminar este ejercicio, se

examina la experiencia de losclientes pero sin análisis niinterpretaciones. Es conveniente versi hubiera alguna vivencia específicaen la experiencia de conectar con el“tú”. No es raro que los clientesmencionen una sensación de paz otranquilidad. Las experiencias vitalesque se activan con este ejercicio,muchas de las cuales sonamenazadoras o inductoras deansiedad, pueden ser recibidas enun estado de paz y calma (p. e.,pueden ser aceptadas con unaactitud de disposición psicológica)cuando se las considera comoelementos y componentes de los

propios contenidos internos, nocomo como elementos definitoriosdel self.

Una minoría de clientes, sinembargo, pueden sentirseperturbados por este trabajo sobreel yo-como-contexto, temiendo serabsorbidos en una especie deagujero negro si entran en contactodirecto con su consciencia directadebido a su falta de límitesespecíficos. Generalmente, esaclase de clientes tiene debilitado elsentido de continuidad de la propiaconsciencia como método deevitación vivencial; de manera que,en realidad, el ejercicio supone un

desafío para una cierta formabásica de protección del yo. Entales casos, resaltar simplemente elaspecto de la toma de perspectiva yde la consciencia del momentopresente (así como trabajar parareducir la fusión y la evitación)puede permitir que el trabajo sobreel yo se desarrolle con provecho.

Conviene entrar en el tema de lasimplicaciones activas de estaexperiencia, aunque solo seabrevemente. El terapeuta puederelacionar las vivencias pasadas delcliente con la metáfora del tablerode ajedrez. Por ejemplo:

“Este tablero de ajedrez, como

tal tablero, puede hacer tambiénalgo más que sostener laspiezas. Puede tomar unadirección y avanzar en esesentido con independencia de loque las piezas estén haciendo enese momento. El tablero puedever lo que hay, sentir lo que hayy, aun así, decir: “¡Adelante!”.

Una vez que se ha contactado coneste sentido de toma de perspectivadel yo, se lo puede traer fácilmentea la sala de terapia. Prácticamente,cualquier ejercicio de apertura ométodo de “mindfulness” puedeincluir la petición de “darse cuentade eso”. Sin embargo, es mejor no

sobreinterpretar o intelectualizareste sentido del yo –al menos, hastaque el cliente haya entrado encontacto con él y sepa de quéestamos hablando–. Este sentidodel yo no puede proporcionar ningúntipo de análisis porque es,metafóricamente, el lugar desde elque observamos, no el lugar al quemiramos. Los clientes puedensentirse confusos a la hora deintentar etiquetar o entender estaversión del yo mediante palabras.Esta sensación de confusión, por logeneral, significa que el cliente estáintentando reconciliar el proceso dela consciencia simple con el yo-

concepto –por ejemplo: “Miproblema es que no sé ver las cosasen perspectiva”. Si se da unasituación semejante, una forma decontrarrestarla consiste en introduciral cliente en la cháchara de “miproblema es” y, luego, preguntarle:“¿Y quién se está dando cuenta deeso?”. En otras palabras, el temacentral es intentar poner estesentido del yo en el nivel de lasvivencias en lugar de contar unalarga historia sobre el tema o de“entenderla”. El terapeuta ACT estáayudando a los clientes a desarrollarun conocimiento sin palabras quetiene más sentido que las meras

verbalizaciones.

Interacciones con otros procesosesenciales

La toma de perspectiva se puedeañadir a otros procesos esencialessimplemente mencionándola (p. e.,“Y date cuenta de lo que estáspercibiendo”). Pero hay otrasrelaciones entre los procesosesenciales que merece la penaexplorar.

Yo y momento presenteEl trabajo sobre el yo está dirigido

básicamente a ayudar al cliente aque desarrolle un proceso de

atención flexible que se puedaaplicar al momento presente y, aveces, resulta difícil distinguir entretrabajo sobre el presente y trabajocon el yo-como-contexto. Esa esuna de las razones por las que estánorganizados conjuntamente en unmismo estilo de respuesta en elmodelo de flexibilidad psicológica.Por cuestión de simplicidad, piensaen la toma de perspectiva como elespacio psíquico en el que “aflora”la consciencia simple; piensa en laconsciencia del momento presentecomo en el cambio voluntario deenfoque de la atención que permiteque uno entre en contacto con la

vida en cada segundo que pasa. Elyo como proceso es una especie deconsciencia del momento presentepero el objetivo es el transcurso dela experiencia. La toma deperspectiva facilita esas distincionesy la capacidad de moverse demanera flexible entre ellas.

Yo, defusión y aceptaciónSe puede utilizar el mismo proceso

para conseguir avances en la tomade perspectiva en áreas querequieran defusión o aceptación. Porejemplo, si el terapeuta estárealizando ejercicios de toma deconsciencia en el presente y detoma de perspectiva, se puede

recurrir a contenidos que,normalmente, provoquen evitación ofusión y es mucho más probable queéstas no se lleguen a producir. Porejemplo:

“Y, ahora, date cuenta de esassensaciones corporales ypercibe, por un breve instante,que tú estás siendo conscientede ellas –ellas no tienenconsciencia de sí mismas–. Y,mientras lo haces, forma unpensamiento en tu mente eimagínate que lo ves desde muylejos, escrito en una hoja depapel. Casi no puedes leerlo.Dice: “Soy una mala persona”.

Déjalo estar ahí y date cuenta deque la persona que es conscientede ese pensamiento y laspalabras del papel no son lamisma cosa”.

Si esto da resultado, se le puedepedir a la persona que se imagineacercándose a mirar el papel y,luego, alejándose de nuevo –todoello mediante un diálogo que leayude a mantener el sentido de laperspectiva–. También puede darselo contrario: la fusión y la evitación,a veces, pueden ser undesencadenante para centrar elestilo de respuesta, sobre todocuando el cliente no está avanzando.

La regla “en caso de duda, volver alcentro” es útil para un terapeutanovel que está aprendiendo esadanza terapéutica que se llamaACT.

Self y valores o compromiso deacción

Los valores y el compromiso con laacción siempre terminan poniendo alcliente en contacto con algún tipo debarrera psicológica. Generalmente,eso requiere moverse haciaestrategias de apertura pero, aveces, un breve contacto conprocesos de centramiento essuficiente para mantener el equilibrioy cobrar impulso.

Con mucha frecuencia, el trabajocon el yo estimula de manera naturalel trabajo con valores y con laacción. No es casual que muchastradiciones espirituales y religiosassostengan que la consciencia lleva,de manera natural, a la compasiónpor uno mismo y los demás y a unprofundo aprecio por lainterconexión entre todas las cosas.Esta observación puede ser ciertaporque el apego al yo conceptualdeja a la persona fuera de contactocon la realidad de su entorno. Losseres humanos son criaturassociales por naturaleza pero ladirección que sigue la visión social

personal está muy influenciada porcondicionamientos sociales yprácticas culturales. En un estadode fusión con el yo conceptualizado,el cliente, por lo general, estásiguiendo pautas de plegamientoinculcadas socialmente y, por lotanto, no está en contacto con susverdaderos valores. Establecer estecontacto de manera reiteradamediante actos de simpleconsciencia suele dar comoresultado la apertura hacia unmundo distinto donde el cliente eslibre de seguir los motivos másadecuados en relación a sí mismo ya los demás. No se debe forzar esta

opción pero, cuando tiene lugar,puede resultar transformadora. En eltrabajo con el yo no es infrecuentedesembocar en descubrimientosbásicos muy elementales sobre laimportancia de dar y recibir amor. Siel cliente ha mantenido esta realidadfuera de su consciencia –tal vez pormiedo a obrar en consecuencia– loque surja en el transcurso deltrabajo sobre el yo lleva a valorar,de un modo natural, las distintasopciones y las implicaciones de supuesta en acción. Este cambio, porlo general, implica clarificar losvalores personales sobre la vida enpareja, intimidad, paternidad,

sentido de la amistad así comoclarificar aquellas accionesconcretas que la persona puedellevar a cabo para darse cuenta deesas conexiones.

Qué hacer y qué no hacer enterapia

Reforzar el problemaUna tentación básica a la que se

enfrenta el terapeuta es lanecesidad de conectar con elsistema de lenguaje del cliente yreforzar, sin darse cuenta, el yoconceptual. Esta tendencia,normalmente, se manifiesta en eldesarrollo de una cantidad excesiva

de argumentos lógicos y racionalesrespecto a los motivos por los que elcliente no debería confiar en suspensamientos, tomarse en serio sufalta de confianza en sí mismo ycosas por el estilo. Por otra parte,terapeutas o clientes pueden quedarfijados a historias sobre despertarespiritual o consciencia del “ahora” yterminar aferrándose a un sentidodel yo sutilmente comparativo ofusionado (una especie de orgullosoapego a la manera en que ellosestán siendo conscientes, “adiferencia de los demás”).

Una forma de contrarrestar estatentación consiste en centrarse más

en procesos vivenciales y en surelación con el cambio de conductareal. El cliente, sin embargo,también puede malinterpretar esteproceso y asumir que el mensaje delterapeuta es que la felicidad surgeuna vez que a uno no le importe yauna versión determinada del yoconceptual. Es importante reiterar,tanto a terapeutas como a clientes,que no existe una fórmula secretaque conceda la felicidad de manerasistemática. El objetivo es estarpresente en aquello que la vida nosdé, en un momento determinado y,en relación al comportamiento queconsideramos más importante.

Muchas veces, los clientes sepliegan en su lenguaje y empiezan avalorar cómo están funcionando “anivel gerencial” –como si esto fueraalgo que se pudiera alcanzar y noperder nunca–. En otras palabras,las experiencias con el más ampliosentido del self proporcionan nuevasoportunidades para que el modomental de solución de problemasenvuelva al cliente en una espiral deauto-evaluaciones continuas (por logeneral, negativas aunque, a veces,resulten positivas). Los terapeutasACT deberían estar atentos a estossutiles procesos de auto-evaluaciónque solo sirven para proporcionar

más contenidos al self conceptual.

Utilizar la espiritualidad, nopredicarla

Durante décadas, la comunidadpsicoterapéutica ha rehuido lapráctica espiritual como algo fueradel ámbito profesional del terapeuta.Entrar en ese tipo de temáticasequivalía a invadir los límitespersonales del cliente.Afortunadamente, tal actitud estádejando paso a la constatación deque la espiritualidad –en todas susmúltiples formas– es un elementoesencial de una vida con sentido.Aunque no siempre ocurre así, laespiritualidad requiere o facilita una

cierta toma de perspectiva. Haybastantes escritos religiosos dediferentes culturas que tratan elproblema del concepto de unomismo al tiempo que aconsejanbuscar una forma más profunda designificado. La religión surgió comola primera tentativa de deshacer eldaño causado por “comer del árboldel conocimiento”. Reconocemosque algunos clientes o terapeutaspueden ser seducidos por losaspectos normativos de una doctrinareligiosa y eso puede volverlos másrígidos. Al mismo tiempo, nodeberíamos “tirar al bebé junto conel agua del baño” asumiendo

automáticamente que la prácticareligiosa o espiritual es algo quenunca debemos incluir en nuestrapropia práctica profesional.

Teniendo presentes estasadvertencias, es importante que elterapeuta evite defender un punto devista religioso per se. La ACT noconsiste en cambiar las creenciasespirituales sino, más bien, en iniciarun proceso de identificación deaquello que funciona para el cliente.Aunque muchos de los puntos de lafilosofía subyacente a la ACTpueden ser compatibles conmensajes de distintas religiones, elterapeuta necesita centrarse en el

cliente siguiendo el principio demáxima eficacia para él y no unsistema de creencias concreto.

A la hora de trabajar concuestiones relativas al yotrascendente es perfectamenteaceptable echar mano de historiascon un trasfondo religioso o detérminos con los que el cliente yaestá conectado. Por ejemplo, laaceptación es un concepto muypróximo al contexto religioso delcristianismo por lo que se puedeutilizar esa relación para explicarque la aceptación es como la gracia:una decisión libre, gratuita yamorosa y no algo que se gana

como consecuencia del buencomportamiento. Es fácil hacer unaasociación de este tipo porquegracia viene la palabra gratis o libre.De manera semejante, confianzaviene de la misma raíz que fe ysignifica “fiel con uno mismo” o “feen uno mismo”. Para algunosclientes puede resultar másconveniente animarlos a queemprendan acciones de “fe en símismos” en lugar de esperar a quesurjan sentimientos de “confianza”(respecto a aquello que menosconfíen poder hacer).

El cliente multiproblemático yautodestructivo

La mayoría de los clientesseriamente disfuncionales suelenincurrir en una especie de autofragmentación en un intento deadaptarse a un trauma personalabrumador o a un entorno negativocausante de un estrés crónico. Estetipo de clientes es víctima de unproceso basado en el lenguajedestinado a filtrar las consecuenciasnegativas de traumas o angustiacrónica. El efecto destructivo deltrauma no radica tanto en el propios uc e s o per se cuanto en lasmaniobras de escape y evitaciónsubsiguientes con las que se intentadefender al cliente del impacto

emocional del trauma. La forma másdestructiva de evitación emocionalque puede experimentar un sujeto esla fragmentación del yo comoproceso continuo que tiene lugarmediante disociación, supresión onegación. En casos extremos, estosfragmentos se vinculan a versionesdel yo como contenido conceptual y–¡voilà!– surgen, de pronto, pautasde comportamiento aparentementecontradictorias y permanentes. Losclientes que actúan de esta maneratienen un yo conceptualizado queevoca ansiedad o miedo cuandoqueda expuesto a las experienciasdel momento presente. Los clientes

crónicamente disfuncionales tambiénse pueden quejar de insensibilidad,sentimientos de aburrimiento, vacíoo una sensación de oscuridad oauto-aniquilación inminente. Elcliente, cuando se le pide que estépresente con sus pensamientos osentimientos, puede comunicartemor a que tenga lugar algún tipode muerte psíquica. En términosmetafóricos, el cliente teme caer enun agujero negro y no regresar deallí jamás. Como el yo-como-perspectiva no es una “cosa”, esposible imaginárselo, literalmente,como una forma de “nada” oaniquilación. En cierto sentido, el

cliente tiene razón porque el yoobservador destruye la vinculacióncon el yo-concepto. Comomencionábamos anteriormente, losterapeutas ACT sugieren que losclientes deben “matarse cada día”;pero es el yo conceptual, no el yo-como-perspectiva el que esnecesario destruir continuamente(solo para que resurja y pueda serdestruido otra vez).

En ACT no se considera que losclientes carezcan de la capacidadde desarrollar un sentido de laperspectiva ni que sean incapacesde desarrollar una conscienciacoherente de sí mismos. En los

trastornos disociativos, por ejemplo,solo hay una persona en la sala. Laconducta del cliente está afectadapor contenidos fragmentarios sobredistintos “yoes” conceptuales queirrumpen en el curso de laconsciencia de sí mismo alterandolos contenidos internos. Lo quetienen en común los clientes es laocurrencia indiscriminada deestrategias de evitación emocionalcon independencia de que resultenútiles o no para la vida del cliente. Elterapeuta puede observarcuidadosamente las palabras yacciones del cliente y trabajar paratraer al cliente a la realidad de la

sala una vez que se ha establecidouna relación terapéutica adecuada yun sentimiento de seguridad.Nosotros recomendamos el empleode ejercicios vivenciales ymetafóricos que disuelvan losprocesos disociativos (i. e.: deevitación). Este tipo deintervenciones pueden disminuir elrecurso a la fragmentación comouna estrategia de evitaciónemocional y ayudar al cliente aconstruir el “yo” y un sentidocoherente de la propia consciencia.

Detectar las señales de progresoPor lo general, el trabajo con el yo

observador se desarrollaadecuadamente cuando el clienteinforma de una sensación deobservar (en lugar de quedarseatrapado en) sus vivencias internas.En este caso, los clientes empleanun lenguaje que sugiere que seestán viendo a sí mismos como unaentidad separada de su mente. Estedesarrollo es especialmentesignificativo cuando tiene lugar demanera espontánea, indicando queviene de la propia experiencia delcliente y no de imitar algo que elterapeuta haya podido decir. Otraseñal crítica en este nivel es lacapacidad de reírse de uno mismo

con toda seriedad. En el BudismoZen, esta capacidad se conocecomo “la sonrisa del omnisciente”.En realidad, refleja el sentimiento dediversión del cliente al constatar lotentadores que resultan losprocesos relacionados con el yo –pero desde un punto de vista desdeel cual uno se puede reír de tandisculpable elemento de lanaturaleza humana–. Una de lasprincipales fuentes del sufrimientohumano es la tendencia a tomarnosdemasiado en serio a nosotrosmismos y el hecho de tomarse a unomismo un poco más a la ligeramediante un toque de humor, ironía

y paradoja suele ser una buenaseñal para una vida saludable. Porúltimo, estos desarrollos son todosellos los más prometedores una vezque el cliente empieza a utilizar demodo espontáneo los procesos decentramiento en su vida diaria.

9Defusión

DANIA, Florida, 16 de Junio(agencias). Una niña de seisaños resultó muerta al colocarsefrente a un tren tras decirle a susdos hermanos y a su primo que“quería convertirse en un ángelpara estar con su madre”… Lasautoridades informaron de que sumadre tenía una enfermedadterminal.New York Times, 17 de Junio de

1993

En este capítuloaprenderás…

• Cómo la fusión con elcontenido verbal puedeconducir al sufrimiento.

• Cómo hacer que losclientes seanconscientes de laslimitaciones dellenguaje.

• Cómo detectar ellenguaje evaluativo queinterfiere con lacapacidad de sentirdirectamente.

• Cómo utilizar ejercicios

no verbales yvivenciales para facilitarla defusión.

Visión generalTal como se pone de manifiesto en

la nota periodística que encabeza elcapítulo, hasta una niña de seisaños puede llegar a imaginarse queaccedería a un mundo mejorplantándose delante de un tren.“Debido a X, si hago Y, obtendré Z,que es bueno”. Una niña de seisaños es capaz de darle valor a esasvariables. Este procedimiento esnecesario para resolver problemas

verbales pero el modo mental desolución de problemas no sabecuándo tiene que detenerse por loque muy bien puede transformar lavida de una persona en un problemaque hay que resolver en lugar de unproceso que hay que vivir, ¡inclusosi, como resultado, acaba con lavida de la persona!

El desafío fundamental del serhumano consiste en aprendercuándo seguir lo que dice la mente ycuándo ser solo consciente de lapropia mente mientras se estáatendiendo al aquí y ahora. Cuandonos volvemos “mentales”, losprocesos analíticos verbales en

curso nos arrastran a aquello a loque se refieren en lugar de lo queson. Nos relacionamos con nuestrospensamientos comorepresentaciones del mundo internoy externo y perdemos de vista laperspectiva de que el pensamientono es otra cosa que un proceso enfuncionamiento; de ese modo, nosdesconectamos de todas las otrasmúltiples fuentes de estimulación.Esta faceta de la experienciahumana es una realidad constantepara todos nosotros. Todostenemos “mentes” queprácticamente nunca se callan yestán continuamente evaluando,

comparando, prediciendo yplanificando. La maquinaria verbalque está siempre runruneando ennuestra cabeza es una herramientamagnífica y útil pero también puederesultar destructiva cuando nosarrastra.

Como comentábamos en elcapítulo 3, la fusión consiste enmezclar los procesos verbal-cognitivos con la experiencia directade manera que el individuo no puedediferenciar entre ambos. Por supropia naturaleza, la fusión constriñenuestro repertorio de respuestas endeterminados ámbitos. Cuandoestamos fusionados, formulamos

una situación de manera simbólica y,luego, organizamos nuestrocomportamiento de manera queencaje con los requerimientos de lasreglas que estamos programados aseguir. Tales reglas se nos inculcansocialmente y, de ese modo, nosparecen “la cosa más normal yracional que podemos hacer”. Elproblema es que esa manera deseguir las reglas nos hace perder elcontacto con los antecedentes yconsecuencias directas delcomportamiento. En un estadofusionado, una persona puede seguirla misma regla una y otra vez sinllegar a reconocer jamás que los

resultados deseados no se puedenalcanzar porque cada fracaso enconseguirlos lleva a una adhesiónaún mayor al seguimiento de esaregla. Como las reglas verbales sonmuy útiles en muchos ámbitos,cuentan con todo el apoyo social detal manera que se eligen como elmodo de operar preferente en lamayoría de los aspectos de la vidacotidiana. Esto genera unatendencia a que la gente,habitualmente y de maneraautomática, se fusione con sumaquinaria verbal. Si el procesofuera voluntario y tuviera que ser“deseado”, todos podríamos elegir

fusionarnos o no, dependiendo de lautilidad que eso tuviera.Desgraciadamente –hasta que unoaprenda a convertir la fusión en unaelección voluntaria– el proceso nosolo es automático y habitual sinotambién invisible. Por lo general, norecibimos ninguna “alerta” denuestro sistema verbal que nosavise de que nos estamosenredando demasiado en esteproceso.

Cuando se produce la fusión, elpensamiento regula la conducta sinninguna otra contribución adicional.Cuando la situación implica vivenciasangustiosas y no deseadas, la

fusión, de manera casi automática,nos aboca a la evitación vivencialporque, en un estado fusionado, lapersona sigue, invariablemente,reglas que sugieren que talesvivencias son “insanas” y deben sercontroladas o eliminadas. La fusiónhace que a la persona le resulteimposible limitarse a ser testigo dela presencia de pensamientos,sentimientos, recuerdos osensaciones indeseables. Comoproceso automático que es, la fusiónda lugar a una actitud que es loopuesto a la apertura psicológica.

Para mantener la fusión bajocontrol contextual, la ACT enseña a

los clientes a separar los procesoscognitivos que están operando desus productos cognitivos.Metafóricamente, esto equivale aseparar al “ser humano” (el oyente)de la “mente” (el hablante). Estaintervención táctica se denomina“defusión” –un neologismo de la ACTque significa establecer un contactomás directo con los fenómenosverbales como lo que son enrealidad y no con lo que dicen ser.(En la literatura ACT en inglés, aveces se ve el término escrito como“diffusion” –difusión– pero eso esdebido a que el corrector delprograma informático alteró el

término correcto en el manuscritooriginal y, luego, se les coló a loscorrectores de pruebas). Ladefusión no elimina el contenidoverbal –simplemente, reduce suefecto automático sobre la conductade manera que también puedanactuar otras fuentes de regulaciónconductual–. El objetivo es controlarel lenguaje –no mediante latransformación de su forma sino,más bien, cambiando su función ysometiéndolo a un mayor controlcontextual voluntario–. Dicho de otramanera, el objetivo de la defusiónconsiste en adoptar una actitud deflexibilidad cognitiva voluntaria.

Cuando la fusión es segura ydeseable –como, por ejemplo,cuando uno está en la cama, hechoun ovillo, leyendo una novela–, unose puede dejar ir en ella de formavoluntaria, sin necesidad deinterrupciones. Cuando la fusión noes útil –por ejemplo, cuando unoestá enfrentándose al torrentehabitual de autocríticas–, se puededar un paso atrás voluntariamente,distanciarse de la mente, observarel proceso que está teniendo lugar(“soy consciente de que estoypensando X”) y no quedarseatrapado en sus productos (“soy unamala persona”). Adquirir el hábito de

defusión requiere práctica y esapráctica solo se puede empezar aestablecer fuera del modo evaluativohabitual de la mente. Hay un dichocómico que lo resume muy bien: “Yopensaba que mi cerebro era elórgano más importante… hasta queme di cuenta del órgano que meestaba diciendo eso”.

El trabajo de ACT se lleva a cabocasi por completo en un espaciopsicológico “defusionado”. Porejemplo, durante los primerosmomentos de la sesión inicial,cuando el cliente está hablando deluchar contra los pensamientosnegativos, el terapeuta podría decir:

“Parece como si tu mente estuvieradiciendo que…”. Este tipo deconstrucción verbal favorece ladefusión sin hacer demasiadomanifiesta su intención porque lepide al cliente que considere suspropios pensamientos comoconsideraría las manifestacionesverbales de otras personas. Laesencia del trabajo consiste,simplemente, en distanciarse delsignificado del proceso verbal yempezar a considerarlo desde elpunto de vista de un observador. Elterapeuta modela esta actitud, una yotra vez, a base de emplearexpresiones coherentes con la ACT.

Por ejemplo, el terapeuta podríapreguntar qué otras cosasaparecen, o qué más hay en esagrabación, o si la mente del clientetiene algo más que decirle, ocuántos años tiene esepensamiento, o en qué parte delcuerpo del cliente se manifiesta esesentimiento. Todas estas sonintervenciones defusionantes queinducen un cambio sutil en las reglasde los intercambios verbalesnormales. También se puedenutilizar metáforas y ejercicios. Losterapeutas ACT pueden pedirles asus clientes que observen suspensamientos, flotando, como hojas

llevadas por la corriente; también sepodrían cantar en voz alta lospensamientos más problemáticos,como si se tratara de una ópera; selos puede pronunciar muylentamente, o con la voz del PatoDonald, o se los podría colocar,imaginariamente, sobre el suelopara darles color, tamaño, forma,temperatura y textura. Se puedenutilizar técnicas de “mindfulness”para permitirse observar lospensamientos sin juzgarlos y en elmomento presente. La defusión sepuede dar a través de metáforas,como cuando se habla de lospensamientos como si se tratara de

unas gafas de colores, o de globosde diálogo sobre la cabeza de lospersonajes de una historieta, o defrases impresas en nuestracamiseta. La defusión puede darse,precisamente, cuando se habla delos pensamientos comopensamientos, al preguntarle alcliente si está bien tener unpensamiento complicado o por hacerque la relación entre pensamientos yconducta se vuelva más débilmediante ejercicios de conducta.

La fusión se mantiene a través decontextos relacionales que seestablecen dentro de una comunidadsocial o verbal mediante una

demanda de razones y deargumentos, demanda de sentido,consistencia y coherencia ydemanda de planificación,razonamiento y solución deproblemas. En ACT, el trabajo delterapeuta consiste en debilitar esoscontextos hablando y obrando deformas inesperadas y no literales.Una vez que se ha ayudado alcliente a establecer algunashabilidades de defusión, se puedenconsolidar los procesos quepermitan salirse de la mente cuandoresulte conveniente hacerlo. Lafusión por sí misma no es elenemigo –no es más que una

función del lenguaje y resulta muyútil en las circunstanciasapropiadas–. De manera semejante,la defusión no es un fin en sí misma–es, sencillamente, una habilidadque resulta muy útil en determinadosmomentos y ocasiones–. La ACT lepuede ayudar al cliente a aprendercómo utilizar esta habilidad y cómodistinguir cuándo es conveniente lafusión y cuándo no.

Aplicaciones clínicasUn buen sistema para disminuir la

confianza del cliente en el lenguajeconsiste en demostrarle sus límites.El lenguaje es el único utensilio de la

caja de herramientas de loshumanos que parece servir paratodo tipo de trabajos. El objetivo delterapeuta consiste en mostrarlocomo una sobresimplificación.Lenguaje y pensamiento son útiles,sobre todo, para resolver problemasdel mundo externo; la naturalezarepresentacional subjetiva delconocimiento lo convierte en unafuerza peligrosa en el “universo quehay entre las orejas”. El lenguajetiene una capacidad muy limitadapara captar y descifrar laexperiencia personal; sin embargo,desde la infancia se nos enseña quees la gran herramienta para el

desarrollo del conocimiento de unomismo. Hay muchos ejercicios deACT que revelan las limitaciones dela conducta verbal (“mental”). Antesde empezar con ellos, convienecomentar con el cliente el tema delfuncionamiento de la mente demanera que dé lugar a un nuevomarco de referencia para este tipode experiencias. Lo que sigue acontinuación es un ejemplo de cómose podría llevar a cabo esta tarea:

“Probablemente ya habrásadivinado que no soy un granentusiasta de las mentes. No esque piense que las mentes noson útiles; es solo que no se

puede vivir realmente la propiavida de forma adecuadalimitándose al universo quetenemos entre las orejas. Lasmentes evolucionaron paraproporcionar a los humanos unmedio muy eficaz de detecciónde amenazas para lasupervivencia; por eso, no resultasorprendente que una buenaparte del contenido mental seanegativo, crítico o de aviso depeligros. Tu mente está haciendoaquello para lo que fue diseñada– ¡Pero, al mismo tiempo, no teestá dando ni un respiro!– Poreso, aquí vamos a tener que

aprender cómo salirnos de esacháchara cuando eso sea lo másconveniente. Tu mente no es tua m i g a pero tú no puedesfuncionar sin ella. Es unaherramienta que hay que utilizar.Tenemos que aprender cómoutilizarla pero, de momento, esella la que te está utilizando a ti”.El hecho de que algo pueda ser

conocido verbalmente y de que seaverbalmente correcto, le confiere ungran valor que, por lo general, serefuerza en la cultura humana. Laarbitrariedad del lenguaje significaque, una vez que se ha aprendido,se vuelve relativamente

independiente de sus apoyos en elentorno inmediato. La combinaciónde estos dos factores lleva asobredimensionar el lenguaje de unaforma indiscriminada sin que elcliente, por lo general, seaconsciente de ello. La metáfora deEncontrar un sitio donde sentarseayuda a darse cuenta de esto deuna forma vivencial:

Terapeuta: Es como si necesitarasun sitio para sentarte yempezaras a describir una silla.Digamos que has dado unadescripción muy detallada de lasilla: es gris y tiene unaestructura metálica; está

tapizada en tela y es muyrobusta. Muy bien, ¿ya te puedessentar en esa descripción?

Cliente: Bueno…, no.Terapeuta: Hmmm. Tal vez es que

la descripción no era lo bastantedetallada. ¿Qué te parece sifuera capaz de describir la silla anivel de su estructura atómica?¿Podrías, así, sentarte en ladescripción?

Cliente: No.Terapeuta: Aquí está la realidad;

pero observa tu propiaexperiencia: ¿No te está diciendotu mente cosas tales como que elmundo es de esta manera y de la

otra y que tu problema consisteen esto o en aquello? Describe,describe, describe. Evalúa,evalúa, evalúa. Y, mientras tanto,tú te estás sintiendo cada vezmás cansado. Necesitas un sitiodonde sentarte, pero tu mentesigue dándote descripciones muyelaboradas de sillas y, luego, tedice: “siéntate”. Lasdescripciones están bien pero loque nosotros estamos buscandoes una experiencia, no unadescripción de la experiencia.Las mentes no pueden ofrecerexperiencias, solo parloteanacerca de lo que ha tenido

lugar–. De manera que vamos adejar que tu mente describa todolo que quiera y, entretanto, tú yyo vamos a buscar un sitio parasentarnos”.

Otra buena estrategia consiste enreferirse a la propia experiencia delcliente en áreas para las que laspalabras no solo no basten sino que,incluso, sean contraproducentes.Algunas tareas están perfectamentereguladas mediante reglas; porejemplo, encontrar el camino para iral supermercado –ir hasta el primersemáforo, girar a la izquierda ydemás–. Sin embargo, para otrasmuchas actividades, las reglas no

resultan tan eficaces. Estaconsciencia puede ser desarrolladavivencialmente pidiéndole al clienteque explique acciones motorasdurante la terapia. Por ejemplo, si elcliente coge una pluma, el terapeutale puede pedir que explique lo queestá haciendo. Cuando el cliente dala explicación (p. e., “se coge con lamano derecha”), el terapeuta puedever si funciona a base de decirle asu mano que la coja. Por supuesto,la mano no oye y no la va a agarrar.La conducta, primero, ocurrió deforma no verbal y, solo después, seconvirtió en una acción dirigida por ellenguaje. Sin embargo, el lenguaje

afirma saber cómo se haceprácticamente todo, desde cogeruna pluma a desarrollar una relación.El conocimiento verbal se pone tanpor encima del conocimiento noverbal que, al final, se genera lailusión de que todo conocimiento esconocimiento verbal. Pero si, derepente, se nos privara de todonuestro repertorio de conocimientono verbal, ¡nos caeríamosindefensos al suelo!

Desliteralizar el lenguajeTras este asalto inicial a los límites

del lenguaje como sustituto de laexperiencia real, el terapeutanecesita proporcionarle al cliente la

experiencia del lenguaje desprovistode sus funciones simbólicas. Elejercicio Jamón, Jamón, Jamón(descrito en el capítulo 3) fue usadopor primera vez por Titchener (1916,p. 425) para tratar de explicar suteoría del significado. Es una formadivertida de demostrar que senecesita un contexto literal,secuencial, analítico para que unestímulo lingüístico tenga unsignificado literal (es decir,derivado).

Terapeuta: Vamos a hacer unpequeño ejercicio. Se trata de unejercicio con los ojos abiertos. Tevoy a pedir que digas una

palabra. Luego, tú me dices loque se te venga a la mente.Quiero que tú digas la palabrajamón. Dila una vez.

Cliente: Jamón.Terapeuta: Bien, ¿qué se te viene

a la mente cuando dices eso?Cliente: Tengo un jamón en casa,

en la despensa.Terapeuta: Muy bien, ¿y qué más?

¿Qué se te ocurre cuandodecimos “jamón”?

Cliente: Me lo imagino: un platocon unas lonchas.

Terapeuta: Bien, ¿y qué más?Cliente: Casi lo puedo probar.Terapeuta: Exacto. ¿Puedes sentir

ahora cómo sabe una loncha dejamón en tu boca? Untuosa,suave, salada. La sientes en laboca, “ñam, ñam, ñam”… ¿no esasí?

Cliente: Así es.Terapeuta: De acuerdo; veamos si

esto es así: Lo que se te viene ala mente son cosas relacionadascon el jamón real y tusexperiencias con él. Lo único queocurrió es que nosotrosarticulamos un sonido extraño–“jamón”– y todas esas cosas sete ocurrieron por arte de magia.Date cuenta de que no hay nirastro de jamón en la sala. Nada

en absoluto. Pero, por lo que a tumente se refiere, el jamón estabaen la sala. Tú y yo lo estábamosviendo, gustando, sintiendo –aunque lo único que había aquíera la palabra–. Ahora, aquítienes un pequeño ejercicio, siestás dispuesto a hacerlo. Esuna tontería por lo que te puedessentir un poco incómodo alhacerlo pero yo lo voy a hacercontigo, así que podemossentirnos incómodos los dosjuntos. Lo que te voy a pedir quehagas es que repitas la palabrajamón en voz alta, rápido, una yotra vez y, luego, que observes

lo que sucede. ¿Estás dispuestoa intentarlo?

Cliente: Creo que sí.Terapeuta: Bien, vamos a ello. Di

“jamón” una y otra vez.[Terapeuta y cliente repiten la

palabra durante 1 minuto. Elterapeuta, de vez en cuando,anima al cliente a que continúe,indicándole que lo diga más altoo más de prisa].

Terapeuta: De acuerdo, ahora,¡para! ¿Dónde está el jamón?

Cliente: Se fue (ríe).Terapeuta: ¿Te diste cuenta de lo

que pasó con los elementosmentales del jamón que estaban

aquí hace solo unos minutos?Cliente: Después de unas 40

veces, desaparecieron. Lo únicoque podía oír era el sonido.Sonaba raro –de hecho, tengo lacuriosa sensación de que, enalgún momento, ni siquiera sabíaqué palabra estaba diciendo.Sonaba más como el mugido deun animal que como una palabra.

Terapeuta: Bien, la suave,untuosa, salada sustancia rojizadesapareció. La primera vez quelo dijiste, era como si el jamónestuviera realmente aquí, en lasala. Pero todo lo que ocurría, enrealidad, era que estabas

repitiendo una palabra. Laprimera vez que la pronunciaste,estaba realmente llena designificado; casi era algo sólido.Pero cuando la repites una y otravez, empiezas a perder esesignificado y la palabra empiezaa no ser más que un conjunto desonidos.

Cliente: Sí, eso es lo que ocurrió.Terapeuta: Bien, y cuando te dices

cosas a ti mismo, ¿no es tambiéncierto que esas palabras no sonmás que palabras? Las palabrasson como el humo. No hay nadade sólido en ellas.

Este ejercicio demuestra de una

forma rápida que no resulta tandifícil establecer contextos en losque incluso el significado deprocesos verbales familiares puedeatenuarse de manera significativa.Este ejercicio también se puedellevar a cabo con pensamientosnegativos del cliente que le resultenperturbadores, con tal de que elpensamiento se pueda reducir a unpar de palabras. Por ejemplo, sepuede decir lo más rápido posible lafrase “soy malo”, una y otra vez,durante 45 segundos. Diversosestudios han demostrado que esteejercicio de repetir palabrasrápidamente reduce la creencia en

los pensamientos negativosreferidos a uno mismo y el malestarpsicológico asociado a ellos (p. e.,Masuda et al., 2004, 2010; Masuda,Hayes et al., 2009; Masuda, Price etal., 2009). Muchas veces, losclientes informan de que lasemociones asociadas a una palabradeterminada (p. e., muerte)disminuyen como consecuencia de laexposición repetida –pero estadisminución de las emociones no esel propósito del ejercicio–. No lespedimos a los clientes que repitanuna y otra vez cada palabra queactive un sentimiento negativo; unprocedimiento semejante resultaría

interminable y, probablemente, noresultaría eficaz porque la relaciónverbal entre esas palabras y losacontecimientos negativos a los quese refieren nunca desaparece porcompleto. Aprender a ver la funciónestimular directa de las palabras noelimina sus funciones derivadas, nitampoco queremos que tal cosaocurra. Este tipo de intervenciónsuma a esas funciones (p. e.,percibir los sonidos de la palabra;experimentar lo que se siente alpronunciarla) y hace que sea másfácil observar los procesos de lasrelaciones verbales sin fusionarsedel todo con sus productos.

Básicamente, la inteligencia verbalhumana es un sistema entrelazadode acciones relacionales enfuncionamiento. Otros modelos deterapia intentan que el cliente sevuelva escéptico respecto a laverdad de las palabras (p. e.,detectando y cuestionando lospensamientos irracionales). Entérminos RFT, se hace hincapié enla manipulación del contexto derelaciones. Lamentablemente, esteenfoque también puede aumentar elcontexto funcional (p. e., lospensamientos se pueden volver aúnmás importantes). La ACT, másbien, pone de manifiesto el proceso

de relaciones simbólicas que tienelugar de manera que los clientespuedan verlo tal como es. Entérminos de RFT, el énfasis secoloca en la manipulación delcontexto funcional. Cuando ocurreesto, el pensamiento, por lo general,cambia (cambiar el contextofuncional altera gradualmente elcontexto relacional del lenguaje)pero con un riesgo mucho menor.

Los pensamientos comopasajeros

Otra forma de defusionar ellenguaje consiste en objetivarlo,haciendo que los pensamientos seconviertan en cosas o personas. Se

pueden utilizar metáforas físicaspara conseguir esta objetivación quesuele tener un gran impacto ya que,de modo natural, tendemos a ver losobjetos externos y a las demáspersonas como entidadesseparadas de nosotros.

El ejercicio de los pasajeros delautobús es una intervención esencialde la ACT, dirigida a desliteralizar elcontenido psíquico provocadormediante la objetivación. En símismo, contiene todo el modelo deflexibilidad psicológica.

“Es como si hubiera un autobús ytú fueras el conductor. En esteautobús tenemos unos cuantos

pasajeros. Los pasajeros sonpensamientos, sentimientos,sensaciones corporales,recuerdos y otros elementos delmundo interno. Algunos sontemibles y van vestidos concazadoras negras de cuero yllevan navajas. Lo que sucede esque tú vas conduciendo y lospasajeros empiezan aamenazarte diciéndote lo quetienes que hacer, a dónde tienesque ir: “Tienes que girar a laizquierda”, “tienes que seguirrecto”, etc. La amenaza que tehacen es que si tú no haces loque ellos dicen, van a venir

desde el fondo del autobús parasituarse a tu lado.

Es como si hubieras hecho untrato con esos pasajeros y eltrato consiste en lo siguiente:“Vosotros os sentáis en el fondodel autobús y os hundís en elasiento, de manera que yo notenga que veros muy a menudo,y yo haré todo lo que vosotrosdigáis”. Ahora bien, ¿qué pasaríasi un día te cansaras de todo esoy dijeras: ‘¡Estoy harto de todoesto! Voy a largar a esa gentedel autobús’. Paras el autobús yte vas atrás, a enfrentarte conlos tipos mal encarados. Date

cuenta de que lo primero quetienes que hacer es parar. Datecuenta, además, de que, en esemomento, no estás conduciendohacia ninguna parte; solo estástratando con esos pasajeros.Además, los tipos son realmentefuertes y no tienen intención debajarse por lo que luchas conellos pero la cosa no parece quetenga éxito.

Finalmente, te das la vueltapara calmar a los pasajeros eintentar que se sienten otra vezatrás, donde no puedas verlos.Lo malo de esto es que,procediendo así, vas a tener que

hacer lo que ellos dicen. Al cabode muy poco tiempo, ellos ya novan a necesitar decirte siquiera‘tuerce a la izquierda’ –tú yasabes que, en cuanto teacerques a un desvío a laizquierda, algunos pasajeros vana ir sigilosamente hasta donde túestás. También puedes intentarsimular que ellos ya no están enel autobús. ¡Te dices a ti mismoque, en realidad, lo que túquerías era girar a la izquierda!Sin embargo cuando, al final,aparecen de nuevo, tienen lafuerza añadida de los tratos quetú hiciste con ellos en el pasado.

Ahora bien, la trampa de todoesto es la siguiente: Todo elpoder que los pasajeros tienensobre ti se basa en esto: ‘Si túno haces lo que te decimos,vamos a aparecer por aquí y tevamos a obligar a que nos mires’.¡Eso es todo! Es verdad quecuando aparecen parece como sipudieran hacerte muchísimodaño. Tienen navajas, cadenas,etc. Parece como si fueran aaniquilarte. El trato que túnegociaste con ellos consiste enhacer todo lo que ellos diganpara que no se levanten y sesitúen cerca de ti, obligándote a

mirarlos. El conductor (tú) tieneel control del autobús pero túcediste el control en esos tratossecretos con los pasajeros. Enotras palabras, intentandomantener el control, en realidad,¡has perdido el control! Ahora,date cuenta de que, aunque tuspasajeros digan que puedenacabar contigo si no giras a laizquierda, en realidad, nunca hasucedido tal cosa. Los pasajerosno pueden conseguir que túhagas algo en contra de tu propiavoluntad”.

El terapeuta puede volver a utilizarla metáfora del autobús a lo largo

de la terapia. Preguntas tales como“¿Qué pasajero te está amenazandoahora?” pueden servir parareorientar al cliente que estáincurriendo en algún tipo de evitaciónemocional durante la sesión.

En grupos y talleres, hemoscomprobado que la representaciónfísica de las situaciones difícilesresulta muy eficaz. Se puede pedir adistintas personas que representenlos pensamientos, emociones,sensaciones o recuerdos del clienteque está experimentandodificultades con ellos. Se les puedepedir a los “pasajeros” que secoloquen detrás del cliente, a quien

se le dice que determine unadirección vital importante. Esadirección se especifica de la formamás concreta posible (p. e.,“Entonces, tenemos que el hecho deestar con tus hijos es muyimportante, aunque tengas rocescon tu ex”). Se le pide al cliente quese enfrente a cada uno de lospasajeros y que se dé cuenta dequé es lo que ellos intentanconseguir. Los demás miembros,que representan un pensamiento osentimiento concreto, se seleccionanporque tienen alguna experienciacon tales vivencias y se les instruyepara que las expresen en voz alta.

Si el conductor quiere discutir con elpasajero, se organiza una discusión.Tras unos momentos, el líder puedepreguntar: “¿Es así como va?” y“¿Cómo está resultando?” o,también, “¿Y qué pasa con losniños?” si el conductor dice que lospasajeros tienen que irse, el líderdice: “Oh, sí, pueden desaparecer…no tienes más que tomar estedesvío y ya no los verás” y aparta alconductor de su destino. Cuando elconductor le hace frente a cada unode los pasajeros, puede que tengaque ir hacia atrás, con lo quequedará aún más frustrado. Elproceso se repite y, esta vez, el

conductor coloca la mano en elhombro de cada pasajero (comosímbolo de conexión con la propiahistoria), escucha a cada uno y se lepide que invite a cada uno a subir abordo como expresión de sudisposición (“¿hay sitio para estepasajero?”). Si se puede negociaresa posibilidad con cada pasajero,entonces el conductor pone lasmanos en su volante imaginario yempieza a conducir mientras los“pasajeros” empiezan a amenazarlocon los obstáculos a los que temeenfrentarse. En este juego, elobjetivo de los pasajeros esconseguir que el cliente suelte el

volante y empiece a replicar o adiscutir con uno o varios de ellos; sele pide al conductor que experimentelo que se siente al conducir mientrasse escucha la cháchara pero con elojo en la carretera en lugar deponerse a luchar con el personaje.

Tener pensamientos, mantenerpensamientos, creérselos al piede la letra

La actividad mental en forma depensamientos, sentimientos,recuerdos, imágenes y sensacionesfísicas asociadas es unaconsecuencia del hecho de estarvivo. La mente nunca para deproporcionarnos material. Sin

embargo, nosotros tenemos tambiénintegrada la capacidad de atenderselectivamente a esos productosmentales. Si no la tuviéramos,estaríamos paralizados.Constantemente, atendemos adeterminados productos y no aotros; es algo que ocurreinstantáneamente y de formanatural. Forma parte de nuestrosistema operativo básico. Podemosacceder a dicho contenidovoluntariamente, si encaja con unpropósito determinado, simplementecambiando el foco de atención parapasar de mirar el mundo a través dela lente del lenguaje (fusión) a mirar

a los propios procesos verbales.El terapeuta ACT busca ayudar al

cliente a que distinga entre tener unpensamiento, mantener unpensamiento y creérselo al pie de laletra. Tener un pensamiento,sencillamente, es ser consciente dela presencia de un elementopsicológico (en principio,pensamientos pero tambiénemociones, recuerdos, imágenes,sensaciones y demás, en cuantotodos ellos tienen funciones verbalesen el sentido de la teoría del marcorelacional). Mantener unpensamiento es el hecho de retenerjuicios y evaluaciones sin intentar

manipular la forma del productoverbal. Tomarse un pensamiento alpie de la letra es sobre identificarsecon el pensamiento o fusionarse conél. En ACT se entrena al cliente paraque pueda tener y mantener unpensamiento sin creérselo al pie dela letra. La idea de tomarse lospensamientos al pie de la letra ponede relieve el dilema al que el clientese tiene que enfrentar. El “problema”no es el contenido de las vivenciasinternas; lo importante no es cuálsea el sentimiento, qué dicen lospensamientos ni de qué trata elrecuerdo. Tales procesos verbalesson acontecimientos condicionados,

aplicables arbitrariamente ydeterminados históricamente. Elproblema es que la sobreidentificación con el contenido delproducto genera rigidez conductual yun tipo de atención inflexible.Cuando el cliente se toma lasrepresentaciones de la realidad alpie de la letra, el proceso verbal quetiene lugar se queda oculto detrásdel contenido de los pensamientos.El cliente ha trasladado el foco deatención desde el contexto(consciencia del proceso) alcontenido (lo que dice larepresentación). Por lo general, elculpable de este importante cambio

del foco de atención suele ser uncontenido interno provocativo. Laidea de “tomarse un pensamiento alpie de la letra” considera esto comoun acto voluntario, lo mismo quetomarse una taza de café. Cuandoun cliente está luchando con algúnacontecimiento o situación vital, ocon una relación, el terapeuta puedeevocar distintos aspectos de suvivencia personal y preguntarle:“Entonces, ¿qué pasaba cuando tetomabas al pie de la letra esepensamiento (sentimiento,recuerdo…)?”.

Phishing1

No todo el contenido psíquico se

genera de la misma forma y esoexplica por qué la mayoría de lagente es capaz de cambiar sucentro de atención en cadamomento a pesar del bombardeo deinformación procedente de la mente.Es conveniente poner de manifiestoa los clientes que algunos temaspsicológicos son más “peliagudos”que otros. Si los terapeutas puedenenseñarles a los clientes areconocer los primeros avisos deque hay un contenido problemáticopululando por la mente, entoncespueden tomar medidas preventivas.El proceso es muy parecido al“phishing” que llevan a cabo los

artistas del fraude en internet(Strosahl y Robinson, 2008).

Terapeuta: La maniobra inicial dephishing es, en realidad, muysimple: alguien te envía un e-mailque te provoca una fuerterespuesta emocional. Porejemplo, te informan de quealguien está utilizando tu tarjetade crédito de manerafraudulenta. El mensaje te pideque, para detener esta actividadilegal, les envíes tu número de laseguridad social, número detarjeta de crédito, fecha denacimiento, número del carnet deconducir o algo por el estilo. Por

supuesto, esta información no vaa ser utilizada para atrapar alculpable –sino que, de esamanera, el maestro timadorpodrá utilizar tu tarjeta de créditoo robarte tu identidad–. Pero, enel torbellino que le provoca laemoción negativa del momento,mucha gente actúa de formaimpulsiva y, solo más tarde, seda cuenta de que todo era unmontaje. ¿Qué pasaría si tumente actuara como un ‘phisher’?Te puede poner delante unmensaje y hacer que tú,impulsivamente, te creas unpensamiento, sentimiento,

recuerdo o sensación. Tu mentete va a explicar que lo que teestá diciendo es la verdad másabsoluta y que es necesaria unarespuesta. Lo mismo que elphisher de internet, tu mente teestá llevando a donde ella quiere,basándose en el negativismonatural de la “inteligencia” con laque estás dotado. Una vez que tequedas atrapado, ¡lo vas a pasarmuy mal!

Cliente: Entonces, ¿cómo puedoevitar que me lleve de esa formaque dices?

Terapeuta: Bueno, ¿qué harías sipretendieran hacerte phishing en

internet? Pararte. Dar un pasoatrás. No actuar de maneraimpulsiva respecto a lo que tumente te está infiltrando. Y, lomismo que en esos mensajes deinternet, ver si puedes detectaralgunas de las característicastípicas de esos señuelos. Suelenestar en blanco y negro y tenerun carácter negativo, provocativoy urgente. Te incitan a laevitación o a que renuncies a tuvida de alguna manera. Por logeneral, estás recibiendo estainformación fraudulenta en formade “mensajes yo” que dan laimpresión de que son

pensamientos que tú tienescompletamente asumidoscuando, de hecho, no es másque tu mente que te estáhablando. La mente no es lomismo que tú. Tú eres un serhumano; tu mente es unaherramienta verbal, no tu amo.Pero es una criada muy ruidosa yde trato difícil a veces.

No andar danzandoUna vez que una persona entra en

un estado fusionado, empieza una“danza”. Esta danza, por lo general,lleva al cliente a enredarse en unproceso de cavilaciones que,supuestamente, le va a ayudar a

“ganar” la batalla de la mente. Estose parece mucho al juego infantil de“¿Quién puede hacer el número másgrande? La mente siempre va aponer un cero detrás de cualquiernúmero que se le ocurra al cliente.La forma de defusión más sencilla yfácil de entender consiste enaprender a no enredarse en juegosmentales. Esto requiere que elcliente entre en contacto con suexperiencia directa sobre la inutilidadde tales batallas, como en lasprimeras fases de la “desesperanzacreativa” (que tratamos en elcapítulo 6).

Terapeuta: Lo que me estás

diciendo es que, cuandoempiezas a tontear con tuansiedad, tu mente te atiborracon todo tipo de cosas. Perocuantas más cosas tragas, máste enredas. ¿Qué te dice tuexperiencia? ¿Ganas muchasveces en estos concursos con tumente?

Cliente: ¡De ninguna manera! Doyvueltas y más vueltas conmigomismo hasta que me agotoemocionalmente. Sólo asíconsigo parar.

Terapeuta: Entonces, hacer esocon tu mente… ¿Te ha dadoalguna esperanza de mejora,

alguna idea o un nuevo enfoquepara mejorar tu vida? ¿Te haaportado alguna cosa útil durantetodos estos meses que hasvenido funcionando de esamanera?

Cliente: ¡Lo único, fue volvermeloco! Hasta llegué a plantearmeseriamente si no tendría algúnproblema mental que no iba apoder solucionar.

Terapeuta: O sea, que, enrealidad, tu mente te estádiciendo que puede que tengasalgún problema mental incurable.Eso suena como si quisieradanzar contigo aquí mismo y

ahora mismo.Cliente: Sí; en cuanto me insinúa

todas esas cosas raras, ¡allávoy!

Terapeuta: Bueno, ya sabes: tumente está muy aburrida y quieredanzar porque –para ella– eso esdivertido. Pero danzar es un granproblema que hay que resolver;para ti, danzar es un infierno.

Cliente: Sí; infierno es una buenapalabra para lo que siento pordentro.

Terapeuta: Entonces, ya hasexplorado todo este juego… todoel complejo juego que se trae lamente contigo. Tu experiencia te

dice que nunca vas a conseguirganarlo; tu experiencia te diceque bailar con la mente es comobailar con el diablo. Tu mente tetienta una y otra vez paraconseguir danzar contigo.¿Necesitas caer otra vez en lomismo para solucionar esteasunto con tu mente o puedes,con todo respeto, rechazar suinvitación a bailar? Quiero decir,puedes echarte atrás y rechazarentrar en la pista de baile. Al fin yal cabo, es tu vida, ¿no escierto?

Practicar la observación de lamente

Hay varios ejercicios de meditacióny de atención consciente que sonmuy adecuados para que el clienteadquiera la capacidad decontemplar, simplemente, suspensamientos, sentimientos,recuerdos y demás. Este tipo depráctica puede establecerhabilidades muy útiles sin necesidadde tener que aprenderlas utilizandoel contenido provocador con el queestá luchando el cliente. Aprenderdefusión es una habilidad general;por eso es muy adecuado empezara practicar con contenidos másinocuos. El ejercicio de los Soldadosdesfilando y sus variantes (p. e.,

Hojas en una corriente, observar eltren de la mente) están diseñadospara ayudar a establecer estahabilidad crucial para ayudar a losclientes a distinguir entre fusión ydefusión de manera que puedandarse cuenta de un modo más clarode cómo se siente uno al quedarseatrapado.

Terapeuta: Me gustaría quehiciéramos un ejercicio para queveas lo rápido que lospensamientos nos sacan de laexperiencia cuando nos loscreemos al pie de la letra. Lo quete voy a pedir es que pienses encualquier cosa que se te ocurra y

que dejes que los pensamientosfluyan uno detrás de otro. Elpropósito del ejercicio es que tedes cuenta de cuándo cambias laperspectiva de mirar a tuspensamientos por la de mirardesde tus pensamientos.

Te voy a pedir que te imagines quehay algunas personas, soldados,desfilando desde tu oídoizquierdo y marchando frente a ti,en formación. Tú estás arriba, enel palco de honor, viendo pasarel desfile. Cada soldado llevaconsigo un cartel y cada uno detus pensamientos es una fraseescrita en cada uno de los

carteles. A algunas personas lesresulta difícil poner suspensamientos en forma depalabras y ven los pensamientoscomo imágenes. Si es eso lo quete pasa a ti, coloca una imagenen cada uno de los carteles quellevan los soldados. A algunos noles gusta la imagen de lossoldados y, entonces, puedenutilizar otra imagen distinta: hojasflotando en una corriente. Túpuedes elegir la imagen que teparezca mejor.

Cliente: La de los soldados estábien.

Terapeuta: De acuerdo. Dentro de

un instante te voy a pedir que teconcentres y que empieces adejar que tus pensamientos sepongan por escrito –o comoimágenes– en los carteles quellevan los soldados. Y tu tarea vaa ser la siguiente: simplemente,vas a mirar el desfile, sin dejarque se detenga y sin meterte túen medio de él. Se supone que loque tienes que hacer es dejarloque transcurra. Sin embargo, esmuy poco probable que consigashacerlo sin interrupción. Y estaes la parte más importante delejercicio. En algún momentodado, vas a tener la sensación

de que el desfile se ha parado ode que tú estás en medio deldesfile en vez de seguir en elpalco. Cuando ocurra eso, megustaría que retrocedieras unossegundos a ver si puedes dartecuenta de lo que estabashaciendo justo antes de que separara el desfile. Luego, sigueadelante y coloca de nuevo lospensamientos en los carteleshasta que el desfile se pare porsegunda vez, y otra vez, y otra.Lo más importante es darsecuenta cuando se para porcualquier razón y ver si puedesdeterminar lo que ocurrió justo

antes de la parada. ¿Deacuerdo?

Cliente: De acuerdo.Terapeuta: Una cosa más. Si el

desfile no continúa y tú empiezasa pensar: “Esto no funciona” o“no lo estoy haciendo bien”,entonces deja que esospensamientos se coloquen en uncartel y envíalos al desfile. ¿Deacuerdo? Ahora, ponte cómodo,cierra los ojos y concéntrate.(Realizar un ejercicio decentramiento con el clientedurante 1 o 2 minutos). Ahora,deja que empiece el desfile. Túsitúate de pie, en el palco de

honor y deja que el desfile vayatranscurriendo. Si se para o teencuentras en medio de él,vuelve al palco y haz que eldesfile siga otra vez. Muy bien,empecemos… Cualquier cosaque se te venga al pensamiento,colócala en los carteles…(Esperar 2 ó 3 minutos, dejandoque el cliente trabaje).

Asegúrate de darles bastantetiempo a los clientes y utiliza pocaspalabras. Procura leer la reaccióndel cliente y observa cualquier señal,añadiendo algún comentario que seaadecuado, como: “Deja que vayatranscurriendo y date cuenta cuando

se detiene”. No dialogues con elcliente. Si el cliente abre los ojos,pídele tranquilamente que los cierrey que siga el ejercicio. Si un clienteempieza a hablar, sugiérelesuavemente que coloque esepensamiento en un cartel diciéndolealgo como: “Hablaremos más sobreesto cuando acabe el ejercicio; perode momento, no necesitas hablar.Cualquier cosa que quieras decir es,también, un pensamiento quepuedes ver escrito y desfilando”.

Terapeuta: Bien, ahora vamos adejar que vayan pasando losúltimos soldados y vamos aempezar a pensar en regresar a

la habitación (ayudar al cliente areorientarse durante 1 o 2minutos). Bienvenido de nuevo.

Cliente: Interesante.Terapeuta: ¿Qué fue lo que

observaste?Cliente: Bueno, al principio fue

fácil. Estaba viéndolos marchar.Luego, de pronto, me di cuentade que me había perdido yestuve así unos 15 segundos.

Terapeuta: Como si estuvierasfuera del palco.

Cliente: Justo. Todo el ejercicio sehabía detenido.

Terapeuta: ¿Te diste cuenta de loque pasó antes de que todo se

parara?Cliente: Bueno, estaba teniendo

pensamientos sobre cómo sentíael cuerpo y esos estabanescritos en los carteles. Y, luego,empecé a pensar en mi trabajo yen la reunión que voy a tener elviernes con el jefe. Estabapensando en lo ansioso que mepuedo sentir por tener quedecirle algunas cosas negativasque han pasado y, luego, lo quetú dijiste un poco después. Y aúnestoy pensando en aquello.

Terapeuta: Entonces, cuando esepensamiento apareció porprimera vez –“Tengo una reunión

con el jefe el viernes”– ¿estabaescrito en un cartel?

Cliente: Al principio, estaba; poruna milésima de segundo.Después, ya no.

Terapeuta: ¿A dónde se habíaido?

Cliente: A ningún sitio en concreto.Simplemente, yo estabapensando en el asunto.

Terapeuta: O él te estabapensando a ti. ¿Podríamosdecirlo de esta manera?: Enalgún momento, hubo unpensamiento que te enganchó.Tú te lo creíste a pies juntillas yempezaste a mirar al mundo

desde ese pensamiento. Dejasteque él te organizara el mundo.Entonces, empezaste a imaginarlo que podría pasar, qué ibas ahacer y cosas por el estilo y, enese punto, el desfile estabacompletamente parado. De esemodo, no tienes ningunaperspectiva sobre el pensamiento–ni siquiera lo puedes ver conclaridad–. En vez de eso, estásenfrentándote a la cita con tujefe.

Cliente: Sí, así fue.Terapeuta: ¿Volviste a colocar ese

pensamiento en el cartel?Cliente: Bueno, en algún momento

recordé que se suponía quetenía que hacer que lospensamientos fluyeran así queescribí el pensamiento y dejé quese lo llevara un soldado.Entonces, las cosas marcharonbien durante un rato hasta queempecé a pensar que todo elejercicio era una tontería.

Terapeuta: ¿Y te diste cuenta deese pensamiento o fue él quien tepensó a ti?

Cliente: Creo que me lo tomé alpie de la letra.

Terapeuta: ¿Y qué pasó con eldesfile?

Cliente: Se paró.

Terapeuta: Bien. Esto es lo queocurre: cada vez que se para eldesfile es porque te aferras a unpensamiento.

Cliente: Sí; encaja.Terapeuta: Aun no he encontrado

a nadie capaz de hacer que eldesfile marche todo el rato. Noes realista esperar algo así. Loque importa es ver cómo seexperimenta el estar atrapado entus propios pensamientos y cómose siente el echarse atrás unavez que has quedado atrapado.

Conviene que los clientes secomprometan a realizar prácticasdiarias para reforzar la actitud de

experimentar y mantener lasvivencias internas. Este tipo deejercicios podría incluir que el clientepracticara 5 minutos deinspiraciones profundas tres ocuatro veces al día, simplemente,con el objetivo de darse cuenta de loque ocurre entre sus orejas. Sepuede grabar el ejercicio de lossoldados desfilando para practicarlopor la noche. Los clientes puedenvalorar, cada día, en qué gradoestuvieron “vigilando la mente” yanotar las cosas que percibieron, lomismo que un naturalista queobserva las aves y lleva un diariopara cada una de las especies que

observa. Todo esto ayuda aestablecer una postura decuriosidad desapasionada, que esuna de las características de ladefusión.

Darle un nombre a la menteCuando el cliente empieza a darse

cuenta de que la mente humanaemite una corriente más o menosconstante de “cháchara” evaluativa,se pueden empezar a confrontar losintereses de la mente con losintereses de la persona. Puedeservir de ayuda el darle un nombreal modo mental evaluativo, desolución de problemas, como si setratara de una persona. Algunos

terapeutas le piden a los clientesque, de forma fantasiosa, leatribuyan un nombre que luegopodrán utilizar durante el resto de laterapia (p. e., “¿Qué te dice ‘Bob’sobre eso?” o bien: “Entonces ‘Bob’ha tenido una rabieta cuando túseguiste adelante…”). Tratar a lamente casi como si fuera unaentidad aparte es una estrategia dedefusión muy importante.

Si darle un nombre a la mente noencaja con el estilo personal delcliente, se le puede asignar unaetiqueta descriptiva tal como “mentereactiva” (tal como se hace enMindfulness and Acceptance

Workbook for Depression deStrosahl y Robinson, 2008). De esamanera, el terapeuta puede decircosas tales como: “entonces,¿cómo te estaba amenazando tumente reactiva todo ese tiempo?” obien: “¿A quién le estoy hablandoahora, a ti o a tu mente reactiva?”.Esto ayuda a que la personaestablezca una distancia saludableentre pensamiento y pensador yhace posible salirse de lascuestiones que supone el hecho detener una mente. Otra ventaja deetiquetar los aspectos analíticos yevaluativos de la actividad mental esque, al final, el terapeuta va a

proponer que hay otros aspectos dela mente que son de gran ayuda y lautilización de esas etiquetas va aayudar al cliente a establecer lasdebidas distinciones entre losdiferentes modos de utilización de lamente.

El ejercicio Llévate a tu mente depaseo brinda una buena ocasión decomprobar lo evaluativa,obstruccionista y enredosa quepuede ser la mente. En esteejercicio, el terapeuta da un paseocon el cliente. El objetivo es que elcliente, simplemente, pasee al ritmoy en la dirección que quiera. No hayun destino establecido; se trata de

un ejercicio de pasear sin rumbo. Elcliente hace el papel de “persona” yel terapeuta hace el papel de“mente”. Mientras van caminando, elterapeuta verbaliza el mismo tipo decharla crítica que el cliente oye cadadía de su propia mente. Suele servirde ayuda que el terapeuta utilicecontenidos provocadores o temastomados de las sesiones de terapiaque le causen angustia al cliente. Elobjetivo del cliente consiste encaminar a pesar del flujo continuo deverbalizaciones negativas. Si elcliente se para o intenta replicar a lamente, el terapeuta inmediatamentedice: “¡pasa de tu mente!” como

señal de que el cliente ha sidoabsorbido por el contenido negativoy necesita defusionarse de él paraseguir andando.

Debilitar las razonesUna manera especialmente

gravosa de dar sentido es lo que seconoce como “dar razones”. Entérminos de situación, el clientesuele dar razones para justificarsocialmente alguna acciónindeseable o la falta de acción (p.e., “No fui a trabajar porque estabamuy deprimido”). Estas reglasautogeneradas tienden acombinarse para dar lugar a una“historia personal” con un inevitable

efecto negativo. Por lo general, lasrazones aducidas en situacionesconcretas tienden a dar la impresiónde que existe una relación causalentre los estados mentales internos(p. e., depresión) y las conductasobservables (p. e., no ir a trabajar),pasando por alto el contexto que haestablecido esa relación entreacciones psicológicas. Las historiaspersonales actúan como meta-reglas y obligan a que ampliospatrones de contexto y conductaentren en una red cognitivaautosostenida. Los clientes vienen,muchas veces, con elaboradasdescripciones de acontecimientos

vitales que, de algún modo, los handejado rotos e incapaces de seguiradelante, por ejemplo.

Es conveniente sensibilizar alcliente del efecto pernicioso deldarse razones mentalmente. Unacosa es “desliteralizar” palabrasconcretas y hacer juegosinteresantes con el sistemaoperativo verbal del cliente y otramuy distinta, distanciarse de lastrilladas historias, atesoradasdurante años, sobre cómo la vida hadespojado al cliente de todaoportunidad de vivir una vida valiosay con sentido. Defusionar las“razones” y las historias personales

resulta especialmente importantepara clientes que, continuamente,utilizan referencias a su historiapasada e interpretaciones de lamisma de una formacontraproducente.

A lo largo de las sesiones, elcliente intenta explicar la causa desus problemas o bien empieza aechar mano de su historia personalcomo una razón de por qué lascosas no pueden cambiar. No tienesentido desafiar directamente laexactitud de la historia ni intentaridentificar los acontecimientos vitalesque la contradigan para intentar darlugar a una nueva historia vital más

positiva. En vez de eso, el terapeutapuede tratar de disminuir este tipode comportamiento a base deenfocar la atención en criterios deutilidad funcional más que deverdad. Puede ser convenientehacer preguntas como lassiguientes:

• “¿Y al servicio de qué está esahistoria?”

• “¿Y esa descripción de tupasado te ayuda a seguiradelante?”

• “¿Esto sirve para algo o es sololo que tu mente te dice?”

• “¿Estás elaborando una solucióno esto es solo tu manera de

cavar?”• “¿Te has dicho a ti mismo o a

otros este tipo de cosas antes?¿Es un argumento viejo?”

• “Si ya te has dicho esto antes,¿qué es lo que crees que va acambiar ahora por repetirlo otravez?”

• “Si Dios te dijera que tuexplicación es totalmentecorrecta, ¿de qué manera te ibaa ayudar el saberlo?”

• “Bien. Admitamos que tienes todala razón. Y, ahora, ¿qué?”.

El siguiente ejemplo demuestracómo el terapeuta ACT utilizadiferentes intervenciones para

debilitar las razones dadas por uncliente que se está enfrentado a sutendencia a recaer en el consumode drogas.

Terapeuta: Vamos a hacer unejercicio. Dime por quéconsumiste [sustancia concreta]el martes pasado.

Cliente: (pausa) Bueno, medesquicié con el rollo aquel quepasó en el trabajo.

Terapeuta: ¿Y qué más?Cliente: Bueno, no lo sé. Supongo

que no tengo el apoyo del grupo.Ya sabes, para hablar de estascosas.

Terapeuta: Muy bien, ¿y qué más?

Quiero decir, todo eso suena arazones auténticas. ¿Puedesdarme alguna razón falsa?

Cliente: ¿Qué quieres decir?Terapeuta: Ya sabes, inventa

alguna. ¿Qué razones podríasinventar?

Cliente: ¿Qué alguien me obligó ahacerlo…?

Terapeuta: ¿Y qué más?Cliente: Me tomé las pastillas sin

querer, creyendo que eranaspirinas.

Terapeuta: Muy bien. ¿Te puedesimaginar a alguien dando estosargumentos?

Cliente: Claro que sí.

Terapeuta: Probablemente, variasde ellas, combinadas. Y si se lopidieras a distintas personas –atu madre, a tu padre, ya sabes–tendrías una lista completa derazones. Y algunas podríancontradecir a las otras. Hmmm.Aquí hay algo que no encaja enel caso de que sean las razoneslo que realmente hace que túhagas cosas.

Cliente: ¿Qué quieres decir?Terapeuta: Bien, ¿qué hay de las

razones que tú utilizaste?Cliente: ¿Te refieres a lo del

trabajo?Terapeuta: Sí, eso. Pero, ¿alguna

vez pasó algo malo, por eseestilo, en el trabajo sin que túacabaras consumiendo?

Cliente: ¡Oh, sí!terapeuta: Pero si esa era la

razón, ¿por qué no acabasteconsumiendo entonces?

Cliente: Bueno, había otrasrazones para no consumir.

Terapeuta: Y eran más fuertes queesta razón, ¿no es cierto? Peroaquí está lo que no encaja: ¿Quépasaría si te preguntara si habíarazones para no consumir elmartes? ¿Podrías pensar enalguna?

Cliente: Claro, naturalmente.

Terapeuta: Como si repitiéramosel ejercicio de antes, ya sabes:buenas razones, malas razones,razones de mamá, razones depapá, razones inteligentes,razones tontorronas, ya sabes…Bien, ¿podrías tener varias listas,igual de largas, para cada puntode vista?

Cliente: Mmm; bien. Me llevaría unpoco más.

Terapeuta: Imagínate que lointentamos ahora mismo.¿Podrías darme una razón paraconsumir? Quiero decir, seguroque podrías y si te pidiera unarazón para no hacerlo, también

me podrías dar alguna. ¿Y nocrees que para cualquier razónpara consumir podrías tenertambién alguna para no hacerlo?

Cliente: Sí, seguro.Terapeuta: Y apostaría a que ya lo

has hecho más veces. Tesentabas a pensar en listas derazones para hacerlo y para nohacerlo… y, luego, las utilizabaso no. ¿Y dónde quedaban todaslas razones del lado contrario unavez que decidías una dirección?¿Qué pasaría si resulta quetenemos este almacén infinito derazones a las que podemosrecurrir para todo lo que se nos

ocurra? ¿Podría ser así? Yaunque estas cosas van muyunidas –hacer y dar razones parahacer– ¿no podría ocurrir que, enrealidad, la una no causara laotra? Lo que yo creo es que túhas estado intentando generarbastantes razones –algunas,realmente buenas– paraconseguir no consumir. Planteadode otro modo, ¿no es verdad quete has dado algunas razones lobastante buenas como para dejarde consumir? ¿Por qué otromotivo ibas a acudir, si no, a estahorrible terapia? Es decir, ¡tútienes muy buenas razones!

¿Podrías imaginarte una razónmás fuerte que la de recuperar atus hijos?

Cliente: La verdad es que no.Terapeuta: ¿Y no es extraño? Tú

creías que lo hacías por la razónX o la razón Y. ¡Pero acabamosde descubrir dos pruebas de quela cosa no funciona de esamanera! Una, es que parece quetenemos un repertorio ilimitadode razones y, dos, ya tienes larazón más poderosa que tepuedas imaginar para noconsumir y ¡aún siguesconsumiendo!

Muchas de estas cosas pueden

parecer, superficialmente, métodoscognitivos tradicionales pero merecela pena observar que, incluso enestas áreas, el terapeuta ACT sedirige continuamente a la funciónmás que a la forma de la cognición.Lo importante de confrontar lasrazones aducidas no es eliminar lasrazones ni tampoco debería elterapeuta agobiar al cliente con lanaturaleza arbitraria de las razonesque uno se da a sí mismo ni lanecesidad de buscarles sentido.Como ser humano, el clientesiempre va a desarrollar razones y,a veces, puede que eso seaconveniente. En el mundo que existe

más allá de la piel, desarrollarrazones es la joya de la corona delmodo mental de resolución deproblemas. Merece la pena cuandose aplica a la situación adecuada.En este punto, solo pretendemosque el cliente sea consciente deeste proceso verbal como talproceso y que mantenga susrazones en suspenso, lo mismo quese pueden tener y mantener ensuspenso evaluaciones, emocioneso recuerdos.

Prácticas para interrumpir ellenguaje problemático

Buena parte de la nomenclaturaempleada en ACT está diseñada

para interrumpir prácticaslingüísticas que están firmementeasentadas y, al mismo tiempo,establecer una cierta distancia entreel cliente y la mente del cliente. Estanomenclatura verbal sustituye a laforma habitual de hablar quefavorece la aparición de problemasde distinto tipo. En términos de lateoría RFT, se trata demanipulaciones del contextorelacional dirigidas hacia formascognitivas genéricas que determinanel impacto funcional de lascogniciones específicas.

“Peros”Un objetivo importante en el asalto

a las convenciones verbaleshabituales que utiliza el cliente es lapalabra pero. Pero, por lo general,se utiliza para especificar lasexcepciones que acompañan a unaformulación implícita sobre laorganización de acontecimientospsicológicos. Pensemos, porejemplo, en la verbalización “Quieros a l i r pero estoy ansioso”. Estasencilla frase entraña un mensaje defondo sobre el papel que juegan lossentimientos en las accioneshumanas y señala un conflicto. Haydos cosas en esta frase: querer saliry la ansiedad. Además, aunquequerer salir, normalmente, lleva al

hecho de salir, la ansiedad pareceanular este efecto del deseo desalir: el hecho de salir no se producecuando hay ansiedad.

La etimología inglesa de la palabrabut –“pero”– pone de manifiestoesta dinámica con bastante claridad.El término proviene del inglésarcaico “be-utan” que significa“fuera, sin”. En el inglés medieval diolugar a “bouten” que, fonéticamente,derivó poco a poco en buten, bute y,finalmente, but –“pero”–. La palabrainglesa arcaica be-utan es unacombinación de “be” –que equivaleal verbo to be: “ser”– y “utan”, unaantigua forma de out –“fuera”–.

Etimológicamente hablando, but–“pero”–, signifca “estar fuera” y esun aviso para “dejar fuera” a lo quesiga a la expresión “salir” delejemplo o bien una amenaza para loque la preceda. Viene a decir quedos reacciones que, de hecho, soncompatibles, no pueden coexistir yestar asociadas a una acción eficaz;una u otra deben ser eliminadas2.Los problemas que encontramoscon aquellos clientes que adoptanuna postura de “sí, pero…” nosmuestran perfectamente loparalizadora que puede llegar a seresta actitud. En ACT, se atacadirectamente el empleo de la

palabra pero. El terapeuta debeintroducir otra nomenclaturalingüística que sustituya la palabrapero por la palabra y cuando el peroda lugar a una relación artificial deoposición entre emociones opensamientos por una parte ydeterminado tipo de emociones,pensamientos o acciones por otra.

Terapeuta: Me gustaría queintentáramos otra cosa distintacuando hablemos tú y yo: Te voya pedir que utilices la palabra yen lugar de la palabra pero cadavez que hagas una frase. Alprincipio, puede que te suene unpoco raro y es posible que te des

cuenta de que tienes que parartea pensar lo que dices paraasegurarte de que no caes otravez en el pero. No te preocupespor eso; si alguna vez teequivocas, yo te paro y te pidoque utilices la palabra y en vezde pero.

Cliente: ¿Por qué dices eso?Parece un poco extraño.

Terapeuta: La mayoría de lasveces, ni siquiera pensamos enlas palabras que utilizamos. Unbuen ejemplo es pero. Loponemos en cualquier sitio quese produzca una pausa o sinsaber si estamos dispuestos o no

a hacer algo o ir a algún sitio. Meinteresa comprobar cómo sientesque afecta al sentido de nuestraconversación el hecho decambiar pero por y. Y, en otronivel, supongo que podríamosdecir que eso te va a ayudar alibrarte de tus peros.

Se trata de una convenciónlingüística que amplía en granmedida la perspectiva verbal ypsicológica con la que puedenactuar clientes y terapeutas. Y, esun término descriptivo, noprescriptivo, de modo que se puedeasociar a muchos cursos de acción.Todas las posibilidades permanecen

abiertas. Es seguro para el clientedarse cuenta incluso de lasreacciones menos deseables einformar de ellas ya que no hayninguna necesidad de que lasreacciones deseables las sometan.“Quiero a mi marido, pero meenfado mucho con él” es una fraseque puede provocar un sentimientomuy peligroso para alguiencomprometido en una relaciónmatrimonial. “Quiero a mi marido yme enfado con él” conlleva unaamenaza mucho menor; de hecho,implica una aceptación de laexperiencia de enfado dentro de lavivencia de amor. Y, resulta también

más vivencialmente cierto ya que, enun mismo individuo, pueden tenerlugar muchos pensamientos ysent imientos. Y, tiene sentidocuando se trata de pensamientos osentimientos ya que todo lo que sepuede percibir y notar, al fin y alcabo, se puede observar.

Evaluaciones frente adescripciones

Las evaluaciones implican unproblema de fusión especialmenteespinoso. La distinción entreevaluación y descripción es esencialporque la mayoría de los clientesacuden a terapia fusionados con lasevaluaciones que hacen de su propia

historia, situación actual,acontecimientos o relaciones. Lasevaluaciones más desafiantes y conlas que el cliente más se fusionaincluyen cuatro polaridades: buenofrente malo, correcto frente aequivocado, justo frente a injusto yresponsable frente a reprochable.Muchos de los pensamientosevaluativos que los clientesmanifiestan en la terapia sonautorreferenciales; son frecuentesexpresiones tales como: “estoydeshecho, no funciono bien, soymalo” u otras manifestacionespeyorativas por el estilo.

Si se mantienen como verdades

absolutas, esas evaluacionesterminan siendo tóxicas para elcliente. No se las consideraevaluaciones sino, más bien,descripciones de la esencia de lasituación o la persona a la que seaplican. No hay manera de librarsedel anzuelo por más que uno seretuerza cuando están formuladasde esa manera tan categórica. Si túeres una “mala persona”, la únicamanera que tienes de corregirloconsiste en dejar, por completo, deser una persona.Desgraciadamente, ¡algunos clienteslo intentan! Por lo tanto, esimportante introducir una cuña en el

proceso verbal de evaluación de talmanera que el cliente puedaretroceder unos pasos paradistinguir las propiedadesintrínsecas de las propiedades queinyecta la mente.

Incluso un sondeo superficialrevela, a menudo, que los clientesestán respondiendo a sus propiasautoevaluaciones como si se tratarade descripciones. Nuestro lenguajeno hace la distinción entre laspropiedades primarias de lospropios acontecimientos y laspropiedades secundarias que sonañadidas por el sujeto que lospercibe. Y, esto, ciertamente,

conduce a importantes problemas.No solo se trata de que el cliente sefusione con sus productos verbalessino que la propia fusión confundelas propiedades primarias con lasque son añadidas. Por cierto, esteproceso, ampliado al nivel de todauna sociedad, hace posible que sellegue a justificar la matanza depersonas de determinados sectoresreligiosos porque, por ejemplo, “sontodos unos terroristas”. Se puedeechar mano de la metáfora de laTaza mala para evidenciar cómo lasevaluaciones se pueden disfrazar dedescripciones.

“Tenemos cosas en nuestro

lenguaje que nos arrastran abatallas psicológicasinnecesarias y es bueno teneruna idea de cómo se produceeso para que podamos aprendera evitarlo. Uno de los peorestrucos con que nos engaña ellenguaje se da en el ámbito delas evaluaciones. Para que ellenguaje funcione, las cosastienen que ser lo que decimosque son cuando nos implicamosen ese tipo de charla queconsiste en denominar ydescribir. De otro modo, nopodríamos hablar los unos conlos otros. Si describimos una

cosa con precisión, las etiquetasno podrán ser cambiadas hastaque cambie la forma de losacontecimientos. Si yo digo:“esto es una taza”, no puedocambiar a continuación y decirque no es una taza sino un cochede carreras a menos que cambiela taza de alguna forma. Porejemplo, podría fundir la materiaprima de la taza y utilizarla comouna parte del coche de carreras.Pero sin un cambio en la forma,será una taza (o lo queconvengamos en llamarle). Laetiqueta no se puede cambiar decualquier manera.

Piensa, ahora, lo que ocurrecon la charla de tipo evaluativo.Imagina que yo digo: ‘Esta esuna buena taza’ o ‘esta es unataza bonita’. Suena igual que sidijera: ‘Esta es una taza decerámica’ o ‘es una taza de uncuarto de litro’. Pero, ¿esrealmente lo mismo? Imaginaque todas las criaturas vivientesdel planeta se murieran mañana.La taza aún seguiría estandopuesta sobre la mesa. Era unataza ‘de cerámica’ antes de quetodo el mundo desapareciera ysigue siendo una taza decerámica. Pero ¿sigue siendo

aún una taza buena o bonita? Sinninguna persona que pueda tenerese tipo de opiniones, lasopiniones habrán desaparecidoporque ‘bueno’ o ‘bonito’ nuncaformaron parte de la taza. Bonitaes la palabra que surge en lainteracción entre la persona y lataza. Pero observa cómo laestructura del lenguaje ocultaesta diferencia. Parece lo mismo,como si ‘buena’ perteneciera almismo tipo de descripción que‘de cerámica’. Los dos términosparecen añadir información a lataza. El problema es que siasumes que ‘buena’ es una

descripción de esa clase, esosignifica que bueno tiene que seralgo intrínseco a la taza, lomismo que de cerámica. Unadescripción de este tipo nopuede cambiar mientras nocambie la forma de la taza. ¿Yqué pasa si alguna otra personadice: “¡No, esta es una tazahorrible!?”. Si yo digo que esbuena y tú dices que es mala,tenemos un desacuerdo que,aparentemente, tenemos queresolver. Uno de los dos tieneque ganar y el otro tiene queperder; no podemos tener razónlos dos. Por otra parte, si buena

no es más que una evaluación oun juicio, algo que uno hacesobre la taza en vez de ser algoque esté en la propia taza,entonces eso supone una enormediferencia. Dos evaluacionesopuestas pueden coexistirtranquilamente. Tú puedespensar que la taza es bonita y yopensar que es horrorosa. Elhecho de que los dos tengamosopiniones distintas no suponealgo imposible de imaginar –como afirmar que la taza es decerámica y de metal al mismotiempo–. Más bien, esto solorefleja el simple hecho de que los

acontecimientos pueden serevaluados como buenos o comomalos según la perspectiva queadopte cada cual. Y, porsupuesto, es posible que unapersona pueda adoptar más deuna perspectiva. El lunes, yopensaba que la taza era horrible;el martes, cambié de opinión ypensé que era bonita. Ni lasevaluaciones son algo concreto nitampoco es necesario imponersea los demás.

ClasificarA veces, es conveniente

interrumpir el flujo de unaconversación para denominar los

distintos elementos del sistemaverbal operativo a medida queaparecen. Esta práctica tiene elefecto de sacar al cliente del mundode los contenidos para introducirloen el universo de los procesos. Alclasificar, el terapeuta etiqueta laclase de producto verbal que estágenerando el cliente en vez deresponder al contenido de eseproducto. Descripciones,evaluaciones, sentimientos,pensamientos, recuerdos y demáspueden ser etiquetados como unaanotación al margen. Por ejemplo,un cliente puede reformular la frase“soy una mala persona” como “soy

una persona y estoy teniendo laevaluación de que soy malo”. “Estoyansioso” se puede reformular como“estoy teniendo la emoción llamadaansiedad”. “Estoy aterrado por esterecuerdo” se reformula como “soyuna persona que está teniendo elrecuerdo de haber sido maltratadopor mi padre y la emoción que estoyexperimentando es miedo”. Porinusual que resulte, este cambio enel lenguaje ayuda a separar elproceso verbal y el producto verbalcorrespondiente. Literalmente,estamos distanciando elpensamiento del pensador pormedio del mismo sistema operativo

que produce la fusión depensamiento y pensador.

En este capítulo hemos dadoalgunos ejemplos de estrategias dedefusión pero los terapeutas de ACTy sus clientes han generadocentenares más en el proceso deltrabajo terapéutico. Es fácil que seobtengan aún más resultados en elrápido desarrollo de la literaturasobre ACT pero también es fácilcrear nuevas estrategias una vezque se comprenden los principiossubyacentes: refrenar el empleoautomático de los productos dellenguaje y, a su vez, buscarmétodos no analíticos que permitan

al cliente ver la forma de talesproductos, apreciar su naturaleza yexaminar su utilidad. Con la terapiase pueden cambiar los contextoshabituales de dotación de sentido,significado literal y resolución deproblemas alterando sus contextosparalingüísticos (p. e., dándosecuenta de las limitaciones dellenguaje, estableciendo distintostipos de observaciones y creandoparadojas). En resumen, elterapeuta puede romper las reglasdel juego del lenguaje y establecerotras nuevas dentro de la terapia.

Interacciones con otros procesos

esenciales

Defusión y aceptaciónNo resulta infrecuente que el

trabajo sobre defusión desemboqueen un trabajo sobre aceptación. Talevolución ocurre con mayorfrecuencia cuando se está tratandode algún contenido internodesafiante. Por ejemplo, el ejercicioLlévate a tu mente de paseo, aveces, puede resultarle molesto alcliente si el terapeuta está utilizandomaterial terapéutico importantedurante el paseo. El terapeutapuede indicarle al cliente, conamabilidad, que haga sitio paraalgunos pensamientos molestos y

que no intente evaluar ni cambiar, enmodo alguno, los pensamientosdurante el paseo. Si el cliente hamostrado previamente bajos nivelesde aceptación, es una buena ideavalorar el nivel de provocación.Como la aceptación de loscontenidos negativos se mide por sucualidad, y no por la cantidad, estábien practicar defusión con elcontenido de menor fuerzaevocadora. El terapeuta, aquí, debeproceder con cautela o, de locontrario, la falta de aceptación delcliente también puede inhibir sucapacidad de aprender nuevashabilidades de defusión.

Defusión y self o procesos delmomento presente

Cuando se practique la defusióncon material personal altamentesensible, el terapeuta debería darsecuenta cuando el cliente está “fuerade juego”, mirando hacia abajo ocon la mirada perdida, parece noresponder emocionalmente o parece“bebido”. Todas esas son señalesde que el cliente puede estardesconectando del momentopresente para evitar entrar encontacto con contenidosangustiosos. Si tal cosa ocurre, elterapeuta puede moverse hacia elmomento presente o hacia alguna

forma de toma de perspectiva delyo. Por ejemplo, el terapeuta podríapreguntar amablemente: “¿Qué eslo que se te acaba de venir a lamente?”, “¿puedes volver a la sala,conmigo, durante un minuto?”,“¿Puedes estar aquí, ahora,conmigo?”. Está bien refrenar elproceso y, simplemente, esperar aque el cliente consiga un ciertoequilibrio.

Defusión y valores o compromisode acción

La mayor parte del tiempo, losproblemas con la fusión toman laforma de actividades sin valor o deevitación conductual. Como

señalábamos anteriormente, uno delos principales impactos de la fusiónes que sobre-regula la acciónflexible y comprometida. Cuando elobjetivo es controlar o evitar que sedesencadene un contenidoangustioso, se produce, casiinevitablemente, un impacto conotras formas más amplias decomportamiento. De ese modo,mantener al cliente conectado consus valores personales y conaquellas acciones que desea llevar acabo puede funcionar como una“puerta de servicio” de la defusión.Conectar con los valores personalese identificar aquellas acciones

concretas que se pueden llevar acabo establece el terreno para lapráctica, en la vida real, de lasestrategias de defusión. En talessituaciones, no es necesarioentender la defusiónintelectualmente –es una forma deaflojar la presión del modo mentalde solución de problemas para ir enpos de los valores– sino, más bien,experimentarla conductualmente. Elcliente se expone a situacionesvitales importantes y a acciones quedesencadenan contenidosangustiosos no deseados. Lasestrategias de defusión se puedenpracticar in vivo y, al hacerlo de ese

modo, su valor se hará más patentepara el sujeto.

Qué hacer y qué no hacer enterapia

Presentar la defusión literalmenteEl principal reto al que se tiene que

enfrentar el terapeuta a la hora deestimular la defusión consiste enentrar en el sistema de lenguaje delcliente al tiempo de mantener laconsciencia de que se trata de unsistema de lenguaje para evitar lasmúltiples tentaciones de fusionarsecon el sistema. En términosprácticos, los terapeutas no puedenutilizar palabras para convencer a

los clientes acerca de la defusión; almismo tiempo, deben mostrar a losclientes cómo defusionarse pormedio de un conversación que sebasa en palabras. Lo que se esperaes que la experiencia directa delcliente con la defusión supere laaparente falta de lógica de esasmedidas. Es fácil perderse en esteproceso. Una señal clave de quehay problemas es que el terapeutaempiece a usar demasiado la lógicacon el cliente. Por supuesto, lalógica es una operación basada enel lenguaje y, por eso mismo, esmuy probable que el uso de la lógicasolo sirva para alimentar el propio

sistema verbal del cliente. Aunquees necesario utilizar palabras paradirigir la terapia, por lo general,preferimos incorporarlas enmetáforas y utilizarlas para apoyarejercicios de experiencia directa.

Una variante de este mismo temaaparece cuando los clientes semuestran interesados en la lógica dela defusión. Sólo tras haberconseguido avances reales pormedio de la defusión, podría resultarseguro tener una conversación deesa clase; antes de eso, espeligroso dejarse tentar por ese tipode conversación. Historiasfusionadas sobre lo que es la fusión

y la manera de conseguirla son otraforma de fusión que, incluso, puededesencadenar contenidos negativos.El intento de explicarle al cliente ladefusión, una y otra vez, tratando deconvencerlo de la necesidad dellevarla a cabo o el hecho de hablaracerca de la defusión, en lugar dedemostrarla mediante ejerciciosvivenciales y metáforas, es unaseñal de peligro.

Abuso de las metáforasEquiparar el uso de metáforas con

la dirección de la ACT es la otracara del problema anterior. Aunquela ACT cuenta con técnicas yestrategias específicas, el terapeuta

debe ser sensible al contexto decada sesión y, así, seleccionar yescoger aquello que tiene másprobabilidades de dar resultado.Embutir cinco o seis metáforas enuna sesión sin un contexto claro, porlo general, resulta tan inútil comoutilizar la lógica para que el clientese defusione. Es frecuente ver a losterapeutas noveles utilizar técnicassin prestar atención a las funcionesde la conducta verbal del cliente. Elcliente no se identifica con lo queintenta hacer el terapeuta cuandoeste divaga sin parar con múltiplesmetáforas y ejercicios. Cuando selleva a cabo adecuadamente, la ACT

consiste en conectar con el cliente,ver las formas de fusión y evitaciónpropias del cliente y elaborarmetáforas y ejercicios paradesestabilizar esas formas.Naturalmente, el terapeuta siemprees bienvenido a la hora dedesarrollar nuevas metáforas oejercicios basados en la historiapersonal del cliente, en sus luchaspersonales, preferencias y demás.

Humor más que burlaLa defusión es contradictoria,

muchas veces irónica y paradójica.Por tales razones, muchos ejerciciosde defusión emplean el humor (p. e.,verbalizar los pensamientos

problemáticos con voces cómicas).Aunque el humor añade fuerza a losmétodos de defusión, necesita sergraduado y presentado de talmanera que el cliente no se sientaridiculizado. La clave consiste en noburlarse de los pensamientosdifíciles ni del hecho de que elcliente los mantenga. La clave estáen liberar al cliente de las mortíferasgarras del lenguaje y la cognición.Hay un humor auténtico en laincongruencia de las palabras queatrapan a los seres humanos perono hay que favorecer la liberaciónmediante el humor enjuiciador yburlón. Si el terapeuta no está

seguro de la oportunidad delmomento o de la forma de aplicar uncomentario humorístico, esaconsejable dirigir al cliente unargumento menos provocador queaquel con el que se está debatiendo.

Defusionar por defusionarComo señalábamos anteriormente,

en este mismo capítulo, la fusión porsí misma no es siempre algo malo –como tampoco es siempre buena ladefusión–. Por eso es importanteescoger los objetivos adecuadospara la defusión, especialmentedurante las etapas iniciales deltratamiento. Los métodos dedefusión dan mejor resultado en el

contexto de los objetivosimportantes o de las acciones queestán siendo inhibidas debido a lasbarreras generadas porsobregeneralización de procesosnormales de lenguje. Si unpensamiento, sentimiento, recuerdoo sensación negativos no pareceestar actuando como barrera,tampoco hay razón para considerarla posibilidad de someterlo a unproceso de defusión. Por ejemplo, siuna víctima de violencia domésticase ve implicada en otra relaciónproblemática, la defusión de lapalabra seguro podría, en realidad,ser perjudicial para el cliente. Sin

embargo, no es posible determinarlo que actúa como barrera –y quees, por lo tanto, objetivo dedefusión– meramente en función desu contenido positivo o negativo. Ladefusión de una expresión como soyel mejor podría resultar tanliberadora como la defusión de laexpresión soy una mala persona enel caso de que la autofirmaciónpositiva tuviera una función deestrechamiento de repertorio en undeterminado cliente.

Detectar las señales de progresoCuando el trabajo de defusión

tiene éxito, las reacciones

condicionadas internas resultanmenos apremiantes. Temasintocables tales como “impulsos debeber”, “tendencias suicidas” o“pensamientos obsesivos” sevuelven mucho menos misteriosos yrománticos cuando se produce estetipo de cambio. Por lo general, haydos señales distintivas que indicanque el cliente está consolidandoestas destrezas: El cliente puedepararse en medio de una sesión deterapia y decir: “En este momentome estoy fabricando razones” obien: “Acabo de darme cuenta deque estoy pensando que ‘soy malo’”.El cliente parece darse cuenta de

sus reacciones desde el punto devista de un observador más quedesde la situación de la personafusionada con tales reacciones. Unsegundo indicador de progreso es elhecho de “sentirse en la habitación”.Los espacios psicológicosdefusionados se perciben másligeros, más abiertos, másambiguos, más relajados y másflexibles. Como estos cambiosaparecen con el tiempo, se necesitauna cierta dosis de fe por parte delos terapeutas para mantenersefieles al trabajo de defusión debidoal desfase entre la intervención y elefecto observable. Por lo general, a

los clientes les lleva un cierto tiempo“conseguirlo” pero cuando lo logran,el proceso de terapia tiende aacelerarse.

1 . El término “phishing” hace referencia ala obtención fraudulenta, a través deinternet, de información personal comonúmeros de cuenta, claves de acceso uotro tipo de información privada (N. delT.).

2 . La etimología latina de la palabra “pero”deriva de la expresión “per hoc” (por esto,por lo tanto) que en, la práctica retórica,se utilizaba en frases negativas (“por estoes por lo que NO”). Aplicando estaetimología al ejemplo original del texto,“quiero salir PERO estoy ansioso”, el

efecto del “pero”equivaldría a: “estoyansioso, por esto es por lo que NO voy asalir”. Lo mismo ocurriría con otrasexpresiones que incluyan “pero”: “tendríaque ir a caminar PERO está lloviendo”(está lloviendo, por eso es por lo que novoy a salir a caminar), “tendría que dejarde fumar PERO no tengo voluntad” (tengopoca fuerza de voluntad, por eso es por loque no puedo dejar de fumar), etc. (N. delT.).

10Aceptación

No podemos controlar el viento;solo podemos ajustar las velas.

Dicho Popular

En este capítuloaprenderás…

• Cómo la evitaciónvivencial da comoresultado rigidez

psicológica mientrasque la aceptaciónfavorece la flexibilidad.

• Las cualidades de laaceptación que laconvierten en unaherramienta clínicaeficaz.

• Cómo utilizar metáforasy ejercicios paraenseñar al cliente laactitud de estardispuesto.

• Cómo utilizar laexposición en la sesiónclínica para favorecer laaceptación.

• Cómo llevar a cabo elpaso de la aceptaciónen la sesión a laaceptación en el mundoreal.

Visión generalPrácticamente todo el mundo ha

leído o escuchado la célebreplegaria de la serenidad que sesuele utilizar en los programas en 12pasos:

Dame, Señor, la serenidadde aceptar las cosas que no

puedo cambiar;

valor para cambiar las cosasque puedo

y sabiduría para reconocer ladiferencia.

La razón de que esta sencillaplegaria sea conocidauniversalmente es que se refiere aun enigma básico de nuestraexistencia cotidiana. ¿Qué hacercuando la vida nos envía losproyectiles y las flechas de unafortuna adversa? ¿Cómo podemoshacer frente al dolor del nacimiento,la muerte, el divorcio, el rechazo, laenfermedad y otras mileventualidades vitales sobre las queno tenemos el menor control? La

manera de actuar frente a tantodolor es una importante cuestión a laque todos nos enfrentamoscontinuamente en nuestro intento devivir una vida significativa. Esaoración dice que se necesita unacierta “sabiduría” para vivir de unaforma adecuada. Podemos aprenderlo que se puede controlar y lo queno y, luego, reorientar nuestraenergía en consecuencia. El hechode que algunas cosas no puedan sercontroladas resulta difícil de asumirporque, de manera inferencial, anosotros nos toca asumir el efectointerno que esas cosas nosproducen. Se requiere valor para

ejercer el control cuando es posiblehacerlo porque eso también puedeoriginar contenidos internosangustiosos. De manera que, paravivir una vida significativa, sonnecesarias ambas cosas: sabiduríay valor, y nuestra cultura nos brindamuy pocas directrices sobre cómoconseguirlos.

Como comentábamos en elcapítulo anterior, la fusión “alimenta”la evitación y hace que la aceptaciónsea difícil, si no imposible. Esto esasí porque la fusión crea la ilusiónde que las experiencias son lo quedicen ser. Nuestras emociones,pensamientos, imágenes y

recuerdos se convierten en “cosas”a las que se puede accederverbalmente. Pensemos en laemoción. De todas las vivenciasinternas que tienen lugar dentro delser humano, las emociones estánentre las experiencias másvaloradas que podemos tener. Estotiene sentido porque los términosevaluativos que se aplican a laemoción ayudan a darles funcionesconvencionales con una valenciaconvencional, permitiendo que ellenguaje emocional exprese nuestrasnecesidades y deseos a los demás.Entra en una sala llena de gente ydi: “tengo sed”; verás como lo más

probable es que movilicesinmediatamente todo el apoyo socialpara conseguir agua. Las emocionesmovilizan a la gente –como sugierela propia etimología de la palabra– yla evaluación sugiere la direcciónque debería seguir esa movilización.Lamentablemente, las evaluacionesno están solo al servicio de lasfunciones sociales; también animana la lucha con el mundo interno. Si laansiedad es “mala”, supuestamentedeberíamos deshacernos de ella.

Cuando aparece un contenidonegativo, la persona tomainmediatamente una decisión sobrela actitud que va a adoptar. Algunas

maneras de “sentirse mejor”consisten en escapar, evitar o tratarde eliminar la vivencia internanegativa. El alivio inmediatoasociado al escape de la emoción ode la relación aversiva es unreforzador tan potente que casitodos los seres humanos somos,hasta cierto punto, “evitadoresvivenciales” aun cuando los efectosa largo plazo sean nefastos. Laevitación vivencial es un claroejemplo de este tipo de trampaconductual.

El impacto de la evitaciónLa evitación vivencial tiene tres

costes importantes. Primero, al

reducir el contacto con la manera enque el presente se conecta connuestra historia, disminuye nuestrainteligencia vivencial. Permanecer encontacto con nuestra historia hacemás sensatas nuestras acciones alcrear un contexto que nos permitedarnos cuenta de lo que estáfuncionando y lo que no. Porejemplo, no es algo malo cuandouna persona con un historial deabusos sexuales o físicos se sientenerviosa en situaciones que leactivan los recuerdos del abuso.Manejado adecuadamente, esenerviosismo es la mejor manera deevitar cualquier abuso adicional y,

asimismo, de conectar con loprofundamente que uno valora laconfianza y las relacionesrespetuosas. Naturalmente, esossentimientos son un desafío. Lapersona puede sentirse ansiosaincluso en una situación de intimidadsaludable, por ejemplo. Pero si lapersona intenta eliminar o huir deesos sentimientos, por una parte,corre el riesgo de meterse en otrasrelaciones abusivas o, por otra, deser incapaz de conseguir unarelación significativa.Paradójicamente, cuando talessentimientos se sobredimensionancomo contenido, es entonces

cuando no se pueden utilizar comoguías adecuados decomportamiento.

El segundo coste de la evitación esque puede que ni siquiera seamosconscientes de que estamosevitando, lo que, a su vez, significaque no tenemos oportunidad deconsiderar si es eso lo querealmente deseamos hacer. Losclientes con un historial de traumasseveros y estilos disociativos deafrontamiento son solo un ejemplode lo intensa que puede llegar a seresta disfunción. Como resultado, lavida queda bajo un control menosvoluntario –se vuelve un poco menos

libre–.Por último, la evitación favorece

los daños colaterales de la vida realporque impide la evolución de laconducta del cliente haciaestructuras más positivas y demayor valor. La evitación desentimientos conduce a la evitaciónde acciones y situacionesparticulares pero, por lo general, elcrecimiento y una vida basada envalores requieren de tales accionesy, por lo tanto, la evitación tambiéndará lugar a ese tipo de situacionesnegativas.

La aceptación como alternativa ala evitación

Aceptación, tal como laentendemos, es la adopciónvoluntaria de una posturaintencionadamente abierta,receptiva, flexible y exenta dejuicios en relación al momentopresente. La aceptación se apoyaen la actitud de “estar dispuesto” aentrar en contacto con las vivenciasinternas negativas o con aquellassituaciones, acontecimientos ointeracciones que tengan algunaprobabilidad de desencadenarlas.

La aceptación no debe serconfundida con el “auto-ensimismamiento”. La actitud deapertura hacia las vivencias

psíquicas no es un fin en sí mismo.La salud psíquica no se consigue abase de no hacer otra cosa queexperimentar los propiossentimientos o sensaciones de lamañana a la noche. No significadejarlo todo para rememorar contodo detalle cada recuerdo querevolotee por la consciencia. Laaceptación, en el sentido que le danlos terapeutas de ACT, tiene uncarácter flexible y activo de talmanera que los fenómenospsíquicos se perciben y se observan–incluso en los momentos másdestacados– momento a momento,de modo que tales vivencias estén

listas para formar parte de laconducta si tiene sentido que asísea.

La aceptación, a veces, puedetener connotaciones pocosaludables. Ciertamente, estetérmino se utiliza, a veces, como unaespecie de arma contra los demás(“¡Tienes que crecer y aceptarlo!”).Utilizada en este sentido, aceptaciónsignifica apechugar, tolerar,resignarse o soportar una situación–una forma de aceptación pasiva nopredice necesariamente buenasconsecuencias para la salud (Cook yHayes, 2010)–. Aceptación nosignifica tampoco querer o procurar

algo, deseando que estuvierapresente ni considerarlo favorable,adecuado o correcto. No significadejar las cosas tal como estáncuando es posible cambiarlas.Significa abrazar las experiencias talcomo son y en el momento, porquese elige hacerlo. Algunos autoresACT utilizan el término realce en vezde aceptación para poner el énfasisen esta cualidad (Harris, 2008).Significa mantenerte con tu yopsicológicamente y abrazar cuantose presente en el nivel de lasexperiencias.

Tal como sugiere la plegaria de laserenidad, hay circunstancias en las

que es posible el cambio y, también,otras en las que intentar un cambioes contraproducente. El sufrimientoes probable que se produzcacuando la gente está confusarespecto a cuál circunstancia es cuály/o no ha aprendido habilidades deaceptación que se puedan aplicarincluso cuando sea necesario“abrazar” vivencias difíciles. Lo queno dice la oración es que, inclusocuando los acontecimientos sepueden cambiar, el hacerlo da lugara acontecimientos que no se puedencambiar. Por ejemplo, siempre esposible cambiar una conducta perola nueva conducta, muchas veces,

resulta incómoda o extraña o nosrecuerda la vulnerabilidad de heridasanteriores. Como la historia personalno se puede cambiar –excepto lahistoria que aún no ha sido escrita–y los sentimientos, pensamientos,recuerdos y sensaciones solocambian gradualmente, es necesariocontar con la aceptación para seguiradelante con el cambio emprendido.

La aceptación es un proceso endesarrollo

Una característica importante de laaceptación es que se trata de unproceso de desarrollo voluntario;nunca permanece constante. Laaceptación forma parte de una

actitud abierta hacia la vida peroesta actitud general tiene que servivida en cada momento. De estemodo, la aceptación entraña asumirlos altibajos. Podemos hacerlomejor, pero nunca lo vamos a hacerperfecto.

Aceptar no es cederUna connotación desafortunada de

la palabra aceptación es resignacióno rendición. De hecho, es justo locontrario: se fortalece el cambio alabrazar el momento presente yaceptar cuanto haya de tener lugaren el proceso de cambio. Piensa enuna mujer que viva en una situaciónde violencia doméstica. La

aceptación aquí es muy importante,pero no significa aceptación delabuso. Lo que debería significar esaceptar la dura constatación de quesi no se hace algo, lo más probablees que los malos tratos continúen.Podría significar reconocer elimpacto emocional tóxico del abusoy la dolorosa brecha entre el valorde una sana intimidad y lo que seestá dando en la actual situación.Podría significar hacer frente a lospensamientos de temor como partedel proceso de poner fin o decambiar radicalmente una relacióninviable. Pero, de ningún modo,significa rendirse.

Aceptación no es fracasoLa aceptación no es la admisión de

un fracaso personal; más bien, setrata de reconocer que unadeterminada estrategia no hafuncionado o no puede darresultado. Metafóricamente,aceptación significa dejar de cavarcomo medio para salir del agujero.Aceptación y viabilidad son dosestrechos aliados. Cuando lafuncionalidad vital es baja, un primerpaso necesario consiste enabandonar las estrategias que noson viables; pero emprender esetipo de acción significa aceptar loque la experiencia nos ha venido

demostrando: que nuestro enfoqueactual de la vida no estáfuncionando.

Aceptar no es tolerarLa aceptación no consiste en

tolerar, simplemente, la situaciónactual. La tolerancia es una posturacondicional en la que se acepta unacierta cantidad de malestar duranteun lapso de tiempo, normalmente, acambio de algo que merece la pena–pero sin una apertura real a lapropia experiencia–. La mayoría denosotros practicamos este tipo detolerancia cuando vamos al dentista.La aceptación es activa, no pasiva.Sugiere que hay algo significativo en

experimentar lo que se estáexperimentando.

La aceptación es una función, nouna técnica

Al igual que ocurre en todos losprocesos de flexibilidad psicológica,la aceptación no es una técnica sinoun proceso funcional. El terapeuta,con amabilidad y persistencia, estáabriendo la puerta de modo que elcliente pueda entrar en contacto deuna forma más directa con laexperiencia personal. El métodoimporta, pero de donde procede, esmás importante aun. Un terapeutade ACT podría pedirle a su clienteque se sentara sin hablar durante

unos instantes para abrir un mayorespacio para sentir; puedepreguntarle a su cliente por lo quese siente impulsado a hacer; puedepedirle que se abra a aquello que leresulta difícil de afrontar; o puedesonreír y asentir cuando aparezcaaún más sufrimiento en la sala deterapia. Tales interacciones con elcliente no es muy probable quefuncionen bien como meras técnicas;actúan sobre un proceso deapertura natural que es persistente,transparente y respetuoso. Uncliente con fobia a las serpientespodría ser tratado, realmente,¡poniéndole una serpiente en el

regazo! Al mismo tiempo, el trabajode aceptación no consiste enderribar sus defensasinopinadamente ni en medir elprogreso del cliente en lágrimas porminuto. Más bien, se trata de unproceso de aprendizaje (a menudo,muy gradual) mediante el que seposibilita que los clientesexperimenten lo que está presentede una forma auténtica y abierta.

La aceptación también esimportante para el terapeuta

Asumir una postura de aceptaciónes tan importante para el terapeutacomo para el cliente. Si no fuera así,no habría manera de que la

aceptación fuera natural y efectiva.Cuando los terapeutas aceptan solocondicionalmente, los clientes van amantener ocultos sus contenidospersonales más amenazadores. Unaaceptación así podría librar alterapeuta de experimentar malestarpsicológico pero reduce el espaciode aceptación en el que terapeuta ycliente deben operar. Estaobservación no significa que losterapeutas tengan que ser “reyes yreinas” de la aceptación. Tan soloquiere decir que “están manos a laobra” y dispuestos a plantarsedelante de su propio material si esosirve para promover los intereses

del cliente a cuyo servicio están.

La aceptación consiste en elegiren función de valores, no en“revolcarse”

Aceptación no es una cuestión de“tener que”. La falta de aceptacióntiene consecuencias pero como nopuede haber garantías, laaceptación requiere una especie desalto, basado en valores, hacia loque está presente en el momento enel que está presente. Sentir lo queuno está sintiendo no es un fin en símismo –eso es “revolcarse”–. Loque la vida les pide a los clientes esque sientan, piensen, experimenteno recuerdan aquello que surja en el

proceso de vivir una vidasignificativa. Y eso requiere tantodisposición de conducta comohabilidades de aceptación presentescomo una elección basada envalores.

Aplicaciones clínicasLos clientes manifiestan una amplia

variedad de experiencias previas enrelación a los conceptosrelacionados con la aceptación;conviene recoger información sobresus vivencias previas que puedanser aprovechadas en la terapia.Algunos clientes ya han realizadoprácticas de meditación, otros

habrán leído libros de autoayuda,alguno habrá asumido la actitud de“que sea lo que Dios quiera”,algunos habrán practicado algún tipode deporte que requiera una granconcentración, etc. Si un cliente haconseguido dejar de fumar hace 5años, vale la pena averiguar lo quehizo para superar su impulso defumar ya que eso aún puede serimportante en la actualidad. Si elcliente ha pasado por un procesodoloroso de divorcio, es importanteescuchar lo que hizo parasobrellevar la sensación de dolor,pérdida y abandono a la que se tuvoque enfrentar. Consideraciones de

este tipo pueden darle al terapeutaclaves importantes sobre la“disposición para la aceptación” quepuede tener un cliente. Además, elterapeuta puede adoptar algunas“muletas verbales” del cliente. Estas“muletas” son metáforas que utilizael cliente para describir susesfuerzos en conseguir alguna cosaen el pasado. El terapeutaexperimentado tiene la habilidad deadoptarlas para referirse a loscorrespondientes elementos de ACTy adaptarlos a los problemasactuales a los que se enfrenta elcliente. Es más sencillo utilizar losmétodos de aceptación que el

cliente consideró beneficiososanteriormente. Escuchar con “oídosACT” le da al terapeuta una idea delo familiar o extraña que le estáresultando al cliente la idea deaceptación.

Desde los primeros momentos deltrabajo clínico, conviene exponer alos clientes la idea de que renunciara las luchas inútiles puede ser unaopción muy viable. En estos nivelesno suele ser necesario un usocompleto de la desesperanzacreativa; en la mayoría de loscasos, el punto de partida esconseguir que el cliente tomecontacto de manera vivencial con la

inviabilidad de sus enfoquesanteriores y que empiece aconsiderar la alternativa deabandonarlos. Como comentábamosen el capítulo 6, cuandodescribíamos la metáfora de laPersona en el hoyo, la capacidadde reconocer que una estrategiamuy consolidada está destinada afracasar es, ciertamente, un avanceen aceptación. Otra metáfora deaceptación, Tirar de la cuerda conun monstruo, fue creada por unacliente valerosa que sufríaagorafobia. Ella abandonó 20 añosde lucha con el pánico y, en vez deeso, empezó a vivir –haciendo todo

aquello que siempre había deseadohacer (empezar un negocio,completar sus estudios, dejar unmatrimonio conflictivo)–. Y fue capazde hacer tales cambios contandocon la ansiedad como un legítimocomponente más de su vida. Asídescribía ella su avance:

“Me di cuenta de que estabatirando de la cuerda con unmonstruo. Era muy grande, feo ymuy fuerte. Entre el monstruo yyo había un foso y, por lo que yopodía ver, no tenía fondo. Yopensaba que si perdía en estacompetición de tirar de la cuerda,me caería en el foso y quedaría

destruida. Así que tiraba y tiraba;pero parecía que cuanto másfuerte tiraba yo, más fuertetiraba el monstruo hacia su lado.Yo sentía que estaba cada vezmás cerca del foso. Y, mediantela terapia, comprendí que lo quetenía que hacer no era vencer enesta competición de tiro decuerda… Lo que tenía que hacerera soltar la cuerda”.“Soltar la cuerda” es una metáfora

perfecta para iniciar el proceso deaceptación. A veces, después de oíresta metáfora, los clientespreguntan “¿Cómo puedo hacereso?”. Al igual que en la persona en

el hoyo, es mejor no responderdirectamente. En vez de eso, elterapeuta puede decir algo como:“Bueno, en este momento, no sécómo contestar exactamente. Peroel primer paso es, sencillamente,que te des cuenta de que, mientrasestés sujetando esa cuerda, nopuedes intentar ninguna otra cosa”.

Según cómo sea la reacción delcliente a esta, y a otras metáforasde aceptación, se las podrá utilizaren las sesiones de ACT. Si uncliente empieza otra lucha, elterapeuta la puede describir como“cavar”; si un cliente se enfrenta aun nuevo desafío, el terapeuta se

podría referir a eso como “unaoportunidad de soltar la cuerda”. Eluso de metáforas de este tipo leayuda al cliente a ver lasconsecuencias de las accionesmantenidas rígidamente mediantereglas verbales. Si un cliente creauna metáfora que encaje bien, elterapeuta sensato echará mano deella para integrarla en el trabajoterapéutico con ese cliente.

“Estar dispuesto” como unaalternativa al control

Los clientes necesitan unaalternativa a su programa de“control y eliminación”. La actitud deestar dispuesto y la aceptación son

esa alternativa. La actitud de estardispuesto consiste en la elección,basada en valores, de exponerse aun determinado pensamiento,emoción, recuerdo o sensación o adeterminadas situaciones ocontenidos temidos. Los clientesadoptan esta actitud de disposicióncuando se hacen conscientes de suspropios valores y de la manera enque la evitación ha estadobloqueando aquellas acciones quepara ellos eran importantes. Ladisposición es un prerrequisito parala aceptación. En otras palabras, laactitud de estar dispuesto es lo quelleva a uno a colocarse frente a una

vivencia no deseable; la aceptaciónes lo que uno hace con esa vivencia.El siguiente diálogo tiene lugar conla víctima de abusos sexuales queconocimos en el capítulo 6. Ellaexperimenta una ansiedad severaante la perspectiva de una relacióníntima con su pareja y evita esaansiedad abandonando lahabitación. En el diálogo anterior, elterapeuta señalaba el probablecoste de la evitación de la clientamientras clarificaban que ellavaloraba su relación por encima desu ansiedad.

Terapeuta: Antes me preguntabaslo que podías hacer en vez de

marcharte de la habitacióncuando empezabas a perder elcontrol. La estrategia que hasestado utilizando consiste enescapar de la situación paracontrolar tu miedo y ansiedad. Siescapar de tu ansiedad es unaestrategia, la alternativa debe serque permanezcas con tuansiedad.

Cliente: ¿Quieres decir que mequede en el dormitorio viendocómo me subo por las paredes?

Terapeuta: Dale las gracias a tumente por ese pensamiento ¡Esgenial! Piensa lo siguiente: enr e a l i d a d , no tienes una

experiencia directa de lo que tepuede pasar si te quedas en lahabitación cuando empieces aperder el control, ¿no es verdad?Lo único que tienes es a tumente diciéndote que vas areventar.

Cliente: No, nunca intentéquedarme. Es demasiado fuerte.

Terapeuta: Entonces, este es tudilema: si no estás dispuesta nisiquiera a quedarte en lahabitación, ¿cómo vas adescubrir, alguna vez, si hay otraforma de ver tu miedo? Lo únicoque aprendes cuando salescorriendo, es a correr mejor, a

escabullirte para conseguir unossegundos más de alivio de laansiedad. Pero, al parecer, nopuedes sacarle ventaja a tumiedo por mucho tiempo; al final,te atrapa siempre.

Cliente: ¿Me estás diciendo que laúnica manera que tengo delibrarme de mi ansiedad y mimiedo es quedarme en eldormitorio?

Terapeuta: No sé lo que va apasar con tu ansiedad, tusflashbacks y tu miedo si tequedas allí. Incluso podríanempeorar; ¿quién sabe? Loesencial de quedarse en la

habitación no consiste en verselibre de todas esas cosas; esoes lo que tú intentabas conseguircuando abandonabas eldormitorio. Supongo que si tequedaras allí con la intención demirar para eliminar tu ansiedad ytu miedo, las cosas no iban a irdemasiado bien.

Cliente: Entonces, ¿qué otra cosase puede conseguir aparte deuna buena dosis de sufrimiento?

Terapeuta: Este es el extrañobucle en el que estamos metidos.Si no estás dispuesta apermanecer con tu miedo yansiedad, no puedes descubrir

cómo se experimenta elpermanecer, simplemente, coneso. Entonces, eso va a seguirintimidándote tal como lo hahecho todos estos años. ¿Quécamino quieres seguir? ¿Quieresseguir estando atemorizada porla ansiedad y perderte las cosasimportantes de la vida o te vas adar la oportunidad depermanecer con tu ansiedad, aúnsin estar segura de lo que vayasa hacer cuando la tengas allí?

Cliente: Tengo que intentar algodistinto, ¡aunque no quiero!

Terapeuta: Bien. Te propongo quehagamos un experimento. La

próxima vez que tu pareja se teacerque en el dormitorio y túnotes que estás sintiendoansiedad, ¿estarías dispuesta amantenerte durante 2 minutos?Durante esos 2 minutos, quieroque intentes quedarte quieta. Nointentes controlar la ansiedad…simplemente, déjala hacercualquier cosa que haga, y quieroque te limites a observar. Intentaver cómo es realmente. ¡Securiosa! Después de 2 minutos,si lo necesitas, puedes huir de lahabitación, gritando como almaen pena, o puedes elegirquedarte un poco más, en

presencia de la ansiedad.Cliente: ¿Solo 2 minutos, verdad?

No es demasiado. Estoydispuesta.

En este diálogo, la sugerencia delterapeuta no está enfocada aobtener el efecto típico de laexposición (una disminución de laansiedad). Aquí, el propósito esexperimentar la emoción sin intentarcontrolarla e implicarse en unanueva respuesta en su presencia (p.e., curiosidad). Trataremos estostemas con mayor detalle en elcapítulo 12. No hay una reglaespecífica sobre la duración de unejercicio de aceptación pero tiene

sentido empezar por poco. El temacentral es ayudar al cliente a que seabra a las sensaciones ypensamientos que le puedan surgir.

Aplicar la propia disposición aemprender acciones consistentescon los valores personales es unobjetivo básico en ACT. La actitudde estar dispuesto presenta variascaracterísticas que la convierte enuna forma única de accióndeliberada.

Estar dispuesto no es lo mismoque querer

A veces, los clientes confundenestar dispuesto con querer. No es

infrecuente que, como respuesta ala pregunta sobre estar dispuesto,un cliente diga: “No. En realidad, noquiero”. No es conveniente manteneresta confusión. Querer significa“necesitar” (p. e., “se murió denecesidad”) y, naturalmente, nadienecesita el pánico, la depresión,tendencias negativas y demás. Sinembargo, esta no es la cuestión. Aveces, los clientes se engañan conla idea de que si eluden sucompromiso con la actitud de estardispuesto y evitan las situacionesangustiosas el tiempo suficiente, alfinal, el contenido temidodesaparecerá por sí solo. Un cliente

de ACT lo decía de esta forma: “Yosolía aplazar el ‘estar dispuesto’como si de ello dependiera mi vida.Me imaginaba que Dios, o alguien,vendría a rescatarme si aguantabalo bastante. Era como si a algunafuerza le importara que yo estuvierasufriendo y, al final, vendría aliberarme. Finalmente, vi que solopodía ocurrir una cosa si yo noestaba dispuesto y que otrasmuchas cosas podrían suceder si loestaba. De manera que, ahora,estoy dispuesto como si mi vidadependiera de ello –porque, enrealidad, ¡mi experiencia me diceque así es!”.

Las metáforas son una maneramuy eficaz de hacer ver que elcliente no tiene la libertad de elegirqué contenidos van a surgir en undeterminado momento ni cómo van aaparecer. La metáfora de Paco elvagabundo ayuda a darse cuenta deesto de una forma más vivencial.

“Imagina que estrenas una casanueva e invitas a todos losvecinos del lugar a una fiesta deinauguración de tu vivienda.Todos cuantos viven en elvecindario están invitados –incluso has colocado un anuncioen el supermercado. De modoque allí se presentan todos los

vecinos. La fiesta es genial y, depronto, aparece Paco, que vivedetrás del supermercado, junto alos contenedores de basura.Paco huele que apesta y túpiensas: “¡Oh, cielos! ¿Por quéha tenido que venir?”. Pero en tuanuncio, tú habías puesto: “Todoel mundo es bienvenido”.¿Podrías ser capaz de darle labienvenida también a él y hacerlorealmente, plenamente, aunqueno te guste que se hayapresentado? Puedes darle labienvenida aunque no tengas muybuena opinión de él. No tiene quegustarte. No tiene que gustarte

cómo huele ni su estilo de vida nisu vestimenta. Puede que tesientas avergonzado de la formaen que se está lanzando alponche o cómo le mete mano alos sándwiches. Tu opinión sobrePaco, o la evaluación que hagasde él, es algo completamentedistinto de tu disposición aacogerlo como invitado en tucasa.

Ahora bien, también podríasdecidir que, a pesar de haberdicho que todo el mundo erabienvenido, en realidad, él no esbienvenido. Pero, en cuantoadoptas esta actitud, la fiesta

cambia. Ahora, tú tienes queestar delante de tu casa,vigilando la puerta para que él novuelva. Ahora bien, si tú dices:‘de acuerdo, eres bienvenido’pero, en realidad, no quieresdecir eso –y te refieres a quesolo es bienvenido si se queda enla cocina y no anda por el mediode los demás invitados–entonces vas a tener que estarocupándote continuamente deque sea así y toda tu fiesta va alimitarse a eso. Mientras tanto, lavida sigue, la fiesta continúa y túeres el guardián de Paco. Eso noes calidad de vida. No se parece

a una fiesta. ¡Es demasiadotrabajo! ¿Y qué pasaría si todoslos sentimientos, recuerdos ypensamientos que no te gustan y,sin embargo se te vienen a lamente, fueran, precisamente,otros tantos vagabundos a tupuerta? La cuestión es: ¿Quépostura adoptarías entonces?¿Serían bienvenidos? ¿Puedesdecidir darles la bienvenidaaunque no te guste el hecho dehayan venido? Si no, ¿cómo va aser tu fiesta?”.

Esta metáfora pone de manifiestodos características centrales de lafantasía que mantiene la falta de

disposición. Primero, que si solovinieran a la fiesta los invitadosdeseables, la vida sería genial.Segundo, que decidir no darles labienvenida a los invitados nodeseables puede facilitarte, dealguna manera, la paz mental. Larealidad es justo lo contrario. Dehecho, la mayoría de clientes ya sehan dado cuenta de que cuandointentan, con todas sus fuerzas,detener a alguien para que no seuna a la fiesta, otras reaccionesindeseables surgen detrás –lo queun terapeuta ACT denominó “loscompinches del vagabundo”.

Estar dispuesto es cuestión de“todo o nada”

El cliente puede tener la idea deque el estar dispuesto se puedeconseguir mediante pequeños pasosprogresivos. Pero si bien el tamañode la “disposición” puede variar, suesencia no cambia. Estar dispuestoes un “acto integral” y el ejercicio deSaltar pone de manifiesto esteaspecto.

“Estar dispuesto es como dar unsalto. Se puede saltar desdemuchas sitios [el terapeuta tomaun libro, lo coloca en el suelo y,luego, subiéndose a él, salta].Observa que la esencia de saltar

consiste en que uno se sitúa enel espacio y deja que la fuerza dela gravedad haga el resto. No sepuede saltar en dos etapas. Unopuede poner el pie en el borde ytocar el suelo, ¡pero eso no essaltar! [el terapeuta coloca un pieen el suelo mientras está sobreel libro]. De manera que saltar,aunque sea desde un libro tanpequeño, sigue siendo saltar. Yes lo mismo que saltar desdeotros lugares más altos [elterapeuta se sube a la silla ysalta]. Esto, también es saltar,¿no es cierto? ¿No tiene lamisma esencia? Me sitúo en el

espacio y la gravedad hace elresto. Pero fíjate: desde aquí nopuedo tocar el suelo demasiadobien con el pie [el terapeuta,torpemente, intenta tocar el suelocon el pie después de subirseotra vez a la silla]. Y si yo saltaradesde el tejado de este edificio,sería lo mismo. Sería también unsalto. Sólo habría cambiado elcontexto. Pero desde allí arribasería imposible intentar “bajarse”.Hay un proverbio Zen que dice:‘No se puede cruzar un cañón endos zancadas’. Estar dispuestoes algo parecido. Uno puedematizar su disposición

delimitando el contexto o lasituación. Tú puedes decidir lamagnitud del salto que vas a dar;lo que no puedes limitar es lanaturaleza de tu acción ypretender que funcione. Tocar elsuelo con el pie, sencillamente,no es saltar. Lo que tenemos quehacer aquí es aprender a saltar:podemos empezar por poca cosapero tiene que ser un salto desdeel principio o, de lo contrario, noestaremos haciendo nada. Demanera que no se trata deaprender a estar cómodo ni aapretar los dientes ni a cambiarde hábitos poco a poco. De lo

que se trata es de aprender aestar dispuesto”.

Estar dispuesto solo puede estarmatizado por la medida de lasituación

Incluso aunque se haga laadvertencia de que no es necesariodar pasos heroicos para aplicar elsentido de estar dispuesto, cualquieridea relacionada con dejar que los“monstruos” entren en la sala puederesultar atemorizante para losclientes. Ellos no saben lo que va aocurrir si abandonan sus pautasfamiliares de respuesta. Puede quelleguen a apreciar el valor de “estardispuesto” pero que, aun así,

quieran mantener un límite deriesgos. Un cliente con agorafobiapodría decir: “Estoy dispuesto adejar que se me acelere el corazón,pero si empiezo a sentir mareo ovértigo, lo dejo”. Existen formas dedelimitar la disposición de formasegura pero la mayoría de lasiniciativas que se adoptannormalmente para conseguirlosuelen ser contraproducentes. Elcliente no puede adoptar unapostura de total disposiciónrecurriendo a cambiar su esenciaporque, de ese modo, no estarásolo matizando su disposición sinoque, en realidad, la estará

destruyendo. La actitud de estardispuesto solo se puede restringirde un modo adecuado mediante lalimitación del tiempo de exposición odel escenario en el que dichaexposición va a tener lugar. En eldiálogo anterior, con la víctima deabusos sexuales, el terapeutapermite que la clienta limite lacantidad de tiempo que va a estaren el dormitorio y, al mismo tiempo,le pide expresamente quepermanezca totalmente abierta ycon curiosidad durante el tiemporequerido de los 2 minutos. De unmodo parecido, un cliente contrastorno de pánico podría empezar

a trabajar con su disposición yaceptación en la tienda del barrioantes de aventurarse en un centrocomercial de mayor tamaño. Lo queno podemos limitar es la “cualidad”de la vivencia. Estar “mediodispuesto” es como estar “medioembarazada”: sencillamente, esimposible.

Los costes de la falta dedisposición: Dolor limpio y dolorsucio

Hay que tener en cuenta unaimportante distinción entre el dolorlimpio y el dolor sucio. El dolorlimpio es el malestar natural queexperimentamos como respuesta a

un problema de la vida real. No sesiente necesariamente bien pero, enúltimo término, es una experiencianormal, natural y saludable. Por elcontrario, el dolor sucio es el dolorque experimentamos cuandoluchamos innecesariamente porcontrolar, eliminar o evitar el dolorlimpio. Si se pudiera elegir, lamayoría de la gente volvería aexperimentar encantada su dolorlimpio si hubiera algún modo devolver atrás del dolor sucio en elque, normalmente, se enreda.Desgraciadamente, tal deseoentraña el proceso que lleva a quese desencadene el dolor sucio. En el

siguiente diálogo, el terapeutaexplora esa distinción con la víctimade abusos sexuales.

Terapeuta: Me gustaría examinarla situación a la que te estásenfrentando de una maneradiferente para ver si tiene sentidopara ti. Si no lo tiene,simplemente me lo dices y yodejo de hablar del tema. Tútienes tu historia de haber sidovíctima de tu tío. Es totalmentedespreciable que un adulto lehaga eso a una niña. Es horribley a ti te ha dejado algunascicatrices. Tú te sientes muyansiosa cada vez que surge el

tema de confiar o tener intimidadcon cualquier hombre.Experimentas flashbacks cuandosientes ansiedad. Te sientesnerviosa en situaciones socialesequívocas, como le ocurriría acualquier persona con unahistoria como la tuya. Peroaunque esas vivenciasemocionales son, realmente, muydesagradables, no son dañinas niperjudiciales para ti. Son lo queson. De modo que vamos allamarle a ese conjunto dereacciones tu “dolor limpio”. Conesto me refiero a que solo sonrespuestas emocionales

normales que experimentantodas las víctimas de abusossexuales. ¿Todo esto tienesentido para ti?

Cliente: Sí… pero, ¿a dóndequieres llegar?

Terapeuta: Bueno, por lo que seve, tenemos que explicar dostipos de respuesta emocional. Ungrupo es tu dolor limpio; el otroes lo que tú haces para controlarese dolor. Este conjunto derespuestas incluye la valoraciónque tú haces de tu dolor. Porejemplo, uno de tuspensamientos es que tu ansiedaddemuestra que tienes poca

estabilidad para implicarte en unarelación. Otro pensamiento diceque no puedes mantenerrelaciones con tu novio si tienesun flashback mientras las estáisteniendo. Otro es que controlartu ansiedad es más importanteque estar totalmente presentecon tu pareja. Además, tienesotras evaluaciones respecto a noquerer sentir inquietud enambientes sociales, sobre losdestrozos que tu ansiedad estácausando en relación a tusamistades, etc. Si consideras elconjunto de todas esasrespuestas, ¿qué impacto crees

que tienen en tu nivel general deansiedad y miedo?

Cliente: Hacen que sea muchopeor.

Terapeuta: De acuerdo; entonces,vamos a llamar a este conjuntode respuestas tu “dolor sucio” –porque aumenta el nivel de tuangustia pero, en realidad, noforma parte de las reaccionesoriginales que fueronconsecuencia del abuso sexual.En otras palabras, tú añades undolor sucio al dolor limpiooriginal. ¿Tiene sentido esto?

Cliente: Entonces, ¿estás diciendoque mis reacciones por sentirme

ansiosa son, también, unproblema?

Terapeuta: Bueno, vamos a ver sison un problema o no. Yo hetrazado un círculo grande en estahoja de papel y quiero que hagaslo siguiente (le da a la clienta unpapel y un bolígrafo).Suponiendo que este círculovacío representara todo el dolorque estás experimentando, eneste momento, en tu vida, quieroque me des un pedazo del pastelque represente qué proporciónde tu sufrimiento proviene deldolor limpio –puedes ponerlo entérminos de tanto por ciento, si lo

prefieres: si todo el círculorepresenta 100 puntos desufrimiento, ¿cuántos puntos lecorresponden al dolor limpio?

Cliente: Creo que debe ser el 50%porque experimentar flashbacksy tener pesadillas no es nadaagradable y sentirse insegura enmuchas situaciones resulta muydifícil emocionalmente.

Terapeuta: De acuerdo. Demanera que tienes algunasvaloraciones sobre los flashbacksy las pesadillas que, realmente,podrían formar parte del conjuntodel dolor sucio –pero vamos adejarlo, de momento, en el

conjunto limpio–. Si te entiendobien, tú atribuyes el 50% de lacausa de tu sufrimiento actual alsufrimiento sucio, ¿no es así?

Cliente: Eso es; más o menos lamitad de todo esto es lo queestoy sintiendo en reacción a misvivencias traumáticas.

Terapeuta: Bien, tengo unapropuesta que hacerte. ¿Qué talsi te dijera que podemos reducirtu sufrimiento a la mitad? ¿Teinteresaría?

Cliente: ¡Oh! Reducirlo a la mitad.Nunca lo había pensado de esaforma.

Terapeuta: La condición es que si

quieres reducirlo a la mitad, vasa tener que estar dispuesta aaceptar el dolor limpio tal comoes, no como tus evaluaciones tedicen que es. Tú no tienescontrol sobre el dolor limpio perosí que lo tienes respecto aañadirle o no el dolor sucio. Túeres quien tiene que ajustar elamplificador de sonido con dosgrandes mandos: el de laizquierda tiene como rótulo “tuhistoria” y está sintonizado a undeterminado nivel. No haymanera de que puedas girarlo. Elde la derecha tiene la etiqueta de“disposición para aceptar tu

historia tal como es” y a este sique lo puedes mover para arribao para abajo. Cuando sintonizastu nivel de disposición en el puntomás bajo, tu dolor sucioaumenta. Sin embargo, cuandocolocas el nivel de disposición enun punto más alto, tu dolor suciodisminuye. Hasta ahora, hasconcentrado tus energías enintentar mover el mando de laizquierda y, al hacerlo, te hasolvidado de que había unsegundo control que sí puedesajustar.

Por lo general, el terapeutacompleta este tipo de intervención

con la asignación de alguna tareapara casa, como el ejercicio deDisposición-Sufrimiento-Vitalidad.En este ejercicio, el cliente valoracada día sus niveles de disposición,sufrimiento y vitalidad. Esconveniente indicarle al cliente quetome nota de cualquier acciónespontánea que parezca activarniveles elevados de disposición. Deese modo, el terapeuta puedeincorporar esas accionesfacilitadoras de la disposición (p. e.,escuchar música, pintar, leer unaoración en voz alta, etc.) al estilo devida diario del cliente.

Una manera muy interesante de

promover la disposición y laaceptación consiste en traer elcontenido inaceptable a la saladurante la terapia. El objetivoconsiste en estimular las vivenciasangustiosas, hacer que el cliente sedefusione de ellas y, sencillamente,hacerles sitio. Terapeuta y clientepueden ir a algún lugar, fuera dellugar de la terapia, si eso facilita lasensación de malestar. Por ejemplo,un cliente con agorafobia podríaquedar citado con el terapeuta en elcentro comercial más próximo; uncliente con síntomas obsesivo-compulsivos podría citarse con elterapeuta en casa para pasar luego

por algún sitio donde hubiera basuraacumulada. También se puede echarmano, en la sesión de terapia, deelementos que provoquenemociones negativas (p. e., cartas,dibujos) para facilitar la exposicióndirecta. Este tipo de ejerciciosincorporan una contradicción: poruna parte, el cliente tiende a ver susvivencias temidas como algo quesurge por sí mismo y que, por lotanto, resulta incontrolable; por otraparte, el trabajo durante la sesiónrequiere que el cliente se enfrentede modo voluntario al materialtemido lo cual, tácitamente, le indicaal cliente que sí es posible un cierto

control en ese momento –pero no dela manera que está esperando elcliente–. El cliente quiere tener elcontrol de cualquier respuestaautomática, condicionada, quepueda aparecer pero esa alternativano es posible; sin embargo, sí quees posible sentarse con esasrespuestas perturbadoras, darsecuenta de ellas, tal como son, y, alhacerlo, evitar que se incrementen ose prolonguen innecesariamente.

Aceptación no es meramenteterapia de exposición

En ACT, la exposición es lapresentación organizada deestímulos que previamente

limitaban el repertorio del cliente enun contexto diseñado para asegurarla ampliación de su repertorio. Lasintervenciones de aceptación soncualitativamente diferentes de laterapia de exposición clásica, si biencomparten algunas semejanzasformales. Esta distinción, malentendida, puede llevar adeterminados errores clínicos.Aunque mantenerse frente a laansiedad es, ciertamente, una formade exponer al cliente a su ansiedad,lo que pretende la exposición clásicaes reducir la activación emocional(Farmer et al., 2008) mientras queen la aceptación, el objetivo no

consiste en librar al cliente de laansiedad. De hecho, el terapeutaACT, manifiesta abiertamente queno está claro lo que puede ocurrircon un determinado pensamiento,sentimiento, recuerdo o sensaciónde angustia si el cliente le permiteestar plenamente presente. Podríallegar a ser peor, mejor o seguirigual.

El propósito de los ejercicios deaceptación no consiste en reducir laactivación emocional sino enaprender a permanecer enpresencia de las vivencias internasmientras se actúa de una maneramás libre, flexible y guiada por los

propios valores. Ese es el enfoqueque mantiene la ACT y muchosinvestigadores están empezando aconsiderar la exposición en esesentido basándose en la evidenciaderivada de trabajos sobre procesosde cambio (p. e., Arch y Craske,2008). Si tales son la definición ypropósito, entonces la aceptación (yel modelo de flexibilidad psicológica)se puede considerar como unaforma de exposición; por tal razón,los teóricos de la ACT siempre hansostenido que la Terapia deAceptación y Compromiso es un tipode terapia fundamentada en laexposición (Hayes, 1987). Por

ejemplo, la defusión hace que seaposible entrar en contacto con unpensamiento tal como es más quecon lo que históricamente sugiere.Estos procesos favorecen elelemento clave de la exposición: laampliación del repertorio del clienteen presencia de elementos quepreviamente restringían talrepertorio. Lo que nos interesa es laexposición en un sentido funcional,no como un proceso.

La aceptación no es un trucomontado para “aceptar algo que noestá presente”. Aunque los métodosde aceptación consiguen, por logeneral, una reducción de síntomas,

su propósito manifiesto no es elalivio de los síntomas. Mediante laaceptación se pretende cambiar larelación contextual entre el cliente yel dolor que está experimentando demanera que le permita incrementarla flexibilidad psicológica.Paradójicamente, cuando uno puedesoportar su sufrimiento y examinarlocon apertura y curiosidad, por logeneral, se vuelve menos penoso. Aveces, no ocurre así; pero, encualquier caso, la vida tiene unaoportunidad para expandirse.

Ejercicios de aceptación durantela sesión

Cuando se dirigen ejercicios de

aceptación basados en laexposición, conviene denominarlosde una manera un poco lúdica, porejemplo, “Buscando al Sr.Malestar”. Se puede preguntar a losclientes si están listos para buscar alSr. Malestar. Si no están dispuesto,es necesario completar otrosasuntos previos (p. e., “Deacuerdo… revisemos antes el costede no hacerlo” o bien: “puedesrenunciar a hacerlo pero, ¿quévalores estarás dejando de lado?”).En el momento de describir elpropósito de los ejercicios deexposición, habrá que establecer laescena con cuidado.

“Vamos a salir a buscar al Sr.Malestar, vamos a intentarprovocarlo, hablar con él yaveriguar qué está pasando en turelación con él. Si no aparece elmalestar, pues está bien; nuestroobjetivo es experimentar el hechode estar dispuesto a tenerloaquí. Si aparece y, en algúnmomento, te encuentras con queno estás dispuesto a quedarte aver qué pasa, pues también estábien. Vamos a hacer algunascosas que te pueden disparar elmalestar. Sin embargo, no va ahaber trucos; nada que te vaya asobresaltar ni sorprender. Cada

paso que vayamos a dar yo te lopropondré primero y tú puedeselegir seguir adelante o no.Observa que este ejercicio notiene un límite de tiempo, lostemas candentes podrían saltaren cualquier momento de maneraque no se trata de “superar” elejercicio. Aquí no se puede mirarel reloj. Si solo lo vas asobrellevar, entonces estaráscavando. Lo dejaremos una vezque esté completado el trabajo.Cuando aparezca el Sr.Malestar, vamos a intentarrenegociar tu relación con él.Vamos a intentar que vengan los

pasajeros del fondo del autobúspara ver si podemos examinar ycambiar el tipo de relación quemantienes con ellos. Vamos aconsiderar todas las dimensionesde la relación con el objetivo deayudarte a que dejes la lucha ypongas manos al volante”.En la sesión de exposición, pídele

al cliente que busque el malestaremocional y pensamientosperturbadores. Si el cliente empiezaa sentir malestar, consigue unadescripción bien detallada de cómoes ese malestar. Busca loscomponentes específicos:sensaciones físicas, emociones,

recuerdos, pensamientos y demás.Con cada uno de estos elementos,pídele al cliente: “Mira solo sipuedes dejar de luchar con [unpensamiento concreto o sentimiento,recuerdo o síntoma físico que leresulte perturbador] por unmomento, si puedes estar dispuestoa tenerlo, exactamente tal y comoes, no cómo él dice que es o lopeligroso que dice que puede llegara ser”. Si el cliente empieza a caeren el pánico, la tristeza o cualquierotro estado negativo, sugiérele queredirija su atención al entornoexterior. Pídele al cliente que sigasiendo consciente de las vivencias

negativas internas pero que se décuenta también de otras cosas queestán teniendo lugar en el entornoexterior.

El ejercicio de Fisicalización estátomado de la tradición Gestalt y suobjetivo consiste en convertir lasvivencias subjetivas en objetosfísicos con propiedadesperceptuales. Empieza con unareacción desagradable: unaemoción, un estado corporal, unpensamiento obsesivo, un impulso alconsumo de drogas o lo que searelevante al caso concreto. Elterapeuta le pide al cliente queimagine ese elemento desagradable

como si fuera un objeto. Luego, seexploran las características de eseobjeto.

Terapeuta: Ahora, quiero que teimagines colocando esadepresión fuera de ti, a un metroo metro y medio de distancia.Luego, volverás a por ella. Si seresiste a que la coloques fuera,asegúrale que pronto vas avolver por ella. Mira si la puedesver ahí delante de ti, en el suelode la habitación, y avísamecuando la tengas delante.

Cliente: Bien; ya está fuera.Terapeuta: Entonces, si este

sentimiento de depresión tuviera

tamaño, ¿cómo sería de grande?Cliente: (pausa) Casi tan grande

como esta habitación.Terapeuta: Y si tuviera color, ¿de

qué color sería?Cliente: Azul oscuro.Terapeuta: Y si pudiera moverse,

¿a qué velocidad iría?Cliente: Sería lenta y torpe.El proceso continúa con otras

preguntas sobre fuerza, textura,consistencia interna, forma,densidad, peso, flexibilidad y otrasdimensiones físicas que elija elterapeuta. Haz que el clienteverbalice cada respuesta pero sinentrar en una conversación.

Después de conseguir una muestrabastante amplia, se regresa aalgunos de los temas iniciales paraver si ha cambiado alguna cosa (p.e., lo que antes era grande, puedeque ahora sea más pequeño). Sobretodo, si la situación psicológica noha cambiado demasiado, se lepregunta al cliente si experimentaalguna reacción ante esta cosa quees grande, oscura, lenta y demás.Muchas veces, el cliente dicesentirse enfadado con ella,asqueado, que no la quiere, que letiene miedo, que la odia, o cosaspor el estilo. Céntrate en la reacciónmás importante y pídele al cliente

que aparte un poco, a un lado, elprimer objeto para colocar estasegunda reacción delante de él,justo al lado del objeto inicial. Repitetodo el ejercicio de Fisicalizacióncon la segunda reacción y, luego,vuelve a examinar el primer objeto.Por lo general, cuando se hafisicalizado la segunda reacción, laprimera se vuelve más ligera, másdelgada, menos amenazadora, etc.A veces, estos atributos se dan lavuelta, como un resorte: cuando lasegunda reacción se tomaliteralmente y se utiliza como unaperspectiva desde la cual examinarla primera, la primera se hace más

fuerte. Cuando se desliteraliza lasegunda reacción de manera que sevuelva extraña, la reacción inicialdisminuye en intensidad.

En caso de que no se produjeraningún cambio, el terapeuta podría obien buscar alguna otra reacciónesencial que fuera la responsable demantener el sistema estable o bien,sencillamente, parar el ejercicio. Elterapeuta no debe sugerir jamás queno era de esperar una determinadareacción. El hecho de hablar de unareacción como si se tratara de unobjeto físico –sin luchar contra ella–cambia profundamente suscaracterísticas. Esta sencilla

experiencia puede transformar elcontexto de esa reacción cuandotenga de nuevo lugar en la vida real.Puede que sea la misma reacción,pero se verá de manera distinta,incluso si el cliente está luchandocontra ella. Una variante muypopular entre los terapeutas ACT esel ejercicio del Monstruo de hojalata.Por lo general, empieza con unsentimiento, pensamiento o recuerdoque resulte especialmente dolorosoo difícil. En este ejemplo, estamostrabajando con “pánico”.

Terapeuta: Hacer frente a nuestrosproblemas es como enfrentarsecon un monstruo gigantesco que

estuviera hecho de latas ycordones. Es imposibleenfrentarse de buena gana a unmonstruo de 10 metros; sinembargo, si lo desmontamos enlas piezas de lata, cable ypegamento de que está hecho,es más fácil hacerse cargo decada una de ellas a la vez. Megustaría que hiciéramos unejercicio para ver si no verdadque es así como funciona.Empieza por cerrar los ojos [elterapeuta da las instruccionesnecesarias para que el clienteconsiga centrarse y relajarse].Muy bien. Vamos a empezar por

recordar algo que haya ocurridoel verano pasado. Cualquier cosaque se te ocurra servirá. Cuandolo tengas, házmelo saber.

Cliente: Fui al lago con mi familia.Estábamos en un bote.

Terapeuta: Ahora, quiero que veastodo lo que estaba ocurriendoentonces. Date cuenta del lugar ylo que estaba ocurriendo. Mira sipuedes ver, escuchar y hastaoler, como si estuvieras allí otravez. Tómate tu tiempo [elterapeuta puede evocarbastantes respuestas verbalespara asegurarse de que el clientelo está siguiendo y puede utilizar

ese material para meterse másen el recuerdo]. Y, ahora,quisiera que te dieras cuenta deque estabas allí. Date cuenta deque había una persona detrás deesos ojos y, aunque ocurrieronmuchas cosas desde el veranopasado, date cuenta también deque esa persona está aquí,ahora. Voy a llamarle a esapersona el “tú observador”.Desde esa perspectiva, desdeese punto de vista, quiero queentres en contacto con estesentimiento de pánico que puedesurgir en el trabajo. Hazme sabercuando lo tengas.

Cliente: (pausa) Ya lo tengo.Terapeuta: Ahora, quiero que

observes tu cuerpo y veas lo quehace. Simplemente, permaneceen contacto con ese sentimientoy observa tu cuerpo y, sipercibes alguna cosa, dímelo.

Cliente: Noto tensión en el pecho.Terapeuta: Ahora, quiero que veas

si es posible dejar la lucha conesa tensión en tu pecho. Elobjetivo no es que te guste lo quesientes sino que lo experimentescomo una sensación específicade tu cuerpo. Mira si puedesnotar el punto exacto dondeempieza y donde termina esa

sensación de tirantez. Imaginaque la tirantez es una superficiecoloreada en tu piel. Observa sipuedes determinar qué formatiene. Y, mientras lo haces,abandona cualquier intento dedefensa o de lucha con esasimple sensación corporal… Sisurgen otros sentimientos, hazlessaber que nos ocuparemos deellos más tarde. Avísame cuandote sientas un poco más abierto ala tensión.

Cliente: Ya está.Terapeuta: Ahora, quiero que

dejes a un lado esa reacción.Trae el pánico al centro de tu

consciencia y, de nuevo, observatranquilamente lo que hace tucuerpo. Mira si surge alguna otrareacción. Y, mientras observas,permanece con ese “túobservador” –esa parte de timismo detrás de tus ojos– y miradesde allí. Avísame cuandodetectes alguna reacción yhazme saber cuál es [elterapeuta repite con dos o tressensaciones corporales. Si elcliente dice que no tiene ninguna,quedarse con eso unosinstantes].

Ahora, es el momento de volveratrás, a tomar contacto con esa

sensación de pánico que sientesen el trabajo… Avísame cuandoestés en contacto con ella.

Cliente: Ahora.Terapeuta: Bien. Continúa

observando lo que hace tucuerpo pero, esta vez, mira conimparcialidad a todas las cosasque puedan estar teniendo lugaren tu cuerpo para tomar contactocon cada una de ellas y seguiradelante. De modo que reconocecada una de las reacciones, de lamisma forma que saludarías aalguien en la calle; algo así comodarle una palmadita en la espalday, luego, esperar a la siguiente.

Y, cada vez, mira si puedes darlela bienvenida a esa sensacióncorporal sin luchar con ella nitratar de hacer que se vaya. Mirasi hay alguna forma de quepuedas darle la bienvenida delmismo modo que recibirías aalguien que viene a visitarte a tucasa.

Una vez que se lleva a cabo estasecuencia con las sensacionescorporales, haz lo mismo concualquier otro aspecto de laconducta que sea pertinente:acciones que la persona se sienteobligada a realizar, pensamientos,evaluaciones, emociones, papeles

sociales que le vengan a la mente,etc. Cuanto más estresantesresulten las vivencias tratadas,mejor. Trabaja con un conjuntoespecífico de reacciones cada vez.Si se está trabajando con latendencia a huir, por ejemplo, nopermitir que el cliente trabajetambién con pensamientos,emociones, otras conductas, etc. Sino estás seguro de lo que estáhaciendo el cliente, pídele que te loexplique pero sin entablar unaconversación. Vuelve, una y otravez, de forma creativa, al tema depermitir estar. Por lo general, elúltimo aspecto a tratar serán los

recuerdos porque pueden ser muyfuertes desde el punto de vistaemocional. En esto, puede ayudarun componente metafórico adicional:

“Bien, por último, quiero que teimagines que tienes todos losrecuerdos de tu vida enpequeñas diapositivas, en unálbum. Primero, quiero que leeches un vistazo a todo el álbumhasta que encuentres eserecuerdo del verano pasado. Y,una vez más, quiero querecuerdes esa sensación de serla persona que es consciente deesa escena. ¿Lo tienes? Bien.Ahora, quiero que te conectes

con tu sensación de pánico.Cuando estés bien conectado,empieza a examinar hacia atráslas diapositivas del álbum. Si teencuentras a ti mismo mirandouna imagen, aunque no tenganingún sentido en relación alpánico, cuéntame lo que estásviendo”.Cuando entre en contacto con un

recuerdo, pregúntale al clientecosas tales como “Quién está enesa imagen? ¿Qué edad tienes?¿Dónde te encuentras? ¿Cuáleseran tus pensamientos ysentimientos en aquella época?¿Qué estás haciendo?”. Haz que el

cliente conteste con brevedad perosin entrar en una conversación.

“Ahora, quiero que encuentres unpunto de ese recuerdo en el quepuede que hayas evitado algoque estaba presente. Mira sievitaste tu propia experiencia dealguna manera. Y date, ahora, laoportunidad de vaciar eserecuerdo de todo sentido detrauma viendo si estás dispuestoa ir, ahora, a donde no iríaspsicológicamente entonces. Seacual sea tu reacción a eserecuerdo, simplemente mira si lopuedes tener exactamente comoes, si puedes tener exactamente

lo que te sucedió, tal comosucedió. Eso no significa quetenga que gustarte; solo queestás dispuesto a tenerlo [repetirel proceso con dos o tresrecuerdos]. Bien, cuando estéslisto, quiero que cierres el álbumy que te imagines esta sala talcomo estaba cuando cerraste losojos y comenzaste el ejercicio.Cuando te la puedas imaginar yestés listo para volver, abre losojos y regresa al presente”.Este ejercicio lleva tiempo pero

puede tener un efecto muyimportante. Permite realizarexposiciones prolongadas a

vivencias temidas en un contextoseguro. El terapeuta podría ayudaral cliente a que se dé cuenta de los“ganchos” que debilitan ladisposición y la esencia de lasreacciones cuando uno se adhiere aesas vivencias frente a cuandoestablece cierta distancia. Sindemasiadas interpretaciones, elterapeuta ACT advierte todas lasreacciones, grandes y pequeñas,con un sentido de interés en elproceso y apertura, sinevaluaciones, hacia su contenido.

Tómalo y sigue adelantA medida que el trabajo sobre

disposición y aceptación avanza, la

cuestión principal pasa del meroquedarse con el contenidoperturbador en sentido psicológico a“inhalar” las vivencias indeseables yseguir avanzando en la dirección delos propios valores. Este avance nosrecuerda el propósito original delfortalecimiento de la aceptación:solo es posible seguir una direcciónvital con sentido si se adopta unaactitud abierta y de aceptación hacialas vivencias negativas. Laaceptación permite que loscontenidos de angustia esténpresentes sin que hagan de barreraa la acción basada en valores. Haydos cuestiones especialmente

pertinentes en relación a estecambio de perspectiva. El primero,es que la persona es “más grandeque” las experiencias que tienedentro de su propia piel –lasvivencias internas no son más que elbagaje que el ser humano llevaconsigo a lo largo del viaje de suvida–. La metáfora del Globo que seinfla es un magnífico ejemplo deeste mensaje.

“Piensa que eres un globo que seinfla. En la punta del globo hayuna zona de expansión en la quese siempre se ve la mismapregunta: ‘¿Eres lo bastantegrande para tener esto?’ No

importa lo grande que te hagas,siempre puedes hacerte mayor.Cuando se presenta algún temaemocional, se te plantea lamisma pregunta y tú puedesdecir ‘sí’ o ‘no’. Si dices ‘no’, tevuelves más pequeño. Si dices‘sí’, te haces más grande.Responder siempre ‘sí’ no haceque la tarea resulte más fácilporque los temas que vansurgiendo puede que sean tancomplicados como los anteriores.Sin embargo, decir ‘sí’ seconvierte en una especie dehábito y tu experiencia te brindauna reserva de energía. Si

aparece un problema difícil,podrías pensar: ‘No, no quieroque ahora me venga esteproblema’, pero la vida tepresenta un tema nuevo amedida que tu situaciónevoluciona y puede que notengas la posibilidad de elegir lasecuencia de los desafíos”.Hay otras muchas metáforas que

pueden ayudar al cliente a “sopesar”sus vivencias internas en relación auna idea más amplia del self. Porejemplo, el terapeuta puede hacerque el cliente se representedeterminados pensamientos,sentimientos o recuerdos

complicados como hamacas en lacubierta de un gran crucero y, luego,preguntarle: “En el conjunto de laimagen, ¿qué es lo más importantepara que el crucero avance: elhecho de que algunas de lashamacas parezcan muy llamativas ola forma de funcionar de lasmáquinas y la hélice?”.

El segundo tema, en este punto,es que el cliente no se puededesprender de su historia. Elsistema nervioso trabaja por adición,no por sustracción (como indicamosen su momento). No es posible“desaprender” una respuestacondicionada históricamente; lo

único que se puede hacer es añadirnuevas respuestas que cambien elsignificado contextual de lasantiguas respuestas. Por ejemplo,observar el dolor en lugar defundirse con el dolor representa uncambio contextual; reposiciona larelación entre el cliente y el dolor delcliente. En ACT queremos que elcliente se lleve el dolor “a dar unpaseo”, por así decir. La metáforad e Llévate las llaves contigo ponede manifiesto este punto en términosfísicos.

Pregúntale al cliente si lleva unasllaves consigo y pídele que te lasdeje. Coloca las llaves sobre la

mesa y dile: “Bien, suponte queestas llaves representan lascosas que has estado evitando.¿Ves esta llave? Es tu ansiedad.¿Ves esta otra? Es el rencor quesientes hacia tu madre” [elterapeuta sigue asociando losprincipales problemas del clientecon cada una de las llaves]. Deeste modo, las llaves estáncolocadas delante del cliente.Pregúntale, entonces, al cliente:“¿Qué vas a hacer para evitar lasllaves?”. Si el cliente dice:“Dejarlas ahí”, contéstale:“Entonces, van a pasar doscosas. Primero, que en vez de

dejarlas ahí, vas a volver una yotra vez a comprobar que siguenahí, de manera que no vas apoder ir a ninguna parte. Y,segundo, es difícil vivir sin lasllaves; algunas puertas no se vana abrir sin ellas. Entonces, ¿quévas a hacer con tus llaves?”.

El proceso continúa, a laespera de que el cliente hagaalgo. La mayoría de los clientesse sienten un poco incómodoscuando, realmente, recogen lasllaves. Por una parte, el ejercicioparece un poco absurdo (lo que,en sí mismo, es otra “llave”) y,además, las llaves son símbolos

de cosas “malas”. En talcontexto, hacerse cargo de lasllaves, en la realidad, constituyeun paso adelante y el terapeutasigue ofreciéndoselas hasta quelas recoja. Si el cliente dice: “Mesiento un poco ridículocogiéndolas”, señalar una de lasllaves y decirle: “¿Esesentimiento? ¡Ah, sí! Es estallave de aquí. Entonces, ¿quévas a hacer con las llaves?”.Cuando, finalmente, las recojadecirle algo como: “Muy bien;ahora, la pregunta es: ¿A dóndevas a ir?”. Y hacerle ver quepuede ir en cualquier dirección

que elija y tener consigo lasllaves. Hacerle observar tambiénque le van a seguir apareciendootras llaves, que responderafirmativamente a una preguntano significa que la vida no le vayaa volver plantear esa cuestiónuna vez y otra, y otra, y otra. Unabuena tarea para realizar entresesiones es que el cliente asociela utilización de una llave con“abandonar” la lucha con susvivencias internas.

En esta metáfora, las llaves delllavero del cliente representandistintos pensamientos, emociones,recuerdos o reacciones

complicados. La metáfora resaltados aspectos importantes de esas“llaves”: Primero, que coger lasllaves y llevárselas no impide que elcliente vaya a ninguna parte.Segundo, llevarse las llaves demanera voluntaria puede abrirpuertas que, de otro modo, podríanseguir cerradas. El viejo dicho “tudolor es tu fuerza” sugiere quecruzar las tinieblas y salir al otroextremo nos enseña a confiar, asentir compasión y a hacer locorrecto. Al realizar este ejerciciocon las llaves que, en realidad,utiliza el cliente le proporciona a esteuna piedra de toque o un

recordatorio físico de los objetivosmás importantes (a dónde sedirige), los medios para ir(disposición) y lo que debe llevarconsigo para avanzar (su historia ylas reacciones que puedaproducirle). Como todos utilizamoslas llaves muchas veces al día,pueden servir como un recordatoriofrecuente fuera de las sesiones deterapia.

Interacciones con otros procesosesenciales

Aceptación y defusiónAceptación y defusión están tan

íntimamente relacionados que, a

veces, resultan intercambiablesdurante el tratamiento. No siempreestá claro si la cuestión principal delcliente es un bajo nivel deaceptación o una fusión elevada. Lamayor parte del tiempo, la bajaaceptación y bajo nivel dedisposición indican que el clienteestá fusionado con algún materialinterno inaceptable. Los indicadoresmás comunes de la necesidad dellevar a cabo un trabajo deaceptación incluyen un elevadosentido de rigidez que surge cuandoaparece un determinado materialemocional: las palabras, de prontose vuelven entrecortadas o

precipitadas, el cuerpo se tensa, secambia de pronto el tema deconversación, las historias seacompañan de un temblor de labioso una voz temblorosa o bien el habladel cliente se acelera. En talescasos, el terapeuta puede utilizarmanifestaciones como: “Entonces,¿qué te está ofreciendo tu mentereactiva?”, que abren nuevosterritorios que explorar.

Aceptar y valorarEl trabajo sobre aceptación nutre

los valores y el compromiso con laacción. Cuando la práctica de laaceptación se generaliza en la vidadel cliente, el resultado de la

autocompasión lleva a pensamientosque favorecen direcciones vitalesmás amplias. En este nivel dedesarrollo, el cliente empieza aaplicar, de forma espontánea, laactitud de estar dispuesto y laaceptación a acciones guiadas porvalores. Hay un cambio de focohacia una vida significativa y unsentido de ligereza, vitalidad ypotencialidad. Viejas cuestiones quetenían que ser tratadas surgen, aveces, de manera espontánea. Porejemplo, las antiguas heridaspueden ser tratadas en terapia deuna manera flexible que haceprogresar la relación terapéutica.

Hay un sentido de interés por la vidaque marca un repertorio conductualmás amplio a medida que el trabajosobre percepción conscienteprogresa de forma natural desde el“laboratorio” de la terapia a la vidade cada día.

Aceptación y compromiso deacción

La aceptación se pone al serviciodel compromiso con la acción eimplica la práctica de la aceptaciónen la vida real. Cliente y terapeutatrabajan para identificar barreraspotenciales para la acción, ya seahaciendo ensayos durante la sesióno utilizando diferentes ejercicios de

exposición para disminuir el pesoespecífico de tales barreras. Elcliente, así, “experimenta” conaquellas acciones basadas en sucompromiso personal que haacordado llevar a cabo durante laterapia y, luego, informa alterapeuta, en la siguiente sesión,sobre sus éxitos y fracasos en laconsolidación de los procesos deaceptación. El terapeuta tiene queadoptar un enfoque paciente ymoderado porque la aceptación nosiempre es un resultado automático.El cliente puede recaer en elincumplimiento de sus compromisosen cualquier momento que surja un

material sensible. Este retrocesotemporal no es más que “grano”para moler en el molino terapéuticoen el sentido de que las barrerasreales frente a una vida significativaseguirán apareciendo aun cuandolas historias sobre uno mismo o elconsabido material histórico esténsiendo regenerados.

Aceptación y self o procesos delmomento presente

La aceptación requiere que elcliente esté siempre presente y nose desvíe como parte de unamaniobra de evitación. De esemodo, muchas intervenciones sobreaceptación empiezan situando al

cliente en el momento presente.Esto se puede conseguir utilizandoalgún ejercicio estructurado (p. e.,respirar profundamente durante 5minutos) o de manera espontáneacuando el terapeuta detecta lapresencia de material sensible queel cliente se está esforzando enaceptar (“Veo que te estásmordiendo el labio; ¿qué es lo quetienes en la mente?”). De manerasemejante, recurrir a la capacidadde toma de perspectiva del yo escrucial para mantener una posturade aceptación. Formular al clientecuestiones como “¿Eres lo bastantegrande para tener lo que está dentro

de ti en este momento?” dan lugar auna batería de instrucciones paraampliar la consciencia hasta asimilarlo que esté teniendo lugar. Hay otrasmuchas intervenciones ACT que lepiden al cliente que expanda laconsciencia para observar, enconcreto, lo que está presente. Eneste sentido, la aceptación y losprocesos del yo interactúan dentro yfuera de la sesión.

Qué hacer y qué no hacer enterapia

Demasiada palabreríaLa aceptación se modela mediante

el contacto directo con las

contingencias. Hablar de aceptaciónno ayuda al cliente en la adquisiciónde las habilidades que la aceptaciónrequiere. Los terapeutas noveles enel enfoque ACT “explican” lo que esaceptación y, luego, tienen que“explicarlo” de nuevo –como sipudiera ser representado solo deforma verbal–. Cuando el avanceterapéutico es lento, los terapeutasprincipiantes suelen experimentar lafuerte tentación de volver atrás paraexplicarle al cliente, una vez más, losfundamentos básicos del enfoque,como si el cliente estuviera fallandopor no entender bien las ideas de laACT.

Un enfoque mucho mejor consisteen ser más vivencial. La aceptaciónno se puede describir,integralmente, en un sentido literal.Metáforas, analogías y ejerciciosvivenciales conforman nuestroconocimiento y proporcionan unmedio para la adquisición dehabilidades. Es importante buscarlas oportunidades que se puedanpresentar durante la sesión parapracticar, realmente, aceptación enlugar de limitarse a hablar de ella.

Plegamiento generado por elterapeuta

Es importante que el terapeutaACT contemple la lucha del cliente

con “ojos blandos” y que recuerdeque la aceptación es una decisiónbasada en valores. A los clientes losbeneficia muy poco el intentarconvencerlos, con argumentoslógicos, de que necesitan manteneresa lucha. Tan penoso comoesforzarse en llevar a un caballosediento hasta el agua solo para vercómo se niega a beber, es observaruna falta de aceptación cuando latransformación estaría a solo unosmilímetros si la persona estuvieramás dispuesta. No se puede forzarla aceptación ni se la puede obtenermediante el plegamiento. Si alcliente le resulta difícil tomar una

decisión, el terapeuta ha de tener feen el cliente y en sí mismo lo que,en la práctica, significa, por un lado,abrirse al malestar de la situación ymodelar paciencia y, por otro, creeren la capacidad de cambio delcliente. Por lo general, el tranquilizarno ayuda pero sí que lo hace el darpequeños pasos, con tal de quesean pasos de verdad. Hasta el máspequeño de los pasitos se puedeconvertir, más adelante, en un saltode gigante.

Compasión y sabotajeLa otra cara de animar y

convencer es que, a veces, losterapeutas se sienten tentados a

proteger a los clientes de la durarealidad de estar presentes conaquello que pueda surgir. Porejemplo, puede darse el deseo deproteger a la víctima frente aposibles recuerdos dolorosos. Pordebajo de ese deseo, se estátomando un pensamiento al pie de laletra: algunas historias sondemasiado duras para revivirlas. Porlo general, este tipo de sabotajecompasivo es señal de que se haactivado algún tema candente en elpropio terapeuta. Si el terapeutanunca ha aceptado ese tema, latentación se encargará deasegurarse de que tampoco lo vaya

a hacer el cliente. La compasiónauténtica es buena pero los clientesno necesitan estar protegidos todasu vida; más bien, lo que necesitanes conseguir mayor poder para vivirla vida en el presente. La únicaforma segura de eliminar elcontenido de una historia penosaconsiste en librarse de la obsesiónpor el pasado. Eso requiere valorpor parte del cliente, pero tambiénpor parte del terapeuta.

Detectar las señales de progresoAunque, ciertamente, los clientes

difieren en cuanto a su nivel deaceptación al principio del

tratamiento, en general, se resistena la idea de aceptar lo que llevandentro y, realmente, luchan contra laidea de exponerse voluntariamente alos acontecimientos, situaciones orelaciones que se dan en la vida yque desencadenan su dolorpersonal. Esto se manifiesta tantoen el lenguaje de los clientes (p. e.,“No me puedo permitir recordar, esdemasiado doloroso”; “lo único quequiero es no sentir”) como en pautaspersistentes de evitación situacional(p. e., baja disposición). Cuandoempieza a producirse, el progreso,por lo general, se suele detectartambién en esas dos áreas. Los

clientes, de manera espontánea,empiezan a utilizar un lenguaje quesugiere que están adoptando unaactitud más abierta y aceptantehacia el contenido temido (p. e., “medoy cuenta de que esto no va adesaparecer y voy a tener queenfrentarme a ello aunque no meguste”; “resultó duro tener unadiscusión con él, pero me dije a mímisma que iba a dejar que el dolorse quedara allí y que le iba a decirlo que quería decirle”). Los clientes,de forma espontánea, se implican enacciones relacionadas con el “estardispuesto” que ni siquiera se habíantocado en la terapia. Es señal de

que el avance en aceptación se estáempezando a generalizar a otrassituaciones problemáticas de la vida.Dentro de la sesión, la aceptacióngenera una atmósfera ligera, abiertae informal, muy distinta del tonotenso, serio y centrado en el yo delas sesiones iniciales. Los clientesempiezan a “captarlo”; vanadquiriendo el conocimiento vivencialque genera una actitud deaceptación hacia el mundo externo einterno con un matiz de suavidad ycompasión. “Captarlo” se convierte,así, en lo opuesto de rendirse; abretodo un conjunto de nuevasposibilidades respecto a uno mismo

y a los demás que resultaverdaderamente liberador para queel cliente experimente la vida ¡y elterapeuta forme parte del proceso!

11Conexión con valores

Si no decidimos a dónde ir, lomás seguroEs que terminemos en el lugarhacia el que nos dirigimos.

Proverbio chino

En este capítuloaprenderás…

• Cómo se pueden utilizar

los valores para crearun sentido de direccióny significado vital.

• Que los valores difierenpero están relacionadoscon los objetivos vitales.

• La distinción entre elacto de elegir y el actode decidir.

• Cómo apoyar al clienteen su programación dedirecciones basadas envalores.

• Cómo ayudar al clientea distinguir entre valorarcomo conducta yvalorar como

sentimiento.• Cómo separar los

valores de lasincómodas presionesgrupales y sociales.

Visión generalLa ACT asume que cada cliente

dispone de cuanto necesita paravivir una vida rica y significativa. Sinembargo, en la mayoría de losclientes, esta capacidad dereconocer y seguir una direcciónbasada en valores está deterioradapor la fusión verbal y la evitaciónvivencial. Pensamientos sobre el

pasado, emociones, estadoscorporales y demás, no favorecen laacción encaminada hacia una vidamás plena sobre todo cuando talesvivencias se contemplan en elcontexto de la literalidad, el control yel dar razones. Pensamientos ysentimientos, por lo general, apuntanen direcciones opuestas e invitan acentrarse en objetivos procesualesirrelevantes (p. e., librarse dedeterminados sentimientos, tenersolo cierto tipo de pensamientos).La elección de valores permite unalectura mucho más estable de labrújula vital. Los valores puedenmotivar la conducta incluso frente a

las adversidades personales máspenosas. Los clientes puedenresultar dañados, sí… despojadosde sus valores, no. Una vez que seha despertado, la conciencia de lospropios valores puede llegar a seruna parte sustancial de una vida consentido.

Podemos encontrar un ejemplo deesta sencilla idea en el libro deViktor Frankl El hombre en buscade sentido. Frankl describe unaocasión, cerca del final de lasegunda guerra mundial, en la quetuvo una oportunidad de escapar delcampo de concentración en el quese encontraba prisionero. Describe

cómo, al realizar una última ronda asus pacientes, en su improvisadohospital, llegó junto a uno al quehabía esperado salvar pero queestaba muriendo. El paciente miró aFrankl y le dijo: “Tú también temarchas”. Frankl dice haberexperimentado una tremendasensación de confusión. Buscó alcompañero con el que habíaplaneado escapar y le dijo que seiba a quedar a cuidar a suspacientes. Al regresar a su trabajo,Frankl experimentó un sentimientode paz como nunca antes lo habíasentido (Frankl, 1992, p. 68).

Si Frankl pudo experimentar un

sentido de propósito y paz en unode los escenarios más horriblesjamás ideados por ser humanoalguno, entonces nuestros clientes –independientemente de la historiaque arrastren consigo– son capacesde vivir una vida que sea rica ysignificativa. Con rica y significativano queremos decir que esté exentade dolor. No decimos rica ysignificativa de acuerdo con losparámetros de nuestra culturamaterialista. Queremos decir rica ysignificativa según los criteriospropios de nuestros clientes.

Creemos que el sufrimiento esuniversal para la condición humana.

Si uno vive lo bastante, los seresqueridos morirán, las carrerasllegarán a su fin, el propio cuerpoenvejecerá. ¿Qué es lo que puedeayudar a dignificar la vida, dado elconocimiento cierto de que todo elmundo, antes o después, va aterminar sufriendo? Si lespreguntamos a nuestros clientes loque harían si, finalmente, pudieranlibrarse de su malestar psicológico,lo más probable es que escuchemoscosas sobre la familia, la propiacarrera, implicación social,autodesarrollo y cosas por el estilo.Sin embargo, el modo mental desolución de problemas nos dice que

no se puede tener nada de esohasta que el problema psicológicoesté dominado. Este supuesto,naturalmente, lleva a que laspersonas se centrenexageradamente en objetivosprocesuales (p. e., reducir ladepresión, la ansiedad, losflashbacks, el impulso de beber o deconsumir drogas para incrementar laconfianza en uno mismo, etc.) con elresultado, a largo plazo, de que losclientes pierden el contacto con sumisión más importante en la vida.Esta desconexión puede ser tanprofunda que los clientes,literalmente, “no saben” en qué

creen ni qué quieren que representesu vida. No es infrecuente, en lapráctica clínica, preguntarle alcliente algo como: “¿Qué harías contu vida si no tuvieras que gastar todaesta energía en controlar tu X(depresión, alcoholismo, etc.)?”. Yrecibir como respuesta: “No lo sé”.Uno de los principales objetivos enACT es ayudar a los clientes adesarrollar un sentido de direcciónvital que pueden haber perdido en sulucha con el sufrimiento de cada día.Los clientes pueden descubrir queincluso los pasos más pequeños endefensa de los propios valorespueden ser capaces de aportar

nueva vitalidad a una vida en la queha imperado una rutina embotadora.

Aplicaciones clínicasEn la ACT, los valores se eligen

libremente y son consecuenciaselaboradas verbalmente depatrones de actividad en curso,dinámicos y en desarrollo quedeterminan los reforzadoresprincipales de tal actividad y sonintrínsecos a la implicación en lapropia pauta de conducta valiosa(Wilson y DuFrene, 2009, p. 66). Yahemos examinado los componentesde esta definición en el capítulo 3 ydesentrañamos su significado. Tal

vez lo que más nos convengarecordar para el trabajo clínico, enprimer lugar, es que aunque losvalores estén socializados, siguenteniendo un matiz de libre elecciónmás que aparecer como algoimpuesto por otras personas o poremociones que deberían serevitadas y, en segundo lugar, queestablecen consecuenciasintrínsecas deseables. Los valoresno son algo que se sitúe en el futurodistante; tienen un matiz apetitivo yde no-evitación en el presente apesar de su extensión temporal; escomo si su significado del presentese extendiera en el tiempo.

En cierto sentido, estos procesosestablecen un nuevo tipo decontingencia dentro de la teoríaevolutiva y de múltiples niveles de laACT: no solo contingencias derefuerzo sino, más bien, designificado, basadas en uncondicionamiento relacional y losprocesos cognitivos que determina.Una vez que esta nueva selección decriterios está plenamenteimplantada, los sistemasconductuales empiezan adesarrollarse, de forma natural, enesa dirección. Una evolución de laconducta se produce con cualquierreforzador pero muchos refuerzos

desembocan en picos adaptativos.Por ejemplo, la evitación vivencial serefuerza, pero no conduce a ningunaparte. El trabajo con valores permitea los sistemas conductualesevolucionar hacia las cualidades ypatrones elegidos.

Valorar como acciónEl terapeuta ACT establece

diversas distinciones a la hora depresentar el tema de los valores.Entre las más importantes está ladiferenciación entre valores comosentimiento y valores como acción.El cliente suele tener ambosaspectos completamenteentremezclados. El ejemplo de

valorar la relación de amor con unapareja suele resultar bastanteclarificador. Los sentimientos deamor que uno experimenta puedenaumentar y disminuir con el tiempo ylas circunstancias. Comportarseamorosamente (p. e., con respeto,consideración, etc.) solo cuando unoexperimenta sentimientos de amor(y comportarse de manera opuestacuando surjan sentimientosnegativos) tiene consecuenciasproblemáticas para el matrimonio. Yesta es, precisamente, la dificultadcon la que nos encontramos cuandose confunden los valores con lossentimientos ya que los sentimientos

no están totalmente bajo controlvoluntario y tienden a ir y venir.

Este asunto es, básicamente, elmismo que comentamosanteriormente en el contexto delcontrol emocional y el razonamientoemocional. El contexto cultural queapoya la asociación entresentimientos de amor y actosamorosos es el mismo contextocultural que apoya que el cliente conagorafobia se quede en casa cadavez que experimenta un elevadogrado de ansiedad y que elalcohólico beba cuando su deseo dehacerlo sea muy elevado. Si elcliente basa toda su vida en la

ausencia de obstáculos emocionaleso cognitivos, entonces no podráseguir una dirección de valores deuna forma comprometida ya que,antes o después, se va a encontrarcon algún obstáculo insalvable. A lalargo del camino vital, los obstáculosemocionales son inevitables y la vidanos plantea la pregunta: “¿Estásdispuesto a aceptarme?”. Si larespuesta es “No”, entonces, el viajese detiene. En el ámbito de losvalores, esto quiere decir quenecesitamos aprender a dar valoraunque no nos apetezca, a amaraun cuando estemos enfadados y ainteresarnos aunque estemos

desesperados.Una manera eficaz de diferenciar

sentimientos y acciones consiste encomenzar por cosas sobre las queel cliente no experimentesentimientos demasiado fuertes. Elsiguiente diálogo es un ejemplo.

Terapeuta: Veamos un ejemplosencillo. ¿A ti te importa muchoque la gente lleve calcetines derombos?

Cliente: No. ¿Debería importarme?Terapeuta: Bien. Lo que quiero

que hagas es que, de verdad, deverdad, desarrolles la convicciónprofunda de que los estudiantesuniversitarios deberían llevar

calcetines de rombos. Siéntelorealmente en tu interior.Realmente, ¡inténtalo con todastus fuerzas!

Cliente: No puedo.Terapeuta: Bueno, inténtalo de

verdad. Siéntelo con todo tuempeño. ¿Consigues hacerlo?

Cliente: No.Terapeuta: Muy bien. Entonces,

quiero que te imagines que,aunque no consigas creértelofirmemente, vas a comportartede tal manera que tuscompañeros de estudios puedanver que los calcetines de rombosson algo muy importante para ti.

Vamos a pensar alguna forma dehacerlo: Podrías cerrar concadenas los dormitorios en losque hubiera pocos estudiantesque llevaran calcetines derombos. ¿Qué más podríashacer?

Cliente: Podría pegarles a losestudiantes que no los llevaran.

Terapeuta: ¡Genial! ¿Qué más sete ocurre?

Cliente: También podría regalarcalcetines de rombos a miscompañeros.

Terapeuta: Estupendo. Y, fíjate enuna cosa: aunque todo eso sontonterías, la verdad es que lo

podrías poner en prácticafácilmente.

Cliente: ¡Y siempre seríarecordado como el tipo chaladoque perdió su tiempopreocupándose por los calcetinesde rombos!

Terapeuta: Sí; o puede que, por tudedicación a la causa, como lapersona responsable de haberpuesto de moda los calcetines derombos. Pero date cuentatambién de esto otro: Si tú tecomportaras de esa manera,nadie iba a saber si tenías o nounos sentimientos determinadoshacia los calcetines de rombos.

Lo único que podrían ver sería elrastro que dejaras… tus actos.

Cliente: Bien.Terapeuta; Ahora bien, esta es la

cuestión: Si tú actuaras de esamanera, ¿estarías haciendo quelos calcetines de rombos seconvirtieran en algo importantepara tu vida?

Cliente: Desde luego.Terapeuta: De acuerdo. Entonces,

¿qué es lo que se interpone entretú y el hecho de actuar en funciónde las cosas que realmenteconsideras importantes en tuvida? No pueden ser lossentimientos cuando no son

decisivos ni siquiera cuandoestamos hablando de algo trivial.

Aquí, el terapeuta se estácentrando en dar valor a la acción.Los esfuerzos por alcanzar uncontrol consciente dan resultado enel terreno de la conducta pero sonun problema en el ámbito de lasvivencias internas. Tiene mucho mássentido centrarse en lo que sepuede regular de forma manifiesta(el comportamiento observable) queen las vivencias que no se puedencontrolar tan fácilmente (vivenciasinternas). Al empezar por un tematrivial, el cliente puede ver que elhecho de considerar que algo es

importante no es, necesariamente,una cuestión emocional. Estaconstatación puede que facilite elhablar sobre temas de mayorimportancia personal sin mezclartemas de sentimientos y valores.

Valorar como elecciónLos valores tienen su utilidad

porque ayudan a los seres humanosa escoger entre diferentesalternativas. En los humanos, laelección entre alternativas casisiempre sigue el modelo de soluciónde problemas, que resulta muy útilporque genera reacciones a favor yen contra de una determinada líneade acción. Las razones son

formulaciones verbales de causa yefecto. Son tentativas de respondera la pregunta: “¿Por qué deberíahacer o no hacer X?”. O, dicho deun modo más preciso, llamamosdecisiones a la selección basada enrazones que hacemos entrealternativas. Las decisiones seexplican, justifican, relacionan yorientan mediante procesos verbalesde toma de decisiones tales comopredecir, comparar, evaluar osopesar pros y contras.

Para que se produzca unavaloración, es fundamental noconfundir valores con decisiones yjuicios –los valores deben ser

elecciones–. Una elección es unaselección entre alternativas que sepuede hacer con razones (si talesrazones son accesibles) pero no porrazones. Las elecciones no precisanexplicación, justificación, relación niguía verbal de evaluaciones yjuicios. Decir que una determinadaelección no se hace por razones noquiere decir que no existan factoreshistóricos que den lugar a unaelección determinada; lo que quieredecir es que las formulacionesverbales que una persona enconcreto elabore respecto a laelección no son determinantes paraque se haga esa elección concreta.

Definido de esta manera, losanimales pueden elegir pero nopueden juzgar. No parece probableque los seres humanos, por el merohecho de tener añadida unaconducta verbal, no puedan hacer loque un animal hace de formanatural.

La ACT procura evitar la confusiónentre acciones elegidas y acciónderivada de manera lógica. Elsiguiente fragmento muestra cómoel terapeuta ACT puede ampliar eltema de juicios y elecciones:

“Para tratar este tema de losvalores, me gustaría quedistinguiéramos entre elecciones

y decisiones. Ambos conceptossuelen confundirse a menudo.Una decisión es una selección,hecha por razones, entrediferentes cursos de acciónalternativos. Una ‘razón’ es unaformulación de causa y efecto ode pros y contras. Cuando digo‘por razones’ me refiero a que laacción está relacionada con larazón, guiada por las razones,explicada por las razones ojustificada por la razón. Así, porejemplo, uno puede decidirinvertir en un valor porque laempresa está bien gestionada,ha sacado un nuevo producto que

parece que va a tener éxito ytiene una buena tasa deexpansión. Tales razones guían,explican y justifican la compra deacciones. Las elecciones sonotra cosa. Una elección es unaselección entre alternativas queno se hace por ninguna razónespecífica, si bien, muchasveces, se hace en presencia derazones (ya que somos seresverbales)”.

Para que el cliente perciba mejorla distinción entre elecciones ydecisiones, el terapeuta puedeexplicarle la distinción primerointelectualmente, de esta manera, y,

luego, presentarle las manos con lospuños cerrados, como siescondieran algo, y decirle:“¡Rápido, Elige una!”. Después, elterapeuta le pregunta: “¿Por quéelegiste esta mano?”. Como laelección, en este caso, no tieneninguna importancia, la respuestamás frecuente es: “Por ningunarazón” (si se da alguna razón, sedebe volver a repetir este tipo deelección o una variante, también sinimportancia, más rápido, para que elcliente no tenga tiempo de generarrazones). Si el cliente acabahaciendo la elección sin una razóndeterminada, entonces el terapeuta

le puede preguntar sorprendido:“¿Es posible semejante cosa?¿Puedes elegir algo, así, sin más?Y añadir: “¿Sin que el cielo sevenga abajo por ello?”.

El terapeuta puede pedirle alcliente que repita exactamente lomismo mientras piensa variasrazones para elegir la manoizquierda o la derecha. Por ejemplo,se puede animar al cliente a quepiense: “la derecha es mejor” y, así,simplemente, elegir una u otra. Unavez hecho esto, el terapeuta diceque cada mano representa unaalternativa un poco más importantepara el cliente (p. e., la mano

izquierda es: “Voy a comprar aquellamesa” y, la derecha: “No la voy acomprar”) y, sencillamente, se lepide al cliente que elija la una o laotra, ahora con razones (ya quecualquier cosa de cierta importanciada lugar a un análisis dealternativas) pero no por razones.De esta forma, el listón se puede irsituando cada vez más arriba en elcampo de valores mientras que laacción se sigue manteniendo comouna elección, no como un juicio.

Si el cliente sigue dando razonesrespecto al porqué de la elecciónque hace, una estrategia consiste enpreguntarle por qué es cierta cada

razón. Después de repetir estapregunta dos o tres veces, larespuesta típica es “no lo sé”. Estarespuesta puede, entonces, ser elpunto de partida para examinar la“razonabilidad” de muchos juicios deese estilo. ¿Hasta qué punto puedeser razonable seleccionar entrealternativas cuando esas razonesson poco menos que superficiales?Por ejemplo, imagina que lepreguntemos a un cliente por québebe “Coca-Cola” en vez de “Pepsi”.La respuesta, generalmente es algoasí como “porque me gusta comosabe”. Si, a continuación, lepreguntamos “¿por qué te gusta

como sabe?”, lo más probable esque la pausa que preceda a unarespuesta creíble tenga que ser muylarga. Al final, la respuesta que nosencontramos siempre es algo asícomo: “porque sí”.

En otra variante, se le puede pediral cliente que elija entre dosalternativas (p. e., tipos de comida).El terapeuta puede preguntar: “¿Porqué eliges esto? Se trata de unapregunta con truco: si el clienteresponde dando razones y la accióntiene lugar por tales razones,entonces es una decisión, no unaelección. El terapeuta puederechazar una y otra vez las razones

del cliente como respuesta: “Pero yono les pedí a tus papilas gustativasque eligieran; te lo pedí a ti.Además, podías haberte dadocuenta de que te gustaba estacomida mientras elegías la otra, ¿noes cierto?”. Forzando esta línea depreguntas durante un rato, losclientes suelen pasarse a otro tipode respuestas más adecuadas,tales como: “porque sí” o “porningún motivo”, que indican queahora sí que entienden la distinciónentre elecciones y decisiones.

Esta distinción es importante enACT no solo porque es la únicamanera de aprender cómo funcionan

los valores sino también porque loque busca la ACT es cambiar laplanificación que hay detrás de laconducta clínicamente significativaque, por lo general, es razonablepero ineficaz. En este sentido, el“estar dispuesto” frente a “controlar”es, en última instancia, una elección,no una decisión ni un juicio.

La elección tiene otros beneficios.Por ejemplo, ayuda a que el clienteevite la paralización cuando la acciónrazonable no da resultado. Demanera semejante, ayuda a que elterapeuta evite enredarse con elcontenido y la lógica de la historiavital del cliente. Lo más importante,

sin embargo, es que la distinción esnecesaria para que los clientes sepuedan comprometer con susvalores sin tener que recurrirtambién a justificaciones niexplicaciones que, inevitablemente,desembocan de nuevo en lasmismas pautas de conductasocialmente aprobadas que llevan,otra vez, al inicio del problema. Loúnico que importa de verdad es loque uno hace y lo que ocurre comoresultado. Utilizadas de maneraadecuada (y no coercitivamente), laselecciones ayudan al cliente ahacerse “respons-hábil”.

Las elecciones no son “libres” en el

sentido de que no estén afectadaspor la propia historia personal. Dehecho, una elección es, de por sí,una acción situada históricamente.Las elecciones son “libres” en elsentido de que no hay ningunacoerción, la elección no está dirigidapor ningún “tengo que”. Si elcomportamiento estuvierarelacionado con razones en unsentido estrictamente mecánico,entonces, la mera presencia dedeterminadas razones predeciblesconstituiría la condición necesaria ysuficiente para que tuviera lugar.Este enfoque determinista decausación es, manifiestamente,

falso. Los seres humanos soncapaces de ser amorosos inclusocuando hay muchas buenas razonespara no serlo. Por ejemplo, sepodría pensar en el establecimientode una comisión de reconciliación enSudáfrica como un acto de amorhacia antiguos ofensores yopresores a pesar de que pudierahaber muchas razones paramanifestar odio y exigircompensaciones por los múltiplesactos de racismo.

En todo hay un propósitoEl propósito está siempre presente

en la vida del cliente. No es posibleeludirlo por más apagado o

entumecido que esté el cliente. ¿Porqué esto es así? Porque la mayorparte del comportamiento espropositivo, independientemente desi se experimenta o no un sentido dedirección. El reloj vital estámarchando continuamente y soloavanza en una dirección: desde elmomento presente al siguientemomento. Cualquier comportamientoimplica una historia de momentossemejantes y cualquiercomportamiento que sea conscientey propositivo implica también unfuturo elaborado verbalmente. En unsentido muy real, la mayor parte dela conducta es propositiva –ya sea

vivencialmente, verbalmente o enambos sentidos–. Y esto es verdadincluso si la pauta de pensamientofundamental del cliente es: “Yo noestoy, realmente, a cargo de mivida. Es ella la que se hace cargode mí. No puedo actuar de formadiferente porque estoy atrapado enmi situación”.

Mientras que el propósito estápresente en todas partes, losvalores (tal como los hemosdefinido) no lo están. Los clientes,muchas veces, se sienten forzadosen su vida, creen que son víctimasde la vida o, simplemente, sesienten como a la deriva. Cuando

están viviendo fuera de contacto conel momento presente, están, enefecto, en modo piloto automático.En tales circunstancias, el propioentrenamiento social es muy capazde organizar secuencias decomportamiento muy complejas (p.e., ir a trabajar cada día, hacer lacolada, ver TV, acudir a la iglesia,etc.). La cuestión, por lo tanto, noes lo que está haciendo el clientesino cómo lo está haciendo. Losmismos comportamientos queresultan embotadores cuando unoestá en modo automático puedenreflejar una enorme reserva devitalidad cuando se realizan en aras

de los propios valores personales.En el siguiente diálogo, el terapeutaACT trata de resaltar de quémanera el comportamiento delcliente podría reflejar determinadospropósitos, aun cuando el cliente nosea consciente de ellos. Porsupuesto, un propósito no es lomismo que un valor. Se necesitaañadir un componente adicional, laelección. Pero el reconocimiento deque la conducta del cliente podría,efectivamente, reflejar determinadopropósitos, establece el marco paraesta cuestión.

Terapeuta: Creo que lo que meestás diciendo es que no eres

consciente de las elecciones queestás haciendo cada día quepasa. De esta manera, te parececomo si estuvieras obrando sinningún propósito porque no eresconsciente de tener talespropósitos. Si eso fuerarealmente posible, ¿no resultaríaentonces que, cada día, tuactividad sería completamentealeatoria? Irías de un lado a otro,chocando con las paredes,poniéndote los calcetines en lasmanos, cepillándote los dientescon el cepillo de baño, yendo atrabajar a donde no tecorrespondiera y otras cosas por

el estilo, ¿no es así? Permítemeque te haga una pregunta: ¿Tuvida es así de aleatoria?,¿realmente sientes que no estáseligiendo tus actos?

Cliente: Bueno, no de ese modo;supongo que, más bien, sientoque no tengo control de lo queme está ocurriendo. No tengomanera de cambiar las cosas.

Terapeuta: Y al elegir creerte loque te dice tu mente –que estásatrapado– sigues comportándotecomo una persona atrapada, ¿noes cierto?

Cliente: Uh huh.Terapeuta: No te estoy

preguntando si crees que estásatrapado. Lo que te pregunto es:¿Eres capaz de dirigir tuconducta? Y, luego, quierosaber: ¿Eres capaz de elegir ladirección?

Es importante no intimidar alcliente sobre esto sino, más bien,desvanecer con cuidado la ilusión deque no está haciendo elecciones yno se está cumpliendo ningúnpropósito. La cuestión es: ¿Cuálpropósito? Al examinar cómofunciona ese comportamiento, elresultado que de él se obtiene,entonces encontramos su propósito.Por lo general, nuestros clientes

encuentran que los propósitos a losque están sirviendo son pocoeficaces y, como mucho, soloproporcionan un alivio a corto plazode algún tipo de consecuenciaaversiva. Por ejemplo, un clienteimplicado en una relación de parejainsatisfactoria podría hacer “todo loque es correcto” en relación al hogarpara mantener una relacióntranquila, aunque distante, con supareja. Este alivio temporal seadquiere a un precio muy costosoporque hay muy pocasposibilidades, si es que hay alguna,de que la relación llegue aconvertirse en algo más gratificante

en cuanto que los temas máspeliagudos permanecen guardados.En la ACT, intentamos volversiempre a la cuestión de: Sipudieras elegir un propósito, aquí,¿qué propósito elegirías?

¿Qué quieres que represente tuvida?

Uno de los ejercicios de“establecimiento de rumbo” demayor impacto en ACT es eldenominado ¿Qué quieres querepresente tu vida? El siguientediálogo se llevó a cabo con uncliente de buena posición económicaque se sentía angustiado por sufalta de propósitos:

Terapeuta: Si estás preparado, megustaría que realizáramos unejercicio que puede darresultados sorprendentes y muyinteresantes o que, simplemente,podría ayudarte a que entrarasen contacto con algo que, en elfondo, ya sabías. Podemos verlo que ocurre.

Cliente: De acuerdo, estoydispuesto a intentarlo.

Terapeuta: El ejercicio se llama¿Qué quieres que represente tuvida? Empieza por cerrar losojos y relajarte durante unosminutos. Desaloja de tu mentetodos los temas de los que

hemos estado hablando (elterapeuta dirige al cliente en unarelajación de unos 2 o 3minutos). Ahora, quiero que teimagines que, por una jugada deldestino, acabas de morir; peroeres capaz de asistir a tu funeral,en espíritu. Estás viendo yescuchando las palabras deelogio que te dirigen tu esposa,tus hijos, tus amigos, loscompañeros de trabajo y demás.Imagínate, realmente, en esasituación y entra,emocionalmente en la escena(pausa). Bien; ahora, quiero quevisualices lo que te gustaría que

recordara de ti toda esa genteque formó parte de tu vida: ¿Quéte gustaría que dijera tu mujersobre el marido que fuiste? Hazque lo diga. ¡Se valiente! Dejaque diga exactamente lo que máste gustaría que dijera si tuvierasplena libertad para hacer que esofuera así (pausa para permitirque hable el cliente). Y, ahora,¿qué te gustaría que recordarantus hijos de ti como padre? Unavez más, no te quedes corto. Sipudieras hacer que dijeran algo,¿qué es lo que dirían? Aunque túno hayas vivido de la forma quehubieras deseado, déjalos que lo

digan de la forma que a ti más tegustaría (pausa para permitirque hable el cliente). Ahora,¿qué te gustaría que dijeran tusamigos de ti, como amigo? ¿Porqué te gustaría que terecordaran tus amigos? Déjalosque digan todo eso –¡Y no tereprimas en nada!– Haz quedigan lo que más te gustaría quedijeran. Y toma notamentalmente de todas esascosas mientras las estásescuchando [el terapeuta puedecontinuar de esta forma hastacomprobar que el cliente haentrado de lleno en el ejercicio.

Luego, el terapeuta reorienta alcliente de regreso a la sesión; p.e., “Imagínate, ahora, losdetalles de la habitación en laque te encuentras mientras vascentrando tu atención en elpresente y, cuando estés listo,abre los ojos”].

Cliente: Me resultó extraño…intentar imaginarme muerto peroestando allí. A veces, en elpasado, tuve pensamientossobre morirme de repente. Meimaginaba cómo le iba a afectara cada uno –¡Qué duro iba a serpara Debbie y los niños!

Terapeuta: De manera que

proyectarse uno mismo hasta elpunto de la muerte parece unacosa bastante seria.

Cliente: Sí; ¡parece empequeñecertodos mis problemas! Al mismotiempo, me deprime porqueparece como si toda mi vidafuera una pérdida de tiempo.

Terapeuta: Tengo curiosidad…cuando escuchabas los elogios,¿Qué cosas se te vinieron a lamente en relación a aquello porlo que te gustaría que terecordaran?

Cliente: Debbie, diciendo que yohabía sido un marido cariñoso,fiel, atento y un padre que

siempre se ocupó de sus hijos.Chuck, el tipo al que,probablemente, conozco desdehace más tiempo, dijo que allíestaba yo, cuando él más mehabía necesitado, cuando dejó labebida. Eso ocurrió, en realidad,hace dos años.

Terapeuta: ¿No se levantó nadieque dijera: “Yo recuerdo queRichard se pasó toda su vidaintentando demostrar que no eraun tipo con suerte”?

Cliente: (se ríe) No.Terapeuta: ¿Alguno dijo: ‘Aquí

descansa Richard; ganó más de2 millones de euros con su

carrera y por eso eseternamente honorable’?

Cliente: (se ríe) No. ¿Qué es loque estás tratando de decirme?

Terapeuta: Nada en realidad…solo observaba que muchas delas cosas que te reprochas a timismo y por las cuales luchas notienen relación con aquello por loque quieres que te recuerden.Parece que te estás machacandoa ti mismo sin piedad en elnombre de cosas a las que nisiquiera valoras.

Cliente: ¡Sería bastante duro sifuera verdad!

Terapeuta: Sí que lo es; pero no

se trata de lo que es o no esverdad. ¡Se trata de lo quefunciona y lo que no funciona!

Una variante de este ejercicioconsiste en pedirle al cliente queescriba un breve epitafio en unalápida imaginaria. Muchas veces,este ejercicio revela discrepanciasentre los valores del cliente y susacciones en el presente.

Terapeuta: Cuando la gentemuere, lo que deja tras de sí noes tanto lo que poseyó comoaquello que llegó a representar.Por ejemplo, ¿has oído hablaralguna vez de Vicente Ferrer?

Cliente: ¡Claro! Trabajó mucho por

la India, ¿no?Terapeuta: Exacto. Ahora bien,

¿por qué tendrías que conocer aesta persona? Ya ha fallecido.Pero él ha representado algo.Entonces, de una formaparecida, imagínate que pudierasescribir en tu tumba algo quedijera lo que tú representaste entu vida. ¿Qué te gustaría quepusiera tu epitafio si pudieraselegir cualquier cosa? Piénsaloun minuto.

Cliente: “Participó en la vida yayudó a los demás sereshumanos”.

Terapeuta: Bien… ahora, déjame

que te pregunte: Cuando ves loque está representado tu vidaactualmente, ¿es eso lo quequerías que representara?¿Estás participando realmente enla vida y ayudando a los demásseres humanos?

Cliente: No, no estoy seguro deque pueda hacerlo.

Terapeuta: De manera que, másbien, estás escribiendo unepitafio que va a decir algo asícomo: “Se pasó toda la vidapreguntándose si tendría todo lonecesario para vivir… y se murióinseguro”.

En algunos ambientes o con

determinados clientes el ejercicio delFuneral o el del Epitafio puede quesuscite temas relacionados con lamuerte –lo que no es el tema centralen este caso– pero se puedenelaborar fácilmente versiones másligeras. Por ejemplo, enintervenciones en centros de trabajo,se puede cambiar el funeral por unafiesta de jubilación y el epitafio, porel grabado en la caja de un reloj quese da como regalo. Existen muchasvariantes de este tema en laliteratura ACT.

El ejercicio de “La diana”Una intervención sencilla pero

impecable es la que se basa en el

ejercicio La diana desarrollado porTobias Lundgren y colaboradores(2011). Todos los miembros denuestra cultura están familiarizadoscon las dianas, ya sea por el juegode dardos o la arquería. El objetivode estos deportes consiste encolocar el dardo o la flecha en elcentro del objetivo, el blanco, que esdonde se obtienen más puntos. Entérminos generales, se obtienenmenos puntos cuanto más alejadodel centro caiga el dardo o la flecha.El terapeuta dibuja en un papel unaserie de cinco a siete círculosconcéntricos y comienza laintervención.

Terapeuta: Mira, acabo de trazaruna diana en este papel. ¿Sabeslo que representa una dianacomo esta?

Cliente: Sí, solía jugar a los dardosde pequeño y utilizábamos unadiana parecida a esta.

Terapeuta: Bien, vamos a utilizar ladiana para medir otro tipo depuntería: básicamente, en quégrado estás enfocando tu vida enla dirección en la que quieres ir.Has descubierto que uno de tusvalores vitales principales essentir que estás participando enla vida y que también estásayudando a otros que lo

necesitan. Recuerda que elcentro de la diana es el “blanco”;ahí era donde querías clavarcuando jugabas a los dardos,¿no es así?

Cliente: Así es, y no lo conseguíamuy a menudo, pero ¡era genialcuando lo conseguía!

Terapeuta: Y los círculoscontinúan hacia fuera y seconsiguen menos puntos porcolocar el dardo en esoscírculos, ¿recuerdas? Bien, loque quiero que hagas ahora esque pienses en el valor que hasformulado y quiero que hagasuna señal en la diana que refleje

en qué medida estás viviendo tusvalores en este momentopreciso. Una señal en el centrosignifica que has hecho diana;estás participando al máximo dela vida y estás viviendo según tuvalor de ayudar a quienes lonecesitan. Una marca lejos delcentro significa que puede que, aveces, vivas según tus valores yotras veces no, según dondepongas la señal. De modo que,ahora, quiero que pienses en quépunto de tu vida estás en estepreciso momento y que coloquesuna marca en el lugar quecorresponda [el terapeuta le

tiende al cliente la hoja de papel;el cliente hace una marca en elcírculo más externo y le devuelvela hoja al terapeuta]. Por lo quese ve, parece que te sitúasbastante lejos del blanco, lo quequiere decir que no te pareceque estés viviendo de una formaconsistente con tus valores eneste momento. ¿Es correcto?

Cliente: Sí; y me molesta bastanteporque siento que soy capaz demucho más que eso.¡Simplemente, no lo estoyhaciendo! Colocar la señal en ladiana es como reconocerabiertamente que estoy

fracasando en esto.Terapeuta: Dale las gracias a tu

mente por esos pensamientostan tiernos y amables. Aquí hayun propósito mucho másimportante que el simple hechode declararte ganador operdedor y es que puedas ver,realmente, en qué punto de tuvida te encuentras. Sólo esposible empezar a partir dedonde uno está, no de donde legustaría estar. De manera que,por desagradable que estopueda ser, es un primer pasovital en el proceso de elegirhacer algo diferente, si es eso lo

que eliges hacer.Cliente: De acuerdo; entonces,

estoy en este círculo y quierollegar a este otro. ¿Cómo lopuedo conseguir?

Terapeuta: Puede que sea mejorque lo consideres como unproceso en marcha. Uno no estásiempre en un determinadocírculo; ni aún en el caso de queacertaras en el centro de la dianaibas a obtener un certificado dela vida que dijera: “¡Bingo! Hasdado en el blanco y ya nonecesitas hacer ninguna otracosa para quedarte ahí”. Demanera que, simplemente,

observa que tu situación en ladiana va a fluctuar todo el rato;es solo una forma de comprobardónde te encuentras; nada más ynada menos. Si no te gusta tusituación, puedes elegir haceralgo distinto que te permitaavanzar hacia un círculo máscerca del blanco. Es como pilotarun crucero: no se puede virar enredondo de golpe pero sí quepuedes mover ligeramente eltimón y, con el tiempo, habráslogrado un cambio de rumbo totalen la dirección del barco.

Elegir direcciones asentadas en

valores: establecer el rumboEl proceso de establecer un

contacto vivencial estrecho con lospropios valores es una de lasvivencias terapéuticas más intensase íntimas en ACT. La gente sabe deforma intuitiva que aquello que demanera más profunda le importa es,también, donde pueden resultarheridos con mayor facilidad y, poreso, puede que rara vez se permitanmostrar esas áreas a los demás.Después del trabajo con valores, esprobable que el terapeuta seconvierta en el confidente de unainformación que jamás se habíacompartido con ninguna otra

persona. Utilizada de maneraadecuada, esta misma intimidadpuede servir de base para el trabajomás difícil de implementar uncambio de conducta basado envalores.

En ACT, el proceso deasesoramiento en valores sirve auna variedad de propósitos deconsejo e intervención. En primerlugar, el cliente puede hacerseconsciente de valores reprimidos.Este proceso es motivacional en elsentido de que el cliente puededescubrir importantes discrepanciasentre un curso vital orientado porvalores y las conductas que está

llevando a cabo. Nosotros nosreferimos a esta diferencia como ladiscrepancia “valores-conducta” y,muchas veces, es la fuerzaimpulsora de los cambios deconducta en ACT. En segundo lugar,la discusión sobre valores, si elterapeuta sabe llevarla, le da a laconversación terapéutica unsentimiento positivo basado en lasfortalezas. La mayoría de la gentetiene motivos altruistas en la vida:quieren ser buenos amantes, buenosesposos, buenos padres, buenosamigos, etc. Estos motivos son labase de la naturaleza social de losseres humanos. El proceso de

asesoramiento en valores puedeayudar a que la conversaciónterapéutica pase de estar centradaen los fallos, déficits y problemas adestacar los fundamentos correctosy prístinos de la vida del cliente. Enun mundo lleno de imperfecciones,los valores de una persona sonperfectos. Los valores de unapersona no pueden ser aquello quealguien distinto piense que deberíanser, sino que siempre son perfectosy completos en la propia persona.Muchos clientes acuden a terapiacon la sensación de que, en lo másprofundo, en un nivel primigenio, sonterriblemente imperfectos. Es difícil

imaginar algo más fundamental quelos valores de una persona ydescubrir que uno tiene unfundamento sin fallos puede serfortalecedor e inspirador. Trasrevisar los valores con un cliente, elterapeuta ACT puede preguntar:“¿Nos falta alguna cosa en relacióna estos valores? ¿Se podríanmejorar de alguna manera?”. Si elcliente puede imaginar alguna formade mejorarlos, entonces, la mejorase lleva a cabo por esa misma tomade consciencia. En este sentido,todo cuanto se le ocurra al cliente esperfecto.

Un último beneficio de la

clarificación de valores es quepuede permitir la constatación deque la vida está teniendo lugarahora, no en algún futuro lejano. Elreloj está en marcha, pero no en unsentido negativo. Por extraño quesuene, hay un apoyo social limitado(en el mejor de los casos) parapensar constantemente en lospropios valores en función de cómouno está viviendo su vidaactualmente. Se nos anima a quecomprobemos nuestros valoressegún criterios externos porqueresultaría amenazador para el ordensocial contemporáneo que lasmasas utilizaran criterios internos y

empezaran a cuestionarse la utilidadde “valores” construidos socialmentey ampliamente difundidos. El inusualsabor y tono del trabajo con valoresde la ACT ayuda al cliente a situarseen el presente lo que,frecuentemente lleva a debatesconcretos sobre conductasespecíficas que se pueden cambiaro modificar. La mayor parte deltiempo, estas conductas no van aser desencadenadas por el mediosocial circundante sino que van apartir del propio interior.

Los investigadores y practicantesde la ACT han desarrollado unaamplia variedad de herramientas

sobre valores. Se han dedicadovolúmenes enteros al trabajo convalores desde la perspectiva de laACT (p. e., Dahl, Plumb, Stewart yLundgren, 2009), y diversosencuadres y estilos clínicosproporcionan distintos enfoques altrabajo con valores. En estecapítulo, describimos un enfoqueclínico aplicable en general pero loslectores con necesidades másespecíficas deberían consultar Dahly colaboradores (2009) y otrasfuentes de ACT para otros enfoquesalternativos.

El procedimiento de valores quedescribimos con mayor detalle está

relativamente estructurado y sirvecomo un tipo de ejercicio ampliado(para asesoramiento de tiempolimitado es más aconsejable elejercicio de la diana). Los pasos sonlos siguientes:

1. El terapeuta describe el procesode clarificación de valores alcliente.

2. El cliente cumplimenta la hoja deAsesoramiento de valores(véase figura 11.1) ya seadurante la sesión o como trabajopara casa. Esta hoja devaloración ayuda al cliente a“tener constancia” de los temasque hayan surgido en el trabajo

durante la sesión. Se haráreferencia repetidamente a losvalores enumerados durante elresto de la terapia; de estamanera, el terapeuta necesitarepasar el trabajo deconstrucción de valores con elcliente para verificar que lospuntos de vista principales delcliente han sido recogidosadecuadamente. Ese proceso derevisión se realiza a lo largo delas siguientes etapas.

3. Terapeuta y cliente comentanlos valores citados en cada áreay, juntos, elaboran brevesnarrativas de valores para cada

ámbito que sirvan parasimplificar, centrar y encapsularlas declaraciones de valoresformuladas libremente en la hoja(véase Fig. 11.2, FormularioNarrativo de Valores). Por logeneral, la principal tarea delterapeuta es ayudar al cliente adistinguir objetivos y valores y adescribir los valores en términosde dirección, no meramente defines concretos. De este modo,el terapeuta aporta suconocimiento técnico sobrevalores desde una perspectivaACT al proceso de refinamientode las narrativas del cliente en

forma de narrativas de valoresque satisfagan los requisitos dedefinición de los valores.

4. Cuando las narrativas esténlistas, el cliente realizavaloraciones cumplimentando elCuestionario de Vida Plena(Valued Living Questionnaire-2,VLQ-2; Wilson et al., 2010) quese presenta en la Fig. 11.3(también le puede servir alterapeuta más adelante comoejercicio para dirigir un tipo devaloración semejante). Elpropósito de estas valoracioneses, en parte, ayudar a identificaraquellas áreas en las que

terapeuta y cliente no se estáncomunicando, lo que proporcionauna guía de aquellas áreas quepodrían necesitar unaclarificación adicional a través deuna puesta en común.

5. La hoja de asesoramiento devalores del cliente (del paso 2)es revisada conjuntamente porterapeuta y cliente y, luego, semodifica en mutua colaboración.El trabajo del terapeuta duranteeste proceso consisten enclarificar la dirección inherente enla que podrían apuntar finesvaliosos concretos.

Lo que sigue son áreas vitales que

alguna gente valora. No todo elmundo tiene los mismos valores yesta hoja no es ningún test paracomprobar si tú tienes los valores“correctos”. Describe tus valorescomo si ninguna otra persona fueraa leer nunca esta hoja. Mientrastrabajas, piensa en cada área entérminos de objetivos concretos quete gustaría alcanzar y también entérminos de direcciones vitales másgenerales. Por ejemplo, podríasconsiderar el casarte como unobjetivo concreto y el ser una parejacariñosa, como una direcciónvaliosa. El primer ejemplo, casarse,es algo que se puede completar. El

segundo ejemplo, ser una parejacariñosa, no tiene un final concreto;uno siempre puede ser máscariñoso, independientemente de locariñoso que se haya sido hasta elmomento. También se puedetrabajar por ser una pareja cariñosaaunque uno no esté casado ni estéen una relación de pareja. Porejemplo, puede haber maneras porlas que uno se puede preparar paraque sea más probable una relacióno tenga más éxito. Trabaja con cadaámbito vital. Algunos de los ámbitosse solapan. Puede que te resultedifícil separar “familia” de“matrimonio/relaciones íntimas”.

Intenta mantener los dos camposseparados. Tu terapeuta te ayudarácuando comentes la valoración deestos objetivos y valores.

Enumera claramente cada seccióny mantenlas separadas unas deotras. Podría ocurrir que no tuvierasningún objetivo en algunas áreas.Puedes saltarte esas áreas ycomentarlo directamente con tuterapeuta. También es importanteque anotes lo que tú valorarías si nohubiera ningún obstáculo en tucamino. No te estamos preguntandolo que tú crees que podrías alcanzarde manera realista ni lo que losdemás pueden pensar que te

mereces. Queremos saber lo que ati te importa, aquello por lo que tegustaría trabajar en la mejorsituación posible. Mientras cubres lahoja, imagínate que ha ocurrido algomágico y que, ahora, todo esposible.

Nota: Para su utilización enterapia, añadir espacios debajo decada una de las categoríassiguientes.

1. Relaciones familiares (que nosean las del propio matrimonioo la relación con los hijos). Eneste apartado, describe el tipode hermano/hermana, hijo/hijaque quieres ser. Describe las

cualidades que querrías tener enesas relaciones. Describe cómotratarías a las otras personas dela relación si tú fueras tu propioideal en todas esas relaciones.

2. Matrimonio/pareja/relacionesíntimas. En este apartado,describe el tipo de persona quete gustaría ser en una relacióníntima. Describe el tipo derelación que te gustaría tener.Procura centrarte en tu papel enesa relación.

3. Ser padres. ¿Qué clase depadre/madre te gustaría ser, eneste momento o en el futuro?

4. Amistades/vida social. En este

apartado, describe lo quesignifica para ti ser un buenamigo. Si pudieras ser el mejoramigo posible, ¿cómo tecomportarías con tus amigos?Intenta describir una amistadideal.

5. Carrera/empleo. En esteapartado, describe el tipo detrabajo que te gustaría hacer.Puede ser una descripción muydetallada o más general(recuerda que se trata de unmundo ideal). Después dedescribir el tipo de trabajo que tegustaría hacer, anota las razonespor las que te gustaría tener ese

trabajo. Luego, explica qué clasede trabajador te gustaría ser enrelación a tu empleador y a tuscompañeros. ¿Cómo te gustaríaque fueran tus relaciones detrabajo?

6.Educación/formación/crecimientopersonal y desarrollo. Si tegustaría proseguir tu educación,por vía formal o de manerainformal, o empezar unaformación especializada, escribesobre todo eso. Escribe por quéte atrae ese tipo de educación ode entrenamiento.

7. Esparcimiento/diversión.

Comenta el tipo de actividadesde esparcimiento que te gustaríatener, incluyendo hobbies,deportes y actividades de placer.

8. Espiritualidad. En esteapartado, no nos referimosnecesariamente a un tipo dereligión organizada. Lo quequeremos decir con espiritualidades todo aquello que tengasentido para ti, ya sea algo tansencillo como estar encomunicación con la naturaleza omás formal, como la participaciónen un grupo organizado. Sea cualsea el significado que laespiritualidad tenga para ti, está

bien. Si se trata de un áreaimportante de tu vida, describecómo te gustaría que fuera. Aligual que en los otros apartados,si esto no forma una parteimportante de tus valores, pasa ala siguiente sección.

9. Vida en comunidad. Paraalgunas personas, laparticipación en los asuntos de lacomunidad constituye una parteimportante de la vida. Porejemplo, algunas personassienten que es importantetrabajar como voluntarios con lossin techo o con personasmayores, influir en los

encargados de la política a nivelestatal, autonómico o local,formar parte de gruposdedicados a la conservación dela naturaleza o participar comomiembros de apoyo de gruposde autoayuda, tales comoAlcohólicos Anónimos. Si estetipo de actividades dirigidas a lacomunidad son importantes parati, anota qué dirección te gustaríaemprender en esas áreas.Explica lo que te atrae de esaárea en concreto.

10. Salud/cuidado físico. En esteapartado, incluye tus valoresrelacionados con el

mantenimiento de tu bienestarfísico. Escribe sobre cada uno delos temas relacionados, talescomo sueño, dieta, ejercicio,tabaco y demás.

11. Medioambiente/sostenibilidad. Eneste apartado, incluye tus valoresrelacionados con actividades quepuedas tener en el área deconservación del medio ambientey cuidado del planeta,especialmente del entornonatural.

12. Arte/belleza. En esteapartado, incluye tus valoresrelacionados con actividades

tales como arte, música,literatura, artesanía o cualquierotra forma de belleza que seaimportante para ti; consideratanto las cosas hechas por timismo como las cosas realizadaspor otros y que tú puedasapreciar.

Figura 11.1.Hoja deAsesoramiento de Valores

El terapeuta desarrolla una brevenarrativa sobre cada uno de losámbitos basándose en laconversación sobre la hoja deasesoramiento de valores delcliente. Si alguno no es aplicable,escribe: “no aplicable”. Tras

elaborar las narrativas, se le lee alcliente cada una de ellas y seretocan de la manera másconveniente. Continuar con esteprocedimiento, procurando detectarlas respuestas tipo “plegamiento”hasta que terapeuta y cliente lleguena una breve formulación que elcliente considere acorde con susvalores en cada ámbito

Ámbito

Narrativadedireccióndevalores

Relaciones familiares(distintas de la de pareja o depadres)

Matrimonio/pareja/relacionesíntimasSer padres

Amistad/relaciones sociales

Educación/formación

Educación/formación/crecimientopersonal y desarrollo

Esparcimiento/diversión

Espiritualidad

Vida en comunidad

Cuidado físico (dieta, ejercicio,sueño)

Entorno medioambiental (cuidadodel planeta)

Valores estéticos (arte, música,literatura, belleza)

Figura 11.2.Formulario Narrativo

de Valores

A continuación, se presentanámbitos vitales que para muchaspersonas son valiosos. Lo que nosinteresa es tu calidad de vida encada uno de esos ámbitos. Hayalgunos aspectos que te vamos apedir que valores. Cuando realicestu valoración en cada ámbito, vehaciéndote a ti mismo las preguntasque se indican. No todo el mundovalora todos los ámbitos ni losvalora de la misma manera. Tú,valora cada área según tu propiopunto de vista.

Posibilidad: ¿Qué posibilidades

hay de que pueda tener lugar algomuy significativo en este ámbito detu vida? Valora la posibilidad quecrees que existe en una escala de 1a 10; 1 significa que no hay ningunaposibilidad y 10 significa que es muyposible.

Importancia actual: ¿Quéimportancia tiene este ámbito eneste momento de tu vida? Valora laimportancia en una escala de 1-10.1 significa que no tiene ningunaimportancia y 10, que se trata de unámbito muy importante.

Importancia total: ¿Quéimportancia tiene este ámbito en

conjunto? Valora la importancia enuna escala de 1-10. 1 significa queno tiene ninguna importancia y 10,que se trata de un ámbito muyimportante.

Acción: ¿Cuántas veces hasactuado en función de este ámbitodurante la semana pasada? Valoratu nivel de acción en una escala 1-10. 1 significa que no has hechonada en absoluto en relación a estevalor y 10 significa que has estadomuy activo en relación a este valor.

Satisfacción con el nivel deacción: ¿Hasta qué punto estássatisfecho con tu nivel de acción en

este ámbito durante la semanapasada? Valora el grado desatisfacción con tu actuación en unaescala 1-10. 1 significa que no estásnada satisfecho y 10 significa queestás completamente satisfecho detu nivel de acción en esta área.

Preocupación: ¿Hasta qué puntote preocupa que esta área noprogrese todo lo que tú quieres?Valora tu nivel de preocupación enuna escala 1-10. 1 significa que noestás preocupado en absoluto y 10significa que estás terriblementepreocupado.

Posibilidad Importancia

1. Relaciones familiares(distintas de la de pareja o depadres)

2. Matrimonio/pareja/relacionesíntimas

3. Ser padres

4. Amistad/relaciones sociales

5. Carrera/empleo

6.Educación/formación/crecimientopersonal y desarrollo

7. Esparcimiento/diversión

8. Espiritualidad

9. Vida en comunidad

10. Salud/cuidado físico

11. Medio ambiente/sostenibilidad

12. Arte/belleza

Figura 11.3.Cuestionario de VidaBasada en Valores” (Valued LivingQuestionnaire-2). Mindfulness for

Two. Copyright 2009 Kelly G.Wilson y Troy DuFrene.

Reproducido con permiso de NewHarbinger Publications, Inc..

Prestar atención al plegamiento yal contraplegamiento

El terapeuta debe también valorarconstantemente otros factores quepueden influir en las declaracionesde valor del cliente, especialmentelas que implican plegamiento ycontraplegamiento. El terapeuta

debe vigilar la posible presencia,entre otros, de los siguientesindicadores de plegamiento ocontraplegamiento que pueden estarafectando al proceso:

• Declaraciones de valorinfluenciadas por la presencia delterapeuta juntamente con elsupuesto de que el clientedebería agradar al terapeuta. Laconsecuencia más importantesería la presencia o ausencia dedesaprobación por parte delterapeuta.

• Declaraciones de valorcontroladas por la presencia dela cultura en sentido general. Los

indicadores más relevantespodrían incluir la ausencia desanción cultural y la aprobaciónsocial o un amplio prestigio.

• Declaraciones de valorcontroladas por los valoresmanifiestos o asumidos de lospadres del cliente. Lasconsecuencias más importantesserían la aprobación parental –tanto comprobada en la realidadcomo construida verbalmente.

• Declaraciones de valor con laformulación “tengo que” quepuede indicar tanto fusión comoevitación.

• Declaraciones de valor

fuertemente cargadas decavilaciones sobre el pasado y/ode preocupación hacia el futuro.

Resulta difícil imaginar a un clientecon valores que no fuerancontrolados, en parte o a veces, porestas variables. La cuestión centrales si la eliminación de talesinfluencias llegaría a afectarsignificativamente la fuerza del valorcomo fuente de dirección vital. Latarea de asesoramiento no puedeconsiderarse completada medianteuna única discusión. La cuestión dela “propiedad” del valor es probableque vuelva a resurgir una y otra vez.Algunas de tales cuestiones se

podrían tratar mejor pidiéndole alcliente que hablara sobre el valor encuestión, imaginándose la ausenciade consecuencias socialesrelevantes.

Para ilustrarlo, imagina que uncliente apoya el valor de una buenaeducación. El terapeuta podríapreguntarle si el nivel de valoración(o el propio valor) cambiaría situviera que llevarlo a cabo demanera anónima: “Imagina quetuvieras la oportunidad de aumentartu educación pero que no pudierascomentarle a nadie los títulos queobtuvieras. ¿Te esforzaríasigualmente por conseguirlo?” o bien:

“¿Qué pasaría si tu padre y tumadre no supieran nunca que estásrecibiendo educación? ¿Lo seguiríasvalorando?”. Otro método diferentepodría proporcionar alguna pistasobre las variables de control. Porejemplo, el terapeuta podríapreguntar: “¿Qué pasaría sitrabajaras mucho para conseguir untítulo, de modo que tus padres sesintieran muy orgullosos pero, justoal día siguiente de haber obtenido tutítulo te olvidaras de todo lo quehabías aprendido. ¿Lo seguiríasvalorando de igual manera?”. Amedida que el cliente consideradistintas consecuencias imaginarias,

puede que se sienta decepcionadoal comprobar que la aprobaciónpaterna es “la pajita que derrama labebida”. En este caso, “tener unabuena educación” no sería un valorsino, más bien, un objetivo alservicio de otro valor (p. e., “serquerido y aceptado por las personasimportantes de mi vida”). Una vezque se ha clarificado el valor, seanota como un fin deseado. No esinfrecuente que algunos valorescambien su valencia a lo largo de laterapia o, incluso, como resultadode la valoración inicial.

Valores perdidosEl VLQ-2 le pide al cliente que

genere respuestas referidas aámbitos vitales muy diferentes. Porlo general, los clientes pueden traersus formularios con uno o másámbitos en blanco, o sin responderen absoluto. Con los clientes másdisfuncionales, todos los espaciosde respuesta pueden aparecervacíos o contener solo respuestasmuy superficiales. En tales casos, elterapeuta necesita comentarpacientemente cada ámbito paragenerar respuestas en el cliente.Suele dar resultado explorar lasetapas anteriores de la vida delcliente en busca de ejemplos desueños, deseos o esperanzas que

se hayan desvanecido debido a losacontecimientos vitales negativos.Otras veces, el terapeuta tiene queayudar al cliente a identificar valoresescondidos por debajo de susobjetivos vitales específicos o, a lainversa, generar objetivos concretosbasados en valores bien descritospero soterrados.

No resulta infrecuente que losclientes anoten objetivos concretosque no se pueden alcanzar. Porejemplo, una mujer podría decir quequiere recuperar la custodia de unhijo que dio en adopción 10 añosatrás. En estos casos, el terapeuta,procura encontrar el valor

subyacente y los objetivos que sepodrían alcanzar avanzando en taldirección. Otra variación de esteproblema se da cuando el cliente secentra en objetivos vitalesinalcanzables como evidencia de quetiene un daño irreparable y nodispone de ningún resultadovitalmente significativo en eseámbito. Esta última posibilidad esmás difícil de abordar clínicamenteporque los valores se estánempleando al servicio de la situaciónactual mientras que la perspectivadel cliente es que no es posibleningún cambio o solo un cambiosuperficial. En tales circunstancias,

suele ser conveniente situarse en elpresente y hacer que el clienteidentifique los sentimientosespecíficos que experimenta cuandose encuentra con esa sensación depérdida permanente. El terapeutapodría pedirle al cliente queidentificara el valor que es la fuentedel sufrimiento (p. e., “quería seruna buena madre y sentí que miadicción a la metadona podríaterminar dañando a mi hijo; por esolo di en adopción”). A veces, lafuente del dolor es un valor firmeque el cliente ha seguido con ungran coste personal. El terapeutapuede ayudar al cliente a “conectar”

con la expresión de este valor sinadoptar, necesariamente, unaactitud de cándido optimismo sobrelo ocurrido.

Interacciones con otros procesosesenciales

En muchos protocolos ACT, eltrabajo con valores aparece comouna etapa avanzada de laintervención lo que lleva a algunos aasumir que, una vez que se harealizado el trabajo de aceptación ydefusión, uno tiene que pasar a losvalores sin prestar demasiadaatención a los procesos de atenciónconsciente. Sin embargo, los

procesos de atención consciente enACT, muchas veces, eliminanmuchas barreras vivenciales para eltrabajo con valores y mejoran latoma de contacto con estos y lacapacidad del cliente dedesarrollarse y actuar en función depautas de acción basadas envalores.

Valores y defusiónPrestar atención a la defusión es

especialmente importante en eltrabajo con valores. La gente sueleacudir a terapia con historiasdesgastadas sobre sus valores. Lasvariantes más frecuentes incluyencontenidos fusionados tales como

“El mundo no es así” o “hagas loque hagas, la vida se encargará dedevolverte a la realidad” o bien,“nadie contrata a gente de mi edad”.Los clientes citan su propio historialde dificultades como evidencia deque no tiene sentido ni siquieraintentar actuar de acuerdo con susvalores, diciendo cosas tanpesimistas como “siempre fracasoen mis relaciones” o “mis hijos jamásvolverán a darme una oportunidad”.Nosotros nos referimos a estecontenido negativo como “fusión convalores”.

La inflexibilidad es el sellocaracterístico de la fusión con

valores y puede adoptar muchasformas distintas, incluyendo la faltade acción a pesar de apoyarfirmemente determinados valores, lanegación de que uno posea nisiquiera valores y/o un rechazo totala considerar siquiera determinadosámbitos como sujetos a valores.Otra variante de la fusión convalores implica una vinculación rígidaa un determinado resultado positivoo la fuerte evitación de un resultadonegativo, lo que da lugar a lapérdida de flexibilidad en el clientepara avanzar en el ámbito devalores de que se trate.

En el trabajo de valores, a veces,

aparece la fusión al servicio de losvalores. Esta situación puede serespecialmente insidiosa ya que lafusión de valores, en realidad, puedellegar a producir algunos buenosresultados (p. e., “si soy amable contodo el mundo, todo el mundo seráamable conmigo y me sentiréquerido”). El problema estriba en lainflexibilidad e insensibilidad queproduce la fusión. La cota más altaen el trabajo con valores es ladefusión de lo que se valora. Unvalor debe ser mantenido condelicadeza pero perseguido conempeño. La ventaja de la defusiónde los valores es que el cliente

consigue percibir mejor cuándo larenuncia a una determinada acciónvaliosa es el mejor camino de servira ese mismo valor a largo plazo. Aveces, hacer algo que,aparentemente, es contrario a unvalor, funcionalmente sirve a esevalor. Permitir que los niñoscometan algún error puede resultarduro para los padres pero es vitalpara que los niños aprendan de laexperiencia. La adhesión inflexible ala regla de evitar todo daño a losniños puede llevar a lasobreprotección y a privar a losniños de la oportunidad dedesarrollar su propia autonomía.

Los terapeutas pueden sentirsetentados a forzar el trabajo convalores como algo que el cliente“debería hacer”, sobre todo cuandohay una dirección de valores que elcliente desearía emprender. Actuarasí, probablemente genere aúnmayor fusión de valores por partedel cliente. Si los clientes deberíanestar deseosos de actuar, entonces,ese imperativo puede llegar a seruna cosa más con la que los clientesse van a “flagelar” –otra prueba deque “soy malo”–. En vez deapremiar al trabajo con valores, laaparición de inflexibilidad, inacción oconfusión de valores persistente,

deberían llevar al terapeuta avalorar y tratar el contenidofusionado. En ese punto, el trabajopuede volver a los valores.

Valores y selfEl principal obstáculo al trabajo de

valores en el terreno del self es elapego excesivo al argumento del yo-concepto, como en formulacionestales como “es demasiado tardepara mí; he cometido tantos erroresque no tengo salvación” o bien,“tengo algún fallo que me haceimposible conseguir ninguna cosa eneste terreno” (p. e., “no soy lobastante listo”, “lo bastante bueno”,“no tengo el entusiasmo suficiente” o

“no soy lo bastante apreciado”). Aveces, no se sabe cuál es el fallopero se afirma con total rotundidad:“No sé lo que me está fallando pero¡mira mi vida!”. La aparición de talestemas debería servir de clave alterapeuta para realizar un trabajoque fortalezca la consciencia delmomento presente y el yoobservador. Con mucha frecuencia,el apego a las historias personalesfunciona como un escudo queprotege al cliente de tener queenfrentarse a temas vitalesimportantes. Los argumentos de “nisiquiera intentarlo”, “condenado alfracaso” y “ya ves lo que pasa

cuando hay algo importante” debendar paso a discusiones sobre lossentimientos que aparecen en elpreciso momento en que aparecenesas historias y sobre la habilidadde observar todas esas historiassobre uno mismo como espectadory no como participante.

Valores y aceptaciónEs frecuente que las personas

evidencien ejemplos de evitaciónvivencial en relación con los valores.Hay una interacción continua entrevalores y vulnerabilidades. Cuandosomos conscientes de lo que alguienvalora, también sabemos cómohacerle daño. Si una persona valora

tu opinión, una falta de respeto portu parte le resultará dolorosa. Estacaracterística de interacciónsobrepasa el dominio de lo que sevalora. Un artista puede evitar pintardeterminado tema o persona acausa del sufrimiento que lecausaría fracasar en su expresiónartística. El bloqueo del escritor,muchas veces, tiene esta mismacualidad. Cuando la gente atraviesauna relación dolorosa y el divorcioresultante, puede que evitesituaciones y actividades quepuedan llevar al desarrollo de otrarelación íntima. La evitación produceun cierto alivio a corto plazo pero,

con el tiempo, deja a la personadesconectada de los valoresrelacionados con la intimidad. Aligual que con la fusión, el indicadorde tal evitación es la inflexibilidad delcliente durante los intercambios quetienen lugar en la sesión y laevitación de las situaciones de lavida normal en las que podría actuarde una forma más consistente con elvalor en cuestión. Cuando elterapeuta observa conductasrepetidas, tales como salidas falsascontinuas, preocupaciones ycavilaciones sobre el cumplimientode un valor, es el momento de pasardel trabajo con valores al trabajo

sobre intervenciones orientadas a laaceptación. A veces, incluso untrabajo breve sobre aceptaciónlibera al cliente para que puedaactuar de manera más coherentecon sus valores.

Valores en el momento presenteLa incapacidad de avanzar en la

dirección de un valor suele implicarfallos en los procesos relacionadoscon el momento presente. Con losclientes más difíciles, lasconversaciones sobre direccionesbasadas en valores se convierten enun repaso continuo de fallos delpasado o en preocupacionesobsesivas sobre lo que aguarda en

el futuro o sobre los posiblesobstáculos que puedan aparecer. Elpadre divorciado puede pasar tantotiempo cavilando sobre sus fracasosanteriores como padre, comopensando que ha perdido suoportunidad de ser padre. En susintentos repetidos por reflexionarsobre el pasado y evitar cualquierposible futuro negativo, el sujetopierde la oportunidad de actuar enfunción de sus valores como padreen el momento presente.

Cuando el terapeuta advierte estosfallos en los procesos del momentopresente, es el momento deintercalar intervenciones de atención

consciente y centradas en elmomento presente (p. e., ¿qué se teviene a la mente cuando hablamosde tus valores como padre?¿Podrías, simplemente, dejarloestar y permitir que esossentimientos, recuerdos yevaluaciones estuvieran ahí?). A lafusión y la evitación no les resultafácil sobrevivir en el momentopresente; están mejor diseñadaspara el pasado y el futuro y sedesarrollan bien en conversacionessobre el pasado o el futuro. Porsupuesto, hablar sobre vivir lospropios valores es, básicamente, lomismo que hablar de vivir, de seguir

adelante. Planificar el futuro yaprender del pasado forma parte delproceso. Sin embargo, losterapeutas deberían promoverintervenciones que se muevan conflexibilidad entre planes de futuro yvaloraciones conscientes de ámbitosde valores en el presente.

Valores y compromisoUno de los objetivos del trabajo

con valores es generar posiblesacciones que sean consistentes conlos valores personales. Partiendo deesto, resulta irónico que hacer ymantener compromisos puedaconstituir uno de los principalesobstáculos en el trabajo sobre

valores. Cuando trabajamos connuestros clientes sobre valores, lasimplicaciones que esos valorestienen para la acción también hacenacto de presencia. Cuando unámbito de valores se ha descuidadoo se ha vulnerado durante muchotiempo, la simple idea de decidircualquier acción en ese ámbito –ode considerar su posibilidad tansiguiera– puede dar lugar a unafusión y evitación significativas.Como regla de oro, los terapeutasdeberían dedicar mucha energía aentender la valencia psicológica delos valores antes de entrar endiscusiones sobre compromisos de

acción. En esencia, el terapeutatiene que entender las implicacionespsicológicas de hacer que el clientedecida una acción en un ámbito devalores determinado. ¿Cómo encajaesa acción en la propia historia delcliente? ¿Cuáles son las fuentespotenciales de fusión si el clienteempieza a hacer avances en eseterreno? Cuando el terapeuta seencuentre con dificultadesimportante en el trabajo con valores,suele ser conveniente formular otroscompromisos adicionales. Lasiguiente transcripción de una sesiónde terapia muestra cómo se podríadesarrollar una conversación.

Cliente: No creo que puedaarriesgarme a otro rechazo. Eldivorcio fue horroroso. La ideade pedirle una cita a otrapersona… ¡Es que no puedohacerlo!

Terapeuta: Entonces, mientrashablamos de relaciones íntimas,¿tú empiezas a pensar en tenercitas?

Cliente: Bueno, sí; es a lo queconduce, ¿no? Quiero decir,cuando mi mujer se fue, yo sabíapor qué. ¡Yo también me habríadejado a mí mismo, si pudiera!No he cambiado. Volverá aocurrir otra vez. ¿Y cómo podría

hacerlo siquiera? ¿Recurrir a unade esas líneas de servicio decitas? Yo… es que no estoypreparado.

Terapeuta: ¡Vaya! Eso es mucho.¡Abrumador! Mientras estabashablando, sentí que estabasasfixiado por la complejidad y laimposibilidad de todo eso. Mesiento hasta reacio a preguntartenada sobre esa cuestión… sobreintimidad. Quiero que me pares,en serio, pero, ¿puedo hacertesolo un par de preguntas? Y si,en cualquier momento, me dices“no”, estaré de acuerdo:Pararemos. Es mi compromiso

contigo. Es que me parece quehay algo en medio de todo estesufrimiento que es lo bastanteimportante como para que lodejemos de lado… para que losaltemos como si no hubierapasado nada.

Cliente: Bueno, claro que esimportante. No hay ninguna otracosa más importante para mí.

Terapeuta: Entonces, ¿puedo?¿Puedo hacerte un par depreguntas? Y te prometo que voya ir despacio y que tú vas a tenerla opción de parar en todomomento.

Cliente: Claro… quiero decir que

tengo que enfrentarme a todoeste lío.

Terapeuta: Humm. No sé. No megustan mucho los “tengo que”. Teaseguro que no quiero ser otropersonaje más de tu vida que seune al coro para decirte lo quetienes que. ¿Qué hay de esetema? –porque me parece tanevidente lo importante que es, yno sé si realmente voy a podermeterme en tu piel si no tengouna idea de la manera en queeste valor te motiva–. Entonces,¿qué hay de ese tema? –¿quétal si, por un momento, dejamosde lado el si puede ser posible o

el cómo conseguirlo? Eso es otraconversación que podemos tenerotro día. Pero hoy, aquí y ahora,¿estarías dispuesto a ayudarmea entender lo que significa para tila intimidad? No me refiero a unaexplicación en regla. No quieroentenderlo simplemente, sino quelo que quiero es captarlo deltodo. Algo así como si me lopusieras en un cuadro más que sime lo explicaras en un libro detexto. Un libro es algo donde unopuede comprobar todos loshechos. El cuadro se puedecontemplar, apreciar, pasartiempo con él. ¿Podrías

ayudarme a ver un momento deintimidad, que hayas conocido oque desees vivir? Como te decía,podemos hablar más adelantesobre qué hacer y si hacerlo o nopero, de momento, ¿estaríasdispuesto a ayudarme a sentir loque eso significa para ti?

A veces, es más sencillo entrar encontacto con valores cuando se dejade lado el compromiso con laacción, al menos de momento.Trabajar de esta forma permitevalorar el trabajo de aceptación ydefusión que, en última instancia, vaa posibilitar el compromiso con laacción. La ACT, en su esencia, es

un tratamiento conductual. Suobjetivo final es ayudar al cliente aque desarrolle y mantenga unatrayectoria personal que sea vital yvaliosa. Todas las técnicas ACTestán, en el fondo, subordinadas aayudar al cliente a vivir de acuerdocon sus propios valores. Esto quieredecir que incluso intervencionesclave como la defusión y laaceptación son, en cierto sentido,secundarias. Por ejemplo, aunque laACT es emocionalmente evocativa,se diferencia de algunos enfoquescentrados en la emoción en que nohay un interés particular en laconfrontación de vivencias internas

dolorosas o reprimidas. En vez deeso, la aceptación de pensamientos,recuerdos, emociones y otrasvivencias negativas es legítima yhonorable solo en la medida en quesirve a los fines que el clienteconsidera valiosos. Ayudar al clientea identificar sentidos vitalesimportantes (que es de lo que trataeste capítulo) y ponerlos en prácticafrente a los obstáculos emocionales(que se trata en el capítulosiguiente) orienta y dignifica lo que laACT le pide al cliente.

Qué hacer y qué no hacer enterapia

Uso coercitivo de la elecciónHay un cierto lado oscuro en la

intimidad terapéutica que sedesarrolla cuando se ponen losvalores sobre el tapete. Por logeneral, conduce tanto al terapeutacomo al cliente al ámbito de losjuicios morales. La moral es unconjunto de convenciones socialessobre lo que es bueno y malomientras que los valores sonelecciones personales sobre finesdeseables. Para ser lo más eficazposible, el terapeuta ACT debe sercapaz de trabajar conscientementecon el cliente. Algunos clientes sepresentan con historias o problemas

actuales que le resultan moralmenterepugnantes al terapeuta; porejemplo, maltratadores, problemasde adicción, conducta suicida yabuso de menores, por citaralgunos. El trabajo deasesoramiento en valores, muchasveces, deja estas áreas aldescubierto; sin embargo, elterapeuta ACT no puede ponerse enel papel de “detective moral”utilizando la influencia social de laterapia para obligar al cliente –abiertamente o de manera implícita–a que se ajuste a los valoresgeneralmente aceptados por lasociedad. El terapeuta hace lo

mismo que se le pide hacer alcliente: ver el tema de los valorescomo un ejercicio básicamentepersonal.

Por ejemplo, al trabajar con unalcohólico en el modelo ACT, no separte de la base de queemborracharse todos los días seaincompatible con encaminar la vidapor una dirección que sea valiosapara el cliente. Dado que los valoresy la dirección son una cuestión deelección del cliente, es legítimo parael cliente elegir consumir alcohol.Naturalmente, el lenguaje y la culturade lo “políticamente correcto” hacenque esta parezca, desde luego, la

peor de las elecciones posiblesporque los intereses de la sociedadno se satisfacen fomentando elalcoholismo. La terapia es unaempresa verbal y, por eso mismo,está inexorablemente unida a lasfunciones de control social. Elterapeuta debe evitar caer en latrampa de utilizar la posibilidad deelección como una forma de culparal cliente.

El lenguaje de la “libre elección”tiene mucha fuerza pero no sedebería utilizar para coaccionar alcliente. La coacción, normalmente,tiene lugar cuando el terapeutaasume una actitud de “bien, por

supuesto; si tú eliges seguirbebiendo, es tu decisión. Tú tienesque tomar tus decisiones; yo nopuedo hacerlo por ti. Pero, cuandollegue el momento de apechugar conlas consecuencias, solo recuerdaque esa ha sido tu decisión”. Aunqueesta postura puede sertécnicamente correcta, (es ladecisión del cliente y solo él puedehacerse cargo de lasconsecuencias), la actitudpsicológica es: “La elección queestás haciendo no solo me estádecepcionando sino que, además, túestás moralmente equivocado altomarla”.

Tanto la decepción como el juiciomoral son cosas que el terapeutadebería advertir y mantener ensuspenso. Tales reacciones sondatos que el terapeuta debe teneren cuenta. Es muy probable que elcliente haya obtenido esa mismareacción por parte de otraspersonas y hasta puede que tengatales reacciones internamente.Advertir esas reacciones consuavidad y preguntar sobre ellas,paradójicamente, puede, a veces,ayudar a la gente a tomar contactode manera más clara y menosdefensiva con sus propiaselecciones. Merece la pena tener

presente que si la moralina y losjuicios fueran capaces de solucionarel problema de la bebida, habríamuchos menos alcohólicos en elmundo.

En raras ocasiones, puedeaparecer un cliente con valores tanopuestos a los del terapeuta que nose pueda establecer una relación detrabajo efectiva. En tales casos, elterapeuta debería remitir el caso aalguna otra instancia. En la inmensamayoría de los casos, sin embargo,los valores de cliente y terapeutason lo bastante similares como paraque no se produzca entre ambos uncisma en cuanto a las direcciones

vitales basadas en valores.

Confundir valores y objetivosUn problema frecuente en el

trabajo sobre valores es que elterapeuta no sepa detectar losobjetivos que el cliente presentacomo valores. Por ejemplo, uncliente podría decir: “Yo quiero serfeliz”. Y eso suena como si setratara de un valor, pero no lo es.Ser feliz es algo que uno puedeconseguir o puede que no, lo mismoque un objeto. Un valor es unadirección –una cualidad de acción–.Por definición, los valores no puedenser alcanzados y mantenidos en unestado estático; tienen que ser

vividos. Cuando los objetivos setoman equivocadamente como sifueran valores, la incapacidad deconseguir un objetivo,aparentemente, anularía el valor.Una forma práctica de evitar estaconfusión consiste en colocarcualquier objetivo o manifestación devalor por parte del cliente bajo elmicroscopio siguiente: “¿Al serviciode qué esta esto?” o bien, “¿quéserías capaz de hacer si hubieraslogrado eso?”. Con muchafrecuencia, este ejercicio revela el“valor oculto” que no ha sidoexpresado.

Algunos “valores”, en realidad, son

medios para un fin, en cuyo caso noson, de ningún modo, valores. Unamanera de pensar en los valores escomo valores como medio frente avalores como fin. Los valores comomedio son algo que se valoraporque puede producir determinadosfines. Por ejemplo, una personapuede valorar el tener una buenasituación económica; sin embargo, lariqueza tiene valor porque permiteque se persigan otros valores talescomo la seguridad para uno mismo ypara los propios hijos o el deseo deayudar a otros con menos fortuna.El valor que aquí está oculto es elcuidado de uno mismo, de la familia

y de otros menos afortunados. Otrovalor como medio muy frecuente esel cuidado de la propia salud.Mantenerse saludable siempre esmejor que su alternativa pero elverdadero valor de cuidar la saludes que nos permite llevar a cabocosas que consideramos valiosas enla vida como, por ejemplo, viajar,asistir a la boda de los hijos, pasarlos “años dorados” en pareja, etc.Los valores como fin, en cambio,son resultados vitales que se valoranpor sí mismos aunque tambiénpodrían dar lugar a otros resultadosvaliosos. Por ejemplo, uno podríavalorar el ser padre, y ser padre

podría llevar al reconocimientosocial y elogios de los compañeros.Sin embargo, no es probable queuno dejara de valorar el hecho deser padre aunque eso no conllevaraningún reconocimiento social.Compáralo con el dinero como valor.Si el dinero dejara deproporcionarnos bienes materiales –por ejemplo, tras una devaluacióntotal– la obtención de dinero dejaríade ser un valor.

La evitación vivencial es un buenejemplo. La relación medios-finesqueda de manifiesto cuando elterapeuta pregunta: “¿Al servicio dequé está el evitar la ansiedad?” o

bien: “¿Qué serías capaz de hacersi pudieras evitar la ansiedad?”. Elcliente podría responder que,entonces, sería posible vivir una vidamás valiosa, en cuyo caso elterapeuta podría volver a preguntar:“Si no estuvieras ansioso, ¿qué es loque estarías haciendo que teindicara que estabas viviendo unavida más valiosa?”. La evitación dela ansiedad es un falso valor ybuena parte del impacto de la ACTproviene, simplemente, de conseguirverlo como tal para empezar arealizar acciones relacionadas convalores. Cuando los valores queestán implícitos en las acciones que

se llevan a cabo se hacen explícitos,el cliente, por lo general, asume unaactitud realista. Por ejemplo, uncliente, probablemente, no va aelegir un epitafio que diga: “Aquídescansa Alfredo. Se pasó la vidaevitando la ansiedad”.

Nuestra sociedad contemporáneaestá centrada en la consecución deresultados palpables (p. e., losobjetivos que se consiguenalcanzar). En la mayoría de loscasos, la primera vez que el clienterealiza el ejercicio sobre valores, separece más a un ejercicio dedefinición de objetivos que a uno deelección de direcciones valiosas. La

función del terapeuta consiste endetectar esta confusión de procesoy resultado para ayudar al cliente aque conecte los objetivosconductuales específicos con losvalores.

Orden del trabajo con valoresHemos destacado repetidas veces

que el orden en que se presentanlos procesos básicos de la ACT eneste libro no guarda relación con elorden que se sigue en la terapia y eltrabajo con valores proporciona unaexcelente ocasión para estudiar estepunto. Algunos terapeutas ACTprefieren utilizar el trabajo sobrevalores al principio, durante las

sesiones iniciales de la terapia. Larazón de este enfoque es que elponer a los clientes en contacto consus valores así como con el costeque tiene una conducta rígida enrelación a una vida valiosa constituyeuna buena forma de motivar a losclientes para que se mantengan enla terapia y realicen cambios.Algunos problemas clínicosespecialmente difíciles (p. e., laadicción a las drogas o al alcohol)podrían ser buenos candidatos paraeste enfoque, especialmente cuandoel principal objetivo consiste enconseguir que el cliente semantenga implicado en la terapia.

Existen formas “más suaves” deenfocar una elaboración plena devalores en las que la sesión inicialincluye una conversación sobre losdeseos que el cliente tendría enrelación a su vida y cuál ha sido elimpacto de la “conducta problema”sobre tales deseos. En la práctica,se da una fluidez dinámica constanteentre los procesos esenciales, de talmanera que las discusionestempranas sobre valores pueden darlugar, inmediatamente, aintervenciones centradas en elmomento presente (p. e., “¿Qué fuelo que se te vino a la mente mientrashablábamos de tus principios de vida

y de la manera en que se venafectados por tu depresión?”). El“arte” de la ACT (si es que hayalguno) consiste en la habilidad demoverse continuamente entre losprocesos esenciales comorespuesta a lo que está ocurriendocon el cliente en la sesión.

En general, desaconsejamos quese adopte un enfoque de “tallaúnica” en la aplicación de losprocesos de ACT. No se trata deque cada proceso de terapia debaempezar por el trabajo con valores.No hay nada mágico en el trabajosobre valores por sí mismo; de loque se trata es de cómo se vincula

con los demás procesos esencialesque importan. Hay muchassituaciones clínicas en las queempeñarse rígidamente en situar eltrabajo sobre valores al principiopuede ser contraproducente; talpuede ser el caso de un clientemultiproblemático que presentefallos en los procesos del yo ycomportamientos evitativos de altoriesgo (p. e., automutilaciones,conducta suicida). Comenzar con untrabajo sobre valores con un clientede estas características podríaincrementar el auto-rechazo y lasensación de estar siendo criticadoy rechazado por el terapeuta debido

al fracaso en vivir de acuerdo a losvalores identificados.

Sensibilidad culturalEl trabajo con valores bien hecho

resulta inherentemente bienadaptado culturalmente ya que elcliente establece la agenda y es, enúltima instancia, el experto máximo.Dicho esto, los terapeutas debentener en cuenta las diferenciasculturales y escuchar atentamente alos clientes. Los valores formanparte del proceso de socialización ylas culturas difieren en cuanto a losvalores que animan a adoptar.Sobre todo, cuando se trata devalores específicos propios de otras

culturas distintas de la del terapeuta,puede ser importante consultar conotras personas familiarizadas con elgrupo social en cuestión para evitarcomunicar que determinados valoresno son valores realmente, solo porel hecho de que son distintos a lospropios.

Detectar las señales de progresoLos avances en el trabajo con

valores empiezan a evidenciarsecuando cliente y terapeutamanifiestan una serie decoincidencias sobre conductasmotivadas por direcciones vitalesque vienen acompañadas de

objetivos vitales y estrategias deacción concretas a corto y medioplazo. Además, el cliente podríamostrar disposición a elaborar unplan de acción para incorporar esosvalores y objetivos. En este punto,resulta claro que el cliente estásiguiendo sus propias creenciaspersonales y no está, simplemente,asumiendo las costumbres ycreencias de su medio socialcircundante sin asumir unaresponsabilidad personal por laelección de valores. El trabajo convalores está conectadogeneralmente (pero no siempre) conun compromiso de acción en el

sentido de que el objetivo final de laACT consiste en ayudar al cliente aque viva una vida consistente consus valores. Utilizando una metáforade orientación, el asesoramientosobre valores consiste, más bien, enreconocer cuidadosamente el mapaasí como el terreno circundante. Elasesoramiento en valores se parecea determinar el rumbo con la brújula.El trabajo de compromiso con laacción, en cambio, está dirigido aidentificar y emprender accionesespecíficas que muevan a lapersona en la dirección de susvalores, los objetivos concretos quesirven para comprobar si se ha

producido un avance realmente y,por último, las posibles barrerasfrente a la acción que surjan cuandose inicie el viaje real. De estostemas nos ocupamos a continuación.

12Compromiso de

acción

[Tras reservar un pasaje paraBombay] Respecto a todos losactos de iniciativa (y creación),existe una verdad primordial cuyaignorancia mata innumerablesideas y planes magníficos: queen el momento en el que uno secompromete consigo mismodefinitivamente, la providenciatambién empieza a actuar. Todauna corriente de acontecimientos

surge de la decisión, poniendo afavor de uno todo tipo desucesos inesperados, encuentrosy ayuda material que uno jamásse habría imaginado quepudieran venir de esa manera.Yo he desarrollado un profundorespeto por un pareado deGoethe: “Todo cuanto puedashacer o sueñes que puedes,empiézalo. La audacia entrañagenio, poder y magia”.

Murray (1951).

En este capítuloaprenderás…

• A profundizar en ladistinción entreelecciones y decisiones.

• Cómo ayudar a que losclientes trabajen convalores para generarobjetivos vitalesconcretos.

• Cómo definir accionespara alcanzar esosobjetivos.

• Cómo trabajar con los“enganches” quedebilitan el compromiso

de acción.

Visión generalA pesar de sus decididos intereses

en la cognición y emoción, la ACTes, en última instancia, una forma deterapia de conducta pura y dura enun doble sentido del término. Enprimer lugar, es una terapia que sefundamenta en principiosconductuales de una forma total.Teóricamente, sus raíces se nutrenprofundamente del conductismo, elanálisis conductual y la filosofíacontextual funcional. En segundolugar, su base de sustentación es

conductual: el objetivo final esdesarrollar pautas de conducta quele funcionen al cliente y ninguna otracosa se puede considerar como unéxito. Con que funcionen, queremosdecir que el cliente emprendaacciones que encaminen su vida enuna dirección que le resulte valiosa.En última instancia, los clientestienen que dar pasos concretos yesos pasos son acciones basadasen compromisos. La C del acrónimoACT pone de manifiesto laimportancia fundamental que la ACTle atribuye al compromiso con laacción. Si el cliente no cambia sucomportamiento, entonces todos

nuestros esfuerzos en relación a ladefusión, aceptación, momentopresente, yo como perspectiva yvalores habrán sido en balde.

Uno de los principalesmalentendidos sobre el compromisoes que, muchas veces, parece unapromesa hacia el futuro. En terapiapuede adoptar una forma comoesta: “¿Puedes hacer elcompromiso de realizar estecomportamiento entre este precisoinstante y nuestra próxima cita?”. Elcliente dice: “Sí, hago esecompromiso”. Aunque la formulaciónde tal declaración pueda formarparte de un compromiso, no es la

parte más importante. De hecho, elcompromiso no se refiere para nadaal futuro sino que se trata deemprender una acción específica insitu, un acto situado en el contextode las fuerzas externas e internas.Si una persona llega a unabifurcación de caminos, elcompromiso tiene lugar en el mismomomento en que da un solo paso enuna de las direcciones. La personaestá diciendo: “Voy a segur estecamino y no el otro”. Cada pasodado en la dirección de “estecamino” forma parte del compromisode seguir “este camino y no el otro”.En la cita que encabeza el capítulo,

Murray hace su declaracióninmediatamente después dereservar un pasaje para Bombay,donde comienza su viaje paraescalar el Himalaya. Pero laescalada empieza en el momento dereservar el billete. Es el primer pasosobre el que puede decir: “Estoyescalando”. Ya no está planeandoescalar; está escalando.

Definir el compromiso en ACTEn muy buena medida, el

compromiso es realmente laexpresión de los valores personales.¿Qué sería un valor si no se fuera aemprender ninguna acción enrelación al mismo? El compromiso

con la acción consiste en realizardeterminadas acciones enmomentos concretos, mientras queun valor se refiere a las cualidadesde la acción en curso, librementeelegida y construida verbalmente.Las acciones basadas en valoresson aquellas que están planeadasdeliberadamente para plasmar undeterminado valor y tienen unrefuerzo intrínseco. Por ejemplo, siuna persona finge amor por otrapersona solo porque así esperarecibir un regalo, sus actos nopueden ser cariñosos en un sentidofuncional auténtico porque estánreforzados (si acaso) con dinero y

no meramente con las señales deque la persona querida estárecibiendo atenciones. En ciertosentido, los valores son adverbiosporque la cualidad de una acción eslo que sirve de refuerzo intrínseco.“Comportarse amorosamente”puede ser un valor, por ejemplo.“Conseguir que alguien me quiera”es más un objetivo que un valor.

El compromiso, tal como se utilizaen ACT, implica también un procesode elaboración de pautas deconducta cada vez más amplias. Deese modo, en la ACT, elcompromiso de acción consiste enuna acción, basada en valores, que

tiene lugar en un momento temporalconcreto y que está vinculada a laformación de una pauta de acciónque sirva a ese valor. Mantener uncompromiso significa actuar, encada momento, de formaconsistente con los valores comoparte de una pauta de acción ampliay en continua expansión.

Un compromiso de acción no es lomismo que promesas, prediccionesni descripciones históricas. Aunquese extiende hacia el futuro, tienelugar aquí y ahora. La cualidad deun presente prolongado es atribuiblea características funcionales másque meramente superficiales de la

acción basada en un compromiso.Una persona puede haber estadocasada durante décadas y, sinembargo, no haberse comprometidonunca con un matrimonio amoroso; ala inversa, una persona puede estarcomprometida con un matrimoniocariñoso y, al final, divorciarse. Elcompromiso depende de la fuentede refuerzo en el presente, y estávinculado a elecciones concretas.

Las acciones basadas encompromisos no son nuncaperfectas ni constantes. Y, sinembargo, en el mismo momento enel que uno aprecia una divergenciaentre acciones y valor y elige obrar,

de nuevo, de una manera queplasme ese valor y lo acreciente,esa misma acción es una acciónbasada en su compromiso.

Las acciones basadas encompromisos pueden referirse, porentero, a la actividad mental interna.Un ejemplo es el compromiso quehizo Viktor Frankl, en el campo deconcentración, de amar ypreocuparse por su mujer, auncuando no tenía control algunosobre ningún tipo de acción que lepudiera comunicar directamente quela amaba y se preocupaba por ella.

En este capítulo vamos a examinarun número importante de cuestiones

que surgen en el trabajo sobre losprocesos de compromiso. Elcompromiso supone unaprofundización en la distinción,presentada en la clarificación devalores, entre elegir y decidir. Eneste capítulo, señalamos de quémanera es importante la distinciónen las acciones basadas en valores.Comentamos la forma de trabajar encolaboración con el cliente paradesarrollar estrategias de acciónque plasmen los valores formulados.Incluimos los procesos de anticipar yabordar las barreras frente a lasacciones basadas en compromisosque, inevitablemente, van a surgir y,

de hecho, damos razón de todo eltrabajo sobre aceptación, defusión,consciencia del momento presente yyo como perspectiva. Tambiénabordamos la manera de integrarlas intervenciones de terapiaconductual “tradicional”, tales comola exposición, el entrenamiento dehabilidades, control de estímulo,prevención de respuesta, activaciónconductual y trabajo para casa,dentro de un marco consistente conla ACT.

Aplicaciones clínicasPor lo general, los clientes acuden

a terapia bajo el peso del fallo o la

derrota. Indudablemente, ellos handecidido intentar diversasestrategias para enfrentarse a susproblemas y, casi siempre, les haresultado difícil persistir frente a losobstáculos. En algunos casos, suconducta refleja un compromiso deevitar los obstáculos más que devivir de acuerdo con los valorespersonales. Podemos observar estaactitud muchas veces en la conductadel cliente que empieza lassesiones. Si asumimos que todaconducta es organizada y que elcliente no está siguiendo uncomportamiento aleatorio, ¿quévalores podemos inferir al observar

la función que realiza su conducta?En un sentido muy real, es el propio“sentido de su vida” lo que el clienteestá desarrollando.Desgraciadamente, el cliente sueleestar tan ocupado explicando,analizando y justificando sucomportamiento que, por lo general,pasa por alto este dato fundamental.Tenemos que poner al cliente encontacto con el hecho de que cadacomportamiento, en cada momento,genera algún significado y se vinculaa algún propósito. El hecho de viviren un mundo intensamente simbólicono atenúa la situación –simplementemultiplica la variedad de

comportamientos que sonimportantes a la hora de elegir–. Elreloj está en marcha, nuestrocomportamiento se estádesarrollando aún mientras estamosdormidos y nuestra conducta es elreflejo de nuestros propósitos, conindependencia de lo que nuestramente nos pueda decir.

Elección y compromisoLa conducta basada en el

compromiso es una elección paracomportarse de una maneraparticular con un propósito. Losclientes, por lo general, suelen tenerdificultades con el concepto deelección porque es un término

sobrecargado emocionalmente ennuestra cultura. Los clientes hablande tomar “malas decisiones” como sifuera esencial tomar “buenasdecisiones”. Lo que, normalmente,se entiende por una “mala decisión”es que el resultado de una acción hasido contraproducente. El terapeutaACT procura soslayar este usomoralista y evaluativo de la palabra.Nosotros no culpamos al cliente porlas elecciones que ha hecho.Intentamos ayudarlo a que entiendaque la elección es posible y que, siestá estrechamente vinculada avalores, puede ser un punto muyimportante en el que apoyarse. Si el

cliente asume bien la metáfora delTablero de ajedrez (véase elcapítulo 8), el terapeuta puederelacionar el tema de la elección conesa metáfora:

“Es como el tablero de ajedrez.Sólo hay dos cosas que puedehacer el tablero: sostener atodas las piezas y transportarlastodas. Elegir un curso de acciónes como decirles a las piezas:“Vamos a trasladarnos aquí”.Eso es una elección –no lescorresponde a las piezas estar ono de acuerdo–. El tablero semueve en una direccióndeterminada porque elige hacerlo

así. Para ello, tú tienes que estaren un lugar en el que las piezastambién puedan estar. No sonellas las que están al cargo. Demanera que estar dispuesto a“tener lo que se tenga” es lo quehace posible la elección de unaacción. En la metáfora delTablero de ajedrez, la direcciónque se toma es el valor, mientrasque la decisión de moverse enesa dirección, de formaconductual, es una parte delcompromiso de acción”.También se puede utilizar la

imagen del Jardín para resaltarcómo la elección permite que uno se

mantenga en el rumbo fijado frente aresultados difíciles, provocativos oconfusos.

“Imagina que has seleccionadoun terreno para hacer un jardín.Has preparado el suelo, plantadolas semillas y esperado a quebrotaran. Mientras tanto,observas otro terreno, al otrolado de la calle, que tambiénparece un buen sitio –o, incluso,mejor–. De manera que arrancaslas plantas y cruzas la calle paraplantar allí otro jardín. Pero,entonces, ves otro lugar queparece mejor todavía. Losvalores son como plantar tu

jardín. Puedes cultivar algunascosas muy rápidamente, perootras cosas necesitan tiempo ydedicación. Por lo tanto, lacuestión es: ‘¿Quieres vivir delechugas o quieres vivir de algomás sustancioso: patatas,remolacha y demás?’ No puedespredecir qué resultado te van adar los ingredientes de tu jardínsi estás arrancandocontinuamente las estacas. Porotro lado, si te estableces en unsitio, vas a empezar a dartecuenta de sus imperfecciones.Tal vez el suelo no esté tannivelado como parecía cuando

empezaste, o tal vez haya quetraer el agua desde lejos.Algunas cosas que plantasteparecen tardar una eternidad enbrotar. En tales momentos, tumente va a empezar a decirte:‘Deberías haber plantado en otrositio’, ‘esto, probablemente, no vaa salir bien’, ‘ha sido unaestupidez pensar que aquípodías hacer crecer algo’, ycosas por el estilo. La elecciónde plantar el jardín aquí tepermite regar, escardar y cavaraun cuando se asomen todosesos pensamientos. Tú estásestableciendo una pauta más

amplia. No solo estás cavando,estás cavando tu jardín”.Esta metáfora también sirve para

guiar a los clientes hacia accionesmás comprometidas. Por ejemplo, siun cliente valora una relación depareja más cariñosa, esta metáforapodría animarlo a que sea másactivo en esa área: llevarle el café atu pareja podría ser, en ciertamanera, como cavar; pero lo queimporta no es el café en sí; es larelación que eso tenga con unaconvivencia más armoniosa –esdecir, el matrimonio o el jardín– loque hace que esos momentosconcretos tengan sentido y les

confiere el poder de abrirse apautas más amplias de conductabasadas en ese valor.

El objetivo es el procesomediante el cual el proceso seconvierte en objetivo

Una razón por la que los clientesse quedan bloqueados es porquecreen que la consecución deobjetivos es la clave de la felicidad yde su satisfacción con la vida.Intentan conseguir aquello quequieren para ser felices. Estamanera de vivir es, en cierto sentido,opresiva porque está conectadafuncionalmente a un estado dedeprivación. Intentar ser feliz

alcanzando metas es vivir en unmundo en el que aquello que esimportante se está perdiendocontinuamente y solo permanece enla esperanza de que llegará algúndía. Aquello que más se necesita (p.e., tener lo que se quiere) estásiempre ausente. Y, aunque esesentido de deprivación puede serfuente de motivación y acción,elimina todo sentido de vitalidad. ¡Noes de extrañar que objetivos yvalores se confundan continuamenteunos con otros!

A nivel de procesos, la inflexibilidady el “bloqueo” son el resultado de lafusión, evitación y del fallo en los

procesos del momento presente. Siel “resultado X = bueno”, entonces,“ausencia de resultado X = malo”.En tal estado, el momento presentetiende a ser evitado porque elpresente, por definición, es “laausencia de X”. Irónicamente, elcontacto íntimo con el momentopresente puede ser, precisamente,lo que se necesita para que seproduzca X en el sentido másprofundo de las pautas endesarrollo.

La mejor respuesta al dilema esutilizar los objetivos solo como elmedio para iniciar el proceso decambio y encaminar los propios

esfuerzos en una direcciónsistemática. El interés clínicodebería centrarse en permanecer enel proceso, momento a momento yllevando a cabo una defusióncontinua de los mensajes verbales.Este enfoque no significa que ya nose deseen los resultados preferidosdel cliente. Sólo significa que elresultado, o la ausencia deresultado, tienen un control menosrígido sobre la conducta del cliente.Cuando el proceso de vivir seconvierte, realmente, en el interésprimordial, ya no seguimos viviendoen un mundo verbal de deprivaciónconstante. Cuando el propósito de la

vida es, realmente, vivir, lo tenemossiempre aquí y ahora. La metáforad e Esquiar es otra forma dedramatizar los factores queproducen vitalidad, precisamente,por centrarse en el proceso.

“Imagina que estás esquiando.Te subes al telesilla hasta lacumbre de la montaña y tedispones a descender con losesquíes cuando aparece un tipoy te pregunta a dónde vas. ‘Voyhasta el refugio, al pie de lamontaña’, le contestas. Él tedice: ‘Yo te puedo ayudar’ y,rápidamente, te agarra y te meteen un helicóptero, te lleva

volando hasta el refugio y, luego,desaparece. Entonces, tú mirasa tu alrededor, aturdido, vuelvesa subirte al telesilla hasta lacumbre de la montaña y estás apunto de descender con losesquíes cuando el mismo tipo tevuelve a agarrar, te mete en elhelicóptero y te lleva, otra vez, alrefugio. Seguro que ibas a estaralgo molesto ¿verdad?Probablemente dirías: ‘¡Eh! ¡Quequiero esquiar!’.

Esquiar no consiste meramenteen llegar al refugio. Eso se puedeconseguir de muchas maneras.Esquiar es una manera concreta

de llegar hasta allí. Pero datecuenta de que llegar al refugio esimportante para esquiar porquenos permite llevar a cabo elproceso. Valorar el descensomás que el remonte es necesariopara bajar la pista esquiando. Siintentas ponerte los esquíes parasubir la montaña en vez debajarla, ¡no vas a poderconseguirlo! Todo esto se puedeexpresar mediante una paradoja:el resultado es el procesomediante el cual el procesopuede llegar a ser el resultado.Necesitamos objetivos pero lorealmente importante es que

participemos plenamente delviaje”.La mayoría de la gente de nuestra

sociedad contemporánea mantiene,con mucho, una orientación hacia losresultados por cuanto una buenaparte, sino la totalidad, delentrenamiento social consiste,simplemente, en aplicar criteriosmaterialistas de “éxito” de formamecánica. La gente estácomprobando continuamente lo bienque lo está haciendo y cuánto éxitoestá teniendo en comparación conlos demás y siempre se estánimaginando a sí mismos alcanzandoun estado de ánimo mejor que el

que experimentan en la actualidad olamentando los momentos delpasado en los que su actuación, osu falta de actuación, resultó sermala. Por lo general, frenan en secotodo tipo de iniciativaspotencialmente estimulantes de lavida siempre que no se puedaconseguir el resultado “a tiempo”.

Comportarse de una forma dirigidano significa que tengamos quecomprobar los progresos a cadamomento y en cada paso a lo largodel trayecto. De hecho, estapreocupación con el control de losresultados, indefectiblemente,disminuye la vitalidad. Si estamos

comprobando continuamente lofelices que somos en la vida,entonces vamos a ser muydesdichados. De hecho, a veces,tenemos que mantener la fe inclusocuando en una dirección basada envalores se produce un giroinesperado. Se puede utilizar lametáfora de El sendero de lamontaña para ayudar al cliente aque entienda los peligros de estarcomprobando continuamente losprogresos hacia un objetivo concretoen vez de conectarse con losvalores como proceso. La metáforamuestra, además, que cada fasedolorosa o traumática de la vida se

puede integrar en una sendaglobalmente positiva si aprendemosde ellas.

“Imagina que estás haciendo unacaminata por la montaña. Yasabes cómo hacen esossenderos de montaña, sobretodo cuando las pendientes sonempinadas: se retuercen a unlado y a otro y forman giros enlos que uno, literalmente, va yvuelve y, a veces, desciendenpor debajo del nivel que ya habíaalcanzado un momento antes. Si,en un punto concreto delsendero, yo te pidiera queevaluaras lo bien que estás

llevando a cabo tu objetivo dellegar a la cima, iba a escucharuna historia diferente en cadamomento: Si te encontraras enuna zona donde el caminoserpentea, probablemente medirías que las cosas no estányendo demasiado bien y quenunca ibas a conseguir llegar a lacima; si estuvieras en una zonade terreno despejado desde laque pudieras ver la cumbre de lamontaña y el sendero queconduce hasta allí,probablemente me dirías que loestabas haciendo bien. Ahora,imagínate que vamos por el valle

observando con unos prismáticosa la gente que está haciendosenderismo por ese camino. Sinos preguntaran qué tal loestaban haciendo, les daríamosun informe positivo cada vez.Nosotros podríamos ver que ladirección general del sendero –no lo que se aprecia en unmomento determinado, sobre elterreno– es la clave para elprogreso. Veríamos que seguirese enrevesado senderoserpenteante es, precisamente,lo que conduce a uno hasta lacima”.

Desarrollar objetivos y acciones

basados en valoresDespués de iniciar y completar los

procesos de construcción yclarificación de valores (descrito enel capítulo anterior), se le pide alcliente que elabore objetivos yacciones concretas que conduzcan aesos objetivos. Inevitablemente,frente a esas acciones basadas enel compromiso, van a surgir barrerasque es preciso afrontar. Este trabajosobre objetivos, acciones y barrerasse asienta firmemente sobre losvalores del cliente. Es el aspecto demayor aplicación en el enfoque ACTy también el más crítico porque laACT consiste, básicamente, en

actuar en el mundo y sobre elmundo.

Un objetivo se define como unlogro específico al servicio de undeterminado valor. Por ejemplo, si elcliente considera valioso contribuir ala sociedad, podríamos preguntarlede qué formas concretas podríatransformar ese valor en acciones –por ejemplo, implicándose en algunaorganización de caridad otrabajando como voluntario en algúnsitio–. El cliente, entonces, defineacciones con las cuales,probablemente, conseguiría elobjetivo: podría llamar a la CruzRoja, dar dinero a una ONG o

trabajar como voluntario en uncomedor social. Terapeuta y clienteprocuran concretar acciones (y esose podría asignar como una tareapara casa). En algunos casos,podría tratarse de una acciónpuntual; otras veces, puede queimplique un compromiso con unaserie de actos repetidos y regulares.Algunos objetivos y accionescorrientes podrían incluir:

1 . Carrera: considerar unareincorporación a los estudios,solicitar un nuevo empleo,solicitar un aumento de sueldo,mantener una entrevista con unorientador profesional, hacer bien

el propio trabajo.2. Disfrute: entrar en un equipo de

fútbol-sala, proponerle una cita aalguien, ir a bailar, invitar a unamigo a cenar, asistir a unasesión de Alcohólicos Anónimos.

3 . Intimidad: reservar un tiempoespecial para pasarlo con lapareja, llamar o visitar a un hijode un matrimonio anterior, llamaro visitar a los padres,reconciliarse con viejos amigos.

4. Crecimiento personal: aprenderun idioma extranjero, entrar en ungrupo de meditación, apoyareconómicamente a una ONG.

Un aspecto importante de un

trabajo eficaz sobre las accionespara alcanzar un objetivo consiste encomprobar la relación entre laacción, el objetivo con el que seasocia y el valor con el que serelaciona. Si se pone en práctica laacción en cuestión, ¿llevará aalcanzar el objetivo o ayudará aaproximarse a él? ¿Es posible talacción y está al alcance de lashabilidades del cliente? ¿Entiende elcliente la relación temporal entre laacción y el objetivo? Algunasacciones son como semillas en lametáfora del Jardín: es necesario“enterrarlas” y darles tiempo paraque broten. Otras acciones

producen resultados inmediatos, porejemplo, dejar un trabajoinsatisfactorio con el objetivo deseguir una nueva carrera. Se puedeutilizar la Figura 12.1, el Formulariode Objetivos, Acciones y Barreras,para ayudar a los clientes en laformulación de objetivos y accionesrelacionados con sus valores.

Dadas las direcciones de valoresenumeradas, trabajar con el clientepara generar objetivos (elementosque se pueden obtener) y acciones(pasos concretos que puede dar elcliente) que manifiesten esosvalores. Utilizando las entrevistas yejercicios, identificar los elementos

psicológicos que se interponen entreel cliente y su avance en esas áreas(emprender esas acciones, trabajarpor esos objetivos). Si el clientemanifiesta algún tipo de barreras,reformularlas en términos deobjetivos y colocarlas junto al valorrelevante (pueden variar respecto ala formulación inicial que dio origenal tema). Luego, buscar tambiénacciones y barreras para esosobjetivos.

ÁmbitoDireccióndevalores

Objetivos

Relaciones familiares(distintas de la de pareja ode padres)

Matrimonio/pareja/relacionesíntimas

Ser padres

Amistad/relaciones sociales

Trabajo

Educación/formación

Esparcimiento/Diversión

Espiritualidad

Vida comunitaria

Cuidado físico (dieta,ejercicio, sueño)

Entorno medioambiental(cuidado del planeta)

Valores estéticos (arte,música, literatura, belleza)

Figura 11.2. Formulario deobjetivos, acciones y barreras

A la hora de organizar un plan deacción basada en compromisos,suele ser conveniente animar alcliente a que acumule puntospositivos en el terreno de la acción-objetivo. El hecho de dar pequeñospasos de manera consistente tieneun impacto más fuerte que losgrandes pasos heroicos dados deforma inconsistente. Hay que ponerel énfasis en aquellas acciones quesupongan “pasos en la direccióncorrecta”, es decir, acciones quesean consistentes con los valoresdel cliente y sus objetivos

manifiestos. El propósito esaumentar la eficacia del cliente a lahora de crear pautas de acción cadavez más amplias basada encompromisos. Al mismo tiempo, elterapeuta modela una forma muyeficaz de solución personal deproblemas que se puede generalizara otros escenarios y situaciones alos que se podría tener queenfrentar el cliente.

El trabajo con el compromiso es laparte del modelo ACT que másvaría en función de la conductaproblema específica. Por ejemplo,un compromiso de acción respectoal tabaquismo podría consistir en

disminuir gradualmente, distribuir loscigarrillos, fumar de formaconsciente, establecer una fecha decorte, procesos de control deestímulo, compromiso público yotros procedimientos mientras que,a la hora de enfrentarse a laansiedad, el compromiso de acciónpodría consistir en exposicionesgraduales, incremento de laactividad social o higiene del sueño.El aspecto fundamental es que laACT forma parte de la terapia deconducta y el análisis funcional queproporciona el modelo ACT tienecomo finalidad dar cuenta de todoslos aspectos funcionales relevantes

del problema del que se trate. Elcompromiso de acción tiende aextenderse en el tiempo, situacioneso acciones concretas. La cienciaconductual puede proporcionar unagran cantidad de información sobrela manera de elaborar tales pautaspara que den resultado. El nexo deunión entre el compromiso de acciónen ACT y la terapia conductualtradicional es que la última puedeayudar a especificar pautas másamplias que se pueden elaborarpara promover las cualidades devalor de la acción.

Identificar y socavar las barrerasfrente al compromiso de acción

El establecimiento de un objetivoconductual efectivo requiere unanálisis sincero de las barreras que,con toda probabilidad, se va a toparel cliente y que pueden impedir laacción. Por lo general, las barrerasfuncionan como obstáculos porquedesencadenan vivencias internasindeseables y angustiosas. Lasbarreras pueden adoptar la formade reacciones psicológicasnegativas o de presión a partir defuentes externas. El cliente que estáconsiderando la posibilidad derenunciar a un trabajo insatisfactorio,lo más probable es que seencuentre con pensamientos tales

como: “Vas a cometer un tremendoerror. ¿Qué pasa si, luego, noencuentras tu trabajo ideal? ¿Quévas a hacer entonces?”. En esteejemplo relativamente sencillo depensamiento hay ejemplospotenciales de fusión, fallo en losprocesos del momento presente yevitación. También se puedenpresentar emociones negativasanticipatorias tales como miedo,ansiedad o vergüenza. Asimismo,pueden surgir barreras externas queactiven el mecanismo deplegamiento o contra-plegamiento:la esposa del cliente puede no estarde acuerdo con la decisión, puede

sentirse molesta por lasconsiguientes restricciones en sutren de vida al disminuir los ingresoso puede acusar al cliente de ser“egoísta” en lugar de verlo como“auto-sacrificado”.

Las barreras externas puedenllevar a más vivencias internasnegativas y a más evitación. Elcliente también puede llegar a darsecuenta de que seguir undeterminado curso de acciónbasada en valores (p. e., esforzarsepor una vida laboral mássatisfactoria o que suponga unmayor desafío) choca con otradirección de valores (p. e., mejorar

la intimidad en su relación). Lo másimportante a destacar es quecomprometerse con una acción quese valora siempre estimulacontenidos psicológicos en una uotra dirección. Sobre todo, si elcontenido es negativo, eso puedeactuar como una barrera frente a laacción. Nuestro cliente no se quedabloqueado por casualidad; se quedabloqueado porque evita emprenderuna acción basada en sus valorescomo un medio de evitar lasbarreras emocionales dolorosas. Siel trabajo de ACT previo ha tenidoéxito, el cliente está listo parareconocer las barreras como lo que

son, no como lo que ellas amenazanser.

¿Puede identificar el cliente lasbarreras ante la acción basada envalores en cada ámbito? Esta tarea,naturalmente, va a suponer moverseentre los valores y el trabajo decompromiso con otros procesos delhexaflex –el yo como perspectiva,defusión, aceptación y procesos delmomento presente–. Al formularcompromisos se activan losaspectos problemáticos de todosesos procesos que, de ese modo,tienen que ser revisados paramantener tales compromisos. Amedida que se identifican y se

comentan las barreras, el terapeutaayuda al cliente a tener en cuentalas siguientes consideraciones:

1. ¿De qué clase de barrera setrata? ¿Son vivencias negativasinternas o consecuenciasexternas en conflicto con algúnotro valor? ¿Se trata decuestiones de plegamiento ycontra-plegamiento?

2. ¿Se trata de algo a lo que elcliente le pueda hacer sitiomientras continúa adelante con laacción?

3. ¿Qué aspecto de esa barreraes más probable que reduzca ladisposición a aceptar su

presencia sin defensa?4. ¿Alguna de las barreras es otra

forma de evitación vivencial?

Disposición frente a las barrerasy barreras frente a la disposición

Nos hemos referido anteriormentea la actitud de “estar dispuesto” (enel capítulo 10) en el contexto delproceso de aceptación. Ahora, altratar del compromiso, es elmomento de reintroducir ladisposición con un nuevo matiz. Enel capítulo 10, hacíamos hincapié enayudar al cliente a que se abriera asus vivencias internas complicadas.En el contexto del compromiso, ladisposición es la elección de actuar

en función de valores aun sabiendoque el obrar así va a activarcontenidos indeseables. Esto sepuede poner de manifiesto en elcaso del paciente con síntomas depánico que, pese a ello, elige entraren el centro comercial, siendoperfectamente consciente de que laansiedad y el miedo lo estánaguardando. También se manifiestaen la esposa infeliz que se sientacon su pareja para discutir losproblemas básicos de sumatrimonio, sabiendo que es posibleel rechazo de la otra persona. ¿Porqué tendría alguien que activarvoluntariamente contenidos

personales dolorosos en semejantesentornos? La respuesta es quenadie tendría que hacerlo, a menosque fuera al servicio de un propósitovital general. La disposición –laacción– se dignifica con la presenciade los valores y hace posible laencarnación de tales valores.

Una barrera importante frente a loscompromisos es el miedo a no sercapaz de mantenerlos, encombinación con la fusión con unahistoria en la que los fallos respectoa propósitos anteriores seinterpretan como que loscompromisos futuros son tambiénimposibles. De hecho, el sufrimiento

por no comprometerse con aquelloque de verdad nos importa es unpoderoso aliado del sufrimiento pornuestros fallos anteriores –peroambas fuentes paralelas desufrimiento se pueden mejorarmediante la defusión, la aceptacióny la disposición a actuar.

La metáfora de la Burbuja en lacarretera manifiesta la relación entrela disposición y la habilidad de tomaruna dirección de valores.

“Imagínate que eres como unaburbuja de jabón. ¿Has vistoalguna vez cómo las burbujasgrandes pueden chocar con otrasmás pequeñas y las pequeñas

son absorbidas por la grande?Bueno, pues imagínate que eresuna burbuja de esas y que vasmoviéndote por el camino quehas elegido. De pronto, apareceotra burbuja frente a ti y te dice:‘¡Alto!’ Tú, te detienes unossegundos. Cuando te dispones arodear a la otra burbuja, o apasar por encima de ella, la otraburbuja se desplaza rápidamentepara cortarte el paso. Ahora,tienes dos elecciones: puedesdejar de avanzar en la direcciónde tus valores o puedes chocarcon la otra burbuja de jabón yseguir adelante llevándotela

dentro. Esta segunda opción es alo que nos referimos con “estardispuesto”. Tus barreras, enbuena medida, son sentimientos,pensamientos, recuerdos ydemás. En realidad, están dentrode ti, aunque parecen estarfuera. Por ejemplo, la burbujamás pequeña puede decir: ‘Nopuedes comprometerte con estesendero porque, en el pasado,fallaste a la hora de mantener tuscompromisos’. La ‘disposición’ noes un sentimiento ni unpensamiento; es una acción queresponde a la pregunta que labarrera te plantea: ‘¿Me vas a

llevar dentro de ti por propiaelección, o no?’ Para que puedastomar una dirección de valores ypuedas desarrollar una nuevapauta de conducta, debesresponder: ‘Sí’, pero solo túpuedes elegir la respuesta. Porejemplo, ¿puedes tener miedo defallar en tu compromiso y, aúnasí, hacer ese compromiso?”.El terapeuta ACT elabora estos

temas para que encajen en lasituación del cliente: disposición,elección, valores, acciones ybarreras. No es posible vivir una vidaplena y significativa sin la disposicióna superar las barreras, un conjunto

de direcciones basadas en valoresque le den sentido a eseenfrentamiento a las barreras y laelección de actuar frente aconsecuencias impredecibles.

El trabajo de compromiso pone derelieve el aspecto reiterativo de laACT. El compromiso de acción escomo pelar una cebolla: Si quitasuna capa de la cebolla, teencuentras con otra capa. Existe latentación de ver el compromiso deacción como una fórmula simple:Valor definido → Compromiso deacción. Si ser un esposo cariñososurge como uno de los valores clavede un cliente, eso implica una serie

de compromisos de acción. Sinembargo, al poner en marcha unaacción basada en su compromiso,con toda probabilidad van a surgirotras maneras en las que se podríaplasmar ese valor. De tal forma quela acción basada en un compromisorepercute en los valores, haciendoque el cliente redefina el significadode ser un esposo cariñoso y esaredefinición, a su vez, puede darlugar a nuevas acciones basadas enel compromiso. De manerasemejante, todos los procesos de laACT repercuten unos en otros, una yotra vez. Un valor determinadopuede llevar a que la persona tome

contacto con pasados fracasos en elintento de vivir de esa forma. En lamedida en que los fracasos sondolorosos, puede que sea necesariauna actitud de aceptación. El clientepodría entrar en contacto de unaforma muy dolorosa con su propiamiopía respecto a un valor. El típicopensamiento de: “¿Cómo he podidoser tan idiota?” podría convertirseen un objetivo importante para eltrabajo de defusión. Una vinculaciónmuy fuerte a un historial de fracasospodría hacer que el cliente perdierael contacto con el presente. Losclientes, por lo general, reciclanmediante la ACT procesos de este

tipo a medida que se formulan y semantienen nuevos compromisos. Elprogreso clínico, casi con todacerteza, va a significar la revisión detodos los demás procesos de ACTen un campo de juego contextualdistinto cada vez.

Enfoques de compromiso deacción y de terapia conductualtradicional

Dada la pauta creciente dedinamismo de la tendenciacontextual en las terapiasconductuales y cognitivas de las quela ACT forma parte, siempre se va aproducir alguna confusión respecto a

cómo lo “nuevo” se relaciona con lo“tradicional”. Por ejemplo, paraalgunos, la ACT se elaboró comouna forma de oposición a losenfoques conductuales tradicionales;para otros, la ACT, básicamente, es“el mismo vino en diferente botella”.De hecho, prácticamente todas lasintervenciones conductuales clásicasson compatibles con la ACT. Comomanifestábamos al principio de estecapítulo, la ACT es, esencialmenteuna forma de terapia de conducta“pura y dura”, pero configuradamediante un análisis profundo y unenfoque de la cognición basado enel pensamiento conductual. A

continuación, vamos a referirnos a lamanera de integrar el compromisode acción con muchas de lasintervenciones conductualestradicionales.

ExposiciónComo señalábamos de pasada en

el capítulo 10, la ACT es unaintervención basada en la exposición–considerando la esencia de laexposición desde un punto de vistacontextual–; el objetivo de laexposición tradicional es lareducción o la eliminación de lossíntomas, mientras que en ACT elobjetivo es la flexibilidad psicológicaen aras del compromiso de acción.

En mayor o menor grado, sepuede conseguir una ampliación delrepertorio favoreciendo la propiaflexibilidad emocional, cognitiva yconductual. Por ejemplo, duranteuna sesión de exposición tradicionalen un centro comercial con unapersona que sufra agorafobia, unterapeuta ACT observaría si elcliente está abierto a nuevasconductas y podría proponerle queidentificara a la persona con elpeinado más ridículo, o quecomentara cómo nota las plantas desus pies o que hiciera,intencionadamente, lo contrario de loque su mente le esté sugiriendo (p.

e., si tiene miedo de tener un ataquede pánico y quedar en ridículo, queentre directamente en la tienda deropa más cercana ¡y pida unahamburguesa!). Este tipo de tácticasextravagantes está diseñado paraincrementar la flexibilidad de lasacciones psicológicas en presenciade estímulos previamenteconstrictores del repertorio derespuestas. Por otra parte si hemosllevado a cabo algún trabajo previosobre valores con el cliente, laelección puede estar relacionadamás estrechamente con accionesbasadas en valores y compromisode acción. Por ejemplo, se le puede

pedir a la persona que estáluchando con su agorafobia que secomprometa a no salir del centrocomercial hasta haber comprado unregalo para alguna persona querida.

Incluso las actividades in vivoorganizadas de la manera másconvencional juegan un importantepapel en la ACT. Por ejemplo, sepuede utilizar la exposición comouna manera de practicar “estar en elpresente”, independientemente delcontenido angustiante. Durante laexposición, el cliente puede practicarla defusión y ver los pensamientoscomo lo que son. Se puede practicarel permanecer en una situación

negativa con un ojo puesto en losvalores personales para realizaracciones coherentes con talesvalores. Se pueden adquirir pautasque enfaticen aun más conductasflexibles como parte de uncompromiso formal. La clave estáen que la exposición, en ACT, noestá enfocada hacia la reducción desíntomas sino a favorecer laflexibilidad psicológica en presenciade estímulos que previamentereducían el repertorio de conducta,para hacer lo que se tiene quehacer.

Uno de nosotros (KSD) trabajó conuna mujer de 38 años, madre de

tres hijos que venía experimentandouna ansiedad crónica debilitadoradesde hacía una década. Su miedoa la ansiedad, su preocupación porque pudiera surgir y la evitación desituaciones que la pudieran activar,habían causado estragos en su vida.La conversación que sigue tuvo lugardurante la entrevista inicial.

Terapeuta: A ver si lo he entendidobien: lo que te ocurre con laansiedad es que no la vas asoportar, vas a estar en guardiafrente a ella continuamente y vasa evitar hacer cualquier cosa quela pueda desencadenar. ¿Esasí?

Cliente: De eso se trata. Suena unpoco extraño y deprimente, ¿noes cierto?

Terapeuta: Puedo adivinar que lorealmente deprimente son todasesas actividades que tú querríashacer con tus hijos y que ellos tepiden que hagas, pero que tú nohaces. Las evitas porque podríassentirte ansiosa si salieras conellos.

Cliente: Siento que estoy fallandocomo madre. Puedo ver lodecepcionados que se quedancuando les digo que no voy a ir alcine, no voy a ir al parque conellos, ni los voy a llevar de

compras. Me encargo de quesea su padre el que haga todasesas cosas.

Terapeuta: ¡Y, según me dijiste,tus hijos lo significan todo para ti!Si no fuera por ellos, dices quehace ya mucho tiempo que laansiedad habría acabadocontigo. De manera que puedover que posees ese hermosovalor de querer lo mejor para tushijos y quieres encontrar unamanera de vivirlo plenamente.Por desgracia, la “SeñoritaAnsiedad” te está diciendo lo quepuedes y lo que no puedes haceren lugar de dejar que sean tus

valores quienes te lo digan.Cliente: Exacto. No lo había

pensado de esa manera peroeso es justo lo que me estápasando. Mi ansiedad estátomando las decisiones por mí.

Terapeuta: Y el resultado es quesientes que estás decepcionandoa tus hijos. Estás viviendo demanera opuesta a aquello en loque crees. Si pudiéramos pensara pequeña escala, ¿qué cosapodrías hacer que te indicara queestaban empezando a ser lamadre y amiga que quieres ser?No tenemos que pensar encambios grandiosos para hacer

que todo sea distinto de golpe,sino en cosas pequeñas; algoque te indicara que estás en elcamino. Naturalmente, inclusopara dar este pasito, vas a tenerque desobedecer a la “SeñoritaAnsiedad”. Cualquier cosa queelijas, te va a exponer a un ciertonivel de ansiedad; vas a estaransiosa, incluso podrías sentirsemuy ansiosa y, en ese momento,podrías elegir cómo quieres quesea tu vida: ser la madre quesiempre has soñado o intentarvivir sin ansiedad. ¿En quédirección quieres ir?

Cliente: Me asusta oírme decir

esto… pero, ¡quiero ser unamadre! A mi hijo pequeño leencanta el fútbol y no lo inscribíen el equipo porque llevarlo encoche a los entrenamientos meiba a hacer sentir muy ansiosa.Odio conducir; por lo general,necesito que mi marido lleve elcoche si tengo que ir a algúnsitio.

Terapeuta: Entonces, imagina queestás conduciendo el coche contu hijo. ¿Qué es lo que te puedepasar?

Cliente: Puedo sentir que se meacelera el corazón; es la primeraseñal que tengo cuando me da la

ansiedad.Terapeuta: ¿Y qué más?Cliente: Siento que no puedo

respirar y tengo dolor en elpecho. Empiezo a sentirmemareada. Me preocupa no poderconducir bien de manera que talvez aparque. Siento náuseas.Quiero ir a casa para estarsegura. ¡Me siento como siestuviera en peligro!

Terapeuta: Quiero que,simplemente, te sientes con todoesto. No hagas ningúnmovimiento; solo empápate detodo eso sin hacer nada con ello.

Cliente: La verdad es que me

resulta muy incómodo.Terapeuta: Así es, ¡ya lo sé!

¿Puedes imaginarte sintiendotodo eso y, simplemente,continuar conduciendo el cochepara apuntar a tu hijo en elequipo? Este viaje no tiene nadaque ver con la ansiedad y quéhacer con ella; tiene que ver conel hecho de ser la madre que túquieres ser, incluso si esosignifica estar ansiosa.

Esta escena muestra cómo sepuede replantear el trabajo deexposición en términos deadecuación con unas pautas de vidaque sean significativas. Cada

ejercicio de exposición es, en sí, unacto de compromiso. De hecho,cada paso que da el cliente, porpequeño que sea, puede ser un actode compromiso al servicio de susvalores. Se necesita una buenacantidad de valor para enfrentarse alos propios miedos mientras sepermanece centrado en aquello quemás importa.

La clienta volvió a la siguientesesión, dos semanas después.Traía una hoja de papel. En cadalínea de la primera página habíaanotado una actividad en la que sehabía involucrado durante esas dossemanas ¡Muchas de ellas no

habían tenido lugar hacía años!Además de cada actividad, hacíauna valoración del nivel de ansiedaddurante su realización. Laspuntuaciones de ansiedad iban de 5a 10, con una mayoría devaloraciones de 8 o 9. Sin embargo,las puntuaciones de ansiedad nohabían disminuido a lo largo delperíodo de dos semanas de unaforma regular a pesar de lasnumerosas exposiciones. Estaconversación se refiere a ese hecho.

Terapeuta: Veo que hiciste todasestas actividades y tu nivel deansiedad, muchas veces, eramuy elevado. ¿Cómo te las

arreglaste?Cliente: Me sentí realmente muy

bien haciendo esas cosas. Mehicieron sentirme sana pordentro, ¡como si estuvieraviviendo otra vez! La ansiedad esmuy, muy desagradable y ¡laodio! Pero así es como quieroque sea mi vida: quiero estardisponible para mis hijos y mimarido, no una persona metidaen casa y que tiene miedo de supropia sombra. Espero que laansiedad desaparezca algunavez; sería estupendo. Pero voy ahacer estas cosas de todosmodos, ¡independientemente de

cómo me sienta! He decididollevar a mi marido al cine el díade nuestro aniversario, el mesque viene. No habíamos vuelto aver una película ¡desde hace 12años!

FarmacoterapiaIncluso algunos enfoques de

farmacoterapia se pueden incluir enun contexto de valores ycompromiso. La ACT, muchasveces, se considera opuesta a lamedicación pero la medicaciónbasada en una buena prácticacientífica, con adecuados controles,puede ser un importante aliado de laACT. La ACT se ha utilizado en

estudios aleatorios para ayudar aque los proveedores se abran autilizar lo que la buena prácticacientífica indica en el área de lafarmacoterapia para el consumo dedrogas (Varra et al., 2008). Elmismo mensaje es aplicable a losclientes. Por ejemplo, el Antabusecontrolado puede resultar efectivopara el mantenimiento de laabstinencia de alcohol pero, muchasveces, los clientes lo considerandegradante. En un caso tratado poruno de nosotros (KGW), se utilizó unenfoque de valores y compromiso.El cliente tenía un amplio historial derecaídas en episodios de consumo

de alcohol con consecuencias muypenosas. En un esfuerzo por salvarsu matrimonio, el marido alcohólicoaccedió a tomar Antabuse cada día,con control del cumplimiento a cargode su mujer. La siguienteconversación refleja su sentido dehumillación por el proceso.

Cliente: Le dije a Sue que iba atomar Antabuse todos los días yque ella podía comprobar cómolo hacía.

Terapeuta: ¿Y ella dijo que le iba adar otra oportunidad a vuestromatrimonio si tú lo cumplías?

Cliente: Sí.Terapeuta: ¿Y cómo te sientes

respecto a eso, Tim?Cliente: Bien, es la única manera

de que ella se quede. Sin eso,dijo que no podía darme otraoportunidad. Ya sabes, por losniños y todo eso.

Terapeuta: Suena un poco comoque tienes que hacerlo de esamanera…

Cliente: Si no lo hago, ella se irá.Terapeuta: Bueno, eso me

preocupa un poco. Quiero decirque se podría hacer de variasmaneras. Cada mañana, túpodrías sentarte a la mesa, parael desayuno, y allí estará ella y túte dirás a ti mismo: “Vaya una

M… ¿Por qué tengo que pasarpor esto? Ahí está ella,vigilándome como si yo fuera uncrío o algo parecido”. Y, contoda seguridad, ella se darácuenta y eso la sacará de quicio.Algo así como si tú dijeras: “¡Eh,no es por culpa mía! ¡No me loreproches!”. Incluso aunque noos digáis nada, será como unabrecha entre vosotros.

Cliente; Bueno, yo estoy bienhaciéndolo así; quiero decir queno me fío de mí mismo.

Terapeuta: Eso es, justo, a lo queme refiero. Ahora, el Antabuse teestá creando una brecha contigo

mismo. A ver cómo ves esta otraidea: ¿Recuerdas cuando Sue ytú os casasteis? Párate unminuto y cierra los ojos, a ver site la puedes imaginar aquel día.

Cliente: Claro que si. ¡Fue un díaincreíble! De preocupación ysuerte, y no sé cómo decir lo quesignificó para mí.

Terapeuta: Bueno, aquel día lodijiste; piénsalo: ¿No es verdad?Tú estabas allí, delante de todaaquella gente, frente a Sue. Y lamiraste a los ojos. Y dijiste: “Sí,quiero”. ¿Recuerdas?

Cliente: Claro.Terapeuta: Déjame que te

pregunte una cosa, Tim. ¿Teimportaría cerrar los ojos unmomento, dejarte estar tu silla ytomarte unos instante para sentirel aire entrando y saliendosuavemente en cada respiración?(Pausa de unos 30 segundos,con pequeñas indicaciones deque perciba la respiración). Tim,quiero que intentes representartea ti y a Sue en el altar. Mira sipuedes recordar cuando lamiraste a los ojos (pausa losuficientemente larga parapermitir que el cliente visualicela escena). ¿La puedes ver allí,Tim? ¿Puedes quedarte un

momento con esos ojos a los queestabas mirando hace unosaños? Permítete empaparte deesos instantes (pausa). Túestabas allí e hiciste elcompromiso de ser su marido.Mira si puedes escuchar tuspropias palabras: “Sí, quiero”. Y,ahora, respira y deja que tus ojosse abran suavemente, Tim.¿Pudiste ver aquel momento(hablando muy muysuavemente).

Cliente: Sí, pude verla. Yo estabaallí mismo.

Terapeuta: Para siempre, ¿no escierto? Ya sabes… “En la

riqueza y en la pobreza, en lasalud y en la enfermedad”.

Cliente: Sí.Terapeuta: ¿Y qué hay de eso,

Tim? ¿Qué tal si, cada mañana,te sentaras a desayunar con Suey, simplemente, te tomaras uninstante para mirarla a los ojos yle dijeras una vez más: “Sí,quiero”. Y, luego, te tomas tumedicina. ¿Podría ser unamanera de que cada vez que tela tomes lo pudieras convertir enuna especie de reafirmación deaquella promesa que hicisteis?

En el modelo ACT, todaprescripción obligatoria, incluyendo

la terapia y/o la medicación –ya seadecretada por el juez, impuesta porrazones de salud o requerida por lapareja– se puede incluir en uncontexto de valores personales conel resultado directo de encuadrarlacomo una acción basada en uncompromiso.

Entrenamiento de habilidadesEl entrenamiento de habilidades

siempre ha sido un pilar fundamentalen terapia del comportamiento ytambién es un componenteimportante de la ACT. Podemosasegurar, sin caer en la pedantería,que todas las terapias cognitivas yconductuales son, en realidad,

formas de entrenamiento enhabilidades. Desafiar unpensamiento distorsionado en unasituación determinada es unahabilidad, aprender a mantenercontacto ocular y a sonreír cuandose conoce a una persona es unahabilidad, la atención consciente y laconsciencia del presente sonhabilidades, la toma de perspectivaes una habilidad. Este marcointerpretativo es lo que da alconductismo su ventajacaracterística frente a otrosenfoques. Los problemas no tienensu origen en fuerzas invisibles, talescomo conflictos inconscientes; más

bien, se originan en déficits dehabilidades.

Prácticamente cualquierentrenamiento en habilidades puedeser integrado en un contexto devalores y se puede hacerconscientemente como un acto decompromiso. Cada acto, en cadauno de los momentos por los queuno va pasando a través delentrenamiento de habilidades, puedeservir como compromiso yreafirmación del compromiso con losvalores más amplios del cliente a losque está sirviendo el entrenamiento.La incomodidad que se experimentay la charla interna a la que uno se

enfrenta cuando se estánentrenando nuevas habilidades seconvierten en el foco de laaceptación y la defusión que le danfuerza al aprendizaje y al desplieguede habilidades (para más evidenciasal respecto sobre este tema, véaseVarra et al., 2008).

Estos componentes noincrementan de manera significativael tiempo requerido para realizar lashabilidades que se estánentrenando: más bien, estashabilidades se pueden realizar,simplemente, en un espacio de ACTque podría incrementar la eficaciadel trabajo con tales habilidades.

Por ejemplo, en el entrenamiento enhabilidades sociales, un momento deconsciencia sobre el valor encuestión, un momento sinceramentecentrado en el presente –“Sí, aceptoesta tarea al servicio de misvalores”– puede transformar larelación del cliente con elentrenamiento y conseguir que elentrenamiento tenga,probablemente, un mayor impactoen la conducta futura.

Tareas para casaLos deberes para casa son la

principal materia prima de la terapiaconductual con beneficiosreconocidos. Las habilidades

aprendidas durante las sesiones deterapia necesitan ser integradas enel contexto vital del cliente. Sin unacierta práctica entre sesiones, nohay razón para creer que este tipode integración se vaya a producir deforma natural. Las tareas para casa,desde una perspectiva de la ACT,se utilizan para activar obstáculos ybarreras de manera que el clientepueda aprender las habilidades quenecesita para perseverar frente alas barreras en la situación natural.El terapeuta ACT, en colaboracióncon el cliente, determina losejercicios para realizar entresesiones, que estén relacionados de

manera explícita con los valores deeste y cuya cumplimentaciónsuponga un compromiso de acciónal servicio de tales valores. Con uncliente depresivo, podríamosorganizar un programa de eventoscon base en sus valores que puederecordar a la terapia de conducta.Con un cliente con ansiedad social,podríamos pedirle que visitara algúnlugar que le provocara ansiedad yque le sirviera como un paso con elque comprometerse en función de ladirección que quiera seguir. A unapersona que esté en un trabajo sinperspectivas pero que tenga miedode fracasar, se le podía pedir que

buscara cursos online o queconsultara a un consejero vocacionalen la universidad local. Cada pasopuede ser realizado de maneraexplícita como un compromiso conuna acción más amplia basada envalores.

Manejo de contingenciasLas estrategias de control de

contingencias se utilizan confrecuencia en distintos contextos detratamiento en los que los pacientesobtienen privilegios u otros premiospor conseguir determinadosobjetivos de tratamiento: lossistemas de economía de fichas,vales por “noches secas” y

programas de dosis controladas demetadona son todos ellos buenosejemplos. Estas estrategias puedenparecer contrarias a la ACT ya queel personal clínico está, por logeneral, en posición tanto dedeterminar el comportamiento comode proporcionar el refuerzo por suadecuado cumplimiento. Esteinconveniente, sin embargo, solo seconvierte en un problema seriocuando el personal clínico estádesbordado y las medidas decontrol de contingencias seconvierten en un factor punitivo.Asociar directamente el manejo decontingencias a los valores de los

pacientes puede estimular, más bienque suplantar, la auto-regulación asícomo proporcionar una ciertaprotección frente al riesgo de caeren una utilización punitiva de unaestrategia de tratamiento eficaz.Aunque es posible que requiera algomás de esfuerzo, es posible que eltratamiento resulte más eficazcuando las contingencias externas ylos valores libremente elegidospueden estar alineados.

Estrategias de control deestímulo

Hay multitud de estrategias decontrol de estímulo que resultantotalmente acertadas y útiles dentro

del marco de la ACT. Por ejemplo,si una persona que está siendotratada de obesidad vacía su casade alimentos nocivos, eso puedeconstituir una forma de autocastigoo bien puede ser hecho de maneraconsciente y propositiva, como unpaso en una dirección de valores.De ese modo, no se vacía la casa“para que no pueda comer comidabasura” sino porque “estoyorganizando un entorno saludable enel que vivir”. La prevención derecaídas se basa, sobre todo, enestrategias de control de estímulo.Aprender a reconocer las clavespara el abuso de alcohol y

organizarse para permanecer fuerade las situaciones que generan esasclaves puede parecerse a laevitación. Sin embargo, esa línea depensamiento no constituye evitaciónnecesariamente. Un clientealcohólico que decide mantener laabstinencia, podría renunciar aacercarse a los bares. Una personaque quisiera moderar su bebida,podría dejar de salir los viernes porla noche con determinados amigosbebedores. Tales acciones, sinembargo, no deben serconsideradas meramente como unaforma de evitación. No hay nada enla ACT que diga que la gente tiene

que pasarse la vida buscando yaceptando vivencias difíciles. Lo quees más, no hay ninguna virtudespecial en tentar a la suerte.Cuando la acción basada en valorespone al cliente en un caminopeligroso, el compromiso de acciónmás adecuado consiste en percibirel contenido temido por lo que es,aceptarlo en el presente y obrar deacuerdo con los propios valores. Uncompromiso de acción igualmenteadecuado es el organizar el propioentorno de manera que loscontenidos temidos no vuelvan adispararse más de lo necesario obuscar nuevas actividades que

sirvan mejor a los propios objetivosy valores.

Activación de conductaEl método conductual que resulta

más fácil de integrar con la ACT esla activación de conducta porquetodo el lado derecho del hexaflexconsiste en eso. Los métodosmodernos de activación conductual(p. e., Dimidjian et al., 2006) soncompatibles con la ACT al 100% y,dada su relativa sencillez y soporteempírico, no es infrecuente que losterapeutas ACT utilicen todo unprograma de activación deconducta, a secas, antes de iniciaruna intervención ACT más extensiva.

Este breve repaso no hace justiciaa las posibilidades de integrarplenamente el enfoque ACT conmétodos conductuales, pero taltarea no es posible en un solovolumen. El modelo de flexibilidadpsicológica tiene tal amplitud (y,además, los pasos conductualesvarían en cada área) que explicarcon detalle cómo integrar estosmétodos equivaldría a explicarpormenorizadamente la psicologíaaplicada desde un punto de vistaconductual. Nuestro temafundamental es que ACT másmétodos conductuales no es una“suma” a la ACT. Más bien, la ACT

está diseñada como contexto parael empleo de los métodosconductuales. En otras palabras, eldesarrollo de la flexibilidadpsicológica es, propiamente, elobjetivo del quehacer de la terapiaconductual y cognitiva.

Interacciones con otros procesosesenciales

Compromiso y fusiónLa fusión es, con toda certeza, uno

de los principales obstáculos para elcompromiso de acción. Existendistintas variantes entre las que seencuentra la fusión “con razones”como fundamento del compromiso

de acción. Si una acción se basa enrazones y las razones cambian,entonces la propia decisión,lógicamente, deberá ser alterada.En un sentido más profundo, taleventualidad significa que es mejorcomprometerse por elección que enfunción de una decisión racional. Lasrazones, por lo general, apuntanhacia cosas que no es posiblecontrolar de forma directa. De estemodo, el propio nivel de compromisopuede fluctuar según el número y laimportancia de los cambios derazón. Si el compromiso va a sernuestro, no de las palabras,deberíamos situar la fuente del

compromiso en un terreno que estébajo nuestro control personal.

El matrimonio ejemplifica con todaclaridad la distinción entre hacer unaelección y tomar una decisión. Elmatrimonio es un compromiso,aunque la mitad de los matrimoniosacaban en divorcio. ¿Cómo puedeocurrir esto? En parte, ocurreporque la gente no sabe hacercompromisos. Intenta hacerlosbasándose en juicios, decisiones yrazones, no como una verdaderaelección (tal como nosotros laentendemos). Al hacerlo así, ponesus compromisos en un gran riesgo.Imagina, por ejemplo, que un

hombre se casa con una mujer“porque es hermosa”. Si la esposallegara a tener un accidente en laque resultara desfigurada, la razónpara amarla y querer estar con ellaya no sería válida. Incluso aunque elhombre no quiera reaccionar de esamanera, puede que le resulte muydifícil habérselas con lo que sulógica le dice ya que la acción inicialestaba basada en, vinculada a,explicada por y justificada medianteesa razón –y la razón, ahora, hacambiado–. Este tipo de cosasocurre todo el tiempo cuando lagente se casa y, más tarde, seencuentra que ya no tienen los

mismos sentimientos de amor haciasu pareja. Casarse por tenersentimientos de amor se consideraalgo razonable en nuestra culturaporque el amor, generalmente, seconsidera un sentimiento y no un tipode elección. Pero los sentimientosde amor son extremadamenteimpredecibles. Hablamos de amorcomo si se tratara de un accidente:decimos que uno “cae” en él, porejemplo, o que le “sucede”. Por eso,no debería ser sorprendente queuno caiga en el matrimonio y secaiga, igualmente, fuera de él.

Si el cliente pudiera aprender ahacer elecciones en áreas

importantes, las cosas marcharíande otra manera. Piensa si no seríamucho más fácil mantener unmatrimonio si el compromiso sebasara en una elección de casarsey el amor se considerara la elecciónde valorar a la otra persona y dehacerla alguien especial. Estopodría ser “no razonable”, pero no“irrazonable”. El compromiso basadoen elecciones aísla al individuofrente a algunas de las debilidadesdel comportamiento gobernado porreglas. Mantenido como unaelección, no puede ocurrir nada quejustifique ni explique el abandono deun compromiso ya que la elección no

necesita ser justificada ni explicada.Si cualquiera de las razones cambiamás adelante, la elección en sí nonecesita ser cambiada porque laelección no está dirigida por esasrazones. Esta ausencia de“cobertura” verbal es un importantefactor que ayuda a mantener loscompromisos. Si el cambio va atener lugar (como en el caso deelegir el divorcio), esa ausencia decobertura puede mantener elconjunto de valores más amplio enuna posición privilegiada (p. e.,divorciarse de forma que se respetea la otra persona, se proteja a losniños, etc.).

Nos encontramos la fusión en suforma más genérica cuando lasrazones (o la pérdida de razones) seconvierten en obstáculos para elcompromiso de acción. Algunasotras variantes de la fusión van a sertratadas más adelante porque sonespecialmente importantes paraotras facetas del hexaflex.

Compromiso y momento presenteUna dificultad que aparece cuando

los clientes hacen un compromiso esque parece como si el compromisose refiriera al futuro en lugar del“aquí y ahora”. El futuro es algoconstruido –no existe, en realidad–.Si nos fusionamos con pensamientos

relativos a cómo tiene que ser elfuturo, podemos volvernoshipervigilantes. Si pasamosdemasiado tiempo imaginando elfuturo, podemos perder muchasoportunidades de actuar en elmomento presente. De manerasemejante, la fusión con el pasadotambién puede minar loscompromisos. El cliente que se pasatodo el tiempo reviviendo fracasosdel pasado está en peor posiciónpara actuar en el presente.

Se sabe que la preocupación y lasmaquinaciones mentales sonpredictores de pobres resultados.Desde una perspectiva ACT, los dos

son ejemplos de conductagobernada por reglas bajo controlaversivo. Por ello, los clientes sevuelven insensibles frente a datosimportantes y pierden la flexibilidadnecesaria para mantener suscompromisos en situacionescambiantes. De ese modo, losprocesos del momento presente sonaliados clave para el compromiso deacción.

Compromiso y aceptaciónLa falta de aceptación de

contenidos temidos también puedeser un importante obstáculo frente alcompromiso. En la medida en quedeterminamos que un conjunto de

vivencias –pensamientos,emociones, tendencias de conductao estados corporales– soninaceptables, establecemos límitesa nuestra capacidad de hacer ymantener compromisos. Es difícilpensar en ningún ámbito de vidarealmente significativo en el que nosea no solo probable sino seguroque van a aparecer pensamientos ysentimientos complicados. Laelección de carrera genera ansiedaden relación a las elecciones que hayque hacer; una propuesta dematrimonio genera ansiedad enrelación al futuro de ese matrimonio.Los fallos en cualquiera de los

ámbitos son lamentables,decepcionantes y activan elrecuerdo de errores anteriores ypensamientos sobre otras posiblesimplicaciones más amplias quepueda tener el fallo en otras áreasde la vida. Los tres autores del librosomos padres y también conocemosa otros muchos padres. Noconocemos a ninguna persona a laque la paternidad –al menos, aveces– no le haya resultado una delas experiencias más duras de lavida. Se dice que convertirse enpadre es como tener el corazóncolocado fuera del cuerpo. Hay algode verdad en esto.

En un sentido muy real, hacercompromisos significa ser capaz devivir con el propio corazón fuera delcuerpo. Lo que hace posible elcompromiso es una capacidad, biencultivada, de estar dispuesto a sufrirpsicológicamente al servicio de lospropios valores. En la medida enque podamos enseñar este tipo deaceptación, podremos liberar anuestros clientes para que hagan ymantengan compromisos.

Compromiso y selfLa fusión con un yo

conceptualizado puede, asimismo,presentar serios obstáculos para elprogreso. Por ejemplo, un cliente

fusionado con el pensamiento “soyun perdedor y nunca termino nada”puede que nunca llegue aemprender un proyecto. Una historiapersonal que esté basada en unainfancia victimizada puede dar comoresultado que la persona no confíeen nadie jamás. Como loscompromisos, por lo general,implican ponerse en situación devulnerabilidad, puede que la personano esté realmente dispuesta ahacerlo y sentirse vulnerable. Encambio, un cliente que sea capaz dever las historias sobre uno mismosolo como historias está en unaposición mucho mejor para observar

los pensamientos y emociones quesurgen a la hora de hacercompromisos y persistir en ellos auncuando le resulte doloroso.

Compromiso y valoresLos valores son el proceso

esencial de la ACT másdirectamente relacionado con elcompromiso. Un compromisoconsiste en la relación, momento amomento, entre acciones y valoresal servicio de pautas más ampliasbasadas en valores. Sin un sentidoclaro de los valores y sin contactocon ellos, el compromiso de acciónno puede ser dirigido y recalibradode manera adecuada a lo largo del

tiempo. En tal caso, la conducta irádando tumbos desde una alternativade “sentirse bien” a la siguiente. Hayun proceso iterativo entre valores ycompromiso que se puede aplicar enel tratamiento. Cuando una personaestablece una pauta de valores, sele hacen evidentes nuevas formaspotenciales de compromiso deacción. De igual modo, una vez queuno hace y mantiene una serie decompromisos por un período detiempo, el mundo cambia a sualrededor. Obrar con amabilidadhacia la propia pareja, con eltiempo, hace que, posiblemente, laconducta de la pareja cambie

también. Los cambios en elcomportamiento de uno de loscompañeros, a su vez, puedenponer de manifiesto distintasdirecciones que puede tomar lapareja –distintas pautas de valores–.Construir valores y compromisos devida se retroalimentan mutuamentedando lugar a un círculo virtuoso.

Qué hacer y qué no hacer enterapia

Aún en caso de recaída, losvalores permanecen (hasta quedejan de hacerlo)

No es infrecuente que un clientepierda de vista un compromiso y,

así, caiga en el derrotismo como sieso implicara, en cierta forma, quesus valores fueran defectuosos.Cuando los clientes manifiestan estefenómeno en terapia, la cuestión queel terapeuta plantea es: “¿Cuál detus valores ha cambiado duranteesta recaída?”. Es importante hacerque el cliente dé una respuesta muyconcreta a la pregunta. Por logeneral, ninguno de sus valoreshabrá cambiado. Los valoresbásicos, más que cambiarse, serefinan. La confianza en alcanzarpautas de valor, sin embargo, puedecambiar mucho. El cliente, sin duda,está luchando con pensamientos

perturbadores (“soy un fracasado,debería rendirme”), sentimientos(vergüenza, rabia) y recuerdos(fracasos anteriores) y, entonces, lapregunta más importante es: “¿Yahora, qué?”. El terapeuta podríadecir algo parecido a esto:

“A menos que tus valores hayancambiado, la respuesta a ‘¿Yahora, qué?’ es la misma que a‘¿Y antes, qué?’ Si ahora mismo,en la terapia, estuvierasavanzando en la dirección de tusvalores, ¿qué harías? Si tehubieras comprometido aavanzar hacia el oeste y te dascuenta de vas en dirección

equivocada y que hasretrocedido 10 Km., ¿hay algunacosa que te impida dar la vueltaa tu vehículo para volver adirigirte hacia el oeste? Si fuerasen coche hacia Santiago deCompostela y tu mente teestuviera diciendo que el cocheiba a estropearse, que lacarretera iba a estar cortadamás adelante o que te ibas aquedar dormido al volante y teibas a dar un cacharrazo,¿seguirías conduciendo hacia eloeste? Si es hacia el oeste haciadonde quieres ir, ¡sube al cochey empieza a conducir!

Esto no significa que los valores nopuedan cambiar. Los valores sonelecciones y las elecciones sepueden cambiar –pero se cambianmediante una elección personalexplícita, ¡no simplemente porconstatar que se ha producido unarecaída!

El cliente, y no el terapeuta, es elque tiene el compromiso deacción

La tarea en relación al compromisoimplica pedirle al cliente que seimplique en algún comportamientoque suponga algún cambio en suvida. Por eso es importanteasegurarse de que el cliente es

totalmente consciente de toda lagama de posibles consecuenciaspor sus acciones basadas envalores. El problema potencial esque el plan de trabajo del terapeutarespecto al cliente puede resultarindebidamente afectado por laselecciones del cliente. El cliente,buscando la aprobación delterapeuta, se implica en acciones sinapreciar su importancia. Elterapeuta ACT necesita controlar yprevenirse contra esta infiltración ensus propios valores. A veces resultaconveniente preguntar: “Si yo dejarade trabajar contigo mañana mismo,por alguna razón, y fuera otro

terapeuta el que estuviera aquí,contigo, ¿seguirías manteniendoesas acciones, al 100%, con todacerteza? ¿Hay algunas de las queno estarías tan seguro?”. Elterapeuta necesita estarcompletamente seguro de que loque está manejando el cliente sonvalores y objetivos. Si hay la menorduda, es el momento de volveratrás, otra vez al proceso de elegirvalores.

No hacer nada es, también, unaelección

Una trampa potencial que, muchasveces, confunde al terapeuta es latendencia a considerar que el

requisito para que la terapia sepueda considerar un “éxito” ha deser un cambio en la conducta delcliente. Cuando el cliente renuncia ahacer un compromiso o vuelve a lasviejas conductas de evitación, elterapeuta empieza a presionarlopara que siga adelante con losobjetivos y acciones. Es algoparecido a lo que suelen hacer lospadres cambiando el tono pero sincambiar el mensaje: si el niño no seporta como se le dice suavemente,entonces se le repite más fuerte.Aunque este enfoque puede que deresultado con algunos niños (¡muypocos!), lo cierto es que no funciona

demasiado bien con clientes. Enotras palabras, cuanto más fuertese empuja al cliente (acto de faltade aceptación por parte delterapeuta), más se resiste el clientepor regla general. En el peor de loscasos, el proceso puede terminar enuna confrontación mutua, eninterpretaciones de “resistencia” e,incluso, en una terminaciónprecipitada por parte del cliente. Esimportante que el terapeuta se décuenta de que, independientementede lo cuidadosamente que se hayaorganizado el escenario para que elcliente elija acciones basadas envalores, esa es una elección que

solo el cliente puede hacer. Elegir noseguir adelante con un plan es algolegítimo –de hecho, en realidad, setrata de una elección–. La maneramás amable y honesta de trabajarcon un cliente en tales circunstanciases apoyarlo completamente, a él yal dilema al que se está enfrentado.El terapeuta podría decir: “Si setratara de mi vida y yo viera lasconsecuencias tal como tú las estásviendo, podría imaginarme a mímismo eligiendo no seguir adelante”.

Plegamiento solapadoSiempre hay un riesgo de

plegamiento en el trabajo sobrecompromisos, lo mismo que en el

caso de la intervención sobrevalores, y se puede manifestar demuchas maneras. Cuando no hahabido un compromiso de acción yen el caso de que haya unarepercusión social importante, losclientes puede que tiendan aconsiderar el compromiso de accióncomo un “tengo que”: “Tengo quehacer esto por mis hijos (o pareja)es un argumento que se invocafrecuentemente, lo mismo que:“Debería hacer algo por mis hijos,por todos los errores que hecometido”. Lo más probable es queeste tipo de “motivación” se vengaabajo muy pronto, en cuanto surjan

las barreras frente a la acción. Unaexcelente estrategia, para todo tipode plegamiento consiste enretrotraer el compromiso a losvalores del cliente y preguntarle: “Sino hubieras cometido nunca un errorcomo padre –es decir, si tú fueras elmejor padre que haya habido jamásen la faz de la tierra–, ¿sería estaacción algo que aún valorarías?”.

Tratar el caos emocionalHacer un compromiso es convocar,

casi con total certeza, a una multitudde pensamientos, emociones yrecuerdos que dan miedo. Esosestados psicológicos, por lo general,nos sacan del momento presente,

se experimentan como algo quedebe ser evitado y hacen queperdamos contacto con ese sentidodel yo que trasciende el contenido.

Muchas veces, cuanto másimportante es la acción desde elpunto de vista de los valores, másangustiosas e indeseables son lasvivencias internas que aparecen.Una buena opción consiste en dejarel compromiso de acción en “pausa”y dejar que el cliente, simplemente,entre en contacto con los aspectospositivos y negativos del proceso decomprometerse. Pregunta al clientesi han variado sus valores o losexperimenta de modo diferente.

Utiliza estrategias de defusión y deaceptación para ayudar al cliente aque se enfrente con su tormentaemocional de manea suave, altiempo que observan lospensamientos como pensamientos,los recuerdos como recuerdos y lasemociones como emociones.

Detectar las señales de progresoAl principio de la terapia, las

cuestiones relacionadas con elcompromiso pueden dar lugar aelevados niveles de fusión yevitación. Las conversaciones sobreel tema, normalmente, incluyenmarcadores de fusión y evitación en

palabras tales como tener que, nopoder, siempre y nunca. Losclientes también pueden utilizarmuchos no sé y otros balbuceoscuando se les pide que indiquenposibles acciones basadas en sucompromiso. La cuestión puedecentrarse en predecir si semantendrán los compromisos o en elmiedo de que no sea así. Losclientes que van más lejosmanifiestan más fluidez y flexibilidaden su capacidad de indicarpequeños y grandes ejemplos deactos de compromiso y en sucapacidad de aceptar emociones,recuerdos y pensamientos dolorosos

que surjan a la hora de llevar a caboel trabajo con el que secomprometen. Esta letanía incluyelos dolorosos procesos de fallar enel mantenimiento de loscompromisos, aprender del dolor yvolver revitalizados al proceso dehacer y mantener los compromisosnecesarios. Las principales señalesde progreso respecto alcompromiso se mostrarán en laspautas cada vez más amplias deacciones basadas en talcompromiso en la vida del cliente yen la flexibilidad a la hora deenfrentarse con las implicacionesemocionales y cognitivas de esa

pauta cada vez más amplia.

PARTE IVCrear un enfoque

científico progresivo

13La ciencia conductualcontextual y el futuro

de la ACTCon el paso del tiempo, las teorías

científicas se manifiestanincompletas. Así ha sido, hasta elmomento, sin excepción y no hayninguna razón para creer que laflexibilidad psicológica como modeloo la ACT como método, tal comoahora la entendemos, vaya alibrarse del cubo de la basura de lahistoria. No se trata de crear un

monumento teórico o clínico a lainmortalidad; de lo que se trata esde crear avances en nuestroentendimiento científico delcomportamiento humano a través demúltiples ámbitos.

En este volumen hemospresentado un conjunto de métodos,un modelo, un conjunto de principiosy una filosofía que creemos quepuede ser progresiva. Es mucho,pero para quienes tienen lo ojosacostumbrados a mirar el horizonteno debería ser bastante.Necesitamos una estrategia dedesarrollo sólida si el objetivo escrear una psicología integral que

sea digna del extraordinario desafíoque supone la condición humana. Enotras palabras, necesitamosdescartar las verdades a medias,que son útiles hoy día, para generarmejores ideas y, luego, descartarlaspor otras aún mejores. El propósitoes construir una secuencia positivade desarrollo, lo cual es difícil delograr en la ciencia aplicada. Pero elsufrimiento está presente ahora, y lanecesidad de hacerlo es urgente;claro que, sin un plan, los terapeutasasí como los investigadores clínicos,tienen que echar mano de lo queesté disponible. Tal tendencia escomprensible pero los avances a

largo plazo requieren más;demandan una estrategia que puedadar resultado.

La comunidad ACT cree tener esaestrategia a la que llamamosenfoque de la ciencia conductualcontextual (CBS). De hecho, lacomunidad ACT es, en realidad, lacomunidad CBS. Y ese es elnombre de su sociedad internacional(Association for ContextualBehavioral Science, ACBS;www.contextualpsychology.org) y elcentro de todo el trabajo. Sin losinvestigadores de la RFT, losfilósofos contextuales, losevolucionistas, los divulgadores, los

estrategas de investigación, loscreadores de comunidades y losterapeutas, trabajando todos enconcierto, la ACT no sería nada másque una interesante tecnología que,poco a poco, sería asimilada por lasmismas tendencias que el campo dela psicología ha venido padeciendodurante décadas.

Una ciencia aplicada no se puedeestablecer basándose solamente enlos meros datos y, mucho menos, enlos datos sobre técnicas aplicadas asíndromes o desórdenes. No sepuede establecer a partir de teoríassueltas apoyadas en bonitasimágenes del cerebro. No se puede

establecer sin la creación de unapsicología fuerte y eficaz.

La fascinante conclusión a la queha llegado la comunidad CBS es lasiguiente: La ciencia conductual y suaplicación constituyen un colectivo.Practicantes de psicología básica yaplicada están juntos en el mismobote; terapeutas e investigadoresvan en el mismo barco; científicosde la prevención y desarrolladoresde tratamientos, juntos, avanzan ose hunden hasta el fondo.

Un enfoque CBSCBS es un enfoque de sistemas

naturalista e inductivo, basado en

las ciencias de la conducta queenfatiza la evolución de la acciónintegrada histórica ysituacionalmente, extendiendo esaunidad sobre niveles de análisis yen el desarrollo de su propioconocimiento. Como ampliación delanálisis conductual tradicional,destaca varios pasos clave (véaseHayes, Levin, Plum, Villatte yPistorello, en prensa –a; Vilardaga,Hayes, Levin y Muto, 2009). Acontinuación, reseñamosbrevemente cada paso para dar unavisión general y, luego, examinamoscada uno de ellos más a fondo.

1. Explica supuestos filosóficos y

analíticos. CBS es un enfoquemonista, inductivo, basado en elcontextualismo funcional, un conjuntode supuestos filosóficos queconsidera el conocimiento como unaactividad pragmática basada en lavariabilidad y la selección natural.

2. Desarrolla una descripciónbásica mediante principioscontextuales organizados en teoríasanalíticas abstractas. CBS se basaen la ciencia evolucionista y, demanera más inmediata, en losprincipios conductuales,desarrollados por la teoría delmarco relacional. El programacientífico básico en CBS se

fundamenta en la comprobaciónconductual y neurobiológicamediante un amplio rango de temasde la ciencia básica.

3. Desarrolla modelos depatología, intervención y saludvinculados, cada uno de ellos, a ladescripción básica. La flexibilidadpsicológica es un modelo unificadosobre el funcionamiento humano,relacionado en cada uno de susaspectos clave a principiosconductuales desarrollados por laRFT y considerados en el contextode la ciencia evolutiva.

4. Elabora y pone a pruebatécnicas y componentes

relacionados con procesos yprincipios. La ACT es un enfoque deintervención basado en métodosespecíficos que son capaces depromover procesos clave de cambiodesde el punto de vista de unmodelo de flexibilidad psicológica.

5. Mide procesos teóricos y susrelaciones con la patología y lasalud. Continuamente se desarrollanmedidas de flexibilidad psicológica ysus elementos se estándesarrollando continuamente y seexaminan por su relación con elmodelo general. Utilidad detratamiento, utilidad conceptual ycoherencia son aspectos clave de

las medidas de avance, no la simpleconsistencia psicométrica.

6. Enfatiza la mediación ymoderación en el análisis deimpacto. La relación entre métodosde intervención y procesosteóricamente importantes es unaspecto clave; por consiguiente, sonigualmente clave los métodosanalíticos que se centran en losprocesos de cambio, tales comocomo estudios de mediación ymoderación. Decenas de estudiosde ese tipo se han llevado a cabopara poner a prueba aspectosesenciales del modelo de flexibilidadpsicológica como un enfoque trans-

diagnóstico.7. Pone a prueba el programa de

investigación aplicada en una granvariedad de áreas y niveles deanálisis. El objetivo de aplicación dela CBS es amplio –más allá de laACT (por ejemplo, la aplicabilidad dela RFT en educación es claverespecto al éxito o fracaso final dela CBS; véase Rehfeldt y Barnes-Holmes, 2009, o Cassidy et al.,2011). La propia ACT no puedeestar condicionada por la psicologíaclínica tradicional. Se ha aplicado auna sorprendente variedad de áreasproblema, muchas de las cuales(prejuicio, aprendizaje,

funcionamiento de organizaciones,etc.) nunca se verán incluidas en laspáginas del DSM.

8. Lleva a cabo pruebastempranas y continuas de eficacia,divulgación y estrategias deentrenamiento. Como correspondea la filosofía pragmática de la CBS,entrenamiento, divulgación y eficaciase implementan pronto en elprograma de investigación.Hablando de manera pragmática, losmétodos necesitan ser evaluados entérminos de su capacidad paraobtener resultados mediante elcambio de prácticas en escenariosdel mundo real. No beneficia en

nada a la humanidad el crear unaintervención equivalente a la limusinadorada que no se puede conducirpor los caminos sin pavimentar denuestros infradotados ydesgastados sistemas deprevención y tratamiento.

9. Crea una comunidad dedesarrollo abierta, multiforme y nojerárquica. El atrevido programa deCBS requiere toda una comunidadpara abarcarlo y se ha utilizado elmodelo de flexibilidad psicológicapara sugerir cómo se podría llevar acabo tal empresa. Ampliando elmodelo al trabajo de lasorganizaciones, la comunidad CBS

ha crecido enormemente en losúltimos años.

En este capítulo vamos a examinarbrevemente cada uno de esospuntos para valorar en qué grado seestá logrando el progreso.

Explica supuestos filosóficos yanalíticos

En el capítulo 2 hemos dedicadoalgún tiempo a cuestiones defilosofía de la ciencia y a lanaturaleza del contextualismofuncional, un tipo de pragmatismopsicológico que amplía el“conductismo radical” de Skinner(Hayes, Hayes y Reese, 1988).

Nosotros definimos el núcleo básicodel contextualismo como el acto-en-contexto y su criterio de verdadcomo “funcionandoadecuadamente”; y, además,distinguimos el contextualismofuncional por su objetivo: lacapacidad de predecir y de actuar –con precisión, visión y profundidad–sobre organismos como un todointeractuando en y con un contextoconsiderado desde el punto de vistahistórico y situacional (Hayes, 1993).

Cada uno de los aspectos de laACT, RFT y, más en general, de laCBS resulta afectado por esossupuestos. Consideremos, por

ejemplo, la idea de quepensamientos y sentimientos nosean causas de la acción. Loscontextualistas consideran lascausas como una forma de hablarpara conseguir resultados –noexisten como entidadesindependientes del contexto–. Paraempezar, cada “causa” tiene queasumir un contexto en el que se déuna reacción. Un escape de gaspuede “causar” que el calentador deagua del sótano explote, pero nadiemenciona la necesaria presencia deoxígeno –se da por supuesto–.Cuando se suelda metal combustibleen un vacío, uno podría decir: “Ha

sido una pérdida de vacío lo que hacausado la explosión”, pero nadiemenciona la chispa de la soldadura–de nuevo, se da por supuesto–.Una explosión necesita combustible,oxígeno, calor y una fuente deignición, pero ninguno de esosfactores, de forma individual, es lacausa de la explosión, sino quetodas juntas son una explosión.

De modo semejante, los teóricosde la ACT rechazan la idea de quepensamientos y sentimientos causenacciones porque tal idea supone uncontexto en el que se mantenga talrelación; y hasta que el contextoesté especificado, no se puede

conseguir el objetivo de predecir einfluir en la conducta. Una vez queestá especificado, el mismo hechode que se mantenga solo en uncontexto particular, pone demanifiesto que pensamientos,sentimientos y acciones son todosellos variables dependientes, nocaracterísticas contextualesvariables que podrían ser variables“independientes”. La causaciónmental, de ese modo, se considerainherentemente incompleta hastaque las variables contextuales esténespecificadas, lo que, en principio,permitiría alcanzar el objetivo de“influencia” (Biglan y Hayes, 1996).

Los teóricos de la ACT estáninteresados en los contextoshistóricos y situacionales que danlugar a los pensamientos y a susrelaciones mutuas con emociones yacciones. La parte en cursiva de lafrase anterior es lo que, con mayorfrecuencia, se pierde de vista en losmodelos tradicionales y es un temaclínico prioritario en ACT.

Sin embargo, se debe hacer unaadvertencia respecto a lossupuestos. Hay una tentación muyfuerte de utilizar la filosofía paraexpulsarlos del propio campofilosófico (p. e., contextualistascriticando a realistas elementales).

Esta tendencia es una formaespecialmente deliciosa de actividadinútil. Si uno critica los supuestos yvalores del adversario intelectual, lohace en virtud de un análisis basadoen sus propios supuestos y valores,por lo general, ocultos. Es elequivalente adulto del reprocheinfantil: “nanay, nanay, nanananay”.La burla puede ser muy graciosapero no es honesta.

Por definición, los supuestos noson los resultados de un análisis –sino que ellos posibilitan el análisis–.En efecto, uno no puede decirhonestamente: “Mis supuestos yvalores encajan mejor con mis

parámetros que tus supuestos yvalores; por lo tanto, mis supuestosy valores son mejores”. Lo único quese puede decir, honestamente, esque “estos son mis supuestos;descriptivamente (noevaluativamente) esto es lo queocurre cuando tienes estos en lugarde aquellos”. De manera semejante,cuando chocan supuestosalternativos, las diferencias tanto sepueden indicar de manera noevaluativa como se pueden adoptartemporalmente los supuestos de laotra parte para ver si se hanaplicado consistentemente o ver queconsecuencias tienen en relación a

nuestros propósitos. Cualquier otracosa es dogmatismo.

Si hemos de ser sinceros, Skinnerera dogmático en este sentido, alafirmar que el propósito de laciencia era la predicción y el control(Skinner, 1953, p. 35) en vez dedecir, simplemente, que esos eransus objetivos como científico. Jamesera dogmático de una manerasemejante, por ejemplo, cuandosostenía la utilidad de la experienciareligiosa pero sin relacionar esaevaluación a ningún objetivo previo.Los supuestos del contextualismofuncional no son verdaderos, falsosni correctos; en vez de eso, son,

sencillamente, “el punto en el quenos encontramos”. Nosotrosqueremos decir lo que son yhacernos responsables de ellos.

Los críticos de la ACT suelen dejarde lado este tema en su propiapsicología y, como resultado, sucrítica puede resultad dogmática.Casi siempre, los realistaselementales sostienen la verdad desu posición mientras pierden de vistalos propios supuestos que lespermiten a ellos argumentar de esaforma. Las críticas a la ACTbasadas en estas diferenciasfilosóficas suelen convertirse enargumentos tangenciales e inútiles.

Por ejemplo, se pierde muchotiempo debatiendo si lospensamientos son conductas (unacuestión meramente definitoria) o silos pensamientos causan lasacciones (ídem: todo es cuestión delo que se entienda por causa y elpapel que el término y el conceptodesempeñen filosóficamente). Unacrítica inesperada de este tipo(dado todo el tiempo dedicado en lacomunidad CBS a organizar unprograma experimental de lacognición) es la idea de que la ACT,de alguna manera, cuestiona si lacognición existe o si es importanteen lugar de partir de una posición

realista elemental. Esta clase dediscusiones son contraproducentesporque ocultan la verdaderacuestión, es decir, los supuestos.

Hay otras razones para especificarlos supuestos: ayuda a tenderpuentes entre amigos que hablan endistintos términos o que se refierena los fenómenos desde otro nivel deanálisis (p. e., biológico, sociológico,antropológico) pero que compartenlos supuestos básicos. Comodecimos siempre, la CBS compartelos supuestos de todo tipo deciencias evolucionistas. De hecho,uno puede considerar elconextualismo funcional como una

simple forma de tratar con lafilosofía de la ciencia basada en losprincipios de variación y selecciónnatural. Como la propia evolución, elresultado que importa es un trabajofructífero y todos los demásconceptos y términos sonsecundarios; pero, a diferencia delos procesos inconscientes de laevolución, nosotros podemosrelacionar un trabajo fructífero conlos criterios que seleccionamos,tanto desde el punto de vistacientífico como clínico. Este libro noes el lugar adecuado paradesarrollar plenamente estas ideaspero las vamos a ampliar algo en los

dos apartados siguientes.

Desarrolla una descripción básicamediante principios contextualesorganizados en teorías analíticasabstractas

Se ha dedicado mucho tiempo aldesarrollo de la RFT debido a uncompromiso con la idea de que losprincipios centrados en rasgoscontextuales variables (es decir, enla historia y la situación) erannecesarios para entender lacognición humana. La RFT sostieneque las respuestas relacionalesderivadas surgen de la combinaciónde una capacidad desarrolladagenéticamente y un historial de

refuerzos por parte de unacomunidad social. Este modototalmente evolucionista de analizarel lenguaje y la cognición se basasolamente en la variación yselección a nivel filogenético yontogenético.

La RFT es una teoría, pero nohipotético-deductiva. Más bien, esuna teoría analítico/abstractiva, unaespecie de conjunto superior deanálisis funcional. Un suceso verbales, sencillamente, algo que tiene unafunción psicológica porque formaparte de un marco relacional, unaunidad de respuesta aprendida. Estasencilla definición pone en orden la

línea de separación entre sucesosverbales y no verbales. Por ejemplo,las reglas verbales son “verbales”porque sus efectos dependen deque sus elementos estén en marcosrelacionales. Gestos, signos ygráficos son “verbales” si susefectos dependen de suparticipación en marcos de relación,pero son “no verbales” si no es eseel caso. La “mente” humana es unamanera de hablar de nuestrorepertorio de marcos de relaciones.

Lo complicado del asunto es que,definida de esta manera, la mayorparte de la conducta humana esverbal, al menos hasta cierto punto.

La respuesta relacional derivadacambia el modo de operar de otrosprocesos generales de aprendizajey, de este modo, se amplía el fococuando se trata de analizarconductas humanas. Si miramos aun árbol y vemos un A-R-B-O-L, una“planta” que realiza una“fotosíntesis” y tiene unadeterminada “estructura celular” ydemás, entonces ese árbol estáfuncionando como estímulo verbalpara el observador. A los humanosles resulta difícil evitar la naturalezaderivada de la función estimular ensu mundo porque incluso losestímulos “no verbales” se

convierten en verbales, al menosparcialmente, cuando entran aformar parte de un marco derelaciones. Muchas de las cosasque conocemos, las “conocemos”solo verbalmente.

La palabra conocer tiene unaetimología interesante. Proviene dedos raíces latinas diferentes:gnoscere, que significa “conocer através de los sentidos” y scire, quesignifica “conocer a través de lamente”. Bajo el punto de vistatradicional, conocer mediante lamente (conocer las cosasconscientemente) resulta familiar yseguro. Son los procesos

inconscientes y no verbales los queresultan extraños y difíciles deentender. En un enfoque CBS,ocurre al revés: conocer porexperiencia directa o medianteconducta modelada porcontingencias, es algo que lospsicólogos entienden bastante bien.El conocimiento verbal, o“conocimiento mediante la mente”,resulta más difícil de entender.

La teoría del marco relacionalconsidera el conocimiento verbalcomo resultado de redes altamenteelaboradas e interconectadasderivadas de las relacionesestimulares. De eso es de lo que

están llenas las “mentes”. Esasrespuestas relacionales permiten untipo de actividad que no podría tenerlugar de otra manera, pero cuandono están controladas por elcontexto, se convierten en el germendel sufrimiento humano.

Acordes con la unidad de análisisen RFT, los métodos de ACT ponende relieve los cambios en lasfunciones del lenguaje debidos acambios en su contexto. Lacomunidad socio-verbal llamada“psicoterapia” funciona, en parte,porque es capaz de establecernuevos contextos en los cuales lasrelaciones cognitivas existentes

tienen una función distinta.El tema de CBS y evolución es lo

bastante importante para haceralgunas consideraciones sobre lamanera en que el esfuerzo pordesarrollar la RFT encaja en lahistoria de la psicología conductual ylas perspectivas biológicas. En losaños 1970, la teoría de losprocesos generales de aprendizajedejó de tener aceptación, en parte,por su fracaso en superar el temade cómo se puede situar laselección ontogenética dentro de laevolución genética. Un buen ejemploes el de Seligman (1970) que,basándose en temas tales como la

aversión gustativa (Garcia, Ervin yKoelling, 1966), señaló lairrelevancia de las explicacionesgenerales: “Tenemos razones parasospechar que las leyes delaprendizaje descubiertas utilizandola presión de una palanca y lasalivación puede que no sesostengan” (Seligman, 1970, p.417). El lenguaje y la cogniciónfueron tratados de manerasemejante: “El condicionamientoinstrumental y el clásico no sonadecuados para el análisis dellenguaje” (p. 414). Seligman fue soloun ejemplo entre muchos. A medidaque el proceso aumentó como una

bola de nieve, se llegó a laconclusión de que “todos losresultados de la literatura tradicionalsobre condicionamiento se deben ala operación de procesos mentalesmás elevados, tal como se asumeen la teoría cognitiva” (Brewer,1974, p. 27; se ha añadido lacursiva). La revolución cognitivaestaba en marcha, a toda máquina.

Aunque estos supuestos límitesbiológicos a la teoría del aprendizajedejaban de lado la psicologíaconductual, tampoco se despertabael interés por el nuevo enfoquecognitivo. Los psicólogosevolucionistas, finalmente, entraron

en el callejón sin salida de la enormecantidad de datos de hipotéticasadaptaciones genéticamenteespecializadas (Tooby y Cosmides,1992). Tal enfoque ha resultado muydifícil de relacionar con laspreocupaciones clínicas y hadistanciado aún más la corrienteprincipal de la psicología de laevolución biológica.

La perspectiva CBS considera queel lenguaje humano es el resultadode procesos de selecciónfilogenéticos y ontogenéticos,considerados cada uno de ellos entérminos meramente selectivos. LaRFT proporciona un enfoque general

aceptable a nivel ontogenético en elque pueden encajar procesos másespecializados. Después de todo, apesar del cinismo de la psicologíaevolucionista sobre los procesosgenerales, hay que recordar que lapropia evolución es un postulado.

La utilidad que se desprende delaprendizaje relacional confiereventajas adaptativas en el contextode especies cooperativas pero eneste volumen sostenemos que losprocesos de fusión y evitaciónvivencial han sido respaldados enexceso, lo que ha llevado a unestrechamiento de repertorios y acriterios de selección inadecuados.

De este modo, el objetivo de la ACTes producir variaciones saludables yflexibilidad para maximizar elcontacto efectivo con el entornoactual y permitir que el propósito yla intención entren dentro de losprocesos de selección y retenciónconductual. Este punto de vista estotalmente consistente con la cienciaevolutiva (Jablonka y Lamb, 2005;Wilson, 2007), y el futuro pareceque incluirá con certeza una alianzacreciente entre ACT, CBS y cienciaevolutiva (para ejemplos de avancesen este sentido, véase Monestés,2010; Vilardaga y Hayes, en prensa;Wilson Hayes, Biglan y Embry,

2011).

Desarrolla un modelo depatología, intervención y saludvinculado a principiosconductuales

El modelo de flexibilidadpsicológica está ideado para que leresulte asequible al terapeuta. Unade las características de un enfoqueCBS respecto al desarrollo yutilización del conocimiento es lanecesidad de “términos de un nivelmedio” relacionados con informestécnicos. Cada uno de talestérminos en el modelo de flexibilidadpsicológica está relacionado con laRFT y los principios del

comportamiento pero la utilizaciónde términos de nivel medio significaque el terapeuta no necesitaconocer en profundidad losprincipios conductuales o lostrabajos internos de la RFT paraempezar a aplicarlos en la clínica.

El lector ha detectado en estevolumen una fluctuación entre unlenguaje accesible dentro de la ACTy el análisis teórico más herméticoque existe en otro nivel. Esrelativamente fácil especificar elmodelo de flexibilidad psicológica demanera distendida y accesible. Losseis procesos utilizados en el libroson términos de nivel medio: el yo-

como-contexto, momento presente,defusión, aceptación, valores,compromiso de acción. Estándiseñados para resultar asequibles.Sin embargo, por debajo de lasapariencias hay un informecompletamente técnico. El lectoratento lo ha atisbado, de vez encuando, a través de estas páginas.En la medida en que los terapeutasse interesen realmente en ACT,empezarán a tratar de entender, deforma natural, la RFT, los principiosconductuales y el contextualismofuncional. Al hacerlo, profundizaránen su trabajo clínico. Se han escritolibros enteros sobre la manera de

equilibrar la RFT y los principiosconductuales a nivel clínico (p. e.,Törneke, 2010). Cualquier sistemaque requiera un conocimientotécnico de esta clase como portalde entrada, está condenado a serirrelevante. Cualquier sistema queno esté basado en un conocimientotécnico de esta clase, estácondenado a una falta de coherenciay progreso. La estrategia CBSintenta evitar esos dos posiblesescollos.

Hay un último punto que merece lapena mencionar. Parece que ahorase acepta ampliamente que se dancontingencias evolutivas en múltiples

niveles: entre individuos y entregrupos (Wilson, 2006). Lasadaptaciones individuales sonventajosas a nivel local e,inherentemente, favorecen elegoísmo; las adaptaciones de gruposon desfavorables a nivel local perofacilitan la cooperación (Wilson,2007). Esta última conclusión sepuede mostrar experimentalmente.

Imagina que eres dueño de unagranja de gallinas ponedoras yquieres que produzca muchoshuevos. En una granja de este tipo,las gallinas están almacenadas arazón de nueve por jaula. En unacondición experimental, dejas que

solo las mejores ponedoras puedanreproducirse; en otra, permites quesolo se reproduzcan las mejoresjaulas de nueve aves. En la primeracondición, todas las aves sonbuenas ponedoras; en la última,algunas aves son muy malasponedoras. Hazte la siguientepregunta: Después de cinco o seisgeneraciones, ¿qué estrategia dereproducción proporcionará máshuevos? La sorprendente peroilustrativa respuesta es que elsistema centrado en jaulascompletas obtiene, con mucho,mejores resultados (p. e., Muir,Wade, Bjima y Ester, 2010). La

razón es que el criterio de selecciónindividual lleva a una lucha continuadentro de las jaulas, a altas tasasde mortandad atribuibles a losataques y a elevados niveles deestrés en las aves supervivientes.Las gallinas individuales que ponenmuchos huevos no son,forzosamente, buenos componentesde un equipo. De hecho, puede quesean tan buenas, en parte, porquetal vez intimiden a otras aves paraconseguir más alimento a expensasde sus compañeras de jaula. A lainversa, en las jaulas queconstituyen un entorno altamenteproductivo de huevos, las gallinas

saben llevarse bien. Después decinco o seis generaciones, las avesson tranquilas y cooperadoras.

De forma semejante, muchascaracterísticas distintas de laexperiencia humana puede queestén compitiendo, en un momentodado, separadas unas de otras porel propio lenguaje. Nuestrosimpulsos, acciones, sentimientos ypensamientos están todos alojadosen una cooperativa llamada “serhumano”. Los procesos deinflexibilidad psicológica, tales comola evitación vivencial, la fusióncognitiva o el yo conceptualizadodeterminan criterios de selección

individual que invitan a la luchainterna y a los ataques al yo.Evitación vivencial significa que latristeza no es bienvenida. Fusiónsignifica que la ambigüedad y laconfusión no son bienvenidas. Un yoconceptualizado significa que elmaterial que contradice la propianarrativa no es bienvenido.

Los procesos de aceptación yatención consciente son comodecirle a toda una jaula de gallinaspsicológicas: “Aquí, cada una formaparte del grupo; así que ¡vamos aponer huevos!”. En esencia, la ACTintenta situar los criterios deselección (acción basada en

valores) al nivel de toda la persona(el colectivo de las vivencias), y lasluchas internas se descartanretirando los beneficios individualesque mantienen esas luchas (p. e.,“tener razón”, alimentainadvertidamente la fusión; lareducción temporal de sentimientosno deseados, alimentainadvertidamente la evitaciónvivencial). El enfoque ACT buscapromover la cooperación interna y latotalidad, y eso se corresponde conlo que la ciencia evolucionista nosdice que es clave para el desarrollodel altruismo y la cooperación en lossistemas colectivos.

Elabora y pone a prueba técnicasy componentes relacionados conprocesos y principios

El modelo de flexibilidadpsicológica proporciona el andamiajeconceptual para elaborar e implantartecnologías y componentes detratamiento en ACT. Se han llevadoa cabo muchos estudios reducidossobre componentes de la ACT y seha examinado su relación conprocesos de cambio específicos.Este enfoque es una estrategiaadecuada. En pruebas sobre unconjunto entero de componentes nose pueden revisar adecuadamentelas relaciones entre los distintos

componentes, procesos o principiosy, además, los estudiospormenorizados a gran escala soncaros y, por lo general, llevan variosaños lo que limita su impacto.

Hay datos sobre componentes ométodos en cada una de lasprincipales áreas del modelo deflexibilidad psicológica. Tales áreasincluyen la defusión (p. e., Masuda,Hayes et al., 2009), aceptación (p.e., Levitt, Brown, Orsillo y Barlow,2004), yo-como-contexto (Williams,2006), flexibilidad de la atención enel presente (p. e., Laner yMoldoveanu, 2000) y valores (Cohenet al, 2006). Además, el modelo de

flexibilidad psicológica ha mostradouna gran utilidad, más allá de la ACTper se (p. e., Bonano et al., 2004;Moore y Fresco, 2007).

Cada proceso de ACT cuenta, almenos, con un estudio y, la mayoría,están respaldados por varios.Algunos de tales estudios son,efectivamente, pequeños ensayosclínicos. Por ejemplo, Levitt ycolaboradores (2004) encontró quepacientes con trastorno de pánicoexpuestos a métodos de ACTestaban más dispuestos a participaren exposición a sensaciones depánico. Los métodos ACT se hancomparado con los métodos

tradicionales de CBT, métodospsicoeducativos, distracción,supresión y relajación, entre otrasposibles influencias. Algunosestudios se han centrado encuestiones clave de tratamiento. Porejemplo, McMullen y colaboradores(2008) encontraron en un estudiocontrolado que, aunque unargumento ACT era eficaz paraaumentar la tolerancia al dolor encomparación con técnicasdistractoras o una situación en laque no se daban instrucciones,resultaba aun más eficaz cuando sele añadían metáforas y ejercicios deACT. Masuda, Hayes y

colaboradores (2009) encontraronque un ejercicio de defusión basadoen la repetición de una palabrareducía la angustia y la credibilidadde los pensamientos conautoevaluaciones negativas. Losautores descubrieron también que lacredibilidad disminuía más despacioque la angustia, con un máximo dereducción cuando el ejercicio derepetición duraba unos 30 segundos.

Estos estudios, muy pragmáticos yconceptualmente interesantes,proporcionan una evidencia mayorde que los procesos especificadosen el modelo ACT generancomponentes que funcionan de una

forma coherente. La dimensión delos efectos varía según lascomparaciones específicas pero sonpositivos de manera casi uniforme.

La relación entre técnica y teoríaresulta tan central que tiene pocosentido considerar la ACT solo comouna técnica. La ACT es la aplicacióndel modelo de flexibilidadpsicológica. Considerar la ACTcomo una mera colección detécnicas limita mucho su valorpotencial y puede hacer que resultemás difícil ponerla en práctica demanera eficaz.

Entre otras razones, incluso losenfoques de tratamiento bien

desarrollados, evolucionan. Lacomunidad ACT, extendida por todoel mundo, incluye a miles deterapeutas, investigadores yestudiantes. Casi cada semana,alguien añade, quita o mejora algúnelemento técnico de la ACT dentrodel modelo general de la ACT. Amedida que más y más terapeutasmuestran su interés por el enfoque,este proceso parece acelerarse. Sehan retocado muchos matices de laACT para adecuarla a distintosproblemas o situaciones. Cuando setrabaja en una organización, con unalimitación de cuatro o cinco sesionesen total, es necesario enfatizar

algunos elementos del enfoquemientras que otros tienen que serreducidos en gran medida, encomparación con lo que sería unasituación de trabajo con un clienteexterno en la que se puede contarcon más sesiones. Se puede hacerACT fuera de la terapia en sí, en loque se suele llamar entrenamientoen aceptación y compromiso(denominación que también secorresponde con las siglas ACT:“Acceptance and CommitmentTraining”). La ACT parece muydistinta en contextosorganizacionales (Flaxman y Bond,2010) en comparación con la ACT

para la adicción a la pornografía(Twohig y Crosby, 2010). La ACTpara el dolor crónico en pediatría(Wicsell, Melin, Lekander y Olsson,2009) parece distinta de la ACTpara psicosis (Bach y Hayes, 2002;Gaudiano y Herbert, 2006). Si laA C T fuera solo una técnica, ¿cuálde ellas sería?

Cuando se considera la ACT comouna mera técnica, se da también latendencia de aplicarla “de acuerdocon el manual”. En pruebasaleatorias controladas es necesarioutilizar el manual para entrenar aterapeutas ACT pero los terapeutasACT experimentados saben

modificar los procedimientos paraadecuarlos a las necesidades de uncliente concreto en un momentodeterminado. Por eso, justamente,es por lo que hemos organizadoeste libro tal y como lo hemoshecho. Si la ACT no fuera más queun conjunto de técnicas definidastopográficamente, tendríamos queafirmar que un terapeutaexperimentado, bailando suelto y asu ritmo a lo largo del modelo, noestaría haciendo ACT mientras queun terapeuta novato, siguiendo elmanual, estaría haciendo“verdadera” ACT. Pero tal cosa notendría sentido. El terapeuta ACT

eficaz utiliza la ACT según unadefinición funcional, no meramentesegún una definición topográfica.

El estilo y operatividad de la ACTsobrepasa la rancia separación conla que hemos vivido durante muchasdécadas en nuestro campo.Creemos que la ACT ofrece algo alos profesionales de la salud mentalde todas las tradiciones. Se tomamuy seriamente los temas clínicosmás profundos y sigue un modelo dedesarrollo muy cuidadoso.

El discutido cisma entre ciencia ypráctica no es atribuible a una faltade interés entre clínicos respecto alo que la ciencia tiene que ofrecer;

más bien, refleja una desconexiónentre la agenda de losinvestigadores clínicos y los clínicos.Los clínicos necesitan un conjuntolimitado de principios relacionadoscon las técnicas, que les digan quécomponentes son importantes,cuándo deben ser usados y quéprocesos de cambio son críticos.Pero no es eso lo que lainvestigación clínica les ofreceporque no hay incentivosacadémicos para tales procesos desimplificación. Las carrerasinvestigadoras están en la cuerdafloja, la permanencia está en juego yes necesario amontonar

publicaciones, unas encima de otras.Este tipo de situación favorece elexpansionismo, no el principio deparsimonia.

La tecnología solo puede darresultado en circunstanciaslimitadas. No hay nada malo en lasrecetas de cocina, pero lapsicoterapia y el cambio dec o nd uc t a no son situacioneslimitadas. Necesitamos hacer algomás que reunir un libro de recetasde procedimientos psicológicos:necesitamos entender el sufrimientohumano y la mejor manera detratarlo. Necesitamos una teoría dela capacidad humana para mejorarla

todo lo posible. Y para ellonecesitamos una estrategia quepueda llevarnos a la simplificación,no a la fragmentación. Necesitamosmodelos unificados de diagnósticostransversales que funcionenrealmente, de manera que elterapeuta pueda aprender unpequeño conjunto de cosasrelacionadas en vez de un conjuntocasi infinito de cosas sin relaciónaparente. Este era el objetivo de laACT desde el principio: un enfoquecapaz de tratar un conjunto ampliode preocupaciones humanas,basado en un una filosofía clara y unentendimiento científico sólido del

funcionamiento adaptativo y delinadaptado.

Mide procesos teóricos y susrelaciones con la patología y lasalud

El objetivo del contextualismofuncional no solo requiere quepredicciones y métodos de influenciasean precisos sino también quetengan alcance. Para ello serequiere una buena teoría, no solobuena tecnología. Una cosa eselaborar métodos basados enprincipios y procesos y otra, poner aprueba la relación entre principios,teoría y componentes y paquetes detratamiento. Para poder conseguir

ese objetivo, uno debe disponer demedidas de los procesos depensamiento clave involucrados enla dificultad psicológica y ser capazde examinar su relación con lapsicopatología y el comportamiento.

Existe una razón por la cual lasteorías en psicología rara vezdesaparecen una vez que se hanhecho populares. Una vez que se haconstituido una teoría, resulta muydifícil de falsear porque cualquierprueba mantiene la forma en queson aplicados y medidos losconceptos. Consideremos unconcepto como, por ejemplo,refuerzo. Existe una relación muy

estrecha entre observaciones,medidas y el propio término. Si unelemento no funciona como refuerzo,es casi imposible poder echarle laculpa a la precisión de la definicióndel término o a la forma en que hasido medido. Pero es muy distinto loque ocurre con otros términosutilizados normalmente enpsicología. Si, digamos, una medidade autoestima no arroja losresultados predichos, siempre sepueden cuestionar las medidas de laautoestima o las condiciones bajolas que se hicieron las mediciones.En una estrategia CBS, el empleodeliberado de términos de uso

común supone un peligro semejante,pero la estrategia CBS procuraminimizarlo al asociar esos términoscon procesos conductuales básicosy asegurando la relación entretérminos teóricos y las condicionesde medida, de manera que losproblemas empíricos se puedanatribuir a la teoría más que acuestiones referidas a lascondiciones bajo las cuales serealizó la prueba (Hayes, 2004).

Se están desarrollando medidasde procesos importantes de ACT atoda velocidad. Este libro quedaríarápidamente desfasado si cubrierapor completo todas las medidas

existentes y solo hemos mencionadouna cuantas en la parte principal dellibro. El abuelo de las medidas deACT es el “Cuestionario deaceptación y acción” (Acceptanceand Action Questionnaire, AAQ;Bond et al., en prensa; Hayes,Strosahl et al., 2004). El AAQexamina aceptación, defusión yacción. La medida general no estálibre de contenidos –suscomponentes incluyen medidas deansiedad y depresión– pero valorala evitación vivencial y la flexibilidadpsicológica de una manera amplia ypredice con éxito muchas formas depsicopatología (Hayes et al., 2006).

Con protocolos específicos, el AAQpuede ser muy amplio y, comoresultado, han aparecido muchasversiones del AAQ dirigidas apensamientos, sentimientos oacciones problemáticas concretasque se relacionan con áreasespecíficas de funcionamiento. Elnúmero de formas específicas esahora muy amplio, incluyendo dolorcrónico (McCracken et al., 2004),epilepsia (Lundgren et al., 2008),diabetes (Gregg, Callaghan, Hayesy Glenn-Lawson, 2007), sobrepeso(Lillis y Hayes, 2008) psicosis(Shawyer et al., 2007), tabaquismo(Gifford et al., 2004) y consumo de

drogas (Luoma, Drake, Kohlenbergy Hayes, en prensa). Existenmedidas para valorar la defusión endistintas áreas (p. e., Varra et al.,2008; Wicksell et al., 2008, Zettle yHayes, 1986). Asimismo, empiezana aparecer medidas de valores (p.e., Lundgren et al., 2008, Wilson,Sandoz, Kitchnes y Roberts, 2010).Están proliferando las medidas deatención consciente –mindfulness–que se sabe que se puedenaprovechar para procesos de ACT(Baer et al., 2004, 2006). Losinvestigadores también estánempezando a identificar procesosACT en la conducta que se

manifiesta en sesiones depsicoterapia (Hesser, Westin, Hayesy Andersson, 2009) o a desarrollarmedidas implícitas de procesos deACT (p. e., Levin, Hayes y Waltz,2010). Medidas sobre toma deperspectiva están cambiandonuestro modo de pensar en elsentido del self (p. e., McHugh et al,2007).

Los procesos del modelo, hastaahora, han explicado bastante bienla psicopatología y la adaptabilidadhumanas. Apenas transcurre unasemana sin que algún investigadorpublique un estudio relevante paralas demandas básicas del modelo

de flexibilidad psicológica. Más alláde las meras correlaciones, laflexibilidad psicológica pareceofrecer una sistematización de talmanera que ayuda a organizardistintos aspectos de laspublicaciones (para revisionesempíricas y conceptuales, véaseBoulanger, Hayes y Pistorello, 2010;Hayes et al., 2006; Kashdan yRottenberg, 2010).

La flexibilidad psicológica regula latolerancia a la angustia y lapersistencia en tareasexperimentales (Cochrane et al.,2007; Zettle, Petersen, Hocker yProvines, 2007). Pero la inflexibilidad

no es un mero correlato depatología; más bien es un factor devulnerabilidad que predice pobresresultados longitudinalmente,controlando cómo estaba actuandola persona en el punto inicial de lavaloración (p. e., Bond y Bunce,2003; Marx y Sloan, 2005). Laspersonas psíquicamente rígidasresponden pobremente a lasexperiencias desafiantes de la vidacomo el hecho de tener un miembrode la familia con demencia (Spira etal., 2007) o vivir en una zona deconflicto bélico (Morina, 2007).Tienen menos sucesos positivos conel tiempo y menos emociones

positivas y experimenten una menorsatisfacción vital (John y Gross,2004; Kashdan et al., 2006). Laevitación vivencial y la flexibilidadpsicológica median el impacto dediferentes estrategias de regulación(p. e., Tull y Gratz, 2008). Porejmplo, Kashdan y colaboradores(2006) encontraron que el impactode estrategias de afrontamiento,como la reestructuración cognitivaen la relación entre ansiedad yresultados vitales venía mediada ensu totalidad por la evitación vivencialy la flexibilidad psicológica.

Enfatiza la mediación ymoderación en el análisis de

impactoMediación y moderación examinan

la utilidad y coherencia de la relaciónentre teoría, tecnología yresultados. Para la CBS y la ACT noes importante tener siempre máséxito que otros enfoques –de hecho,no siempre ha sido así (p. e.,Forman, Hoffman et al., 2007,encontraron que la ACT no eramejor para tratar el impulso decomer cuando la persona no estabadominada por la comida). Lo que esimportante es que el modelo seacapaz de justificar las diferencias demanera que investigadores y clínicostengan un objetivo para el desarrollo

de procedimientos empíricosrelacionados con procesosempíricos (Rosen y Davison, 2003).Los investigadores ACT se hancomprometido con la exploración dela mediación y la moderación de unamanera más consistente y durantemás tiempo que ninguna otratradición empírica. Tal afirmaciónpuede parecer un poco atrevidapero es muy fácil de documentar.

Ahora existen cerca de dosdocenas de análisis formales demediación de ACT, incluyendo losque han sido analizados yredactados pero que aún están sinpublicar. Mediadores eficaces de

ACT incluyen medidas generales oespecíficas de aceptación yflexibilidad psicológica (p. e., Giffordet al., 2004; Gregg, Callaghan,Hayes y Glenn-Lawson, 2007;Lappalainen et al., 2007; Lillis yHayes, 2007; Lundgren et al., 2008),defusión (p. e., Gaudiano, Herbert yHayes, 2010; Hayes, Strosahl et al.,2004; Lundgren et al., 2008; Varraet al., 2008; Zettle y Hayes, 1986) yvalores (p. e., Lundgren et al.,2008), entre otros. A lo largo de losestudios disponibles hasta elmomento, menos de la mitad de lasdiferencias observadas vienenmediadas por niveles pos-

tratamiento de flexibilidadpsicológica o sus componentes(Levin et al., 2010).Estos resultadosno se dan solo en ACT frente a unalista de espera. Por ejemplo, Zettle,Rains y Hayes (2011) examinaronformas de grupos de ACT frente aterapia cognitiva de depresión deBeck (Beck., Rush, Shaw y Emery,1979). La ACT produce mejoresresultados que fueron mediados porniveles diferenciales de fusióncognitiva. Además, en cada caso delos que hasta ahora se tieneconocimiento, cuando otrosmediadores tomados de otrasperspectivas diferentes se aplicaron

a intervenciones ACT, no dieronresultado o el resultado no fue tansatisfactorio como en el caso de losque se derivaban de la teoría de laflexibilidad psicológica.

Ha habido mucha confusión sobreel significado de la mediación.Estadísticamente hablando, losmediadores eficaces requieren unarelación entre el tratamiento y elmediador así como una relaciónentre el mediador y el resultadocontrolada por el tratamiento. Esterequisito significa que, a diferenciade los procesos tradicionales deanálisis basado en correlaciones, lamediación no puede darse

simplemente debido a lasocialización de un modelo detratamiento y su lenguaje porquetales mediadores no se relacionancon el resultado, controlado por eltratamiento. En otras palabras, si elmediador no se relaciona con elresultado incluso en el grupo decontrol, no es probable que elmediador sea eficaz.

La mediación, sin embargo, raravez es motivo de causación. Enpsicología, con diferencia, losmediadores más comunes sonmedidas de proceso proporcionadaspor los clientes (autoinforme,conductual, neurobiológico, etc.)

Teóricamente, se trata de variablesdependientes importantes. Siembargo, como señalábamos en elcapítulo 2, pensar en variablesdependientes como elementoscausales puede frenar la búsquedade variables independientescambiantes (Hayes y Brownstein,1966). Lo que proporciona elanálisis de mediación, en cambio, esla oportunidad de detectar víasfuncionalmente relevantes.

Es preciso señalar que la mayoríade los estudios mediacionales deACT (pero no todos; p. e., Gifford etal., 2004; Lundgren et al., 2008;Zettle y Hayes, 1986, revisado en

Hayes et al., 2006) han medidomediadores después de que losresultados hayan cambiado, lo quesignifica que los mediadores podríanhaber cambiado debido al cambiode los resultados y no al revés. Losanálisis mediacionales que no violanla temporalidad son especialmenteútiles para detectar víasfuncionalmente relevantes pero seríaerróneo desestimar la importanciade los análisis mediacionales que síviolan la temporalidad. Esto es asíporque, con todas las ventajasestadísticas que proporciona unaviolación de la temporalidad, unanálisis mediacional debería ser

consistentemente eficaz en talescasos. Así, para un métodocualquiera de intervención, la ampliamayoría de estudios de resultadodebería mostrar una mediacióneficaz por parte de un pequeñoconjunto de conceptos. Si no es eseel caso, debe haber algo erróneo,bien sea en la teoría o en la medidade sus conceptos. Ambos fallos sonlo que se debe corregir, no lascríticas al tratamiento. Hasta dondesabemos, por el momento, la ACTes el único método clínico actualcapaz de pasar esta prueba.

También se ha examinado lamoderación en la literatura ACT

pero es necesario llevar a cabo mástrabajos. Los moderadoresidentifican quién responde a cuáltratamiento. Masuda ycolaboradores (2007) encontraronque la psicoeducación era menoseficaz en la marginación causadapor enfermedad mental cuando lossujetos informaban de mayoresniveles de evitación vivencial encomparación con la ACT. Forman,Hoffman y colaboradores (2007)encontraron que los resultados deuna intervención con ACT delimpulso de comer, en comparacióncon un modelo tradicional de CBT(tomado de Brownell, 2000), diferían

dependiendo del nivel individual desensibilidad a la comida en elentorno. Los sujetos que erandominados por la comida tuvieronmejores respuestas cuando fuerontratados con ACT que con CBT obien quedaron sin tratamiento.

Pone a prueba el programa deinvestigación aplicada en unagran variedad de áreas y nivelesde análisis

Un modelo de flexibilidadpsicológica, supuestamente, seaplica no solo a los trastornosclínicos específicos sino alfuncionamiento humano de un modomás general. Una idea semejante no

se puede poner a prueba medianteensayos aleatorios controladoscentrados en un estrecho conjuntode trastornos. Existen protocolosunificados que se centran en variostrastornos de ansiedad o entrastornos de ansiedad y del estadode ánimo, pero no sabemos deningún enfoque que se hayaaplicado a un conjunto de problemastan amplio en tan poco tiempo comola ACT. Como demostración de estepunto, consideremos tan solo losensayos aleatorios controlados(“randomized controlled trials”,RCTs) o los estudios de seriestemporales controladas que han sido

publicados en las tres principalesrevistas: Journal of Consulting andClincial Psychology, BehaviourResearch and Therapy y BehaviorTherapy. Tras la publicación delprimer manual de ACT (Hayes,Strosahl et al., 1999), apareció enesas publicaciones el primer ensayoaleatorio controlado sobreafrontamiento de la psicosis (Bach yHayes, 2002). Durante los siguientes8 años, esas mismas publicacioneshan visto estudios controlados sobreafrontamiento de la diabetes(Gregg, Callaghan, Hayes y Glenn-Lawson, 2007), dolor crónico (Dahlet a., 2004), estrés en el lugar de

trabajo (Flaxman y bond, 2010),tratamiento y prevención del estrés,ansiedad, y depresión enestudiantes extranjeros (Muto,Hayes y Jeffcoat, 2011),poliadicción (Hayes, bissett et al.,2004), dolor de espalda (Vowles etal., 2007), dermatilomanía (Twohiget al., 2006), abandono del tabaco(Gifford et al., 2004), tricotilomanía(Woods, Wetterneck y Flessner,2006), reducción de prejuicios haciapersonas con síntomas psicóticos(Gaudiano y Gerbert, 2006),trastorno obsesivo compulsivo(Twohig et al., 2006, 2010), adiccióna páginas web pornográficas

(Twohig y Crosby, 2010), reducciónde actitudes de rechazo y síndromede burnout en consejeros enconsumo de drogas (Hayes, Bissettet al., 2004) y ayuda a consejerosen la superación de barreras paraaprender y utilizar farmacoterapiabasada en evidencias (Varra et al.,2008). En esas publicacionestambién han aparecido enfoques conuna sólida base en ACT sobretrastorno generalizado de ansiedad(Roemer, Orsillo y Salters-Pedneault, 2008) y trastorno depersonalidad borderline (Gratz yGunderson, 2006). Teniendo encuenta solo esas tres publicaciones

en los últimos 8 años, ha habidoevaluaciones de la ACT aplicada agrupos y casos individuales; ACTaplicada en formato de autoayuda,ACT con pacientes internados yexternos; ACT con clientes deminorías étnicas y de mayoríasétnicas; estudios de prevención y deintervención; estudios con pacientes,terapeutas y estudiantes; estudiosbasados en estudios de población yestudios de intervenciones que handurado menos de 2 horas o más de40. Si se tiene en cuenta toda laliteratura sobre ACT, aún seencontrará una mayor diversidadpero esta amplia muestra pone de

manifiesto lo más esencial: noconocemos otro enfoque enpsicología que se haya aplicado auna gama tan amplia de áreasproblemáticas en tan poco tiempocomo la ACT.

En general, la medida del efectointer-grupos en la literatura ACTtiene un valor medio (d = 0,66postratamiento y d = 0,65 enseguimiento; Hayes et al., 2006).Tres meta-análisis independienteshan llegado a valores, en general,semejantes (Öst, 2008; Powers etal., 2009; Pull, 2009) Algunosautores han puesto de relieve quehay una relativa precariedad en

investigación de ACT (Öst, 2008) encomparación con la corrientepredominante de CBT. Lo cual esverdad hasta cierto punto pero sedesvanece si se tiene en cuentacomo factor la cantidad de fondosde investigación (Gaudiano, 2010);de ese modo, la precariedad sederiva, en primer lugar, de larelativamente corta historia depublicaciones. Además, el análisisde Öst (2008) utilizó criterios queignoraban las fuerzas relativas; enconcreto que la investigación ACTse está desarrollando sobre áreascompletamente nuevas que no hansido abordadas previamente por

métodos de intervención apoyadosempíricamente y se centra de unamanera más considerable en losprocesos de cambio (Gaudiano,2010).

¿Dónde se ha mostrado la ACTmás débil que los métodoscomparativos en términos deresultados? Los datos son aúnlimitados pero, en general, estadeficiencia se ha aplicadoprincipalmente a una mayoría deproblemas menores (Zettle, 2003) oa clientes menos complicados omenos evitadores (Forman, Hoffmanet al., 2007). Todavía queda muchopor aprender sobre la manera de

propagar la ACT para prevención oentre la población más normal y aúnesperamos ver más resultadostodavía débiles en esos ámbitoshasta que se desarrolle latecnología. Puede que haya otraspoblaciones especiales querequieran modificaciones del modelopero, hasta el momento, cuando losresultados se han mostrado débilesno parece que sea debido a unadebilidad del modelo en sí, sino másbien a la tecnología (Follette, 1995,explica cómo hacer esta distinciónempíricamente). Todavía no se hainformado de ningún caso en el quelos procesos de flexibilidad

psicológica se movierandiferencialmente pero que losresultados no fueran diferenciales.Hay casos en los que los procesosde flexibilidad psicológica no difiereny, en estos, los resultados fueronsuperiores de manera menosconsistente (p. e., Zettle, 2003). Dealguna manera, todo el propósito deuna estrategia CBS es encontraresos fallos de manera que se puedaproducir un desarrollo. La mejorforma de hacerlo es impulsar elmodelo lo más lejos que se puedallegar y estar preparados para hacerinnovaciones cuando se encuentresdeficiencias, cosa que ocurrirá.

Lleva a cabo pruebas tempranas ycontinuas de eficacia, divulgacióny estrategias de entrenamiento

Los investigadores contextual-conductuales no intentan averiguarqué es “verdadero” en un sentidoontológico para determinar luego siese conocimiento es útil; más bien,toman como verdadero elconocimiento porque es útil. Comola eficacia y la divulgación sonelementos clave, los investigadoresCBS los han puesto de relievedesde el principio. De hecho, elprimer estudio sobre ACT en la eramoderna fue una investigación sobreeficacia (Strosahl, Hayes, Bergan y

Romana, 1998) poniendo demanifiesto que el entrenamiento deterapeutas en ACT producíamejores resultados, en general, enun entorno de pacientes externos.Desde entonces, han aparecidodiversos estudios adicionales sobreeficacia (p. e., Forman, Herbert etal., 2007; Lappalainen et al., 2007,Vowles y McCracken, 2008, 2010).

También se han realizado estudiossobre la influencia de la ACT en lastécnicas de otros métodos (p. e.,Luoma, Hayes y Walser, 2007;Varra et al., 2008). Asimismo se havisto su utilidad en múltiples culturas(p. e., Lundgren, Dahl, Melin y Kees,

2006) y en poblaciones de minoríasétnicas (p. e., Gaudiano y Herbert,2006; Muto et al., 2010). Todasesas áreas son fértiles campos paranuevos desarrollos en el futuro.

Crea una comunidad dedesarrollo abierta, multiforme yno jerárquica.

La ACT y la RFT están siendodesarrolladas por una comunidadabierta, diversa y universal deterapeutas, investigadores deciencia básica y aplicada,profesores y estudiantes. Lacomunidad CBS tienecaracterísticas propias: estáaltamente internacionalizada, implica

a profesionales de procedenciasmuy diversas, tiende a limitar lasjerarquías y, por tradición, compartemétodos, protocolos y herramientasde manera gratuita o a muy bajocoste. La creación de unacomunidad abierta, tan amplia ydiversa, es una característicanecesaria del enfoque CBS. Esnecesaria porque la ciencia inductivapuede ser muy lenta y cuando sevincula a un programa amplio, solouna comunidad global puede realizarprogresos en un tiempo razonable.Sólo un amplio rango de ideas,posiciones, orígenes, profesiones yculturas hace posible que se puedan

identificar los ángulos muertosrápidamente ya que el conocimientoestá ubicado contextualmente. Porejemplo, si la difusión amplia y laeficacia van a ser objetivosprioritarios, se necesita que, desdeel principio, haya implicada unaamplia vanguardia de terapeutas.Desde una perspectiva evolutiva,todo sugiere que los grupos tienenmás posibilidades de generarcooperación si se centran en losbeneficios del grupo entero más queen el éxito competitivo de losmiembros. En una ciencia clínicaempírica, esta regla evolutiva básicase viola en el momento en el que

quien está desarrollando untratamiento intenta controlar eldesarrollo del enfoque (p. e.,decidiendo qué elementos añadir oeliminar, otorgando certificados deterapeuta, dictando a los demás loque es y lo que no es adecuadodentro del enfoque). En vez de esto,el desarrollo de la ACT y RFT hasido impulsado y apoyado por laAssociation for ContextualBehavioral Science. Con solo unospocos años, la ACBS cuenta con4.000 miembros, más de la mitad delos cuales reside fuera de losEstados Unidos.

La comunidad CBS ha dado

muchos pasos para mantenerseabierta y flexible. Así, la ACBS harenunciado a otorgar certificados deterapeuta; los formadores en ACTson “reconocidos” mediante unproceso libre de revisión inter paresy deben firmar una declaración devalores en la que manifiestan suacuerdo respecto a facilitar susprotocolos de manera gratuita o abajo coste. La mayoría de losprotocolos están disponibles enpáginas web y pueden serdescargados libremente tras elabono de una cuota. Las cuotasestán “basadas en valores” lo quesignifica que son establecidas por

los propios miembros (el mínimo es1$). Que los protocolosrelacionados con el modelo deflexibilidad psicológica lleven lamarca “ACT” o no, se consideraopcional. A nadie se le examina suorientación en la puerta. Excepto losvalores científicos y los supuestoscontextuales, todo lo demás está alibre disposición para todo el mundo.

No resulta difícil de explicar porqué la comunidad CBS es de estamanera: Es una versión a escala dela flexibilidad psicológica. En vez dedefusión, está el compartir de ideasy la invitación a la crítica; en lugarde la aceptación, está la apertura, la

permeabilidad y la renuncia a unajerarquía innecesaria; en lugar delcontacto flexible con el momentopresente, está el compartir datos yun compromiso con la evidencia y laexploración; en lugar de un sentidodel yo trascendente, está el intentarentender la perspectiva de losdemás; en lugar de los valoresindividuales y el compromiso deacción, están los valoresorganizativos declarados y abiertosy el intento de vincular todas lasacciones concretas de la comunidadcon esos valores.

Los que no pertenecen a lacomunidad CBS, a veces, se

preocupan por la expansión de susobjetivos y su entusiasmo. Laexpansión de objetivos esconsistente con la visión original dela ciencia conductual básica que tuvoque desarrollar principios que sepudieran corresponder con lacomplejidad de la realidad humana.Skinner es un buen ejemplo: no eramás que un investigador de temasanimales cuando escribió su utópicanovela Walden II (1948) que podíaconsiderarse arrogante o inclusoatemorizadora, pero que no es niuna cosa ni otra; es un valiosoejercicio de pensamiento sobrecómo utilizar el conocimiento de la

ciencia conductual para organizar lasociedad porque nos recuerda suobjetivo final. No es unaproclamación de conocimientomientras no se lleve a cabo unainvestigación a ese nivel. De lamisma forma, la tradición CBS secompromete, como se indica en supágina web, con la “creación de unapsicología más adecuada a losdesafíos de la condición humana”.Eso es una aspiración, no unaproclamación de conocimiento.

El entusiasmo proviene del hechode que la gente se entusiasma alencontrar un modelo que se aplica auno mismo, se puede aplicar a los

clientes de una manera amplia, sebasa en un programa serio deinvestigación básica y se refleja enla propia comunidad. El entusiasmoes una fuerza permanente si semantiene unida a los valores de laciencia. Esa vinculación se refleja enla propia comunidad CBS y, aunquesea en grado mínimo, esperamosque este libro haya podido servir deejemplo.

Observaciones finalesEl progreso científico del enfoque

de una ciencia conductual contextualtiene que ser valorado con el tiempopero, por el momento, los resultados

parecen prometedores. Losfundamentos filosóficos parecenestar bien establecidos. El trabajocientífico de base en RFT estáevolucionando rápidamente y estáafectando tanto al campo básico (p.e., De Houwer, 2011) como alaplicado, incluyendo a la propiaACT. El modelo de flexibilidadpsicológica está despegando ydistintos aspectos de este modelose están extendiendo a través deformas contextuales de CBT (Hayes,Villatte, Levin y Hidebrandt, 2011)) yvan penetrando en la psicologíasocial y de la personalidad. Haybuenas evidencias de componentes

y procesos y estas van a mejor. Losresultados son buenos eincreíblemente amplios –lo queresulta impresionante considerandolo reciente que es el desarrollo de laACT–. En la mayoría de los casos,los resultados parecen ser tanpositivos como los que se obtienencon otro tipo de intervenciones demayor implantación y, en algunoscasos, los resultados parecen sermejores. Una comunidad endesarrollo, amplia y muy dinámica,se ha formado en todo el mundo yestá reuniendo a distintos grupos depersonas.

Hace diez años, la primera edición

de este libro solo podía presentaruna esperanza. Esta segundaedición presenta la materializaciónde un modelo más maduro y de unconjunto de métodos que cualquierobservador imparcial reconocerácomo eficaces para muchos. Elprogreso en el futuro vendrádeterminado por la respuesta que lacomunidad dé a las críticas y a losproblemas que puedan surgir y porla exploración minuciosa, cuidada ycreativa de las oportunidadesexistentes. Jóvenes investigadores,terapeutas, teóricos y estudiantesvan a determinar el futuro en funciónde la inversión de sus energías. En

interés de todos aquellos a cuyoservicio estamos, esperamos queeste libro contribuya a que una tareasemejante resulte acertada y útil.

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Índice analítico

La paginación corresponde a laedición impresa. Para realizar lasbúsquedas en el libro electrónicoutilice el buscador propio del lector

ACT Advisor, 211-214Agorafobia, 414-425Alcoholismo, 235, 433, 466Alucinación, 35, 176Ansiedad, 131, 173Aprendizaje modelado por

contingencias

Apunte, 257Association for Contextual

Behavioral Science (asociación dela ciencia conductual contextual:ACBS), 57, 512, 536

Auto-conocimiento, 122, 137Autoconsciencia, 140, 329Autoengaño, 50, 328Auto-evaluación, 353Budismo, 41, 55, 147, 233Cantos de sirena del sufrimiento, 46Ciencia conductual contextual, 57,

66, 511, 512Clasificar, 389Comorbilidad, 29, 30, 33Comportamiento dirigido por reglas,

94Comportamiento impulsivo, 156Compromiso de acción, 351, 391,

426Confianza, 280Consciencia del momento presente,

297Contextualismo descriptivo, 64Contextualismo funcional, 62, 64, 71,

513, 515, 521Contextualismo, 62, 71, 513Contradicción, 230Contratransferencia, 245Crisis de la mediana edad, 152Cuestionario de Aceptación y

Acción, 184,203

Cuestionario de control depensamientos, 184

Cuestionario de evitación y fusiónpara jóvenes, 189

Cuestionario de las cinco facetas dela atención consciente, 184

Cuestionario de pensamientosautomáticos, 188

Cuestionario de razones para ladepresión, 189

Cuestionario de valores personales,192

Cuestionario de vida basada envalores, 193, 455

Culpa, 203, 206Dar razones, 380

Defusión, 10, 52, 109, 114, 115,199, 201, 203, 206, 210, 213, 357,390, 391

Depresión, flexibilidad psicológica y,189

Desarrollo, 11Desesperanza creativa, 253, 283,

403Disociación, 176, 333, 355Disposición, 129, 232, 413, 487Distimia, 47Dolor, 189, 411Dolor limpio, 411Dolor sucio, 411, 412Ejercicio ¿Cuáles son los

números?, 280-281

Ejercicio ¿Qué quieres querepresente tu vida?, 443

Ejercicio Buscando al Sr. Malestar,416

Ejercicio Completo, entero, perfecto,334, 339

Ejercicio Darle un nombre a lamente, 378, 379

Ejercicio Argumento vital, 336, 337Ejercicio de El observador, 229, 344Ejercicio de fisicalización, 417, 418Ejercicio de los Pasajeros del

autobús, 368Ejercicio del Epitafio, 446Ejercicio del Monstruo de hojalata,

418

Ejercicio Disposición-sufrimiento-vitalidad, 413

Ejercicio El funeral, 446Ejercicio Jamón, jamón, jamón, 120,

364Ejercicio Llévate a tu mente de

paseo, 379, 390Ejercicio Saltar, 409Ejercicio Soldados desfilando, 374,

378Ejercicios de la diana, 446El hombre en busca de sentido

(Frankl), 157, 432Entrenamiento en aceptación y

compromiso, 525Escala de Dificultades en la

Regulación Emocional (Difficultiesin Emotion Regulation Scale), 184

Escala de evitación cognitivo-conductual, 184

Escala de tolerancia al estrés, 184Establecimientos de salud mental

subvencionados, 30Estilo abierto de respuesta, 115Estilos de respuesta, 114, 115, 151,

207, 293Estímulo, intervenciones de control

de, 578-579Estudios de mediación y

moderación, 514Etiquetar, 349Evitación, 49, 108, 122, 184, 189,

210, 523Evitación vivencial, 49, 122, 523Examen corporal, 307Farmacoterapia, 494Filosofía de la ciencia, 59, 62Formismo, 60, 61Formulación de hipótesis, ACT, 165Herramienta de planificación Psy-

Flex, 207, 209Herramienta hexaflex de seguimiento

de casos, 202, 206Hexaflex, 108, 11, 115, 130, 151,

158, 202, 293Historias sobre uno mismo, 426, 504Hoja de valoración de flexibilidad,

217-220

Implicación mutua, 82, 84, 101Incrementación, 95, 96, 99Incrementadores de motivación, 96Incrementadores de transformación,

96Inventario de supresión White Bear,

184Inventario Kentucky de habilidades

de mindfulness, 184Juicios morales, 466Marco de coordinación, 84, 88Mente reactiva, 379, 425Mente, definición, 374“Mentear”, 116Metáfora de el Sendero de la

montaña, 481

Metáfora de Esquiar, 480Metáfora de la Burbuja en la

carretera, 488Metáfora de la Persona en el hoyo,

286,291, 403Metáfora de la Taza mala, 387Metáfora del Globo que se infla,

422Metáfora del Jardín, 483Metáfora del Polígrafo, 273, 275Metáfora Llévate las llaves contigo,

423Metáfora Paco el vagabundo, 407Metáfora Tirar de la cuerda con un

monstruo, 403Mindfulness (atención consciente),

184, 379, 455, 539, 541, 544, 547,548, 549, 550, 551, 552, 556, 560

Modelo de flexibilidad psicológica,14, 107, 114, 158

Modo mental de solución deproblemas, 100, 130, 141, 153

Normalidad destructiva, 37Objetivos de proceso, 63, 260Observación de la mente, 374Odisea, la, Homero, 42, 46Ontología, 68Organización Mundial de la Salud,

27, 29Paradoja, 56Perseverancia, 187“Phishing”, 371, 372

Plan de tratamiento, 205, 210Plegamiento, 33, 95, 97, 285, 427,

457, 507Plegaria de la serenidad, 396, 399Pragmatismo, 62, 515Prejuicio, véase trabajo con

estigmas y prejuicios, 25, 149Preocupación y cavilaciones, 174Prevención de recaídas, 499Proceso terapéutico, 231Procesos de atención, 111, 159,

302, 329, 459, 507Procesos esenciales de la

flexibilidad psicológica, 114Psicología positiva, 31Psicopatología, 28, 37, 106, 107,

111, 527, 528Psicoterapia analítica funcional, 219Rastreo, 95, 96, 98, 285Realismo elemental, 60Refuerzo, 527Relación terapéutica, 217Relaciones deícticas, 142, 143Relaciones sociales, 144Religión y espiritualidad, 234Respeto exquisito, 234Rigidez, psicológica y conductual,

97, 108, 110, 132, 189Suicidio, 35, 37, 242, 248, 328Tablero de ajedrez, metáfora, 341,

342, 343, 349, 478Tareas para casa, 498

Teoría del marco relacional, 74Terapia centrada en el cliente, 124Terapia cognitiva basada en

mindfulness, 134Terapia de Aceptación y

Compromiso, 34, 218, 239, 240,415

Terapia de exposición, 414Terapia Gestalt, 124Terapia metacognitiva, 134, 300,

301Tolerar, 401Toma de perspectiva, 330, 339Trabajo de grupo, ejercicio:

Pasajeros del autobús, 368Transformación de la función

estimular, 82, 85Trastorno de pánico, 30, 48, 50, 87,

117, 410, 524Vergüenza, 36Yo como contenido, 338, 345Yo como proceso, 350, 355Yo conceptualizado, 136, 138, 178,

352, 355, 504, 523

Otros libros

Adquiera todosnuestros ebooks en www.ebooks.edesclee.com

Terapia cognitivabasada en Mindfulness

para el cáncerGuía práctica

Trish BartleyISBN: 978-84-330-2656-9

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Un regalo profundamentecompasivo de afirmación y

posibilidad ante las dificultades.Debemos felicitar a Trish Bartley

por su extraordinaria contribuciónal campo de la mindfulness y el

tratamiento del cáncer. Ojalá estelibro llegue a las manos de los

millones de personas que puedenbeneficiarse de él.

Jon Kabat-ZinnTerapia cognitiva basada en

mindfulness para el cáncer es unmanual profesional que presenta uncurso de ocho semanas deduración, desarrollado y probado alo largo de diez años de experienciaclínica y dirigido especialmente apersonas que padecen cáncer.En él se incluyen también lasexperiencias de personas concáncer que utilizan mindfulness ensu vida cotidiana, para informar einspirar a quienes trabajan oaspiran a trabajar en este campo.La intención es hacer que la voz delos pacientes de cáncer influya en lapráctica profesional de la psico-oncología.

La TCBM para el cáncer ha sidodesarrollada a partir de laevaluación, adaptación yperfeccionamiento de la experienciadocente de la autora y de su propiaexperiencia en el uso demindfulness para enfrentarse a losproblemas relacionados con elcáncer y su tratamiento.

Terapia Cognitivo-Conductual con

mindfulness integradoPrincipios y práctica

Bruno A. CayounISBN: 978-84-330-2679-8

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“Un libro maravilloso que consiguereunir lo mejor de la ciencia

cognitivoconductual con la sabiaintrospección de las enseñanzas

Budistas. Estamos ante unamaravillosa contribución a la

literatura.”—J. Mark G. Williams, Profesor de

Psicología Clínica y Jefe deinvestigación de la Universidad de

Oxford.“Bruno Cayoun predica con el

ejemplo y eso se hace patente entodo lo que escribe. La TCCMi es

un método completo, claro,práctico y fácilmente evaluable.Es como una bocanada de aire

fresco y consciente para el mundode la terapia que promete

mejorar las vidas de nuestrospacientes… y las nuestras. ”-George W. Burns, Psicólogo

Clínico, Profesor de la UniversidadEdith Cowan, Australia.

La incorporación de la práctica deMindfulness a las técnicas de TCCtradicionales brinda una técnicaterapéutica de incalculable valorpara muchos trastornos psicológicos

y demás problemas de bienestargeneral. TCC con Mindfulnessintegrado. Principios y práctica es laprimera serie de principiosgenerales y de pautas prácticaspara la integración de la meditaciónMindfulness y técnicas de TCC biendocumentadas. Bruno Cayoun,principal desarrollador de la técnica,comparte con el lector informacióny conocimientos fruto de muchosaños de implementación y demodificaciones aportadas a suinnovadora técnica terapéutica ynos ofrece una guíacuidadosamente estructurada parala implementación de un programa

efectivo de TCCMi. También nosrevela cómo las características de latécnica pueden modificarse conflexibilidad para entornosindividuales o de grupo en funciónde los trastornos y del progreso decada paciente.Estableciendo puentes entrefilosofías y ciencias Orientales yOccidentales con sofisticación,claridad y precisión, ofrece unapauta enriquecedora para mejorarla vida de pacientes aquejados deuna amplia gama de trastornospsicológicos.

La mente o la vidaUna aproximación a laterapia de aceptación y

compromiso

Jorge BarracaISBN: 978-84-330-1962-2

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Un título como La mente o la vidapuede sugerir una dicotomía quizásexcesivamente drástica, puesinsinúa que ambas cosas (pensar yvivir) son incompatibles. Es ciertoque esto no siempre es así, pero,por desgracia, para muchaspersonas acaba siendo unacompleta realidad. En ocasiones,nos enredamos de tal manera ennuestros pensamientos y juzgamos,valoramos e interpretamos tantolas cosas, que nos impide disfrutar

de las satisfacciones mundanas yvalorar cabalmente la magnitud delos sucesos desgraciados a los quetodos estamos expuestos.Pero este libro no enseña a vivir yno da recetas para alcanzar la“tranquilidad de espíritu”. Hoy endía está de moda la felicidad rápidade manual. Es una nueva versióndel timo de la estampita. El pobreanthropos, el pobre monoevolucionado, agobiado con lasletras de la hipoteca, angustiadocon una biopsia que tal vez seamaligna, disgustado con su madrepolítica, abrumado con una posible“jubilación anticipada” y, encima,

desilusionado con su equipo defútbol que baja a segunda, se topapor doquier con multitud de librosque le adelantan que, si los compray los lee, inevitablemente va a serfeliz. La publicidad se atreve a todo.No tiene rubor en patrocinar elmayor de los sinsentidos.En definitiva, un libro de interéspara psiquiatras y psicólogos, paraeruditos, para pacientes y paralectores que deseen un mundo conalgo más que telebasura.

Sal de tu mente, entraen tu vida

La nueva Terapia deAceptación y Compromiso

Steven C. HayesISBN: 978-84-330-2643-9

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La gente sufre. No se trata solo deque sienta dolor físico; elsufrimiento es mucho más que eso.Los seres humanos tienen quehabérselas también con el dolorpsíquico que experimentan: con susemociones y pensamientosnegativos, con los recuerdosdesagradables, los impulsos ysensaciones negativas. Tienen todoeso en la cabeza, se preocupan porello, lo lamentan y lo temen. Pero,al mismo tiempo, demuestran un

enorme valor, una profundacompasión y una notable capacidadpara afrontar sus problemas.Este libro se basa en la Terapia deAceptación y Compromiso (ACT),una nueva modalidad depsicoterapia respaldadacientíficamente y que forma partede lo que ha dado en llamarse latercera generación de terapiaconductual y cognitiva. Estainvestigación sugiere que muchasde las técnicas que utilizamos parasolucionar nuestros problemas, enrealidad, nos tienden trampas queaumentan nuestro sufrimiento. Lamente humana, esa maravillosa

herramienta de control del entorno,acaba por convertirse en nuestropeor enemigo.Este libro trata sobre cómo pasardel sufrimiento al compromiso conla vida, cómo vivir a partir de ahoracon (y no a pesar de) el pasado, losrecuerdos, los miedos y la tristeza,para poder empezar de una veznuestra vida.ACT no es una panacea, pero losresultados científicos sonabundantes y positivos. En todocaso, vente con tu escepticismo,incluso con tu cinismo, a este viaje.¿Qué puedes perder? ¿No seríaestupendo que pudieras salir de tu

mente para entrar en tu vida?

BIBLIOTECA DE

PSICOLOGÍADirigida por Vicente Simón

Pérez y Manuel GómezBeneyto

2. PSICOTERAPIA POR INHIBICIÓNRECÍPROCA, por Joceph Wolpe.3. MOTIVACIÓN Y EMOCIÓN, por Charles N.Cofer.4. PERSONALIDAD Y PSICOTERAPIA, porJohn Dollard y Neal E. Miller.5. AUTOCONSISTENCIA: UNA TEORÍA DELA PERSONALIDAD. por Prescott Leky.

9. OBEDIENCIA A LA AUTORIDAD. Unpunto de vista experimental, por StanleyMilgram.10. RAZÓN Y EMOCIÓN ENPSICOTERAPIA, por Alberto Ellis.12. GENERALIZACIÓN Y TRANSFER ENPSICOTERAPIA, por A. P. Goldstein y F. H.Kanfer.13. LA PSICOLOGÍA MODERNA. Textos, porJosé M. Gondra.16. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y R. Grieger.17. EL BEHAVIORISMO Y LOS LÍMITESDEL MÉTODO CIENTÍFICO, por B. D.Mackenzie.18. CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO,por Upper-Cautela.19. ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓNPROGRESIVA, por Berstein-Berkovec.20. HISTORIA DE LA MODIFICACIÓN DELA CONDUCTA, por A. E. Kazdin.

21. TERAPIA COGNITIVA DE LADEPRESIÓN, por A. T. Beck, A. J. Rush y B. F.Shawn.22. LOS MODELOS FACTORIALES-BIOLÓGICOS EN EL ESTUDIO DE LAPERSONALIDAD,por F. J. Labrador.24. EL CAMBIO A TRAVÉS DE LAINTERACCIÓN, por S. R. Strong y Ch. D.Claiborn.27. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA,por M.ª Jesús Benedet.28. TERAPÉUTICA DEL HOMBRE. ELPROCESO RADICAL DE CAMBIO, por J. RofCarballo yJ. del Amo.29. LECCIONES SOBRE PSICOANÁLISIS YPSICOLOGÍA DINÁMICA, por Enrique Freijo.30. CÓMO AYUDAR AL CAMBIO ENPSICOTERAPIA, por F. Kanfer y A. Goldstein.31. FORMAS BREVES DE CONSEJO, porIrving L. Janis.32. PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DEL

ESTRÉS, por Donald Meichenbaum y Matt E.Jaremko.33. ENTRENAMIENTO DE LASHABILIDADES SOCIALES, por Jeffrey A.Kelly.34. MANUAL DE TERAPIA DE PAREJA, porR. P. Liberman, E. G. Wheeler, L. A. J. M. devisser.35. PSICOLOGÍA DE LOS CONSTRUCTOSPERSONALES. Psicoterapia ypersonalidad,por Alvin W. Landfìeld y Larry M.Leiner.37. PSICOTERAPIAS CONTEMPORÁNEAS.Modelos y métodos, por S. Lynn y J. P. Garske.38. LIBERTAD Y DESTINO ENPSICOTERAPIA, por Rollo May.39. LA TERAPIA FAMILIAR EN LAPRÁCTICA CLÍNICA, Vol. I. Fundamentosteóricos, por Murray Bowen.40. LA TERAPIA FAMILIAR EN LAPRÁCTICA CLÍNICA, Vol. II. Aplicaciones,

por Murray Bowen.41. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN ENPSICOLOGÍA CLÍNICA, por Bellack y Harsen.42. CASOS DE TERAPIA DE CONSTRUCTOSPERSONALES, por R. A. Neimeyer y G. J.Neimeyer. BIOLOGÍA Y PSICOANÁLISIS, por J. RofCarballo.43. PRÁCTICA DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y W. Dryden.44. APLICACIONES CLÍNICAS DE LATERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por AlbertEllis yMichael E. Bernard.45. ÁMBITOS DE APLICACIÓN DE LAPSICOLOGÍA MOTIVACIONAL, por L. Mayory F. Tortosa.46. MÁS ALLÁ DEL COCIENTEINTELECTUAL, por Robert. J. Sternberg.47. EXPLORACIÓN DEL DETERIOROORGÁNICO CEREBRAL, por R. Berg, M.Franzen yD. Wedding.

48. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, Volumen II, por Albert Ellis yRussell M. Grieger.49. EL COMPORTAMIENTO AGRESIVO.Evaluación e intervención, por A. P. Goldsteiny H. R. Keller.50. CÓMO FACILITAR EL SEGUIMIENTODE LOS TRATAMIENTOSTERAPÉUTICOS.Guía práctica para losprofesionales de la salud, por DonaldMeichenbaum y Dennis C. Turk.51. ENVEJECIMIENTO CEREBRAL, porGene D. Cohen.52. PSICOLOGÍA SOCIALSOCIOCOGNITIVA, por Agustín EchebarríaEchabe.53. ENTRENAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA RELAJACIÓN, porJ. C. Smith.54. EXPLORACIONES EN TERAPIAFAMILIAR Y MATRIMONIAL, por James L.

Framo.55. TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA CONALCOHÓLICOS Y TOXICÓMANOS, porAlbert Ellis y otros.56. LA EMPATÍA Y SU DESARROLLO, porN. Eisenberg y J. Strayer.57. PSICOSOCIOLOGÍA DE LA VIOLENCIAEN EL HOGAR, por S. M. Stith, M. B.Williams y K. Rosen.58. PSICOLOGÍA DEL DESARROLLOMORAL, por Lawrence Kohlberg.59. TERAPIA DE LA RESOLUCIÓN DECONFICTOS, por Thomas J. D´Zurilla.60. UNA NUEVA PERSPECTIVA ENPSICOTERAPIA. Guía para la psicoterapiapsicodinámica de tiempo limitado, por Hans H.Strupp y Jeffrey L. Binder.61. MANUAL DE CASOS DE TERAPIA DECONDUCTA, por Michel Hersen y Cynthia G.Last.62. MANUAL DEL TERAPEUTA PARA LA

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL ENGRUPOS, por Lawrence I. Sank y Carolyn S.Shaffer.63. TRATAMIENTO DELCOMPORTAMIENTO CONTRA ELINSOMNIO PERSISTENTE,por Patricia Lacks.64. ENTRENAMIENTO EN MANEJO DEANSIEDAD, por Richard M. Suinn.65. MANUAL PRÁCTICO DE EVALUACIÓNDE CONDUCTA, por Aland S. Bellak yMichael Hersen.66. LA SABIDURÍA. Su naturaleza, orígenes ydesarrollo, por Robert J. Sternberg.67. CONDUCTISMO Y POSITIVISMOLÓGICO, por Laurence D. Smith.68. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTA PARATERAPEUTAS, por W. H. Cormier y L. S.Cormier.69. PSICOLOGÍA APLICADA AL TRABAJO,por Paul M. Muchinsky.70. MÉTODOS PSICOLÓGICOS EN LA

INVESTIGACIÓN Y PRUEBASCRIMINALES, porDavid L. Raskin.71. TERAPIA COGNITIVA APLICADA A LACONDUCTA SUICIDA, por A. Freemann y M.A. Reinecke.72. MOTIVACIÓN EN EL DEPORTE Y ELEJERCICIO, por Glynn C. Roberts.73. TERAPIA COGNITIVA CON PAREJAS,por Frank M. Datillio y Christine A. Padesky.74. DESARROLLO DE LA TEORÍA DELPENSAMIENTO EN LOS NIÑOS, por HenryM. Wellman.75. PSICOLOGÍA PARA EL DESARROLLODE LA COOPERACIÓN Y DE LACREATIVIDAD, por Maite Garaigordobil.76. TEORÍA Y PRÁCTICA DE LA TERAPIAGRUPAL, por Gerald Corey.77. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO.Los hechos, por Padmal de Silva y StanleyRachman.78. PRINCIPIOS COMUNES EN

PSICOTERAPIA, por Chris L. Kleinke.79. PSICOLOGÍA Y SALUD, por Donald A.Bakal.80. AGRESIÓN. Causas, consecuencias ycontrol, por Leonard Berkowitz.81. ÉTICA PARA PSICÓLOGOS. Introduccióna la psicoética, por Omar França-Tarragó.82. LA COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA.Principios y práctica eficaz, por Paul L.Wachtel.83. DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL A LA PSICOTERAPIA DEINTEGRACIÓN, por Marvin R. Goldfried.84. MANUAL PARA LA PRÁCTICA DE LAINVESTIGACIÓN SOCIAL, por Earl Babbie.85. PSICOTERAPIA EXPERIENCIAL YFOCUSING. La aportación de E.T. Gendlin, porCarlos Alemany (Ed.).86. LA PREOCUPACIÓN POR LOS DEMÁS.Una nueva psicología de la conciencia y lamoralidad, por Tom Kitwood.

87. MÁS ALLÁ DE CARL ROGERS, por DavidBrazier (Ed.).88. PSICOTERAPIAS COGNITIVAS YCONSTRUCTIVISTAS. Teoría, Investigación yPráctica, por Michael J. Mahoney (Ed.).89. GUÍA PRÁCTICA PARA UNA NUEVATERAPIA DE TIEMPO LIMITADO, por HannaLevenson.90. PSICOLOGÍA. Mente y conducta, por MªLuisa Sanz de Acedo.91. CONDUCTA Y PERSONALIDAD, porArthur W. Staats.92. AUTO-ESTIMA. Investigación, teoría ypráctica, por Chris Mruk.93. LOGOTERAPIA PARAPROFESIONALES. Trabajo socialsignificativo, por David Guttmann.94. EXPERIENCIA ÓPTIMA. Estudiospsicológicos del flujo en la conciencia, porMihaly Csikszentmihalyi e Isabella SelegaCsikszentmihalyi.

95. LA PRÁCTICA DE LA TERAPIA DEFAMILIA. Elementos clave en diferentesmodelos, por Suzanne Midori Hanna y JosephH. Brown.96. NUEVAS PERSPECTIVAS SOBRE LARELAJACIÓN, por Alberto Amutio Kareaga.97. INTELIGENCIA Y PERSONALIDAD ENLAS INTERFASES EDUCATIVAS, por MªLuisa Sanz de Acedo Lizarraga.98. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO.Una perspectiva cognitiva y neuropsicológica,por Frank Tallis.99. EXPRESIÖN FACIAL HUMANA. Unavisión evolucionista, por Alan J. Fridlund.100. CÓMO VENCER LA ANSIEDAD. Unprograma revolucionario para eliminarladefinitivamente, por Reneau Z. Peurifoy.101. AUTO-EFICACIA: Cómo afrontamos loscambios de la sociedad actual, por AlbertBandura (Ed.).102. EL ENFOQUE MULTIMODAL. Una

psicoterapia breve pero completa, por ArnoldA. Lazarus.103. TERAPIA CONDUCTUAL RACIONALEMOTIVA (REBT). Casos ilustrativos, porJoseph Yankura y Windy Dryden.104. TRATAMIENTO DEL DOLORMEDIANTE HIPNOSIS Y SUGESTIÓN. Unaguía clínica, por Joseph Barber.105. CONSTRUCTIVISMO YPSICOTERAPIA, por Guillem Feixas Viaplanay Manuel Villegas Besora.106. ESTRÉS Y EMOCIÓN. Manejo eimplicaciones en nuestra salud, por Richard S.Lazarus.107. INTERVENCIÓN EN CRISIS YRESPUESTA AL TRAUMA. Teoría y práctica,por Barbara Rubin Wainrib y Ellin L. Bloch.108. LA PRÁCTICA DE LA PSICOTERAPIA.La construcción de narrativas terapéuticas, porAlberto Fernández Liria y Beatriz RodríguezVega.

109. ENFOQUES TEÓRICOS DELTRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO, porIan Jakes.110. LA PSICOTERA DE CARL ROGERS.Casos y comentarios, por Barry A. Farber,Debora C. Brink y Patricia M. Raskin.111. APEGO ADULTO, por Judith Feeney yPatricia Noller.112. ENTRENAMIENTO ABC ENRELAJACIÓN. Una guía práctica para losprofesionales de la salud, por Jonathan C.Smith.113. EL MODELO COGNITIVOPOSTRACIONALISTA. Hacia unareconceptualización teórica yclínica, porVittorio F. Guidano, compilación y notas porÁlvaro Quiñones Bergeret.114. TERAPIA FAMILIAR DE LOSTRASTORNOS NEUROCONDUCTUALES.Integración de la neuropsicología y la terapiafamiliar, por Judith Johnson y William

McCown.115. PSICOTERAPIA COGNITIVANARRATIVA. Manual de terapia breve, porÓscar F. Gonçalves.116. INTRODUCCIÓN A LA PSICOTERAPIADE APOYO, por Henry Pinsker.117. EL CONSTRUCTIVISMO EN LAPSICOLOGÍA EDUCATIVA, por TomRevenette.118. HABILIDADES DE ENTREVISTA PARAPSICOTERAPEUTAS VOL 1. Con ejerciciosdel profesor Vol 2. Cuaderno de ejerciciospara el alumno, por Alberto Fernández Liria yBeatriz Rodríguez Vega.119. GUIONES Y ESTRATEGIAS ENHIPNOTERAPIA, por Roger P. Allen.120. PSICOTERAPIA COGNITIVA DELPACIENTE GRAVE. Metacognición y relaciónterapéutica, por Antonio Semerari (Ed.).121. DOLOR CRÓNICO. Procedimientos deevaluación e intervención psicológica, por

Jordi Miró.122. DESBORDADOS. Cómo afrontar lasexigencias de la vida contemporánea, porRobert Kegan.123. PREVENCIÓN DE LOS CONFLICTOSDE PAREJA, por José Díaz Morfa.124. EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITOHOSPITALARIO, por Eduardo Remor, PilarArranz y Sara Ulla.125. MECANISMOS PSICO-BIOLÓGICOSDE LA CREATIVIDAD ARTÍSTICA, por JoséGuimón.126. PSICOLOGÍA MÉDICO-FORENSE. Lainvestigación del delito, por Javier Burón (Ed.).127. TERAPIA BREVE INTEGRADORA.Enfoques cognitivo, psicodinámico, humanistay neuroconductual, por John Preston (Ed.).128. COGNICIÓN Y EMOCIÓN, por E. Eich,J. F. Kihlstrom, G. H. Bower, J. P. Forgas y P.M. Niedenthal.129. TERAPIA SISTÉMATICA DE PAREJA Y

DEPRESIÓN, por Elsa Jones y Eia Asen.130. PSICOTERAPIA COGNITIVA PARA LOSTRASTORNOS PSICÓTICOS Y DEPERSONALIDAD, Manual teórico-práctico,por Carlo Perris y Patrick D. Mc.Gorry (Eds.).131. PSICOLOGÍA Y PSIQUIATRÍATRANSCULTURAL. Bases prácticas para laacción, por Pau Pérez Sales.132. TRATAMIENTOS COMBINADOS DELOS TRASTORNOS MENTALES. Una guía deintervenciones psicológicas y farmacológicas,por Morgan T. Sammons y Norman B. Schmid.133. INTRODUCCIÓN A LA PSICOTERAPIA.El saber clínico compartido, por Randolph B.Pipes y Donna S. Davenport.134. TRASTORNOS DELIRANTES EN LAVEJEZ, por Miguel Krassoievitch.135. EFICACIA DE LAS TERAPIAS ENSALUD MENTAL, por José Guimón.136. LOS PROCESOS DE LA RELACIÓN DEAYUDA, por Jesús Madrid Soriano.

137. LA ALIANZA TERAPÉUTICA. Una guíapara el tratamiento relacional, por Jeremy D.Safran y J. Christopher Muran.138. INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS ENLA PSICOSIS TEMPRANA. Un manual detratamiento, por John F.M. Gleeson y PatrickD. McGorry (Coords.).139. TRAUMA, CULPA Y DUELO. Hacia unapsicoterapia integradora. Programa deautoformación en psicoterpia de respuestastraumáticas, por Pau Pérez Sales.140. PSICOTERAPIA COGNITIVAANALÍTICA (PCA). Teoría y práctica, porAnthony Ryle e Ian B. Kerr.141. TERAPIA COGNITIVA DE LADEPRESIÓN BASADA EN LACONSCIENCIA PLENA. Un nuevo abordajepara la prevención de las recaídas, por ZindelV. Segal, J. Mark G. Williams y John D.Teasdale.142. MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE

PSICOTERAPIAs COGNITIVAs, por IsabelCaro Gabalda.143. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DELTRASTORNO DE PÁNICO Y LAAGORAFOBIA. Manual para terapeutas, porPedro Moreno y Julio C. Martín.144. MANUAL PRÁCTICO DEL FOCUSINGDE GENDLIN, por Carlos Alemany (Ed.).145. EL VALOR DEL SUFRIMIENTO.Apuntes sobre el padecer y sus sentidos, lacreatividad y la psicoterapia, por Javier CastilloColomer.146. CONCIENCIA, LIBERTAD YALIENACIÓN, por Fabricio de PotestadMenéndez y Ana Isabel Zuazu Castellano.147. HIPNOSIS Y ESTRÉS. Guía paraprofesionales, por Peter J. Hawkins.148. MECANISOS ASOCIATIVOS DELPENSAMIENTO. La “obra magna” inacabada deClark L. Hull, por José Mª Gondra.149. LA MENTE EN DESARROLLO. Cómo

interactúan las relaciones y el cerebro paramodelar nuestro ser, por Daniel J. Siegel.150. HIPNOSIS SEGURA. Guía para el controlde riesgos, por Roger Hambleton.151. LOS TRASTORNOS DE LAPERSONALIDAD. Modelos y tratamiento, porGiancarlo Dimaggio y Antonio Semerari.152. EL YO ATORMENTADO. La disociaciónestructural y el tratamiento de latraumatización crónica, por Onno van der Hart,Ellert R.S. Nijenhuis y Kathy Steele.153. PSICOLOGÍA POSITIVA APLICADA,por Carmelo Vázquez y Gonzalo Hervás.154. INTEGRACIÓN Y SALUD MENTAL. Elproyecto Aiglé 1977-2008, por HéctorFernández-Álvarez.155. MANUAL PRÁCTICO DELTRASTORNO BIPOLAR. Claves paraautocontrolar las oscilaciones del estado deánimo, por Mónica Ramírez Basco.156. PSICOLOGÍA Y EMERGENCIA.

Habilidades psicológicas en las profesiones desocorro y emergencia, por Enrique ParadaTorres (coord.)157. VOLVER A LA NORMALIDADDESPUÉS DE UN TRASTORNO PSICÓTICO.Un modelo cognitivo-relacional para larecuperación y la prevención de recaídas, porAndrew Gumley y Matthias Schwannauer.158. AYUDA PARA EL PROFESIONAL DELA AYUDA. Psicofisiología de la fatiga porcompasión y del trauma vicario, por BabetteRothschild.159. TEORÍA DEL APEGO YPSICOTERAPIA. En busca de la base segura,por Jeremy Holmes.160. EL TRAUMA Y EL CUERPO. Un modelosensoriomotriz de psicoterapia, por Pat Ogden,Kekuni Minton y Clare Pain.161. INSOMNIO. Una guía cognitivo-conductual de tratamiento, por Michael L.Perlis, Carla Jungquist, Michael T. Smith y

Donn Posner.162. PSICOTERAPIA PARA ENFERMOS ENRIESGO VITAL, por Kenneth J. Doka.163. MANUAL DE PSICODRAMA DIÁDICO.Bipersonal, individual, de la relación, por PabloPoblación Knappe.164. MANUAL BÁSICO DE EMDR.Desensibilización y reprocesamiento medianteel movimiento de los ojos, por Barbara J.Hensley.165. TRASTORNO BIPOLAR: EL ENEMIGOINVISIBLE. Manual de tratamientopsicológico, por Ana González Isasi.166. HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DELAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS.Modelos y técnicasprincipales, por Isabel CaroGabalda.167. PSICOLOGÍA DE LA INTERVENCIÓNCOMUNITARIA, por Itziar Fernández (Ed.).168. LA SOLUCIÓN MINDFULNESS.Prácticas cotidianas para problemas cotidianos,

por Roland D. Siegel.169. MANUAL CLÍNICO DEMINDFULNESS, por Fabrizio Didonna (Ed.).170. MANUAL DE TÉCNICAS DEINTERVENCIÓN COGNITIVOCONDUCTUALES, por Mª Ángeles RuizFernández, Marta Isabel Díaz García, ArabellaVillalobos Crespo.172. EL APEGO EN PSICOTERAPIA, porDavid J. Wallin.173. MINDFULNESS EN LA PRÁCTICACLÍNICA, por Mª Teresa Miró Barrachina -Vicente Simón Pérez (Eds.).174. LA COMPARTICIÓN SOCIAL DE LASEMOCIONES, por Bernard Rimé.175. PSICOLOGÍA. Individuo y medio social,por Mª Luisa Sanz de Acedo.176. TERAPIA NARRATIVA BASADA ENATENCIÓN PLENA PARA LA DEPRESIÓN,por Beatriz Rodríguez Vega – AlbertoFernández Liria

177. MANUAL DE PSICOÉTICA. ÉTICAPARA PSICÓLOGOS Y PSIQUIATRAS, porOmar França178. GUÍA DE PROTOCOLOS ESTÁNDARDE EMDR. Para terapeutas, supervisores yconsultores, por Andrew M. Leeds, Ph.d179. INTERVENCIÓN EN CRISIS EN LASCONDUCTAS SUICIDAS, por AlejandroRocamora Bonilla.180. EL SÍNDROME DE LA MUJERMALTRATADA, por Lenore E. A. Walker yasociados a la investigación.182. ACTIVACIÓN CONDUCTUAL PARA LADEPRESIÓN. Una guía clínica, porChristopher R. Martell, Sona Dimidjian y RuthHerman-Dunn183. PREVENCIÓN DE RECAÍDAS ENCONDUCTAS ADICTIVAS BASADA ENMINDFULNESS. Guía clínica, por SarahBowen, Neha Chawla y G. Alan Marlatt185. TERAPIA COGNITIVA BASADA EN

MINDFULNESS PARA EL CÁNCER, porTrish Bartley186. EL NIÑO ATENTO. Mindfulness paraayudar a tu hijo a ser más feliz, amable ycompasivo, por Susan Kaiser Greenland

Serie PSICOTERAPIASCOGNITIVAS

Dirigida por Isabel CaroGabalda

171. TERAPIA COGNITIVA PARATRASTORNOS DE ANSIEDAD. Ciencia ypráctica, por David A. Clark y Aaron T. Beck.181. PSICOTERAPIA CONSTRUCTIVISTARasgos distintivos, por Robert A. Neimeyer.184. TERAPIA DE ESQUEMAS Guía práctica,por Jeffrey E. Young, Janet S. Klosko,Marjorie E. Weishaar.